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deVentilacinMecnicaNoInvasiva
enMedicinadeUrgenciasyEmergencias
MANUALDELALUMNO
MINAYAGARCAJA,ARTACHORUZR,
AYUSOBAPTISTAF,CABRIADANUOV,
ESQUINASRODRGUEZAM
GrupodeTrabajodeVMNI
Ttulooriginal:
ManualPrcticodeVentilacinMecnicaNoInvasiva
enMedicinadeUrgenciasyEmergencias
Delosautores,2007
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ndice de contenidos
Apndices
Apndice 1. Fundamentos bsicos en oxigenoterapia y aerosolterapia ...................................................... 141
Apndice 2. Gases medicinales ............................................................................................................... 147
Apndice 3. Equilibrio cido-base ........................................................................................................... 153
Apndice 4. Indicaciones de la IOT y VM ................................................................................................ 163
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Abreviaturas
El modo BIPAP tiene una presin la inspiracin (IPAP) y Oxigenoterapia con alto flujo (OAF)
otra durante la espiracin (EPAP) Oxigenoterapia de bajo flujo (OBF)
Electrocardigrama (ECG) Pneumocystis carinii (PCP)
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) Presin arterial de dioxido de carbono (PaCO2)
Fraccin inspiratoria de oxigeno (FiO2) Presin arterial de oxigeno (PaO2)
Frecuencia cardiaca (FC) Presin de soporte (PS o PSV o ASB)
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ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
Sindrome del Distres Respiratorio del Adulto (SDRA) Ventilacin mecnica invasiva (VMI)
Sndrome del distrs respiratorio del adulto (SDRA) Ventilacin mecnica no invasiva (VMNI)
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Captulo 1
Fisiopatologa de la Insuficiencia
Respiratoria Aguda
Valencia Gallardo JM*, Hurtado Ruiz B*, Faleh Prez L*, Lpez Mederos O**,
Artacho Ruiz R***, Blasco Morilla L****.
*Servicio de Urgencias-Unidad de Crticos. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn. Las Palmas. ** Servi-
cio de Medicina Interna. Clnica Sta. Catalina. Las Palmas. ***Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital
de Montilla. Crdoba. ****Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias del Hospital de Antequera. Mlaga.
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ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
Un concepto relacionado con esta visin ms Ello explica que los principales mecanismos de
amplia es la hipoxia o situacin de incapacidad para hipoxia dependan del dficit local o generalizado del
atender los requerimientos oxidativos de los tejidos. flujo sanguneo (hipoxia circulatoria), del dficit cuan-
Aunque es evidente que toda hipoxemia implica titativo o cualitativo de eritrocitos y/o hemoglobina
hipoxia (hipoxia hipoxmica), no toda hipoxia se debe (hipoxia anmica) o de la utilizacin celular inadecua-
a hipoxemia. da de O2 (hipoxia disxica).
El aporte de O2 (DO2) a los tejidos depende del La morfologa sigmoidea de la CDO determina que,
gasto cardiaco (GC) y del contenido de O2 en sangre una vez que la Hb est completamente saturada con O2,
arterial (CaO2) segn la frmula: aumentar la tensin alveolar de O2 (PAO2) y por ende
la PaO2 no tenga impacto significativo en el transporte
DO2 (ml/min) = GC (l/min) x CaO2 (ml/100 ml) de oxgeno. Por esta razn, la hipoxemia asociada a
unidades alveolares con cocientes V/Q bajos, en las que
A su vez, la cantidad de O2 que puede llevar la la hemoglobina no se satura no pueden ser compensa-
sangre viene determinada por: das por aquellas unidades con relaciones V/Q altas
Respecto al CO2, la alteracin en sus valores no
CaO2 = O2 combinado a la Hb + O2 disuelto siempre van ligadas a los cambios del O2 y es til
CaO2= [Hb x 1.38 x SatO2/100] + [0.003 x PaO2] evaluar los factores que puede causar dichos cambios.
S resaltar que el contenido de ste en sangre
Dado que la cantidad de O2 disuelto en plasma vara con el grado de saturacin de oxgeno como lo
(0,003 x PaO2) es prcticamente despreciable (repre- demuestra la curva de disociacin de del CO2, de tal
senta aproximadamente 1% del transporte de oxgeno) manera que la sangre oxigenada trasporta menos CO2
el contenido de O2 en sangre arterial depender casi para la misma PCO2 (Fig. 1.2).
exclusivamente de la concentracin de la hemoglobina. El CO2 difunde rpidamente a la sangre y, a dife-
La curva de disociacin de la oxihemoglobina rencia del O2, su cuanta aumenta casi de forma lineal
(CDO. Fig 1.1) representa la relacin entre el contenido con el aumento de la PaCO2. La mayor parte de la
de O2 (saturacin de oxgeno) y la tensin de oxgeno. produccin tisular de CO2 (aproximadamente 80%) se
Ciertos efectores secundarios (hidrogeniones, CO2, 2,3- transporta en forma de bicarbonato, slo un 10% va
DPG eritrocitario) modulan la funcin de la hemoglobi- unido a la Hb (carbaminohemoglobina) y otro 10% se
na mediante cambios en afinidad de sta por el O2. transporta disuelto en plasma.
Determinadas situaciones (hipertermia, hipercapnia o Es por esto que las unidades alveolares con
acidosis) contribuyen a mejorar el aporte perifrico de cocientes V/Q normales o altos pueden compensar el
O2 (Tabla 1.1) aunque la trascendencia fisiopatolgica aumento de PCO2 asociado a aquellas con relaciones
de estos mecanismos es limitada. V/Q bajas, gracias a la existencia de una relacin
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Captulo1:FisiopatologadelaInsuficienciaRespiratoriaAguda
Figura 1.1Curvadedisociacindelaoxihemoglobina.LaHbseencuentrasaturadaal50%paraunaPO2de27mmHg,
(esdecirlaP50es27mmHg).Nteselosdesplazamientosdelacurvaaizquierdaoderechasonmspronunciadosen
PO2msbajas.EldesplazamientoalaizquierdasignificaunamayorafinidaddelaHbporeloxgenoliberandosoloun
35%deloxgenofijadoaPO2de27mmHg.Porelcontrario,eldesplazamientoaladerechapuedeliberarcasiel70%
deloxgenotrasportado.NagelRL.Structureandfunctionofnormalhumanhemoglobins.En:UpToDate,RoseBD
(Ed).UpToDate,Wellesley,MA,2002.
lineal entre la ventilacin alveolar (VA) y PaCO2, la cual aunque no deben estar por debajo de 80 mmHg. Por
queda definida por la ecuacin: el contrario, los valores de PaCO2 no varan con la
edad ni la posicin corporal y son de 40 5 mmHg.
VA = k x VCO2/PaCO2 Igualmente el pH normal est prximo a 7.40 y, al igual
que la PaCO2, no declina con la edad.
Desde un punto de vista prctico y dado que la
ventilacin alveolar suele ser paralela a los cambios
en la actividad metablica del organismo (VCO2), los 4. FISIOPATOLOGA
cambios en la PaCO2 son excelentes indicadores de lo DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
adecuado de la VA.
Dado que la insuficiencia respiratoria (IR) se define
en trminos gasomtricos, la medicin del pH, de la
3. VALORES NORMALES
presin parcial de O2 (PaO2) y de la presin parcial
EN SANGRE
de CO2 (PaCO2) en sangre arterial constituye una
Los valores normales de PaO2 se sitan entre 80 y 100 tcnica esencial para el diagnstico y el control
mmHg, con escasas variaciones. Tienden a reducirse a teraputico de la insuficiencia respiratoria. Los meca-
medida que avanza la edad y con la posicin supina, nismos que definen la hipoxemia y la hipercapnia, as
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ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
Figura 1.2CurvasdedisociacindelCO2parasangrecondiferentesaturacindeO2.Lasangremsoxigenada(lnea
azulinferior)trasportamenosCO2paraunmismovalordePCO2quelasangremenosoxigenada(lneaazulsuperior).
Curvafisiolgica(lneadepuntos)entelasangrearterial(a)yvenosamixta(v).
como las alteraciones asociadas, vienen recogidos en atmosfrica est reducida o en circunstancias acciden-
la tabla 1.2. tales (p.e. intoxicacin por monxido de carbono) por
Slo tres son clnicamente relevantes: los desequili- lo que, excepcionalmente, se incluye como diagnstico
brios V/Q, cortocircuito de derecha a izquierda (shunt) diferencial en el manejo clnico inicial.
y la hipoventilacin. Ntese que los desequilibrios V/Q
y la hipoventilacin alveolar pueden causar hipoxemia 4.2 Limitacin de la difusin alveolo-capilar de O2
e hipercapnia. El deterioro de la difusin puede interferir el completo
equilibrio de gas alveolar con la sangre capilar pul-
4.1 Reduccin de la pO2 en el aire inspirado monar aunque su importancia como mecanismo de
La reduccin de la PO2 en el aire inspirado (PIO2) hipoxemia sea limitada, ya que en condiciones norma-
como potencial causa de hipoxemia, es una situacin les, el oxgeno se equilibra completamente entre el gas
que se produce en las grandes alturas donde la presin alveolar y la sangre capilar en una pequea fraccin
Tabla 1.2 Causas de hipoxemia e hipercapnia. Caractersticas diferenciales. Gradiente: diferencia alveolo-arterial de O2; VE: ventila-
cin minuto; : aumento; : descenso; : sin cambios.
Causas PaO2 PaCO2 Gradiente VE
Hipoventilacin alveolar
Limitacin de difusin alveolo capilar de O2
Shunt
Desequilibrio en las relaciones VA/Q
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Captulo1:FisiopatologadelaInsuficienciaRespiratoriaAguda
de tiempo1. En ciertas enfermedades en las que existe de la sangre que abandona las diferentes unidades pul-
engrosamiento de la membrana alveolar (p.e. fibrosis monares, la sobreventilacin como compensacin de
pulmonar difusa) la difusin puede ser incompleta aquellas infraventiladas no normaliza la PaO2. De ah,
aunque slo desarrollan hipoxemia cuando se asocien que cuando se mezclan volmenes iguales de sangre
otros factores que influyan de forma adversa en la difu- procedentes de unidades bien y mal ventiladas (VA/Q
sin (acortamiento del tiempo de trnsito capilar por altas y bajas, respectivamente) la mezcla tendr un
el ejercicio, cada del gradiente de difusin de O2 por contenido de O2 a medio camino entre ambos pero con
descenso de la PIO2 en grandes alturas). un valor desproporcionadamente bajo de la PaO2 por
las unidades con relaciones VA/Q bajas. Aunque VE
4.3 Desequilibrios ventilacin/perfusin y GC sean absolutamente normales, los desequilibrios
El desequilibrio ventilacin/perfusin (VA/Q) es el regionales VA/Q sern responsables del descenso de
responsable ms frecuente y clnicamente importante la PaO2.
de las alteraciones del intercambio gaseoso. Toda Los desequilibrios VA/Q en grados leves o mode-
enfermedad pulmonar cursar con desequilibrios ms rados slo causarn hipoxemia mientras que formas
o menos acentuados de las relaciones VA/Q. ms graves de desequilibrio VA/Q suelen asociar-
Las unidades pulmonares con cocientes VA/Q redu- se a hipoxemia e hipercapnia. Este mecanismo de
cidos (mal ventiladas en relacin a su perfusin) causan hipoxemia cursa con gradiente alveolo-arterial de O2
desaturacin mientras que las unidades con relaciones aumentado y la administracin de O2 al 100% reverti-
V/Q altas (mal prefundidas respecto a su ventilacin) r la hipoxemia ya que la PAO2, an en unidades mal
contribuyen al aumento del espacio muerto fisiolgico ventiladas, se incrementa lo suficiente para lograr la
(volumen de pulmn que, al no participar en el inter- saturacin completa. Slo aquellas unidades perfundi-
cambio de gases, no elimina CO2) (Fig. 1.3). das y no ventiladas unidades de shunt contribuirn
Esto es debido a que la relacin CaO2/PaO2, al a la hipoxemia2.
igual que la relacin PaO2/saturacin de hemoglobi- En la prctica clnica, la hipoxemia arterial puede
na, es sigmoidea (Fig. 1.4). Un sujeto con IR respirando tener ms de un mecanismo patognico. As como ejem-
aire ambiente (FiO2 21%) slo puede conseguir un plo, una hipoventilacin alveolar secundaria a la admi-
pequeo incremento adicional del contenido de O2 en nistracin de sedantes o fatiga muscular respiratoria
la sangre ya saturada, por mucho que pueda aumentar puede complicar la hipoxemia en enfermos con obstruc-
la PAO2 en los alvolos sobreventilados. Dado que se cin crnica al flujo areo, cuyo sustrato fisiopatolgico
mezcla el contenido de O2 (no las presiones parciales) bsico es la alteracin en las relaciones VA/Q.
1
Tiempo de trnsito capilar: tiempo durante el cual el gas alveolar y la sangre capilar pulmonar permanecen
en contacto. Su valor es aproximadamente 0,75 seg. en un individuo sano en reposo aunque slo se precisa
0,25 seg., si la difusin alveolo-arterial es normal, para que PAO2 y PO2 capilar alcancen el equilibrio
completo.
2
El O2 suplementario revertir la hipoxemia cuando su causa sea desequilibrios V/Q, hipoventilacin
o deterioro de difusin (la PAO2 de unidades an mal ventiladas se incrementa lo suciente para lograr
la oxigenacin completa). Tras un intervalo de tiempo respirando O2 al 100%, slo aquellas unidades
perfundidas y no ventiladas (las unidades de shunt) contribuyen a la hipoxemia. Sin embargo, cundo la
hipoxemia sea debida a unidades alveolares con relaciones VA/Q muy bajas, deben administrase mezclas de
O2 relativamente concentradas antes de que se observe un cambio substancial en la PaO2.
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ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
Figura 1.3DiagramaO2-CO2.RepresentacinlinealVA/Q:cambiosenlacomposicindelgasalveolar(ysangrecapilar
pulmonar).LaPO2yPCO2deunaunidadalveolarsemuevealolargodelalneaqueunelospuntosdelagrfica(V:
sangrevenosamixta,A:normal,I:gasinspirado).ElpuntoArepresentaelgasalveolardeunaunidadpulmonarcon
unarelacinVA/Qnormal.AmedidaqueVA/Qdisminuye,caelaPO2yaumentalaPCO2aproximndosealosvalores
desangrevenosamixta(V).ElaumentodelaVA/QapartirdelpuntoAoriginaelaumentodelaPO2yeldescenso
delaPCO2hastaaproximarseavaloresdelgasinspirado.WestJB.Relacionesventilacin-perfusin.En:WestJB,ed.
FisiologaRespiratoria.6ed.EditorialPanamericana.2002.49-6.
4.4 Cortocircuito de derecha a izquierda (shunt) PaO2 hasta valores observados en sujetos sanos. Esto
El trmino shunt se refiere a la proporcin del flujo ocurre porque el oxgeno inspirado no puede alcanzar
sanguneo venoso sistmico que evita la membrana las reas que no estn ventiladas. Gracias a ello, el
de intercambio gaseoso y se transfiere sin cambios al cambio de la PaO2 durante la respiracin de O2 al
sistema arterial. 100% permite diferenciar el shunt de otros mecanismos
Se observa cuando determinadas reas del pulmn de hipoxemia.
presentan unidades alveolares con relacin VA/Q nula. Constituye una situacin relativamente frecuente en
La PO2 de la sangre que pasa a travs de las reas no pacientes con patologa respiratoria crtica y se obser-
ventiladas es igual a la PO2 de la sangre venosa mixta, va en todas las enfermedades pulmonares que cursan
por lo causa descenso de la PaO2. El grado de disminu- con acumulo extravascular de agua (edema pulmonar),
cin de la PaO2 es proporcional a la fraccin del gasto pus (neumona), sangre (hemorragia intrapulmonar)
cardiaco desplazada a travs del cortocircuito (shunt). o con ausencia completa de ventilacin (atelectasia).
Los pacientes con hipoxemia por shunt suelen tener Quedaran excluidas ciertas malformaciones congni-
hipocapnia debido al incremento de la actividad venti- tas o adquiridas que incluyen un sustrato anatmico
latoria inducida por el estmulo hipxico. (fstulas arteriovenosas, ductus arterioso persistente,
Por el contrario, ni la sobreventilacin compensado- defectos cardiacos septales u otras cardiopatas cian-
ra de las unidades alveolares normales ni la adminis- ticas), ya que el concepto de insuficiencia respiratoria
tracin suplementaria de oxgeno consigue aumentar la no engloba al shunt de causa extrapulmonar.
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Captulo1:FisiopatologadelaInsuficienciaRespiratoriaAguda
Figura 1.4CambiosenlaPO2,PCO2ycontenidodeoxgenodeunaunidadpulmonarenrelacinaloscambiosVA/Q.
KufelTJ,GrantBJB.Arterialblood-gasmonitoring:respiratoryassessment.En:TobinMJ,ed.Principlesandpracticeof
intensivecaremonitoring.NewYork:McGraw-Hill1998.197-215.
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El CO2 producido por las clulas es transportado a los pulmones por las venas sistmicas a razn de 40 ml de
CO2 por litro de sangre. Por tanto, en condiciones normales la diferencia arterio-venosa de O2 es de 50 ml/litro y
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ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
(hipoventilacin) se asocia al aumento de la PaCO2 de la PaCO2, la mecnica del diafragma est compro-
(hipercapnia). La hipoxemia secundaria a hipoventila- metida y adoptan un patrn ventilatorio con volmenes
cin alveolar, adems de corregirse fcilmente con la corrientes bajos y frecuencias respiratorias altas a fin
administracin de O2 al 100%, se acompaa siempre de evitar la sobrecarga de los msculos respiratorios.
de hipercapnia, VE reducida y gradiente alveolo-arte-
rial de O2 normal. Ejemplos clnicos representativos de 6. CLASIFICACIN
esta entidad son las enfermedades neuromusculares, la DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
sobredosis por sedantes del SNC o la obstruccin de la
va area principal. La clasificacin de la insuficiencia respiratoria puede esta-
blecerse atendiendo a la evolucin clnica (aguda o crni-
5. MECANISMOS DE HIPERCAPNIA ca), mecanismo patognico subyacente o a sus caracters-
ticas gasomtricas (hipercpnica o hipoxmica).
Las dos causas de hipercapnia son la hipoventilacin De acuerdo con la evolucin de la insuficiencia respi-
alveolar y los desequilibrios en las relaciones VA/Q, ratoria, sta puede clasificarse en aguda (IRA) y crnica
siendo ste ltimo el mecanismo ms comn. Para (IRC), segn la forma de presentacin clnica y las carac-
diferenciarlos, basta con medir la VE y calcular la tersticas individuales de cada paciente. La IRA suele
diferencia alveolo-arterial de O2. En la hipercapnia presentarse en pacientes previamente sanos y su ejemplo
secundaria a hipoventilacin alveolar, este gradiente ms representativo lo constituye el edema pulmonar
est conservado (si el parnquima pulmonar est no cardiognico o sndrome de distrs respiratorio del
indemne) y la VE se halla reducida; por el contrario, si adulto (SDRA), en el que una amplia variedad de enfer-
la causa de la hipercapnia reside en un trastorno de la medades extrapulmonares o intrapulmonares causan
relacin VA/Q, la VE est conservada o aumentada y alteraciones de la permeabilidad capilar pulmonar.
el gradiente tiende a ser elevado. Sin embargo hay que considerar la posibilidad de
Hay que resear que, para un mismo grado una insuficiencia respiratoria aguda, aunque los signos
de deterioro en las relaciones VA/Q, solo algunos y sntomas de deterioro clnico sean inespecficos o
pacientes desarrollan hipercapnia especialmente un sutiles, en pacientes con enfermedades respiratoria cr-
subgrupo de pacientes con EPOC. Este fenmeno nicas con afectacin predominante pulmonar (EPOC,
puede explicarse por diferentes mecanismos que inclu- bronquiectasias, paquipleutis postuberculosa extensa)
yen alteraciones en el control ventilatorio y patrn o con afectacin extrapulmonar (enfermedades neuro-
respiratorio del paciente o disfuncin de la musculatura musculares o patologa de la caja torcica).
respiratoria. Los enfermos que desarrollan hipercapnia No obstante, dado que la insuficiencia respiratoria
tienen una menor respuesta ventilatoria al incremento se define por las anomalas en la PaO2 y/o PaCO2, se
la diferencia venosa-arterial de CO2 es de 40 ml/litro. Con un gasto cardaco de 5 l/min., la produccin de CO2
[VCO2] es de 200 ml/min y el consumo de oxgeno [VO2] de 250 ml/min. La razn del intercambio gaseoso es:
Ocasionalmente R puede tener valores muy bajos cuando la captacin de O2 es ms rpida que la entrega
de CO2 en el alveolo. Tal mecanismo explica la hipoxemia post-hiperventilacin y la hipoxemia que puede
acompaar a la hemodilisis.
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Captulo1:FisiopatologadelaInsuficienciaRespiratoriaAguda
la ha clasificado en dos grandes grupos, segn que la A diferencia de la cianosis perifrica o acrocia-
hipoxemia se asocie o no a hipercapnia (Fig. 1.5). nosis, resultado de la disminucin del flujo sanguneo
Adems de los hallazgos exploratorios asociados a perifrico y de vasoconstriccin, la cianosis de origen
la IRA (taquipnea, aleteo nasal, tiraje de musculatura respiratorio es hmeda, caliente y apreciable en muco-
auxiliar, incoordinacin toraco-abdominal, etc.) existen sas. Su reconocimiento clnico a veces es difcil, ya que
otras manifestaciones atribuibles a la hipoxemia y/o depende de otros factores asociados, como el color de
hipercapnia acompaante. la piel, anemia o pobre iluminacin, por lo que debe
tenerse en cuenta ante la sospecha de una enferme-
7. EFECTOS DE LA HIPOXEMIA dad pulmonar grave. Por el contrario se exagera en
presencia de poliglobulia o presencia de cantidades
Los signos de hipoxemia aguda se relacionan funda- significativas de metahemoblobina o sulfohemoglobina.
mentalmente con trastornos de los sistemas cardiovas- En general, slo se observa cuando la concentracin
cular y nervioso central (SNC). de la hemoglobina reducida es superior a 5 g/dl o con
Las manifestaciones cardiovasculares ms frecuen- SatO2 <85% (PaO2 < 53 mmHg).
tes en fases iniciales son la taquicardia y la hipertensin
arterial. A medida que disminuye PaO2 pueden apare- 8. EFECTOS DE LA HIPERCAPNIA
cer bradicardia, depresin miocrdica y shock. Entre
los signos neurolgicos pueden apreciarse incoordina- Las manifestaciones de la hipercapnia dependen de la
cin motora, somnolencia, confusin mental o irritabili- rapidez de su instauracin. Mientras que la hipercapnia
dad; la progresin de la hipoxemia puede abocar a la de evolucin crnica puede presentarse sin apenas
depresin de los centros respiratorios y muerte sbita. manifestaciones clnicas, cuando lo hace de forma
Figura 1.5Clasificacindelainsuficienciarespiratoriaaguda.SDRA:sndromededistrsrespiratoriodeladulto.EPOC:
enfermedadpulmonarobstructivacrnica.
