ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS ULKUS / TUKAK LAMBUNG

DISUSUN OLEH :

1. BOBI ARDIANTO
2. SRI HARDINA
3. TIARA VIVIYANI
4. YOLANDA J. GULTOM

PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
DEHASEN BENGKULU
TAHUN 2017
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN ULKUS/TUKAK LAMBUNG

A. Pengkajian Data Klien

1. Aktivitas/istirahat : gejala dan tanda yang mungkin ditemui kelemahan,
kelelahan, takikardia, takipnea.
2. Sirkulasi : gejala dan tanda yang mungkin ditemui adalah takikardi,
disritmia, pengisian kapiler lambat/perlahan, warna kulit pucat, sianosis
dan berkeringat.
3. Integritas ego : gejala dan tanda meliputi stress akut dan kronis, perasaan
tidak berdaya, gelisah, pucat, berkeringat, rentang perhatian menyempit,
gemetar.
4. Eliminasi : gejala dan tanda meliputi riwayat perdarahan, perubahan pola
defekasi, perubahan karakteristik feses, nyeri tekan abdomen, distensi,
bising otot meningkat, karakteristik feses (terdapat darah, berbusa, bau
busuk), konstipasi (perubahan diet dan penggunaan antasida).
5. Makanan/cairan : gejala dan tanda meliputi anoreksia, mual, muntah
(warna kopi gelap atau merah), nyeri ulu hati, sendawa, intoleransi
terhadap makanan, berat badan menurun.
6. Nyeri/keamanan : gejala dan tanda meliputi nyeri yang sangat, seperti rasa
terbakar, nyeri hilang setelah makan, nyeri epigastrik kiri ke mid
epigastrikdapat menjalar ke punggung.

B. ANALISA DATA KEPERAWATAN

Waktu
Symptom/Signs Etiologi Problem
Hari/Tanggal
DS : Agen cedera Nyeri akut
1. Pasien mengatakan nyeri di biologis
ulu hati (Peradangan pada
2. Anak pasien mengatakan mukosa lambung)
selama sakit kebutuhan tidur
pasien terganggu. Tidurnya
tidak teratur, mulai pukul
 19.00, kadang hanya 1-2 jam
kemudian terbangun, lalu tidur
lagi. Pasien sering merasa
gelisah, tidurnya tidak
nyenyak, dan sering terjaga
pada malam hari karena nyeri
pada perutnya
DO :
1. Keadaan Umum : Lemah,
gelisah, wajah terlihat menahan
nyeri.
2. RR : 32x/menit.
3. Irama nafas irregular
4. P : nyeri timbul saat makan Q:
nyeri terasa seperti mau muntah
R: nyeri di ulu hati S: 4 T:
hilang timbul.
5. Nyeri tekan pada daerah ulu
hati
6. Leukosit 18.100/cmm
DS :
pasien merasa nyeri pada luka di
bokonnya. Pertahanan tubuh
DO : primer yang tidak Risiko infeksi
1. TD : 91/61 mmHg, Suhu : adekuat (integritas
38,8C , RR : 32x/menit. kulit tidak utuh)
2. Terdapat luka di daerah bokong
atas, luka lembab, kemerahan
di daerah sekitar luka.
3. Akral hangat
4. Leukosit 18.100/cmm

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ruang/Unit :
No. Register : Medis :
No Dx Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (peradangan pada

