Pedi Atria

UNIVERSIDAD DE HUANUCO
ENFERMERIA EN
PEDIATRIA
LIC CRISTOBAL ALEGRIA

SALDAA
UNIDAD I
CUIDADOS DE ENFERMERIA AL RECIEN NACIDO DE ALTO

RIESGO.
CARACTERSTICAS Y ORGANIZACIN DE LOS SERVICIOS DE

NEONATOLOGA.
Los servicios de neonatologa deben reunir ciertas condiciones y organizacin para elevar
la calidad de la atencin al neonato, deben estar integrados por personal calificado y con
experiencia, tener una buena localizacin en el rea hospitalaria y estar provisto de una
buena tecnologa. Estas unidades deben presentar los requisitos siguientes:
Recursos humanos
Personal mdico.
- Neonatlogos
- Pediatras
- Especialistas en nutricin y diettica.
Personal de enfermera.
- Licenciadas en enfermera.
- Enfermeras especialistas en neonatologa
Personal de apoyo.
- Secretarias.
- Tcnicos de la salud (radilogos y laboratoristas).
- Psiclogos
- Farmacuticos
- Auxiliares generales
Caractersticas generales
La ubicacin del servicio de neonatologa tiene que cumplir los siguientes requisitos
bsicos.
Estar lo ms prximo al saln de partos (permite la movilizacin rpida de los

pacientes con afecciones).
Tener luz exterior (mejora la iluminacin del departamento).
Sistema de iluminacin adecuado (luz fluorescente en cada rea).
Sistema de climatizacin apropiado (temperatura entre 24 y 28 oC.)
Tener colores claros (para minimizar la distorsin en la percepcin del color).
Estar distribuido en:

Salas de terapia intensiva
Salas de terapia intermedia.
Salas de aislamiento para pacientes infectados.
Laboratorio.
rea de visitas.
rea de servicio: almacenes, estacin de enfermera, oficinas, lencera, entre otras.
LIC. CRISTOBAL ALEGRIA SALDAA 1

Consta adems de otras reas que pertenecen al departamento de neonatologa, que deben
estar situadas cercanas a ella, tales como: rea de reanimacin, alojamiento conjunto, banco
de leche y sala de observacin.
Equipamiento
Cunas: se eligen segn el tiempo del beb y de su estado de adaptacin al ambiente.
Incubadoras: son unas camas cerradas con fuente de calor hmedo, que concentran el
calor, poseen fuente de oxgeno, presentan un sistema de control de temperatura interior y
de piel del neonato (servo control), sistema de humidificacin del ambiente y sistema de
posiciones para adoptar varios planos de inclinacin (Fig.1.1).
Fig. 1.1. Incubadora de doble pared

Cunas trmicas: son sistemas para calentar
al neonato a travs de calor radiante
(Fig.1.2).
Fig.1.2. Cuna trmica con servocontrol.

Monitores: son aparatos elctricos que nos permiten
controlar los signos vitales constantemente (frecuencia
cardaca, frecuencia respiratoria, presin arterial y
saturacin de oxgeno) (Fig.1.3).
Fig.1.3. Monitor neonatal.

Ventiladores: son mquinas que ventilan artificialmente al paciente para suplir la funcin
mecnica del pulmn (Fig.1.4).
Fig.1.4. Equipo de ventilacin.
Bombas de infusin continuas: son equipos que permiten

la administracin de soluciones en el tiempo exacto, la
administracin de drogas en microdosis, de forma lenta
(Fig.1.5).
Fig 1.5. Bomba de infusin.
Lmpara fototerapia: se utiliza para los pacientes que presentan

ictericia. (Fig.1.6).
Fig. 1.6. Lmpara fototerapia.
ORGANIZACIN DE UN SERVICIO
Se requiere de un lava mano a la entrada del servicio y en el interior de la sala debe
existir 1 por cada 6 camas, con el objetivo de prevenir y controlar las infecciones. El
departamento debe tener las instrucciones claramente visibles, mediante letreros y
grficos referentes a la tcnica del lavado de mano y del uso de soluciones
antispticas; pues es la principal va de trasmisin de infeccin
El ingreso a la unidad, tanto del personal asistencial y de los visitantes, debe hacerse
con ropa apropiada, como reforzamiento de las normas de higiene.
El servicio debe tener por cada paciente un mnimo de 6 m2, para evitar el
hacinamiento en las reas.
No se deben utilizar cortinas de tela, pues favorecen a la dispersin de los grmenes.

La unidad debe tener un sistema de comunicacin interno y externo, que facilite la

comunicacin con otros hospitales, para coordinar la recepcin o traslado de
pacientes.
Se debe garantizar la extraccin y conservacin de la leche materna en refrigeracin.
El servicio debe contar con un rea de vestuario, para que el personal que presta
servicio pueda cambiar sus ropas de calle por ropa apropiada para trabajar.
Las oficinas de los mdicos y de las enfermeras deben localizarse a la entrada
principal de la unidad y contar con un sistema sencillo de intercomunicacin
El departamento debe tener un sistema de filtro y sellado correcto, para evitar las
corrientes de aire externas.
Debe tener todas las condiciones que faciliten el trabajo al personal que presta
servicio en la unidad (servicios sanitarios, cuarto de la guardia mdica, merendero,
entre otras.)
Debe contar con un mdico jefe del servicio, responsable de la supervisin,
organizacin y planificacin del correcto funcionamiento del departamento, de los
mdicos especialistas y mdicos residentes.
Debe contar con una jefa de enfermeras que participe en el cumplimiento de las
normas y contribuya a la seleccin y adiestramiento del personal, adems de una
enfermera responsable de turno.
En el departamento debe quedar registrada la poltica de desinfeccin, aprobada
por la direccin del centro y los especialistas de higiene y epidemiologa.
Los materiales estriles deben mantenerse en un rea que cumpla todos los
requisitos de higiene y velar por su tiempo de durabilidad.
PAPEL DE ENFERMERA EN LOS SERVICIOS DE NEONATOLOGA

El papel de la enfermera en los servicios de neonatologa, se ha desarrollado a medida que
se ha incrementado la necesidad de los cuidados especializados en los neonatos de riesgo.
El reconocimiento de la necesidad de ampliar las funciones de enfermera para responder a
las demandas de los cuidados de salud de estos neonatos ha permitido que esta ocupe un
gran espacio en esta especialidad.
Para lograr los objetivos de enfermera en un servicio de neonatologa, se debe disponer de

un personal calificado y con excelente formacin. La evolucin ptima del paciente depende
ms de la observacin constante del personal que del equipamiento y los monitores. Los
detalles en el cuidado son los que muchas veces marcan la diferencia en los resultados
obtenidos. Se debe contar con una buena cobertura de personal asistencial de enfermera
para optimizar el cuidado del recin nacido, por lo que se sugiere las siguientes
recomendaciones respecto a la relacin enfermera/ paciente:
Recin nacido crtico - relacin 1:1
Recin nacido grave - relacin 1:2
Recin nacido de cuidado - relacin 1:4
Deberes de la enfermera neonatloga

Realizar los cuidados inmediatos del recin nacido en el saln de partos.
Ejecutar la reanimacin cardiopulmonar en caso de ser un recin nacido con asfixia
o broncoaspiracin de meconio.
Efectuar el examen fsico del recin nacido y registrar los resultados en la historia
clnica.
Observar y evaluar al paciente asignado dentro del horario de su turno de trabajo y
registrar los resultados.

Entregar y recibir en cada turno de trabajo, los pacientes y recursos materiales de

la sala.
Participar de forma activa en los pases de visitas junto al personal mdico
Preparar frmulas de leche para los recin nacidos que lo requieran bajo indicacin
mdica.
Realizar los cuidados generales al recin nacido. Ejecutar diariamente el ba?o, la
cura del cordn umbilical y la medicin e interpretacin de los signos vitales.
Cumplir el programa de inmunizacin.
Reconocer las necesidades afectadas del paciente y trazar expectativas para
resolverlas.
Efectuar aspiracin oral, nasofarngea y traqueal.
Extremar las medidas de higiene, insistir en el lavado de mano y mantener la unidad
individual del paciente.
Desinfectar la unidad individual del paciente, as como la desinfeccin terminal de
cunas e incubadoras al egreso.
Regular y controlar el equipo de administracin de oxgeno. Brindar oxigenoterapia
adecuada.
Usar correctamente los cardiomonitores.
Realizar canalizacin de venas perifrica y abordaje venoso profundo, mediante el
catter epicutneo o umbilical. Cumplir los cuidados de enfermera en paciente con
cateterizacin venosa.
Preparar correctamente la nutricin parenteral.
Regular y utilizar correctamente las bombas de infusin. Controlar el goteo de los
fluidos intravenosos.
Administrar correctamente sangre y derivados.
Iniciar balance de ingresos y egresos
Recoger muestra de sangre y orina para anlisis en laboratorio.
Usar correctamente las lmparas para la fototerapia. Valorar coloracin amarilla del
recin nacido
Brindar alimentacin adecuada. Alimentacin por sonda nasogstrica por gavaje y
gastrclisis. Priorizar la lactancia materna.
Preparar al recin nacidos para maniobras invasivas y asistir al mdico para su
realizacin. Preparar material a utilizar.
Cumplir el programa de intervencin mnima para los recin nacidos bajo peso.
Evaluar el adecuado funcionamiento del sistema gastrointestinal, auscultacin de
ruidos intestinales, reconocer distensin abdominal y regurgitacin anormal.
Evaluar la respiracin, auscultacin e interpretacin de los sonidos pulmonares,
frecuencia, ritmo, retraccin, ubicacin del tubo endotraqueal, atelectasia y
neumotrax. Valorar la respiracin del paciente segn el test de Silverman-
Anderson.
Evaluar el estado cardiovascular, auscultacin y evaluacin de los ruidos cardacos,
frecuencia, ritmo y pulsos perifricos.
Evaluar la funcin neurolgica: estado de alerta, movimientos coordinados y los
reflejos.
Realizar fisioterapia respiratoria para prevenir la atelectasia
Reconocer los cambios en el estado circulatorio, hipotensin e hipertensin,
presencia o ausencia de pulsos.
Evaluar la adecuada funcin urinaria, edema y distensin abdominal.
Reconocer cambios en la perfusin y el color
Reconocer sntomas de infeccin. Cumplir las normas de aislamiento.
Cumplir estrictamente indicaciones mdicas, as como administrar correctamente
la dosis y va de los medicamentos.

Interpretar los exmenes complementarios y registrar los resultados en la historia

clnica.
Evaluar cambios importantes en el recin nacido e informarlo al mdico.
Actuar correctamente en el transporte del recin nacido crticamente enfermo.
Evaluar las necesidades psicosociales de la familia.
La enfermera neonatloga debe intervenir continuamente en el cuidado de los pacientes

que presentan un alto compromiso para la adaptacin en la vida extrauterina,
fundamentalmente los ingresados en la Unidad de Cuidados Especiales Neonatales, debe
seguir un plan de cui-dado que consta de 3 etapas:
Valoracin
La fuente principal de informacin es la comunicacin con otros miembros del equipo de
salud, la recopilacin de datos de la historia clnica y la realizacin detallada del examen
fsico. Se valora la perspectiva integral del recin nacido que incluye: tiempo de gestacin,
su grado de madurez, crecimiento y desarrollo, factores de riesgo antes, durante y despus
del parto, adaptacin a la vida extrauterina segn la afeccin que presente y sus
complicaciones.
Segn lo explorado en el examen fsico y la recopilacin de datos, se identifican la
necesidades afectadas en el recin nacido, se establece prioridades, y se procede a la
identificacin de los diagnsticos de enfermera, que se organizan en torno a las
caractersticas fisiolgicas, psicolgicas, socioculturales y de desarrollo que interactan en
el recin nacido segn las necesidades afectadas.
La enfermera neonatloga debe trazarse expectativas para contrarrestar los factores que
afectan la supervivencia del recin nacido en un tiempo prudencial, acorde con su afeccin,
mientras ms pronto se elimine el factor de riesgo ser ms beneficioso para el ni?o a su
adaptacin a la vida extrauterina.
Intervencin
Consiste en planear y brindar los cuidados de enfermera. Una vez conocida las necesidades
del recin nacido, se formulan los diagnsticos de enfermera con sus expectativas, siempre
teniendo en cuenta las prioridades del neonato. De hecho, se convierte el diagnstico de
enfermera en la base del plan de cuidado.
Es necesario confeccionar un plan de acciones de enfermera con el objetivo de alcanzar las
expectativas trazadas a corto, mediano o largo plazo. Los principales objetivos es conservar
la vida del recin nacido, disminuir los factores de riesgo ambientales e internos que afectan
al neonato, disminuir los procedimientos agresivos, aplicar diariamente los cuidados
integrales, cumplir estrictamente el tratamiento mdico e interactuar entre los padres y el
neonato, para ayudar a balancear el desequilibrio resultante de la separacin.
Evaluacin
Es la etapa final del proceso mediante el cual el personal de enfermera usa un criterio
medible para evaluar la respuesta del paciente como resultados de los cuidados prescritos,
la efectividad del tratamiento y el grado en que han sido alcanzados los objetivos. Para
realizar la evaluacin se debe basar en el plan de cuidados, los cuales se fundamentan en los
diagnsticos de enfermera y resultado de las acciones de enfermera. En esta etapa se
evala la evolucin del recin nacido para determinar si se han alcanzado las expectativas
propuestas o si estos se deben revisar

INTERVENCION DE ENFERMERIA AL RECIEN NACIDO CON

ICTERICIA NEONATAL
ICTERICIA NEONATAL
CONCEPTO
Ictericia es un concepto clnico que se aplica a la coloracin amarillenta de piel y mucosas
ocasionada por el depsito de bilirrubina.
Hiperbilirrubinemia es un concepto bioqumico que indica una cifra de bilirrubina

plasmtica superior a la normalidad. Clnicamente se observa en el recin nacido (RN)
cuando la bilirrubinemia sobrepasa la cifra de 5 mg/dL. Puede detectarse blanqueando la
piel mediante la presin con el dedo, lo que pone de manifiesto el color subyacente de piel
y tejido subcutneo. La ictericia se observa en primer lugar en la cara y luego progresa de
forma caudal hacia el tronco y extremidades. La progresin cefalo caudal puede ser til para
la valoracin del grado de ictericia.
La ictericia fisiolgica es una situacin muy frecuente (60% de recin nacidos) en el neonato
a trmino, y se caracteriza por ser mono sintomtica, fugaz (2 a 7 da), leve (bilirrubinemia
inferior a 12,9 mg/dL si recibe lactancia artificial o a 15 mg/dL si recibe lactancia materna),
y de predominio indirecto.
Una ictericia ser patolgica (6% de recin nacidos) cuando se inicie en las primeras 24
horas, se acompae de otros sntomas, la bilirrubina aumente ms de 5 mg/dL diarios,
sobrepase los lmites definidos para ictericia fisiolgica, la fraccin directa sea superior a 2
mg/dL o dure ms de una semana en el RN a trmino (excepto si recibe lactancia materna,
en cuyo caso puede durar tres semanas o ms) o ms de dos semanas en el pretrmino.
DIAGNSTICO
Clnico
En toda ictericia patolgica interesa valorar los antecedentes maternos y familiares, y el
momento de inicio de la ictericia (Tabla I).
El tinte ictrico no slo est presente en la piel y conjuntivas, sino que tambin puede
apreciarse en el LCR, lgrimas y saliva, especialmente en los casos patolgicos. Es
conveniente valorar la presencia de coluria y acolia, ya que son datos de gran valor
diagnstico.
La presencia de hepatomegalia precoz es sugestiva de infeccin prenatal o de enfermedad

hemoltica por incompatibilidad Rh; cuando sta es dura y de aparicin ms tarda, har
pensar en la posibilidad de afectacin heptica primitiva (hepatitis, atresia), si bien en estos
casos el resto de signos clnicos son diferentes. La esplenomegalia har sospechar que acta
como un foco hematopoytico extra medular o bien que el RN padece una infeccin prenatal
con manifestaciones clnicas. Por la frecuencia con que se presenta a partir del tercer da de
vida una hiperbilirrubinemia secundaria a la reabsorcin de hematomas, se debern buscar
colecciones de sangre extravasada (cefalohematoma, hematoma suprarrenal).

BILIRRUBINA BAILIRRUBINA
ZONAS DERMALES
PROMEDIO RANGO
I. Cabeza y cuello
II. Tronco a ombligo 6 4-8
III. Parte inferior de 9 5-12
abdomen, muslos y 12 7-17
brazos.
IV. Codos y rodillas hasta 15 11-18
muecas y tobillos.
V. Pies y manos incluyendo 15 > 18
planta de manos y pies.
Kramer Li: Am J Dis Chile 118; 454, 1969.
Etiolgico
El diagnstico etiolgico deber basarse principalmente en los antecedentes, signos
clnicos, exmenes complementarios y el momento de la aparicin de la ictericia (TablasI II,
IV)

Tabla III. Causas de hiperbilirrubinemia en el recin nacido segn el

momento de aparicin
1er da 2 - 7 da + 8 da
Fisiolgica Fisiolgica
Cursos anmalos de Cursos anmalos de
la fisiolgica la fisiolgica
Lactancia materna Lactancia materna
Poliglobulia Poliglobulia
Hemoltica Hemoltica
hemoltica por Infecciosa Infecciosa
Frecuentes isoinmunizacin Aumento de la Aumento de la
ABO o Rh circulacin circulacin
enteroheptica enteroheptica
Hijo de diabtica Hijo de diabtica
Txica
Reabsorcin
hematomas
Txica Otras causas y
Reabsorcin pseudo obstructivas
hematomas Hepatopatas
Infeccin
Poco frecuentes Hijo diabtica connatales
intrauterina
Endocrino
metablicas
Txicas
TRATAMIENTO.
Criterios Para El Manejo.
Edad gestacional
Peso al nacer
Factores de riesgo para encefalopatas.
Nivel de bilirrubina segn edad postnatal
Velocidad de incremento.
Presencia de hemolisis.
Preventivo:
Mams con Rh (-) deben recibir inmunoglobulina especfica en primeras 72 hrs
postnatal.
Estimular la lactancia materna en primeras horas de vida.
Evitar el ayuno prolongado en hospitalizados.
Realizar Grupo sanguneo a todo RN.
Especfico:
1. Fototerapia
2. Exanguneo Transfusin.

TRATAMIENTO ETIOPATOGNICO
Aparte del tratamiento especfico de la causa, son muy tiles una serie de medidas:
a) Fototerapia. Es la medida de utilidad indiscutible. Las radiaciones lumnicas dan

lugar a la fotoisomerizacin de la bilirrubina, con formacin de fotobilirrubina o
lumibilirrubina ms hidrosoluble.
b) Fija la bilirrubina indirecta libre. Est indicada antes de la exanguinotransfusin

o si existe hipoalbuminemia, especialmente en el prematuro extremo. Se administra
a la dosis de 1 g/kg y est contraindicada si la PVC est elevada.
c) Fenobarbital. Acta como inductor y excrecin de la bilirrubina.

Su accin tarda en iniciarse hasta tres das, por lo que se indica en algunos
prematuros, sndrome de Crigler-Najjar, y por su efecto colertico en el sndrome de
la bilis espesa, tanto de forma profilctica (hemlisis grave) como teraputica. La
dosis es de 10 mg/kg/da y se vigilar la depresin neurolgica y el riesgo de
aspiracin alimentaria.
d) Quelantes. Actan impidiendo la nueva absorcin de bilirrubina al interferir el

crculo enteroheptico. El ms recomendado es el agar al 1%, por va oral. Los
enemas o supositorios de glicerina facilitan la evacuacin del meconio y las heces,
interfiriendo en el crculo enteroheptico y pueden ser tiles especialmente en los
prematuros.
e) Seroalbmina) Gammaglobulina endovenosa. Acta bloqueando la hemlisis en

el sistema reticuloendotelial, especialmente en el bazo. Es muy til en las ictericias
hemolticas por isoinmunizacin Rh y ABO. Las dosis e indicaciones precisas estn
detalladas en el apartado que hace referencia a estas entidades.
f) Estao-protoporfirina. Este compuesto y otras metaloporfirinas (zinc,

manganeso, cromo) tienen una potente accin inhibitoria de tipo competitivo con la
hemoxigenasa, por lo que disminuyen la sntesis de la bilirrubina.
Se han demostrado tiles en las ictericias hemolticas por isoinmunizacin ABO y en
la enfermedad de Crigler Najjar.
Las metaloporfirinas constituyen una alternativa teraputica prometedora pero no
estn aprobadas de forma unnime para su uso en el RN.
g) Exanguinotransfusin. Acta en el tratamiento de la ictericia, mediante la

remocin de la bilirrubina. La exanguinotransfusin se procurar evitar,
especialmente en el prematuro muy inmaduro, hemodinmicamente inestable
(ductus persistente, hipotensin arterial) o con enfermedad respiratoria grave
(EMH), reforzando las medidas conservadoras.

