UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATO

CIENCIAS DE LA SALUD
MEDICINA
MEDICINA INTERNA I

HISTORIA CLNICA # 1
GASTROENTEROLOGA

ESTUDIANTE

LPEZ LISSETTE

SEMESTRE

SPTIMO B

FECHA

24 de abril de 2017
 [MEDICINA INTERNA I - GASTROENTEROLOGA] UTA
Docente: Dr. Mario Lpez

HISTORIA CLNICA Nro. I

1 ANAMNESIS

1.1 Datos de filiacin:

Nombres y Apellidos: Chugchilan Chugchilan Odalis Yamileth

Edad: 11 meses
Sexo: Femenino
Raza: Mestizo
Estado Civil: Soltero
Tipo sanguneo: Desconoce
Ocupacin: Ninguna
Instruccin: Ninguna
Nacionalidad: Ecuatoriana
Lugar y fecha de nacimiento: Ambato
Cdula: 1851253854
Residencias ocasionales: No refiere
Residencia actual: Ambato
Direccin: Atocha
Religin: Catlica
Lateralidad: Desconoce
Referencia Familiar: Mnica Chugchilan Madre (0987507040)

1.2 Motivo de consulta

Irritabilidad

1
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Docente: Dr. Mario Lpez

1.3 Enfermedad actual

Madre refiere que acude a servicio de emergencia de esta casa de salud el

08/05/2017 por presentar deposiciones diarreicas amarillentas acuosas, sin
moco, ni sangre acompaado de rinorrea hialina y alza trmica, se enva
cefalexina 2,7 ml cada 6 horas y paracetamol 21 gotas cada 8 horas,
posteriormente acude a medico particular por persistencia de la rinorrea y
cuadro diarreico quien receta trioval y diaren, posterior a lo cual presenta
vomitos y persistencia de deposiciones diarreicas, por lo que es trada por
segunda ocasin a servicio de emergencia de esta casa de salud 26/05/2017
donde se evidencia deposiciones diarreicas y disminucin del murmullo
vesicular en ambos campos pulmonares y crepitantes, por lo que deciden su
ingreso a servicio de pediatra donde se mantiene con diagnstico de
neumona y es tratada con ceftriaxona (350 mg cada 12 horas) y claritromicina
(55 mg cada 12 horas), el 28/05/2017 los padres solicitan alta voluntaria de
la paciente y permanece en casa sin medicacin con taquipnea e hipoactiva por
lo que es llevada a medico particular quien indica su ingreso referencia
inmediata a emergencia, es trada a las 11:30 am del 31/05/2017 a esta casa
de salud donde se recibe paciente despierta, taquipneica, score de downes 5,
sat O2 85%, se realiza Rx de torax y TAC de torax donde se evidencia derrame
pleural izquierdo, por lo que se interconsulta al servicio de terapia intensiva y
se decide la colocacin de tubo torcico e ingreso a servicio para
monitorizacin.

1.4 Revisin actual de aparatos y sistemas

Lo referido en la enfermedad actual

1.5 Historia Pasada Patolgica

1.5.1 Antecedentes patolgicos personales

No refiere

1.5.2 Antecedentes quirrgicos

No refiere

2
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1.6.6 Alergias

No refiere

1.6 Historia Pasada no Patolgica

1.6.1 Antecedentes Maternos

Paciente femenina de 34 aos, sin antecedentes patolgicos personales de

importancia.

Menarquia: 15 aos Parejas sexuales: 1

Pubarquia: 15 aos ETS: No refiere

Telarquia: 15 aos PF: Ligadura

Ciclos regulares: Si PAPTEST: 1 Mes previo

concepcin (resultado
Dismenorrea: No inflamatoria)

IVSA: 17 aos Colposcopia: No refiere

1.6.2 Antecedentes Prenatales

Producto de cuarta gesta

CP: 5 (Normales, C.S Medalla Milagrosa)

ECOS: 2 (Bajo peso)

Vacunas: Si recibe (2 dosis no refiere en qu etapa de gestacin recibe

inmunizacin)

cido Flico: Si

Hierro: Si

1.6.3 Antecedentes Postnatales

Tipo de parto: Cesrea, llanto inmediato, sin aparente sufrimiento fetal

Medidas antropomtricas: Peso: 2300 / Talla: 46,5 cm

3
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PC: 31,8

APGAR: 8-9

Esquema de vacunacin: Aparentemente completo (sin evidencia fsica de

carnet)

Lactancia materna inmediata, parto sin ninguna complicacin, con adecuado

desarrollo psicomotriz

1.6.4 Desarrollo Psicomotriz

Sostn ceflico: 2 meses

1.6.5 Hbitos

Alimentario: 4 veces al da; alimentacin + seno materno.

