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Jos Sebastio dos Santos1; Jorge Elias Jnior2; Sandro Scarpelini1 & Ajith K. Sankarankutty1
1
Docentes. Departamento de Cirurgia e Anatomia; 2Docente. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro
Preto USP.
CORRESPONDNCIA: Prof. Dr. Jos Sebastio dos Santos. Departamento de Cirurgia e Anatomia. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto
USP..Av. Bandeirantes, 3900, Campus Universitrio. CEP: 14048-900 Ribieiro Preto SP Brasil. e-mail jsdsanto@fmrp.usp.br
SANTOS JS; ELIAS JNIOR E; SCARPELINI S & SANKARANKUTTY AK. Pancreatite aguda: atualizao de
conceitos e condutas. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 266-282, abr./dez. 2003.
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Pancreatite aguda: atualizao de conceitos e condutas
A PA uma doena associada ou determinada tantes, o que, via de regra, no responde s medidas
por problemas congnitos, hereditrios e adquiridos, iniciais. Assim, o tratamento na dependncia do moni-
ou por agentes de natureza qumica, traumtica e toramento e dos procedimentos poder ser feito nas
infecto-parasitria e, embora comporte diversos me- salas de estabilizao clnica, nos centros de terapia
canismos etiopatognicos, o evento final a ativao intensiva e nas enfermarias de clnica cirrgica, e ter
das enzimas pancreticas no interior das clulas aci- durao de semanas ou meses.
nares (5). Em cerca de 85% a 90% dos casos, a doen- A PA o quinto diagnstico etiolgico de abd-
a tem um componente apenas de inflamao pan- men agudo mais registrado nas salas de urgncia de
cretica e apresenta-se com mnima disfuno org- hospitais de referncia e a quarta causa de internao
nica, com taxas de mortalidade, em geral, inferiores a por abdmen agudo, em tais servios (8). A aborda-
2%(6). Em aproximadamente 10% dos casos, alm do gem da PA contempla, na medida do possvel, os co-
componente inflamatrio, ocorre necrose no parn- nhecimentos acumulados e sistematizados no Simpsio
quima pancretico e nos tecidos adjacentes, o que pode Internacional de Atlanta, em 1992(7), em conferncias
evoluir com infeco e, mais raramente, com as com- de consenso (9,10), bem como em resultados de investi-
plicaes isqumicas, obstrutivas, perfurativas e he- gaes planejadas e de observaes retrospectivas,
morrgicas das vsceras circunvizinhas. Essas altera- avaliadas com base na evidncia.
es locorregionais so acompanhadas de repercus- A investigao clnica, a estratificao da PA e
ses sistmicas maiores, que podem evoluir com a fa- as diretrizes teraputicas a serem adotadas so orien-
lncia de rgos e sistemas e a morte, cujas taxas, tadas, inicialmente, pela identificao das condies
nessas circunstncias, so muito elevadas e variam associadas doena e pela avaliao das condies
de 20 a 70% (6). clnicas iniciais, considerando o impacto sobre as fun-
A magnitude das leses pancreticas, geral- es vitais e o metabolismo sistmico. Na seqncia,
mente, correlaciona-se com a gravidade da doena, e de forma seletiva, so indicadas as dosagens sricas
possvel, nos dois primeiros dias da admisso, com dos marcadores da leso pancretica, do envolvimen-
base na apresentao clnica, na avaliao laborato- to das vias biliares e da repercusso sistmica da do-
rial de rotina e no exame tomogrfico, classificar a ena, assim como a avaliao por imagem do pncre-
doena em branda ou grave (7). Na forma branda, que as, por meio da TC e, mais recentemente, atravs da
inclui a grande maioria dos casos, as manifestaes RM, para os casos de PA aguda, de origem biliar (8,11).