mukosa lambung)
2. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer yang tidak
adekuat (integritas kulit tidak utuh)
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tgl/Waktu No. Tujuan Keperawatan
Dx ( NOC )
1. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama x 1. Observasi reaksi nonverbal dari
24 jam, diharapkan nyeri
berkurang sampai dengan
hilang dengan criteria
hasil:
Pain Control :
1. Pasien dapat
mengontrol nyeri
2. Pasien melaporkan
nyeri berkurang atau
hilang
3. Frekuensi nafas dbn
(16-24x/menit)
4. Skala 0-1 dari 4
5. Pasien tidak gelisah
6. Leukosit dbn (4000-
10.000 /cmm)
2. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama x 1. Observasi dan laporkan tanda
24 jam, diharapkan tidak
terjadi infeksi, dengan
criteria hasil :
Risk Control :
1. Suhu tubuh dbn (36-
37C ) 4. Tingkatkan nutrisi dan cairan
2. Frekuensi nafas dbn (!6-
24x/menit)
3. Tidak terjadi infeksi
lebih laanjut
4. Tidak ada tanda tanda
inflamasi (rubor, dolor,
kalor, tumor,
Rencana Tindakan TTD/
( NIC ) Nama
Pain Management :
ketidaknyamanan
2. Kaji nyeri secara komprehensif
meliputi ( lokasi, karakteristik,
dan onset, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri )
3. Kaji skala nyeri
4. Gunakan komunikasi terapeutik
agar klien dapat
mengekspresikan nyeri
5. Kaji factor yang dapat
menyebabkan nyeri timbul
6. Anjurkan pada pasien untuk
cukup istirahat
7. Control lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri
8. Monitor tanda tanda vital
9. Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi (relaksasi)
untuk mengurangi nyeri
10. Jelaskan factor factor yang
dapat mempengaruhi nyeri
11. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
Infection Control :
dan gejala infeksi seperti
kemerahan, panas, nyeri, tumor.
2. Kaji tanda tanda vital
3. Lakukan teknik perawatan luka
yang tepat
5. Monitor temperature tubuh
6. Gunakan srategi untuk
mencegah infeksi nosokomial
7. Anjurkan untuk istirahat yang
adekuat
8. Batasi pengunjung bila perlu
9. Ajarkan pada klien dan
Tgl/Waktu No. Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan TTD/
Dx ( NOC ) ( NIC ) Nama
fungsiolesa) keluarga cara perawatan luka
5. Pasien dan keluarga yang tepat
mengetahui tindakan 10. Jelaskan pada klien dan
yang tepat untuk keluarga bagaimana mencegah
mencegah infeksi infeksi
6. Pasien dan keluarga 11. Jelaskan pada klien dan
dapat mengetahui tanda keluarga tanda dan gejala
dan gejala infeksi infeksi
7. Pasien dan keluarga 12. Anjurkan dan ajarkan pada
dapat mengetahui cara klien dan keluarga mencuci
perawatan luka yang tangan dengan sabun
tepat 13. Kolaborasi dengan dokter
8. Integritas kulit membaik dalam pemberian terapi obat

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Waktu No. Implementasi Respon TTD/
Tgl Jam Dx Nama
14.00 1 Menanyakan keluhan yang DS : Pasien mengatakan
dirasakan klien nyeri pada
perutnya
DO : Pasien terlihat
lemah dan wajah
terlihat menahan
nyeri

14.15 1&2 Mengukur TD, Suhu, DO : TD : 110/70mmHg

menghitung nadi, RR Nadi : 95x/menit
Suhu : 38,8C
RR : 32x/menit

14.30 1 Melihat ekspresi wajah DO : skala nyeri 4

nyeri klien untuk
menentukan skala nyeri DS : Pasien mengatakan
nyeri sedikit
berkurang

16.00 1 Mengajarkan teknik DS : pasien mengatakan

relaksasi nafas dalam pada iya
pasien untuk mengurangi DO : pasien terlihat
nyeri gelisah
17.00 1&2 DO : obat ranitidine 25
Menganjurkan klien untuk mg masuk melalui
beristirahat inj.selang infus
DS : keluarga pasien
mengatakan pasien
hanya mau makan
18.00 2 sedikit karena
Memberikan injeksi perutnya merasa
ranitidin 25 mg nyeri dan mual
DS : keluarga pasien
mengatakan mbak
19.00 2 ini lukanya
Menganjurkan pada lembab
keluarga untuk
memberikan makan pasien DS : pasien mengatakan
sedikit sedikit tapi sering nyeri pada lukanya
19.30 2 dan menganjurkan untuk DO :luka lembab,
minum yang cukup kemerahan di
Melihat luka di bokong daerah sekitar luka
pasien, mencatat adanya DS : keluarga pasien
kemerahan di sekitar luka mengatakan iya
20.00 atau adanya tanda tanda mbak, saya
inflamasi lainnya mengerti.
Menjelaskan pada pasien Terimakasih
dan keluarga tentang tanda
dan gejala infeksi serta DO : TD : 124/89 mmHg
20.30 bagaimana cara mencegah Suhu : 36,4C
terjadinya infeksi Nadi : 68x/menit
Mengukur TD, suhu, RR : 28x/menit
menghitung nadi dan RR Urin : 300 cc
21.00 1&2 DO : Obat furosemid 20
mg masuk melalui
Mengecek urin output inj.selang infuse
DS : keluarga pasien
mengatakan
Memberikan injeksi terimakasih
furosemid 20 mg mbak
07.00 1&2 DS : keluarga pasien
mengatakan pasien
Melihat kondisi pasien dan sering terlihat
menanyakan keluhan yang gelisah dan
dirasakan pasien mengatakan pasien
sering mengeluh
 merasa tidak
nyaman/nyeri pada
perutnya
08.00 2 DO : skala nyeri 3,
pasien terlihat
Menganjurkan pada pasien gelisah
untuk segera tidur DS : pasien mengatakan
Menanyakan pada iya
09.30 2 keluarga pasien kondisi DS : keluarga pasien
dan keluhan pasien mengatakan pasien
Memberikan pengertian masih terlihat
pada keluarga pasien, gelisah dan sulit
mengakhiri tindakan tertidur. Pasien
(mengucapkan terimakasih juga mengeluh
dan salam) perutnya masih
Menutup tirai dan terasa tidak
10.00 membatasi pengunjung nyaman dan
Mengukur TD, suhu, kadang nyeri pada
menghitung nadi dan RR luka di bokongnya
Menayakan kondisi dan DS : keluarga pasien
keluhan pasien mengatakan sama
sama mbak, dan
terimakasih juga

