Professional Documents
Culture Documents
Catedra de otorinolaringologie
ef de catedr
Acamedician al A RM
d.h..m.,profesor universitar,
Ion Ababii
Complicaii-Fr complicaii.
Curator, studentul:
Lungu Eduard
Anul V,
Grupa M1236
Chiinu 2017
I. Date generale :
Date de paaport:
Numele i prenumele: erepitco Constatin V.
Vrsta: 23.07.1995.
Sex: m.
Naionalitatea: moldovean
Locul de trai: r.Soroca.
Data internrii:18.05.17. ora 14:20
Diagnosticul de internare: Polisinusita acuta.
Diagnosticul clinic: Polisinusita acuta.
2
3.Anamneza familial.n familie snt 2 maturi i 2 copii: toi snt sntoi.Antecedente
eredocolaterale n familie nu snt prezente.
4.Anamneza alergologic: Alergie la medicamente, la vaccinuri, alimente, polen, ali alergeni
neag.
A. Date generale:
Starea general a bolnavului este de gravitate medie.
Starea de contiin clar, expresia feei obinuit.
Conformaia: tip constituional nermostenic ( unghiul epigastral = 90 ); dezvoltarea fizic
normal nlimea 170 cm, greutatea 77 kg.Tegumentele curate, de culoare roz-pal.
Umeditatea i turgorul pielii normale. Prul cu luciul pstrat, unghiile normale, cu luciul
pstrat, puls capilar se determin.esutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat satisfctor,
grosimea plicii n regiunea Traube- 1 cm, fr regiuni de depuneri de grsimi. Capul este
proporional, puncte dureroase nu se determin.Gtul este proporional. Glanda tiroid
vizual i palpator nu se determin, pulsaia venelor jugulare nu se determin. Ganglionii
limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se
determin, . Muchii snt bine dezvoltai, tonusul este normal, puterea muchilor normal,
senzaii dureroase lipsesc. esutul osos oasele snt proporionale, fr deformaii, percutor
puncte dureroase nu se determin. n articulaii mobilitatea deplin, fr dureri; deformaii,
crepitaii nu se determin..
Auscultaia
Frecvena respiraiei este 16/min., corelaia inspir : expir este 3: 1. Pe ntreaga arie pulmonar
auscultativ respiraie vezicular.
Sistemul cardio-vascular
Plngerile
Bolnavul nu prezint plngeri din partea sistemului cardiovascular.
Inspecia
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide,
turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
La inspecia regiuniiprecordialenu se determin bombare sau retracie. ocul apexian i
pulsaie n epigastru nu se determin.
Palpaia cordului
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1 cm medial de linia
medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i
4
rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu
se determin.
Percuia
Determinarea matitii relative a copdului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din
dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal 5
stng cu 0,5 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal
stng, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2
constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului
este normal.
Auscultaia
n aria mitral zgomotul 1 se auscult mai bine, zgomotele cardiace snt ritmice, sonore. n
aria aortal zgomotul 2 se auscult mai bine, , zgomotele cardiace snt ritmice, sonore. n aria
arterei pulmonare zgomotul 2 se auscult mai bine, zgomotele cardiace snt ritmice, sonore.
La procesul xifoid ( valvula tricuspid ) zgomotul 1 se auscult mai bine, zgomotele cardiace
snt ritmice, sonore. n punctul Botkin zgomotul 2 se auscult mai bine, , zgomotele cardiace
snt ritmice, sonore. Zgomotul 1 cardiac corespunde cu pulsul pe artera carotid. Modificri
de ritm, sonoritate, dedublri, accenturi sau diminuri a zgomotelor cardiace nu se determin.
Simptomul Sirotinin Kukuverov negativ.
Sistemul digestiv
Plngerile
Bolnavul nu prezint plngeri. Apetitul este bun, cantitatea de lichide consumat nictimeral
normal, deglutiia liber. Scaunul este n mediu o dat n 24 ore, masele fecale de culoare
cafenie, consisten obinuit.
Inspecia
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de culoare
roz, umed, fr adipozita sau ulceraii. Gingiile de culoare roz, fr ulceraii sau poriuni
necrotizate, hemoragii. Dinii toi dinii snt permaneni, proteze dentare nu snt. Vlul
palatin de culoare roz, fr ulceraii, tonsilele palatine roz, nu snt hiperemiate fr
adipoziti. Forma abdomenului obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de
respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici nu se determin.