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ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
aguda, la rpida acumulacin del CO2 y la acidosis Dado que es imposible predecir la PaO2 y PaCO2
acompaante puede ocasionar a nivel del SNC un utilizando nicamente criterios clnicos, el diag-
cuadro denominado encefalopata hipercpnica, que nstico de insuficiencia respiratoria depende del
incluye desorientacin temporospacial, somnolencia, anlisis de los gases arteriales en sangre.
asterixis, convulsiones, coma e incluso la muerte. Las Los signos clnicos y sntomas, incluyendo aque-
manifestaciones cardiovasculares son mucho ms varia- llos que son el reflejo de los efectos de hipoxemia
bles y estn condicionadas por el grado de vasocons- o hipercapnia en el sistema nervioso central y sis-
triccin, secundaria a la activacin generalizada del tema cardiovascular, pueden llevar a un diagns-
sistema simptico, o de vasodilatacin, propia de los tico de sospecha, pero precisa de la gasometra
efectos locales de la acumulacin del CO2. En general arterial (GA) para su confirmacin.
son evidentes la sudacin antetorcica y facial profusa, A partir de la GA disponemos de una serie de
habitualmente con taquicardia y cifras de tensin arte- herramientas tiles que nos permitirn analizar y
rial elevadas. diferenciar estas posibilidades [D(A-a)O2] cono-
cer su gravedad (p.e. ratio PaO2/FiO2), ayudar a
9. PUNTOS CLAVE determinar la evolucin del trastorno (p.e. relacin
H+/PaCO2) y, finalmente, llevar a un intento por
Los mecanismos fisiopatolgicos clnicamente definir el proceso responsable de la enfermedad y
relevantes en la mayora de los casos de insufi- adoptar decisiones teraputicas especficas.
ciencia respiratoria aguda son los desequilibrios
VA/Q, la hipoventilacin y el shunt.
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Captulo 2
Concepto de VMNI
UCI Hospital Universitario Morales Meseger. Murcia. *Servicio de Urgencias Canario. Las Palmas. **UCI Hospital
General de Ciudad Real. Ciudad Real. ***Servicio de Urgencias del Complejo Asistencial de Zamora. ****Servi-
cio de Urgencias Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.
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ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
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Captulo2:ConceptodeVMNI
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ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
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34
Captulo2:ConceptodeVMNI
11.WoodKelly,LewisL,VonHarzycols.TheuseofNoninvasivePositivePressureVentilationintheEmergencyDepartment:
ResultsofarandomizedClinicalTrial.Chest1998;113:1339-1346.
12.CarlucciAnnalisa,RichardJC,WysockiM,BrochardLandtheSRLFCollaborativeGroupNoninvasiveVersusConven-
tionalMechanicalVentilation.AnEpidemiologicSurveyAmJRespirCritCareMed2001;163:874-880.
13.AntonioEsquinas,JavierBlasco,DanHatlestadEditores.VentilacinMecnicaNoInvasivaenEmergencias,Urgenciasy
TransporteSanitario.EditorialAlhulia.2002.
14.EsquinasA,AyusoF,MinayaJAycols.Ventilacinmecnicanoinvasivaenurgencias,emergenciasytransportesanitario.
TratadodeVentilacinMecnicaNoInvasiva.PrcticaClnicayMetodologa2006;67:509-517.
35
Captulo 3
Metodologa de la ventilacin
mecnica no invasiva (VMNI)
Esquinas Rodrguez A, Minaya Garca JA*, Gmez Grande ML**,
Folgado Prez MA***, Llorente Rojo A***. Carratal Perales JM****.
UCI Hospital Universitario Morales Meseger. Murcia. *Servicio de Urgencias Canario. Las Palmas. ** UCI Hospital
General de Ciudad Real. Ciudad Real ***Servicio de Urgencias del Complejo Asistencial de Zamora. ****Servicio
de Urgencias Hospital Universitario de Alicante. Alicante
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ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
de insuficiencia respiratoria crnica restrictiva, apnea Hipoxemia refractaria medida por deterioro de
del sueo, etc. la presin arterial de oxigeno o proporcin de la
fraccin inspirada de oxigeno (PaO2 : FiO2)
3. RECOMENDACIONES Hipercapnia elevada y progresiva acompaada de
DE INICIO acidosis respiratoria.
Aumento de la actividad de la contraccin de los
Los objetivos de inicio de la VMNI son los siguientes: msculos respiratorios accesorio.
Disnea. 5. CONTRAINDICACIN
Confort. DE LA VENTILACIN MECNICA
Fatiga muscular. NO INVASIVA
Frecuencia respiratoria.
Necesidad de una intubacin orotraqueal urgente
PRIMARIOS: por reanimacin cardiopulmonar (Paro cardio/
Parmetros gasomtricos: respiratorio).
Intercambio gases - acidosis respiratoria. Inestabilidad hemodinmica TAS < 90 con signos
de hipoperfusin sistmica tras establecer medi-
Parmetros clnicos: das de reanimacin (fluidoterapia, vasoactivas).
Reduccin de la intubacin orotraqueal. Encefalopata grave (Glasgow bajo 9).
Insuficiencia respiratoria secundaria a enfer-
SECUNDARIOS: medad neurolgica (p.ej. epilepsia, accidente
Reduccin de complicaciones asociadas a la IOT cerebrovascular).
(Neumona nosocomial, weaning difcil, etc.). Fracaso de dos nuevos rganos (p.ej. presencia
Estancia en UCI. simultnea de insuficiencia renal o cardiovascu-
Estancia hospitalaria - morbimortalidad. lar, que requieren tratamiento especifico).
Deformidad facial.
4. CRITERIOS INICIO Ciruga oral, esofgica o ciruga gstrica recien-
DE LA VMNI te, intestinal (< 15 das) (no se contraindica la
ciruga de pared abdominal o va biliar).
Hemorragia digestiva alta activa.
Los criterios inicio de la VMNI en la insuficiencia respira-
toria aguda incluyen las siguientes variables clnicas: 6. MONITORIZACIN
EN VENTILACIN MECNICA
IRA refractaria a tratamiento combinado con NO INVASIVA
medidas convencionales con oxigenoterapia (ven-
timask, mascarilla reservorio) y farmacolgicas Monitorizacin electrocardiogrfica continua, y
especificas diurticos, broncodilatadores, etc.). estricta de los parmetros cardiorrespiratorios
Disnea no controlada (utilizar escalas de disnea bsicos (disnea, frecuencia respiratoria).
Borg, Visual Analog Scale. Criterios de contrain- Ventilador mecnico (presiones vas areas, flujo,
dicacin de la VMNI.). volumen, nivel de fugas).
Aumento de la frecuencia respiratoria. Grado de sincronizacin paciente-ventilador.
38
Captulo3:Metodologadelaventilacinmecnicanoinvasiva(VMNI)
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ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
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Captulo3:Metodologadelaventilacinmecnicanoinvasiva(VMNI)
tiempo mnimo inspiratorio mejora la ventilacin y la inicial desencadenante (edema pulmonar, broncoespas-
sincronizacin paciente/ventilador. mo). Posteriormente, los pacientes deben ser evaluados
Fase espiratoria, pasiva: en el caso de ser demasia- diariamente, en periodos de respiracin espontnea con
do corta provoca hiperinsuflacin tpica de pacientes mascarilla venturi durante periodos de 15-30 minutos,
obstructivos, pudiendo observarse tambin en caso de segn estado clnico y criterios del mdico, valorando
resistencias aumentadas del circuito espiratorio. el estado respiratorio (frecuencia respiratoria, disnea,
La calidad de la sincronizacin entre el perfil venti- gasometra arterial y pulsioximetra).
latorio del paciente y la actividad del ventilador es uno Empeoramiento de estas variables reducirn los
de los factores determinantes del xito de la VMNI. periodos de respiracin espontnea, y se ampliaran los
periodos de VMNI hasta una nueva periodo. Durante
La serie de VPAP II de ResMed responde a las nece- los periodos de reinicio de la VMNI, debe seguirse una
sidades de cada fase del ciclo respiratorio mediante: estricta monitorizacin clnica, gasomtrica y parmetros
Un trigger de flujo muy sensible (20ml/s) y un ventilatorios, hasta conseguir una estabilidad de los par-
delay de trigger bajo de 89 ml/s. metros gua. En pacientes con insuficiencia respiratoria
Un tiempo de subida en presin variable entre crnica (EPOC, SAOS, insuficiencia respiratoria crnica
100-900 ml/s (90 - 900 ml/s en la VPAP II ST-A). restrictiva o neuromusculares) y en algunas formas de
El sistema Vsync. de compensacin automtica de IRA hipoxmicos, es recomendables mantener siempre
fugas y correccin del nivel de referencia en cada los periodos nocturnos de VMNI, debido a los meca-
ciclo respiratorio. nismos de hipoventilacin nocturna, que se producen
El sistema Ti CONTROL: ventana de tiempo inspi- durante la fase REM del sueo, y que empeora durante
ratorio permitiendo la determinacin de un tiem- la reagudizaciones de la insuficiencia respiratoria crni-
po inspiratorio mnimo (IPAP min.) y un tiempo ca. Un pequeo subgrupo de pacientes con insuficiencia
inspiratorio mximo (IPAP mx.). respiratoria crnica tras la fase de agudizacin, pueden
necesitar VMNI nasal durante su estancia hospitalaria
De esta manera se obtiene una sincronizacin fuera de UCI, secundarios a la combinacin de factores
adecuada; permitiendo una correccin de fugas, una como debilidad muscular, hipoventilacin, hipercapnia y
mejora de la ventilacin, del sueo y del confort del alteraciones durante el sueo. Suponen una poblacin
paciente, aumentando as la adaptacin y el cumpli- de alto riesgo de reingreso en UCI o readmisin en el
miento a la VMNI. hospital, y deben ser precozmente identificados en UCI
y Neumologa (estudios de sueo) porque asocian una
10. DURACIN Y VALORACIN morbimortalidad elevada.
DE LA RETIRADA DE LA VMNI
Criterios de retirada:
La duracin de la VMNI ms estandarizada sigue las Control factor desencadenante (edema pulmonar,
recomendaciones del protocolo de Wysocky et al publi- resolucin neumona, etc.).
cadas en sus primeras descripciones, y que posteriormen- Ausencia de disnea.
te han sido seguidas por otros autores. Es recomendable Frecuencia respiratoria < 30 resp/min.
que durante las primeras 24 horas, las ventilacin sea PaO2 > 75 mm Hg. con una FiO2 de 0.5 sin
mantenida de forma continua, hasta que la oxigenacin ventilacin mecnica.
/ ventilacin y el estado clnico mejore, acompaado Nivel de PS, IPAP, PAV.
de una valoracin del grado de resolucin del proceso PH 7,35.
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ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
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Captulo3:Metodologadelaventilacinmecnicanoinvasiva(VMNI)
Deben ser adecuadamente seleccionados, y Los resultados alcanzados con VMNI, fueron
monitorizados si se considera como tratamiento sealados esenciales significativamente, cmo
inicial. fueron el grado de tolerancia y el nivel de fugas
La decisin de iniciar la intubacin orotraqueal en influyeron en el xito de la VMNI. Ambos factores,
VMNI, debe considerarse siempre como opcin, pueden en parte ser controlados mediante una
y bajo supervisin de equipo entrenado en la adecuada seleccin del paciente, tipo material,
tcnica y adecuada formacin en VMNI. tipo de interfase y caractersticas del ventilador
Es esencial una estricta monitorizacin de los mecnico utilizado que mejore la sincronizacin
signos de respuesta, e identificacin de signos o paciente-ventilador.
factores de mal pronstico. Las fugas son permisibles, en un margen no supe-
Los objetivos al inicio y mantenimiento de la rior al doble del volumen minuto del paciente o
VMNI son la optimizacin del estado respiratorio, nivel que afecte la sensibilidad del trigger del
correccin de las alteraciones fisiopatolgicas, ventilador mecnico. Debe vigilarse la toleran-
que se desarrollan en etapas iniciales de la cia, fugas y la eficacia de la tcnica mediante la
insuficiencia respiratoria con un nivel optimo de monitorizacin estricta de los signos clnicos (con-
presin positiva (CPAP, PS, PAV, PEEP). fort, disnea, frecuencia respiratoria, signos de
Otros factores que pueden influir en la respuesta trabajo muscular accesorio, etc. y repercusin en
al tratamiento con VMNI son la naturaleza de las la gasometra arterial), grado de desplazamiento
complicaciones, y la severidad de las alteraciones de mascarilla y nivel de adaptacin paciente-
del intercambio gaseoso. mascarilla-ventilador.
BIBLIOGRAFA
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7.EsquinasA,AyusoF,MinayaJAycols.Ventilacinmecnicanoinvasivaenurgencias,emergenciasytransportesanitario.
TratadodeVentilacinMecnicaNoInvasiva.PrcticaClnicayMetodologa2006;67:509-517.
8.EsquinasA,GonzlezDazGycols.Aspectosmetodolgicos.TratadodeVentilacinMecnicaNoInvasiva.PrcticaClnica
yMetodologa2006;152:1144-1148.
9.EsquinasA,GonzlezDazGycols.Recomendacionesdeorganizacindelosserviciosdeurgenciasyemergencias.Tratado
deVentilacinMecnicaNoInvasiva.PrcticaClnicayMetodologa2006;151:1137-1140.
43
Captulo 4
Indicaciones, contraindicaciones,
ventajas e inconvenientes de la VMNI
Marrero Valenciano JL, Minaya Garca JA, *Sim Gisbert J, *Piera I Olives J.
**Lpez Mederos O, ***Guerrero Arrate D.
Servicio de Urgencias Canario (SUC).Las Palmas. *Servicio de Urgencias Hospital de Ontinyent. Valencia. **Servi-
cio de Medicina Interna Clnica Santa Catalina. Las Palmas. *** Servicio de Urgencias y Unidad de Crticos Hospi-
tal Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn. Las Palmas.
1. OBJETIVOS 3. GENERALIDADES
El propsito de este capitulo se centra en los El xito de la ventilacin mecnica no invasiva (VMNI)
siguientes objetivos: radica en gran parte en la correcta seleccin de los
pacientes. La indicacin principal es la insuficiencia
1. Identificar a los pacientes que se pueden benefi- respiratoria aguda (IRA) global, es decir, la que cursa
ciar de la VMNI. con hipoxemia e hipercapnia (fundamentalmente la insu-
2. Conocer las entidades clnicas en las que se pue- ficiencia respiratoria crnica reagudizada). As, en los
de aplicar la VMNI. enfermos con enfermedad pulmonar obstructiva crnica
3. Conocer las limitaciones que tiene la VMNI. (EPOC) descompensados se ha demostrado que disminu-
ye la necesidad de intubacin y la morbimortalidad cuan-
do se compara con series tratadas nicamente con terapia
2. INTRODUCCIN convencional (O2, fisioterapia y frmacos). Otras indica-
ciones en este grupo incluyen a pacientes con alteraciones
En los pacientes que necesitan asistencia ventilatoria, del control de la respiracin (sndromes de hipoventilacin
la creacin de una va area artificial y la ventilacin alveolar central, apnea del sueo, de obesidad-hipoventi-
mecnica invasiva (VMI) han constituido los mtodos lacin) o con patologas restrictivas (enfermedades torac-
teraputicos tradicionales para garantizar la super- genas o neuromusculares) y parcialmente compensados,
vivencia de un gran nmero de pacientes que sufren en los cuales la VMNI se utiliza como apoyo ventilatorio
un fallo respiratorio agudo o la reagudizacin de una nocturno, cuando el sueo reduce el estimulo ventilatorio
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Sin o la actividad muscular respiratoria. Actualmente tambin
embargo, dada la agresividad y potenciales compli- est indicada en pacientes recin extubados y <al limite>,
caciones de esta teraputica, la ventilacin mecnica para impedir la reintubacin, y de modo compasivo, en
no invasiva (VMNI) se ha convertido desde hace unas pacientes no candidatos a ventilacin mecnica conven-
dcadas en una alternativa eficaz en el tratamiento de cional (VMC), no estando indicado obviamente en la
la insuficiencia respiratoria aguda (IRA). resucitacin cardiopulmonar (RCP).
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ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
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Captulo4:Indicaciones,contraindicaciones,ventajaseinconvenientesdelaVMNI
Criterios de inclusin:
Paciente colaborador.
Disnea de moderada a grave, con signos de aumento del trabajo. respiratorio.(frecuencia respiratoria > 25
rpm, uso de msculos respiratorios accesorios, paradoja abdominal, etc.
Insuficiencia respiratoria aguda o crnica agudizada (pH< 7,35, PaCO2 >45 mmHg, PaO2 < 55mmHg con
FiO2 = 0,21) en fase precoz de enfermedad rpidamente reversible.
Criterios de exclusin:
Indicacin de IOT.
Traqueostomia.
Agitacin intensa.
Obnubilacin profunda o coma (en enfermos estuporosos es una contraindicacin relativa, puesto que se puede
usar de prueba durante 30 min. - 1 hora y valorar respuesta).
Inestabilidad cardiovascular o hemodinmica.
Traumatismos o malformaciones faciales importantes.
Ciruga facial, esofgica o gstrica recientes.
Dificultad para eliminar secreciones, riesgo de aspiracin, tos dbil.
Asma grave, neumotrax importante, traumatismo torcico severo.
Obesidad mrbida extrema.
Imposibilidad para una vigilancia o monitorizacin estrecha.
En la IRA Mielomeningocele
EPOC reagudizado Siringomielia
Edema agudo pulmonar (EAP) Atrofia muscular espinal
Crisis asmtica grave (verdaderamente es una con- Poliomielitis
traindicacin: la crisis moderada, sera indicacin Esclerosis lateral amioatrofica
de CPAP + aerosolterapia) Enfermedades neuromusculares:
Destete de la ventilacin mecnica convencional Miastenia gravis
Neumona Distrofias musculares
Bronquitis o bronquiolitis agudas Miopatias
Parlisis frenica posquirrgica Alteraciones de la caja torcica:
Enfermedad intersticial aguda pulmonar Cifoescoliosis
Malformaciones costales
Sndrome de Guillen Barr
En la insuficiencia respiratoria crnica (IRC) Hiper- Sndrome de hipo ventilacin-obesidad
crbica (SAOS)
Sndromes de hipoventilacin alveolar por afecta-
cin del SNC: Sndromes craneofaciales
Malformacin de Arnold-Chiari
Sndrome de Ondine Puente al transplante pulmonar
Tumores cerebrales
Hidrocefalia Neumopatas crnicas
Alteraciones de la medula espinal EPOC
Seccin medular Fibrosis quistica
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ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
BIBLIOGRAFA
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48
Captulo 5
49
ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
3.1.1 Introduccin
La aplicacin no invasiva de una presin positiva se
remonta a la dcada de los treinta, cuando Barach et
al. demostraron que en el tratamiento del edema agudo
de pulmn poda utilizarse una presin positiva conti-
nua en las vas respiratorias (CPAP). Pero fue Gregory
en 1971 quien le da nombre y describe inicialmente
aplicndola en distrs respiratorio del recin nacido.
Poco despus Civetta y Falke describen sus ventajas en
el adulto con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) en
1972. De los mencionados es el modo ventilatorio ms
antiguo. El ms utilizado, por su sencillez de aplica-
Figura 5.1 Respiracin.
cin, en pacientes con hipoxemia. Consiste en aplicar
una presin continua en la va area en centmetros de
3. MODOS VENTILATORIOS agua (cmH2O) sobre la presin atmosfrica y dejar al
paciente respirar espontneamente.
En Urgencias se utilizan con ms frecuencia los siguien- La CPAP no se debe confundir con otros conceptos
tes modos ventilatorios de VMNI: parecidos. La EPAP (Expiratory Positive Airway Pressu-
re), que se ver ms adelante, aplicada de forma ais-
3.1 CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) lada administrara presin solo durante la espiracin,
3.2 BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) mientras que en la CPAP, la presin positiva se aplicara
3.3 PSV (Pressure Support Ventilation) durante todo el ciclo respiratorio.
50
Captulo5:Modosventilatorios.DispositivosutilizadosenVMNI
51
ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
52
Captulo5:Modosventilatorios.DispositivosutilizadosenVMNI
Estos efectos alcanzados son proporcionales al Los msculos respiratorios en pacientes con IRA,
nivel de presin positiva aplicada y al grado de sincro- pueden tener un patrn de afectacin aguda (edema
nizacin paciente-ventilador alcanzado. La valoracin pulmonar, neumona) por fenmenos de afectacin
clnica determina la evaluacin del grado de control de directa o indirecta de mediadores spticos o con
estos parmetros, nivel de presin, tipo de interfase, caractersticas crnicas con deterioro en las reagu-
modo ventilatorio, y tiempo de aplicacin y retirada de dizaciones, como ocurre en el EPOC reagudizado
la VMNI. La CPAP descarga la musculatura respiratoria por fenmenos de miopata crnica (esteroides,
y reduce el trabajo respiratorio, aunque en pacientes desnutricin).
con atrapamiento areo por obstruccin de la va area En un aspecto temporal, podra clasificarse el
cualquier incremento en el volumen pulmonar podra proceso de fatiga muscular en agudo (minutos, horas)
provocar efectos adversos en la funcin de la musculatura o subagudo (das, semanas) o crnico (meses, aos).
inspiratoria. En los fallos respiratorios debido a EPOC Esta clasificacin de afectacin temporal de los
reagudizado, la anulacin de la PEEP intrnseca mediante msculos respiratorios, es til desde el punto de vista
la aplicacin de CPAP puede reducir el trabajo respira- clnico en varios aspectos:
torio reduciendo la frecuencia respiratoria y aumentando Metodolgicos: Definir estrategia metodolgica
la ventilacin alveolar con el descenso consecuente de adecuada de los msculos respiratorios y meca-
la PCO2. Aunque estos efectos podran considerarse nismos de fatiga implicados en VMNI. Periodos
resultado de la asistencia respiratoria, la CPAP conven- de desconexin a la VMNI, cundo se decide
cionalmente no se considera un soporte respiratorio y su la retirada, para evitar fenmenos de retirada
principal indicacin es la correccin de la hipoxemia. ineficaz.