Tabla IV. Ictericias patolgicas de aparicin tarda (+8 da de vida)
Obstructivas Endocrino- Hepatopatas

(atresia vas metablicas connatales
biliares)
Psedo obstructivas
(agenesia
intraheptica
vas biliares)
Infeccin Familiares Familiares Familiares
materna Enf. Hemoltica Galactosemina Enf. De
Infeccin Madre HbsAg+ Hipotiroidismol criglernajjar
prenatal Frmacos Tesaurismosis Enf. Gibert
rubola) (clorpromacina) E. de Rotor Enf. De
Antecedentes
Sdme. de Nutricin parental dubinjohnson
Alagille Fibrosis quistica
Colostasis
recurrente
familiar
Hepatomegalia Hepatoesplenomegalia Especfica Especfica
Coluria Coluria
Acolia Hipocolia
Clnica
Ictericia
verdnica
Esplenomegalia
Aumento Intermitencia Variable Segn tipo
Bilirrubina continuado Directa Indirecta, mixta Indirecta, mixta
Directa
HIDA-Tc99 1-fetoprotena Cuerpos Biopsia heptica
Ecografa rosa bengala reductores BSF
Lipoprotena X HBsAg orina Laparoscopia
Rosa bengala 1-antitripsina T4, TSH Colecistografa
Exmenes
5-nucletidasa Test meconio Puncin medular oral
especficos
exploracin Tripsina heces Sangre perifrica Coproporfirina I
quirrgica Tripsina inmuno Radiologa en orina
rreactiva Bilirrubina mono
y diconjugada
Intervencin de Ecografa Especfico Fenobarbital
Kasai Vitaminas liposolubles Vitaminas
Profilaxis Especifico liposolubles
Tratamiento
colangitis Fototerapia
Trasplante Estao
heptico protoporfirina
MEDIDAS ESPECFICAS.
En las atresias de vas biliares y otras ictericias obstructivas, una vez establecido el
diagnstico de seguridad, se debe intentar un rpido tratamiento quirrgico a fin de
minimizar el riesgo de cirrosis. Los procedimientos quirrgicos dependen de la existencia o
no de una va biliar anastomosable y, en caso de ausencia de respuesta a otros tratamientos,
el trasplante heptico es una opcin teraputica a tener en cuenta, especialmente en las
formas de anomalas de vas biliares intrahepticas, cirrosis heptica, metabolopatas y
enfermedad de Crigler Najjar.
Tratamiento complementario

Es fundamental mantener una hidratacin satisfactoria, que si no se consigue por va oral

obligar a instaurar una perfusin endovenosa.
La antibioterapia slo se indicar cuando exista sospecha de infeccin. La corticoterapia se
considera actualmente contraindicada en las colostasis graves, por ser ineficaz y
predisponer a las infecciones graves.
A fin de prevenir la aparicin de ictericia nuclear es obligado procurar evitar los factores
que desplazan la bilirrubina de la albmina, rompen la barrera hematoenceflica
(hipertensin, meningitis, deshidratacin, hiperosmolaridad, hipercapnia, anoxia y
traumatismos craneales
TRATAMIENTO
Indicacin de transfusin de sangre (Rh negativa en la isoinmunizacin Rh):
Hematcrito inferior a 30-40% en los primeros das de vida, dependiendo de la
intensidad de la hemlisis. Dosis: 10-15 mL/Kg de concentrado de hemates. Si
existe
Hipervolemia (PVC alta, signos radiolgicos de EAP, cardiomegalia) administrar
previamente furosemida 1 mg/kg EV.
Indicacin de fototerapia:
- Isoinmunizacin ABO: segn curvas de evolucin de la bilirrubina (Fig. 2), sumando
2 puntos a la bilirrubina total obtenida.
- Isoinmunizacin Rh: fototerapia profilctica al ingreso del RN en la Unidad
Neonatal. Cuando se inicie fototerapia teraputica se indicar tambin fenobarbital
IM o EV lento (5 mg/Kg/12 horas, durante 3 das).
Indicacin de exanguinotransfusin:
Isoinmunizacin ABO: segn las curvas de evolucin de la bilirrubina, sumando 2 puntos a
la bilirrubina total obtenida. Nunca pasar de 20 mg/dL de bilirrubina total real, no
corregida.
Isoinmunizacin Rh: en cualquiera de las siguientes circunstancias:
a) Hidrops fetalis.
b) Bilirrubina de cordn, o inmediata al nacimiento, a 5 mg/dL y hemoglobina
c) <11 g/dL (hematcrito < 33%).
d) Aumento horario de bilirrubina 1 mg/dL/hora, a pesar de FT.
e) Aumento horario de bilirrubina 0,5 mg/dL/hora y hemoglobina entre 11-
f) 13 g/dL (hematcrito entre 33 y
g) 39%), a pesar de FT.
h) Bilirrubina 20 mg/dL o impresin de que alcanzar esa cifra con la velocidad que
asciende.
i) Progresin rpida de la anemia (hemlisis muy activa) aunque la bilirrubina est
controlada con FT.
La necesidad de practicar varias ET vendr determinada por las mismas indicaciones
Durante el ingreso
Hematocrito y bilirrubina cada 4 a 6 horas los primeros das de vida. Antes y despus de
cada ET: hematocrito, bilirrubina y Coombs indirecto con titulacin.
A los 7 das (o previo al alta) y cada 7 a 15 das hasta los 3 meses
Control de la anemia tarda (hematocrito), control de la gravedad de la isoinmunizacin y
su tratamiento (Coombs indirecto con titulacin y test de Kleihauer), control de la evolucin
de la hemlisis (bilirrubina total y directa) y control de los mecanismos compensadores
(reticulocitos). Si existe una anemia tarda hiporregerativa grave, es de gran utilidad el

tratamiento con eritropoyetina humana recombinante (rHuEPO) como se ha indicado

anteriormente.
COMPLICACIONES
Aparte de las formas etiolgicas que comportan una hepatopata aguda o crnica y la
consecuente disfuncin heptica, el riesgo ms destacable de la ictericia neonatal es la
aparicin de encefalopata bilirrubnica en sus diferentes expresiones clnicas. La
encefalopata bilirrubnica transitoria se caracteriza por hipotona, con disminucin
transitoria de los reflejos primitivos, trastornos de la deglucin y disminucin de la
motilidad.
Los sntomas desaparecen sin dejar secuelas, aunque en la edad escolar se puede asociar
con trastornos neuropsquicos menores. La ictericia nuclear genuina suele aparecer entre
el quinto y el octavo da y se caracteriza por gran afectacin del estado general, con apata,
vmitos, edemas, trastornos graves de la deglucin, globos oculares fijos, alteraciones
importantes del tono muscular, con tendencia al opisttonos, incluso convulsiones.
En las fases finales aparecen trastornos respiratorios, con episodios apneicos. Esta
sintomatologa puede provocar la muerte del paciente o en un porcentaje alto secuelas
neurolgicas especficas de la ictericia nuclear (parlisis cerebral, coreoatetosis, oligofrenia,
sordera y displasia dental).
En las ictericias hemolticas por isoinmunizacin Rh, en especial si han recibido
transfusiones intrauterinas, puede existir una anemia tarda hiporregerativa grave, en cuyo
caso es de gran utilidad el tratamiento con eritropoyetina humana recombinante (rHuEPO)
a la dosis de 200 U/Kg, por va subcutnea, tres das a la semana, durante una media de 3 a
5 semanas. El inicio del tratamiento con rHuEPO parece indicado alrededor de las 3 semanas

de vida, cuando los ttulos de anticuerpos circulantes son ya suficientemente bajos y

provocan poca hemlisis de los hemates Rh positivos propios del nio.
PROFILAXIS
Adems de aplicar correctamente las medidas de prevencin de las ictericias hemolticas,
especialmente en la isoinmunizacin Rh, y de iniciar sin demora el tratamiento en todas las
formas de ictericia tributarias del mismo, actualmente preocupa en los pases occidentales
la reaparicin de la temible y casi olvidada ictericia nuclear, a consecuencia del hecho de
que cada vez se dan de alta ms precozmente los RN del Nido. Para evitar la aparicin de
estos casos puede ser de utilidad la aplicacin de las siguientes recomendaciones en el
seguimiento de los RN tras el alta del nido:
1- La valoracin clnica de la ictericia debe ser llevada a cabo por un pediatra y no
por la familia.
2- Todos los RN dados de alta antes de las 48 horas de vida deben ser controlados
por un pediatra en el plazo de 2 3 das.
3- Los RN con edades gestacionales de 37-38 semanas presentan mayor riesgo de
incrementos importantes de la bilirrubina que los de mayor edad gestacional.
4- Todos los RN dados de alta con bilirrubina >15 mg/dL (y por debajo de indicacin
de fototerapia) deben ser citados para control clnico y analtico en el plazo de 24
horas. Sern nuevamente citados a controles posteriores hasta que se compruebe
que no existe una tendencia ascendente en las cifras de bilirrubina.
5- En los RN a trmino dados de alta con bilirrubinas 18 mg/dL, si reciben
alimentacin con LM, se puede considerar la sustitucin temporal de la misma por
frmula ad libitum, durante 24-72 horas, hasta comprobar la tendencia al
descenso en las cifras de bilirrubina practicadas cada 24 horas.
Al reanudar la LM se aconsejar control clnico por su pediatra antes de una semana.
6- Como alternativa al punto anterior se puede mantener la LM, siempre que no
exista hipogalactia (prdida de peso exagerada), aumentando la frecuencia de las
tomas (8-10 en 24 horas).
Si se confirma a las 24 horas la tendencia ascendente de la bilirrubina se seguirn
las recomendaciones anteriores.
7- No son eficaces los suplementos de agua o suero glucosado.
8- La recomendacin de colocar al RN ictrico en un lugar soleado o bien iluminado
de la casa sigue siendo vlida.
9- Para mejor comprensin y cumplimiento por parte de la familia, as como a
efectos de tipo legal, se escribirn en el informe de alta del Nido los controles clnicos
y analticos recomendados.
10- Una tercera parte de los RN sanos alimentados con LM tendrn una ictericia
persistente al cabo de dos semanas.
Si no hay signos clnicos de colostasis y la exploracin fsica es normal, se recomienda

observacin.
Si persiste ms de tres semanas convendra determinar una bilirrubina srica total y directa.
En caso de duda considerar el diagnstico ex juvantibus.
Isoinmunizacin ABO y Rh
Por su importancia clnica y las peculiaridades teraputicas de estas formas hemolticas, se
consideran separadamente del resto de ictericias del recin nacido. En la tabla V se recogen
las diferencias ms notables entre las dos entidades.

Tabla V. Diagnstico diferencial de la enfermedad hemoltica por

isoinmunizacin ABO y Rh
Criterios Isoinmunizacin Isoinmunizacin ABO
Rh (Anti-D) (1,2)
Aparicin en primognitos Excepcional (< 5%) Frecuente (> 50%)
Aumento de sensibilizacin si no
en siguientes embarazos
Sintomatologa clnica Intensa Escasa (microesferocitosis)
Anemia Precoz (< 24 h) e intensa Precoz (< 24 48 h) y
Ictericia Frecuente (evolucin menos intensa
Hidrops espontnea) Excepcional (no hay
afectacin fetal)
Ictericia nuclear Excepcional pero posible
Coombs en el RN Positivo Frecuentemente negativo
Directo Rara vez positivo Positivo (prueba del fluido
Indirecto de hemates)
Coombs en la madre Positivo Frecuente positivo
Indirecto
Iso anticuerpos Ausentes Normales o
Naturales Aumentados moderadamente
Inmunes aumentados
Muy aumentados (ms en el
suero materno)
Actividad Normal Reducida
acetilcolinesterasa
eritrocitaria
FOTOTERAPIA.
La fototerapia es una tcnica empleada en la unidad de neonatologa para disminuir los
niveles de bilirrubina en el recin nacido y para la cual la enfermera responsable debe de
conocer los cuidados que debe prestar al recin nacido sometido a ella as como las posibles
contraindicaciones y complicaciones derivadas de la misma. Es una tcnica sencilla
consistente en la colocacin de una luz a una distancia de 30-40 cm de la superficie corporal
desnuda del recin nacido previa colocacin de gafas radiopacas y eliminacin de
cualquier crema o locin de la piel.
Apoyaremos psicolgicamente a los padres y familiares sobre el tratamiento del recin
nacido as los orientaremos en los cuidados generales del recin nacido con fototerapia.
Debemos fomentar la lactancia materna y proporcionar a la madre la oportunidad de la
permanencia con el recin nacido para llevarla a cabo.
INTRODUCCIN.
La fototerapia es una medida teraputica en el tratamiento de la hiperbilirrubinemia
indirecta, especialmente en aquellos casos en que la causa no es una hemlisis grave
(incompatibilidad de RH o de sub. grupo).Consiste en el uso teraputico de la luz y se
emplear incluso cuando se utilicen otros procedimientos como la exanguinotransfusin.
Tambin es til como profilaxis de la hiperbilirrubinemia en el RN pretrmino
TIPOS:
- Fototerapia simple continua: la fototerapia permanece encendida las 24h del da.

- Fototerapia simple intermitente: consiste en mantener al neonato durante 4h con la

fototerapia encendida y 4h con ella apagada.
- Fototerapia intensiva doble o triple: consiste en introducir dos o tres fototerapias
respectivamente.
OBJETIVOS.
Disminuir la bilirrubina mediante foto-oxidacin a nivel de piel, para ser excretada por la
bilis, deposiciones y orina.
MATERIAL.
Recursos humanos:
Mdico.
Personal de enfermera.
Auxiliar de enfermera.
Recursos materiales
Equipo de fototerapia.
Gafas protectoras
Esparadrapo
Papel de aluminio
Gasas.
Incubadora
Pulsioxmetro
MTODO
Procedimiento

Comprobar el equipo antes de su uso.

La lmpara debe colocarse lo ms cerca posible del recin nacido, a unos 30-40 cm
y nunca a ms de 50cm porque pierde su efecto.
Desnudar al RN para mantener la mxima superficie corporal expuesta.
Colocar gafas de fototerapia radiopacas a la medida de los ojos salvando las fosas
nasales para evitar asfixias y evitar que se presionen los prpados ,se utilizan para
que la luz excesiva no les provoque daos retinianos.
Proteger el cordn umbilical por si se quiere conservar la va para
exanguinotransfusin.
Proteger el pulsioxmetro de la luz con papel de aluminio para evitar resultados
errneos de medicin.
Evitar la presencia de objetos que puedan interferir en el ptimo rendimiento de la
fototerapia.
Cuidados de enfermera durante la fototerapia.

Control de temperatura axilar cada 3 horas.
Realizar cambios de posicin cada 3 - 4 horas para exponer todas las zonas del
cuerpo a la luz, y no solo una parte y pueda provocrsele una quemadura.
Interrumpir el menor tiempo
posible la fototerapia durante la
alimentacin u otros
procedimientos.
Apagar fototerapia durante
extraccin de bilirrubina srica y
limpieza de ojos.
Retirar gafas para estimulacin
visual-sensorial.
No usar cremas ni lociones.
Vigilar signos y sntomas.
Control de las funciones vitales.
Observar signos de
deshidratacin o hipocalcemia.
Control de diuresis.
Observar las caractersticas de las deposiciones (ms frecuentes y semilquidas y
verdosas) y de la orina (ms oscura por llevar productos de degradacin de la
bilirrubina).
Peso diario.
Comprobar que la humedad de incubadora sea alta ya que el uso de la fototerapia
aumenta las prdidas insensibles del neonato.
Regular la temperatura de la incubadora segn sea necesario.
Mnima manipulacin.
Realizar controles peridicos de los niveles de bilirrubina srica segn indicacin
mdica.
Apoyar a los padres, tranquilizarles y explicarles todo aquello que les pueda
producir ansiedad.
Fomento de la lactancia materna y apoyo a los padres durante la fototerapia:

Proporcionar a la madre la oportunidad de la permanencia con el recin
nacido para la lactancia materna
Apagar la fototerapia y retirar el protector ocular para amamantar al nio.

Orientar a la madre la importancia de la lactancia materna a demanda o cada 2

3 horas durante este proceso.
Explicar a la madre que no es conveniente sacar al recin nacido de la fototerapia
por tiempos prolongados.
Explicar a los padres la importancia y la continuidad del tratamiento, el fomento de
la lactancia materna exclusiva, y completar el esquema de vacunacin.
Apoyar psicolgicamente a los padres y familiares sobre el tratamiento del recin
nacido.
Orientar a los padres en los cuidados generales del recin nacido con fototerapia.
En las ictericias por amamantamiento debemos asegurar unos aportes adecuados
aumentando el nmero de tetadas y, si aun as no es suficiente, se darn
suplementos de formula artificial. Slo si se demuestra que la leche materna es la
causa de la ictericia se retira durante 24-48 horas. Informaremos a la madre de que
debe extraerse la leche regularmente estos das para mantener la lactancia.
Finalizacin del procedimiento.

La fototerapia se interrumpe cuando se considera que la magnitud de la disminucin de la
bilirrubina es suficiente para descartar la toxicidad, cuando los factores de riesgo de valores
txicos se han resuelto y cuando el neonato es suficientemente mayor para metabolizar la
carga de la bilirrubina. Habitualmente se determina la bilirrubina 12-24h despus de
interrumpir la fototerapia. Se proceder a la retirada del aparataje de fototerapia, de las
gafas protectoras y retirada del papel de aluminio del Pulsioxmetro.
Despus de la suspensin de la fototerapia, el nivel de bilirrubina a menudo se eleva

ligeramente, un fenmeno conocido como el rebote. El rebote de la hiperbilirrubinemia es
por lo general una elevacin de no ms de 1 - 2 mg/dl; sin embargo, post fototerapia puede
ocurrir un rebote de niveles clnicamente significativos.
Los RN de mayor riesgo de rebote post fototerapia que requieren tratamiento son:
RN prematuro
RN con hemlisis en curso; test de Coombs directo positivo
RN tratados antes de 72 horas de edad.
El nivel de bilirrubina srica obtenido 24 horas despus de la suspensin detectar un

rebote de hiperbilirrubinemia.
COMPLICACIONES:
La complicacin clnica ms significativa de la fototerapia es el sndrome del beb
bronceado, una decoloracin griscea marrn de la piel que ocurre exclusivamente
en RN con ictericia colestsica. El sndrome del bebe bronceado, como se cree, ocurre
cuando los fotoproductos de porphyrins, sobre todo el cobre porphyrins, se
acumulan en la piel, y su secrecin es perjudicada por la colestasis. Se recomienda
suspender la fototerapia porque no se tiene la seguridad de que el pigmento
responsable de la coloracin no sea txico.
La fototerapia puede daar la membrana de glbulos rojos, aumentando su
sensibilidad a peroxidation lipdica y hemlisis.
Los efectos colaterales de la fototerapia podran contribuir a la patognesis de
desrdenes comunes en RN de muy bajo peso de nacimiento, incluyendo: displasia
broncopulmonar, retinopata de la prematuridad y enterocolitis necrotizante.
La fototerapia ha sido asociada con evidencia de ductus arteriosus e leo en RN de
muy bajo peso de nacimiento.
Diarrea acuosa y producirse un aumento de las prdidas de agua fecal.