cursam com mnima repercusso sistmica, que me-
lhora com a reposio de lquidos e eletrlitos. O tra- ETIOPATOGENIA
tamento pode ser feito nas enfermarias de medicina
interna e a doena resolve-se em, aproximadamente, Dentre as principais causas de PA, esto a pas-
uma semana. sagem de clculo pelo ducto biliar comum e o excesso
Por outro lado, na forma grave, alm das com- de ingesto alcolica, que, juntos, correspondem a
plicaes locais, h falncia de rgos e sistemas dis- aproximadamente 80% dos casos(12). (Tabela I)
Tabe la I - Caus as de pancre atite aguda (modificada de Be ckingham & Bornman, 2001)
Causas Freqnci a
Idiopticas 10%
Outras
Drogas,Trauma, Cirurgia abdominal, Bypass cardiopulmonar, Hipercalcemia, Hiperlipidemia,lcera
pptica penetrante, Vasculite, Tumores pancreticos, Pncreas div isum, Pancreatite familiar, Isquemia
10%
ou Embolia, Gravidez, Transplante de rgos, Insuficincia renal avanada, Prasitas intraductais
(scaris), Infeco por Mycoplasma,Venenos de algumas espcies de aranha e escorpio, Infeco
viral (caxumba, cox sack ie B, vrus da imunodeficincia humana adquirida, dentre outras)
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A hiperglicemia leve e transitria freqente, indica permanncia dos clculos na via biliar, enquan-
sobretudo durante os ataques iniciais, onde a libera- to a flutuao sugere obstruo intermitente(2,8).
o de glucagon, de catecolaminas e de glicocorticides
maior; entretanto, a persistncia de hiperglicemia de EXAMES DE IMAGEM
jejum, superior a 200mg/dl pode refletir a instalao
de necrose pancretica (14). As radiografias de trax e abdmen so exames
A hipocalcemia pode ser notada por volta do 2 importantes para excluir causas perfurativas de abd-
ou do 3 dia da instalao da doena e, raramente, men agudo. No entanto, uma variedade de achados
grave. Nveis de clcio inferiores a 7,0 mg/dl indicam radiogrficos est associada pancreatite(14) (Tabela III).
prognstico ruim(14,15).
Uma queda progressiva da pO2 arterial, que
ocorre dentro de vrios dias aps o incio dos sinto- Tabe la III - Incid ncia dos s inais radiogrficos s uge s -
tivos de pancre atite
mas, denota o desenvolvimento da sndrome da An-
gstia Respiratria do Adulto e edema pulmonar(14). Sinal Radiogrfico Incidncia (%)
A azotemia pr-renal, hipocalcemia, hiperglice-
mia e hipxia correlacionam-se com a gravidade da Ala sentinela 41
doena. Ateno especial deve ser dada aos fatores Dilatao do clon transverso 22
que alteram o resultado da produo das enzimas
tissulares, que afetam a concentrao na circulao Apagamento do psoas 19
sangnea, bem como o seu clareamento(2,15). Velamento no andar superior do 19
Em geral, as grandes elevaes dos nveis de abdmen
enzimas, produzidas no pncreas, no se correlacionam
com a gravidade da PA. A elevao da amilasemia Aumento da distncia entre clon e 15
resulta do aumento do extravasamento da enzima na estmago
circulao e da reduo do clareamento renal(17). Aps Distoro da curvatura maior do 14
o incio da inflamao pancretica, j nas primeiras estmago
horas, a amilase e a lipase srica elevam-se. Aps o
ataque, a amilase srica reduz-se mais rapidamente Distenso gasosa do duodeno 11
que a lipase, e retorna normalidade dentro de 24 h; a Efuso pleural 04
elevao persistente da amilase indcio de compli-
cao, como abscesso e pseudocisto. Em alguns pa- Calcificao pancretica 03
cientes, em que a pancreatite letal, a amilase pode
Um ou mais sinais listados 79
estar normal, provavelmente, pela grande destruio
glandular. A lipase o melhor indicador de pancreatite RAN S O N J HC . Ac ut e p a nc r e a t it is . C ur r e nt p r a c t ic e o f
em pacientes que so vistos vrios dias aps o incio gastrointestinal and abdominal surgery, 1994 (14)
da crise pancretica(17).