En pacientes con insuficiencia respiratoria secun- Necesidad de niveles de presin aplicados.
daria a edema pulmonar cardiognico, el trabajo El grado de deterioro de la musculatura respi-
respiratorio est aumentado debido a una reduccin ratoria y severidad de la fatiga muscular son
de la distensibilidad y un incremento de la resistencia determinantes de los niveles de presin apli-
de la va area, junto a una reduccin del aporte de cada. Su optimizacin viene determinada por
oxgeno a los msculos respiratorios. El grado de des- la respuesta y objetivos definidos al considerar
censo de la compliance est correlacionado con el el empleo de la VMNI en pacientes con IRA
grado de deterioro del intercambio de gases (hipoxe- hipoxmica.
mia/hipercapnia). En pacientes con isquemia miocr- Organizativos-asistenciales de la VMNI: Esta-
dica, donde existe un incremento de las demandas de blecer y clasificar qu pacientes pueden reque-
oxigeno con una reduccin en el aporte, se produce rir tratamiento tras la fase aguda, especialmente
un crculo vicioso: aumento de la demanda de oxi- en pacientes con insuficiencia crnica restricti-
geno-aumento de la actividad de los msculos respi- vos, neuromusculares, etc., o pacientes en los
ratorios aumento de la isquemia cardiaca fatiga que se emplea VMNI tras weaning difcil en los
muscular. Existe adems una correlacin con el grado que predomina un disbalance importante entre
de disnea y la actividad de los msculos inspiratorios las demandas musculares.
y espiratorios. Consecuentemente, el grado de fatiga
muscular, respiracin abdominal, grado de actividad 3.1.6 Parmetros que podemos pautar
de msculos accesorios, y finalmente hipoxemia con Los parmetros que podemos pautar en el modo CPAP
hipercapnia, es un hecho clnico final en pacientes son la presin, sensibilidad del mecanismo de trigger,
con edema pulmonar cardiognico. en caso de estar empleando un sistema mecnico y
53
ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
el flujo aplicado al sistema. Adicionalmente adminis- en la tubuladura. La presin ser controlada por una
traremos humedad, en caso necesario, y oxgeno que vlvula que permite modificar las distintas presiones
podemos controlar mediante un sistema analizador de en inspiracin y espiracin y que nosotros podremos
oxgeno aportado. graduar. Este flujo (flujo total) se repartir entre el
administrado al paciente (flujo paciente) el perdido por
3.1.7 Tipos de aplicacin fugas perimascarilla (flujo fugas) y el que se pierde por
Hasta hace relativamente poco tiempo se han utilizado el orificio (flujo orificio).
dos tipos principales de sistemas de CPAP. Uno utilizaba En inspiracin la vlvula de presin permanecer
una vlvula de demanda que necesitaba abrirse para cerrada, abrindose para permitir la espiracin hasta
administrar gas al paciente. Esta vlvula de demanda los niveles deseados de EPAP. El ventilador pide un che-
es abierta mediante trigger de presin o de flujo. Otro queo inicial para calcular el flujo orificio y compensar
sistema especialmente diseado utiliza un circuito exter- las fugas esperadas (Fig. 5.3).
no en el que circula de forma continua, gas presurizado
a alto flujo desde el cual el paciente puede inspirar de 3.3 Modo presin soporte
forma espontnea. La ventaja del primer sistema es la Mtodo de ventilacin limitada por presin y ciclada
mayor monitorizacin por parte del ventilador pero por flujo, en la cual cada inspiracin debe ser dis-
a costa de un mayor trabajo respiratorio para abrir parada por el paciente, venciendo con su esfuerzo
la vlvula de demanda. El sistema de flujo continuo inspiratorio el nivel de trigger establecido. En VMNI se
fue incorporado a diferentes ventiladores con la idea denomina presin de soporte (PSV) a la diferencia entre
de combinar las ventajas de los sistemas previos. As IPAP y EPAP. Cuando esta diferencia es cero, estamos
mediante un flujo constante ajustable de gas circulan- ventilando en CPAP. Cuando la EPAP es cero, estamos
do por un circuito externo el respirador era capaz de ventilando en PSV pura. En un ciclo volumtrico lo que
medir el flujo tanto en la fase inspiratoria como en la pautamos es el volumen y la presin depende de las
espiratoria y calcular la diferencia entre ambas lo que caractersticas fisiopatolgicas del paciente. En un ciclo
le permita saber en que fase del ciclo respiratorio se presumtrico lo que pautamos es la presin y el volu-
encontraba y ajustar el flujo administrado. men depender de las caractersticas fisiopatolgicas
del paciente. La presin de soporte, por tanto, ser la
3.2 Modo BiPAP diferencial entre la IPAP y la EPAP.
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Captulo5:Modosventilatorios.DispositivosutilizadosenVMNI
55
ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
paciente inicia la inspiracin, el ventilador aporta aire ventiladores, como la BiPAP VISION Respironics,
hasta alcanzar la IPAP prefijada, sin que tengamos tienen un nivel mnimo de EPAP de 4 cmH2O,
informacin del volumen real que estamos aportan- nivel que evitara la reinhalacin de carbnico.
do, ya que ste depende del patrn ventilatorio del Trigger: estos ventiladores suelen tener un trigger
enfermo. Es el propio paciente el que determina la fre- sensible a variaciones en el flujo. El flujo inspi-
cuencia respiratoria y el tiempo inspiratorio, siendo el ratorio del paciente acciona la liberacin de la
ventilador capaz de detectar dicha actividad ventilato- IPAP mientras que la reduccin del flujo indica el
ria mediante un trigger de flujo muy sensible. La mejor paso a la espiracin. El trigger de flujo presenta
sincrona entre el paciente y el ventilador que consigue ventajas respecto al trigger de presin de los
el ventilador de presin facilita la reduccin del trabajo ventiladores volumtricos. Se requiere un menor
diafragmtico y aumenta el bienestar del enfermo. esfuerzo para abrir las vlvulas de demanda, lo
El circuito estndar de este tipo de ventiladores es que conduce a una clara disminucin del tiempo
muy simple ya que no disponen de vlvula espiratoria. y del esfuerzo necesario para disparar el ventila-
Para evitar fenmenos de reinhalacin de CO2 se dor. El rendimiento ptimo del ventilador precisa
aade a la tubuladura una vlvula antireinhalacin una rpida capacidad de respuesta al trigger
que, conjuntamente con la existencia de una presin inspiratorio y al ciclado espiratorio, y un flujo
positiva espiratoria, permite la salida continua de aire inspiratorio elevado que sacie el hambre de aire
al exterior y la eliminacin de anhdrido carbnico. Los del paciente. Para el ciclado espiratorio resulta
parmetros a fijar son los siguientes: til poder elegir el punto de corte en la cada
IPAP: los lmites de presin inspiratoria de los dife- del flujo inspiratorio, as como poder disponer
rentes modelos se sitan entre 20 y 40 cmH2O, de ciclado automtico tras un tiempo inspiratorio
aunque la mayora de los pacientes suelen recibir predeterminado.
entre 10 y 20 cmH2O de IPAP, presin que com- Rampa o Rise Time: la posibilidad de modificar el
plementa la generada de forma espontnea por pico de presin durante la inspiracin slo existe
el paciente. Presiones superiores a 20 cmH2O en los ventiladores de presin que incorporan
pueden hacer que el paciente inicie espiraciones la funcin Rise-Time o posibilidad de seleccio-
activas antes del final de la insuflacin del venti- nar diferentes tiempos requeridos para alcanzar
lador, circunstancia que favorece la aparicin de dicho pico de presin. Cuanto menor sea el tiem-
asincronas entre el enfermo y la mquina y el po para alcanzar el pico de presin selecciona-
aumento del trabajo respiratorio. Normalmente do, ms elevado ser el flujo administrado. Esto
se empieza a ventilar con presiones bajas (8-10 es importante porque muchos enfermos con fallo
cmH2O), incrementndose posteriormente segn respiratorio agudo tienen una gran necesidad
la tolerancia del sujeto. de flujo y es conveniente que el ventilador sea
EPAP: suele prefijarse una presin espiratoria capaz de suplir dicha necesidad con un aporte
para evitar la reinhalacin, mantener abiertos los de flujo elevado. En el modelo BiPAP VISION
alvolos en las patologas con tendencia al colap- Respironics, una rampa de 0,1 suele ser eficaz
so y, sobre todo, para contrarrestar la autoPEEP para suplir la necesidad de flujo del paciente en
de los enfermos con EPOC. Se ha demostrado fallo respiratorio agudo.
que una EPAP de hasta 6 cmH2O no tiene efectos
hemodinmicas deletreos, siendo este, habi- Los ventiladores de presin son aparatos ms lige-
tualmente, su valor mximo utilizado. Algunos ros y econmicos que los volumtricos, por lo que su
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Captulo5:Modosventilatorios.DispositivosutilizadosenVMNI
uso se ha ido generalizando en los ltimos aos. Los opcin de aplicar ventilacin asistida proporcional.
equipos ms utilizados en nuestro pas son la BiPAP Este equipo cuenta con alarmas, incorpora un mezcla-
VISION Respironics, VPAP III Resmed y el Eole dor de aire y oxgeno y dispone de una pantalla para
Helia Saime S.A., aunque en el mercado no cesan de despliegue de curvas de presin, flujo y volumen. En
aparecer ventiladores ms completos que subsanan sus sta se pueden distinguir tres reas de informacin (Fig
deficiencias incorporando alarmas, batera, mezclado- 5.4). La primera muestra el modo en funcionamiento,
res de oxgeno o la posibilidad de conocer el volumen identifica la pantalla activa y los mensajes de alarma
corriente suministrado. Estos ventiladores tienen una cuando alguno de stos se activa. La segunda muestra
serie de ventajas que los hace ser ideales para tratar a simultneamente las curvas de presin, flujo y volumen,
los pacientes con fallo respiratorio agudo. Las podemos incluyendo la escala y unidades de tiempo, y los grfi-
esquematizar como sigue: cos pueden ser en forma de ondas o barras. Por ltimo,
Son capaces de compensar fugas. una tercera zona de la pantalla muestra valores num-
Tienen una buena sensibilidad para activar la ricos calculados, que reflejan la informacin relativa al
inspiracin. paciente y al funcionamiento del ventilador.
Proporcionan rpidamente la presin y el flujo
prefijados. 5. DISPOSITIVOS NO MECNICOS
Tienen la posibilidad de ciclar a espiracin por DE CPAP
tiempo, solucionando as el problema de las
fugas sobre el ciclado por flujo a espiracin. La CPAP es un modo ventilatorio espontneo mediante
Son capaces de seguir al enfermo con taquipnea la cual el paciente respira con presin positiva continua
y aseguran un nmero determinado de ciclos si el no mecnica. Idealmente son sistemas de presin cons-
enfermo no dispara la inspiracin. tante. Las nicas variables que manejamos son el nivel
Su utilizacin disminuye el trabajo respiratorio, de CPAP y el flujo, aadiendo oxgeno al sistema para
aumenta el bienestar del paciente y consigue un conseguir una SpO2 superior a 90%. Los elementos
notable alivio de la disnea. esenciales son el generador de alto flujo y la vlvula
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ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
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Captulo5:Modosventilatorios.DispositivosutilizadosenVMNI
Figura 5.6NiveldepresinidealmenteconstantedurantelaCPAP.
el efecto generado al inyectar un gas en el interior de Para modificar el nivel de CPAP, es suficiente con variar
un cilindro a travs de 4 microcanales existentes en su la cantidad de gas inyectado en los microcanales. A
pared (Fig 5.8). El gas que penetra en estos microcana- mayor cantidad de gas inyectado, mayor ser la pre-
les sufre una marcada aceleracin transmitiendo parte sin generada.
de la energa cintica a las molculas de gas que hay La FiO2 aportada podemos estimarla con la siguien-
en el cuerpo de la Boussignac, crendose en su interior te frmula:
un efecto de diafragma por presin positiva igual que
el generado por una turbina en el interior de un tnel. Litros de O2 a aportar = [(litros de aire inyectado x
FiO2 del aire ambiente) FiO2 deseada] / 1 FiO2
deseada
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ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
4. PUNTOS CLAVE
BIBLIOGRAFA
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Captulo5:Modosventilatorios.DispositivosutilizadosenVMNI
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61
Captulo 6
Interfase. Fundamentos de la
interfase. Mascarillas nasales,
faciales y modelos alternativos.
Seleccin de la interfase
Cabriada Nuo V, Camino Buey J*, Gutirrez Herrador G, Garca Montero MI,
Lpez Roldn L, Garmendia Zallo M.
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ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
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Captulo6:Interfase.Fundamentosdelainterfase.Mascarillasnasales,facialesymodelosalternativos...
papel en el fracaso respiratorio agudo. En esta situa- apoyo cada modelo, sobre todo en los casos en los
cin, los pacientes, con gran trabajo respiratorio que la VMNI se prolongue.
y poco colaboradores, tienen habitualmente una Los factores que influyen en la aparicin de
respiracin bucal, producindose una elevada fuga lesiones cutneas durante la VMNI son:
oral que hace inefectiva la VMNI y dificulta la sincro- La correcta higiene y conservacin de las
nizacin. Por otro lado, el paso de un alto flujo de mascarillas.
aire por la orofaringe, produce una gran sequedad La tensin del sistema de fijacin. Debe ser firme
mucosa a dicho nivel, disminuyendo la tolerancia a pero sin apretar excesivamente. Una exagerada
la VMNI. tensin, con la finalidad de eliminar al mximo
Tambin existen las fugas PERIMASCARILLA, que las fugas perimascarilla, facilitar la aparicin
se producen en la zona de contacto entre la mas- de lesiones y ser perjudicial para el xito de
carilla y la piel. Dependen en gran medida de una la tcnica. Es preferible transigir con una fuga
correcta eleccin del tamao de la mascarilla y una tolerable, que no comprometa la ventilacin
adecuada fijacin. Adems del impacto sobre la efec- ni la sincronizacin con el ventilador, y evitar
tividad de la VMNI, pueden ser tambin responsables lesiones cutneas que imposibiliten seguir con
de problemas de asincrona y de tolerancia, especial- la VMNI.
mente si el flujo de aire que fuga se dirige hacia el El material de la mascarilla; ms importante en
ojo, originando conjuntivitis. la VMNI crnica.
La calidad de la piel del paciente; los
5. LESIONES CUTNEAS ancianos, con la piel ms fina, o los pacientes
malnutridos tienen ms posibilidades de
Son debidas a la presin mantenida de las zonas de desarrollar lesiones.
contacto de la interfase sobre la piel del paciente. La colocacin correctamente alineada, que
En ocasiones pueden llegar a producirse autnticas implica una adecuada distribucin de la
lceras cutneas, siendo la zona afectada con mayor presin.
frecuencia el puente nasal, donde la piel es muy fina, El tamao adecuado de la mascarilla; una
se apoya directamente sobre el hueso y toda la fuerza mascarilla demasiado grande obliga a una
de traccin del arns se ejerce sobre una superficie sujecin excesivamente firme para que no haya
muy pequea. Estas lesiones pueden obligar a fugas. Se elegir el menor tamao posible que
suspender la VMNI. Son ms frecuentes en pacientes resulte confortable al paciente.
que usan la VMNI de forma crnica, o por lo menos
prolongada ms de 48-72h, pero tambin pueden En los ltimos aos se estn comercializando siste-
aparecer precozmente, incluso en las primeras 12 h. mas alternativos a las clsicas mascarillas, que apenas
En pacientes agudizados es habitual que la duracin presentan problemas de lesiones cutneas, como pue-
de la VNI no sea tan larga como para llegar a den ser la mascarilla facial total, el Helmet o las olivas
ocasionar estas lceras, pero se recomienda prevenir nasales.
la aparicin de estas lesiones, cubriendo la zona
de contacto con sistemas de proteccin cutnea 6. TIPOS DE INTERFASE
local (Comfeel, DuoDerm, Hydrocoll o similares).
Otra estrategia preventiva que se puede emplear es Clsicamente han sido dos los tipos de interfase utilizados:
alternar diversas interfases, con distintos puntos de nasales y oro-nasales o faciales. Posteriormente han ido
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apareciendo sistemas alternativos para superar los cada paciente, pero cada vez tienen un menor papel
problemas que presentan los modelos tradicionales. (especialmente en agudizaciones), debido a la gran
No existen trabajos que realmente hayan probado variedad y calidad de los productos comerciales.
de forma concluyente que un sistema sea superior a Los modelos clsicos (Ej. Contour, Respironics;
otro o que el xito de la VMNI dependa de una u otra Mirage, Resmed, etc.) son de policarbonato, y el
interfase. Es posible que un mismo paciente requiera sellado lo realizan mediante una estructura de silicona.
diversos tipos de interfase en su evolucin. En los ltimos aos se estn empleando materiales
ms caros, de mejor calidad y ms confortables, que
6.1 Mascarillas nasales minimizan las lesiones cutneas, como gel de silicona
Estas mascarillas se caracterizan por abarcar (Gold- Seal, Respironics) (Fig. 6.2) o incluso gel
nicamente el contorno nasal del paciente, desde termomoldeable (Profile-Light, Respironics) que
el borde superior del labio superior hasta el puente se adapta a la cara del paciente tras un proceso de
nasal. Tienen un armazn rgido triangular-cnico, calentamiento-enfriamiento. Debido a su coste, estos
de material plstico transparente, y posteriormente materiales no se suelen emplear en una situacin
una estructura blanda que puede ser de diversos aguda, y se reservan para tratamientos crnicos
materiales y que forma un sello de aire sobre la piel domiciliarios.
del paciente. En la parte superior tienen un sistema Existen tambin mini mascarillas nasales (Fig.
de almohadillado o espaciador, para adaptarse 6.3), que se caracterizan por un volumen muy
correctamente a la anatoma de la zona y evitar en lo reducido y que engloban nicamente la nariz del
posible la aparicin de lceras cutneas (Fig. 6.1). paciente, sin extenderse al labio superior ni hacia
Son las que se utilizan para tratamientos crnicos el puente nasal. Minimizan la claustrofobia e incluso
domiciliarios en pacientes con Insuficiencia Respiratoria permiten llevar gafas. Apenas existe experiencia
Hipercpnica y, sobre todo, en el Sndrome de Apnea
del Sueo. La alta prevalencia de esta patologa ha
ocasionado un gran desarrollo de estas mascarillas,
de las que existen multitud de modelos comerciales.
Tambin se han empleado mascarillas nasales
confeccionadas artesanalmente a medida para
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Captulo6:Interfase.Fundamentosdelainterfase.Mascarillasnasales,facialesymodelosalternativos...
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Captulo6:Interfase.Fundamentosdelainterfase.Mascarillasnasales,facialesymodelosalternativos...
NASAL ORONASAL
Confort +++ ++
Claustrofobia + ++
Espacio Muerto + ++
Descenso CO2 + ++
Permite expectoracin ++ +
Eficaz si obstruccin nasal - +
Riesgo broncoaspiracin - +
Fugas orales +++ -
Fugas perimascarilla + ++
orales, edentulismo, problemas anatmicos), as como (Fig. 6.7), que incluye un sello de material siliconado
una sujecin menos estable. alrededor de la boquilla, para proporcionar un ajuste
hermtico, y que es sujetada por un arns. Es nece-
6.5 Pipetas bucales sario adems cerrar las fosas nasales del paciente
Se han usado clsicamente para ventilacin crnica con tapones de algodn. Evidentemente, no permiten
diurna de enfermos neuromusculares. En estos casos un uso a demanda de las necesidades ventilatorias
se usan modelos tipo pipeta de nebulizador que del paciente. Se han empleado fundamentalmente en
permiten un uso intermitente, y que puede combinarse enfermos neuromusculares, pero en general existe
con la ingesta, comunicacin etc. El propio pacien- poca experiencia en agudizaciones. Presentan pro-
te lleva la pipeta anclada a la silla de ruedas y la blemas importantes de hipersalivacin y deformidades
introduce en la boca segn sus necesidades. Estos orales (uso crnico).
sistemas no son vlidos para su uso nocturno o en
fracaso respiratorio agudo. En estas situaciones se
emplean otros modelos, con boquilla tipo lip-seal
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ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
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Captulo6:Interfase.Fundamentosdelainterfase.Mascarillasnasales,facialesymodelosalternativos...
ella, que con el puerto espiratorio en el circuito; momentos de descanso de la VMNI para nebulizar
a su vez ambas posibilidades producen menos los frmacos. Pero inicialmente, no se debe suspender
reinhalacin que la mascarilla facial total (debido a el apoyo ventilatorio, siendo necesario simultanear la
su elevado espacio muerto). Existen comercializadas VMNI con el tratamiento convencional. Con algunos
conexiones espiratorias con un mecanismo anti- frmacos, podemos recurrir a la va parenteral,
reflujo especfico para disminuir esta posibilidad de pero tambin es posible seguir empleando la ms
reinhalacin vlvula Plateau (Fig. 6.9). En pacientes recomendable va inhalada. Para ello se inserta entre
con ventilacin domiciliaria crnica, esta vlvula no mascarilla y tubuladura, un tubo en T en el que se
parece tener grandes ventajas sobre los dispositivos acople el depsito de nebulizacin o el cartucho MDI
espiratorios tradicionales. Puede ser de ms utilidad
en situaciones agudas.
Algunas mascarillas diseadas para VMNI solo
sirven para sistemas de flujo continuo, ya que
presentan una vlvula que en caso de no haber
flujo, cierra el circuito y abre una salida para que el
paciente respire aire ambiente. No sirven por tanto
para sistemas de flujo a demanda.
8. BRONCODILATADORES
Muchos pacientes con VMNI (EPOC reagudizados
fundamentalmente) precisan adems seguir con
tratamiento broncodilatador. Cuando el paciente
ha pasado la fase crtica, se deben aprovechar Figura 6.9 VlvulaPlateau.
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ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
9. OXIGENOTERAPIA
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Captulo6:Interfase.Fundamentosdelainterfase.Mascarillasnasales,facialesymodelosalternativos...
La sujecin de la interfase debe ser adecuada: ni Existen pocas evidencias que avalen el uso de
muy laxa, ni muy apretada. Adems debe estar un tipo u otro de interfase, pero en general
colocada simtrica y sin producir incomodidad. para el paciente agudizado, las fugas orales
El confort del paciente con la interfase es invalidan el uso de mascarillas nasales.
esencial para el xito de la VMNI. Son preferibles las oro-nasales o la facial total.
Se estn diseando sistemas nuevos (Facial Total,
11. PUNTOS CLAVE Helmet, etc.) con la intencin de superar las
limitaciones de las interfases ms tradicionales como
Una correcta eleccin y colocacin de la lesiones cutneas, problemas de tolerancia etc.
interfase es vital para el confort del paciente
durante la VMNI y por tanto para su xito.