10.25 1 DO : TD: 127/88 mmHg

Nadi : 71x/menit
Suhu : 37,1C
Menanyakan pada RR : 26x/menit
keluarga makan dan DS : pasien mengatakan
minum pasien perutnya kadang
kadang masih
terasa nyeri, dan
lukanya perih
DS : keluarga pasien
mengatakan tadi
Melakukan perawatan luka malam pasien
pada pasien terlihat gelisah dan
beberapa kali
terbangun
DS : keluarga pasien
Mengajarkan pada mengatakan pasien
keluarga teknik perawatan sudah makan,
luka yang tepat namun hanya
 sedikit karena
Menjelaskan pada pasien pasien masih
dan keluarga mengenai mengeluh mual,
factor factor yang dapat minum sudah 1
menimbulkan nyeri dan gelas (240 cc)
memperparah nyeri DS : pasien mengeluh
Memberikan injeksi nyeri
ranitidin 25 mg DO : luka masih lembab,
masih kemerahan
Persiapan pasien akan di sekitar luka
dipindahkan DS : keluarga pasien
mengatakan iya
mbak, saya
mengerti.
Terimakasih
DS : pasien mengatakan
Iya

DO : obat ranitidin 25
mg masuk melalui
inj.selang infus
DS : Keluarga pasien
mengatakan
terimakasi

F. DOKUMENTASI
Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat
sakit pasen pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang
menggambarkan asuhan keperawatan yang diberikan. Umumnya catatan
pasien berisi imformasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa
keperawatan dan medik, respons pasen terhadap asuhan kerawatan/ yang
diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana
untuk intervensi lebih lanjutan. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk
catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama
perawat/ bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan.
 Kategori informasi yang biasanya masuk dalam status (chart) pasien
adalah :
1. Data demografi
2. Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
3. Formulir persetujuan
4. Diagnosa
5. Pengobatan
6. Catatan perkembangan /kemajuan
7. Catatan secara berkesinambungan (flow sheet)
8. Catatan perawat
9. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan
sangat membantu dalam berkomunikasi baik antara sesama
perawat/bidan maupun lembaran tindakan (treatment)
10. Catatan laboratorium
11. Laporan rontgen ( X ray )
12. Ringkasan pasien pulang

G. EVALUASI KEPERAWATAN
Waktu Dx. Keperawatan Evaluasi TTD/Nama
Hari/Tgl Jam
17.00 Nyeri akut berhubungan DS : Pasien
dengan agen cedera biologis mengatakan
(peradangan pada mukosa perutnya kadang
lambung ) masih terasa nyeri
DS :
P : nyeri timbul
ketika makan
Q : nyeri seperti mau
muntah
R : nyeri di daerah
ulu hati
T : nyeri hilang
timbul
DO : Skala : 3
Risiko Infeksi berhubungan Wajah terlihat gelisah
dengan pertahanan tubuh A : Tujuan belum
 primer tidak adekuat tercapai
(integritas kulit tidak utuh ) P : lanjutkan
intervensi
( 1-11)

DS : pasien
mengatakan
lukanya masih
terasa perih
DO : luka lembab dan
masih kemerahan
di daerah sekitar
luka
A : Tujuan belum
tercapai
P : Lanjutkan
intervensi
(1, 2, 3, 4, 5, 13)

1. Mual sesudah atau sebelum lambung beriisi??

2. Cola kenapa dpt menjadi tukak lambung?
3. Komplikasi tukak lambung?