A amilase, tambm, pode ser detectada nos As radiografias convencionais de abdmen e
derrames pleurais e peritoneais pancreticos, o que os estudos contrastados do tubo digestivo so, ocasio-
pode ser de grande valia. Em geral, nesses derrames, nalmente, teis para ajudar no diagnstico de PA e
o nvel varia de trs a 10 vezes a mais que os valores para demonstrar complicaes relacionadas, tais como
sricos, obtidos simultaneamente(2,8). abscessos (Figura 1) e estreitamentos de ala intesti-
Na PA de etiologia biliar, os testes bioqumicos nal ou fstulas, mas no tm indicao na estratifica-
podem refletir o carter intermitente ou mantido da o da gravidade.
obstruo biliar e orientar a teraputica. A presena A ultra-sonografia (US) tem pouco valor na
de clculo, na via biliar comum, acompanhada de avaliao do pncreas, na estratificao da PA e na
elevao da bilirrubina, da fosfatase alcalina e de deteco de necrose pancretica; a presena de ga-
marcadores da leso hepatoctica AST e ALT; h, ses intestinais e a obesidade so fatores limitantes para
tambm, elevao acentuada da amilase, com nveis a acurcia do exame ultra-sonogrfico, em compara-
que atingem de 2.000 a 4.000 UI/l. A persistncia da o tomografia. A US um exame para o incio da
elevao das enzimas canaliculares e hepatocelulares avaliao da pancreatite leve e tem grande valor no
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Pancreatite aguda: atualizao de conceitos e condutas
Figura 2 - Pancreatite aguda. Aumento das dimenses do pncreas (P) com borramento de seus contornos e pequena coleo
peripancretica (seta). VE = veia esplnica . Fonte: CCIFM-HC-FMRP-USP
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Figura 3 Dois casos com pseudocistos de pncreas (P). direita US demonstra dois pseudocistos
anteriores aorta abdominal, em topografia subeptica, peripancretica, com debris no seu interior.
esquerda nota-se corte tomogrfico no abdmen superior, com pseudocisto intrapancretico (setas).
Fonte: CCIFM-HC-FMRP-USP
A TC o melhor exame de imagem para diag- pancretico e extrapancretico (Figura 6), e forma-
nosticar as leses pancreticas e estratificar a doen- o de abscesso (Figura 7). A chamada TC pancrea-
a que, associada condio clnica do paciente, per- togrfica, seqencial, dinmica, em que o contraste
mite diagnosticar complicaes, como a necrose, e iodado injetado via EV, em bolo, com aquisio rpi-
mostra detalhes anatmicos, para orientar punes, da das imagens, pode ser utilizada com propriedade,
aspiraes e interveno cirrgica, quando indicadas. para identificar a necrose e sua extenso. O grau de
As situaes clnicas, na PA, que demandam a atenuao baixo pela hipoperfuso, nas reas de
realizao da TC dinmica com contraste iodado so: necrose pancretica; esse achado indica quais so os
a) casos com diagnstico clnico duvidoso; b) nos pa- pacientes que apresentam maior risco de infeco, po-
cientes com hiperamilasemia e PA grave, distenso dem necessitar de acompanhamento clnico minucio-
abdominal, febre alta e leucocitose; c) pacientes com so, repetio do exame, e, eventualmente, procedimen-
ndice de Ranson maior que 3 ou o Acute Physiology tos de aspirao, drenagem ou tratamento cirrgico.
and Chronic Health Evaluation (APACHE II) maior A TC no um exame necessrio na PA branda, mas
ou igual a 8; d) casos que no apresentam melhora rpi- est indicada para avaliar as complicaes da PA
da, nas primeiras 72 h, com tratamento conservador; grave ou quando h dvida no diagnstico(22).
e) pacientes que apresentam
melhora inicial e, posterior-
mente, tm mudana abrupta
do quadro, com piora clnica,
indicando o desenvolvimento
de complicaes locais(22).
