BAB I

ILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Ny Angelina
Umur : 37 thn
Alamat : Jln KH Dewantara Kampung Sawah Lama Rt 001/05
Ciputat Tanggerang
Suku : Ambon
Agama : Katolik
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan Ibu : IRT
Nama Suami : Tn. Narbertus A
Pekerjaan Suami : PNS
Masuk Tanggal : 29-1-2007 pkl 00.30

II. ANAMNESIS

Keluhan utama
Ingin Periksa kehamilan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengaku hamil 7 bulan, HPHT: 28 Mei 2006, TP 5 Maret 2007,
kehamilan 34 minggu. ANC dibidan dan dokter di Ambon paru N dikatakan
tak ada kelainan
USG (+) 2mgg SMRS dikatakan kembar
Kontraksi (-), Kenceng2 (-), Gerak bayi (+), keluar air2 (-), Mual muntah (-),
BAB dan BAK tidak ada keluhan, keputihan (-), Hipertensi (-)

Riwayat Penyaki Dahulu

Sakit jantung, paru, asma, DM,
alergi, Hipertensi disanhgkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Sakit jantung, paru, asma, DM, alergi, Hipertensi disanhgkal

Riwayat Obtetrik, Haid, dan Kontrasepsi

Menikah Ix tahun 1990
Menarche 14 thn, lama 2-3 hr, nyeri haid (-), siklus 28-30 hari, ganti pembalut
3x/hr
KB suntik setiap 3 bulan, selama 6 bulan, lanjut spiral 4 tahun
G6P3A2 I. Keguguran tidak di kuret
II. 2850gr lahir spontan pervaginam dengan SpOG, 15 thn,
sehat
III. 2800gr lahir spontan pervaginam dengan SpOG, 14 thn,
sehat

1
 IV. Keguguran
V. 3500gr SC di RCSM, 4thn, sehat
VI. ini

III. PEMERIKSAAN FISIS

Keadaan Umum
Kesadaran : CM
Keadaan umum : Tidak tampak sakit
Keadaan gizi : cukup
Tinggi badan : 148 cm
Berat badan : 86 kg
TD: 130/90mmHg, FN: 84x/menit, S: 36,7C, FP: 18x/menit

Status Generalis
Mata : konjungtiva pucat -/- sklera ikterik -/-
Leher : JVP 5-2mmH2O KGB (-)
Paru-paru : vesikuler ronki -/- wheezing -/-
Jantung : BJ I-II N, Gallop Murmur
Abdomen : membuncit sesuai usia kehamilan, nyeri tekan
BU(+)N
Ekstremitas : edema -/-, akral hangat

Status Obstetrik
FUT: 41cm, TBJ: 3800gram keduanya, DJJ: 150 dpm dan 165 dpm
I= v/u tenang, massa
Io dan VT tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN USG

Janin Gemelli, kedua janin hidup, dan gerakan janin normal

Tak nampak kelainan kongenital mayor
Janin 1 presentasi kepala, DBP: 85, AC: 267, FL: 65, TBJ: 1900gram
Janin 2 presentasi kepala, DBP: 88, AC: 284, FL: 66, TBJ: 2200gram
Plasenta satu di fundus-korpus kiri, air ketunban cukup
Tampak sekat amnion

2
 Kesan: sesuai hamil 34 mgg, janin gemelli, pertumbuhan kedua janin
normal.

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hematologi: Hb = 12.1gr%
Ht = 36 %
Leu = 12.700 /u
Trom = 251.000 /u
MCV/MCH/MCHC= 81/27/34
GDS = 83
Urinalisis: Epitel =+
Leu = 0-2
Eri = 0-2
Bakteri =-
BJ = 1.025
pH = 5.5
Uro = 0.2
Prot, keton, glu, darah/hb, bil= -

VI. DAFTAR MASALAH

G6P3A2H34mgg, janin gemelli, hidup keduannya, kepala-bokong, BSC

1x, belum inpartu

VII. PENGKAJIAN

BCS 1x SC elektif + sterilisasi pada usia kehamilan 38minggu

VIII. PERENCANAAN

Pemeriksaan
Cek DPL, UL, TTGO
USG
Terapi
ANC 1 minggu lagi

Edukasi
Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang masalah dan rencana
diatas.

IX. PERMASALAHAN

Permasalahan yang kami ajukan:

1. Bagaimana mendiagnosis kehamilan Gemelli pada kasus ini?

2. Bagaimana tatalaksana pasien dengan kehamilan Gemelli pada kasus ini?
3. Apa komplikasi pasien dengan kehamilan Gemelli?

3
4
 B A B II
PEMBAHASAN UMUM

KEHAMILAN GEMELLI

Definisi Kehamilan Gemelli

Kehamilan kembar (gemelli) ialah suatu kehamilan dengan dua janin.

Etiologi Gemelli
Faktor-faktor yang mungkin menimbulkan terjadinya kembar dizigotik (kehamilan
kembar yang berasal dari 2 telur) antara lain:
- Bangsa
- Hereditas
- Umur
- Paritas
- Obat klomid
- Hormon gonadotropin
Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur yang
diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian di
masukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada
kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur, dan paritas
tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu.
Diperkirakan di sini sebabnya ialah faktor penghambat pada masa pertumbuhan
dini hasil konsepsi. Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi
sebelum blastula terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion,
2 korion, dan 2 plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor
penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan
terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak,
maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak
terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.