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73
Captulo 7
*Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Hospital de Montilla. Crdoba. AUCI Hospital Cruz Roja. Crdoba.
**EPES S.P. 061 Crdoba. ***UCI Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba
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ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
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Captul7:LaVMNIenelfallorespiratorioagudohipoxmico
relacin VA/Q, pero no lo consigue cuando hay shunt. de flujo del paciente con EAP y fallo respiratorio agudo,
En estos casos slo mejoraremos la oxigenacin reclu- el cual puede respirar con tasas de flujo inspiratorio
tando alvolos colapsados con la aplicacin de presin muy altas. Es importante, as mismo, que la presin se
positiva en la va area. mantenga constante durante todo el ciclo respiratorio,
La CPAP, aunque no asiste activamente la inspiracin, permitindose oscilaciones de 2 cmH2O tanto en la
se utiliza en ciertas formas de fallo respiratorio agudo inspiracin (deflexiones negativas), como en la espira-
como es el caso del EAP cardiognico. Establece en la cin (deflexiones positivas). Deflexiones superiores a 2
va area una presin positiva constante tanto durante la cmH2O durante la inspiracin implican trabajo impues-
inspiracin como la espiracin (Fig.7.2), por medio de la to al paciente por flujo escaso, mientras que elevaciones
cual aumenta la capacidad residual funcional (CRF) y se superiores a 2 cmH2O durante la espiracin traducen
reclutan alvolos previamente colapsados o pobremente resistencia excesiva al flujo espiratorio de la vlvula de
ventilados, disminuyendo el grado de shunt y mejorando PEEP y trabajo espiratorio impuesto al paciente.
la oxigenacin. El incremento de CRF aumenta la dis- La British Thoracic Society dice que la CPAP es el
tensibilidad del pulmn y disminuye el trabajo elstico. mtodo de eleccin inicial para tratar a los pacientes
Adems, al disminuir la presin transmural de ventrculo con EAP, reservndose la BiPAP para los pacientes con
izquierdo, puede reducir la poscarga e incrementar el EAP e hipercapnia o cuando la CPAP no es capaz de
gasto cardiaco (Fig.7.3). Las presiones utilizadas oscilan revertir los signos de trabajo respiratorio.
entre 5 y 12,5 cmH2O.
Los sistemas utilizados para aplicar CPAP pueden 4.2 Ventilacin No Invasiva con Presin
ser mecnicos, con vlvula de demanda, o sistemas no de Soporte (NIPSV o BiPAP)
mecnicos de flujo continuo. Independientemente del Mediante la presin de soporte (PS) se administra un flujo
sistema escogido, es importante que administre un flujo de gas en la va area del paciente, asistiendo la inspira-
lo suficientemente elevado como para suplir la demanda cin, hasta alcanzar el nivel de presin seleccionado por
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ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
Ppl cm H2O
CPAP cm H2O
el operador. Una vez alcanzada esta presin durante la diferencia entre ambas, IPAP menos EPAP, es la presin
inspiracin, se mantiene constante gracias a la entrega de soporte. Es conveniente recalcar que los cambios en
de un flujo desacelerado. El descenso gradual de flujo la EPAP sin modificar la IPAP, variarn la PS.
durante la fase inspiratoria se mantiene hasta que llega a Los equipos porttiles de BiPAP tienen la desventaja
alcanzar un determinado valor, el 25% del mximo flujo, de utilizar un solo tubo para la inspiracin y espiracin,
o flujo pico, entregado al inicio. En este momento se pro- lo que puede producir reinhalacin de CO2. Este efecto
duce el ciclado a espiracin (Fig. 7.4). De esta forma el puede ser minimizado con un nivel correcto de EPAP (3-
paciente regula, respiracin a respiracin, el tiempo ins- 5 cmH2O) o empleando vlvulas espiratorias diseadas
piratorio, lo que permite una mejor interaccin paciente- para evitar la reinhalacin de CO2, si bien en pacientes
ventilador. El esfuerzo inspiratorio del paciente es captado excesivamente taquipneicos la EPAP comentada puede
por el ventilador (trigger) iniciando la entrega de gas. El ser insuficiente para prevenirla.
ciclado a espiracin se produce, como se ha comentado, La BiPAP puede mejorar la ventilacin y los signos
al alcanzarse un tanto por ciento del flujo pico inicial o vitales ms rpidamente que la CPAP sola y adems
un nivel preestablecido de flujo. El modo PS permite al puede reducir el trabajo respiratorio con mayor grado
paciente controlar la duracin del tiempo inspiratorio y de eficacia, si bien, en la actualidad, no existen traba-
la frecuencia respiratoria, permitiendo una adecuada sin- jos que demuestren claramente la superioridad de la
cronizacin con el ventilador y una reduccin del trabajo BiPAP sobre la CPAP en el EAP cardiognico.
respiratorio. Si a la PS se aade PEEP se est ventilando Un estudio reciente compara el tratamiento con
con dos niveles de presin, y a la ventaja de la asistencia BiPAP o CPAP en pacientes con EAP e hipercapnia, no
inspiratoria se aaden los beneficios de la PEEP. encontrando diferencias entre un modo ventilatorio u
El modo BiPAP tiene una presin durante la inspi- otro en cuanto a la resolucin de los sntomas, necesidad
racin (IPAP) y otra durante la espiracin (EPAP). La de intubacin o mortalidad en el hospital. La CPAP y
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Captul7:LaVMNIenelfallorespiratorioagudohipoxmico
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Captul7:LaVMNIenelfallorespiratorioagudohipoxmico
disponibles en la actualidad, por lo que la fuga area, de la presin de enclavamiento, aumento de la presin
cuando estaba presente, prolongaba excesivamente el arterial (110 mmHg y 123 mmHg), disminucin de la
tiempo inspiratorio, con el consiguiente incremento en frecuencia respiratoria, de la frecuencia cardiaca y
la presin intratorcica. mejora de la saturacin arterial de oxgeno en ambos
Adems, haba ms pacientes con dolor torcico pacientes.
en el grupo BiPAP que en el de CPAP al comienzo del
estudio, por lo que se puede especular que la isquemia 7. GUAS DE USO CLNICO
miocrdica precediera, y no siguiera, al empleo de la
DE LA VMNI-CPAP
VMNI.
En este sentido, Masip et al, no encuentran diferen-
EN EL EAP CARDIOGNICO
cias en la aparicin de IAM entre el grupo que ellos
Los objetivos de la aplicacin de CPAP son:
tratan con NIPSV y el de oxigenoterapia y tratamiento
Conseguir una SpO2 > 90% con una FiO2 < 0,5.
convencional.
Frecuencia respiratoria < 25 respiraciones /
Estos autores recuerdan que el incremento de la
minuto.
presin intratorcica en enfermos con disfuncin ven-
Desaparicin de la disnea y actividad de mscu-
tricular izquierda y presin de enclavamiento elevada,
los accesorios respiratorios.
como es el caso de los pacientes con EAP cardiognico,
Confort.
es beneficiosa, ya que mejora la poscarga y aumenta el
ndice de volumen sistlico.
Iniciaremos la CPAP en 5 cmH2O e iremos incre-
Por ltimo, en un reciente meta-anlisis llevado
mentndola de 2,5 a 5 cmH2O hasta conseguir los
acabo por Masip et al, se concluye que la VMNI
objetivos indicados.
reduce la necesidad de intubacin y la mortalidad en
pacientes con EAP, siendo la evidencia superior para
Suprimiremos la CPAP cuando:
la VMNI-CPAP. La importancia de este estudio radica
Se haya controlado el factor desencadenante.
en la constatacin de que la VMNI reduce significati-
No exista disnea.
vamente la mortalidad en los pacientes con EAP, hecho
La frecuencia respiratoria sea < 30 respiracio-
que no haba sido demostrado hasta ahora en ninguna
nes/minuto.
revisin sistemtica previa.
La PaO2 sea > 75 mmHg con una FiO2 de 0,5 sin
En los criterios de no inclusin de todos los estudios
ventilacin mecnica.
publicados se excluye a los pacientes con inestabilidad
Para ello, iremos disminuyendo la presin positiva
hemodinmica.
de 2,5 a 5 cmH2O comprobando que se mantiene una
Nosotros hemos observado en dos pacientes ingre-
SaO2 > 90% con FiO2 < 0,5 (Algoritmo 7.1).
sados en nuestra Unidad por IAM en situacin de shock
cardiognico, una evolucin favorable con el empleo
de CPAP con mscara facial. Los dos enfermos tenan
8. VMNI EN OTRAS PATOLOGAS
una presin arterial sistlica de 90-95 mmHg (medida CON FALLO RESPIRATORIO AGUDO
invasivamente), ambos con apoyo de aminas vasoacti- HIPOXMICO
vas, presin de enclavamiento elevada y saturacin de
oxgeno de 83% y 85% mientras respiraban con ven- Si bien la eficacia del tratamiento con VMNI del fallo
timask al 50%. Tras aplicar CPAP con mscara facial respiratorio agudo del EAP est bien establecida, existe
observamos disminucin de las presiones pulmonares, controversia en cuanto a la efectividad en otras patologas
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ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
que cursan con fallo respiratorio agudo hipoxmico. Esta Con los datos disponibles en la actualidad, debera
diferente respuesta se puede explicar por la forma de intentarse la aplicacin de VMNI en pacientes con neu-
responder de las distintas patologas que cursan con fallo mona y fallo respiratorio agudo, fundamentalmente si
hipoxmico. As, mientras el EAP puede evolucionar favo- la afectacin no es excesivamente grave. La aplicacin
rablemente en horas, otras patologas, como la neumona, debe realizarse en la UCI para una exhaustiva monito-
son de ms lenta resolucin, lo que puede justificar el rizacin y, ante la ausencia de mejora significativa de
diferente resultado de la aplicacin de VMNI. los parmetros clnicos, deber procederse a la intuba-
Un reciente meta-anlisis de Keenan et al, establece cin urgente del paciente, no ms tarde de 48 horas
que la VMNI disminuye la necesidad de intubacin, despus de iniciada la terapia ventilatoria.
estancia en UCI y mortalidad en UCI, siendo esto
especialmente cierto en algunos subgrupos como son 8.2 Pacientes inmunodeprimidos
los inmunodeprimidos y los sometidos a ciruga de Un tipo particular de pacientes que se solapa con
reseccin pulmonar. los grupos de neumona e insuficiencia respiratoria
hipoxmica y que ha recibido considerable atencin
8.1 Neumona son los pacientes inmunodeprimidos. Dado que uno de
La presencia de neumona se ha asociado a mal pronstico los beneficios tericos de la VMNI puede ser una dismi-
en diversos estudios, tanto en pacientes con EPOC e insufi- nucin de las complicaciones infecciosas, los pacientes
ciencia respiratoria hipercpnica en que la neumona era con elevado riesgo de infeccin nosocomial como estos,
la causa de la exacerbacin, como en pacientes con insufi- pueden beneficiarse de forma especial con la VMNI.
ciencia respiratoria hipoxmica de diversas etiologas. El uso de VMNI para evitar la intubacin orotraqueal
Ferrer et al, estudian el efecto que la VMNI tiene en en estos pacientes tiene otro atractivo considerable ya
diferentes patologas que cursan con fallo respiratorio que, adems, al evitar los traumatismos de la va area
agudo hipoxmico severo, y observan que el grupo de alta, podra reducir la incidencia de complicaciones
pacientes con neumona era de los que ms se bene- hemorrgicas.
ficiaban del empleo de VMNI, con disminucin de la Varios estudios clnicos controlados demuestran
tasa de intubacin y mortalidad en UCI. beneficios en la utilizacin de la VMNI como medida
82
Captul7:LaVMNIenelfallorespiratorioagudohipoxmico
preventiva durante episodios de insuficiencia respirato- aneurisma de aorta abdominal y colectoma) que desa-
ria aguda hipoxmica en pacientes con diversos tipos rrollaron en el postoperatorio fallo hipoxmico severo, la
de inmunodepresin. Con esta informacin, se puede aplicacin de CPAP nasal redujo la necesidad de intuba-
recomendar el uso de VMNI como tratamiento de cin y ventilacin mecnica. La mortalidad hospitalaria
primera lnea en pacientes inmunodeprimidos con insu- en este grupo de pacientes fue menor a la esperada.
ficiencia respiratoria aguda hipoxmica que, por otro Todava queda por determinar de forma definitiva
lado, son buenos candidatos a las medidas de soporte. el papel de la VMNI en las complicaciones atribuibles
La VMNI debera utilizarse durante el tiempo que fuera al acto anestsico-quirrgico, as como si la ventilacin
necesario junto con una monitorizacin estrecha que binivelada (BiPAP) o la CPAP seran las medidas de
permita que, en caso de fracaso clnico de la VMNI, la soporte idneas en estas situaciones.
intubacin traqueal se aplique sin retraso.
8.4 Insuficiencia Respiratoria Aguda Hipoxmica debida a
8.3 Insuficiencia Respiratoria Aguda Postoperatoria otras causas
La aplicacin de la VMNI en la insuficiencia respiratoria Una parte importante de los primeros estudios que
aguda postoperatoria no est totalmente establecida, evaluaron la eficacia de la VMNI y que incluyeron a
dado que se dispone de escasos estudios publicados pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipox-
sobre el tratamiento de pacientes con complicaciones mica, ofrecieron resultados dispares, fundamentalmen-
respiratorias despus de ciruga mayor. te debido a la propia heterogeneidad de esta condicin
El fallo respiratorio agudo postoperatorio puede clnica, ya que se incluyeron, entre otros, pacientes
ocurrir hasta en un 8-10% de pacientes intervenidos con neumona, edema agudo de pulmn, sndrome de
de ciruga de abdomen superior. Tras la ciruga de distrs respiratorio agudo y traumatismo.
abdomen superior se observa una reduccin del volu- Alguno de estos primeros estudios observaron que
men pulmonar, elevacin de ambos hemidiafragmas y la VMNI tena, comparada con el fallo hipercpnico,
atelectasias de lbulos inferiores. La disfuncin diafrag- una eficacia muy limitada en pacientes con insuficien-
mtica observada en este tipo de ciruga contribuye a cia respiratoria no hipercpnica de causas variadas. En
la aparicin de atelectasias. el estudio de Ferrer, en enfermos con fallo respiratorio
En un estudio de Jaber et al, los pacientes sometidos agudo hipoxmico por diversas patologas, entre las
a ciruga abdominal que se trataron con VMNI por fallo que se incluyeron neumonas, EAP, trauma torci-
respiratorio postoperatorio, tuvieron menor estancia co, sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA),
en UCI y mortalidad en UCI al compararlos con el agudizacin grave del asma, fallo respiratorio posto-
grupo de pacientes que tuvieron que ser intubados. A peratorio y neumonitis intersticial, la VMNI demostr
destacar en este estudio que se incluyeron pacientes ser eficaz en la prevencin de la intubacin traqueal
sometidos a ciruga esofgica y gstrica, sin mostrar y redujo la mortalidad en la UCI. En este estudio, los
complicaciones. Squadrone et al, demuestran que el pacientes con EAP y SDRA presentaron una tasa de fra-
tratamiento precoz con CPAP por fallo respiratorio agu- casos muy baja y alta, respectivamente, sin diferencias
do tras ciruga abdominal, reduce la estancia en UCI, entre los pacientes tratados con VMNI y los del grupo
necesidad de IOT y la incidencia de complicaciones control. En los pacientes con trauma torcico haba una
graves como neumona, infeccin y sepsis. tendencia no significativa a una menor tasa de fracaso
En un grupo de enfermos sometidos a ciruga torcica en el grupo tratado con VMNI. El estudio de Antonelli
(ciruga de derivacin coronaria, reemplazo valvular y sobre predictores de fracaso de la VMNI en el fallo
aneurisma de aorta torcica) y abdominal (gastrectoma, respiratorio agudo hipoxmico, incluye el SDRA entre
83
ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
dichos predictores, lo que concuerda con la tasa de y no puede ser revertida si solamente administra-
fracasos observada por el grupo de Ferrer. mos oxgeno.
Delclaux et al, evaluaron el efecto de la VMNI-CPAP La CPAP, aunque no asiste activamente la ins-
en pacientes con fallo respiratorio agudo hipoxmico piracin, se utiliza en ciertas formas de fallo
de diversas etiologas (incluan EAP, SDRA, neumona, respiratorio agudo como es el caso del EAP car-
lesin pulmonar aguda (ALI), entre otras). Tras una diognico. Establece en la va area una presin
mejora inicial en el intercambio de gases en el grupo positiva constante tanto durante la inspiracin
CPAP, no se encontraron posteriormente diferencias sig- como la espiracin.
nificativas en las necesidades de intubacin traqueal, Los sistemas utilizados para aplicar CPAP pueden
mortalidad hospitalaria y estancia en UCI. Es ms, en ser mecnicos, con vlvula de demanda, o siste-
el grupo tratado con CPAP hubo un mayor nmero de mas no mecnicos de flujo continuo.
eventos adversos. El modo PS permite al paciente controlar la
En definitiva, aunque la evidencia en el uso de duracin del tiempo inspiratorio y la frecuencia
VMNI en pacientes con fallo respiratorio agudo hipox- respiratoria, permitiendo una adecuada sincro-
mico es mayoritariamente favorable, se necesitan ms nizacin con el ventilador y una reduccin del
estudios para establecer la eficacia y definir mejor qu trabajo respiratorio.
subgrupos con tan amplio espectro diagnstico son los La BiPAP puede mejora la ventilacin y los signos
que ms se pueden beneficiar. vitales ms rpidamente que la CPAP sola y
adems puede reducir el trabajo respiratorio con
9. PUNTOS CLAVE mayor grado de eficacia.
En el fallo respiratorio agudo hipoxmico la evi-
En el EAP se produce un incremento del agua dencia es favorable al empleo de la VMNI. Dada
pulmonar extravascular y de la resistencia de la la heterogeneidad de patologas que se incluyen
va area, reduccin en la distensibilidad y en el en este tipo de insuficiencia respiratoria, queda
volumen pulmonar. por definir mejor qu subgrupos de pacientes
La dificultad respiratoria observada en el EAP no son los que ms se benefician del empleo de esta
est directamente relacionada con la hipoxemia, tcnica.
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85
Captulo 8
La VMNI en la EPOC
reagudizada
Cabriada V, Camino J*, Temprano M**,
Fernndez A, Shenguelia L, Aretxederreta J***.
Servicio de Urgencias, Hospital de Cruces, Barakaldo. Bizkaia. *Servicio de Urgencias, Hospital de San Eloy,
Barakaldo. Bizkaia. **Servicio de Neumologa, Hospital de Cruces, Barakaldo. Bizkaia. ***Atencin Primaria
Comarca Interior. Bizkaia.
87
ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
derivadas de la intubacin, sobre todo cuadros infeccio- 2. El estrechamiento de la va area producido por el
sos como la neumona asociada al ventilador y neumo- engrosamiento de la pared bronquial, la constric-
trax por barotrauma. Como ya se ha comentado, con cin del msculo respiratorio y la hipersecreccin de
la VMNI se evitan estas complicaciones, y actualmente la mucosa bronquial (bronquitis crnica). Adems,
existe evidencia cientfica de nivel I para su uso en el propio enfisema favorece an ms este estrecha-
la agudizacin grave de EPOC, siendo considerado miento, debido a que las estructuras alveolares en
en todas las normativas y consensos, un estndar de el pulmn normal ayudan a mantener abierta la
cuidados que debe ofrecerse a estos pacientes. Proba- pequea va area mediante un efecto de traccin
blemente esta indicacin, que a da de hoy no ofrece de la misma, que se pierde cuando stas se destru-
ningn atisbo de duda, haya posibilitado el definitivo yen, llegando a colapsarse durante la espiracin.
asentamiento de esta tcnica. El estrechamiento de la va area condiciona un
En este texto en primer lugar se van a describir los aumento de las resistencias de la va area (RVA).
aspectos fisiopatolgicos ms relevantes de la EPOC
para comprender las claves de una VMNI exitosa; Debido a todo esto, en la EPOC existe una tenden-
posteriormente expondremos la evidencia existente, cia al aumento de la capacidad pulmonar total (CPT)
con las principales indicaciones y contraindicaciones y la capacidad funcional residual (CFR), que en fases
aceptadas hoy en da; a continuacin nos centraremos iniciales slo se objetiva en el esfuerzo, pero que en
en la metodologa de trabajo para conseguir una VMNI fases ms severas de la enfermedad aparece incluso en
efectiva en este paciente con EPOC grave. reposo. Esto se conoce como hiperinsuflacin y produce
una alteracin de la funcin muscular, en especial del
4. BASES FISIOPATOLOGICAS diafragma, con gran relevancia clnica durante las agu-
DE LA EPOC dizaciones como se comentar ms adelante.