En RN prematuros tratados con fototerapia se observa una disminucin de la

concentracin de calcio.
Lesin retiniana.
Las complicaciones del antifaz incluyen apnea (antifaces desplazados que obstruyen
las narices), irritacin, abrasin de la crnea, conductos lacrimales bloqueados, y
conjuntivitis.
No existe evidencia de toxicidad en el tratamiento pero si debe vigilarse la aparicin
de posibles efectos secundarios derivados de este como:
- Conjuntivitis
Quemaduras
Deshidratacin
- Hipocalcemia.
Otros efectos secundarios raros: prpura y erupciones protuberantes que pueden

ocurrir en RN con bilirrubina directa elevada.
CONCLUSIN.
El cuidado apropiado de enfermera realza la eficacia de la fototerapia y minimiza las
complicaciones derivadas de la misma.
Los cuidados responsables incluyen la aseguracin de la entrega de irradiacin eficaz, el
maximizar la exposicin de la piel, proveer proteccin ocular y cuidado ocular, cuidado de
la piel, monitorizacin de la termorregulacin, mantenimiento de la hidratacin adecuada,
promocin de la eliminacin y apoyar a la interaccin materno-infantil.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.
1.- Alto riesgo de lesin neurolgica: kernctero en relacin con los niveles elevados de
bilirrubina.
Observar los niveles de ictericia verificar si hay progresin.
Monitorizacin de los resultados de bilirrubina
Cumplir con las prescripciones mdicas Pre-escritas
Observar precozmente signos de alarma: irritabilidad, apata, succin dbil o
hipotona
2 - Alto riesgo de lesin ocular relacionado A la continua exposicin a la luz
cubrir los ojos del nio con parches de color negro mientras est Bajo la luz de la
foto terapia.
determinar con el pediatra si la foto terapia va ser continuo o intermitente.
Vigilar los ojos en busca de enrojecimiento o secrecin
Cambiar los parches en cada tumo.
3.- Alto riesgo de hipertermia, hipotermia Y deshidratacin a causa del tratamiento.
Mantener la temperatura corporal De 36.5 a 37 C.
Control y registro de temperatura cada 4 hrs. en nios pequeos instalar servo-
control y cubierta plstica estril.
Proporcionar lquidos segn requerido por va oral.
4.- Alteracin del patrn de alimentacin Relacionada a la fototerapia.
Control de balance hdrico.
Vigilar la reaccin foto qumica de la piel: eritema-txico rasa resequedad.
Cambiar la posicin cada dos hrs.
Evaluar la succin y asegurar la Ingesta de lquidos por va oral Endovenosa segn
prescripcin.
Registrar el nmero y consistencia de las deposiciones, administrar supositorio de
glicerina si est indicada.

Control de peso
5.- Ansiedad e incertidumbre de los padres.
SINDROME DE ASPIRACION MECONIAL.
DEFINICIN.
El sndrome de aspiracin meconial es un trastorno respiratorio causado por la inhalacin
de meconio del lquido amnitico dentro del rbol bronquial. La aspiracin puede ocurrir
antes, durante o inmediatamente despus del parto. Ya desde la antigedad se haba
observado una relacin entre lquido teido de meconio y depresin neonatal.
EPIDEMIOLOGA.
La presencia de lquido amnitico manchado de meconio ocurre en 12 a 14 por ciento de los
partos. El SALAM, asociado a la aspiracin de meconio en las vas areas fetales, ocurre en
solo el 11% a 5% de estos neonatos. Este ocurre con mayor frecuencia en recin nacidos
que son postmaduros y pequeos para la edad gestacional. La anomala en el ritmo de los
latidos cardacos fetales se asocia a un aumento de 5,4 veces el riesgo de que se presente
meconio en el lquido amnitico. De los infantes que desarrollan SALAM, el 4 por ciento
fallece, constituyendo el 2 por ciento de todas las muertes perinatales. Los recin nacidos
varones tienen una mayor predisposicin a padecerlo.
COMPOSICIN DEL MECONIO.

Contiene los inhibidores del surfactante como cidos grasos libres, bilirrubina, enzimas y
albmina. In vitro, el meconio inhibe el surfactante incluso en las concentraciones bajas. El
mecanismo de la inhibicin del surfactante por la albmina y cidos grasos libres se deben
a interaccin biofsica y a actividad superficial intrnseca. Las enzimas inactivan el
surfactante hidrolizando su agente activo, dipalmitoilfosfatidilcolina a lisofosfatidilcolina,
que inhibe al surfactante.
FISIOPATOGENIA.
La expulsin del meconio en tero ocurre principalmente en situaciones de estrs fetal o de
madurez fetal avanzada. La hipoxia puede estimular actividad colnica, dando por resultado
el paso del meconio, y tambin puede estimular los movimientos de jadeo fetales que dan
lugar a la aspiracin del meconio. Cuando el feto comienza a respirar las partculas de
meconio obstruyen mecnicamente las vas areas pequeas. La neumonitis qumica que
causa, inhibe la funcin del surfactante, y la inflamacin del tejido pulmonar contribuye a
empeorar la obstruccin de la pequea va area. La hipertensin pulmonar persistente
(HTP) es uno de las principales causas de muerte por SALAM, mientras que el neumotrax,
el cambio del patrn de circulacin fetal y la asfixia son los factores de riesgo ms
importantes que conducen al desarrollo de HTP. La prevencin de la asfixia y el
pneumotrax pudo ser claves para reducir la incidencia la mortalidad. En modelos de SALAM
en animales se observ entre los das 1 y 3 a nivel microscpico: prdida de cilias,
reclutamiento de neutrfilos y de macrfagos alveolares al espacio broncoalveolar,
secuestro intravascular de neutrfilos, agregacin de plaquetas escape de fibrina y glbulos
rojos y edema en el intersticio alveolar. El edema intersticial y el secuestro de neutrfilos
son responsables del aumento significativo en el grueso de tabiques alveolares. Al da 7
muestra hiperplasia y aumento de tamao de neumocitos II, as como proliferacin de
clulas mesenquimticas, con fibrosis intraalveolar. En modelos de SALAM en cerdos se
encontr lesin inflamatoria local severa en pulmn, pero no la lesin inflamatoria
pulmonar generalizada que se encuentra en humanos. Recientemente se ha descubierto que
el meconio es un potente activador del complemento y los datos sugieren que la activacin

del complemento es en gran parte responsable de la respuesta inflamatoria inducida por

neutrfilos, siendo C5 un mediador dominante de esta respuesta.
CUADRO CLNICO.
Se manifiesta con compromiso respiratorio, taquipnea, cianosis y disminucin de la
compliance pulmonar. Una resistencia vascular pulmonar creciente puede acompaar el
sndrome de la aspiracin del meconio, con hipertensin pulmonar persistente, que ocurre
entre el 15 y el 20 por ciento de recin nacidos con SALAM. Se ha encontrado, en forma
frecuente, reactividad bronquial anormal entre los sobrevivientes de SALAM.
DIAGNSTICO.
La sospecha clnica se confirma por medio de una radiografa de trax. La placa radiogrfica
inicial puede mostrar densidades lineares similares en apariencia a la taquipnea transitoria
del recin nacido. En la medida que la injuria progresa los pulmones aparecen
hipersinsuflados con aplanamiento de los diafragmas. Densidades difusas pueden alternar
con reas de expansin. Se debe realizar el diagnstico diferencial con: taquipnea
transitoria del recin nacido, enfermedad de membrana hialina, neumona bacteriana,
escape areo, septicemia y anomalas congnitas del pulmn.
TRATAMIENTO.
El enfoque inicial es similar para todos los pacientes y comienza con identificacin de los
factores de riesgo y anticipacin al desarrollo de la enfermedad. Los recin nacidos con
riesgo de aspiracin meconial deben ser monitorizados en forma estricta y proporcionar
una adecuada oxigenacin y ventilacin.
Recepcin de pacientes con lquido amnitico meconial:

Estudios haban sugerido que la aspiracin cuidadosa de las vas areas en el momento del
nacimiento reduca la incidencia y gravedad del SALAM. Si se observaba meconio espeso al
coronar la cabeza fetal, el obstetra deba aspirar la boca del neonato con una cnula de
aspiracin o una pera de goma. Sin embargo, un estudio multicntrico en Argentina
encontr que la aspiracin intraparto de orofaringe y nasofaringe en pacientes con lquido
amnitico meconial no prevena el SALAM.
Intubacin endotraqueal de rutina:

Se encontr que el 56% de los recin nacidos teidos de meconio tenan meconio en la
trquea y en un 10% ste se hallaba debajo de las cuerdas vocales, y recomendaron la
intubacin traqueal de los recin nacidos teidos de meconio para prevenir o disminuir el
SALAM grave. Sin embargo, es posible que este procedimiento sea complicado e innecesario
en recin nacidos vigorosos. Una revisin sistemtica, encontr que la intubacin
endotraqueal de rutina en recin nacidos a trmino, vigorosos y teidos de meconio no ha
mostrado ser superior a la reanimacin de rutina, que incluye la aspiracin orofaringea. Por
lo tanto, no puede recomendarse este procedimiento para los recin nacidos vigorosos
hasta que se disponga de ms investigaciones. (Se recomienda solo intubar y aspirar la
trquea en recin nacidos no vigorosos. Grado de evidencia 1a A)
Oxigenoterapia:
Aunque en general se considera que una vez establecido el diagnstico la PO2 arterial debe
ser mantenida en rango de 55 a 90 mm Hg (saturacin mayor de 90) para lograr una
adecuada oxigenacin tisular y evitar injuria pulmonar que puede resultar de una
administracin de oxgeno en altas concentraciones, la estrategia ventilatoria contina
siendo variada. Aproximadamente el 30% de los recin nacidos con sndrome de aspiracin
meconial requieren ventilacin mecnica. Su indicacin es hipoxemia severa (PaO2 menor
de 60 con FiO2 de 1) o hipercarbia severa (PCO2 mayor de 55). En pacientes con hipertensin

pulmonar persistente se debe usar una ventilacin suave en el manejo inicial. Se puede
considerar el uso de ventilacin oscilatoria de alta frecuencia (VAFO) en pacientes que no
responden a la ventilacin convencional. Aunque los beneficios de esta terapia no estn
comprobados puede ser til en el rescate de pacientes severamente hipoxmicos. Un ensayo
clnico demostr en 79 nios que haba una respuesta significativa si se les colocaba a VAFO
ante la falla de la ventilacin convencional.
Esteroides:
Se supone el SALAM se asocia a una neumonitis qumica causada por la bilis, los cidos
biliares y las secreciones pancreticas que contiene el meconio, por lo tanto, se ha planteado
la hiptesis de que los corticoides pueden ser beneficiosos para el tratamiento de esta
enfermedad por efecto de sus propiedades antiinflamatorias. Sin embargo, una revisin
sistemtica encontr que no hay pruebas suficientes para evaluar el efecto del uso de
esteroides en el tratamiento del SALAM.
Surfactante:
Otra revisin con 2 ensayos clnicos randomizados (ECR) encontr que en nios con SALAM,
la administracin de surfactante puede reducir la severidad de la enfermedad respiratoria
y disminuir el nmero de nios con fallo respiratorio progresivo que requieran apoyo con
oxigenacin por membrana extracorprea (OMEC). Entre los criterios de seleccin de los
estudios estuvo que los nios a trmino con SALAM requirieran ventilacin asistida y
administracin intratraqueal de surfactante (natural) (Grado de recomendacin 1a A). No
se incluyeron estudios que utilizaron surfactante diluido para eliminar el meconio de las
vas areas. Las principales medidas de resultado que se encontraron fueron disminucin
en el riesgo de neumotrax35 y disminucin en el nmero de nios que recibieron OMEC,
mientras que no se encontr diferencia en la mortalidad general. La eficacia relativa de la
terapia surfactante, comparada con, o junto a, otros enfoques de tratamiento incluyendo
xido ntrico inhalado, ventilacin lquida, y ventilacin de alta frecuencia permanece an
sin probar2.
PREVENCIN.
Un estudio encontr que la prctica obsttrica que ms impacto tiene en la reduccin del
SALAM es la disminucin de partos de embarazos postrminos. La supervisin continuada
de la saturacin fetal del oxgeno y del ritmo cardaco puede mejorar exactitud en la
evaluacin del bienestar fetal y permitir manejar ms con seguridad en embarazos con
signos de alarma, especialmente ante la presencia del lquido amnitico meconial.
Amnioinfusin: La Amnioinfusin (AI) consiste en la introduccin de una solucin
fisiolgica estril en el interior del tero con el objetivo de aumentar el volumen de lquido
intrauterino o diluir sustancias potencialmente patgenas. La AI puede realizarse por va
transcervical, o transabdominal. Cuando se realiza antes del inicio del parto la va de
eleccin suele ser la abdominal, mientras que durante el parto se prefiere el acceso
transcervical. Una revisin sistemtica con 13 ensayos clnicos randomizados40 (ECR)
encontr que la AI en el intraparto en los embarazos complicados con lquido amnitico
meconial mejora perceptiblemente resultado neonatal, baja la tasa de cesariana y no
aumenta la tasa de endometritis en el posparto (Grado de recomendacin 1a A). La AI en
esta poblacin se asocia con una disminucin del nmero de neonatos que presentan
meconio bajo las cuerdas vocales, del sndrome de aspiracin meconial, de la tasa de
cesreas por sufrimiento fetal y del nmero de recin nacidos con pH menor que 7,20 en
arteria umbilical, siendo esta relacin ms evidente en casos que asocian oligoamnios y
meconio La AI fue ideada originalmente como maniobra teraputica para la compresin del
cordn umbilical que resultaba en desaceleraciones variables en ritmo cardaco fetal
durante trabajo de parto y un metanlisis ha demostrado reducciones significativas en la
incidencia de las mismas.

DISCUSIN EL SALAM
Es un cuadro que puede comprometer la vida del recin nacido. Como puede producirse al
final de un embarazo por lo dems normal, causa desconcierto entre los padres, por lo que
es necesaria una estrecha comunicacin entre los neonatlogos, obstetras y familiares. La
presencia de meconio espeso en el parto es un signo de alarma pero, como los porcentajes
expuestos lo muestran, no implica que se produzca SALAM. El diagnstico de SALAM es
sencillo cuando se conocen las circunstancias del parto, sin embargo, con pacientes
derivados en los que se desconocen esos datos, es necesario plantearse los diagnsticos
diferenciales con taquipnea transitoria del recin nacido, enfermedad de membrana hialina,
neumona bacteriana, escape areo, septicemia y anomalas congnitas. La hipertensin
pulmonar persistente, a la vez que aporta su sintomatologa, es una de las principales causas
de muerte. Por lo dicho, se plantea la prevencin del SALAM como la mejor alternativa,
fundamentalmente con la identificacin de los factores de riesgo y la monitorizacin
estricta. Sera interesante evaluar cmo el peligro de SALAM puede incrementar el ndice de
cesreas en embarazos a trmino. La amnio infusin, si bien ha demostrado beneficios
significativos para el recin nacido, no se practica rutinariamente en nuestro medio y
requerir la curva de aprendizaje si se decide emplearla. Queda como recomendacin
valiosa para el Neonatlogo, a la luz da los trabajos analizados, la de no intubar y aspirar la
trquea en recin nacidos vigorosos. Uno de los condicionantes del fracaso de la asistencia
respiratoria mecnica en stos pacientes es la Hipoxemia, por lo que sera valioso evaluar
la utilidad de la de ventilacin oscilatoria de alta frecuencia en los mismos. La
administracin de surfactante se muestra til, y deber evaluarse en pacientes con SALAM a
fin de reducir la severidad de la enfermedad respiratoria y disminuir los nios con fallo
respiratorio. La presencia de secuelas funcionales respiratorias a largo plazo en los nios
que superaron un cuadro de SALAM constituye un elemento ms para insistir en las
medidas de prevencin de sta enfermedad.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA.
El personal de enfermera debe realizar los diagnsticos siguientes:
Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con afectacin de la membrana
alveolo capilar asociado a la aspiracin de meconio.
Patrn respiratorio ineficaz relacionado con la dependencia ventilatoria.
Limpieza ineficaz de las vas areas relacionada con presencia de meconio en la
trquea.
Alteracin de la membrana mucosa oral relacionada con tubo endotraqueal.
Riesgo de lesin cerebral relacionado con hipotermia, disminucin de la
oxigenacin, efectos nocivos en la suministracin de oxgeno y/o necesidades de
cuidado.
Riesgo de infeccin relacionado con venupuntura, acceso venoso profundo, invasin
de la mucosa respiratoria (intubacin endotraqueal) y/o irritacin de la membrana
alveolo capilar asociado a la aspiracin de meconio.
INTERVENCIN.
En la intervencin es necesario realizar por parte de enfermera acciones dependientes e
independientes.
EVALUACIN.
El pronstico de estos pacientes est en dependencia de la prevencin y los cuidados
oportunos del sufrimiento fetal y de las complicaciones que puede traer consigo la
broncoaspiracin de meconio. Si hay neumotrax, el pronstico es reservado y, si el nio
desarrolla hipertensin pulmonar, neumona y/o hemorragia pulmonar asociada a la

aspiracin meco-nial, la mortalidad es elevada, alrededor de 50 %. Los neonatos que

requieren ventilacin mecnica prolongada tienen un gran riesgo de infestarse y presentar
displasia broncopulmonar.
PRONOSTICO.
Las expectativas consisten en que:
Restablezca el intercambio de gases y presente respiraciones espontneas.
Restablezca el patrn respiratorio y presente respiraciones enrgicas al destete y
elimine la presencia de aire extra alveolar.
Logre limpieza de las vas areas y elimine el meconio del tracto respiratorio.
No presenta signos ni sntomas de complicacin.
Logre la lactancia materna exclusiva al egreso del paciente.
Presente oxigenacin de los tejidos adecuada y alcance saturaciones entre 85 y 95
%.
No presenta signos ni sntomas de infeccin.
No presenta lesiones en la piel.
ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA.

INTRODUCCIN
El sndrome de distrs respiratorio neonatal (SDR) o enfermedad de membrana hialina
(EMH) es la patologa respiratoria ms frecuente en el recin nacido prematuro.
Tpicamente afecta a los recin nacidos de menos de 35 semanas de edad gestacional (EG) y
es causada por dficit de surfactante, sustancia tenso activa producida por los neumocitos
tipo II que recubre los alvolos. Su incidencia aumenta inversamente respecto a la edad de
gestacin de manera que afecta al 60% de los menores de 28 semanas de EG y a menos del
5% de los mayores de 34 semanas de EG. Clnicamente se presenta al nacimiento o poco
tiempo despus con polipnea y dificultad respiratoria progresiva que precisa
oxigenoterapia. La hipoxemia y distintos grados de acidosis respiratoria y metablica
asociada a hipercapnia son los hallazgos gasomtricos; radiolgicamente aparece una
imagen bilateral, ms o menos homognea, de opacificacin del parnquima pulmonar con
broncograma areo con aspecto caracterstico de vidrio esmerilado que, en los casos ms
graves, lleva al llamado pulmn blanco. El manejo de estos pacientes es complejo y
requiere un tratamiento multidisciplinar de soporte. La introduccin de los corticoides
prenatales para acelerar la maduracin pulmonar y el tratamiento postnatal con surfactante
ha modificado su evolucin natural, disminuyendo su morbimortalidad.
COMPOSICIN Y METABOLISMO DEL SURFACTANTE.

La existencia del surfactante se descubri en los aos 50. Su composicin consta de
fosfolpidos en un 80% (fosfatidilcolina, fosfatidilglicerol, fosfatidilinositol y
fosfatidiletanolamina), protenas en un 10% (protenas del surfactante, SPs, conocidas como
SP-A, SP-B, SP-C, SP-D y otras protenas) y lpidos en otro 10% (fundamentalmente
colesterol). De todos sus componentes, la fosfatidilcolina es la principal sustancia
tensoactiva. En los ltimos aos, se ha descubierto que la ausencia o deficiencia de alguna
de las SPs lleva asociado cuadros de SDR de gran severidad, tanto en pretrminos como en
neonatos a trmino. En general, el surfactante est presente en suficiente cantidad en los
pulmones a partir de la semana 36 de EG. Sin embargo, prenatalmente, hay situaciones que
aceleran o retrasan la aparicin del surfactante. As, la rotura prematura de membranas, la
hipertensin materna, el crecimiento intrauterino retardado, los corticoides y los tocolticos
aceleran la maduracin pulmonar mientras que la diabetes materna, el hidrops y la
eritroblastosis fetal, la retrasan.