Os pacientes com a
doena edematosa ao exame
inicial, em geral, apresentam
apenas discreto aumento da
glndula (Figura 4); quando
a doena grave, comumen-
te, h anormalidades pancre- Figura 4 PA biliar. TC pr (E) e ps-injeo de contraste, EV, evidenciando clculos
ticas e peripancreticas, co- vesiculares, discreto aumento das dimenses pancreticas, com periviscerite e
espessamento do folheto anterior da fscia renal esquerda. Pequena coleo junto ao
mo necrose pancretica (Fi- rim direito. Fonte: CCIFM-HC-FMRP-USP.
gura 5), acmulo de lquido
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Pancreatite aguda: atualizao de conceitos e condutas
Figura 5 TC ps-contraste. Os dois cortes axiais superiores so de PA, com necrose glandular
menor que 30%, enquanto que os de baixo so de necrose maior que 50%. A rea que no se
refora, no parnquima pancretico, corresponde a necrose (setas). Fonte: CCIFM-HC-FMRP-USP
A B
Figura 6 PA biliar, com pequena coleo junto ao corpo do pncreas, tanto na fase pr (A)
como na ps-contraste intravenoso (B). Fonte: CCIFM-HC-FMRP-USP
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Figura 7 Necrose pancretica, infectada com abscesso peripancretico. TC sem (A) e com (B)
contraste. As pontas de seta mostram imagens de gs. Fonte: CCIFM-HC-FMRP-USP
A colangiopancreatografia retr-
grada endoscpica (CPRE) no est in-
dicada na PA biliar leve e na PA no
biliar(23). O benefcio da CPRE, na PA
biliar com colestase e colangite, est bem
definido, enquanto o papel, na PA biliar
grave, sem obstruo biliar, motivo de A
controvrsia(21).
A colangiopancreatografia por res-
sonncia magntica (CPRM) um exa-
me simples, no invasivo, no requer meio
de contraste e tem a mesma eficincia
que a CPRE. Assim, tem sido uma alter-
nativa CPRE, para diagnstico da obs-
truo biliar na PA(24) (Figura 8).
Os estudos que comparam a TC
com a CPRM tm demonstrado que a
ltima segura e similar, se no melhor
que a TC , para o diagnstico e a estrati-
ficao da PA(11,25). Ademais, deve ser B
considerada como mtodo de investiga-
o nos casos em que a etiologia da PA
j est definida como biliar(11). No nosso
meio, demonstrou-se uma alta correlao
entre os achados da TC e da RM, nos
casos de PA para a estratificao de gra-
vidade, e tem sido preconizado o empre- Figura 8 Colangiografia por ressonncia magntica (CPRM). Os pacientes
go da RM com CPRM naqueles casos apresentavam PA biliar branda e colestase. Em (A), a via biliar est normal e,
em (B), existem mltiplos clculos na vescula e alguns no coldoco distal.
em que est contra-indicada a utilizao
Fonte: CCIFM-HC-FMRP-USP
de contraste iodado endovenoso(11). A
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Pancreatite aguda: atualizao de conceitos e condutas
P O R O C AS IO DA ADMIS S O
ESTRATIFICAO DA DOENA 1. Idade (anos) > 55 > 70
Vrios grupos de critrios prognsti-
2. Glicose (mg/dl) > 200 > 220
cos da PA ou marcadores isolados so uti-
lizados: Critrios de Ranson(26), a dosagem 3. Leuccitos > 16.000 > 18.000
da protena C reativa (27), os critrios do 4. Desidrogenase ltica (UI/l) > 350 > 400
APACHE II28, os critrios tomogrficos de
Balthazar e colaboradores(29) e, mais recen- 5. Aspartato transferase (UI/l) > 250 > 250
temente, a classificao de Atlanta(7). N AS 48 H IN IC IAIS
Ranson e colaboradores identificaram
11 sinais precoces de prognstico ruim para 1. Q ueda do hematcrito > 10 > 10
a pancreatite alcolica(26) e biliar(30), sendo 2. C lcio srico (mg/dl) <8 <8
cinco obtidos por ocasio da internao e
seis que so verificados durante as primei- 3. Dfice de base (mEq/l) >4 >5
ras 48 h (Tabela IV). >5 >2
4. Aumento do N 2 urinrio (mg/dl)
Para os pacientes com dois ou me-
nos fatores, a mortalidade muito baixa, ao 5. S eqestrao hdrica (l) >6 >4