Jenis Gemelli
1. Kehamilan kembar monozigotik
Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik
atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Kira-kira sepertiga
kehamilan kembar adalah monozigotik. Jenis kehamilan kedua anak sama,
rupanya sama atau bayangan cermin. Sidik jari dan telapak sama, atau
terbalik satu terhadap lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang
lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi
itu berlawanan. Kira-kira satu pertiga kehamilan kembar monozigotik
mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta; kadang-kadang 2 plasenta
tersebut menjadi satu. Keadaan ini tak dapat dibedakan dengan kembar
dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dan 1 atau 2 amnion.
Pada kehamilan kembar monoamniotik kematian bayi sangat tinggi karena
lilitan tali pusat; untung sekali kehamilan ini jarang terjadi.
2. Kehamilan kembar dizigotik
Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2
telur; disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis kelamin sama

5
 atau berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga.
Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion, dan 2 amnion. Kadang-
kadang 2 plasenta menjadi satu.

Fisiologis Kehamilan Gemelli

Umumnya, derajat fisiologis maternal lebih besar pada janin multipel daripada
tunggal. Permulaan di trimester pertama, wanita dengan gestasi multipel sering
mengalami mual muntah berlebihan. Ekspansi volume darah maternal normal
juga lebih besar pada kehamilan kembar. Mengingat rata-rata peningkatan pada
akhir kehamilan sekitar 40 hingga 50 persen pada janin tunggal, pada janin
multipel rata-rata 50 hingga 60 persen. Massa sel darah merah juga meningkat,
tetapi secara proporsi lebih rendah dari pada janin tunggal, menyebabkan apa
yang disebut sebagai anemia fisiologis. Rata-rata hilangnya darah pada
kehamilan kembar sekitar 935 mL, atau mendekati 500 mL lebih banyak daripada
janin tunggal. Hal ini menyebabkan konsumsi besi dan folat yang harus lebih
banyak agar tidak terjadi kekurangan.

Curah jantung meningkat 20 persen dibandingkan dengan kehamilan janin

tunggal. Menariknya, tidak ada perbedaan antara kehamilan janin tunggal dan
multipel pada penilaian fungsi paru.

Wanita dengan kehamilan kembar mengalami peningkatan tekanan darah arteri

sekitar 15 mmHg (sekitar 95 persen) sementara kehamilan janin tunggal hanya
sekitar 54 persen.

Pertumbuhan rahim pada gestasi multifetal juga meningkat selama kehamilan.

Voluem dapat mencapai 10 L atau lebih dan berat mencapai lebih dari 10 kg.
Khusus pada kembar monozigot, akumulasi cepat kelebihan cairan amnion
(seperti hidramnion akut) dapat terjadi. Pada keadaan ini, organ viseral abdomen
dan paru ibu dapat terkompresi dan disposisi karena ekspansi uterus.

Pada gestasi multifetal berkomplikasi hidramnion, fungsi ginjal ibu menjadi

terganggu serius, hampir semuanya karena konsekuensi uropati obstruktif.
Quigley dan Cruikshank (1977) menggambarkan dua wanita yang masing-
masing berjanin kembar dengan hidramnion akut dan berat menyebabkan
oliguria dan azotemia maternal. Curah urin dan plasma kreatinin kembali normal
setelah persalinan. Pada hidramnion berat, amniocentesis terapeutik dapat
digunakan untuk menghilangkan gejala, memperbaiki uropati obstruktif, dan
menurunkan risiko persalinan preterm atau ketuban pecah dini.

Berat Lahir
Gestasi multifetal lebih dicirikan dengan berat lahir rendah karena hampir
seluruhnya akibat restriksi pertumbuhan janin dan persalinan preterm. Dua
pertiga dari kembar dan bahkan pada triplet berkomplikasi restriksi pertumbuhan
janin.

Pada kehamilan dizigotik, ketidakimbangan ukuran biasanya karena plasentasi

yang tidak sama, dengan satu plasenta menerima lairan darah lebih baik.

6
Bagaimanpun juga, perbedaan ukuran dapat merefleksikan perbedaan potensial
pertumbuhan genetik janin. Perbedaan ukuran bisa juga karena hasil
abnormalitas pada tali pusat seperti insersi velamentosa, insersi marginal, atau
vasa previa; ketidaksesuaian untuk malformasi janin; sindrom genetik; atau
infeksi.

Derajat restriksi pada kembar monozigot lebih besar daripada dizigot. Alokasi
blastomer mungkin dapat tidak sama antara embrio monokhorionik, anastomosis
vaskular dalam plasenta dapat menyebabkan distribusi nutrien dan oksigen yang
tidak sama, dan ketidaksesuaian anomali struktural.

Durasi Gestasi
Menurut Martin dan kolega (2002), 57 persen kelahiran kembar di Amerika
Serikat pada 2001 dilakukan persalinan preterm, dan rata-rata usia kehamilan
adalah 35 minggu. Pada triplet, 92 persen dilakukan persalinan preterm, dan rat-
rata usai kehamilan dalah 32 minggu. Pada quadruplet dan quintuplet semuanya
dilakukan persalinan preterm, dengan rata-rata usia gestasi saat persalinan 30
dan 29 minggu.