CLNICA.
Los signos y sntomas aparecen al nacimiento o poco tiempo despus con clnica
respiratoria franca que incluye polipnea y signos de dificultad respiratoria progresiva
(quejido, disociacin toraco-abdominal, aleteo nasal, tiraje inter costal y retraccin
supraesternal) con cianosis central. Los grandes prematuros inicialmente pueden presentar
episodios de apnea que precisen una intervencin inmediata. La clnica frecuentemente se
complica con la presencia de ductus arterioso persistente (DAP) con un shunt inicial
izquierda-derecha (ductus silente) que puede complicar el curso de la enfermedad;
clnicamente lleva asociado taquicardia, precordio hiperdinmico, pulsos saltones, soplo
cardaco y alteracin de la perfusin. En su evolucin natural, los cuadros leves presentan
un empeoramiento inicial que puede durar 1 o 2 das, con necesidad de oxigenoterapia y
recuperacin posterior progresiva hasta su completa resolucin. En los casos ms graves,
el empeoramiento es rpido con hipoxemia y acidosis mixta que suele precisar
oxigenoterapia y ventilacin mecnica. Tanto la gasometra arterial como los parmetros
ventilatorios necesarios son buenos indicadores de la gravedad del cuadro. El empleo
temprano del surfactante ha modificado el curso y la gravedad del SDR.
DIAGNSTICO RADIOLGICO.
En los primeros momentos la radiologa pulmonar
puede ser normal, pero posteriormente ir
apareciendo el patrn tpico del SDR. Este se caracteriza
por disminucin del volumen pulmonar, opacificacin
difusa con un patrn retculonodular (aspecto de
vidrio esmerilado) y broncograma areo. Se debe
valorar la presencia de complicaciones como escapes
areos (neumotrax, enfisema intersticial) y posibles
malformaciones asociadas.
MANEJO DEL SNDROME NEONATAL.

Prevencin Se basa en la deteccin y tratamiento
Fig. 7. 29. Radiografa de trax
precoz de la amenaza de parto prematuro (APP) y el
(vista frontal). Enfermedad de
tratamiento prenatal materno con corticoides. La pauta
la membrana hialina grado I:
ms indicada de corticoterapia es la de betametasona
broncograma areo visible a
i.m., dos dosis de 12 mg separadas por un perodo de 24-
travs de la silueta cardaca que
48 horas. Su efectividad parece mayor cuando pasan
se extiende hacia la base.
entre 24 horas y siete das entre el inicio del tratamiento
Imgenes reticulonodulares en
y la consecucin del parto; sin embargo no hay estudios
ambos campos pulmonares.
que relacionen una mejor evolucin del recin nacido en
los casos de ciclos repetidos de corticoides a la madre cuando el embarazo se prolonga ms
all de una semana.
La administracin de corticoides est indicada en las amenazas de parto prematuro entre la
24 y la 34 semana de EG.
TRATAMIENTO,
Reanimacin en sala de partos: el tratamiento del sndrome parte de una
adecuada estabilizacin en el momento del nacimiento. Cada vez existen ms
estudios que cuestionan el uso generalizado de oxgeno al 100% en la reanimacin
neonatal. Se debe disponer de mezcladores y monitorizacin de la saturacin de
oxgeno en sala de partos e intentar ajustar la concentracin de oxgeno a
administrar. Para mejorar el reclutamiento alveolar se recomienda ventilacin con
PEEP en la sala de partos, iniciar CPAP precoz y tratar de mantenerla durante el
traslado a la unidad de CIN, evitando as el colapso alveolar.

De soporte:
- Temperatura: es necesario mantener al RN en un ambiente trmico neutro para
disminuir las necesidades de oxgeno y el empeoramiento de la acidosis metablica
- Nutricin y administracin de lquidos: es fundamental un adecuado aporte
nutricional sin sobrecarga excesiva de lquidos que empeore la situacin
respiratoria y contribuya a la aparicin de otras complicaciones como el DAP o la
enfermedad pulmonar crnica (EPC). En general se suele mantener los primeros
das entre 60 y 100 cc/kg/da en forma de alimentacin parenteral. La va enteral,
en los casos de dificultad respiratoria importante, se debe posponer hasta su
estabilizacin y mejora (valorar el inicio de una enteral trfica cuando se encuentre
hemodinmicamente estable)
- Hemoglobina y hematcrito: se debe evitar una anemizacin excesiva del
pequeo que suponga un aumento de los requerimientos de oxgeno. Cuando la
hemoglobina baje de 11 g/dl, precisando aporte de oxgeno superior al 30%, se debe
valorar la transfusin de un concentrado de hemates a 10-15 cc/kg a pasar en dos
horas.
- Infeccin: un cuadro de neumona neonatal o de sepsis puede ser indistinguible de
un sndrome y, a su vez, una sobreinfeccin respiratoria puede empeorar
drsticamente el pronstico de estos pacientes. Por ello, en muchos casos, ante un
cuadro de dificultad respiratoria progresiva desde el perodo neonatal inmediato,
se inicia tratamiento emprico con antibioterapia de amplio espectro (tras recogida
de bacteriologa) hasta la llegada de cultivos negativos o se mantiene en funcin de
la evolucin clnica y analtica del paciente.
- Monitorizacin: se recomienda que el recin nacido prematuro se traslade a una
unidad de cuidados intensivos neonatales (CIN) ante un cuadro de dificultad
respiratoria progresiva que precisa oxigenoterapia y antes de que necesite otro tipo
de soporte ventilatorio y/o vas centrales. Ante un cuadro de distrs respiratorio
neonatal se debe monitorizar frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, presin
arterial (continua va catter arterial o peridicamente de forma no invasiva),
pulsioximetra (idealmente con tecnologa Massimo), PO2 y PCO2 transcutnea (si
se dispone de ella y el nio no es extremadamente inmaduro) y temperatura.
Asimismo se deben hacer controles gasomtricos peridicos (menos frecuentes si
se cuenta con buenos sistemas de monitorizacin de saturacin de oxgeno y
PO2/PCO2 tc), y radiolgicos, tanto para control de vas centrales y posicin de tubo
endotraqueal si se precisa de ste, como para ver la evolucin radiolgica del
pulmn.
Oxigenoterapia: el objetivo primordial es mantener una adecuada oxigenacin
que permita una funcin tisular normal y prevenga la acidosis. Para ello se considera
adecuado la administracin de oxgeno a una concentracin tal que consiga en el
nio una presin arterial de oxgeno (PaO2) entre 50-70 mmHg (generalmente se
correlaciona con una SatO2 entre 85-93%). El gas administrado siempre debe ir
hmedo y caliente para evitar lesionar el epitelio de las vas areas. Se deben hacer
gasometras peridicas que confirmen la ausencia de acidosis junto con una
oxigenacin y ventilacin en lmites admisibles.
Administracin de surfactante: el empleo del surfactante en el SDR neonatal es
probablemente la medicacin ms ampliamente evaluada de las que se emplean en
las unidades de CIN. Desde su introduccin en los aos 80, hay muchos estudios
multicntricos, randomizados y controlados que prueban y confirman la eficacia y
seguridad del surfactante en el tratamiento del SDR neonatal. As, se ha visto que el
surfactante mejora la oxigenacin, disminuye el riesgo de escape areo y, lo que es
ms importante, disminuye la mortalidad por SDR neonatal en un 40%; es ms, se
estima que el descenso de la mortalidad infantil en EEUU que se produjo entre 1988

y 1990 se debi, en un 80%, de forma exclusiva a la introduccin del surfactante.

Actualmente existen en el mercado dos preparados de surfactante: los naturales y
los sintticos. Ambos son efectivos, pero los estudios parecen indicar que el
surfactante natural muestra una respuesta ms inmediata en la oxigenacin y en la
mejora de la compliance pulmonar y un menor riesgo de escape areo. Hay
controversia en cuanto a si disminuye ms o no la mortalidad y no parece haber
diferencias en cuanto al riesgo de EPC. Bien es verdad que todos los estudios estn
hechos con surfactantes artificiales que no contenan anlogos de las protenas del
surfactante (SPs) y que actualmente se han desarrollado otros nuevos que s
contienen estos anlogos y estn siendo investigados en ensayos clnicos. En
nuestro pas se emplean los surfactantes naturales, los hay de origen bovino
(Survanta) o porcino (Curosurf) y en estudios comparativos no parece haber
diferencias sustanciales en cuanto a su eficacia. Un estudio americano multicntrico,
prospectivo y randomizado publicado en el 2004 parece indicar que el Surfactante
porcino administrado en primera dosis a 200 mg/kg tiene una mayor eficacia que el
bovino o el porcino administrado a 100 mg/kg con una reduccin mayor de la
mortalidad en el grupo de los menores de 32 semanas de EG.
Cmo administrarlo?: en principio la nica va de administracin demostrada efectiva

es la endotraqueal. La instilacin lenta parece al menos tan efectiva como su administracin
en bolus y es deseable hacerlo a travs de tubos de doble luz que eviten la desconexin del
nio de la ventilacin mecnica que se le est aplicando. No existe ninguna evidencia de que
la administracin en alcuotas cambiando la posicin del nio mejore la distribucin y
eficacia del surfactante.
Qu dosis usar?: hay pocos estudios que analicen la dosis a administrar. Se ha visto que
Survanta es ms efectivo a 120 mg/kg que a 60 mg/kg y Curosurf es ms efectivo a 200
mg/kg que a 100 mg/kg. En el tratamiento profilctico las dosis efectivas pueden ser
menores que en el tratamiento de rescate con un sndrome neonatal instaurado y con
inhibidores del surfactante presentes en los espacios alveolares.
Cuntas dosis?: en los casos de SDR neonatal con requerimientos mantenidos de oxgeno
de al menos un 30% y /o ventilacin mecnica en las primeras 72 horas de vida pueden ser
necesarias dosis repetidas de surfactante (ambos, Survanta o Curosurf, a 100 mg/kg);
hasta un mximo de 3. Un mayor nmero de dosis o su aplicacin ms all del tercer da de
evolucin no parece tener ningn beneficio. Cuando se precisa la administracin de ms de
una dosis, sta se suele repetir con un intervalo mnimo de 2 horas y, ms comnmente,
entre 4 y 6 horas respecto de la primera dosis.
Tratamiento profilctico o de rescate?: los ltimos meta anlisis muestran que el

empleo profilctico reducen la en menores de 30 semanas de EG mortalidad, tanto precoz
como tarda, y la incidencia de sndrome neonatal, neumotrax, y enfisema intersticial. No
hay diferencias en cuanto a la presencia de DAP, enterocolitis necrotizante, retinopata de
la prematuridad, hemorragia intraventricular severa o EPC. La revisin Cochrane de 2001
indica que, por cada 100 nios tratados profilcticamente, se evitan dos neumotrax y cinco
muertes y que, por otro lado, el empleo profilctico del surfactante en todos los menores de
32 semanas de EG, supondra tratar a dos veces ms nios que si se empleara el surfactante
como tratamiento de rescate. As pues ambas aproximaciones tiene sus pros y sus contras y
la decisin del empleo profilctico o de rescate del surfactante se debe hacer en funcin de
la existencia o no de personal entrenado y de la mortalidad especfica en cada centro. Eso
s, una vez evaluada la necesidad de surfactante, parece claro que retrasos en la
administracin de rescate, incluso de minutos o pocas horas, puede suponer un pronstico
claramente peor que su administracin inmediata.

Manejo ventilatorio: los objetivos del manejo ventilatorio son mantener una
adecuada oxigenacin y ventilacin tratando de minimizar el volumen y barotrauma
inducido por la ventilacin mecnica. Desde el punto de vista gasomtrico, se ha de
evitar el pH por debajo de 7,25 (puesto que se considera que el metabolismo celular
se altera en estado de acidosis); la PaO2 debe mantenerse entre 50 y 80 mmHg y la
PaCO2 entre 37 y 60 mmHg (idealmente entre 45 y 55 mmHg) siempre que el pH se
mantenga por encima de 7,25
El sndrome neonatal se caracteriza por una disminucin de la compliance pulmonar y de la

capacidad residual funcional. Tras la administracin de surfactante la oxigenacin mejora
rpidamente debido a que mejora la capacidad residual funcional y se reclutan zonas
atelectsicas; esta mejora en el volumen pulmonar hace que aumente la superficie
disponible para el intercambio gaseoso. Por el contrario, los cambios en la compliance
ocurren ms gradualmente. Es fundamental saber interpretar estos cambios para poder
iniciar de forma precoz el descenso de los parmetros programados en el respirador y evitar
en la medida de lo posible el dao secundario que ste produce. En este mismo contexto,
tras la administracin de surfactante, en muchas unidades se realiza la extubacin precoz
(en menos de una hora) a un sistema nasal de presin positiva continua de distensin (CPAP
nasal) si los requerimientos de oxgeno y el esfuerzo respiratorio espontneo del pequeo
son adecuados. En cuanto a la ventilacin mecnica invasiva, actualmente existen
numerosas modalidades de asistencia respiratoria tanto convencional (SIMV, A/C, VG, PS,
etc.) como de alta frecuencia. Sin embargo, hasta el momento, ningn estudio ha
demostrado, con potencia estadstica suficiente, que una modalidad sea claramente
superior a otra en el manejo del sndrome neonatal y en la disminucin de sus secuelas. En
general, en la mayora de las unidades espaolas, se emplea la ventilacin de alta frecuencia
como terapia de rescate cuando la ventilacin convencional falla o se complica con escape
areo. En el caso de ventilacin mecnica convencional se tiende al manejo con picos de
presin inspiratoria (PIP) y tiempos inspiratorios bajos, presin al final de la espiracin
(PEEP) entre 3 y 6 cm de H2O y frecuencias respiratorias altas para tratar de sincronizar el
respirador a la frecuencia espontnea del nio y mantener un adecuado volumen minuto.
Con ello se trata de minimizar el riesgo de enfisema intersticial y EPC. Sin embargo, cualquier
forma de ventilacin mecnica invasiva ejercida sobre un pulmn inmaduro provoca dao
en mayor o menor medida; es por ello que en los ltimos aos han surgido con fuerza (sobre
todo a travs de la escuela nrdica) las tcnicas de ventilacin mecnica no invasiva, en
concreto la CPAP nasal. Existen estudios que parecen indicar que su aplicacin de una manera
precoz (desde la sala de reanimacin en paritorio) disminuye la necesidad de ventilacin
mecnica y la administracin de surfactante. Por otro lado, la extubacin precoz tras
administracin de surfactante (ya sea profilctico o de rescate) a CPAP, adems de disminuir
los das de ventilacin mecnica con su consiguiente dao, parecen disminuir los das de
oxigenoterapia y la EPC (necesidad de oxgeno a las 36 semanas de EG). En el caso de
precisar FiO2 superior al 50-60%, apneas y/o pH inferior a 7,25 con PaCO2 elevada se
considerar fracaso de la extubacin y se proceder a intubacin y ventilacin mecnica
invasiva. De momento, los nuevos sistemas de ventilacin no invasiva con CPAP nasal de
baja resistencia asociado a ventilacin mandatoria sincronizada intermitente (SIMV) no
parecen haber demostrado una clara ventaja respecto a la CPAP aislada.

TEST DE SILVERMAN ANDERSEN
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.
OBJETIVOS:
Brindar cuidados de enfermera en forma precoz, oportuna y ptima de acuerdo a
los trastornos fisiopatolgicos.
Detectar precozmente los riesgos potenciales de la membrana hialina.
Reforzar la educacin para la salud a los familiares con nios que han padecido
membrana hialina.
ACCIONES DE ENFERMERIA: (segn los diagnsticos de enfermera).
1. Deficiencia en el patrn respiratorio r/ a inmadurez pulmonar.

Colocar al RN en incubadora intensiva en posicin lateral semielevada y
monitorizar.

Oxigenoterapia por respirador. Vigilancia de los parmetros de respirador, tubos,

T del agua, aspiracin de secreciones con mxima asepsia.
Auscultar entrada de aire pulmonar.
Realizar controles sanguneos (iones, Hto gases).
Canalizar va preferentemente central.
Administracin de venoclisis y alimentacin parenteral.
Cambios posturales C7 2-3 h en posicin semielevada.
Evaluar Test de Silverman.
Tener preparado surfactante y ayudar administrar segn tcnica habitual (para
evitar que se colapse el alveolo).
Administracin de relajantes y sedantes pautados.
Evaluar signos de empeoramiento respiratorio.
Cuidados especficos de neonato intubado.
Ayudar en la Rx trax de control.
Mantener equipo de intubacin preparado.
2. Riesgo potencial de adquirir infeccin del aparato respiratorio y sepsis r/ a inmadurez

pulmonar.
Manipular con medidas estrictas de asepsia.
Evaluar los signos de sepsis (color piel, edema, retencin de alimentos, distensin
abdominal, dificultades en regular la temperatura).
Realizar chequeo de infeccin (cultivos, PCR, hemograma, ionograma...)
Administrar antibiticos IV (diluidos en una cantidad y en un tiempo mnimo de 20
minutos por bombas de infusin).
3. Riesgo potencial de alteracin ponderal r/ a la incapacidad para alimentarse.

Peso diario.
Nutricin parenteral.
Iniciar tolerancia oral: A dbito continuo:
- Por Gastroclisis cantidad mnima, por sonda nasogstrica, con Bomba de
infusin y en un tiempo determinado (3,5h-30 min. descanso).
- Por gravamen o gravedad.
- Por va oral (bibern o pecho).
- Medir previamente el residuo gstrico (para ver tolerancia del alimento).
Colocacin en decbito lateral.
Vigilar tolerancia y distensin abdominal.
Medir previamente el residuo gstrico (para ver tolerancia del alimento)
4. Riesgo potencial de producir barotraumas r/ a altas presiones ventilatorias.

Conocer parmetros del respirador.
Cambios posturales c/ 2-3 h.
Manipulacin mnima.
Verificar todos los circuitos, agua y presin del amb.
Evaluar cambios sbitos de empeoramiento (bradicardia, cianosis, hiperventilacin
pulmonar).
5. Riesgo potencial de sufrir sangrado intracerebral r/ a inmadurez capilar.

Evaluar deterioro: palidez, hipotensin, fontanela, convulsiones.
No administrar infusiones IV rpidas (glucosa, bicarbonato sdico).
Dar medicamentos sedantes.
Administrar de forma muy lenta y diluida todos los lquidos IV.
6. Dficit de conocimiento de los padres r/ con la enfermedad del nio.

Orientar a los padres sobre las normas de la unidad.

Informar a los padres de la situacin, los cambios, y logros conseguidos.
Estimular a la madre en la lactancia materna. El vnculo materno-filiar es facilitado
por sta. La madre se siente til de participar en el cuidado de su hijo y poder darle
su leche materna.
Se reforzar a los padres la informacin recibida por el mdico para su mejor
comprensin.
Estimular el contacto fsico con el neonato. No se debe forzar situacin.
EVALUACIN.
El pronstico en estos pacientes est en dependencia de las condiciones del nacimiento, de
la edad gestacional, del peso y de la calidad de los cuidados asistenciales. La mortalidad se
produce, fundamentalmente, por las complicaciones que presentan debido a la
prolongacin de la ventilacin, principalmente los recin nacidos ms inmaduros.
La enfermedad de la membrana hialina es la primera causa de mortalidad del prematuro en
Cuba, a pesar de que la ventilacin, la utilizacin de corticoides maternos y el empleo de
surfactante exgeno han aumentado la supervivencia en estos casos.
PRONOSTICO.
Las expectativas consisten en que:
Restablezca el intercambio de gases y presente respiraciones espontneas.
Restablezca el patrn respiratorio y presente respiraciones enrgicas al destete.
Restablezca el estado nutricional y obtenga ganancia de peso diario.
Mejore el gasto cardaco al cierre del conducto arterioso.
Mantenga la temperatura corporal entre 36,5 y 37 oC.
No presente signos ni sntomas de complicacin.
Restablezca la lactancia materna exclusiva al egreso del paciente.
Disminuya el riesgo de lesin y regule la temperatura entre 36,5 y 37 oC, logre buena
oxigenacin de los tejidos y mantenga saturaciones de oxgeno entre 85 y 95 %.
No presente signos ni sntomas de infeccin.