Miccin: 4 veces al da

Defecacin: 1 vez cada 48 horas

Sueo: 10 horas

Alcohol: No refiere

Tabaco: No refiere

Drogas: No Refiere

Medicamentos: Trioval 14 gotas

Diaren 2ml 3 veces al da

1.7 Antecedentes patolgicos familiares

No refiere

1.8. Historia socioeconmica

Paciente vive con sus padres, en vivienda propia y de cemento armado la cual
cuenta con todos los servicios bsicos, 3 habitaciones y de calles aledaas

4
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asfaltadas. El domicilio no cuenta con mascotas. El sustento econmico es

aportado por sus padres, madre refiere buena relacin familiar.

1.9 Fuente de informacin

Indirecta

2 EXMEN FSICO

2.1 Signos Vitales

Frecuencia cardiaca: 165 lpm

Frecuencia respiratoria: 70 rpm

Tensin arterial: 95/50 mmHg

Temperatura: 36,5 C

Saturacin de Oxgeno: 91%con apoyo de O2 por cnula nasal.

2.2 Medidas Antropomtricas

Peso: 8 Kg

Talla: 61 cm

IMC: 22 kg/m2

ASC: 0,41 m2

2.2 Estado general:

Paciente consciente, inestable hemodinmicamente. Irritable al manejo.

5
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2.3 Piel y faneras:

Piel con elasticidad conservada, palidez generalizada, sin lesiones y no

dolorosa al tacto. Cabello implantado y en cantidad normal acorde a la edad,
uas de contextura normal.

2.4 Cabeza:

Posicin, forma y tamao normal.

2.4.1 Ojos:

Pupilas con dimetro de 2 mm isocoricas, normoreactivas a la luz y a la

acomodacin, reflejo consensuado y corneal presente, apertura ocular
espontanea.

2.4.2 Odos:

Pabelln auricular de implantacin normal conducto auditivo externo

permeable, no se valora odo medio.

2.4.3 Nariz:

Pirmide nasal normal; fosas nasales permeables, no secreciones.

2.4.4 Boca:

Mucosas orales hmedas y sin lesiones, lengua de color y textura normal

ausencia de piezas dentales y labios sin lesiones.

2.4.5 Cuello:

Movilidad conversada; no se palpa adenomegalias.

2.5 Trax

Simtrico, expansibilidad conservada, uso de musculatura accesoria, presencia

de va central subclavia izquierda, presencia de tubo torcico nmero 6 en
hemitrax izquierdo fluctuante con lquido amarillento claro

2.5.1 Cardiaco
Ruidos cardiacos rtmicos y normofonticos, sin soplos audibles y
frecuencia cardiaca dentro de los parmetros normales.

6
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2.5.2 Respiratorio

Murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares, se auscultan

crepitantes en base pulmonar derecha y vrtice izquierdo.

2.6 Abdomen

Suave, depresible, no doloroso a la palpacin superficial y profunda, RHA

presentes

2.7 RIG

Genitales externos femeninos, presencia de funda recolectora de orina

2.8 Extremidades

- Extremidades superiores: simtricas, no edema, pulsos distales presentes,

llenado capilar 2 segundos

- Extremidades inferiores: simtricas, no edema, pulsos distales presentes

2.9 Neurolgico

Pares craneales sin patologa aparente; no signos de focalidad neurolgica;

Glasgow modificado 6T/15.

3 EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Biometra hemtica

Leucocitos ...: 32900 ul

Neutrfilos : 42,9 %
Linfocitos : 42,3 %
Hemoglobina : 9,2 g/dL
Hematocrito : 29 %

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QUMICA SANGUNEA

Glucosa ........................................: 105 mg/dL

Na .......: 146 mEq
K : 4,10 mEq
Ca : 1,17 mEq
Creatinina : 0,2 mg/dL

GASOMETRA ARTERIAL

pH : 7.45
pCO2 : 25,2 mmHg
pO2 : 49 mmHg
HCO3 : 17,2 mEq/L
BE : -4,8
Sat. O2 : 86 %

RADIOGRAFIA

Trax: Se evidencia presencia de derrame pleural izquierdo

8
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4 AGRUPACIN SINDROMOLGICA

Respiratorio
Rinorrea hialina
Alza trmica no cuantificada
Disminucin MV en ambos campos pulmonares
Crepitantes en base pulmonar derecha y vrtice izquierdo
Taquipnea
Uso de musculatura accesoria
Sat O2 85%

Digestivo
Deposiciones diarreicas amarillentas
Vmito

Neurolgico
Hipoactiva
Glasgow corregido 6T/15

5 IMPRESIN DIAGNSTICA

Insuficiencia respiratoria Tipo 1

Neumona Comunitaria
Derrame pleural