Diagnosis Fetus Multipel

A. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis

Riwayat lahir kembar pada keluarga ibu, usia maternal lanjut, paritas yang
banyak, dan riwayat kembar merupakan petunjuk-pentujuk lemah dalam
mendiagnosis gestasi multifetal. Pemberian klomifen sitrat atau gonadotropin
atau kehamilan dengan ART (Assisted Reproduction Technology) yang belum
lama merupakan petunjuk yang kuat.
Selama trimester kedua, ukuran rahim lebih besar dari yang diperkirakan
untuk usia gestasi yang sesuai. Antara 20 dan 30 minggu, tinggi fundus
berada rata-rata sekitar 5 cm lebih besar dari janin tunggal pada usia
kehamilan yang sama.
Pada wanita dengan uterus yang nampak besar untuk usia kehamilan,
beberapa kemungkinan yang harus dipertimbangkan adalah:
Fetus multipel
Elevasi uterus karena distensi kandung kemih
Riwayat mens tidak akurat
Hidramnion
Mola hydatidiform
Myoma uteri
Massa adneksa yang melekat
Makrosomia (pada akhir kehamilan)
Pada umumnya, sebelum trimester ketiga sulit mendiagnosis bayi kembar
dengan palpasi. Bahkan pada akhir kehamilan masih sulit dilakukan dengan
palpasi bila salah satu janin menindih janin yang lain, jika ibu obesitas, atau
bila terdapat hidramnion.
Pada akhir trimester pertama, aktivitas jantung fetus dapat dideteksi dengan
peralatan Doppler. Dengan ini, memungkinkan untuk mengidentifikasi dua
denyut jantung fetus jika kecepatannya berbeda satu sama lain dan tentu saja

7
 dari ibunya. Pemeriksaan yang teliti dengan stetoskop aural fetus dapat
mengidentifikasi bunyi jantung janin pada usia kehamilan 18 hingga 20
minggu.

B. Ultrasonografi
Dengan pemeriksaan yang baik, dapat diidentifikasi kantong gestasi pada
usia kehamilan kembar yang dini. Pada suatu penelitian yang bersifat
randomized trial, LeFevre dan rekan (1993) mendemonstrasikan bahwa
pemeriksaan ultrasonografi rutin pada midgestasi mendeteksi hampir semua
gestasi multifetal (99 persen) sebelum 26 minggu, ditempat yang lain ketika
dilakukan hanya untuk indikasi spseifik hanya 62 persen terdeteksi sebelum
usia kehamilan ini.

C. Alat Bantu Diagnostik yang Lain

1. Pemeriksaan Radiologik
Radiograf pada abdomen ibu dapat membantu ketika jumlah fetus pada
multipel gestasi tidak dapat dipastikan. Radiograf, bagaimanapun juga,
umumnya tidak berguna dan dapat menyebabkan diagnosis yang salah
pada beberapa keadaan seperti:
Film diambil sebelum usia kehamilan 18 minggu, ketika tulang janin
masih secara insufisien radioopaq.
Film kualitas buruk karena ketidakcocokan paparan waktu atau dari
malposisi ibu.
Ibu obesitas.
Ada hidramnion.
Satu atau lebih janin bergerak saat pemaparan.

2. Tes Biokimia
Jumlah gonadotropin khorionik pada plasma dan urin, rata-rata, lebih
tinggi dari kehamilan janin tunggal, tetapi tidak begitu tinggi untuk
menegakkan diagnosis fetus multipel. Kembar sering didignosis selama
evaluasi peningkatan serum alfa-fetoprotein maternal, meski kadar ini
sendiri tidak diagnostik. Hingga saat ini, belum ada tes biokimia yang
dipercaya untuk membedakan kehamilan janin tunggal atau jamak.

Tatalaksana Antepartum pada Kehamilan Kembar

Untuk mengurangi mortalitas dan morbiditas perinatal dalam kehamilan kembar

perlu diperhatikan hal-hal berikut:
1. Persalinan bayi preterm perlu dicegah
2. Kegagalan satu atau kedua fetus dalam berkembang harus segera
diketahui
3. Trauma fetus ketika persalinan harus dihindarakan
4. Perlu tersedianya asuhan neonatal oleh ahlinya

A. Diet

8
 Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin, dan asam lemak esensial pada
wanita hamil kembar / multifetus meningkat. Konsumsi kalori harus
ditingkatkan 300 kcal/hari. Brown dan Carlson (2000) menganjurkan bahwa
penambahan berat badan pada wanita hamil kembar /multifetus ini harus
berdasarkan berat sebelum hamil. Namun wanita dengan kehamilan triplet
harus mengalami kenaikkan berat badan minimal 50 pon. Suplemen besi 60-
100 mg/hari dan 1 mg asam folat dianjurkan.

B. Hipertensi Maternal
Kelainan hipertensi karena kehamilan lebih sering didapatkan pada wanita
hamil multifetus. Coonrad dkk. (1995) juga menyatakan bahwa risiko wanita
hamil multifetus untuk mengidap preeklampsia adalah 4 kali lebih tinggi
dibandingkan wanita hamil tunggal. Mastrobattista dkk (1997) juga
menemukan bahwa persentase wanita hamil multifetus mengidap
preeklampsia berat lebih tinggi dibanding wanita hamil tunggal.
Data-data di atas mengungkapkan bahwa jumlah fetus dan massa plasenta
terlibat dalam patogenesis preeklampsia. Pada kehamilan multifetus
hipertensi tidak hanya berkembang lebih awal, tetapi juga lebih berat.
Hardardottir dkk juga melaporkan bahwa wanita dengan preeklampsia karena
kehamilan multifetus lebih sering mengalami gejala nyeri epigastrium,
hemolisis, dan trombositopenia.