Estas alteraciones morfolgicas y funcionales implican
El humo del tabaco es sin lugar a duda el factor de tambin unas anomalas del intercambio gaseoso. La
riesgo ms importante para el desarrollo de la EPOC. hipoxemia se debe fundamentalmente a alteraciones en la
Las sustancias oxidantes presentes en l, desencadenan relacin ventilacin/perfusin, producidas fundamentalmen-
un proceso inamatorio crnico que afecta tanto a las te por la presencia de alvolos mal ventilados (debido a las
vas areas, como al parnquima y a la circulacin lesiones de sus vas areas) pero normalmente perfundidos
pulmonar. Dicha reaccin inamatoria es la que nos y, en menor medida inicialmente, por alvolos correctamen-
conduce a la principal caracterstica funcional de la te ventilados pero no perfundidos (por la destruccin de los
EPOC: la limitacin de los ujos espiratorios. Se debe tabiques alveolares). La hipercapnia aparece en fases ms
principalmente a dos circunstancias: evolucionadas como consecuencia de la hipoventilacin
1. La prdida de retraccin elstica del pulmn alveolar efectiva (debida a un gran aumento del nmero
producida por la destruccin de los tabiques de alvolos no perfundidos, que se comportan como
alveolares (enfisema). En condiciones normales, espacio muerto) y como reflejo de una disfuncin muscular.
las fibras elsticas presentes en estos tabiques
generan una fuerza de retraccin que contribuye 5. FISIOPATOLOGA DE LA EPOC
a la movilizacin del aire durante la espiracin. AGUDIZADA
Adems esta disminucin de la retraccin els-
tica origina un aumento de la distensibilidad Las exacerbaciones de la EPOC son aquellas situacio-
pulmonar o compliance. nes dentro de la evolucin de la enfermedad en las
88
Captulo8:LaVMNIenlaEPOCreagudizada
que aumenta la sintomatologa de base, sobre todo la En definitiva, en la EPOC agudizada el diafragma
disnea. Las causas de una exacerbacin pueden ser se ve sometido a un gran aumento de su actividad,
mltiples aunque la mayora de ellas son de origen debido al aumento de la RVA y la PEEP intrnseca,
infeccioso y de stas, dos tercios son bacterianas. y adems en una situacin poco favorable, por la
Durante una exacerbacin se produce un aumento hiperinsuflacin. Esto genera una disociacin entre el
de la RVA como consecuencia de una mayor reduccin esfuerzo y la ventilacin alveolar, lo que da lugar a la
del calibre de la va area por broncoespasmo, ede- disnea que presenta el paciente con EPOC agudizada.
ma mucoso y exudados de clulas inflamatorias en el Gasomtricamente aparece la hipoxemia o la insufi-
interior de la va area. El paciente EPOC con una exa- ciencia respiratoria y si la situacin se mantiene el tiem-
cerbacin responde a este incremento con un aumento po suficiente, aparece fatiga muscular, hipoventilacin
de la frecuencia respiratoria y, como consecuencia de alveolar, hipercapnia y acidosis respiratoria.
sta, un acortamiento del tiempo espiratorio. De este
modo, cada espiracin es insuficiente para expulsar 6. MECANISMO DE ACCIN
todo el aire antes de que comience la siguiente ins- DE LA VMNI EN LA EPOC
piracin, y el volumen de aire intratorcico va siendo AGUDIZADA
progresivamente mayor. Este fenmeno se conoce como
hiperinsuflacin dinmica. De igual manera, la presin El objetivo principal de la VMNI en la EPOC agudizada
en la va area al final de cada espiracin no llega a es corregir las alteraciones gasomtricas que se produ-
ser 0 (igual a la atmosfrica) como sucede en el indi- cen como consecuencia de la hipoventilacin alveolar,
viduo normal, sino que se torna positiva. Esta presin es decir la hipercapnia y la acidosis respiratoria, as
positiva al final de la espiracin se conoce como PEEP como proporcionar descanso y facilitar el trabajo de
intrnseca o auto PEEP. la musculatura respiratoria. Los ventiladores que se
Estos hechos producen dos consecuencias inmediatas: emplean generalmente en la agudizacin de la EPOC
1. Asincrona entre la actividad muscular y el inicio son ventiladores de presin conocidos como BiPAP
de la inspiracin. Los msculos inspiratorios (Bilevel Positive Airway Pressure) ya que generan dos
tienen que vencer la PEEP intrnseca para que la niveles de presin, uno inspiratorio (IPAP) y otro menor,
presin alveolar sea negativa y comience el flujo espiratorio (EPAP). Esta presin se transmite desde el
inspiratorio. Se produce una fase inicial de con- ventilador hasta el paciente gracias a una tubuladura y
traccin muscular sin que se genere flujo areo una mascarilla que se adapta al paciente.
hacia los alvolos, hasta que se vence la PEEP Gracias a la IPAP se proporciona descanso a la
intrnseca. De este modo se aade una carga musculatura respiratoria (especialmente al diafragma),
inspiratoria a los msculos respiratorios aumen- liberndola parcialmente de la sobrecarga de trabajo
tando su trabajo de manera significativa a la que est sometida y produciendo un incremento
2. La situacin de desventaja mecnica a la que se de la ventilacin alveolar efectiva. Se ha demostrado
ven sometidos los msculos respiratorios, como mediante estudios electromiogrficos un descenso de
consecuencia de la hiperinsuflacin. En estas la actividad muscular del diafragma en pacientes con
circunstancias se produce una alteracin de la EPOC agudizada y VMNI.
geometra de la caja torcica y un aplanamiento La EPAP por una parte, resuelve pequeas atelec-
del diafragma que altera las propiedades de lon- tasias pulmonares mejorando la relacin ventilacin-
gitud-presin del mismo, disminuyendo su fuerza perfusin. Por otro lado, y este mecanismo es exclusivo
de contraccin. de la EPOC, ayuda a vencer la PEEP intrnseca, dado
89
ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
que la existencia de una presin positiva durante la cin de mortalidad y necesidad de intubacin, tanto en
espiracin en la mascarilla, hace que los msculos estudios realizados en UCI como fuera de ella.
respiratorios tengan que vencer un umbral menor para Como resumen final merece la pena remarcar
que la presin en el alvolo sea menor que la presin que en las guas de la British Thoracic Society sobre
en boca y as producir un flujo inspiratorio (y disparar VMNI en fracaso respiratorio agudo (Thorax 2002;
el ciclado del respirador). De este modo tambin consi- 2002;57(3):192-211.), se otorga a la VMNI el nivel A
gue disminuir el trabajo respiratorio. La EPAP debe ser de recomendacin (mximo) para la EPOC agudizada.
igual o menor a la PEEP intrnseca para mantener este Igual recomendacin se le otorga en la revisin del
efecto positivo. Si se sobrepasa dicho nivel nicamente 2003 de la Global Initiative For Chronic Obstructive
conseguiremos empeorar la situacin aumentando la Lung Disease (GOLD). Con todo esto hay que conside-
hiperinsuflacin. rar a la VMNI un estndar de cuidados en la agudiza-
Como consecuencia de estos cambios citados, el cin de la EPOC.
esfuerzo respiratorio del paciente disminuye, descien-
de la frecuencia respiratoria y aumenta el volumen 8. INDICACIONES
corriente. Se consigue mejorar la ventilacin alveolar
y gracias a todo esto se corrigen progresivamente las La ventaja principal de este soporte ventilatorio es que
anomalas gasomtricas, en especial la hipercapnia y se puede administrar de una forma precoz sin esperar
la acidosis respiratoria. un ulterior deterioro que comprometa todava ms al
paciente. En esa fase de fracaso grave resulta mucho
7. EVIDENCIA CIENTFICA ACTUAL ms difcil romper el crculo vicioso de deterioro pro-
DE LA VMNI EN LA EPOC gresivo, por lo que no se debe esperar a esta fase para
iniciar la VMNI. Existe una falta de homogeneidad a
Actualmente existe suficiente literatura que apoya el la hora de establecer los criterios para la indicacin de
empleo de la VMNI en el paciente EPOC agudizado la VMNI. Como ejemplo podemos citar que la BTS en
de forma precoz. Se escapa de los objetivos de este sus guas sobre VMNI publicadas en el ao 2002 esta-
manual el pormenorizar los trabajos publicados que blece que la VMNI debe ser considerada en pacientes
han terminado por confirmar la indicacin de la VMNI con exacerbacin aguda de la EPOC en los cuales
en la agudizacin de la EPOC. Si merece la pena la acidosis respiratoria (pH<7,35 mmHg, HCO3>45
comentar los 2 meta-anlisis publicados con la inten- nmol/l) persiste a pesar de tratamiento mdico mximo
cin de hacer una sntesis de la evidencia existente y oxigenoterapia, con un nivel de recomendacin A.
para el uso de la VMNI en la agudizacin de EPOC. La gua GOLD habla de disnea moderada-severa con
Lightlowler et al, (BMJ 2003;326:185) concluye- uso de msculos accesorios, pH7,35 y pCO2>45 mm
ron que los pacientes que recibieron VMNI tuvieron Hg, y Frecuencia Respiratoria >25. Estos ltimos son
menor riesgo de fracaso del tratamiento que quienes los criterios que ms se estn utilizando en la prctica
fueron tratados con terapia convencional y que la clnica habitual actualmente, aunque algunos autores
VMNI disminua significativamente el riesgo de mor- usan pH menores (<7.33).
talidad. A pesar de la heterogeneidad en los criterios para
Fernndez-Guerra et al, (Med Clin 2003;120:281- iniciar la VMNI s se pueden establecer unos criterios
6) concluyeron que la VMNI es una tcnica eficaz en el de seleccin, referidos a condiciones que deben reunir
tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda hiper- los pacientes para lograr una VMNI exitosa. Tambin
cpnica en pacientes con EPOC en trminos de reduc- se han estudiado algunos factores que son capaces de
90
Captulo8:LaVMNIenlaEPOCreagudizada
predecir el fracaso o la mala evolucin de la VMNI, y Aunque los conceptos de contraindicacin o sus-
criterios para la suspensin de sta tcnica. pensin de VMNI no son iguales, en el contexto del
paciente candidato a VMNI o en el que ya se ha ini-
8.1 Criterios de seleccin ciado existen una serie de condiciones que nos van a
Paciente despierto y colaborador, excepto en la obligar a suspender este soporte ventilatorio o que nos
encefalopata Hipercpnica; en esta situacin se van a impedir iniciarlo. Dado que estas condiciones
acepta un periodo de prueba, tras el cual, si el son muy similares en ambos casos hemos decidido
paciente no ha mejorado, debiera suspenderse, agruparlas bajo el mismo epgrafe:
Estabilidad hemodinmica. Imposibilidad para tolerar las diversas interfases
No existencia de trauma facial ya que sera impo- que se puedan aplicar.
sible colocar al paciente una mascarilla sobre la No mejora de la disnea o del intercambio gaseo-
cara, o alteraciones faciales anatmicas severas so tras un periodo de prueba de 1-2 h.
que impidan un ajuste correcto de la mascarilla. Fracaso para mejorar el status mental tras 30
minutos de VMNI efectiva en el caso de la ence-
8.2 Factores predictivos de fracaso falopata hipercpnica.
La no mejora del pH y de la frecuencia respiratoria tras 1 Necesidad de IOT.
2 horas de VMNI, es el criterio ms importante. Parece que Alteraciones en el ECG fundamentalmente en
la respuesta al tratamiento con VMNI no se puede predecir forma de isquemia miocrdica o arritmias.
en funcin de la severidad de la enfermedad subyacente. Inestabilidad hemodinmica, incluyendo aquellos
Otras factores que han sido descritos en varios casos con hemorragia digestiva alta.
trabajos incluyen puntuaciones del score APACHE II Alto riesgo de aspiracin.
altos, imposibilidad para minimizar la fuga area, Traumatismo facial o quemaduras.
secreciones excesivas, incapacidad para coordinarse Obstruccin fija de va area superior.
con la VMNI, existencia de neumona o comorbilidad Alteracin del nivel de conciencia .
importante asociada, peso bajo, coma o depresin del Vmitos.
nivel de conciencia, acidosis e hipercapnia severas y Obstruccin intestinal.
dificultad para revertir rpidamente la causa desenca- Secreciones respiratorias abundantes.
denante de la reagudizacin. Neumotrax no drenado.
8.3 Criterios para la suspensin de la VMNI Algunas de estas condiciones mencionadas son con-
o contraindicaciones traindicaciones tericas como la situacin de coma, arrit-
La mayora de los supuestos includos en la lista de mia e inestabilidad hemodinmica ya que la aproxima-
contraindicaciones viene derivada de que han formado cin tradicional con IOT y ventilacin mecnica standard
parte habitual de los criterios de exclusin de los ensa- no ha demostrado que sea superior en estas situaciones.
yos controlados. Las contraindicaciones de esta tcnica
son relativas, ya que van a depender de cada caso en 9. METODOLOGA DE LA VMNI
particular, por ejemplo se podra ensayar si se tratase EN LA AGUDIZACIN DE LA EPOC
de la nica intervencin susceptible de aplicar o si se
contemplase como tratamiento techo de un determi- En el siguiente apartado van a ser tratados una serie
nado paciente, que de otro modo no tuviera ningn de aspectos prcticos relacionados con la aplicacin
tratamiento efectivo. de la VMNI en la agudizacin de la EPOC.
91
ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
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algunos de estos pacientes (nos referimos a pacientes do de la VMNI en el asma agudizado, si bien podra
con enfermedades neuromusculares rpidamente pro- tener utilidad en agudizaciones severas que no tengan
gresivas) son los aspectos ticos implicados en iniciar criterios de IOT.
una VMNI que pueda llegar a ser necesaria las 24 h
y abocar a una traqueotoma definitiva y ventilacin 10.3 Bronquiectasias-Fibrosis Quistica (FQ)
invasiva perpetua. Las bronquiectasias son dilataciones anormales y per-
manentes de uno o ms bronquios y sus causas son
10.2 Agudizacin grave del asma mltiples: infecciones virales o bacterianas, tuberculosis,
Otra patologa en la que no existe una evidencia trastornos mucociliares genticos, inmunodeficiencias,
firme del uso de la VMNI es el asma bronquial. El etc. El mecanismo por el que producen la hipoxemia es
asma se caracteriza por ser un proceso inflamatorio al igual que en el asma es el desequilibrio ventilacin-
crnico de las vas areas que produce una limita- perfusin, mientras que la hipercapnia se restringe a
cin variable al flujo areo. En las agudizaciones, la estadios ms avanzados de la enfermedad o a agu-
hipoxemia debida fundamentalmente a desequilibrios dizaciones severas. A pesar de que existen estudios
en la ventilacin perfusin pulmonar, de modo que a cerca de la VMNI en pacientes con bronquiectasias
zonas bien perfundidas sufren un descenso de la en fase estable, fundamentalmente con FQ, no existen
ventilacin debido al broncoespasmo que se produce. estudios que hayan analizado en las agudizaciones de
La hipercapnia es un signo de gravedad que indica la estos pacientes, en los que el tratamiento antibitico es
claudicacin de los msculos respiratorios y en la que sin duda el pilar fundamental. An as, se asume que la
debe considerarse la intubacin orotraqueal (IOT) si VMNI pueda ser til en este tipo de pacientes en caso
adems aparecen otros signos a la exploracin como de fracaso ventilatorio hipercpnico con criterios simi-
el silencio auscultario, la alteracin del nivel de con- lares a los que se siguen en la EPOC. Es frecuente que
ciencia, la respiracin paradjica o la bradicardia. estos pacientes tengan hipersecreccin lo que puede
Hasta el momento existen pocos estudios publicados dificultar el xito de la VMNI.
que analicen el efecto de la VMNI en el asma agudi-
zado y slo un ensayo clnico aleatorizado, en el que 11. PUNTOS CLAVE
se incluyeron 30 pacientes con agudizaciones severas
de asma. En este estudio se demostr que la VMNI Actualmente la VMNI es un estndar de cuidados
en el modo BIPAP aadido a la terapia convencional en la agudizacin de la EPOC que cursa con
con broncodilatadores, esteroides y oxigenoterapia, acidosis respiratoria.
mejor de forma significativa la funcin respiratoria y Su papel beneficioso est actualmente fuera de
los parmetros clnicos y disminuy la estancia hospi- toda duda.
talaria de los pacientes. Existen otros estudios publi- Una adecuada comprensin de los mecanis-
cados, de tipo retrospectivo, y que tambin refieren mos fisiopatolgicos subyacente y una correcta
buenos resultados con el uso de la VMNI en pacientes metodologa ayudarn a conseguir una VMNI
con crisis severas de asma ingresados en UCI y que exitosa.
no precisaron IOT, mejorando parmetros clnicos y Existen otras patologas respiratorias que pueden
gasomtricos. Sin embargo, se necesitan ms ensayos abocar a fracaso hipercpnico y en las que la
clnicos aleatorizados para confirmar estos resultados VMNI puede tener un importante papel.
y en la actualidad no se recomienda el uso generaliza-
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Captulo8:LaVMNIenlaEPOCreagudizada
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Captulo 9
Cuidados de enfermera
y monitorizacin en VMNI
Gmez Rivera MI, *Medina Estvez FJ, **Gonzlez Ros G, **Cribeiro Gonzlez M,
***Gonzlez Centeno S, ****Bardanca Varela E.
Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Hospital de Montilla. Crdoba. *Servicio de Urgencias Hospital Gral. de
Gran Canaria Dr. Negrin. Las Palmas. **Servicio de Urgencias Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo.
A Corua. *** Servicio de Neumologa Hospital Gral. de Gran Canaria Dr. Negrn. Las Palmas. ****Servicio de
Urgencias Hospital Gral. de Fuerteventura. Las Palmas.
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Captulo9:CuidadosdeenfermeraymonitorizacinenVMNI
INICIO
P(+)cm.H2O
VMNI
FiO2
RETIRADA VMNI
T. ARTERIAL
PATRON F. CARDIACA
HEMODINAMICO TEMPERATURA
SpO2 (PULSIOXIMETRO)
F. RESPIRATORIA
MUSCULOS ACCESORIOS (S/N)
PATRON RESPIRATORIO
RESPIRACIN PARADOJICA (S/N)
CIANOSIS (S/N)
GLASGOW COMA SCORE
PATRON NEUROLOGICO ANSIEDAD (1/5)
TOLERANCIA/COLABORACION (1/5)
PO2
PCO2
PATRON GASOMTRICO
pH
HCO3
FARMACOS
DIURESIS
DISTENSIN GASTRICA
(medir permetro abdominal)
COMENTARIOS DE ENFERMERA
torio ineficaz. La estimacin y control de la oxigena- valores de SpO2 se encuentran entre el 65 y 90%.
cin arterial se realizar bien por medio de anlisis Al mismo tiempo, ciertos factores como esmaltes
de gases sanguneos arteriales (tcnicas invasivas) o de uas de colores marrn, rojo, etc., o valores
a travs de la pulsioximetra (tcnica no invasiva). altos de bilirrubina, hipotermia en zonas distales
La oximetra del pulso es una tcnica no agresiva y la anemia, alteran su lectura.
que no provoca gran incomodidad al paciente; Mediante este mtodo tampoco se detecta la presen-
sin embargo, la pulsioximetra slo es fiable si los cia de carboxihemoglobina ni metahemoglobina,
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ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
por lo que la saturacin de oxgeno en los casos de 4-6 horas despus. La mejora del intercambio
envenenamiento por monxido de carbono o meta- de gases en la primera hora de VMNI tiene valor
hemoglobinemia se encuentra sobreestimada. predictivo en el xito de la tcnica.
Gasometra arterial y gasometra venosa. GSA/ Segn Garca Alarcn et al, las diferencias fisio-
GSV: Junto al uso de la pulsioximetra, podemos lgicas entre ciertos valores gasomtricos arteria-
valorar el estado ventilatorio mediante la extrac- les y venosos son insignificantes desde un punto
cin de muestras sanguneas. La determinacin de vista clnico, describiendo la diferencia media
de los valores gasomtricos es de gran impor- entre el pH arterial y venoso entorno a 0,040 y
tancia en la asistencia primaria de los pacientes la diferencia entre la PCO2 arterial y venosa se
con alteracin del patrn respiratorio. El control estima entorno a 6 mmHg.
del estado ventilatorio del paciente conlleva la De esta forma, en la asistencia a los pacientes con
necesidad de valorar las presiones parciales de patrn respiratorio ineficaz y tras el comienzo de
gases sanguneos y el equilibrio cido-base de la VMNI, el control del estado ventilatorio, salvo
una forma peridica. Es aconsejable que las las primeras extracciones que se recomiendan
primeras extracciones o muestras sean arteriales, ser arteriales, podra realizarse mediante extrac-
sin embargo, stas suelen ser dolorosas para ciones de muestras venosas junto con el uso de
el paciente pudiendo incrementar su estado de la pulsioximetra, evitando aumentar el grado
ansiedad, adems de las posibles complicaciones de ansiedad del paciente con la realizacin de
derivadas de la tcnica, por lo que la valoracin tcnicas invasivas y dolorosas.
del patrn respiratorio podra efectuarse median-
te la extraccin de muestras venosas posteriores c) Frecuencia respiratoria
junto con el uso de la pulsioximetra. No est uni- El centro respiratorio se ubica en el tallo enceflico y
formemente protocolizada la secuencia, pero es recibe continuamente informacin de la situacin respi-
prctica comn extraer una gasometra tras 1-2 ratoria del sujeto. Esta informacin le llega por aferen-
horas del inicio de la VMNI y posteriormente otra cias de los sensores de intercambio gaseoso (pH, PaO2,
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Captulo9:CuidadosdeenfermeraymonitorizacinenVMNI
PaCO2), los receptores de estiramiento de los pulmones Aumento de la produccin de CO2 sin aumento
y de la caja torcica, los receptores irritantes, las influen- paralelo de la ventilacin alveolar.
cias corticales y otros factores, como el gasto cardiaco. Disminucin de la ventilacin alveolar.
La respuesta del centro respiratorio incluye el crono- Aumento del espacio muerto sin un aumento
metraje (tiempo inspiratorio y espiratorio, frecuencia res- concomitante de la ventilacin alveolar.
piratoria) y la intensidad de la seal del nervio frnico.
El objetivo global de dicho sistema de control es Aunque la produccin de CO2 se vea aumentada
generar un patrn respiratorio que proporcione el por fiebre, ejercicio y otros estados metablicos,
mejor intercambio de gases con la utilizacin de la la mayora de las personas, incluidas aqullas con
mnima energa de los msculos respiratorios. Este es el problemas respiratorios, pueden aumentar su volumen/
concepto de trabajo mnimo. En el fallo respiratorio, minuto para eliminar ms CO2 y as mantenerse dentro
conforme los msculos se sobrecargan o los receptores de los lmites normales. Sin embargo, los enfermos que
irritantes se vuelven ms activos (disnea), la frecuencia no pueden aumentar dicho volumen/minuto, o en los
respiratoria aumenta sobrepasando el trabajo mni- que el que el aumento es ineficaz, pueden desarrollar
mo. Al aplicar la VMNI el centro respiratorio tambin un fracaso respiratorio provocado por un aumento en
reacciona a sus efectos. Por ejemplo, a medida que los la produccin de CO2. Esto suele ocurrir con relativa
msculos respiratorios se van descargando de trabajo, frecuencia en enfermos con problemas respiratorios
debido a una VMNI adecuada, la informacin recibida graves, especialmente asma y EPOC, enfermedades
por el centro respiratorio se modifica en sentido favo- pulmonares restrictivas, enfermedades vasculares
rable, con lo que se consigue revertir el patrn respira- pulmonares (TEP), sobredosis farmacolgicas, etc.
torio anmalo por uno ms normal. Un aumento sbito de la PaCO2 puede deprimir
La mejora de las variables respiratorias, por lo la funcin cardiaca y disparar arritmias letales,
general, se producen en la primera hora de aplicacin producir vasodilatacin cerebral, aumentando el flujo
de la VMNI. Meduri et al, observaron que una reduc- sanguneo cerebral, y causar trastornos neurolgicos
cin significativa de la hipercapnia en esta primera que van desde la inquietud y confusin a la letargia.
hora en pacientes con fallo respiratorio agudo hiper- Si el fallo ventilatorio no desencadena una situacin
cpnico, era un buen predictor del xito de la tcnica. crtica y la PaCO2 alcanza un plateau de 70 a 90
As mismo, la disminucin de la frecuencia respiratoria mmHg, el cerebro y el organismo podrn adaptarse a
y el aumento del volumen corriente, son tambin bue- dichos niveles de PaCO2 . Antn et al aplicaron VMNI
nos predictores del xito de la VMNI. a 36 enfermos hipercpnicos con EPOC y concluyeron
En resumen, una vez que los msculos se descargan que la mejora del pH y de la PCO2 despus de la
y el trabajo respiratorio del paciente disminuye, des- primera hora de VMNI fue altamente predictiva del
ciende la frecuencia respiratoria, aumenta el volumen xito (el 95% de los casos).
corriente y mejora la ventilacin alveolar, observando Podemos obtener informacin sobre los niveles de
una mejora progresiva de la hipercapnia y acidosis CO2 a travs de muestra de sangre (arterial o venosa)
respiratoria. o con el capngrafo.