Palpaia
Palpaia superficial
Abdomenul este suplu, indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe,umbilicale,
inghinale ) nu se determin.
Palpaia profund dup Obrazov Strajesco
5
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, dureros. Cecul
cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor,
moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted,
puin mobil.
Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.
Percuia
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea
abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.
Pancreasul
Palpator nu se determin.
Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia
Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 9 cm, transversal aproximativ 6 cm.
Palpaia
Splina nu se palpeaz
Auscultaia
Nu se determin suflu.
Sistemul uro-genital
Plngerile
Dureri n regiunea lombar lipsesc. Edeme ale feei i pleoapelor lipsesc. Miciunea liber,
indolor. Diureza nocturn: o dat, de dou ori pe noapte.
Inspecia
Edeme ale feei i pleoapelor nu snt. La inspecia ergiunii lombare eritem i tumefiere nu se
determin.
Palpaia
La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.
Percuia
Simptomul Jordani negativ.
Auscultaia
6
Suflu nu se determin.
Sistemul endocrin
Plngerile
Slbiciune general, cefalee. Polifagia, poliuria nu prezint in momentul curaie
Inspecia
esutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform tip masculin. Hiperpigmentaii,
hipertrihoz sau cderea prului nu se determin.
Inspecia glandei tiroide
La inspecie nu se determin, deformri ale laringelu nu este, deglutiia este liber.
Palpaia
Palpator glanda tiroid nu se determin.
Auscultaia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determin.
Sistemul nervos
Starea psihic este normal, dispoziia bun. Reacia fotomotorie direct i reciproc
normal. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determin. n poziia
Romberg reacia motorie normal, tremorul minilor nu se determin. Nu prezinte acuze la
vizune sau la auz.
9
Continuarea tratamentului pn la 4 sptmni.
-cefatoxim:1gx 2 i/m.
-klemanstin:1px2ori pe zi.
-galazolina:0,05%x 3 ori pe zi.
-ascorutina:1px3 ori pe zi.
-inhalatie:sol.lincomicina-30%-1ml.
-sol.galazol 0,05%-0,5ml+dexametazon 0,5ml+sol.NACl0,9%-7ml x2 ori pe zi.
VIII.Zilnicul:
19.05.17
Starea general grav. Respiraia vezicular, 16/min, respiraia ngreuiat, dureri n regiunea
frontal. Zgomotele cardiace ritmice, clare 68/min. TA 130/80 mm. Hg. Temperatura
corpului 38,4. Miciunea i defecaia fiziologice .
20.05.17
Starea general de gravitate medie, cu evoluie pozitiv n dinamic. Respiraia vezicular,
16/min. respiraia ngreuiat, dureri n regiunea frontal. Zgomotele cardiace ritmice, clare
68/min. TA 120/80 mm. Hg. Temperatura corpului 37,3. Miciunea i defecaia fiziologice
.
21.05.17
Starea general de gravitate medie, cu evoluie pozitiv n dinamic. Respiraia vezicular,
16/min. respiraia ngreuiat, dureri n regiunea frontal. Zgomotele cardiace ritmice, clare
68/min. TA 120/80 mm. Hg. Temperatura corpului 36,6. Miciunea i defecaia fiziologice
.Avnd n vedere evoluia n dinamica, bolnavul urmeaz a fi externat.
IX. Pronostic:
Pronosticul pentru via favorabil.
Prognosticul pentru munc- favorabil.
X.Epicriz:
Bolnavaul erepitco Constantin V., s-a internat n secia ORL a spitalului Republican pe data
de 18.05.17, cu diagnosticul de internare -Polisinusita acut. La internare pacientul prezenta
urmatoarele acuze: respiraie nazal dificil,obstrucie nazal, eliminri nazale supurative,
cefalee frontal intens, slbiciune general,t-38,5 C. S-au efectuat investigaii clinice i
paraclinice- Anex la foaie de observaie.
S-a montat diagnosticul clinic-Polisinusit acut. Evolutia patologiei cu dinamic pozitiv.
Se recomand consultaia medicului de familie pentru determinarea necesitii in tratament
ulterior la locul de trai pn la nsntoirea definitiv.Consultatia repetata a medicului de
sapecialitate-O.R.L.Pacientul trebuie sa evite pe cit posibil supraraceala.Pacientul ramine in
continuare in stationar pentru diagnostic si tratament comform foii de observatie.
10