C. Surveillans Antepartum
Pertumbuhan fetus pada kehamilan multifetus lebih lambat dibandingkan
hamil tunggal, pertumbuhan fetus yang satu dengan fetus yang lain juga
dapat berbeda. Oleh karena itu pemeriksaan USG serial perlu dilakukan pada
trimester ketiga. Pertumbuhan fetus perlu diperhatikan dan perbedaan ukuran
fetus dengan fetus yang lain perlu diperhatikan karena menandakan
terjadinya restriksi pertumbuhan.
Penilaian volume cairan amnion juga penting karena berkaitan dengan
terjadinya oligohidramnion yang mengindikasikan adanya uteroplasenta
patologis dan perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Pengukuran dilakukan
dengan Amniotic fluid index (AFI). AFI kurang dari 8 cm atau lebih dari 24 cm
menandakan abnormalitas pada usia kehamilan 28-40 minggu. Jika AFI
abnormal, pemeriksaan USG perlu dilakukan untuk menentukan Sac mana
yang terlibat dan dilakukan pengukiran kuantitatif untuk menentukan derajat
abnormalitas.

D. Tests of Fetal Well-Being

Nonstress test atau biophysical profile biasanya digunakan dalam tatalaksana
kehamilan multifetus. Namun kompleksitas komplikasi kehamilan multifetus
dan sulitnya teknik untuk mendiferensiasi fetus-fetus pada masa antepartum
membatasi kegunaan dari metode tersebut. Dari beberapa studi yang telah
dilakukan, secara umum tests of fetal well being pada kehamilan multifetus
masih kurang baik.

E. Doppler Velocimetry
Evaluasi resistensi vaskuler menggunakan doppler dapat mengukur fetal well-
being. Peningkatan resistensi dengan penurunan kecepatan aliran diastolic

9
 biasanya terdapat pada pertumbuhan fetus yang terhambat. Gerson dkk.
(1987) menggunakan duplex dopller untuk mengukur aliran darah vena
umbilikus dan rasio kecepatan aliran arteri sistolik-diastolik untuk
memprediksi perbedaan pertumbuhan pada hamil kembar. Hasil yang didapat
dari studi ini cukup baik untuk menilai perbedaan pertumbuhan pada hamil
kembar. Ezra dkk. (1999) menemukan bahwa pada kehamilan triplet dan
quadruplets, tidak adanya end-diastolic blood flow pada arteri umbilikal
berhubungan dengan BBLR dan mortalitas perinatal.

F. Pencegahan Persalinan Preterm

Beberapa hal yang dapat dilakukan untuk mencegah persalinan preterm
adalah bed rest, terapi tokolisis, Prophylactic cervical cerclage. Namun
demikian secara EBM ketiga hal di atas belum terbukti benar dapat
mencegah persalinan preterm.

G. Prediksi Persalinan Preterm

Goldenberg dkk. (1996) menyatakan bahwa panjang serviks dan kadar
fibronektin fetus dapat memprediksi persalinan preterm. Pada usia kehamilan
24 minggu, panjang serviks 25 mm merupakan prediktor terbaik bahwa
persalinan terjadi sebelum 32 minggu. Pada usia kehamilan 28 minggu,
peningkatan kadar fibronektin fetus merupakan prediktor terbaik.

H. Pematangan Paru
Pematangan paru janin pada kehamilan kembar juga dapa diukur dengan
rasio lesitin-sfingomielin. Janin terbesar lebih sering mengalami ARDS
dibandingkan janin yang berukuran lebih kecil

I. Ruptur Membran Preterm

Kehamilan kembar dengan ruptur membran preterm ditatalaksana sama
seperti kehamilan tunggal. Ditemukan bahwa persalinan lebih cepat terjadi
pada kehamilan kembar apabila telah terjadi ruptur membran preterm

J. Penundaan Persalinan pada Second Twin

Kadang-kadang, setelah kelahiran preterm satu bayi, menguntungkan bila kita
dapat menunda kelahiran bayi lain dalam uterus. Hal ini dilakukan untuk
pematangan bayi tersebut. Namun penilaian terhadap infeksi, abruptio, dan
kelainan kongenital perlu dilakukan. Si ibu harus diberikan edukasi tentang
seriusnya infeksi yang dapat terjadi. Penundaan kehamilan ini paling baik
pada masa kehamilan 23-26 minggu. Namun pada kenyataannya, kandidat
yang baik untuk penundaan persalinan jarang ditemukan.

Persalinan Gemelli

Semua persiapan untuk resusitasi dan perawatan bayi premature disediakan.