INTERVENCION DE ENFERMERIA ENANOMALIAS

METABOLICOS.
1. HIPOGLICEMIA NEONATAL.
La hipoglucemia sigue siendo un problema clnico en el que persisten las controversias
sobre la definicin, importancia clnica y el manejo clnico ms ptimo. Es importante
adelantarse a la aparicin del problema y debe evaluarse a todos los recin nacidos con
riesgo de desarrollarla, es fcil de detectar y tratar y puede ocurrir en recin nacidos sin
sintomatologa clnica aparente.
La hipoglucemia neonatal ocurre generalmente cuando falla el proceso normal de

adaptacin metablica despus del nacimiento.
El feto recibe un aporte continuo de nutrientes a travs de la placenta, cuyas

concentraciones estn estrechamente controladas por el metabolismo materno con una
mnima necesidad de regulacin endocrina fetal.
El principal combustible en tero es la glucosa, al nacer se corta el cordn umbilical y el
neonato debe adaptarse inmediatamente al nuevo ambiente metablico de alimentacin
enteral con leche y alternando con periodos de ayuno.
En el lactante normal a trmino existe una cada importante de la concentracin de glucosa

durante las primeras 3-4 horas de vida. Esta cada de la glucosa se asocia a un aumento de
los niveles plasmticos de glucagn, que puede ser en parte debido a la liberacin de
catecolaminas que probablemente estimulen la liberacin inmediata de glucosa de las
reservas de glucgeno y activacin de la liplisis.
El mantenimiento de la normoglucemia durante el periodo neonatal va a depender de la

presencia de reservas de glucgeno y de grasa adecuada, de una glucgenolisis y
gluconeognesis efectiva y de la integracin de los cambios adaptativos endocrinos y
gastrointestinales con el ayuno y la alimentacin.
La glucosa se produce en el neonato a un ritmo de casi 6-9 mg/kg/min. Los estudios del
metabolismo cerebral en nios han mostrado que los cerebros inmaduros utilizan la glucosa
a un ritmo superior. El metabolismo cerebral supone un 60-80 % del consumo diario de
glucosa total. Se puede establecer que el equilibrio metablico se altera cuando hay un
aporte insuficiente de glucosa para una demanda normal o incrementada o un consumo
exagerado para una produccin normal o incluso elevada de glucosa. En estas situaciones
se puede producir hipoglucemia.
INCIDENCIA.
La incidencia de hipoglucemia en el periodo neonatal es mayor que a otras edades
peditricas, especialmente en los recin nacidos prematuros o pequeos para edad
gestacional.
En funcin del criterio diagnstico y de la poltica nutricional de la unidad neonatal, la
incidencia vara de manera importante, siguiendo el criterio de definicin de Corn-blath, en
recin nacidos a trmino la incidencia est en un rango de 5% a 7% y puede variar entre
valores de 3,2 % a 14,7 % en recin nacidos pretrminos.
DEFINICIN.

La definicin de hipoglucemia y el establecimiento de un valor lmite bajo de glucemia de

seguridad para evitar secuelas neurolgicas ha sido y es discutido. En la actualidad a la vista
de datos de seguimiento neurolgico, metablico y estadstico, es recomendable el
mantener los niveles de glucosa por encima de 45 mg/dl a todas las edades.
No todos los autores estn de acuerdo en los niveles de seguridad de la glucemia para
conseguir que no haya repercusiones a nivel cerebral, hay autores que consideran que para
todos los grupos de edad el lmite inferior aceptable es de 47 mg/dl (2,6 mmol/L).
Recientes estudios encontraron que se producan respuestas adrenrgicas e incremento del

flujo cerebral con concentraciones de glucosa menores de 45 mg/dl (2,5 mmol/L), aunque
estos recin nacidos no tenan signos clnicos de hipoglucemia. De forma general la meta ha
de ser conseguir mantener los niveles de glucosa por encima de 45 mg/dl (2,5 mmol/L) en
el primer da de vida y por encima de 45-50 mg/dl (2,5-2,8 mmol/L) posteriormente.
Un hecho conocido es que la repercusin clnica de la hipoglucemia va a depender de la edad

gestacional, de la edad cronolgica y de otros factores de riesgo asociado a los niveles bajos
de hipoglucemia. La presencia de niveles de glucosa por debajo de 45 mg/dl (2,5 mmol/L),
en periodos prolongados de al menos 4-6 horas en cualquier edad y en cualquier recin
nacido debe ser evaluado clnicamente y tratado.
ETIOLOGA, MECANISMOS Y
GRUPOS DE RIESGO
La etiologa ms frecuente de hipoglucemia en el recin nacido est de manera general
asociada a incremento de la utilizacin de glucosa, a un aporte inadecuado de glucosa
endgeno o exgeno o a una combinacin de ambos. (Tabla I, II):
1. Incremento de la utilizacin perifrica de la glucosa

La causa ms comn de exceso de utilizacin de glucosa en el periodo neonatal es el
hiperinsulinismo. (Tabla II)
a) Hiperinsulinismo transitorio
Una de las causa frecuentes de hipoglucemia en el recin nacido ligada a hiperinsulinismo
fetal es el hijo de madre diabtica mal controlada. En estos nios la hipoglucemia
frecuentemente se produce a las 4-6 horas despus del nacimiento, aunque la existencia de
otras complicaciones asociadas puede modificar el momento de la aparicin de la
hipoglucemia.
Estos nios tienen una produccin incrementada de insulina secundaria a una sensibilidad
aumentada de las clulas beta del pncreas a la glucosa; que persiste durante varios das
despus del parto.
Se observa en este grupo de nios una mayor incidencia de distrs respiratorio por una
disminucin en la produccin de surfactante, probablemente por un retraso en la
maduracin pulmonar inducida por el hiperinsulinismo y una mayor incidencia de
malformaciones congnitas en probable relacin con la alteracin materna del metabolismo
del glucosa en las primeras semanas de gestacin y alteraciones en la organognesis.
La administracin antenatal de clorpropamida, benzotiazidas, beta-simpaticomimeticos,

propanolol o la administracin de glucosa a la madre a alta concentracin y la supresin
brusca de su administracin puede inducir hiperinsulinismo fetal transitorio y por lo tanto
hipoglucemia neonatal. La inadecuada posicin del catter arterial umbilical y la infusin de
glucosa a alta concentracin en arteria mesentrica superior/celaca pueden estimular la
liberacin de insulina por el pncreas y producir hiperinsulinismo

Tabla I. Etiologa de la hipoglucemia en el recin nacido

1. Incremento de la utilizacin perifrica de la glucosa
Hijos de madres diabticas
Eritroblastosis
Drogas maternas
Hiperplasia o hiperfuncin y o dismadurez de las clulas de los islotes de
Langerhans (nesidioblastosis)
Produccin de insulina por tumores (adenoma de clulas beta)
Sndrome Wiedmann-Beckwith
Iatrognica
2. Inadecuado aporte de glucosa endgeno o exgeno
Pretrminos
Retraso de crecimiento intrauterino
Ayuno prolongado
Estrs Perinatal: Asfixia; Hipotermia; Sepsis; Shock
Policitemia
Exanguinotransfusin
Insuficiencia adrenal
Deficiencia hipotalmica yo hipopituitaria
Deficiencia de glucagn
Defectos en el metabolismo de los hidratos de carbono: Glucogenosis;
intolerancia hereditaria a la fructosa; galactosemia
Defectos en el metabolismo de los aminocidos: Acidemias metilvalonicas;
Acidemia Glutrica tipo I y Tipo II; Leucinosis (MUSD); Deficiencia de 3-
hidroxi-3 metil-glutarilCoA liasa; Deficiencia de carnitina; Deficiencias de
acil-CoA-deshidrogenas de cadena corta, mediana y larga.
La eritroblastosis fetal en recin nacidos con incompatibilidad Rh y el sndrome Beeckwith

Wiedemann que fue descrito independientemente por Beckwith y Wiedmann se caracteriza
por recin nacidos con Macrosoma, onfalocele, macroglosia, visceromegalia e
hipoglucemia. Se ha explicado la hipoglucemia por hipertrofia de las clulas beta del
pncreas y por lo tanto hiperinsulinismo.
Tabla II. Grupos de riesgo de hipoglucemia

Grupo de riesgo Mecanismos Actitud clnica
Pretrmino (< 37 semanas) Bajos depsitos glucgeno Alimentacin precoz,
Retraso crecimiento Restriccin de lquidos / frecuente y adecuada
intrauterino energa Glucosa IV si necesaria
Inmadurez de respuesta Glucagn IM/IV
hormonal y enzimtica
Dificultades en la
alimentacin
Hijo de madre diabtica S. Hiperinsulinismo transitorio Alimentacin precoz,
Beckwith-Wiedemann frecuente y adecuada.
Enfermedad hemoltica RH Adecuado aporte de
energa
Glucosa IV si necesaria
Diazxido
Sndrome desregulacin Hiperinsulinismo Adecuado aporte de
islotes pancreticos energa
Adenoma islotes
pancreticos

Estrs perinatal: asfixia Bajo depsitos de glucgeno Adecuado aporte de

perinatal, sepsis, policitemia, Hi perinsulinismo energa
hipotermia Dificultades alimenticias
Restriccin de lquidos /
energa
Drogas maternas: propanol, Alteracin de la respuesta de Alimentacin precoz,
agentes orales catecolaminas frecuente y adecuada
hipoglucemiantes
Insuficiencia adrenal Deficiencia en hormonas Adecuado aporte de
Deficiencia hipotalmica y/o contra reguladoras energa
hipopituitaria Hidrocortisona
Hormona crecimiento
Errores congnitos Defectos enzimas, Adecuado aporte de
metabolismo glicogenolisis, energa
gluconeogenesis y oxidacin Investigar etiologa
de cidos grasos
b) Hiperinsulinismo persistente
Alteraciones primarias de las clulas beta del pncreas: puede provocar un
hiperinsulinismo neonatal persistente (adenoma de clulas beta, hiperplasia de clulas
beta). En los primeros das de vida es indistinguible del hiperinsulinismo de los hijos de
madre diabtica, pero la persistencia de la hipoglucemia a partir del 3-5 das sugiere una
forma de este tipo. En un 30- 40% de los casos se han detectado mutaciones ligadas SUR1 y
KIR6.2; que provocan alteraciones de los canales del calcio a nivel celular y una alteracin
en la secrecin de insulina.
2. Insuficiente aporte de glucosa endgeno o exgeno

En estas situaciones la hipoglucemia se produce por bajos niveles de glucosa en sangre, por
dficit de aporte enteral o parenteral o inadecuada conversin a glucosa por poca
disponibilidad de los precursores neoglucogenicos, reducida actividad de las enzimas que
intervienen en la glicogenolisis y gluconeognesis o disminuida respuesta de las hormonas
contra reguladoras. (Tabla II y II)
La prematuridad y el retraso de crecimiento intrauterino son situaciones de riesgo
asociadas a un incremento de la frecuencia de hipoglucemia, demostrando la dificultad de
estos nios de adaptarse la vida extrauterina por tener unos depsitos de glucgeno
deficientes. La hipoglucemia se presenta en ms de un 15 % de los nios pretrminos en las
primeras horas de vida; hay un aumento de incidencia tambin el grupo de retraso de
crecimiento intrauterino. Este grupo de nios no solo tienen disminuidos los depsitos de
glucgeno sino tambin alterada la gluconeognesis, durante las primeras 24 horas de vida
se encuentran niveles plasmticos elevados de precursores neoglucogenicos, en especial
alanina y concentraciones plasmticas menores de acetato y beta-hidroxibutirato.
El inadecuado aporte de caloras en la alimentacin, es otro factor a destacar.
Situaciones de estrs perinatal que producen incremento de utilizacin de la glucosa y un
insuficiente aporte puede provocar hipoglucemia.
La hipoxia y la acidosis conducen a un incremento de la actividad de las catecolaminas la
cual produce un incremento de la glucogenlisis. La hipoxia incrementa la utilizacin de
glucosa por medio del metabolismo anaerbico. En situaciones de sepsis la aparicin de
hipoglucemia podra estar condicionada porque la presencia de fiebre incrementa el
metabolismo basal y la utilizacin de glucosa. Otra hiptesis que se postula es la
disminucin en la produccin por efecto directo de la toxina de la infeccin sobre la
gluconeognesis heptica. La policitemia provoca un aumento del consumo de glucosa por
una masa incrementada de clulas rojas.

DIAGNSTICO
El diagnstico clnico se confirma por un nivel de glucosa en sangre determinada en
laboratorio inferior a 45 mg/dl (< 2,5 mmol/L) en el momento de aparicin de los sntomas.
Algunos recin nacidos toleran bien las concentraciones de glucosa sin ningn sntoma
clnico. Es un hecho conocido que la hipoglucemia sintomtica mantenida o recurrente
conduce a una lesin neurolgica permanente de diferente grado. Controles seriados de
glucosa deben realizarse en todos los recin nacidos que tengan sntomas que puedan estar
relacionado con la hipoglucemia y a todos los recin nacidos con riesgo conocido de
hipoglucemia.
Los sntomas de hipoglucemia no son especficos y su expresividad y su gravedad es

muy variable:
1. Cambios en el nivel de conciencia: Irritabilidad; llanto anormal; letargia; estupor
2. Apata, ligera hipotona
3. Temblores
4. Pobre succin y alimentacin, vmitos
5. Respiracin irregular. Taquipnea. Apneas
6. Cianosis
7. Convulsiones, coma
El momento ptimo de control de la glucemia depende del grupo de riesgo:

1. En los hijos de madre diabtica el control debe realizarse en la primera hora de vida
y controles peridicos en las primeras 6-12 horas de vida antes de la alimentacin.
Los controles pueden ser suspendidos tras 12 horas de valores de glucemia
normales.
2. En los recin nacidos pretrminos y en el bajo peso, deben establecerse controles
en las 2 primeras horas de vida y controles cada 2-4 horas, hasta que los niveles de
glucosa se mantengan normales.
3. En los recin nacidos a los que se le realiza una exanguinotransfusin deben
establecerse controles durante y despus de realizada la exanguinotransfusin.
4. Los recin nacidos sanos, con alta precoz en el hospital y que tienen una adaptacin
metablica o nutricional inadecuada puede tener riesgo posterior de desarrollar
hipoglucemia.
De forma general en todos los grupos con riesgo de desarrollar hipoglucemia (tabla n II)
debe realizarse medicin de glucosa en la primera hora de vida y posteriormente cada 2
horas en las primeras 8 horas de vida y cada 4-6 horas en las siguientes 24 horas de vida.
El diagnstico bioqumico y clnico se confirma por la desaparicin inmediata de los
sntomas tras la administracin de glucosa y la correccin de la hipoglucemia. El momento
de la aparicin de la hipoglucemia postingesta, la gravedad del cuadro clnico, la presencia
de acidosis metablica y cuerpos cetnicos en orina son datos importantes a la hora de
establecer los estudios diagnsticos, para establecer la etiologa de la hipoglucemia.
La persistencia de la hipoglucemia puede obligar a poner en marcha una serie de

determinaciones bioqumicas para establecer una diagnstico etiolgico y deben incluirse
las siguientes determinaciones analticas:
1. A nivel plasmtico: niveles de insulina; cortisol; hormona de crecimiento; ACTH;
glucagn; tiroxina; lactato plasmtico; alanina; Beta-Hidroxibutirato; acetoacetato;
aminocidos plasmticos y cidos grasos libres.
2. A nivel de orina: substancias reductoras en orina; cuerpos cetnicos en orina;
aminocidos y cidos orgnicos en orina.
PREVENCIN Y MANEJO DE LA

HIPOGLUCEMIA
La anticipacin y prevencin es esencial en el manejo de la hipoglucemia. En los recin
nacidos que estn sanos pero que tienen riesgo de desarrollar hipoglucemia; se deben medir
sus niveles plasmticos de glucosa en las dos primeras horas de vida. Y posteriormente
establecer controles peridicos de glucemia; por lo tanto deben identificarse los grupos de
riesgo (tabla n2)
Debe iniciarse una alimentacin precoz en las dos primeras horas de vida y establecerse
intervalos de alimentacin cada 2-3 horas. El volumen de alimentacin enteral
administrado en pretrminos y recin nacidos bajo peso para edad gestacional debe ser al
menos de 80-100 ml/kg/da. (Figura n 1).
I.-Hipoglucemia no sintomtica
En los casos en que los niveles de glucosa estn por debajo de 45 mg/dl pero no inferiores
a 30 mg/dl, se puede valorar administrar glucosa al 5-10% (10ml/kg) por va oral, repetir
en 20-30 minutos el control de glucemia y si se normalizan los valores de glucosa, establecer
tomas de alimento cada 2-3 horas y controles de glucemia cada 1-2 hora despus de la toma.
En el grupo que no tolera por va oral o que los valores de glucemia sean inferiores a 30
mg/dl debe emplearse la va parenteral, administrando glucosa al 10 % en perfusin por
va intravenosa (IV) a dosis de 6-8 mg/kg/min (figura n 1) y tras la normalizacin de la
glucemia se introducir progresivamente la alimentacin enteral, realizndose controles
peridicos de glucemia. Muchas hipoglucemias se resuelven en dos o tres das.
Requerimientos de ms de 8 mg/kg/minuto sugieren incremento de la utilizacin ligado a

hiperinsulinismo y cuando una hipoglucemia necesita un aporte alto de glucosa durante
ms de una semana, es necesario un estudio de otras causas menos frecuentes de
hipoglucemia.
II.-Hipoglucemia sintomtica
Los nios que pese a una adecuada alimentacin oral, no mantienen los niveles de glucosa
normales (glucosa < 45mmol/L (< 2,5 mmoL/L)) y tiene sintomatologa clnica es necesario
una correccin rpida de los niveles de glucemia.
Se administrara glucosa en bolos a dosis de 2 ml/kg/IV de glucosa al 10% (200 mg/Kg/IV)
(no debe utilizarse glucosa a mayor concentracin porque incrementa la secrecin de
insulina y se produce hipoglucemia de rebote). Si tiene convulsiones se administrar en
bolos intravenoso a 4 ml/kg de glucosa al 10 % (400 mg/kg/IV). Tras la correccin rpida
de la glucemia se establecer una pauta de mantenimiento de glucosa en perfusin continua
a 6-8 mg/kg/min.
La utilizacin de venas perifricas para infusin de glucosa es preferible a la va umbilical;
la administracin por va arterial umbilical de glucosa se ha asociado a hiperinsulinismo por
estimulacin directa pancretica.
El glucagn puede utilizarse como medida temporal para mantener los niveles de
hipoglucemia, en aquellos nios que tengan unos adecuados depsitos de glucgeno. La
dosis es de 0,1 mg/kg/IM (mximo 1.0 mg).
Solo es una medida temporal para movilizar glucosa durante 2-3 horas, en situacin de
urgencia mientras no se le administra glucosa intravenosa y se inician otras teraputicas y
se ponen en marcha el protocolo diagnstico de formas de hipoglucemia persistente.
PRONSTICO
En general es bueno. El desarrollo intelectual es ms pobre en los nios con hipoglucemia
sintomtica particularmente en los recin nacidos bajo peso para edad gestacional y los
hijos de madre diabtica. Una prevencin de la aparicin de crisis de hipoglucemia sobre
todo en los grupos de riesgo (pretrminos, bajo peso para edad gestacional, hijos de madre

diabtica, etc.) y un control rpido de la misma cuando se produce disminuir de manera

importante el riesgo de secuelas neurolgicas y por lo tanto mejorar el pronstico.
2. HIPOCALCEMIA
Se diagnostica hipocalcemia cuando existen cifras de calcio srico total inferiores a 8 mg/dL
en recin nacidos a trminos e inferiores a 7 mg/dL en prematuros. Esta diferencia se debe
a que la concentracin de protenas sricas es mayor en los primeros por lo que su calcio
inico puede ser menor con cifras similares de calcio total. Cifras inferiores a 3 o 3,5 mg/dL
de calcio inico se consideran como hipocalcemia.
El calcio circula en sangre fijado a las protenas, en forma de complejos (con bicarbonato,
fosfato o citrato) y en forma ionizada. La fraccin ionizada, que es la biolgicamente activa,
se relaciona inversamente con la concentracin srica de protenas (mientras menos
protenas, mayor fraccin inica) y con el pH sanguneo (mientras ms bajo el pH mayor la
fraccin inica).
ETIOLOGA.
Las causas de hipocalcemia se dividen en precoces y tardas segn se muestra en los cuadros
1 y 2. Sin embargo, 2 de las causas de hipocalcemia son independientes de la edad del
paciente:
La ausencia congnita de paratiroides, ya sea aislada o formando parte del sndrome

de Di George.
El tratamiento con fototerapia.
Cuadro 1. Causas de hipocalcemia precoz (primeros 3 das)
1. Alteraciones Diabetes
maternos: Epilepsia
Hiperparatiroidismo
Deficiencia de calcio o
vitamina D
2. Alteraciones Asfixia
neonatales: Prematuridad
Aumento transitorio de la
calcitonina
Hipoparatiroidismo
transitorio
3. Iatrgenas: Insuficiente suministro
posnatal de calcio
Administracin de
bicarbonato de sodio
Exanguinotransfusin con
sangre citratada

Cuadro 2. Causas de hipocalcemia neonatal tarda (de 5 a 7 das)
Hiperfosfatemia por ingestin de leche con

alto contenido de fsforo
Malabsorcin intestinal de calcio
Hipomagnesemia
Hipoparatiroidismo congnito
Raquitismo
Enfermedad heptica
CUADRO CLNICO.
Los signos clnicos no son especficos, los que aparecen ms comnmente son:
Temblores.
Apneas.
Convulsiones.
Irritabilidad.
Letargo.
Succin dbil.
Rechazo del alimento.
Disminucin de la contractilidad cardaca.
En el electrocardiograma, prolongacin de intervalo QT.
Los espasmos carpopodlicos son raros en recin nacidos. La hipocalcemia puede
ser asintomtica, por lo que en la prctica clnica es importante vigilar la calcemia
en nios con riesgo (prematuros, asfcticos, hijos de madre diabtica, etctera).
PREVENCIN.
Se administra gluconato de calcio al 10 % a razn de 1 a 2 mL/kg/da para prevenir la
hipocalcemia en los neonatos con riesgo. Puede ser administrado por va oral o intravenosa,
aunque no se conoce con certeza si es til administrar calcio por va i.v. a los recin nacidos
con riesgo de hipocalcemia.
TRATAMIENTO.
Hipocalcemia sintomtica.
El gluconato de calcio al 10% contiene 9,4 mEq de Ca elemental por mililitro y puede ser
administrado por va intravenosa u oral.
Si existen manifestaciones severas (convulsiones, apneas), administrar gluconato de calcio
al 10% a razn de 1 a 2 mL/kg en bolo IV que se diluye con igual volumen de agua destilada
y se pasa lentamente (no menos de 10 min o, preferiblemente, con bomba de perfusin).
Cuando existen alteraciones clnicas menos severas se recomienda el esquema siguiente:

Aadir gluconato de calcio al 10% a la venoclisis a razn de:
- 8 mL/kg/da hasta que la calcemia sea normal.
- Continuar con 4 mL/kg/da en las siguientes 24 h y disminuir a 2 mL/kg/da en las
prximas 24 h.
- Suspender la infusin de calcio.
Cuidados que se deben tener en cuenta cuando se administra calcio intravenoso:

- No asociarlo a bicarbonato (precipita) ni a drogas vasoactivas.
- Si se extravasa puede producir necrosis de la piel y el tejido celular subcutneo.
- Si se administra rpidamente produce bradicardia y paro cardaco.

