PROYECTO OBSERVATORIO DE LA SALUD

LA SALUD EN EL PER
Carlos Bardlez del guila1
El presente documento constituye un diagnstico panormico de las condiciones sociales, el estado de la
salud y el acceso de la poblacin a servicios de atencin y a la seguridad social en el Per.
Segn el informe del gobierno de transicin del Ministerio de Salud, la sociedad peruana ha estado signada
por la crisis de gobernabilidad y el marcado debilitamiento institucional, la que tiene a su vez expresiones
diversas. Primero: la ausencia de una poltica de mediano y largo plazo coherente y capaz de promover el
crecimiento de la economa, el desarrollo del pas y el bienestar de los peruanos, lo que se ha expresado en
las mezclas entre el aperturismo no regulado y medidas puntuales de carcter netamente poltico, y en la
limitada eficiencia, impredictibilidad, deshonestidad, falta de transparencia y responsabilidad del sector
econmico del gobierno. Segundo, el poco desarrollo de las condiciones necesarias para que el Estado
pueda gobernar a la sociedad en su conjunto. Estas se refieren a aspectos relacionados con el mantenimiento
del estado de derecho, la juridicidad de las acciones pblicas, la eleccin del rgimen poltico, la funcin
legislativa, la administracin de justicia, la gestin de los intereses regionales y locales, etc. Y tercero, la
falta de una relacin transparente entre el Estado y la sociedad civil que permita contar con el consenso
necesario para cumplir de forma legtima, estable y eficiente con el desarrollo de las polticas pblicas.
El sector salud no estuvo al margen del contexto descrito. 2
Economa y poblacin
El Per sufre desde hace ms de dos dcadas serios problemas estructurales en su economa.
La dcada del ochenta se caracteriz por hiperinflacin y la prdida progresiva de la capacidad productiva
del pas. A inicios de la dcada del noventa se aplic medidas econmicas ortodoxas orientadas al control de
la inflacin y a la liberalizacin de los mercados, con las cuales se contuvo la inflacin y se experiment un
transitorio crecimiento econmico entre los aos 1993 y 1997, luego de lo cual se entr a una persistente
recesin,3 que ha comenzado a revertirse desde el 2002. 4
El pas ha desarrollado en el largo plazo un patrn de crecimiento de economa abierta, que modific las
actividades econmicas ms rentables, pero que no ha generado capacidades suficientes que favorezcan un
crecimiento sostenido de las inversiones, del empleo y ha provocado una movilidad ocupacional y
geogrfica muy intensa, que ha contribuido a la informalidad. La economa es an frgil y vulnerable a las
fluctuaciones del mercado internacional, a la inestabilidad poltica y jurdica, a los desastres naturales y a
las epidemias.
De esta forma, no se genera el crecimiento del empleo productivo a niveles similares al crecimiento de la
poblacin, es decir, que es insuficiente para absorber a los nuevos contingentes de fuerza laboral 5 que se
incorporan cada ao. 6 Esto produce alta precariedad en el empleo y pobreza extendida: el 5.4% de la PEA
est desempleada y el 61.6% subempleada; 7 la pobreza alcanza al 54% de la poblacin, con 15% de pobreza
extrema.8 El PBI per cpita es ligeramente superior al de 1985, pero 10% menor que el correspondiente a
1981.9 Adems de ello, la economa peruana es extremadamente concentrada: Lima es el centro econmico
del pas con el 54% del PBI y las principales ciudades representan el 20%, existiendo una dbil articulacin
entre Lima con el resto del pas y entre las principales ciudades con sus alrededores rurales. Como
consecuencia, existe una marcada desigualdad en el desarrollo econmico y una pobreza marcada en las
zonas rurales.10 En 1993, el 64% de la poblacin extremadamente pobre se ubicaba en el rea rural: 44.5%
en la sierra rural, 12.9% en la selva rural y 6.4% en la costa rural.
Por todo ello, el rostro social del Per de hoy es el de una poblacin bsicamente urbana, joven,
subempleada y pobre. En las periferias de las ciudades y comunidades dispersas en las reas rurales de la
sierra y de la selva se concentran enormes bolsones de pobreza y postergacin.