Golongan darah ibu sudah ditentukan dan persediaan darah diadakan mengingat
kemungkinan perdarahan postpartum lebih besar.
Kala I diperlukan seperti biasa bila anak pertama letaknya memanjang. Karena
sebagian besar persalinan kembar bersalin prematur, maka pemakaian sedativa

10
perlu dibatasi. Episiotomi mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala
pengeluaran dan mengurangi tekanan pada kepala bayi.
Setelah bayi pertama lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vaginal untuk
mengetahui letak dan keadaan janin kedua. Bila janin dalam letak memanjang,
selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan-lahan untuk
menghindarkan prolapsus funikuli. Penderita dianjurkan meneran atau dilakukan
tekanan terkendali pada fundus uteri, agar bagian bawah janin masuk dalam
panggul. Jalan kedua turun dengan cepat sampai ke dasar panggul dan lahir
spontan karena jalan lahir telah dilalui anak pertama. Tenggang waktu antara
lahirnya anak pertama dan anak kedua adalah 5-15 menit. Kelahiran anak kedua
kurang dari 5 menit setelah anak pertama lahir, dengan tindakan yang cepat ini
dapat menimbulkan trauma persalinan pada anak. Kelahiran anak kedua lebih
dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental, karena
berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta sebelum
anak kedua dilahirkan.
Bila janin kedua dalam letak melintang, denyut jantung janin tidak teratur, terjadi
prolapsus funikuli, atau solusio plasenta, atau bila persalinan spontan tidak
terjadi dalam 15 menit, maka janin perlu dilahirkan dengan tindakan obstetrik
karena risiko akan meningkat dengan meningkatnya waktu. Dalam hal letak
lintang dicoba untuk mengadakan versi luar dan bila tidak berhasil maka segera
dilakukan versi-ekstraksi tanpa narkosis. Pada janin dalam letak memanjang
dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala dan ekstraksi kaki pada letak
sungsang.
Seksio sesarea pada kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin pertama
dalam letak lintang, prolapsus funikuli, plasenta previa dan lain-lain.

Komplikasi

Beberapa komplikasi unik dapat berkembang pada gemeli. Walau paling sering
telihat pada kehamilan ganda, hal ini dapat juga terjadi pada kehamilan triplet
dan seterusnya.
A. Aborsi
B. Malformasi
C. Kembar monoamnion
D. Kembar siam
E. Acardiac twin
F. Anastomosis pembuluh darah antar janin
G. Discordant twin
H. Persalinan preterm
I. Kematian salah satu janin
J. Complete hydatidiform dan coexisting fetus
K. Berat Badan Lahir Rendah
L. Intrauterine Growth Retardation (IUGR)
M. Preeclampsia /Toxemia / Pregnancy Induced Hypertension (PIH)
N. Diabetes Gestasional

11
 O. Abruptio Placentae

A. Aborsi

Aborsi spontan sering terjadi pada janin multipel. Abortus monokhorionik lebih
sering daripada dikhorionik (18 : 1), mengimplikasikan bahwa monozigot
sebagai faktor risiko untuk aborsi spontan.

B. Malformasi

Insidens malformasi kongenital lebih tinggi pada kehamilan kembar daripada

janin tunggal. Malformasi mayor berkembang sekitar 2 persen dan malfomrasi
minor sekitar 4 persen dari janin kembar. Peningkatan ini hampir bersamaan
dengan tingginya insidens defek struktural kembar monozigot. Menurut
Schinzl dan asosiasi (1979), anomali pada kembar monozigot umumnya
dibagi menjadi tiga kategori:
Defek hasil dari proses pembentukan kembar sendiri, dimana beberapa
menilai sebagai kejadian teratogenik. Kategori ini termasuk kembar siam,
anomali akardiak, sirenomelia, defek tuba neural, dan holoprosencephali.
Defek hasil dari perubahan vaskular kembar monokhorionik. Anastomosis
vaskular dapat menyebabkan aliran balik dengan akardia pada satu
kembar. Alternatifnya, jika satu kembar mati dan koagulasi intravaskular
berkembang, hubungan ini dapat menyebabkan emboli ke kembar yang
hidup. Hubungan vaskular dapat menyebabkan fluktuasi tekanan darah,
menyebabkan defek seperti mikrosefali, hidranensefali, atresia intestinal,
aplasia kutis, atau amputasi anggota gerak.
Defek yang muncul sebagai hasil crowding. Contohnya talipes
equinovarus (kaki gada) atau dislokasi pinggang kongenital. Kembar
dizigot juga menjadi subjek dari hal ini.
Hidramnion persisten dihubungkan dengan anomali janin satu atau dua
kembar. Hashimoto dan kolega (1986) secara subjektif mengidentifikasi
peningkatan cairan amnion pada seperempat dari 75 kehamilan kembar.
Pada sembilan kehamilan, hidramnion hanya sesaat, dan semua janin
normal. Pada 9 dari 10 kehamilan dimana hidramnion persisten, janin
memiliki anomali.

C. Kembar monoamnion
Sebanyak 1% kembar monozigot adalah monoamnion. Variasi kembar
monozigot ini dikaitkan dengan jumlah kematian janin yang tinggi. Penyebab
utama dari kematian adalah lilitan antar tali pusat. Kematian akibat lilitan tali
pusat ini muncul di awal kehamilan dan kehamilan yang telah mencapai 30
minggu memiliki risiko yang jauh lebih rendah. Kembar monoamnion ini
ditatalaksana dengan penilaian tiap 2 minggu sejak usia kehamilan 28
minggu. Jika tes menunjukkan variabilitas laju denyut jantung dan tidak ada
deselerasi laju jantung, amniocentesis dilakukan untuk menilai kematangan
paru pada usia kehamilan 34 minggu. Operasi caesar dilakukan jika tes
menunjukkan kematangan paru atau setelah usia kehamilan 36 minggu.
Betamethasone digunakan untuk mematangkan paru.