- La administracin intramuscular o intraarterial estn prohibidas por el elevado

riesgo de necrosis hstica.
Si el paciente toma alimentos por va enteral y no tiene sntomas severos, es preferible dar
el calcio por esta va. Se puede usar la misma solucin de gluconato de calcio al 10% usada
para la va intravenosa. La dosis se divide en 4 a 6 subdosis.
Hipocalcemia asintomtica.
No existe todava un acuerdo de si se debe tratar o no. Se recomienda suplemento de calcio
si la calcemia es inferior a:
- 6 mg/dL prematuro no grave
- 7 mg/dL prematuro grave
- 7 mg/dL recin nacido a trmino no grave
- 8 mg/dL recin nacido a trmino grave
Se ajusta la dosis de forma tal que la calcemia se mantenga por encima de estas cifras.

INERVENCION DE ENFERMERIA EN ANOMALIAS

CONGENITAS.
DATOS Y CIFRAS
En cifras aproximadas, las anomalas congnitas (tambin llamadas defectos de
nacimiento) afectan a uno de cada 33 lactantes y causan 3,2 millones de
discapacidades al ao.
Se calcula que cada ao 270 000 recin nacidos fallecen durante los primeros
28 das de vida debido a anomalas congnitas.
Las anomalas congnitas pueden ocasionar discapacidades crnicas con gran
impacto en los afectados, sus familias, los sistemas de salud y la sociedad.
Los trastornos congnitos graves ms frecuentes son las malformaciones cardacas,
los defectos del tubo neural y el sndrome de Down.
Las anomalas congnitas pueden tener un origen gentico, infeccioso o ambiental,
aunque en la mayora de los casos resulta difcil identificar su causa.
Mediante la vacunacin oportuna de las mujeres durante la infancia y los aos
fecundos se pueden prevenir aproximadamente 110 000 casos de sndrome de
rubola congnita.
Es posible prevenir o tratar muchas anomalas congnitas; para ello son
fundamentales una ingesta suficiente de cido flico y yodo, la vacunacin y
cuidados prenatales adecuados.
Las anomalas congnitas y el parto prematuro son en muchos pases causas importantes
de mortalidad infantil, enfermedad crnica y discapacidad. En 2010 la Asamblea Mundial
de la Salud adopt una resolucin en la que se pidi a todos los Estados Miembros que
fomentaran la prevencin primaria y la salud de los nios con anomalas congnitas
mediante:
El desarrollo y fortalecimiento de los sistemas de registro y vigilancia.

El desarrollo de conocimientos especializados y la creacin de capacidades.
El fortalecimiento de la investigacin y los estudios sobre la etiologa, el diagnstico
y la prevencin.
El fomento de la cooperacin internacional.
Causas de muerte neonatal en 193 pases en 2010.

DEFINICIN.
Las anomalas congnitas, tambin llamadas defectos de nacimiento, trastornos congnitos
o malformaciones congnitas, pueden ser estructurales, pero tambin funcionales, como
ocurre con los trastornos metablicos presentes desde el nacimiento.
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO.

No es posible asignar una causa especfica a cerca de un 50% de las anomalas congnitas.
No obstante, se han identificado algunas de sus causas o factores de riesgo.
Factores socioeconmicos
Aunque puede tratarse de un determinante indirecto, las anomalas congnitas son ms
frecuentes en las familias y pases con escasos recursos. Se calcula que aproximadamente
un 94% de los defectos de nacimiento graves se producen en pases de ingresos bajos y
medios, en los que las madres son ms vulnerables a la malnutricin, tanto por
macronutrientes como por micronutrientes, y pueden tener mayor exposicin a agentes o
factores que inducen o aumentan la incidencia de un desarrollo prenatal anormal, en
especial el alcohol y las infecciones. La edad materna avanzada tambin incrementa el
riesgo de algunas alteraciones cromosmicas, como el sndrome de Down.
Factores genticos.
La consanguineidad aumenta la prevalencia de anomalas congnitas genticas raras y
multiplica por cerca de dos el riesgo de muerte neonatal e infantil, discapacidad intelectual
y anomalas congnitas graves en los matrimonios entre primos hermanos. Algunas
comunidades tnicas, como los judos asquenazes o los finlandeses, tienen una mayor
prevalencia de mutaciones genticas raras que condicionan un mayor riesgo de anomalas
congnitas.
Infecciones.
Las infecciones maternas, como la sfilis o la rubola, son una causa importante de defectos
de nacimiento en los pases de ingresos bajos y medios.
Estado nutricional de la madre.

Las carencias de yodo y folato, el sobrepeso y enfermedades como la diabetes mellitus estn
relacionadas con algunas anomalas congnitas. Por ejemplo, la carencia de folato aumenta
el riesgo de tener nios con defectos del tubo neural.
Factores ambientales.
La exposicin materna a pesticidas, frmacos y drogas, alcohol, tabaco, productos qumicos,
altas dosis de vitamina A al inicio del embarazo y altas dosis de radiacin aumentan el riesgo
de que los nios nazcan con anomalas congnitas. El hecho de trabajar en basureros,
fundiciones o minas o de vivir cerca de esos lugares tambin puede ser un factor de riesgo.
PREVENCIN.
Las medidas de salud pblica preventivas adoptadas en los periodos pre conceptivo y peri
conceptivo y los servicios de atencin prenatal reducen la frecuencia de algunas anomalas
congnitas. La prevencin primaria de las anomalas congnitas implica:
La mejora de la dieta de las mujeres en edad fecunda, garantizando una ingesta diettica
suficiente de vitaminas y minerales, tales como el cido flico y el yodo, y la restriccin del
consumo de sustancias nocivas, en particular el abuso de alcohol, as como el control de la
diabetes antes de la concepcin y durante la gestacin mediante el asesoramiento, el control
del peso, la dieta y la administracin de insulina cuando sea necesaria.

La evitacin de la exposicin a sustancias peligrosas, como los metales pesados, los

plaguicidas o algunos medicamentos, durante el embarazo.
La mejora de la cobertura vacunal, en especial contra el virus de la rubola, en las nias y
las mujeres. La rubola es prevenible mediante vacunacin. La vacuna antirrubelica puede
administrarse al menos 1 mes antes del embarazo en mujeres que todava no sean inmunes.
El aumento y el fortalecimiento de la formacin del personal sanitario y de otros interesados
en el fomento de la prevencin de los defectos de nacimiento.
DETECCIN.
La atencin pre conceptiva y peri conceptiva consta de prcticas bsicas de salud
reproductiva, as como de un examen mdico y pruebas genticas que se pueden realizar
durante los tres periodos siguientes:
En el periodo pre conceptivo, para identificar a las personas en riesgo de padecer
determinados trastornos o de transmitirlos a sus hijos. La estrategia consiste en el uso de
los antecedentes familiares y la deteccin del estado de portador, y es particularmente
valiosa en pases en los que el matrimonio consanguneo es frecuente.
En el periodo antenatal, para detectar la edad materna avanzada, la incompatibilidad Rh y
los estados de portador. La ecografa permite detectar el sndrome de Down durante el
primer trimestre y las anomalas fetales graves durante el segundo trimestre; los anlisis
del suero materno tambin permiten detectar el sndrome de Down y los defectos del tubo
neural durante el primero y el segundo trimestres.
En el periodo neonatal, para detectar trastornos hematolgicos, metablicos y hormonales.
Las pruebas para detectar la sordera y las malformaciones cardacas, y la deteccin precoz
de los defectos de nacimiento pueden facilitar la instauracin de tratamientos capaces de
salvar la vida y prevenir la progresin hacia discapacidades fsicas, intelectuales, visuales o
auditivas.
TRATAMIENTO Y ATENCIN.
En pases con servicios de salud bien establecidos los defectos estructurales se pueden
corregir mediante la ciruga peditrica, y a los nios con problemas funcionales como la
talasemia (un trastorno hematolgico hereditario recesivo), la drepanocitosis o el
hipotiroidismo congnito se les pueden administrar tratamientos precozmente.

ANOMALIAS FRECUENTES APARATO DIGESTIVO.

ANOMALIAS DEL APARATO DIGESTIVO.
1.- LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO.
El labio leporino y el paladar hendido son deformaciones

congnitas de la boca y del labio. Estas anomalas afectan
aproximadamente a uno de cada 700 nacimientos y son
ms comunes entre los asiticos y determinados grupos
de indios americanos que entre los caucsicos. Ocurren
con menos frecuencia entre los afro-americanos. El labio
leporino y el paladar hendido se desarrollan en la etapa
temprana del embarazo, cuando los laterales del labio y el
paladar no se fusionan como deberan. Un nio puede
tener un labio leporino, el paladar hendido o ambos. El
labio leporino y el paladar hendido juntos son ms
comunes en los nios que en las nias. Es tambin
importante saber que la mayora de los bebs que nacen con una hendidura son sanos y no
tienen ninguna otra anomala congnita.
PALADAR HENDIDO:
Paladar hendido se produce cuando el paladar no se cierra completamente, dejando una
abertura que puede extenderse dentro de la cavidad nasal. La hendidura puede afectar a
cualquier lado del paladar. Puede extenderse desde la parte frontal de la boca (paladar
duro) hasta la garganta (paladar blando). A menudo la hendidura tambin incluye el labio.
El paladar hendido no es tan perceptible como el labio leporino porque est dentro de la
boca. Puede ser la nica anomala del nio, o puede estar asociado con el labio leporino u
otros sndromes. En muchos casos, otros miembros de la familia han tenido tambin el
paladar hendido al nacer.
LABIO LEPORINO:
El labio leporino es una deformacin en la que el labio no se forma completamente durante
el desarrollo fetal. El grado del labio leporino puede variar enormemente, desde leve (corte
del labio) hasta severo (gran abertura desde el labio hasta la nariz). Como padre o madre,
puede ser muy estresante acostumbrarse a la deformacin evidente de la cara, ya que puede
ser muy notoria.
Se le dan diferentes nombres al labio leporino segn su ubicacin y el grado de implicacin

del labio. Una hendidura en un lado del labio que no se extiende hasta la nariz se denomina
unilateral incompleta. Una hendidura en un lado del labio que se extiende hasta la nariz se
denomina unilateral completa. Una hendidura que afecta a ambos lados del labio y se
extiende hasta y afecta a la nariz se denomina bilateral completa.
Un beb puede sufrir de labio leporino o de paladar hendido, o de ambos al mismo tiempo.
El grado de deformacin del labio leporino y del paladar hendido puede variar
enormemente. El problema inmediato ms comn asociado con estas anomalas es la
alimentacin del beb.
CAUSAS.
La causa exacta del labio leporino y del paladar hendido no se conoce completamente. El
labio leporino o el paladar hendido, o ambos son causados por mltiples genes heredados
de ambos padres, as como tambin factores ambientales que los cientficos todava no

comprenden totalmente. Cuando una combinacin de genes y factores ambientales causa

una condicin, la herencia se denomina "multifactorial" (muchos factores contribuyen a la
causa). Puesto que estn implicados los genes, las probabilidades de que se vuelva a
presentar un labio leporino o un paladar hendido, o ambos en una familia son elevadas,
dependiendo del nmero de miembros de la familia que tengan labio leporino y/o paladar
hendido. Si unos padres que no nacieron con una hendidura tienen un beb con esta
anomala, las probabilidades de que tengan otro beb igual varan del 2 al 8 por ciento. Si
uno de los padres tiene una hendidura, pero ninguno de sus hijos tiene esta anomala, las
probabilidades de tener un beb con esta anomala son del 4 al 6 por ciento. Si uno de los
padres y un hijo tienen una hendidura, las probabilidades de que otro hijo nazca con esta
anomala son an mayores. Se recomienda consultar con un especialista en gentica.
SNTOMAS.
Los sntomas de estas anomalas son visibles durante el primer examen que realice el
mdico de su hijo. Aunque el grado de deformacin puede variar, tras la inspeccin de la
boca y los labios puede notarse la anomala, ya que hay un cierre incompleto del labio, del
paladar, o de ambos.
COMPLICACIONES.
Ms all de la deformacin esttica, las posibles complicaciones que pueden estar asociadas
con un labio leporino o un paladar hendido incluyen, pero no estn limitadas a, las
siguientes:
Dificultades de alimentacin: Se presentan ms dificultades para la

alimentacin con las anomalas del paladar hendido. El beb puede ser incapaz de
succionar adecuadamente porque el paladar no est formado completamente.
Infecciones del odo y prdida auditiva: Las infecciones del odo se deben a
menudo a una disfuncin del tubo que conecta el odo medio y la garganta. Las
infecciones recurrentes pueden llevar a una prdida auditiva.
Retrasos del habla y del lenguaje: A causa de la abertura del paladar y del
labio, la funcin muscular puede verse reducida, lo que conduce a un retraso en el
habla o habla anormal. Consulte con el mdico si su hijo necesita una remisin para
visitar a un terapeuta del habla.
Problemas dentales: Como resultado de las anomalas, es posible que los dientes
no puedan salir normalmente y por lo general se requiere tratamiento de
ortodoncia.
CMO ALIMENTAR A UN BEB QUE TIENE EL PALADAR HENDIDO.

La preocupacin ms inmediata para un beb que tiene el paladar hendido es la buena
nutricin. Para los nios que tienen el paladar hendido la succin es difcil a causa de la mala
formacin del paladar. Los nios que tienen slo labio leporino (sin paladar hendido)
normalmente no tienen dificultades de alimentacin. A continuacin le damos unas
sugerencias para ayudar en la alimentacin de su beb:
Se permite amamantar al beb. Tomar ms tiempo y paciencia. Est preparada para
intentar mtodos alternativos si ste no le est proporcionando una buena nutricin a su
beb. Usted puede utilizar un sacaleches y alimentar a su beb con leche materna mediante
otras tcnicas.

Mantenga a su beb en posicin erguida para evitar que el alimento se le salga por la nariz.
Puede utilizar otros dispositivos para la alimentacin. Consulte con el mdico de su hijo para
obtener ms informacin.
Se recomiendan la toma o comidas frecuentes y cortas. Este proceso puede ser lento y
frustrante; sin embargo, su beb recibir ms caloras, y por lo tanto aumentar de peso.
Hay muchos tipos de biberones y tetinas en el mercado que pueden ayudar en la
alimentacin de un beb que tiene el paladar hendido. Consulte con el mdico de su hijo
acerca de qu tipo es el ms apropiado para l. A continuacin le damos unos ejemplos:
Tetina NUK: Esta tetina puede colocarse en los biberones regulares o en los biberones con
bolsas desechables. Puede hacerse el agujero ms grande haciendo un corte entrecruzado
en el medio.
Mead Johnson Nurser: ste es un bibern suave de plstico, que es fcil de apretar y
tiene una tetina grande con un corte cruzado. Con este sistema, usted puede utilizar
cualquier tetina que el beb prefiera.
Haberman Feeder: ste es un bibern especialmente diseado con una vlvula que
ayuda a controlar el aire que el beb toma y a impedir que la leche regrese al bibern.
Jeringuillas: stas pueden utilizarse en los hospitales despus de una ciruga de labio
leporino o paladar hendido, o ambos y tambin puede utilizarse en el hogar. Normalmente,
se une un tubo suave de goma al extremo de la jeringa, que se coloca luego en la boca del
beb.
En algunos casos, pueden aadirse suplementos a la leche materna o a la frmula (leche
comercial) para ayudar a que su beb satisfaga sus necesidades calricas. Consulte con el
mdico de su hijo acerca de otros dispositivos para el hogar (por ejemplo, vasos de papel
pequeos) para alimentar a su hijo que tiene el paladar hendido.
CRITERIO DE EQUIPO.
Es posible que haya muchas personas implicadas en el control de la anomala del labio
leporino o del paladar hendido de su hijo, ya que se necesitan los conocimientos de muchas
reas diferentes para ayudar con los problemas que pueden presentarse con las anomalas
de labio leporino o del paladar hendido. Los siguientes son algunos de los miembros del
equipo:
Cirujano plstico/craneofacial - un cirujano con preparacin especializada en
el diagnstico y tratamiento de las anomalas esquelticas del crneo, los huesos
faciales y el tejido blando; trabajar muy de cerca con los ortodoncistas y otros
especialistas para coordinar el plan quirrgico.
Pediatra - un mdico que seguir al nio durante su crecimiento y ayudar a
coordinar los mltiples especialistas implicados.
Ortodoncista - un dentista que evala la posicin y alineacin de los dientes de
su hijo y coordina un plan de tratamiento con el cirujano y otros especialistas.
Dentista peditrico - un dentista que evala y cuida los dientes de su hijo.
Terapeuta del habla - un profesional que realizar una evaluacin completa del
habla para evaluar las capacidades de comunicacin y supervisar de cerca a su hijo
a lo largo de todas las etapas del desarrollo.
Otorrinolaringlogo (especialista del odo, nariz y garganta) - un mdico que
asistir en la evaluacin y control de las infecciones del odo y prdida auditiva que
pueden ser efectos secundarios de la anomala de su hijo.
Audilogo (especialista de la audicin) - un profesional que asistir en la
evaluacin y control de las dificultades auditivas que su hijo pueda tener.