Evolucin demogrfica
Se estima que actualmente el Per tiene una poblacin cercana a los 27 millones de habitantes. El pas est
en transicin demogrfica y la poblacin est envejeciendo paulatinamente, aunque todava es relativamente
joven, con 34.7% de menores de 15 aos y 18.8% entre 15 y 24 aos. 11 La edad promedio de la poblacin
es de 27 aos,12 siendo ms joven en el rea rural con una mediana de 19 aos en comparacin con los 25
aos del rea urbana. El 63.7% de la poblacin habita en reas urbanas y el 36.3% en las rurales; por otro
lado, el 51.8% reside en la costa, el 36.1% en la sierra y el 12.1 en la selva. Por su parte, Lima concentra al
31% de la poblacin total del pas. 13
La tasa anual de crecimiento poblacional en el Per ha disminuido de 2.8% en 1972 a 1.7% en el ao 2000,
identificndose dos etapas: antes de 1985 fue de 2.7 a 2.8% anual y despus de 1985 alrededor de 1.7%. Por
ello, en las dcadas pasadas se produjo un incremento significativo del nmero absoluto de adolescentes y
jvenes, generando nuevas demandas en aspectos econmicos, de salud y seguridad social; sin embargo,
este crecimiento se estabiliz en 1985, producindose ms bien un incremento relativo de los grupos de
mayor edad
El Per es un pas multilinge y pluricultural, con cerca de 70 grupos etno-lingsticos agrupados en 16
zonas culturales, constituyendo un total de 8793,295 personas, siendo 8000,000 quechua-andinos, 603,000
aymaras y 190,295 indgenas amaznicos, distribuidos en todo el territorio nacional. Las poblaciones
indgenas estn organizadas mayoritariamente en comunidades, reconocidas por la constitucin como
personas jurdicas autnomas protegidas (5,666 comunidades campesinas y 1,450 comunidades
indgenas).14 Las poblaciones indgenas se encuentran principalmente en las zonas rurales (32% vs. 10% en
el caso de quechua hablantes y 6.9% vs. 1.4% en el caso de las dems lenguas indgenas). 15 A estos grupos
hay que agregar los afro-peruanos y los descendientes orientales.

Condiciones sociales
Acceso a la educacin
En las ltimas dcadas se ha producido un incremento significativo del nivel de instruccin de la poblacin,
aunque an se observa iniquidad. As, en el 2000 las mujeres de 6 aos y ms haban alcanzado 5.6 aos de
estudios, con diferenciales importantes entre las zonas rurales y las urbanas (2.9 y 8.1 aos
respectivamente) y con respecto a los varones (6.6 aos). La diferencia en la instruccin segn el lugar de
residencia tambin se presenta entre los hombres, aunque en menor intensidad (4.7 aos en el mbito rural y
9.3 aos en el urbano). 16
La poblacin en pobreza extrema logr estudiar 4.5 aos en promedio, mientras que la poblacin no pobre
9.3 aos.17 Slo el 1.8% de los extremadamente pobres curs estudios superiores, a diferencia del 26% de la
poblacin que no es pobre que los efectu. 18
A lo largo de los aos ha disminuido la poblacin mayor de 6 aos sin instruccin, tanto en varones como
en mujeres. As, en el ao 2000, el 6.1% de los varones y el 12.9% de las mujeres no tenan ningn nivel de
instruccin, con importantes diferencias entre el mbito urbano y rural: para los varones fue del 10.8% en el
mbito urbano y el 3.5% en el rural; mientras que para las mujeres del 24.2% y el 7.0% respectivamente. 19
Aunque actualmente, el 91.52% de los adolescentes de 11 a 15 asiste a la escuela, las oportunidades de
acceso a la educacin son menores para las nias y adolescentes de las zonas rurales (86.2% en el mbito
rural y 95.1% en el urbano). 20 A ello se agrega, que en el mbito rural la asistencia escolar slo representa
250 horas de clase en un ao, siendo el mnimo recomendable de 1050; adems de la pobre calidad de la
educacin. Al respecto, segn los estudios del Laboratorio latinoamericano de evaluacin de la calidad
educativa, el Per obtuvo el tercer puntaje ms bajo en lenguaje y el ltimo en matemticas entre los pases
latinoamericanos; mostrando la educacin rural peruana los puntajes ms bajos tanto en lenguaje como en
matemticas en todo Latinoamrica. 21
Acceso a servicios bsicos
En la zona rural slo el 28.9% de los hogares tiene electricidad (92.5% en rea urbana), 35% tiene red
pblica de agua potable dentro de la vivienda (77.7% en rea urbana), 51.4% no tiene ningn servicio de
eliminacin de excretas (8.2% en rea urbana). 22
Acceso a servicios de salud
En el Per hasta la dcada del setenta exista exclusin de servicios de salud de amplios sectores de la
poblacin, como consecuencia de su marginacin ciudadana, ya que fue a finales de esa dcada en que se
instituye la universalidad de los derechos ciudadanos en la constitucin poltica del pas. Incluso la
constitucin vigente es contradictoria e insuficiente en la institucin de derechos en salud; as, establece que
la seguridad social es universal pero a la vez progresiva 23 y que el Estado slo garantiza el libre acceso a
los servicios,24 restringiendo la ciudadana a una condicin de clientes de servicios en un libre mercado, 25
sin instaurar el derecho a la atencin de salud.