Capnografa: El CO2 al final de la espiracin
d) Niveles de CO2 esta relacionado con el PaCO2 arterial, y se
El aumento de la PaCO2 por encima de su valor utiliza para dirigir la eficacia de la ventilacin
normal o hipercapnia puede ocurrir en las siguientes cuando el volumen corriente y el tiempo
situaciones: espiratorio se mantienen casi constantes.
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ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
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Captulo9:CuidadosdeenfermeraymonitorizacinenVMNI
con fallo respiratorio agudo, y ms an, si su estado con un GCS de 15 (4/5/6) y agitado o nervioso,
es crtico y dependiente de la VMNI. pudiendo disminuir la puntuacin si el episodio
Es relativamente frecuente que los pacientes en no se resuelve favorablemente y el enfermo acaba
situacin de fracaso respiratorio, sobre todo los de claudicando (Tabla 9.2).
naturaleza hipoxmica, presenten taquiarritmias, ya El aumento de la PCO2 puede ocasionar trastornos
que la hipoxemia severa puede inducir la aparicin de neurolgicos que van desde la inquietud y confusin
focos automticos ectpicos. a la letargia. Si el grado de hipercapnia es severo
puede llegar al coma o narcosis hipercpnica.
d) Presin venosa central (PVC): Una de las causas de hipercapnia no controlada
Al igual que la monitorizacin electrocardiogrfica, es la que se produce como consecuencia de la
la PVC slo ser necesaria en el enfermo crtico y reinhalacin del CO2 espirado (rebreathing). El
dependiente de VMNI. parmetro a modificar en este caso sera la EPAP, ya
El uso de presin positiva en la va area tiene que se ha comprobado que con una EPAP mayor o
efectos hemodinmicos que obviamente afectarn a igual a 4 cmH2O es poco probable que se presente
la PVC (ver apartado de PA). este fenmeno.
La PVC se encuentra sobreestimada por el uso de
PEEP/CPAP ya que la presin se transmitir desde la b) Grado de ansiedad/ Tolerancia del enfermo:
va area al resto de estructuras intratorcicas, y la Es importante llevar un control del grado de ansiedad
magnitud de esta transmisin est determinada por la y tolerancia del paciente as como del grado de
distensibilidad pulmonar y de la caja torcica.
La curva de PVC nos puede proporcionar
informacin acerca del grado de esfuerzo inspiratorio
Tabla 9.2 Escala de Glasgow.
del enfermo. As, grandes deflexiones negativas con
la inspiracin en la curva de PVC indican que ste MEJOR
ACTIVIDAD
est realizando un gran esfuerzo inspiratorio. RESPUESTA
De la misma manera, a medida que los msculos Apertura de Ojos:
se descargan y el esfuerzo inspiratorio va cediendo, Espontnea: 4
observaremos que las deflexiones negativas sern Al hablarle: 3
cada vez menos pronunciadas. Al dolor: 2
Ausencia: 1
Verbal:
4.1.3 Patrn neurolgico
Orientado: 5
Confuso: 4
a) Escala de Glasgow: Palabras inadecuadas: 3
Para valorar el nivel de conciencia utilizaremos como Sonidos inespecficos: 2
herramienta la escala de Glasgow (Glasgow Coma Ausencia: 1
Score). Motora:
Obedece rdenes: 6
El nivel de conciencia en un enfermo con
Localiza dolor: 5
fallo respiratorio agudo puede ser muy variable Retirada al dolor: 4
dependiendo, entre otros, de la naturaleza del Flexin al dolor: 3
fracaso respiratorio (hipercpnico o hipoxmico). En Extensin anormal: 2
el hipoxmico lo ms usual es encontrar al paciente Ausencia: 1
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ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
confort o claustrofobia (por la interfase), ya que llamados antiescaras. stos los colocaremos en la zona
ste puede ser un motivo de fracaso de la tcnica. frontal y puente de la nariz si estuviramos utilizando
Debemos tranquilizarle, en la medida de lo posible, una interfase oronasal o en el hueco supraesternal si la
informndole en todo momento, transmitindole interfase elegida fuera la facial total (total face). Con el
seguridad y confianza. casco, las zonas de mayor riesgo en este sentido seran
las axilas, ya que son las zonas de anclaje del arns.
4.2 Controlar las fugas y desplazamientos de la interfase A veces, es inevitable la aparicin de UPP debido
El nivel de fugas no debe ser superior a dos veces el a no aplicar proteccin de una forma precoz, a VMNI
vol. /min. prolongada o debido tambin a factores intrnsecos
Para minimizar las fugas, en primer lugar, se debe como pacientes ancianos que tienen la piel muy fina,
utilizar una interfase de tamao adecuado y si el pacientes malnutridos, etc. En estas situaciones debe-
paciente es portador de prtesis dental le aconsejamos mos plantearnos un cambio de interfase para variar las
que permanezca con ella. zonas de mxima presin.
Vigilaremos que la posicin de la interfase y la del pro- No olvidemos aplicar tambin algn tipo de almo-
pio paciente sea la ms adecuada (Fowler o semifowler). hadillado en las orejas para que no molesten determi-
Comprobaremos peridicamente que no existe dis- nados tipos de arneses. Tampoco es necesario que la
torsin del almohadillado, ya que en este caso, podra tensin del sistema de fijacin sea demasiado elevada,
originar un punto de fuga. ya que disminuira el nivel de confort y tolerancia.
Por otro lado, el verificar las presiones aplicadas Algunos afirman que la tensin del arns sera la ade-
con un manmetro (cuando utilicemos ventiladores cuada si nos permite introducir al menos un dedo entre
no mecnicos) nos orientar si el nivel de fugas es ste y el paciente.
excesivo.
Existen ventiladores de VMNI con la capacidad de 4.5 Asegurar la permeabilidad de la va area
compensar las fugas como es la BiPAP VISION Respiro- Para ello se aspirarn las secreciones, si lo precisa,
nics (compensa hasta 20 l/min.). siempre y cuando el paciente no pueda expulsarlas por
s mismo. Ser favorable incentivar una tos efectiva.
4.3 Intentar conseguir una buena adaptacin Tambin nos ayudar el uso de humidificadores para
paciente-ventilador fluidificar las secreciones y facilitar su eliminacin.
Una adaptacin eficaz y sincrona es esencial para el
xito de la tcnica. Para ello podemos recurrir a la 4.6 Administracin de medicacin, incluida
medicacin pautada para disminuir la sensacin de la aerosolterapia
disnea, ansiedad o realizando una buena comunica- Se pueden administrar aerosoles durante la VMNI
cin verbal y no verbal con el paciente. utilizando adaptadores especficos para el sistema
sin necesidad de interrumpir la tcnica. El adaptador
4.4 Mantener la integridad de la piel (pieza en T) se colocara entre la interfase y la tubu-
Antes de iniciar la VMNI o cuando la situacin del ladura, buscando siempre la zona ms prxima al
paciente nos lo permita, es aconsejable proteger las paciente (Fig. 9.2.1 y 9.2.2). Es en dicho tubo en T
zonas de mximo apoyo de la interfase seleccionada donde acoplamos el depsito de la nebulizacin. En
para prevenir la aparicin de lceras por presin (UPP). la base del nebulizador conectaramos la alargadera
A modo de sugerencia, se puede utilizar material que nos suministra el aire u oxgeno (segn proceda)
de proteccin tipo apsitos hidrocoloides, tambin de la red central ya que los ventiladores de VMNI no
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Captulo9:CuidadosdeenfermeraymonitorizacinenVMNI
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ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
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Captulo9:CuidadosdeenfermeraymonitorizacinenVMNI
Deterioro del patrn del sueo. Registrar siempre (adems de las constantes vita-
Deterioro de la comunicacin verbal. les, signos y sntomas) el modo ventilatorio con
Deterioro de la movilidad fsica. las presiones programadas y FiO2 administrada.
Riesgo de alteracin de la integridad cutnea.
Riesgo de alteracin de la mucosa oral. 7. PUNTOS CLAVE
Riesgo de limpieza ineficaz de la va area.
Riesgo de estreimiento. Las primeras horas son fundamentales para el
xito de la VMNI.
6. CONSEJOS PRCTICOS Es fundamental la colaboracin del paciente.
Es conveniente y necesario el entrenamiento y la
Antes de iniciar la tcnica, explicarle al paciente experiencia as como la disponibilidad del perso-
indicndole sus ventajas e inconvenientes. nal encargado de la vigilancia de los pacientes
Elegir el tipo de interfase adecuada y colocarla sometidos a este tipo de terapia respiratoria.
correctamente. Se debe abordar la tcnica de forma metodol-
Comprobar la vlvula antiasfixia. gica.
No es imprescindible la ausencia total de fugas. Es esencial:
Cuidado con la desconexin del ventilador. La comunicacin con el paciente
Vigilar el estado de la batera o conexin elctrica. Vigilar las constantes vitales y signos de deterioro
Chequear el ventilador antes de conectarlo al respiratorio
paciente. Asegurar una correcta aplicacin de la tcnica y
Conocer el funcionamiento del ventilador. sincronizacin con el ventilador
Revisar la fuente y reserva de oxgeno previo al La coordinacin del equipo asistencial
traslado. La mejor respuesta a la VMNI es la disminucin
Comprobar la presin administrada, con man- de la sensacin de disnea, la disminucin de la
metro, en los dispositivos de CPAP no mecnicos. FR por debajo de 25 rpm, disminucin del trabajo
Aprovechar los periodos de desconexin para respiratorio y mejora de los valores gasomtricos
la higiene, hidratacin, nutricin y determinadas en sangre.
tcnicas de terapia respiratoria.
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110
Captulo 10
La VMNI en el mbito
extrahospitalario: Guas Clnicas
Minaya Garca JA, Ayuso Baptista F*, Lora Martnez JF**, Artacho Ruz R***,
Esquinas Rodrguez AM****, Purrios Gonzlez A*****.
Servicio Urgencias Canario. Las Palmas. *EPES S.P. 061. Crdoba. **Servicio de Urgencias Complexo Hospitala-
rio Universitario Juan Canalejo. A Corua. *** Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital de Montilla.
Crdoba.****UCI Hospital Universitario Morales Meseger. Murcia. *****Servicio de Urgencias Hospital Universi-
tario Insular de Gran Canaria. Las Palmas.
111
ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
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Captulo10:LaVMNIenelmbitoextrahospitalario:GuasClnicas
b. Uso de musculatura accesoria y/o paradoja llevar gracias a su magnfica relacin peso-ren-
abdominal. dimiento.
c. SpO2 < 90 % tras aplicarse FiO2 > 0,5. El nuevo ventilador de Drger est equipado
con todos los modos ventilatorios convencionales
5. PACIENTES QUE SE BENEFICIAN incluye presin de soporte (ASB), BiPAP y ventila-
DE LA VMNI EN EL MBITO cin no invasiva (NIV):
EXTRAHOSPITALARIO Compensacin automtica de fugas.
Alarma de fugas no est activada.
Patologa potencialmente recuperable. Activa en BiPAP, BiPAP/ASB, CPAP y CPAP/
Situacin basal desaconseja medidas agresivas. ASB.
Enfermedad crnica muy evolucionada. FiO2 multiconfigurable desde 0,4 a 1,0.
6. CUANDO RETIRAREMOS LA CPAP 7.1.2 Tipo BiPAP Harmony S/T (Fig. 10.2.1) o BiPAP
QUE HEMOS INICIADO EN Synchrony AVAPS (Fig. 10.2.2)
NUESTRO MBITO Ms ligeros (2,6 kg) y ms fcil manejo.
DE ACTUACIN Ms cmodo y verstil (29 x 18 x 14 cm.).
Posibilidad de altos flujos (> 80 l/min.).
Aparicin de algn motivo que la contraindique, IPAP (4-30 cmH2O). EPAP (4-15 cmH2O). FR 4-
incluyendo obviamente su deterioro clnico si se 30 rpm.
presentase (Vase Algoritmo 7.1). T inspiratorio 0.5 - 3 seg.
No aconsejamos retirar la CPAP durante el tras- Trigger inspiratorio y espiratorio automtico.
lado aunque el paciente mejorase clnicamente Compensacin automtica de fugas.
durante el mismo (ya sea porque no estaba Batera externa / sistema monitorizacin carga.
correctamente indicada la CPAP o bien porque Autonoma a plena carga 90 min.
mejorase durante el transporte. Por lo que debe-
mos continuar con dicha terapia hasta transferir
al paciente en hospital receptor, quedando esta
accin supeditada al mismo):
a. FR < 20 rpm.
b. FC < 100 lpm.
c. SpO2 > 92 % con gafas nasales a 2 l/min.
7. DISPOSITIVOS MECNICOS
Y NO MECNICOS DE VMNI
IDNEOS PARA EL MBITO
EXTRAHOSPITALARIO:
7.1 Dispositivos mecnicos
113
ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
8. COMPLICACIONES
Figura 10.2.2 TipoBiPAPSynchronyAVAPS. DE LA CPAP EN EL MBITO
EXTRAHOSPITALARIO EN LA IRA
HIPOXMICA
7.1.3 Tipo KnightStar 330 (Fig. 10.3)
Peso 1,23 kg. Distensin gstrica.
Medidas 21 x 14 x 9,5 cm. Barotrauma.
Muy ligero y verstil. Claustrofobia, agitacin o ansiedad.
Muy silencioso. Sequedad de mucosas.
CPAP, I/E y A/C. Sequedad de ojos (conjuntivitis).
Rango de presiones 3 - 30 cmH2O. Fuga excesiva del sistema.
Funcin de rampa con presin ajustable de inicio Agotamiento de la fuente de suministro de gases.
de rampa.
Visualizacin de FR, Vt, P, V fugas y relacin I:E. 9. CONTRAINDICACIONES
DE LA CPAP EN EL MBITO
7.2 Dispositivos EXTRAHOSPITALARIO
no mecnicos
Imposibilidad de adaptacin del paciente al dis-
7.2.1 Tipo CPAP Boussignac-Vygon positivo (estrs, agitacin).
Especificaciones y caractersticas ya descritas en Disminucin del nivel de conciencia.
el captulo 4 vase (Fig. 10.4). IRA que no responde a TMC ni a VMNI.
114
Captulo10:LaVMNIenelmbitoextrahospitalario:GuasClnicas
115
ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
116
Captulo10:LaVMNIenelmbitoextrahospitalario:GuasClnicas
crona de este con el ventilador. Si no se consigue El ventilador mecnico ideal de transporte sera
esta meta no alcanzaremos el objetivo funda- aquel que fuera ms portable, de menor coste
mental que es la normalizacin progresiva de los econmico, con todos los modos ventilatorios
parmetros gasomtricos. convencionales habituales y en lo referente a
Es fundamental en el nivel prehospitalario identi- VMNI con al menos CPAP y BiPAP.
ficar precozmente el fracaso de la VMNI y reali- Adems del ventilador mecnico todo equipo
zar de inmediato intubacin orotraqueal (IOT) sanitario de Emergencias y Transporte Sanitario
apoyada con VMC. Es por lo que se precisa de debera disponer de un dispositivo no mecnico de
una estrecha vigilancia por personal de enfer- fcil manejo, para los traslados primarios, inter-
mera perfectamente entrenado. hospitalarios (secundarios) e intrahospitalarios.
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TratadodeVentilacinMecnicaNoInvasiva.PrcticaClnicayMetodologa2006;67:509-517.
30.MinayaJA,ArtachoR,GmezMIycols.Estabilizacinpreviayduranteeltransporteareodepacientesconinsuficiencia
respiratoriaaguda.TratadodeVentilacinMecnicaNoInvasiva.PrcticaClnicayMetodologa2006;75:545-549.
118
Captulo 11
Organizacin hospitalaria
de la VMNI
Camino Buey J, Cabriada Nuo V*, Ruiz Iturriaga LA, Zabala Bayon I,
Etxeberria Salutregi A**, Gaztaminza Santacoloma AM***
Hospital de San Eloy. Barakaldo. Bizkaia* Servicio de Urgencias. Hospital de Cruces. Barakaldo. Bizkaia. Atencin
Primaria Comarca Margen Izquierda-Encartaciones. Bizkaia**. Hospital de San Eloy. Barakaldo. Bizkaia***
119
ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
120
Captulo11:OrganizacinhospitalariadelaVMNI
facilita enormemente que la continuacin de cuidados de los pacientes en lo referente a nutricin, hidratacin
se produzca de forma satisfactoria tanto para pacientes y aplicacin de aerosolterapia. Asimismo deben cono-
como para profesionales sanitarios. cer las diversas interfases que se pueden emplear en
No se pueden establecer protocolos generales cada paciente, y ayudar en la seleccin de aquella ms
para la coordinacin interservicios, ya que cada adecuada. La deteccin de problemas o intolerancia
hospital es nico y distinto a todos los dems. relacionados con las interfases o con los parmetros
Es responsabilidad de cada hospital establecer ventilatorios es una labor crtica que descansa en el
sus propios sistemas organizativos y protocolos apoyo constante de la enfermera.
de actuacin individualizados, que adems estn Es importante que el entrenamiento especfico en
consensuados por todos los servicios implicados. esta tcnica sea universal en toda la enfermera de
La elaboracin de un protocolo de flujo del paciente Urgencias. La organizacin del trabajo a demanda en
a lo largo de los distintos servicios hospitalarios, funcin de la llegada de los pacientes y la estructura en
teniendo en cuenta la patologa de base, el tipo de turnos son limitaciones para una correcta continuidad
ventilacin empleada, los requerimientos del paciente de cuidados. No se puede consentir que la tcnica
y la evolucin sufrida, se convierte en una herramienta se pare o fracase por un cambio de turno o porque
muy til. Nos va a ayudar en la toma de decisiones, el volumen de la demanda de atencin sobrepase la
tanto respecto a los servicios de destino del paciente, capacidad del personal sanitario. Debemos contemplar
como para evitar ambigedades a la hora del manejo ya la VMNI como un standard en el cuidado de deter-
clnico-administrativo, que en ocasiones descansan en minados tipos de pacientes, y no podemos renunciar a
opiniones personales. ello por limitaciones administrativas en lo que se refiere
Sera deseable que todo el personal mdico impli- a disponibilidad de personal o material.
cado en el cuidado de estos pacientes poseyera una Tradicionalmente se ha descrito que sta es una
formacin especfica en VMNI. Dado que esta es una tcnica que consume muchos recursos de enfermera.
tcnica innovadora e incipiente, esto puede resultar dif- Sin embargo se ha observado que en aquellos servicios
cil en algunos contextos. El Mdico de Urgencias puede en los que ya existe una cierta tradicin en el uso de la
jugar un papel como coordinador-consultor respecto a VMNI, con un afianzamiento importante, el consumo
VMNI en el resto del hospital, ya que por una parte de recursos disminuye de una forma patente, siendo
nosotros vamos a ser los principales implicados en el similar al de cualquier otro tipo de paciente. Es difcil
inicio de la tcnica y por otra parte los encargados de establecer el ratio de personal de enfermera por cama
resolver las situaciones ms difciles. Esto nos convierte preciso para garantizar el xito de la VMNI. No parece
probablemente en los mdicos que pueden acumular prudente escoger un ratio de UCI como 1 enfermero: 2
mayor experiencia en su uso. Este bagaje puede servir camas, pero en el contexto de Urgencias, en nuestra
como punto de apoyo para el desarrollo de la tcnica opinin s sera aconsejable un ratio de 1 enfermero:
en el resto del hospital as como para fomentar nuestro 4 camas, al menos mientras se pone en marcha la tc-
liderazgo. nica. Una vez ya afianzada y con amplia experiencia,
quizs pudiera reducirse algo dicho ratio.
5. DISPONIBILIDAD Tambin es precisa la implicacin del personal
DE ENFERMERA auxiliar que colabora en las tareas de mantenimiento
y limpieza del material en los distintos servicios del
Es imprescindible disponer de enfermera bien formada hospital para evitar prdidas de material y limpiezas
en VMNI. Ellos van a ser los responsables del manejo no adecuadas. El manejo de las secreciones de algunos
121
ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
tipos de pacientes es asimismo una labor bsica. El tolerancia y aumento de confort del paciente. Sera
personal auxiliar debe estar bien formado para asumir igualmente preferible que el ventilador que emplee-
la realizacin de estas maniobras de forma cmoda mos sea apto para un paciente agudizado como el
y sin riesgos para el paciente. Debe conseguirse que que vemos en nuestro entorno (muchos ventiladores
valoren este trabajo como parte importante de la VMNI estn diseados para apoyo ventilatorio domiciliario).
y que no lo consideren simplemente una sobrecarga de Debera disponer de: 1) varios modos ventilatorios
sus funciones. que nos permitan escoger el ms adecuado a cada
paciente, 2) un sistema de alarmas como por ejemplo
6. DISPONIBILIDAD de desconexin de la red elctrica y de fuga area, 3)
DE VENTILADORES capacidad para monitorizar las presiones que estamos
administrando y 4) idealmente deben ser capaces de
Para la aplicacin de la VMNI necesitamos: 1) Ventila- proporcionar un amplio rango de fracciones inspirato-
dores, 2) Accesorios para transmitir esa ventilacin al rias de oxgeno fijas y exactas.
paciente, que comprenden circuitos, conectores, ms- Es muy importante que dispongamos de un nmero
caras y arneses. Ahora vamos a desglosar brevemente suficiente de ventiladores ya que en el futuro se ir
lo ms importante de cada apartado. ampliando el nmero de pacientes candidatos a esta
tcnica. Es ticamente imprescindible que seamos
6.1 Ventiladores capaces de poder ofertar esta tcnica a todo aquel que
Tradicionalmente los ventiladores son aparatos que se la precise.
utilizan en salas especiales como UCI o Reanimacin
para pacientes intubados. Hoy en da existe una nueva 6.2 Circuitos, conectores, mscaras y arneses
generacin de ventiladores especficos para su uso en Debe existir una cantidad suficiente de estos sistemas,
VMNI. Dentro de este tipo existen algunos modelos ya sea para permitir su adecuada limpieza y secado
diseados para el tratamiento crnico domiciliario, entre varios usos y su reposicin en caso de rotura si
mientras que otros van enfocados a un uso hospitalario son reutilizables, como para satisfacer las necesidades
para pacientes agudos. diarias en el caso de que fueran desechables.