Asesor gentico - un profesional que revisa la historia mdica y familiar, y tambin

examina a su hijo para ayudar en el diagnstico. Un asesor gentico tambin
aconseja a su familia acerca del riesgo de recurrencia en futuros embarazos.
Coordinador del equipo de enfermera - un enfermero o enfermera
registrado que combina la experiencia en enfermera peditrica con la
especializacin en el cuidado de su hijo y acta como enlace entre su familia y el
equipo mdico de labio leporino y paladar hendido.
Trabajador social - un profesional que proporciona gua y consejo para su hijo y
para su familia en cuanto a los aspectos emocionales y sociales de la anomala del
labio leporino y, o paladar hendido, y ayuda a su familia con remisiones y recursos
de la comunidad (esto es, grupos de apoyo).
TRATAMIENTO.
El tratamiento de estas anomalas incluye la ciruga y el criterio de un equipo completo para
ayudar con las mltiples complicaciones que se pueden presentar. El tratamiento especfico
ser determinado por el mdico de su hijo basndose en lo siguiente:
La edad de su hijo, su estado general de salud y su historia mdica.
Las cualidades especficas de la anomala de su hijo.
La tolerancia de su hijo a determinados medicamentos, procedimientos o terapias.
La implicacin de otras partes o sistemas del cuerpo.
Su opinin o preferencia.
Para la mayora de los bebs que solamente tienen labio leporino, la anomala puede
repararse en los primeros meses de vida (normalmente cuando el beb pesa de 10 a 12
libras). La decisin la tomar el cirujano de su hijo. El objetivo de esta ciruga es reparar la
separacin del labio. Algunas veces, es necesaria una segunda operacin.
Las reparaciones del paladar hendido normalmente se hacen entre los 9 y los 18 meses de
edad, pero antes de la edad de 2 aos. sta es una ciruga ms complicada y se hace cuando
el nio es ms grande y puede tolerar mejor la ciruga. El mdico de su hijo decidir la edad
exacta para la ciruga. El objetivo de esta ciruga es reparar el paladar de forma que su hijo
pueda comer y aprender a hablar normalmente. Algunas veces, es necesaria una segunda
operacin.
Ciruga.
En su primera visita al cirujano plstico, l o ella discutir con
usted los detalles de la ciruga, los riesgos, las
complicaciones, los costos, el tiempo de recuperacin y
los resultados. En ese momento, el cirujano de su hijo
responder a todas las preguntas que usted pueda tener.

PARA REPARAR EL LABIO LEPORINO

EL CIRUJANO REALIZAR UNAS INCISIONES
A CADA LADO DEL LABIO HASTA LA NARIZ.
LOS DOS EXTREMOS DEL LABIO LEPIORINO

SON APROXIMADOS PARA RECREAR UN
CONTORNO NORMAL DEL FILTRUM DEL
LABIO.
LA CICATRIZ RESULTANTE SE
HAR MENOS VISIBLE CON EL
PASO DEL TIEMPO
Despus de la ciruga del labio leporino

Su hijo puede estar irritable despus de la ciruga. El mdico de su hijo puede recetar
medicamentos que ayuden a superar este problema. Puede que su hijo tambin tenga que
utilizar restrictores acolchados en los codos para impedir que se frote en la zona de los
puntos de sutura y de la ciruga. Los puntos de sutura se disolvern por s solos o se quitarn
en aproximadamente 5-7 das. Se le darn instrucciones especficas acerca de cmo
alimentar a su hijo despus de la ciruga. La cicatriz se ir borrando gradualmente, pero
nunca desaparecer completamente.
Durante la ciruga, y durante un corto perodo despus de la ciruga, su hijo tendr un
catter intravenoso (su sigla en ingls es IV) para proveerle lquidos hasta que pueda beber
por la boca. Durante un da o dos, su hijo sentir un ligero dolor, que puede aliviarse con
medicamentos para el dolor que no contengan aspirina. Tambin se le puede dar un
medicamento de venta con receta para que lo utilice en el hogar. El labio superior y la nariz
de su hijo tendrn puntos de sutura en la zona donde se repar el labio leporino. Es normal
que tenga hinchazn, magulladuras y sangre alrededor de estos puntos de sutura.
EL PALADAR FISURADO ES UNA

MALFORMACIN CONSISTENTE EN
LA FALTA DE FUSIN DE LOS DOS
LADOS DEL PALADAR. PARA SU
REPARACIN SE REALIZAN
INCISIONES A CADA LADO DEL PALADAR. AMBOS EXTREMOS DEL PALADAR
SON APROXIMADOS PARA
RECOSNTRUIR EL TECHO DE LA
BOCA
El paladar fisurado es una malformacin consistente en la falta de fusin de los dos lados
del paladar. Para su reparacin se realizan incisiones a cada lado del paladar.

Ambos extremos del paladar son aproximados para reconstruir el techo de la boca.
Despus de la ciruga del paladar hendido.

Esta ciruga es por lo general ms complicada y puede producirle ms molestias y dolor al
nio que la ciruga del labio leporino. El mdico de su hijo puede recetar medicamentos para
el dolor que le ayuden con este problema. Como resultado del dolor y de la ubicacin de la
ciruga, su hijo no podr comer ni beber normalmente. Se utilizar un catter intravenoso
(IV) para administrarle lquidos hasta que pueda beber apropiadamente.
Su hijo tendr puntos de sutura en el paladar donde se repar la hendidura. Los puntos de
sutura se disolvern despus de varios das y no tendrn que ser retirados por el mdico.
En algunos casos, se colocar una compresa quirrgica en el paladar. No retire la compresa
a menos que as se lo indique el mdico de su hijo.
Puede que se presente drenaje de sangre por la nariz y la boca, que disminuir durante el
primer da.
Se producir hinchazn en la zona de la ciruga, que disminuir sustancialmente en una
semana.
Durante dos o tres das, su hijo sentir un ligero dolor, que puede aliviarse con
medicamentos para el dolor que no contengan aspirina. Tambin se le puede dar un
medicamento de venta con receta para que lo utilice en el hogar.
Muchos bebs muestran seales de congestin nasal despus de la ciruga. Estas seales
pueden incluir ronquidos nasales, respiracin por la boca y disminucin del apetito. El
mdico de su hijo puede recetar medicamentos que alivien la congestin nasal.
Su hijo ser tratado con antibiticos para prevenir la infeccin mientras est en el hospital.
Es posible que el mdico de su hijo desee que usted contine este tratamiento en el hogar
Su hijo puede estar en el hospital de uno a tres das, dependiendo de la recomendacin del
mdico de su hijo.
Se le ofrecer una pequea cantidad de agua despus de cada bibern o comida para limpiar
la incisin. Usted puede continuar limpiando esta zona suavemente con agua varias veces al
da, si fuese necesario.
Dieta despus de la ciruga.

El mdico de su hijo puede permitir que se le d el pecho, se le alimente con biberones o con
un vaso despus de la ciruga. Su hijo debe tener una dieta blanda durante los primeros 7-
10 das despus de la ciruga. Para los bebs de ms edad y los nios, los alimentos blandos
apropiados para su edad pueden incluir alimentos infantiles pasados por el pasapurs,
paletas o polos helados, yogurt, pur de papas y gelatina. Nota: su hijo no debe utilizar
pajitas ni chupetes, ya que ambos pueden daar la reparacin quirrgica.
Actividad despus de la ciruga.

Su hijo puede caminar o jugar tranquilamente despus de la ciruga. No debe correr ni
participar en juegos violentos (esto es, lucha libre, escalar) ni jugar con "juguetes para la
boca" durante una o dos semanas despus de la ciruga. El mdico de su hijo le avisar
cuando su hijo pueda regresar de forma segura a los juegos normales.
El seguimiento con el cirujano de su hijo y el equipo de labio leporino y paladar hendido es

muy importante. Esto ser discutido con usted. El mdico de su hijo jugar tambin un papel
importante en el control del estado de salud general de su hijo despus de la ciruga.
La informacin contenida en esta pgina en ningn caso puede, ni pretende, sustituir la
informacin proporcionada individualmente por su cirujano plstico. En caso de duda, su
cirujano plstico le proporcionar las aclaraciones oportunas. Si usted est pensando en
someterse a una intervencin de Ciruga Plstica o Esttica, acuda a un Especialista en
Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica.

Cuidados de Enfermera.
Los cuidados durante las primeras semanas de vida de los bebs con fisura labial y palatina
o labio leporino estn destinados a asegurar una buena alimentacin, intentar evitar que la
comida se dirija hacia las vas respiratorias (aspiracin), y que la va area est permeable
(en los casos con otras malformaciones asociadas como la secuencia de Pierre-Robin).
Cada caso es diferente, pero las dificultades de alimentacin pueden llevar a que estos nios
no ganen peso correctamente. Dependiendo del defecto, la lactancia materna puede ser
difcil, pero si el pezn o el pecho tapan el defecto, el beb puede hacer succin de manera
adecuada. Los casos de labio leporino aislado sin paladar hendido suelen alimentarse bien
al pecho.
Como es bien sabido, la lactancia materna es lo mejor para el beb, tanto a nivel nutricional
como afectivo. En los nios con fisura labial requiere una gran inversin de tiempo y
paciencia por parte de la madre, que puede no estar en las mejores condiciones
emocionales, por lo que algunas familias pueden encontrar alivio si el padre ayuda
alimentando al nio con biberones. Se aconseja que las tomas no pasen de media hora para
evitar que se cansen demasiado, y que se hagan con el nio semi incorporado. Se aconseja
hacer paradas cada cinco minutos para descansar, facilitar que expulsen los gases, y
evitar regurgitaciones y aspiraciones.
Existen tetinas de bibern adaptadas, pero puede ser difcil conseguirlas. Inicialmente se
debe dirigir la tetina hacia la mejilla del lado sano, y no directamente hacia la garganta. El
flujo de leche debe ser suave para que la deglucin sea refleja y sin problemas.
Tambin existen obturadores para el paladar hendido que ayudan hasta la ciruga.
En los primeros aos de vida, estos nios pueden tener dificultades para alimentarse, hablar
y masticar, y sufrir otitis de repeticin. Por todo ello, las familias pueden necesitar ayuda de
pediatras, dentistas, logopedas, otorrinolaringlogos, rehabilitadores, enfermeras,
psiclogos y trabajadores sociales para sobrellevar la enfermedad. Son importantes los
cuidados dentales para evitar las caries, y la ayuda de los logopedas para que consigan
hablar bien
2.- ATRESIA ESOFGICA.

La atresia de esfago (AE) es una de las patologas quirrgicas ms frecuentes en el recin
nacido y constituye uno de los desafos del trabajo interdisciplinario en la Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) En la actualidad es imprescindible que el abordaje
de estos pacientes se haga en forma conjunta entre el obstetra, Neonatlogo, cirujano,
radilogo, anestesistas y enfermeras desde el momento en que se tiene la sospecha
diagnstica hasta el alta y seguimiento.
Esta interdisciplina en los ltimos aos ha producido grandes cambios y adelantos en los
cuidados neonatales que han sido favorables en el pronstico y morbilidad asociada de los
recin nacidos con atresia de esfago.
Los cuidados de enfermera son esenciales para la promocin, prevencin, y recuperacin

de estos recin nacidos.
DEFINICIN. La atresia de esfago es una malformacin congnita que consiste en la falta

de continuidad de la luz de este rgano, finalizando en un saco ciego. Frecuentemente
presenta una comunicacin con la va area, especficamente con la trquea. A esta
comunicacin se la denomina fstula Traqueoesofgica. Afecta al feto y se traduce en un
cuadro caracterstico en el recin nacido. La incidencia es de 1 cada 3000 a 5000 recin
nacidos. No hay variacin estacional en esta patologa; presenta ligera predominancia
masculina y una recurrencia familiar del 2%. Un tercio de los recin nacidos con atresia de
esfago son recin nacidos pretrmino y de bajo peso al nacer.

William Durston fue el primero en describir el caso

de un neonato con atresia esofgica en 1670, pero
no es hasta 1888 cuando Steele intenta la primera
correccin quirrgica. Antes de 1939, la AE
siempre era mortal en todo el mundo, y se recogen
en la literatura mdica previa a este tiempo,
innumerables intentos fallidos para su reparacin.
Desde finales del siglo XIX empezaron a realizarse
esfuerzos por corregir quirrgicamente estas
malformaciones, pero no fue hasta 1943 cuando
Haight y Towsley tuvieron xito. Antes de esta
fecha, todos los pacientes que se haban sometido
a reparacin primaria haban muerto.
Dos aos antes del primer xito de Haight y Towsley, Levin y Ladd tenan un sobreviviente
cada uno, pero la correccin no haba sido primaria. Los progresos en la tcnica quirrgica,
en la anestesia neonatal, y en los cuidados intensivos neonatales en la actualidad, ha elevado
la supervivencia de estos recin nacidos a ndices superiores al 90%. An constituye un
verdadero desafo para todos los integrantes del equipo de salud la disminucin de la
morbilidad, ya que tienen que enfrentar las complicaciones que aparecen en el seguimiento
a largo plazo, que pueden afectar la calidad de vida de estos pacientes.
EMBRIOLOGA. Desde el punto de vista embriolgico, esfago, estmago, trquea y

pulmones provienen de una estructura denominada intestino anterior. Despus, el tabique
traqueo esofgico los convierte en dos tubos separados: la trquea por delante, que luego
desarrolla anillos cartilaginosos y los primordios pulmonares, y el esfago por detrs, que
se extiende desde la faringe hasta el estmago. Este proceso se completa durante la cuarta
semana de vida fetal, cuando el embrin tiene unos 8 mm de largo. Por razones
desconocidas, en ocasiones la separacin del tubo esofgico se realiza de manera
incompleta, de arriba hacia abajo, lo que da lugar a la atresia. En la mayor parte de los casos,
el esfago posterior no se separa totalmente de la trquea, lo que origina distintas
variedades de fstula Traqueoesofgica. Las anomalas de la trquea, como las atresias,
estenosis y hendiduras, pueden coexistir con defectos del esfago.
ETIOLOGA. An no es muy clara la etiologa de la atresia de esfago. Se cree que durante

el proceso de organognesis traqueal y esofgica puede haber diferentes agentes que
intervienen, generando as una atresia de esfago que se puede presentar en sus diversas
variantes. La produccin de los diferentes tipos de atresia de esfago parecera no ser la
misma. En general se cree que la aparicin de una atresia de esfago podra ser secundaria
a un dficit de irrigacin, por otro lado se sostiene que esta malformacin sera secundaria
a una alteracin en las seales de diferenciacin tisular. Respecto a la aparicin de una
fstula Traqueoesofgica se explicara en funcin del crecimiento muy rpido de la trquea,
el esfago quedara incorporado y de esta manera se producira la comunicacin.
CLASIFICACIN.
Las atresias de esfago se clasifican en cinco tipos:
Tipo I Atresia de esfago sin fstula.
Tipo II Atresia de esfago con fistula superior.
Tipo III Atresia de esfago con fistula inferior.
Tipo IV Atresia de esfago con fistula superior e inferior.
Tipo V Fstula Traqueoesofgica sin atresia de esfago, o fistula en H.

Atresia de esfago Tipo I. Se

denomina atresia pura, porque no
presenta comunicacin con la va
area. El esfago termina en un cabo
esofgico superior ciego en el cuello o
en un mun corto que se extiende 2
o 3 cm por arriba del diafragma. El
cabo esofgico inferior tiene
comunicacin con el estmago.
Frecuentemente los cabos se
encuentran muy separados y no
permiten en el periodo neonatal la
correccin definitiva o anastomosis
primaria. Al no tener fstula
Traqueoesofgica, el compromiso
respiratorio es menor. Tiene una
incidencia del 7%. En la ecografa
prenatal se observa polihidramnios
materno y ausencia de burbuja
gstrica. Al nacer estos pacientes
representan abdomen excavado por falta de pasaje de aire al intestino.
Atresia de esfago con fstula superior Tipo II. En este tipo de atresia de esfago,
existe comunicacin entre la trquea y el cabo esofgico superior. Slo un 2% de los recin
nacidos con atresia de esfago presentan este tipo de malformacin.
Atresia de esfago con fstula inferior Tipo III. En este tipo de atresia de esfago,
existe comunicacin entre la trquea y el cabo esofgico inferior. La localizacin de la fstula
es de 0,5 a 1 cm por arriba de la carina. El cabo esofgico superior termina en un saco ciego.
Es el tipo de atresia de esfago ms frecuente, aproximadamente un 86% de los recin
nacidos presentan esta variedad.
Atresia de esfago con fstula superior e inferior Tipo IV. La comunicacin entre
esfago y trquea se produce con el cabo superior e inferior. La incidencia es menor al 1%.
Tipo V Fstula Traqueoesofgica sin atresia de esfago, o fstula en H En este tipo

no hay atresia de esfago, sino una fstula que se presenta entre el esfago y la trquea
cervical. El cuadro clnico estar relacionado con el calibre de la fstula. En este sentido las
fstulas de gran tamao permiten mayor paso de contenido desde el esfago a la trquea y
la clnica se presenta precozmente. Por el contrario cuando la fstula es de tamao pequeo
el recin nacido desarrolla episodios reiterados de cambios de coloracin como
consecuencia de la aspiracin de saliva y leche. Es frecuente que se atribuyan estos
episodios a una mala tcnica alimentaria o a trastornos de la deglucin haciendo que el
diagnstico se vea retrasado.
DIAGNSTICO.
El diagnstico de una atresia esofgica se puede realizar intratero a travs de una ecografa
prenatal, aunque no siempre es definitoria. Hay muchos recin nacidos con atresia con
ecografas prcticamente normales. El feto deglute lquido amnitico durante la gestacin.
Aquellos recin nacidos con atresia esofgica son incapaces de deglutir durante el estadio
fetal. Esto conlleva la aparicin de polihidramnios. En algunos casos hay fetos que presentan

fstulas muy grandes que tienen escaso polihidramnios y se visualiza la cmara gstrica. El
lquido amnitico tiene un alto contenido de protenas (alrededor de 9 g) y aporta un 12 a
15% del requerimiento de nitrgeno para el feto, la imposibilidad de absorberlo podra
generar efectos sobre el crecimiento del feto. En el examen fsico del recin nacido despus
del nacimiento, la incapacidad de introducir una sonda a travs del esfago hacia el
estmago es sospecha de una atresia de esfago. En casos no diagnosticados en el
nacimiento, el recin nacido suele presentar cianosis y dificultad respiratoria durante sus
primeras alimentaciones, y en ocasiones patologas pulmonares como asfixia y neumona.
El diagnstico prenatal permite anticiparse a los cuidados de enfermera en sala de partos
y prevenir las complicaciones, que impactarn en el pronstico del recin nacido. Permite
realizar el parto en una institucin donde el recin nacido sea intervenido quirrgicamente,
evitando el traslado y favoreciendo la preparacin de la familia. En el caso del diagnstico
posnatal, cuanto ms precoz es el diagnstico, el recin nacido tiene mayores
probabilidades de no tener complicaciones asociadas. En sala de partos se presenta la
imposibilidad de progresar una sonda orogstrica, acompaado con sialorrea. En la
internacin conjunta es frecuente la aparicin de vmitos alimenticios, dificultad
respiratoria, cambios de color y tos.
PRESENTACIN CLNICA.
Los signos clnicos aparecen rpidamente luego del nacimiento. El antecedente de
polihidramnios es sugestivo de atresia de esfago. Luego del nacimiento el recin nacido
presenta salivacin excesiva y frecuentemente se asocia a tos y a cuadros de cianosis
intermitente inexplicables, como consecuencia de la acumulacin de saliva en el cabo
superior del esfago. La distencin abdominal puede estar presente cuando hay una fistula
entre la trquea y el esfago distal. El llanto rpidamente aumenta la distencin
gastrointestinal con aire y causa reflujo del contenido gstrico a travs de la fstula. Si el
diagnstico no se realiza rpidamente, y se produce aspiracin de la saliva, aparecen signos
clnicos de dificultad respiratoria como taquipnea, cianosis, quejido, aleteo nasal, y tiraje
intercostal.
FISIOPATOLOGA. La lesin pulmonar en los recin nacidos con atresia de esfago de

puede producir por dos mecanismos:
1) El alimento o saliva es deglutido, y se encuentra con la falta de continuidad del esfago,

con la bolsa superior. Una vez que la bolsa se llena, el contenido vuelve a la faringe, de all
pasa a la va area, y contina su trnsito al pulmn provocando atelectasias y neumona.
2) En el momento del nacimiento, el recin nacido comienza a respirar. El aire inspirado

pasa por la fstula Traqueoesofgica al segmento esofgico inferior y de all, al estmago.
ste se distiende, y vuelca su contenido por la misma fstula, y en sentido contrario al aire,
ingresando al pulmn. Este mecanismo daa el parnquima pulmonar, provocando
neumonitis qumica por la presencia del cido clorhdrico del estmago.
DIAGNSTICO DE ENFERMERIA:
Dificultad respiratoria y trastornos del intercambio de oxgeno/dixido de carbono,
relacionados con la excesiva secrecin nasofarngea y el reflujo de secreciones
gstricas al interior del rbol traqueo bronquial.
Alteracin de la ingestin de nutrientes relacionada con el reflujo traqueo esofgico.
Posibilidad de complicaciones. Ej.: inestabilidad de la temperatura corporal
relacionada con prematurez.
Angustia de los padres relacionada con la enfermedad del nio y la incertidumbre
acerca de la atencin que debe prestarse a su hijo.