12
D. Kembar siam
Bagian tubuh yang melekat dapat anterior (thoracopagus), posterior
(pygopagus), cephalic (craniopagus), atau caudal (ischiopagus). Yang paling
banyak adalah jenis thoracopagus. Pembelahan lempeng embrionik dapat
dimulai pada salah satu atau kedua kutub dan dapat menghasilkan dua
kepala; dua, tiga, atau empat tangan; dua, tiga, atau empat kaki; atau
kombinasi. Frekuensi kembar siam belum ditetapkan dengan pasti, tetapi data
dari Tan (1971) menemukan kembar siam 1 di antara 60.000.
Diagnosis dibuat pada pertengahan kehamilan menggunakan ultrasonografi
(USG), sehingga orang tua dapat memutuskan untuk melanjutkan kehamilan
atau tidak. Pemeriksaan USG lengkap meliputi evaluasi tempat penempelan
dan organ yang terlibat. Pembedahan untuk memisahkan kembar siam dapat
berhasil jika organ vital tidak terlibat. Kembar siam yang telah mampu hidup di
luar kandungan sebaiknya dilahirkan melalui operasi Caesar. Namun
demikian, persalinan pervaginam dapat dilakukan, meski distosia sering
terjadi dan dapat menimbulkan trauma jalan lahir.

E. Acardiac twin
Twin reversed arterial perfusion (TRAP) sequence merupakan komplikasi
serius kehamilan ganda monokorion monozigot. Angka kejadiannya jarang
yaitu 1 di antara 35.000 kelahiran. Pada TRAP sequence, terdapat janin
donor yang memiliki tampilan gagal jantung dan janin resipien yang tidak
memiliki jantung (acardius). Penyebab TRAP sequence terdapat di embrio
oleh shunt arteri ke arteri di plasenta, sering diikuti shunt vena ke vena.
Tekanan perfusi pada janin donor melebihi pada janin resipien yang
menerima darah balik dari janin kembarannya. Darah arteri yang telah
terpakai yang mencapai janin resipien lebih banyak menuju pembuluh darah
iliaka sehingga hanya mendarahi bagian bawah tubuh, menimbulkan
gangguan pertumbuhan dan perkembangan tubuh bagian atas. Gangguan
pertumbuhan kepala disebut acardius acephalus, kepala yang berkembang
sebagian dengan tubuh yang berkembang baik disebut acardius
myelacephalus, dan kegagalan pembentukan struktur yang dapat dikenali
adalah acardius amorphous.
Tanpa penanganan, janin donor dilaporkan mati antara 50-75%. Tujuan
penanganan adalah pemutusan sambungan pembuluh darah antara janin
donor dan resipien. Hal ini dapat dilakukan dengan transabdominal fetoscopy
untuk mengikat tali pusat. Atau radioablasi menggunakan jarum 14-gauge
untuk memotong pembuluh darah tali pusat. Ablasi dilakukan pada usia
kehamilan 18-24 minggu. Akhir-akhir ini, survival rate mencapai 9 dari 10
janin donor. Salah satu pilihan tatalaksana lain adalah expectant management
sambil mengawasi janin secara ketat.

F. Anastomosis pembuluh darah antar janin

Anastomosis pembuluh darah pada kembar umumnya terjadi hanya pada
plasenta kembar monoamnion. Hampir 100% plasenta kembar monoamnion
memiliki anastomosis, tetapi terdapat variasi dalam jumlah, ukuran dan arah.
Bentuk yang paling umum adalah anastomosis arteri ke arteri pada
permukaan korion placenta yaitu sebanyak 75%. Anastomosis vena ke vena

13
 atau areteri ke vena dapat ditemukan pada kira-kira 50% plasenta kembar
monoamnion.
Kebanyakan anastomosis ini stabil secara hemodinamik dan hanya
menimbulkan sedikit akibat. Namun, shunt dapat terjadi antar janin. Dua
bentuk sirkulasi anastomosis meliputi acardiac twin dan twin-to-twin syndrome
(TTTS). Insidens TTTS adalah hampir mencapai seperempat dari kembar
monoamnion.
Pada TTTS, darah ditransfusi dari janin donor ke resipien sehingga donor
menjadi anemia dan pertumbuhannya terhambat, sedangkan resipien menjadi
polisitemia dan berkembang menjadi overload sirkulasi yang bermanifestasi
sebagai hidrops. Janin donor menjadi pucat sedangkan resipien pletorik.
Trombosis oklusif dapat terjadi pada keadaan ini. Polisitemia dapat menuju
hiperbilirubinemia berat dan kernikterus.
Patofisiologi TTTS adalah saluran arteriovena dalam dan soliter pada jeringan
vili. Hal ini mehalangi aliran darah dua arah yang seimbang. Teori lain
mengatakan bahwa insersi tali pusat dapat berperan dalam perkembangan
volume darah janin yang tidak seimbang karena insersi membran tali pusat
dapat dengan mudah tertekan sehingga menghambat aliran darah ke salah
satu janin.
Kerusakan otak janin seperti cerebral palsy, microcephaly, proencephaly, dan
multicustic encephalomasia merupakan komplikasi serius dari anastomosis
ini. Prevalensi cerebral palsy pada TTTS mencapai 83 dari 1000 kelahiran,
meningkat 40 kali lipat.
Diagnosis postnatal dilakukan berdasarkan ketidakseimbangan berat antar
kedua janin sampai 15-20% dan perbedaan kadar hemoglobin sampai 5 g/dL
atau lebih dengan janin yang lebih kecil mengalami anemia.
Ketidakseimbangan berat dapat disebabkan anomali, infeksi, atau asupan
nutrisi. TTTS muncul pada midtrimester ketika janin donor menjadi oligouria
karena penurunan perfusi ginjal sehingga menjadi oligohidramnion dan
menimbulkan gambaran stuck twin. Diagnosis antenatal untuk mendefinisikan
TTTS meliputi janin dengan jenis kelamin yang sama, monokorion dengan
anastomosis pembuluh darah placenta, perbedaan berat badan antar janin
melebihi 20%, dan perbedaan kadar Hb lebih dari 5 g/dL. Kecuali kadar HB,
kriteria di atas dapt diperiksa dengan USG. Untuk mengkonfirmasi diagnosis
TTTS dapat dilakukan cordocentesis,
Bentuk yang paling serius dari TTTS muncul antara usia kehamilan 18-26
minggu. Survival rate pada kasus yang terdiagnosis sebelum usia kehamilan
28 minggu bervariasi antara 7-75%. Beberapa terapi yang sekarang
digunakan adalah amnioreduction, septostomy, ablasi anastomosis dengan
laser, dan selective feticide.