passo que o ndice atinge 15%, quando mais < 60 -
6. pO 2 (mmHg)
de trs desses sinais esto presentes; ele-
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Pancreatite aguda: atualizao de conceitos e condutas
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Os pacientes com insuficincia respiratria ne- da, que tem se tornado seletiva, orientada pela presen-
cessitam de intubao oro-traqueal e ventilao con- a da falncia orgnica e do aparecimento de infec-
trolada, com presso positiva no final da respirao o. O desbridamento cirrgico da necrose pancreti-
(PEEP). O diagnstico precoce e o tratamento ade- ca estril no previne ou melhora a falncia orgnica
quado de tal complicao melhoram muito o progns- j instalada. Ademais, aumenta o risco de infeco e
tico. A insuficincia renal secundria pode ser evitada h indcios de aumento das complicaes e das taxas
com a reposio de lqidos; todavia, outros fatores de mortalidade(50,51). Por outro lado, o desbridamento
txicos podem comprometer a funo renal. O trata- cirrgico convencional e a drenagem da loja pancre-
mento idntico ao da necrose tubular aguda, que se tica so as abordagens indicadas para a necrose pan-
desenvolve em qualquer situao: restrio hdrica, cor- cretica infectada, apesar de relatos ocasionais, de
reo dos distrbios eletrolticos e da aci-dose meta- tratamento bem sucedido com a drenagem percut-
blica. A hemodilise e a dilise peritoneal, contnua nea ou endoscpica(52,53).
podem ser necessrias(2,8). Na operao precoce, considerada assim an-
tes da segunda semana, o paciente, em geral, est ins-
TRATAMENTO CIRRGICO tvel e, durante o procedimento, no se consegue de-
limitar, com preciso, as reas com tecido desvitaliza-
Enquanto os efeitos sistmicos da PA so tra- do. Considerando que a contaminao do tecido
tados clinicamente, as condies associadas e as le- necrtico por bactrias, raramente, ocorre na primei-
ses locorregionais so os principais focos de interes- ra semana, h subsdio para, em princpio, evitar-se a
se cirrgico. Em geral, a interveno cirrgica est operao precoce na PA com necrose. Aps duas se-
indicada para os pacientes que apresentam necrose manas, o paciente, em geral, est mais estvel e a
pancretica infectada e complicaes peripancreti- identificao do limite entre o tecido necrtico e o nor-
cas (abscesso, perfurao ou obstruo de vsceras, mal mais fcil. O tecido necrtico, j amolecido,
hemorragia, pseudocistos, dentre outras), e para tra- mais facilmente destacvel do tecido vivel mediante
tar a doena biliar, como condio associada. desbridamento, o que favorece a preservao do pa-
O diagnstico precoce da necrose infectada rnquima funcionante. Alm da abordagem do pn-
importante e pode ser aventado, quando a dor for con- creas, todo o espao retroperitoneal, mediante mobili-
tnua e progressiva, associada febre e leucocitose e/ zao dos clons direito e esquerdo, deve ser pesqui-
ou falncia de rgos. Todavia, o padro clnico e o sado, para a remoo dos focos de necrose(2,7).
laboratorial de ambas as for-
mas, estril ou infectada, ge-
ralmente, so semelhantes(48) e Diagnstico de Pancreatite Aguda
a TC revela o padro de bo-
lhas de ar em apenas 20 a 25% Diagnstico de necrose pancretica
dos pacientes com abscesso
pancretico. Ento, a diferen- Sem sinais de sepse
Gs TC Sinais de sepse
ciao entre necrose estril e
infectada s pode ser confir-
Puno com agulha fina,
mada mediante cultura de ma- guiada por US ou TC
terial necrtico e das colees
fluidas, que podem ser colhi- Necrose infectada Necrose estril
dos por meio de puno per- (cultura positiva) (cultura negativa)
cutnea, guiada por US ou to-
Tratamento clnico
mografia (48,49) , conforme
(21) (Figura 10).