Es por ello, que el desarrollo de los servicios primarios recin se inicia desde esa dcada; sin embargo, un
serio problema era la escasez de personal en los establecimientos rurales, especialmente de profesionales,
debido a la falta de asignacin de plazas; los establecimientos funcionaban con personal no profesional y
con poco entrenamiento. Es recin en la dcada del noventa que se dota de profesionales a estos
establecimientos; sin embargo, la cobertura de atencin primaria ha crecido lentamente, 26 con limitaciones
en los mbitos rurales27 a pesar de la importante expansin de infraestructura producida. Slo una cuarta
parte de la poblacin tiene un seguro de salud: 20.1% en ESSALUD (seguro pblico); 2% en seguros
privados y 1.3% en la sanidad militar o policial; habiendo decado la cobertura discretamente en la ltima
dcada. Esto ocurre debido a la gran informalidad en el empleo y a la pobreza extendida, porque el
aseguramiento depende de contribuciones en la planilla de pago de los trabajadores. A este problema hay
que agregar que slo el 57% de los asegurados en ESSALUD usa sus servicios de atencin ambulatoria. 28
Por su lado, las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), de carcter privado y creadas en 1998 con la
modernizacin de la seguridad social, tienen una cobertura insignificante (1.3%). 29
En 1998, el gasto total del sector salud fue de US $ 2,651.2 millones, representando US $ 100 por habitante
y el 4.4% del PBI, menor al promedio de Amrica Latina y el Caribe (7.2%).
Sin embargo, este gasto no es equitativo; as, mientras que ESSALUD asigna US $ 108 por asegurado, los
seguros privados efectan un gasto de US $ 200. Del total del gasto, 63% se dedica a servicios de salud,
32% a medicamentos y 5% a inversin. La distribucin por prestador fue la siguiente: 27.9% en el
Ministerio de Salud; 0.4% en otro servicio pblico; 25.1% en ESSALUD; 3.8% en la sanidad militar y
policial; 20.3% en el sector privado y 22.5% en las farmacias. 30
Actualmente el sistema de salud peruano es fragmentado, desorganizado e injusto, organizado en funcin de
la condicin social de los grupos sociales, existiendo atencin y gastos marcadamente diferenciados y una
gran iniquidad en la distribucin del subsidio pblico, que margina a los grupos ms desposedos; lo que
obedeca a un estado excluyente que estableca categoras de ciudadanos con derechos diferenciados. El
problema de la exclusin en salud es tambin compartido en otras reas como educacin, justicia y dems
derechos de carcter social y poltico. Esta organizacin del sistema de salud tiene consecuencias
importantes:31
Existe una importante derivacin del subsidio pblico hacia los otros subsectores: el 21.5% de los
asegurados en ESSALUD, el 29.3% de los asegurados de plizas privadas individuales, el 14.2% de los de
pliza privada colectiva y el 13.5% de los de la sanidad militar y policial usan los servicios de l MINSA.