G. Discordant twin
Ketidakseimbangan ukuran antar bayi kembar dapat merupakan tanda
hambatan pertumbuhan pada salah satu janin. Ketika perbedaan berat badan
meningkat, mortalitas perinatal juga turut meningkat secara proporcional.
Terhambatnya pertumbuhan salah satu janin terjadi pada akhir trimester
kedua dan awal trimester ketiga. Semakin awal ketidakseimbangan ini
muncul, semakin serius komplikasi yang timbul.

14
 Penyebab ketidakseimbangan berat lahir pada bayi kembar monokorion
adalah anastomosis pembuluh darah plasenta yang menyebabkan
ketidakseimbangan hemodinamik antar janin. Kembar dizigot memiliki potensi
pertumbuhan yang berbeda. Penyebab lain adalah implantasi plasenta yang
kurang baik.
Diagnosis dilakukan dengan menggunakan semua pengukuran janin
sehingga dapat memperkirakan berat masing-masing janin dan kemudian
membandingkan berat janin yang lebih kecil dan yang lebih besar. Abdominal
circumference menggambarkan nutrisi janin dan sering digunakan untuk
mendiagnosis discordant twin jika berbeda melebihi 20 mm.
Tatalaksana keadaan ini adalah dengan monitoring pertumbuhan janin
dengan USG. Temuan USG seperti oligohidramnion dapat bermanfaat untuk
menentukan risiko janin. Persalinan tidak dilakukan hanya atas
ketidaskseimbangan ukuran saja.

H. Persalinan Preterm
Persalinan preterm/partus prematurus adalah persalinan yang terjadi pada
umur kandungan kurang dari 37 minggu..
Pada Gemelli, umumnya terjadi karena preterm premature rupture of the
membranes (PPROM),dimana terjadi ruptur/ pecahnya ketuban sehingga
terjadi kontraksi dan pembukaan serviks yang terjadi sebelum mencapai
minggu ke-38 dari kehamilan.
.
I. Kematian salah satu janin
Risiko timbulnya kematian salah satu janin pada kehamilan kembar adalah
6,2%. Kembar dengan jenis kelamin yang sama memiliki risiko yang lebih
besar. Ketidakseimbangan berat badan juga meningkatkan risiko kematian
salah satu janin. Kembar monokorion juga memiliki risiko kematian yang lebih
besar yaitu 3%. Pada saat persalinan, janin yang mati dengan plasenta dan
membran dapat tertekan (fetus compressus) atau rata akibat hilangnya cairan
(fetus papyraceous). Prognosis janin yang selamat bergantung pada usia
kehamilan, korion, dan jarak waktu antara kematian salah satu janin dengan
persalinan. Pada kehamilan lanjut, kematian salah satu janin dapat memicu
defek koagulasi pada ibu. Kematian janin juga dapat disebabkan oleh
komplikasi maternal seperti ketoasidosis diabetik atau preeklamsia berat
tanpa abrupsi. Tatalaksana yang disarankan adalah terapi konservatif
terhadap janin yang hidup.

J. Complete hydatidiform dan coexisting fetus

Pada keadaan ini, satu plasenta normal menyediakan nutrisi kepada salah
satu janin dan kehamilan molar total pada janin yang lain. Tatalaksana optimal
masih tidak pasti tapi persalinan preterm sering diperlukan karena perdarahan
atau preeklamsia berat.

K. Berat Badan Lahir Rendah

Berat badan lahir rendah hampir selalu berkaitan dengan persalinan
preterm ,dengan berat kurang dari 2.500 gram .Pada Janin yang lahir

15
 sebelum 32 minggu dengan berat badan kurang dari 1500 gram mempunyai
resiko yang lebih tinggi dalam menderita komplikasi perinatal maupun
hendaya jangka panjang seperti retardasi mental,cerebral palsy,kehilangan
fungsi penglihatan dan kehilangan fungsi pendengaran.

BBLR sangat peka terhadap :

Perubahan suhu lingkungan
Perubahan dalam kelembaban lingkungan
Kekurangan zat garam
Infeksi
Komposisi makan yang tidak sesuai
Trauma

L. Intrauterine Growth Retardation (IUGR)

Intrauterine growth retardation terjadi dimana satu (atau lebih dari satu )
janin mengalami penghambatan proses tumbuh kembang di dalam rahim
Secara spesifik ,diagnosis IUGR dapat ditegakkan apabila berat lahir janin
kurang dari 10 % dari berat badan yang diharapkan untuk usia janin tersebut.