Fundamentalmente existen 2 grandes tipos de ven- Existen conectores para diversas funciones: permitir
tiladores en VMNI: sistemas de presin y de volumen. la aplicacin de frmacos broncodilatadores, la admi-
Bsicamente los ventiladores de volumen envan un nistracin de oxgeno (la mayora de los ventiladores
volumen predeterminado de aire al paciente y la pre- solo permiten la adicin de oxgeno a travs de la
sin que se produce en la va area es variable. Los mascarilla o circuito) y funcin de vlvula espiratoria
sistemas de presin, a travs de un sistema de turbina, para evitar la reinhalacin de CO2. Algunos conectores
consiguen una determinada presin en la va area, pueden estar preparados para realizar varias de estas
pero el volumen de aire que insuflan es variable. La funciones en una misma pieza.
ventaja de este ltimo sistema es la capacidad de com- Hay que tener en cuenta que tanto los circuitos
pensar un cierto grado de fuga area. como los conectores suelen ser propios de cada sistema
Ya sean de presin o volumen, lo ideal sera poder ventilatorio. De esta forma, si disponemos de varios
disponer de ambos sistemas, pero en el contexto de tipos de ventiladores, habr que tener en cuenta que
Urgencias y en el momento actual de precariedad de cada uno de ellos precisar tu tipo especial de tubula-
material y disponibilidad tecnolgica sera ms acon- dura y conectores, ya que la mayora de ellos no son
sejable disponer de sistemas de presin por la mejor intercambiables.
122
Captulo11:OrganizacinhospitalariadelaVMNI
Asimismo debe establecerse el personal encargado En nuestra opinin el monitor debe incluir como mnimo
de la limpieza y desinfeccin de este material y de que EKG y saturacin de oxgeno, aunque tambin sera
no se produzcan prdidas de material por fallas en la deseable mdulos para monitorizar la frecuencia respi-
cadena de responsabilidad del cuidado de los sistemas ratoria y la tensin arterial.
ventilatorios. Iniciar una VMNI sin la monitorizacin adecuada
Tambin debe establecerse el nmero de usos que basndonos en el aspecto del enfermo y la exploracin
es posible emplear todo el material fungible, antes de fsica puede ser peligroso ya que en ocasiones
que su deterioro afecte a la calidad del soporte ventila- pueden producirse desadaptaciones, retiradas
torio que se aplique. inadvertidas de la ventilacin, con desaturaciones
Debemos disponer de una amplia gama de inter- profundas o cuadros de hipotensin por exceso
fases, tanto respecto a tamao como a diversidad de de presin en la va area. Sin el control que nos
tipos (faciales, nasobucales, nasales, olivas) y modelos. brindan los monitores podemos colocar al paciente
De esta forma garantizamos poder atender a varios en una situacin peligrosa sin que nosotros seamos
pacientes, as como proporcionar la mascarilla ms conscientes de esa situacin y adems con la falsa
adecuada a cada paciente o incluso emplear varias impresin de que se est actuando de forma correcta.
mascarillas para un mismo paciente con el fin de Por todo esto creemos que no se puede iniciar una
optimizar el soporte ventilatorio administrado. Este VMNI sin una monitorizacin correcta.
mismo concepto se debe aplicar a la disponibilidad de
arneses. 8. PUNTOS CLAVE
123
ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
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124
Captulo 12
La VMNI en pediatra
Docentes adscritos de Pediatra. Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Jefes de Clnica de la Unidad
de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital de Pediatra Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Buenos Aires Argentina.
125
ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
Tabla 12.1 Ventajas de la VMNI sobre la ventilacin patologa restrictiva la aplicacin de presin positiva
convencional. (PP) en la va area resulta en reclutamiento alveolar,
aumentando la capacidad residual funcional (CRF), con
En insuficiencia respiratoria aguda: el consiguiente impacto favorable en la oxigenacin. Los
Menor resistencia de la va area.
efectos beneficiosos de la VMNI en pacientes adultos
Menor empleo de sedantes y/o relajantes muscu-
lares. con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
Menor parlisis intestinal. parecen estar fundamentalmente determinados por su
Mayor alternancia con perodos de ventilacin capacidad de disminuir el trabajo respiratorio, mejo-
espontnea. rando la ventilacin alveolar y poniendo as en reposo a
Menor duracin del tiempo total de ventilacin.
los msculos respiratorios. Paralelamente la mejora en
Menor riesgo de neumona nosocomial y/o aso-
ciada a ventilador. el intercambio de gases observado con el uso de pre-
sin positiva Bi-level podra deberse al aumento de la
En insuficiencia respiratoria crnica: ventilacin alveolar sin grandes cambios en la relacin
Permite hablar y comunicarse. ventilacin perfusin. En enfermos con incapacidad
Permite la expectoracin.
ventilatoria obstructiva, el flujo espiratorio est limitado,
No presenta lesiones de la va rea secundaria a
la traqueotoma. lo cual genera atrapamiento areo (auto-PEEP), produ-
Permite mayor movilidad. ciendo fatiga muscular con claudicacin respiratoria. La
Evita o retrasa la traqueotoma aplicacin de VMNI favorece el esfuerzo inspiratorio a
travs de la PP que tiende a compensar la auto-PEEP,
disminuyendo la carga de los msculos respiratorios.
de la dcada del 50 y ofrece la posibilidad de mejorar Debemos resaltar la utilidad de la VMNI en pacientes
la ventilacin alveolar en ciertos pacientes, manteniendo con insuficiencia cardiaca o edema pulmonar cardio-
la capacidad de alimentarse por va oral, deglutir y gnico, lo cual se debe fundamentalmente a su accin
hasta hablar, preservando el mecanismo natural de la beneficiosa sobre el CO2, a travs de la disminucin del
tos y humidificacin del gas inspirado. La aplicacin retorno venoso sistmico y de la poscarga del ventrculo
de VMNI se limit inicialmente a pacientes crnicos y izquierdo como consecuencia de la reduccin de la pre-
posteriormente comenz a utilizarse en el tratamiento de sin transmural. Adems al favorecer el reclutamiento
pacientes adultos respiratorios crnicos con intercurren- alveolar disminuye la resistencia vascular pulmonar y
cias e incapacidad ventilatoria aguda hipercrnica e por ende la poscarga del ventrculo derecho, mejoran-
hipoxmica, disponindose hoy de estudios randomiza- do as su funcin y en consecuencia la del ventrculo
dos y controlados que avalan su utilidad en adultos con izquierdo (interdependencia interventricular).
EPOC reagudizado. No existen en cambio publicaciones
de este tipo en la literatura peditrica, donde la eviden-
4. INDICACIONES DE VMNI
cia solo muestra el uso de VMNI en el reporte de casos,
EN PEDIATRA
series de pacientes y estudios no controlados.
Entre las indicaciones ms frecuentes para el uso de la
3. FUNDAMENTOS DE LA VMNI VMNI en la IRA podemos mencionar: Exacerbaciones
agudas de enfermedad respiratoria crnica (displasia
Constituyen una modalidad ventilatoria efectiva y segu- broncopulmonar y fibrosis qustica). Insuficiencia res-
ra para los pacientes con IRA, de los cuales el fallo piratoria postoperatoria (atelectasias, disfuncin dia-
agudo es solo uno (Fig. 12.1). En aquellos pacientes con fragmtica e hipoventilacin). Enfermedades neuromus-
126
Captulo12:LaVMNIenpediatra
127
ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
volumen corriente previamente seleccionado. Algunos flujo inspiratorio inicial, an superiores a los de muchos
de ellos cuentan con sensibilidad inspiratoria mediada ventiladores utilizados para VMI. Contrariamente a
por flujo, y poseen sistema de back-up. La frecuencia estos ltimos, muchos ventiladores BiPAP o Bi-level
respiratoria puede ser determinada manualmente o transportables no tienen alarmas de desconexin, pre-
establecida por el paciente al gatillar el ventilador. Los sin y sistemas de monitorizacin, y algunos autores no
generadores de flujo porttiles tienen en general capa- los consideran lo suficientemente seguros para ventilar
cidad para proveer al paciente de elevados picos de pacientes con fallo respiratorio agudo en la UCI.
128
Captulo12:LaVMNIenpediatra
129
ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
130
Captulo12:LaVMNIenpediatra
11. MONITORIZACIN
131
ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
y pH a las 4 horas de haber comenzado la VMNI. domizado, recientemente publicado, sobre mtodos
de extubacin en recin nacidos pretrmino de 34 o
12. RETIRADA DE LA VMNI menos semanas de gestacin. En el mismo se compara
EN PEDIATRA VMNI con presin de soporte nasal versus CPAP nasal,
determinndose una significativa ventaja del primero
No existen publicaciones en la literatura peditrica sobre el segundo mtodo.
que definan concluyentemente la forma en la cual los
enfermos en VMNI deben ser destetados. Pero los prin- 13. COMPLICACIONES
cipios elementales de retiro de la VMI son aplicables
al destete de la VMNI. Es decir que se considerar Si bien la VMNI no requiere la apertura de la va area
cuando la causa que motiv su indicacin haya sido lo cual hace improbable una de las complicaciones ms
superada o al menos controlada y mejorada. Igualmen- temibles de la VMI como lo es la neumona nosocomial,
te la mayora de los autores y nuestra propia prctica, su aplicacin no est fuera de riesgos.
sugieren ir disminuyendo las presiones inspiratorias Las complicaciones de la VMNI pueden clasificarse
en forma progresiva y de acuerdo a la tolerancia de en mayores y menores, aunque resulta claro que las pri-
los enfermos. Los tiempos se irn adaptando en forma meras son poco frecuentes en la prctica clnica y pedi-
individual y teniendo en cuenta tanto la patologa del trica. Corresponde de todas maneras describirlas:
enfermo en cuestin, como los das en VMNI, edad y
otras variables relacionadas muchas veces tambin a Aspiracin de contenido gstrico.
la experiencia del personal de la UCI. Si el paciente Neumotrax.
tolera 6-12 horas de respiracin espontnea sin VMNI Arritmias cardacas.
es probable que su capacidad de sostener la ventila- Epistaxis severas.
cin espontnea sea adecuada y se mantenga en el
tiempo. Es obvio que durante el retiro de la VMNI la Las complicaciones menores relacionadas al dec-
monitorizacin del paciente deber extremarse para bito de las interfases son las ms frecuentemente obser-
poder detectar cambios clnicos o de laboratorio que vadas. La ms frecuente de ellas es la ulceracin del
sirvan como indicadores de una mala tolerancia a la puente de la nariz, especialmente en aquellos pacientes
disminucin en el uso de VMNI (taquipnea, sudora- que se encuentran bajo el tratamiento con esteroides.
cin, taquicardia, etc.). En nios con edema pulmonar, Como ya se ha explicado, el uso de mscaras del tama-
insuficiencia cardiaca o atelectasias se mantendr un o adecuado y de parches de siliconas en sus puntos de
nivel de 4 - 5 cm.H2O de EPAP o CPAP para mantener contacto con la piel; as como la retirada de la interfase
el reclutamiento alveolar y/o disminuir la poscarga al durante algunos perodos del da y no exagerar en la
ventrculo izquierdo, hasta estar lo ms seguros de que tensin de ajuste de las cintas o arneses de fijacin,
su retiro es factible, sin mayor riesgo para el paciente. ayudarn a prevenir este efecto indeseable. Otras com-
Tambin se podr realizar perodos de desconexin de plicaciones menores incluyen la sequedad de las fosas
la VMNI y evaluar la tolerancia del enfermo a perodos nasales y otras mucosas como la conjuntiva ocular con
cada vez ms largos de respiracin espontnea, hasta la consecuente irritacin, la cual mejora mediante la
llegar a el uso nocturno de VMNI, lo cual es particular- aplicacin de lubricantes oftlmicos.
mente til en enfermos que permanecern utilizndola Tambin han sido descritos otalgia, dolor nasal y
para dormir (mipatias, respiratorios crnicos, etc.). sinusal, tal vez consecuencia de los altos flujos a los
Por ltimo es conveniente mencionar un estudio ran- que se somete la va area superior de los nios con
132
Captulo12:LaVMNIenpediatra
VMNI. Por ltimo no son infrecuentes las epistaxis debe ser una tcnica de eleccin para este tipo de
leves y la distensin gstrica a la cual ya hemos hecho pacientes antes de ser tratados con VMI.
referencia. Tampoco puede afirmarse que la VMNI reduzca
los costos de la hospitalizacin reduciendo la
14. PUNTOS CLAVE estancia en la UCIP.
Es decir, que con la evidencia mdica disponible
El uso de la VMNI puede ofrecer una alternativa hasta ahora, slo podemos avalar el uso de la
teraputica vlida, de beneficio limitado, para el VMNI en la IRA en pediatra para casos debi-
tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda damente seleccionados preferentemente hospi-
hipoxmica e hipercpnica en pediatra. talizados en UCIP, con un personal entrenado y
Si bien las series de pacientes peditricos publi- altamente capacitado para el cuidado y atencin
cadas a la fecha muestran un mtodo de VMNI de estos nios.
aparentemente seguro y probablemente til en
cierto grupo de enfermos adecuadamente esco-
gidos, todava no se han publicado estudios bien
diseados que nos permitan afirmar que esta
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134
Ejercicios de autoevaluacin
135
ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
5) c) Se abre cuando el esfuerzo inspiratorio del 10) c) La CPAP disminuye el grado de shunt.
paciente alcanza un determinado umbral (trigger) 10) d) Ninguna es correcta.
pautado por el mdico.
5) d) Ninguna es cierta. 12) Cul de los siguientes son objetivos de
la CPAP en el EAPc?
8) En el fallo respiratorio hipercpnico, el 10) a) Conseguir una SpO2 > 90% con una FiO2 < 0,5.
modo ventilatorio ms indicado sera: 10) b) Disminuir la frecuencia respiratoria < 25 respi-
5) a) CPAP. raciones / minuto.
5) b) BIPAP. 10) c) Reducir la disnea y la actividad de los msculos
5) c) Los enfermos con hipercapnia deben intubarse respiratorios.
siempre. 10) d) Todas son correctas.
5) d) Todas son ciertas.
13) La VMNI est indicada en los siguientes
9) La IPAP: casos, EXCEPTO:
5) a) Mejora la ventilacin alveolar, al aumentar el 10) a) Frecuencia respiratoria > 25 respiraciones /
volumen corriente, y reduce la PaCO2. minuto.
5) b) Contrarresta la autoPEEP del paciente obstruc- 10) b) Uso de msculos accesorios y paradoja abdo-
tivo. minal.
5) c) Es una presin positiva mantenida durante todo el 10) c) PaCO2 > 45 mmHg o pH < 7,35.
ciclo respiratorio sobre la que el paciente respira 10) d) Secreciones respiratorias excesivas.
espontneamente.
5) d) Las respuestas a y c son ciertas. 14) Cul de los siguientes factores conside-
ra ms relacionado con el desarrollo de
fugas en el paciente con fallo respirato-
10) Indicar cul es la respuesta incorrecta: rio agudo con VMNI?
10) a) En el EAP se produce un incremento del agua 10) a) Mal ajuste de la mascarilla.
pulmonar extravascular y disminucin de la 10) b) Que el paciente permanezca con la boca abier-
resistencia de la va area. ta en todo el ciclo respiratorio.
10) b) La dificultad respiratoria en el EAPc no est 10) c) Que el paciente presente hiperextensin de la
directamente relacionada con la hipoxemia. cabeza.
10) c) Los sistemas utilizados para aplicar CPAP pue- 10) d) Las respuestas a y c son correctas.
den ser mecnicos o no mecnicos.
10) d) La BIPAP reduce el trabajo respiratorio con 15) De los siguientes parmetros cul con-
mayor grado de eficacia que la CPAP. sideras necesario vigilar en el pacien-
te con fallo respiratorio agudo con
11) Indique la respuesta correcta: VMNI?
10) a) Son necesarios dos niveles de presin (BIPAP) 10) a) Nivel de conciencia (GCS).
para reclutar alvolos colapsados, no siendo 10) b) Parmetros respiratorios: FR, SpO2 y signos de
suficiente el empleo de CPAP. trabajo respiratorio.
10) b) La CPAP disminuye la capacidad residual fun- 10) c) Parmetros hemodinmicos: TAS y FC.
cional (CRF). 10) d) Todas las respuestas son correctas.
136
Ejerciciosdeautoevaluacin
137
ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
RESPUESTAS
13. La respuesta correcta es d. Pues el trauma- 18. La respuesta correcta es la b. El modo ven-
tismo facial es una contraindicacin formal de la tilatorio ms indicado en el fallo hipercpnico es
VMNI. En el resto de las respuestas s que existe in- la BIPAP (dos niveles de presin), ya que asiste la
dicacin clara de la aplicacin de dicha tcnica. inspiracin con la IPAP descargando al msculo
de fatiga y permitiendo el reposo y la recupera-
14. La respuesta correcta es d. Si la seleccin de cin del mismo. La CPAP no asiste activamente
los pacientes a incluir en el programa de VMNI es la inspiracin, por lo que no sera el modo ven-
la correcta y la aplicacin de la tcnica lo ms pre- tilatorio de eleccin. Los enfermos hipercpnicos
coz posible, la tasa de xito ser ms elevada. Por constituyen el subgrupo de mayor benecio con la
lo dems, las respuestas a), b) y c) son claramente VMNI, habiendo demostrado disminuir la tasa de
incorrectas, ya que entre los efectos de la aplicacin IOT, estancia hospitalaria y mortalidad.
de la VMNI, se incluyen justamente los opuestos.
19. La respuesta correcta es la a. La IPAP aumen-
15. La respuesta correcta es d. La mayora de ta el volumen corriente en proporcin a la presin
los estudios as lo demuestran. Para evitarla de- aplicada. De esta forma mejora la ventilacin al-
beremos: usar mascarillas del tamao adecuado, veolar y reduce la PaCO2. Para contrarrestar la
vigilar la colocacin de la mascarilla y la posicin autoPEEP se utiliza la EPAP. La presin continua en
del paciente con frecuencia; para lo que es im- la va area constituye el modo CPAP.
prescindible la participacin de personal correc-
tamente entrenado. 10. La respuesta correcta es la a. En el EAPc
se produce un aumento del agua pulmonar extra-
16. La respuesta correcta es la c. La PEEP produce vascular y, como consecuencia del edema peri-
apertura de alvolos colapsados (fenmeno cono- bronquial, un aumento de la resistencia de la va
cido como reclutamiento alveolar). La PEEP no tiene area.
por qu aumentar el volumen corriente (no ayuda
la inspiracin). La PEEP en el sujeto sano reduce el 11. La respuesta correcta es la c. La CPAP re-
gasto cardiaco por disminuir el retorno venoso. cluta alvolos (abre alvolos previamente colap-
138
Ejerciciosdeautoevaluacin
sados), mejorando la CRF, disminuyendo el grado interfase con el paciente. Por otro lado, el que el
de shunt y mejorando as la oxigenacin arterial. paciente permanezca con la boca abierta no es
motivo de fugas en el enfermo en situacin de fa-
12. La respuesta correcta es la d. Los objetivos llo respiratorio agudo, en el cual las interfases tipo
que nos planteamos al iniciar VMNI-CPAP en un almohadillado nasal y mscara nasal, que son las
paciente con fallo respiratorio son: conseguir que daran lugar a fugas con la boca abierta, no
una SpO2 > 90% con FiO2 0,5, disminuir la deben ser utilizadas.
frecuencia respiratoria por debajo de 25 respi-
raciones/minuto y reducir el trabajo respiratorio 15. La respuesta correcta es la d. Todos los pa-
(disnea, uso de msculos accesorios y paradoja rmetros citados son importantes y deben ser mo-
abdominal). nitorizados en el paciente en situacin de fallo
respiratorio agudo con VMNI.
13. La respuesta correcta es la d. La presencia
de secreciones respiratorias excesivas en el pa- 16. La respuesta correcta es la c. La presencia de
ciente con fallo respiratorio agudo constituye un gas espirado, que contiene vapor de agua, en el in-
criterio de NO inclusin. terior de la interfase y que no es completamente la-
vado con cada respiracin, empaara la interfase.
14. La respuesta correcta es la a. La causa ms El tener ebre aumentara la produccin de CO2
frecuente de fugas es el mal ajuste o sellado de la
139
Apndice 1
Fundamentos bsicos
en Oxigenoterapia y Aerosolterapia
Perera Vega MA, *Gonzlez Centeno S, **Navarro Moreno PE, ***Minaya Garca JA,
***Marrero Valenciano JL, ****Gmez Rivera MI.
Centro de Salud La Aldea. San Nicols de Tolentino. Las Palmas. *Servicio de Neumologa Hospital Universitario
de Gran Canaria Dr. Negrn. Las Palmas. **Centro de Salud Miller Bajo. Las Palmas. ***Servicio de Urgencias
Canario. Las Palmas. ****Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Hospital de Montilla. Crdoba.
141
ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
la frecuencia cardiaca. Entre las situaciones clnicas en oxgeno, la sequedad de las mucosas y la disminucin
las que se indica el O2 se encuentra el paro respiratorio, de la movilidad mucociliar.
la insuficiencia respiratoria aguda durante la adminis-
tracin de gases anestsicos, la insuficiencia cardiaca 1.3 Procedimiento
congestiva, el infarto agudo de miocardio, el shock, el 1. Establecer la presencia de hipoxemia, ya sea por
paro cardiaco y la intoxicacin por gases perjudiciales, medicin de la PaO2 o de la SpO2.
aunque no se limitan a estos cuadros. 2. Determinar la respuesta de la hipoxemia al incre-
No existen contraindicaciones absolutas para la mento en la concentracin de O2.
oxigenoterapia. Sin embargo, diferentes situaciones 3. Establecer los signos vitales a nivel basal para
requieren consideracin especial en cuanto a la admi- evaluar el beneficio del tratamiento, pues cuan-
nistracin de concentraciones elevadas de oxgeno. do existe mejora de la frecuencia cardiaca y
Algunas de estas situaciones comprenden los prema- respiratoria, as como reduccin de la presin
turos, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica sistlica (en caso de hipertensin), son indicado-
(EPOC) y la edad avanzada. res clnicos de oxigenacin adecuada.