Los servicios del MINSA constituyen el principal proveedor para todos los grupos socioeconmicos,
especialmente de los ms pobres (quintiles I, II y III), siendo para el ms pobre casi el nico. ESSALUD
cubre a los quintiles III, IV y V, al igual que los establecimientos privados.
Existe un serio problema de acceso a servicios de salud para los pobres, en especial en zonas rurales, pese
a tener mayores necesidades de salud por presentar mayor morbimortalidad, debido a su escasa capacidad
adquisitiva y la carencia de un seguro de salud.
Sin embargo, el acceso a los hospitales del MINSA es perverso: ste se incrementa de acuerdo al nivel de
ingreso, mientras que disminuye para la atencin primaria. 32 En la prctica existen dos modelos de
atencin: uno basado en atencin primaria para los ms pobres y otro hospitalario de mayor gasto y que
concentra la mayor parte del subsidio pblico para la poblacin de ingresos medios y altos. As, el 75% del
subsidio al quintil de mayores ingresos de las zonas urbanas es para atencin hospitalaria, siendo mayor que
el otorgado a las zonas rurales.33
Situacin de salud
La salud de la poblacin peruana es un reflejo de su realidad social: se ha alcanzado una importante mejora
en algunos indicadores de salud del pas, sin embargo, las grandes diferencias que enmascaran los
promedios nacionales ocultan las inequidades existentes en la salud. La mayor o menor probabilidad de
muerte y enfermedad est en funcin de factores como el estrato socioeconmico, la condicin de
ruralismo, el gnero y el nivel educativo en que se encuentren las personas y las comunidades.
As, en las ltimas dcadas se ha producido una mejora en la salud de la poblacin peruana, debido al
proceso de urbanizacin, al aumento del nivel de instruccin y acceso a servicios de saneamiento bsico, los
cambios en los estilos de vida de la poblacin, los cambios demogrficos y el desarrollo de servicios en el
primer nivel de atencin. Este ltimo permiti incrementar el acceso de grupos marginados a ciertos
servicios de salud y mejorar algunos indicadores de salud, en especial la mortalidad infantil de las zonas
urbanas, mediante el control de las enfermedades diarreicas e inmuno-prevenibles; sin embargo, en las
zonas rurales persisten altas tasas de mortalidad infantil, perinatal y materna (que no se ha modificado
sustancialmente en las ltimas dos dcadas.)
Sin embargo, considerando el contexto latinoamericano, la situacin de salud en el Per es bastante
insatisfactoria e inicua, comparada con pases de similar o inclusive menor desarrollo econmico. As, la
mortalidad infantil en el Per es una de las ms altas de Amrica Latina, slo superada por la Repblica
Dominicana, Nicaragua, Bolivia y Hait, pases con un ingreso per cpita bastante menor; aquellos pases
con un ingreso per cpita similar al de Per tienen tasas mucho menores: la mitad en Colombia, cuatro
veces menor en Costa Rica y cinco veces menor en Cuba. 34 Asimismo, en las ltimas dcadas la razn de
muerte materna no ha variado sustancialmente en el pas, siendo de 185 por 100,000 nacidos vivos entre
1994 y el 2000,35 una de las ms altas de Amrica Latina, slo superada por Hait y Bolivia; aquellos pases
con similar ingreso per cpita tienen tasas mucho menores: la cuarta parte en Colombia y cinco veces menor
en Costa Rica y Cuba.36
Adicionalmente, la situacin de la salud del Per es muy heterognea, existiendo grandes diferencias
relacionadas con el nivel de pobreza. Las desigualdades sociales, las malas condiciones de vida y el escaso
acceso a servicios explican las enormes brechas que existen entre la poblacin urbana y la rural.
A ello se debe agregar que el Per presenta una situacin de mosaico epidemiolgico donde coexisten las
enfermedades transmisibles como la malaria, el dengue y la fiebre amarilla, que han resurgido en las
ltimas cuatro dcadas, con el incremento de las enfermedades no transmisibles como los accidentes,
violencias, el cncer, la diabetes y la hipertensin arterial. En las dos ltimas dcadas se ha sumado la
epidemia del VIH/SIDA.

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