IUGR dipengaruhi oleh berbagai faktor ,seperti infeksi dan sirkulasi darah
plasenta yang buruk,akan tetapi khususnya pada Gemelli ,disebabkan
umumnya karena keramaian; di dalam uterus .Janin Gemelli mempunyai
growth rate yang hampir sama dengan kehamilan tunggal sampai pada titik
tertentu. IUGR terjadi karena plasenta tidak dapat mengatasi pertumbuhan
lagi karena janin-janin berkompetisi untuk nutrient.

M. Preeclampsia /Toxemia / Pregnancy Induced Hypertension (PIH)

Preeclampsia adalah komplikasi yang relatif umum pada berbagai macam
kehamilan.Umumnya terjadi pada trimester kedua dan ditandai oleh Tekanan
darah tinggi dan Proteinuria .Wanita yang hamil dengan Gemelli mempunyai
resiko yang lebih tinggi untuk menderita Preeklamsia.Bahkan 10-20 % dari
semua wanita dengan kehamilan multiple akan menderita preeklamsia dalam
derajat klinis yang berbeda.

N. Gestational Diabetes
Gestational diabetes adalah suatu bentuk sementara (pada kebanyakan
kasus) dari Diabetes ,dimana tubuh ibu mengalami resistensi insulin pada
kehamilan.Peningkatan resiko Diabetes Gestasional pada Gemelli terjadi
akibat keberadaan 2 plasenta yang makin meningkatkan resistansi terhadap
insulin,peningkatan ukuran plasenta dan elevasi pada tingkat hormonal
plasenta

O. Abruptio Placentae
Abrupsio Plasenta adalah pemisahan plasenta dari uterus Abrupsio Plasenta
terjadi 3 kali lebih banyak pada Kehamilan multiple.Hal ini dapat dihubungkan
dengan peningkatan resiko terhadap terjadinya Preeklamsia.Umumnya terjadi
pada Trimester ke-3 ,dengan resiko yang meningkat secara signifikan setelah
bayi pertama telah dilahirkan pervaginam.

16
17
 B A B III
PEMBAHASAN KHUSUS

Pada kasus ini pasien didiagnosis kehamilan kembar berdasarkan hasil USG
yang menunjukkan kesan kehamilan sesuai 34 mgg, janin gemelli, dan
pertumbuhan kedua janin normal. Sebenarnya kehamilan kembar perlu
ditelusuri dari anamnesis berupa riwayat lahir kembar pada keluarga ibu, usia
maternal lanjut, paritas yang banyak, dan riwayat kembar yang merupakan
petunjuk-petunjuk lemah dalam mendiagnosis kehamilan kembar. Pada akhir
trimester pertama, aktivitas jantung fetus dapat dideteksi dengan peralatan
Doppler dan memungkinkan untuk mengidentifikasi dua denyut jantung fetus
jika kecepatannya berbeda satu sama lain serta berbeda dari denyut jantung
ibu. Dari pemeriksaan fisis pada trimester kedua, ukuran rahim yang lebih
besar dari perkiraan usia gestasi yang sesuai juga dapat membantu diagnosis
kehamilan kembar. Baru kemudian untuk memastikan Dengan pemeriksaan
USG yang baik, dapat diidentifikasi kantong gestasi pada usia kehamilan
kembar yang dini.

Tatalaksana yang telah dilaksanakan yang paling baik untuk pasien ini adalah
asuhan antenatal (ANC) yang teratur. Pada ANC perlu diperhatikan diet ibu.
Diet yang diberikan harus ditingkatkan, yaitu 300 kcal/hari. Selain itu karena
persalinan gemelli rentan terhadap hipertensi pada kehamilan maupun
preeklampsia, maka pengukuran tekanan darah perlu dilakukan secara
teratur. Pemeriksaan USG serial juga diperlukan pada trimester ketiga karena
kehamilan gemelli rentan terhadap permasalahan perbedaan ukuran fetus
maupun kelainan jumlah cairan amnion. Pemeriksaan DJJ janin juga harus
dilakukan untuk mengetahui keadaan janin. Selain itu pemberian nasehat
pada ibu untuk melakukan bedrest perlu dilakukan. Untuk itu dalam kasus ini
hal yang perlu dilakukan adalah pemberian edukasi kepada ibu untuk
melakukan ANC lebih sering dan teratur, bedrest, dan mengurangi aktivitas
yang berat.

Tatalaksana lain yang perlu diberikan adalah edukasi untuk melakukan KB,
karena ibu ini telah berusia lanjut dan akan memiliki anak 5. KB yang
kelompok kami sarankan adalah kontrasepsi mantap, yaitu dengan
melakukan tubektomi.

Komplikasi yang akan terjadi pada pasien dengan kehamilan gemelli telah di
jabarkan pada bagian pembahasan umum. Komplikasi ini penting sekali
dijelaskan pada pasien, namun dalam status yang dibuat, tidak dicantumkan
penjelasan mengenai komplikasi pada bagian rencana edukasi. Untuk
mencegah terjadinya komplikasi maka tatalaksana seperti yang tertulis di atas
perlu dilakukan.

18