algortimo
Sepse, falncia de rgos
O desbridamento cirr- Recuperao
gico, precoce, da necrose pan-
cretica, seguido de reinterven- Desbridamento cirrgico
es programadas, est sendo,
Figura 10 - Algoritmo para Tratamento da Necrose Pancretica
gradualmente, substitudo pela Modificado de Yousaf M. Br J Surg 90: 404-420, 2003(21)
abordagem cirrgica retarda-
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Pancreatite aguda: atualizao de conceitos e condutas
A modalidade de abordagem cirrgica da PA grave; todavia, deve ser de amplo espectro e prescri-
com necrose infectada ainda no consenso, todavia, to por perodo curto. Todos os pacientes com PA gra-
a resseco pancretica, parcial ou total, praticada por ve devem ser submetidos tomografia ou RM para
muitos anos, no recomendada, porque se acompa- deteco de necrose. As colangiografias por resso-
nha de taxas elevadas de mortalidade e morbidade(54,55). nncia e endoscpica esto indicadas, respectivamen-
O tratamento correntemente empregado a necro- te, para diagnstico e teraputica, nos pacientes com
sectomia do parnquima pancretico e da gordura re- obstruo biliar e colangite. A puno com agulha fina,
troperitoneal por meio da separao digital do tecido guiada por US ou tomografia, para exame bacteriol-
desvitalizado. Aps o desbridamento, deve ser feita a gico e cultura, deve ser realizada, para diferenciar a
lavagem exaustiva da cavidade peritoneal com vrios necrose pancretica estril da infectada. A necrose
litros de soluo salina at que a superfcie dos tecidos infectada, diagnosticada pela presena de bolhas ga-
pancreticos e peripancreticos esteja limpa. Na se- sosas tomografia ou pela cultura positiva, deve ser
qncia, procede-se a hemostasia cuidadosa, eventu- tratada por meio da necrosectomia cirrgica. A ne-
almente, empregando pontos de transfixao. A loja crose estril deve ser tratada clinicamente, a menos
pancretica e o espao retroperitoneal devem ser dre- que haja deteriorao progressiva para sepse ou dis-
nados. A comparao entre relaparotomia convencio- funo de mltiplos rgos. H consenso de que
nal e laporostomia aps necrosectomia no evidencia melhor evitar, sempre que possvel, fazer o tratamen-
diferena nas taxas de morbidade e mortalidade(56). to cirrgico precoce, todavia no h consenso sobre
Com a melhora dos cuidados intensivos, inclu- os procedimentos a serem realizados e o momento
indo a antibioticoterapia profiltica, a interveno ci- das intervenes. Pacientes com PA biliar devem ser
rrgica, na PA com necrose infectada, geralmente, no submetidos colecistectomia; o momento da opera-
tem sido realizada na fase precoce, o que facilita a o depende da gravidade da doena (precoce para
necrosectomia, reduz o nmero de reoperaes(51) e forma branda e tardio para a forma grave da PA).
a doena pode ser controlada com uma nica opera- A Associao Internacional de Pancreatologia,
o, em cerca de 80% dos casos(57). em 2002(58) fez 11 recomendaes com base em evi-
Na PA biliar branda, aps regresso das mani- dncias cientficas, para orientao na abordagem da
festaes inflamatrias, indica-se a colecistectomia PA e avaliao da qualidade assistencial prestada aos
com explorao das vias biliares, o que, habitualmen- doentes:
te, feito na mesma internao, entre o 5 e o 7 dias 1) O tratamento da PA branda clnico.
aps o incio da doena pancretica. Na PA biliar gra- 2) A antibioticoterapia de largo espectro reduz as ta-
ve, a colecistectomia deve ser retardada at a solu- xas de infeco na PA com necrose, mas parece
o da resposta inflamatria e da recuperao clni- no melhorar a sobrevida.
ca. Nos pacientes idosos, com risco cirrgico eleva- 3) A puno com agulha fina, para exame bacteriol-
do, a esfincterotomia endoscpica pode ser conside- gico, deve ser realizada para diferenciar a necrose
rada a teraputica definitiva(58). As condies associ- pancretica estril da infectada, nos pacientes com
adas PA, ou decorrentes de suas complicaes, que quadro de sepse.
necessitam monitoramento e, eventualmente, inter-
4) Pacientes que apresentam sinais e sintomas de sepse
veno esto no algoritmo da Figura 11(59).
e necrose pancretica infectada tm indicao de
interveno cirrgica ou drenagem radiolgica.