En los individuos sanos, el estmulo normal de la respi- 4. Medir el volumen minuto del paciente.
racin es el incremento de los niveles sanguneos de CO2, 5. Seleccionar el sistema de suministro de O2 ade-
que inducen al centro respiratorio cerebral a aumentar cuado, ya que los sistemas de flujos altos son
la frecuencia respiratoria, produciendo una respiracin tiles en pacientes con:
ms rpida y profunda para liberar al cuerpo del exceso 1. Patrn respiratorio inestable.
de CO2. Sin embargo, los individuos con EPOC retienen 1. Hipoxemia intensa (PaO2 < 55 mmHg SpO2
naturalmente niveles ms elevados de CO2 debido a la < 85%, los cuales necesitaran FiO2 > 0,35).
desestructuracin alveolar. Estos individuos desarrollan 1. Pacientes con volumen minuto > 6 l.
tolerancia a niveles elevados de CO2 y en estos casos, el 1. Pacientes intubados. Aqu el sistema permite ins-
estmulo para la respiracin pasa a ser la reduccin de talar en Y aire y O2 para brindar un flujo que
los niveles de O2. La administracin de concentraciones corresponda al volumen minuto del paciente.
elevadas de O2 podra disminuir seriamente el estmulo 6. Seleccionar la FiO2 adecuada. En situaciones de
respiratorio, especialmente por la noche. urgencia siempre ser de 1,0. En situaciones de
Los lactantes prematuros no pueden tolerar concen- no urgencia o cuando no est comprometida la
traciones de O2 que incrementen su PaO2 a ms del vida del paciente, la FiO2 inicial puede ser de
100% debido al riesgo de lesin de la arteria retiniana. 0,4 a 0,5 y despus se evaluar al paciente.
En los ancianos, los pulmones tienen menor capa- 7. En el momento de evaluar la respuesta a la
cidad de expeler CO2, lo cual aumenta los niveles cor- oxigenoterapia deber medirse la PaO2. Si esta
porales. La administracin de concentraciones elevadas se encuentra por arriba de 80 mmHg o la SpO2
de O2 eleva el nivel de O2 en la sangre e inducen al por arriba del 92%, deber disminuirse al mni-
centro respiratorio cerebral a disminuir la frecuencia mo la FiO2.
respiratoria. Esto, a su vez, incrementa an ms los
niveles de CO2 corporales y puede inducir a narcosis, 2. AEROSOLTERAPIA
y posiblemente a la muerte.
Algunas de las complicaciones de la oxigenoterapia 2.1 Generalidades
comprenden la hipoventilacin inducida, la microate- El aerosol se define como gotas lquidas o partculas
lectasia, la fibroplasia retrolenticular, la toxicidad por el slidas (polvo) suspendidas en un medio gaseoso.
142
Apndice1.FundamentosbsicosenOxigenoterapiayAerosolterapia
El pulmn es la superficie de mayor contacto entre totalidad la necesidad de flujo del paciente. Se
el medio interno y el externo (cerca de 80 m), razn incluye en esta modalidad de oxigenoterapia,
por la cual la terapia inhalatoria puede brindar buenos la mascarilla venturi.
resultados con pocos efectos secundarios. Los sistemas de alto flujo incluye la mscara de
El tratamiento de aerosolterapia tiene como finali- Venturi (Ventimask). Con uno de estos dispositi-
dad el depsito de partculas en el tracto respiratorio. vos, el paciente inspira una fraccin constante de
La profundidad de penetracin puede verse afectada oxgeno inspirado (FiO2).
por el tamao de la partcula, el patrn respiratorio o
la geometra de las vas areas. El flujo de O2, la eleccin correcta del dispositivo
y el ajuste de la mascarilla o interfase empleado, son
2.2 Objetivos probablemente los elementos ms importantes en la
Facilitar la higiene bronquial. oxigenacin del paciente.
Fluidificacin de secreciones.
Restauracin y conservacin de la capa de 3.1.2 Sistemas de suministro de O2 de bajo flujo (OBF):
moco. El flujo de O2 de una cnula o mascarilla simple
Facilitar la expectoracin. es constante. La concentracin del O2 inspira-
Aumentar la eficacia de la tos. do es variable, dependiendo de la ventilacin
Humidificar los gases inspirados. por minuto del paciente. As, por ejemplo, un
Administracin de medicamentos (drogas). paciente con un sistema de bajo flujo y una
ventilacin por minuto elevada inspira menos O2
2.3 Indicaciones que otro con el mismo sistema y una ventilacin
Secreciones retenidas. por minuto ms baja, ya que el primer paciente
Atelectasia. inhala una mayor cantidad de aire ambiental
Esfuerzo tusgeno deficiente. por minuto.
Broncoespasmo. Los sistemas de bajo flujo incluyen la cnula
nasal, mscara facial simple, mscara reservorio:
2.4 Contraindicaciones con o sin vlvula de no reinhalacin y la cnula
2.4.1 Absolutas transtraqueal. Aportan al paciente un flujo deter-
Ninguna. minado de O2 procedente del dispositivo, mien-
2.4.2 Relativas tras que la mayora del volumen tidal inspirado
Funcin cardiaca inestable. proviene del aire ambiental (excepto en el caso
de la mscara reservorio). Por tanto, la cantidad
3. DISPOSITIVOS de O2 inspirado vara dependiendo del paciente.
DE OXIGENACIN
Y AEROSOLTERAPIA 3.2 Mascarillas y cnulas para oxigenoterapia
En general, la concentracin nal real de O2 que el
3.1 Generalidades paciente inhale vendr determinada por:
1. El estado de la va area.
3.1.1 Sistema de suministro de O2 de alto flujo (OAF): 2. El tipo de mascarilla.
Se definen, como dispositivos que aportan oxi- 3. El ajuste de la mascarilla en torno a la boca y
geno adicional con un flujo total que suple en su nariz.
143
ManualPrcticodeVMNIenMedicinadeUrgenciasyEmergencias
4. La velocidad y profundidad de la respiracin cnula nasal. El reservorio permite inhalar una concen-
del paciente. tracin elevada de O2 desde el mismo, mientras que las
5. La concentracin del O2, y el ujo del mismo. perforaciones a ambos lados de la mascarilla permiten
6. Los parmetros de ventilacin. la salida del CO2.
144
Apndice1.FundamentosbsicosenOxigenoterapiayAerosolterapia
Ventajas: Administracin de frmacos de rpido aceptable para su inhalacin (3,5 bares), un medidor
efecto junto con O2. de caudal para controlar el ujo suministrado, y un
Inconvenientes: El ujo de O2 mnimo para una regulador de ujo de 0 a 15 l/min. segn los modelos
adecuada nebulizacin es, dependiendo del modelo (hasta 20 o 30 l/min.).
de dispositivo, de 7 a 12 l/min. durante unos 10 mi- A partir de la cantidad de litros de O2 presente
nutos, lo que puede ser un inconveniente en pacientes en la botella, la presin del mismo indicada por el
hipercpnicos. caudalmetro en bares, y el ujo de O2 suministrado
al paciente en l/min., se puede calcular la duracin
3.3.3 Cmara de inhalacin de la botella segn la frmula:
Su principal ventaja reside en no ser necesaria una
coordinacin tan exacta como entre la activacin del Capacidad x Presin / Flujo = Tiempo
cartucho presurizado y la inspiracin, cuando se usa (l x bares / l/min. = min.)
este directamente.
Adems, aumenta la distancia entre el cartucho As, una botella de 5 l de capacidad a una presin
presurizado y la boca del paciente disminuyendo el de 200 bares, suministrando O2 a un ujo de 10 l/min.
impacto orofarngeo, favorece la evaporacin de los tendra una duracin de 5 x 200 / 10 = 100 min.
propelentes y llega mayor cantidad de frmaco ms
all de la zona orofarngea, resultando en una mayor 3.4.2 Incubadora de transporte
efectividad del frmaco inhalado con menos efectos Proporciona humedad y temperatura controladas, ais-
secundarios a nivel oral. lando al neonato inmunodeprimido o con enfermedad
infectocontagiosa.
3.4 Otros dispositivos Puede usarse como sistema de alto ujo suminis-
3.4.1 Reguladores/Caudalmetros trando O2 adicional con una campana. Durante el
El gas se suministra a travs de un reductor manual transporte, la campana o el neonato pueden moverse
que rebaja la presin de salida de la botella a un nivel haciendo variar la FiO2.
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145
Apndice 2
Gases medicinales
Servicio de Neumologa Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn. Las Palmas.
*Centro de Salud Miller Bajo. Las Palmas. ** Servicio de Urgencias Canario. Las Palmas.
1. GENERALIDADES
Gases medicinales - Ley del medicamento
Se entiende por gas medicinal al gas o mezcla de Octubre de 1996 - Febrero de 2002
gases destinados a entrar en contacto directo con Seccin 8 Gases Medicinales
el organismo humano y que, actuando principal- Artculo 54 bis. Gases Medicinales
mente por medios farmacolgicos, inmunolgicos 1. Los gases medicinales se consideran medica-
o metablicos, se presenta dotado de propiedades mentos y estn sujetos al rgimen previsto en
para prevenir, tratar, aliviar o curar enfermedades la presente Ley, con las particularidades que
o dolencias. Los utilizados en terapia de inhala- reglamentariamente se establezcan.
cin, y a conservar o transportar rganos, tejidos y 2. A tales efectos, se entender por gases medi-
clulas destinadas al transplante (siempre que estn cinales licuados al oxgeno lquido, nitrgeno
en contacto con ellos), se consideran tambin gases lquido y protxido de nitrgeno lquido as
medicinales. como cualesquiera otros que, con similares
La adaptacin de la Normativa Espaola a las caractersticas y utilizacin, puedan fabricarse
Directivas Europeas de los gases medicinales, han con- en el futuro.
vertido a stos en productos farmacuticos.
Se puede consultar el Real Decreto 1800/2003 En febrero de 2002, el Ministerio de Sanidad y
de la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Consumo junto con la Agencia Espaola del Medica-
Sanitarios que regula los gases medicinales en: mento, pblica las Normas de Correcta Fabricacin
http://www.agemed.es/legislacion/espana/ edicin 2002 de medicamentos de uso humano y
pdf/RCL_2004_70Vigente.pdf medicamentos veterinarios, en el contexto de las Nor-
http://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/ mas sobre Medicamentos de la Unin Europea, incluye
rd1800-2003.html un Anexo VI Fabricacin de Gases Medicinales.
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Apndice2:Gasesmedicinales
6. O2 LQUIDO 8. DETERMINACIN
DE LAS PROVISIONES DE O2
Cuando es enfriado a -219 C, el O2 cambia del estado PARA EL TRANSPORTE
gaseoso al lquido y puede ser almacenado en botellas
bien aisladas trmicamente. La determinacin del tiempo de vuelo y/o transporte
Por medio de un adecuado sistema de intercambio terrestre o por otros medios, desde el lugar emisor al
de calor, el oxgeno se evapora y llega al paciente en receptor, ayuda a calcular la cantidad de O2 necesaria
estado gaseoso y a temperatura ambiente. para cubrir las necesidades del paciente. Ha de asegu-
Comparado con los cilindros de gas, el recipiente rarse el suficiente O2 para proporcionar una FiO2 de
de oxgeno lquido permite una mayor movilidad y 1.0 o tener un ventilador mecnico operativo, de una
mayor duracin, y puede ser muy eficaz en trminos a tres veces la duracin del transporte. Por tanto, todo
de la relacin costo / beneficio. vehculo, y especialmente las aeronaves, debern llevar
El oxgeno lquido tiene como ventajas su gran auto- un tanque porttil de O2 de reserva, para el caso de
noma y bajo nivel de ruido. Es la fuente de suministro fallo de los sistemas principales, o que la ambulancia
mejor adaptada para una terapia de larga duracin en terrestre de recepcin no disponga de O2. En algunos
traslados (transporte sanitario). pases las ambulancias no llevan O2.
7. SEGURIDAD
EN EL MANEJO 9. REQUERIMIENTOS DE O2
DEL O2 LQUIDO EN TRANSPORTE POR LNEAS
AREAS REGULARES
Las mismas que con el O2 gaseoso, y adems:
El contacto con oxgeno lquido, sus vapores Cada compaa area tiene procedimientos y nor-
o sus conductos fros puede causar congelacin y mativas diferentes para proveer y garantizar los reci-
quemaduras criognicas en los tejidos expuestos. Los pientes de O2, los cuales a menudo abastecen un flujo
escapes lquidos se vaporizan rpidamente. mximo de 2-4 l/min., y algunas aeronaves ni siquiera
En caso de congelacin por exposicin: enjuagar disponen de dichos recipientes a bordo. Por tanto,
con agua abundantemente, no quitar las ropas. hay que prever las necesidades de O2 para aquellos
Despus, atencin facultativa. pacientes que puedan requerir ms de lo ofrecido habi-
En caso de contacto con los ojos: Primero enjuagar tualmente por la compaa. Pueden ser necesarias de
con agua abundantemente durante varios minutos, 24 horas a varios das para hacer tales gestiones, con
de 10 a 15 min. Si hubiera lentes de contacto la autorizacin expresa de la misma.
quitarlas slo si salen fcilmente. Despus, atencin Ha de prestarse atencin a los adaptadores y regu-
facultativa. ladores de los recipientes de O2 de la aeronave, que
Las ropas saturadas de O2 constituyen un serio pudieran no ser compatibles con las conexiones de los
peligro de incendio. equipos y ventiladores propios.
Se puede descargar de la web de Carburos Met- Previamente al vuelo, se ha de evaluar las fuentes
licos la ficha de seguridad del O2 lquido con las espe- de energa elctrica de la aeronave, que pueden ser
cificaciones espaola y comunitaria: necesarias para bombas de perfusin, ventiladores,
http://www.dracpixelhost.com/ap/es/productos/ monitores, etc. Y obtener los adaptadores y transforma-
pdf/fs_oxigeno_liquido.zip dores apropiados para dispensar corriente continua.
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Apndice2:Gasesmedicinales
de un Crup severo y estaba inicialmente hipxico. La Comparado con la inhalacin tradicional de beta
aplicacin de heliox alivi inmediatamente los sntomas 2 agonistas usando aire comprimido, con heliox ha
de la hipoxia, obviando la necesidad de una intubacin habido beneficios ms obvios en asmas severos.
endotraqueal de emergencia en un entorno poco ideal, En VMNI acelera la mejora de la EPOC reagudi-
la cual fue aplazada con garantas hasta llegar al cen- zada y muestra una tendencia a disminuir la tasa de
tro hospitalario, realizada por un operador avanzado intubaciones endotraqueales y la estancia en UVI.
intensivista peditrico en condiciones idneas. El Tambin se usa con xito en bronquiolitis infantil
uso del Heliox est apoyado por la literatura pero pare- aguda, reagudizacin asmtica, estatus asmtico,
ce ser infrautilizado por los protocolos areos mdicos. sndrome del distrs respiratorio del adulto (SDRA) y
El heliox sera un aadido muy efectivo al arsenal de Crup.
tratamientos disponibles por las tripulaciones areas
sanitarias.
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Apndice 3
Equilibrio cido-bsico
Centro de Salud Ntra. Sra. De Candelaria. Tenerife. * Servicio de Neumologa Hospital Universitario de Gran
Canaria Dr. Negrn. Las Palmas. ** UCI Hospital Universitario Ntra. Sra. De Candelaria. Tenerife.
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Apndice3:Equilibriocido-bsico
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Apndice3:Equilibriocido-bsico
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Apndice 4
Indicaciones de la intubacin
traqueal y la ventilacin mecnica
Armas Carrazana A. *Domnguez Alberdi ME, ** Prez Padilla E.
Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las Palmas. *Servicio de Anestesiologa y
Reanimacin Hospital Universitario Materno Infantil de Gran Canaria. Las Palmas. **Servicio de Urgencias Cana-
rio. Las Palmas.
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cuyos casos se denomina; NASOFARINGE, ORO o 1.4 La funcin respiratoria normal requiere
BUCOFARINGE Y LARINGOFARINGE (Fig. A.4.1). En Una va area permeable.
la base la Epiglotis, que evita la aspiracin de alimen- Funcin respiratoria adecuada.
tos al cubrir la glotis durante la deglucin, hace una Integridad neuromuscular.
separacin funcional entre la bucofarnge y la laringo- Anatoma torcica intacta.
faringe o hipofaringe. La laringe posee un esqueleto Parnquima pulmonar normal.
cartilaginoso constituido por nueve cartlagos; TIROI- Habilidad y posibilidad para toser, suspirar y
DES, CRICOIDES Y EPIGLOTICO, que son nicos; y defenderse de la aspiracin.
ARITENOIDEOS o ARITENOIDES, CORNICULADOS
Y CUNEIFORMES, que son pares. Estos cartlagos se 1.5 Indicaciones
mantienen unidos mediante ligamentos y msculos
(Fig. A.4.2). 1.5.1 Obstruccin de la va area
Trauma.
1.3 Los objetivos de la intubacin traqueal Injuria qumica.
El objetivo fundamental de indicar o decidir una intu- Infeccin.
bacin traqueal, es permeabilizar la va area de un Compresin extrnseca (tumor, hematoma).
paciente, para asegurar una adecuada ventilacin, dis- Anomalas congnitas.
minuir los riesgos de broncoaspiracin por regurgitacin Espasmo de laringe.
de contenido gstrico, adems de mantener una va de Edema de laringe.
acceso para la administracin de terapia respiratoria y
en casos extremos, para que otro tipo de medicacin 1.5.2 Apnea
pueda ser administrada por esta va (p. ej.; RCP).
1.5.3 Manejo de secreciones
Incapacidad para eliminarlas.
Aumento de secreciones.
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Apndice4:Indicacionesdelaintubacintraquealylaventilacinmecnica
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del cartlago cricoides para ocluir la luz del esfago 1.9 Complicaciones de la intubacin
sin obstruir la va area), lo cual disminuye el
riesgo de regurgitacin, a la vez que permite una 1.9.1 Durante la laringoscopia o intubacin
mejor visualizacin de las cuerdas vocales. En caso Reflejos de proteccin de la va area
de secuencia de intubacin rpida, se aprovecha (laringoespasmo, tos, nuseas, estornudo, bron-
la respiracin del paciente administrando O2 a coespasmo).
alta concentracin mediante mascarilla facial con Respuestas cardiovasculares: bradicardia,
reservorio. taquicardia, hipo/hipertensin, arritmias, hiper-
tensin pulmonar.
1.8 Procedimiento de la intubacin Hipertensin intracraneal.
El xito de la intubacin depende en muchas Aumento de la presin intraocular.
ocasiones de la correcta colocacin del sujeto. La Traumatismo sobre la denticin y tejidos
cabeza del paciente debe estar a nivel del apndice blandos.
xifoides del intubador para prevenir la tensin Hemorragia (sobre todo en la intubacin
innecesaria en la espalda durante la laringoscopia. nasotraqueal).
La elevacin moderada de la cabeza y la extensin Perforacin traqueal y esofgica.
de la articulacin atlantoccipital, coloca al individuo Intubacin selectiva en bronquio derecho.
en la posicin de aspiracin deseada. Despus de Neumotrax.
obtenida la posicin correcta del paciente, se toma Aspiracin pulmonar.
o sujeta el laringoscopio con la mano no dominante, Algunas complicaciones pueden producir
(en general la izquierda). Con la boca del individuo hipoxemia grave e, incluso, parada cardiorres-
bien abierta, se introduce la hoja en el lado derecho piratoria.
de la bucofarnge-con cuidado de evitar los dientes-.
La lengua se desplaza hacia la izquierda y hacia 1.9.2 Durante el mantenimiento de la intubacin y VM
arriba en el piso de la faringe con el borde de la Obstruccin del tubo endotraqueal (taponamiento
hoja. La punta de la hoja curva suele insertarse en o acodamiento).
la vallcula, mientras la punta de la hoja recta cubre Extubacin accidental.
la epiglotis. Con cualquiera de las hojas se eleva el Intubacin selectiva.
mango hacia arriba y se aleja del paciente en un Neumotrax.
plano perpendicular a su mandbula para exponer Sinusitis (intubacin nasotraqueal).
las cuerdas vocales (Fig. A.4.3). Se toma la sonda Ulceracin orofarngea, larngea o traqueal.
o tubo endotraqueal con la mano derecha, y se Fstula traqueoesofgica.
pasa a travs de las cuerdas vocales. El manguito Traqueobronquitis necrosante.
de la sonda debe quedar en la parte superior de Neumona nosocomial.
la traquea, pero mas all de la laringe. Se retira
el laringoscopio, de nuevo con cuidado para evitar 1.9.3 Complicaciones tras la extubacin
lesiones de los dientes. Despus de la intubacin Edema larngeo.
se ausculta inmediatamente el trax y el epigastrio, Granuloma o lcera larngea.
previa insuflacin del manguito o coff. Si el paciente Parlisis de las cuerdas vocales.
est bien intubado, se fija la sonda para asegurar su Estenosis subgltica.
posicin y evitar su salida. Estenosis traqueal.
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Apndice4:Indicacionesdelaintubacintraquealylaventilacinmecnica
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Hipercapnia progresiva (PaCO2 >50 mmHg) o motrax generalmente se evidencia por un incremento
acidosis (pH < 7,25). sbito en la presin inspiratoria pico. Si el barotrauma
lleva a neumotrax a tensin, aparece inestabili-
En un estudio internacional en ocho pases, con 1638 dad hemodinmica, convirtindose en una verdadera
pacientes realizado en el ao 2000, por Esteban, A. et emergencia mdica. Prcticamente todos los pacientes
al, las indicaciones ms frecuentes fueron como sigue:
intubados que permanecen en la UCI son colonizados
Falla respiratoria aguda 66%.
por los grmenes predominantes en las primeras 48
Coma 15%.
horas. Cerca de 20% desarrollan neumona nosoco-
Exacerbacin de la EPOC 13%.
mial. Los pacientes sometidos a ventilacin mecnica
Enfermedades neuromusculares 5%.
con presin positiva pueden desarrollar atelectasias,
debido a que la presin se dirige preferencialmente a
2.5 Complicaciones de la ventilacin mecnica
las zonas pulmonares con mayor distensibilidad. Las
La ventilacin mecnica invierte la fisiologa normal
zonas con menor distensibilidad reciben as menor volu-
de la respiracin, al crear presin positiva durante la
men, tendiendo a formar atelectasias. La reduccin del
fase inspiratoria que produce una serie de alteraciones
gasto cardiaco asociado con la presin positiva es otra
sobre la circulacin sistmica, el gasto cardiaco, la
complicacin comn y seria de la ventilacin mecnica.
circulacin pulmonar y el retorno venoso.
Estn implicados varios procesos, como el aumento de
El barotrauma es la complicacin ms comn con
la presin intratorcica que produce disminucin del
una incidencia reportada en la literatura de entre 7-
retorno venoso al corazn. Tambin hay desviacin
25%. Se puede presentar en forma de neumotrax, enfi-
del tabique interventricular hacia la cavidad ventricular
sema mediastinal y enfisema subcutneo. La frecuencia
izquierda, lo que reduce el llenado diastlico.
est ms relacionada con la patologa de base que con
el nivel de presin mximo en la inspiracin. El neu-
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