CONCLUSO 5) Pacientes com necrose pancretica estril, confir-
mada puno e bacteriologia por meio de agulha
Nos ltimos anos, ocorreram mudanas signifi-
fina, podem ser tratados clinicamente; a interven-
cativas na abordagem diagnstica e no tratamento da
o cirrgica indicada em situaes especficas.
PA. As recomendaes principais, baseadas na revi-
so da literatura, podem ser resumidas como a se- 6) A operao precoce, nos 14 dias aps o incio da
guir(8,11,21): A classificao da doena em branda e doena, no recomendada nos pacientes com ne-
grave fundamental para o planejamento teraputi- crose pancretica, a menos que haja alguma condi-
co. O suporte nutricional, se possvel enteral, deve ser o especfica.
introduzido precocemente, na PA grave. O papel da 7) A operao e outros procedimentos devem incluir a
antibioticoterapia profiltica permanece controverso, necrosectomia com a remoo de todos os debris e
mas h o consenso geral de que benfico na PA colees do retroperitnio e ter como meta a pre-
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Pancreatite
Aguda Maioria resolve com tratamento clnico
Cirurgia
Assintomtico Observao
Pseudocisto Sem infeco
Gastrostomia
Sem Sintomtico Cisto
infeco
Duodenostomia
Jejunostomia em Y de
Pncreas Papilotomia
Roux
divisum
Pancreatojejunostomia
Ascite pancretica No resoluo CPRE
em Y de Roux
Pancreatectomia distal
Isquemia intestinal Resseco com estomia
Hemorragia intra-abdominal ou
Angiografia com embolizao ou cirurgia
intra peritoneal
Hipertenso portal
Trombose da veia esplnica Esplenectomia
segmentar
Figura 11 - Algortimo para tratamento da Pancreatite Aguda. CT: tomografia computadorizada. CPRE: colangiopancreatografia
retrgrada endoscpica. NPT: nutrio parenteral total. NE: Nutrio enteral.
Modificado de Aranha G V. Acute pancreatitis: In Rakel: Conns. Current Therapy 56th ed, Elsevier, New York, p.564-568, 2004
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Pancreatite aguda: atualizao de conceitos e condutas
SANTOS JS; ELIAS JNIOR E; SCARPELINI S & SANKARANKUTTY AK. Acute pancreatitis: review of
concepts and management. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 266-282, apr./dec. 2003.
ABSTRACT - The guidelines for management of acute pancreatitis (AP) have changed
significantly over the past 20 years, especially regarding the surgical treatment of severe cases. A
review of the literature shows the importance of trying to assess the severity of AP as well as its early
complications in order to plan the supportive care. Recent evidence has helped to clarify the roles of
computerized tomography, endoscopic retrograde cholangiopancreatography, magnetic resonance,
prophylactic antibiotics, enteral feeding and fine-needle aspiration bacteriology in the management
of acute pancreatitis. This has been a change away from the early aggressive surgical intervention
towards more conservative management, except when infected necrosis is confirmed. The guidelines
recommend the early detection and objective evaluation of complications by clinical and imaging
techniques. A formal approach with the appropriate use of various non-surgical and surgical options
can help the ongoing attempts at decreasing mortality and morbidity in AP.
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Santos JS; Elias Jnior E; Scarpelini S & Sankarankutty AK
23 - DE BEAUX AC; CARTER DC & PALMER KR Endoscopic retro- 42 - EVIDENCE-BASED SURGERY. J Am Coll Surg 195, 865,
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