ACTIVIDADES:
Colocar al paciente en posicin semi flowler para evitar o disminuir el reflujo de
jugos gstricos al rbol traqueo bronquial.
Aplicar fisioterapia en la forma indicada por el mdico.
Realizar aspiracin de secreciones nasofarngeas para mejorar la respiracin y
evitar la aspiracin.
Colocar al nio un calentador radiante con humedad alta para ayudar a licuar las
secreciones y el moco viscoso
Administrar oxgeno segn se necesite.
Vigilar signos de dificultad respiratoria: retracciones, cianosis peri bucal,
intranquilidad, aleteo nasal, aumento de la frecuencia respiratoria y cardiaca, etc.
La alimentacin puede proporcionarse por la boca, gastrostoma o rara vez por
sonda para alimentacin en el esfago, segn el tipo de operacin practicada y el
estado del nio.
La alimentacin puede proporcionarse por la boca, gastrostoma o rara vez por
sonda para alimentacin en el esfago, segn el tipo de operacin practicada y el
estado del nio.
Tomar las debidas precauciones para que no penetre aire al estmago, que pueda
producir distensin y reflujo del contenido gstrico
La alimentacin bucal puede iniciarse 10 a 14 das despus de la anastomosis.
No permitir que el nio se fatigue durante la comida. Observar la frecuencia
cardiaca.
Intentar que cada comida resulte una experiencia agradable para el nio. Tener
paciencia y emplear siempre la misma tcnica.
Alentar a los padres a que participen en la alimentacin de su hijo.
Control de signos vitales.
Vigilar signos que nos pueden indicar neumotrax: dificultad respiratoria grave,
cianosis, inquietud, pulsos dbiles.
Evitar la aspiracin durante la alimentacin.
Estar pendiente de que el nio no presente dificultad para la deglucin, vmito o
salida de lquido ingerido, tos, ahogamiento y cianosis durante la alimentacin.
Preparar a los padres para que aprendan todos los aspectos de los cuidados de su
hijo.
Iniciar un programa temprano de enseanza para los padres. Ofrecerles la literatura
disponible y ayudarlos a que se familiaricen con los recursos de la comunidad.
Iniciar la referencia a la enfermera de la comunidad para la continuidad de los
cuidados en casa.
Alentar a los padres a que expresen sus sentimientos, temores y preocupaciones.
Ayudar a desarrollar una relacin sana entre los padres y el nio: visitas frecuentes,
llamadas telefnicas, contacto fsico entre el nio y los padres.
RESULTADOS:
No muestra signos de dificultad respiratoria, conserva el intercambio adecuado de
oxgeno-dixido de carbono; concentracin normal de gases en sangre; signos
vitales estables.
Ingestin adecuada de nutrientes, deseos de comer, aumento de peso.
No se presentan complicaciones: hay estabilidad en la temperatura, valores de
laboratorios en niveles normales, signos vitales estables.
Los padres expresan verbalmente que comprenden la enfermedad y el tratamiento
de control; se involucran en la atencin del nio y en la formacin de lazos afectivos
con l.

INTERVENCIN DE ENFERMERA PRE-OPERATORIO.

Cabeza y trax a 20 o 30 paro evitar el reflujo en el rbol traqueo bronquial.
Eliminar secreciones y asistir lo respiracin.
Monitorizacin hemodinmica.
Monitorizacin homeosttica.
Aislamiento (Bioseguridad).
Prepararse para tratamiento de urgencia o RCP.
INTERVENCIN DE ENFERMERA EN EL POST OPERATORIO.
Signos de alarma.
Apoyo emocional.
Monitorizacin hemodinmica
Participacin activa de los padres
Nutricin.
COMPLICACIONES.
Inmediatas.
Dehiscencia de la anastomosis.
Trastornos pulmonares: neumona, atelectasia, neumotrax.
Mediatas.
Estenosis a nivel de sutura esofgica
Re fistulizacin.
Reflujo gastroesofgico.
Traqueo malasia (debilidad de los anillos traqueales, se manifiesta con tos perruna
o de foca.
3.- ESTENOSIS PILORICA.

Es un padecimiento frecuente que requiere su sospecha y experiencia para el diagnstico
tanto clnico como radiolgico. Esto es debido a que puede ser de presentacin atpica o que
los sntomas (como el vmito persistente e irritabilidad del paciente) dificulten la palpacin
abdominal y retrasen el diagnstico. Es de gran importancia la reposicin hidroelectroltica
ya que de ah derivan las principales complicaciones y as se optimizan las condiciones del
paciente para el tratamiento quirrgico definitivo.
Se define a la Hipertrofia Congnita del

Ploro como una obstruccin parcial o
total del ploro por hipertrofia e
hiperplasia de sus fibras musculares
circulares.
LA ETIOLOGA DE HIPERTROFIA
CONGNITA DEL PLORO. Se
desconoce y se menciona que es de
etiologa multifactorial donde se han
incluido factores hereditarios, deficiencia
de sintasa de xido ntrico, anomalas de inervacin del plexo mientrico y exposicin a
macrlidos.

La mortalidad por hipertrofia congnita de ploro es rara, se presenta en casos de

diagnstico tardo por deshidratacin y choque.
La incidencia es en 2-4 por cada 1000 nacidos vivos. Predomina en el sexo masculino en una
relacin 4:1 y se presenta frecuentemente en las durante las primeras 3 semanas de vida.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Vmito de contenido gstrico postprandial hasta en el 100% de los casos. En etapas
avanzadas puede ser vmito en proyectil.
Lactante hambriento
Bajo peso / Desnutricin
Signos de Deshidratacin Depresin de fontanelas, mucosas secas, llanto sin
lgrimas, piel seca, letargia.
Signo patognomnico Palpacin de Oliva Pilrica. Palpacin profunda en
cuadrante superior derecho.
Signo de "Pelota de Golf" Posterior a la ingesta de agua se hacen evidentes las
ondas peristlticas en epigastrio como resultado del esfuerzo del estmago contra
la obstruccin pilrica.
AUXILIARES DIAGNSTICOS
Estudios de Laboratorio
- Electrolitos Se presenta una alcalosis metablica hipoclormica,
hipocalmica.
- Puede presentarse elevacin de los niveles de bilirrubina no conjugada.
Ultrasonido (USG) Mtodo de eleccin, no invasivo con alta sensibilidad (90-99%)
y especificidad (97-100%), permite realizar diagnstico diferencial. El diagnstico
de Hipertrofia Pilrica se da con los siguientes hallazgos:
- Dimetro total del ploro mayor de 15-Pared muscular pilrica mayor de 3-
4mm
- Longitud del canal pilrico de 14-20mm
- Imagen de "doble riel" por estrechamiento de la luz intestinal.
Serie Esfago-Gastro-Duodenal (SEGD) Mtodo invasivo con alta sensibilidad y
especificidad. til cuando el USG no es concluyente o la presentacin clnica es
atpica. Los hallazgos son:
- Gastromegalia
- Retraso del vaciamiento gstrico
- Antro pilrico estrecho con imagen de "doble riel"
- Signo de la cuerda Conducto pilrico alargado y estrecho.
- Importante la extraccin por sonda del bario residual posterior al estudio
para evitar broncoaspiracin.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Atresia pilrica Vmitos no-biliares pero desde la primera toma. Imagen de nica
burbuja en Rx.
Atresia duodenal Vmitos de contenido biliar precoces. Imagen de doble burbuja
en Rx.
Reflujo Gastroesofgico
Mala tcnica alimentaria
Espasmo Pilrico
Membrana antral
Mal rotacin intestinal
Gastroenteritis
Alergia a las protenas de la leche

TRATAMIENTO PREOPERATORIO
Ayuno
Correccin del desequilibrio hidroelectroltico con soluciones parenterales 200ml/kg/da,
Potasio: 3-4meq/kg/da, Cloro: 2-4 mEq/Kg/da
Tratamiento quirrgico
El tratamiento de eleccin es la Piloromiotoma de Fredet-Ramstedt
Incisin transversa en cuadrante superior derecho. Excelentes resultados, baja
incidencia de complicaciones postoperatorias.
Piloromiotoma Laparoscpica Ha resultado segura y efectiva, no reduce la
incidencia de vmito posoperatorio, no reduce el tiempo de estancia hospitalaria,
mejores resultados cosmticos.
Abordaje Supra-umbilical Mejores resultados cosmticos.
Cuidados postoperatorios
Manejo del dolor
Cuidados de herida quirrgica
Puede iniciarse alimentacin va oral, despus de 8 horas de la recuperacin
anestsica
Vigilar vmitos que pueden ser normales hasta 4 das posteriores a la ciruga, mayor
tiempo requerir revaloracin radiolgica
Vigilancia del estado acido-base
Vigilar complicaciones postoperatorias como Piloromiotoma incompleta,
perforacin de la mucosa, hemorragia, etc.
El egreso del paciente se valorar cuando exista adecuada tolerancia de la va oral y las
evacuaciones sean de caractersticas normales.
Continuar control de ganancia ponderal.
4.- ANO IMPERFORADO.

DEFINICIN
El ano imperforado es una enfermedad congnita
(presente en el momento de nacer) adquirida
durante la vida embrionaria entre la sexta y la
octava semanas de gestacin que se caracteriza
por ausencia de una abertura anal normal. Por lo
general, el diagnstico se hace al nacimiento (se
checa rutinariamente con la exploracin en la sala
de labor al intentar introducir una sonda o un
termmetro rectal por el ano).
Con mucha frecuencia se asocia con defectos en
otras partes del tubo digestivo, como atresia de
esfago y con malformaciones en otros sistemas
como el urinario y el cardiovascular. Aunque el
trmino describe exactamente la apariencia
externa del beb, no alcanza a puntualizar la
complejidad de la malformacin interna. Una malformacin del ano implica que los
msculos y los nervios que estn asociados con esta parte final del intestino generalmente
tienen el mismo grado de malformacin.

El ano imperforado es ms comn en varones que mujeres. Desafortunadamente el defecto

en varones es ms serio ya que en la mayora de estos el intestino grueso (recto) termina en
una fstula (comunicacin falsa) interna conectada al sistema urinario ya sea la uretra
prosttica, uretra membranosa o a la vejiga. Las mujeres casi siempre tienen una fstula
externa al perin, al vestbulo de los rganos genitales externos en ocasiones a la vagina.
QU ES EL ANO?
El ano es el orificio en que termina el tubo digestivo y por el cual salen los desechos del
organismo en forma de excremento. Est ubicado en la parte final del intestino y mediante
los msculos y nervios que lo conforman, las heces
fecales son expulsadas a travs del ano.
El recto es la parte terminal del tubo digestivo. Es la

continuacin del colon sigmoideo y termina
abrindose al exterior por el orificio anal.
Normalmente, en el
desarrollo del feto
durante el embarazo, el
intestino desciende a
travs de la cavidad abdominal hasta llegar al esfnter rectal.
Este esfnter contiene, como ya lo mencionamos, los nervios
y msculos necesarios para sentir y controlar los
movimientos intestinales. Cuando hay ano imperforado, el
descenso del intestino (durante su desarrollo intrauterino),
se detuvo en algn punto antes de llegar al recto; esto se
describe tambin como una anomala ano rectal.
CLASIFICACIN DE MALFORMACIONES ANORECTALES

Estas malformaciones pueden presentarse de las siguientes maneras.
El recto puede terminar en una Bolsa Ciega cerrada (como un saco) y no se
comunica con el intestino grueso.
Puede haber fstulas (comunicaciones, caminos, aberturas) hacia la vejiga, uretra y
base del pene en los varones y hacia la vagina o hacia el perin en las mujeres.
El ano presenta estrechamiento (estenosis).
Ausencia del ano.
Dependiendo de su localizacin se clasifican en: Bajas y Altas

Baja o Imperforacin Anal Baja con Fstula Perineal. Cuando el recto atraviesa
completamente los msculos elevadores del ano. En este caso hay una fstula (orificio
anormal pequeo) por donde el beb elimina el meconio (primera evacuacin del recin
nacido). En este caso slo una membrana obstruye la salida de esta primera evacuacin.
Alta o Imperforacin Anal Alta.- Se define as a aquellas lesiones del recto que se en
encuentran por encima de los msculos elevadores del ano. En estos casos, las
malformaciones de rin y vas urinarias son del 60% al 90%.
ANO IMPERFORADO EN UNA NIA

Corte transversal de una anatoma femenina normal mostrando las posiciones relativas de
la vejiga, el tero/vagina y el recto
Ano imperforado, lesin baja: el ano no se ha desarrollado y el recto est cubierto por piel.
Ano imperforado, lesin alta: el recto termina en un saco ciego, que en esta grfica se
conecta a la vagina mediante una fstula (una estructura tubular estrecha).
ANO IMPERFORADO EN UN NIO
Corte transversal de una anatoma masculina normal mostrando las posiciones relativas de
la vejiga, la uretra y el recto.

Ano imperforado, lesin baja: el ano no se desarroll y el recto est cubierto por piel.
Ano imperforado, lesin alta: el recto termina en un saco ciego, que en esta grfica se
conecta a la uretra mediante una fstula (comunicacin)
CAUSAS
Las malformaciones ano rectales (MARA) son un tipo de defectos al nacimiento que se
pueden presentar en el sistema digestivo del cual se desconoce la causa. Sin embargo, los
estudios que se han realizado tanto en humanos como en animales sugieren que hay una
importante contribucin gentica. Ellos encontraron que hay una incidencia mayor que la
esperada de que un beb con ano imperforado tuviera uno o ms miembros de la familia
con el mismo defecto.
Es importante tambin observar que el ano imperforado es una malformacin congnita
que puede ser nica o estar asociada a otras anomalas tambin congnitas (en este tipo de
anomalas se han encontrado errores en los genes) como en el acrnimo VACTERL (por sus
siglas en ingls), en el que el beb padece malformaciones del ano, de las vrtebras, corazn,
rin, esfago y de los brazos y piernas, as como en algunos bebs con el Sndrome de Down
y en algunas malformaciones congnitas del pulmn. Frecuentemente est asociado a
malformaciones de las vas urinarias (rin, vejiga, urteres) en el 30%, lo que aumenta la
gravedad y las complicaciones del ano imperforado.
Sin embargo, en la actualidad todava se desconoce la forma exacta de la influencia gentica
en las malformaciones ano rectal y se piensa que es necesario tener en cuenta tambin la
influencia del medio ambiente.
MANIFESTACIONES CLINICAS.
Manifestaciones Fsicas: Las manifestaciones que presenta el beb pueden ser
cualquiera de las siguientes:
Ausencia del orificio anal.
El orificio anal est fuera de su lugar.
El orificio anal est muy cerca de la abertura vaginal en las mujeres.
No hay paso de la primera evacuacin o meconio entre las 24 a 48 horas despus
del nacimiento.
El meconio o primera evacuacin pasa a travs de la vagina o la uretra en las mujeres
y por la base del pene o el escroto o la uretra en los varones.

El abdomen del beb se nota muy distendido

Hay estreimiento, dolor y dificultad al evacuar.
Cuando el beb presenta sta anomala la abertura externa o ano puede ser:
Normal en su localizacin, pero muy pequeo y estrecho
La abertura puede estar cubierta con piel
Hay presencia de meconio en la orina debido a las fstulas o comunicaciones que se
formaron
SNTOMAS
Si no hay ano, no existe la abertura para que el organismo pueda sacar el desecho que viene
en forma de heces fecales despus del nacimiento. El recto termina en una bolsa y por lo
tanto el meconio (las primeras heces fecales del beb se llaman meconio), permanece en el
intestino. Esto puede ser causa de vmito y de dilatacin y agrandamiento del abdomen.
Cuando existe una fstula entre el intestino y la vejiga, puede haber presencia de meconio
en la orina del beb
Si la fstula est entre el intestino y la vagina, el meconio es capaz de ser excretado a travs
de este conducto.
Cuando la imperforacin es alta o hay ausencia de ano, el estado de salud del beb puede
complicarse si no es tratado con rapidez. El beb no podr evacuar, las complicaciones son
graves e inmediatas y pueden ser fatales para el beb.
Puede presentarse:
Dolor
Fiebre
Deshidratacin y desequilibrio de sales minerales (Electrlitos)
Obstruccin Intestinal
Peritonitis (es una infeccin causada por la inflamacin de la membrana que recubre
los rganos abdominales conocida como peritoneo).
Perforacin de asas intestinales (son las curvaturas que hace el intestino para
acomodarse en la cavidad abdominal).
Sepsis (infeccin generalizada)
Muerte
Cuando el Ano imperforado es bajo y hay fstulas, el beb puede evacuar algo por la
fstula, pero si no se lleva a cabo el tratamiento quirrgico, tambin puede complicarse y el
beb puede presentar:
Dolor
Infecciones de la uretra, vejiga y el perin por la salida del meconio
El beb no quiere comer
Puede deshidratarse
Lesiones e infecciones en la piel
Prdida de peso por su estado general.
DIAGNSTICO
En el momento en el que nace un beb, el pediatra realiza una revisin fsica completa que
incluye explorar si el ano est permeable y si se encuentra en donde debe de estar.
Si no se realiza el diagnstico durante la revisin sistemtica, el defecto suele
detectarse tras la primera comida del recin nacido, porque poco despus aparecen
signos de obstruccin intestinal.

Al observarse el ano cerrado, el mdico debe de hacer una serie de pruebas que lo ayuden
en su diagnstico para evaluar el problema, determinar si la lesin es alta, baja o intermedia
y si hay otras anormalidades asociadas:
Radiografa simple de abdomen o bien algo ms especializado como: Estudios
radiolgicos en los cuales se utilizan substancias (radio-opacas) que permiten ver el
intestino grueso del beb, para precisar la distancia desde el recto hasta la piel. Este
estudio mostrar la localizacin exacta de la malformacin para el tratamiento
inmediato. Las pruebas radiolgicas permiten tambin diagnosticar si existe alguna
fstula. Esta informacin es til para determinar el mejor modo de corregir
quirrgicamente el defecto.
Esta radiografa ayuda tambin a determinar si hay otras anomalas en la columna vertebral
o en el hueso sacro (el ltimo en la base de la columna que tiene forma de un tringulo).
Ultrasonido abdominal y de la espina: son tiles para examinar el tracto urinario y
la columna vertebral y detectar si hay algn problema en la parte final de la mdula
espinal.
Ultrasonido Renal y de Corazn. Este estudio les permite ver la forma, el tamao y
defectos que pueda presentar estos rganos.
El ultrasonido del perineo (rea rectal y vaginal) puede ayudar tambin a
determinar la distancia.
Radiografa de trax, de columna vertebral, de esfago y de trquea.
Ecocardiograma para determinar si hay defectos cardiacos.
TRATAMIENTO
El tratamiento del ano imperforado es mediante ciruga, que corregir los defectos que
involucran las malformaciones del recto y del ano. La reparacin quirrgica consiste en la
creacin de un orificio para el paso de las heces (materia fecal). La ausencia total de orificio
anal en un recin nacido requiere ciruga de emergencia. La ciruga se hace bajo anestesia
general.
La ciruga de ano imperforado fue revolucionada en la dcada de los ochenta por el doctor
Alberto Pea, cuando este introdujo una nueva tcnica quirrgica mejorando
significativamente los resultados. La ciruga correctiva (anorectoplasta) de esta condicin
se hace despus de los seis meses de edad, cuando el riesgo anestsico se ha reducido
considerablemente y la pelvis del nio es lo suficientemente grande para poder ver bien
todas las estructuras.
Si no existe orificio anal y es clasificacin Baja: El cirujano especialista crear este
orificio para que el beb pueda evacuar y reposicionar el saco rectal (lo jala hacia
abajo) y lo sutura en el nuevo orificio anal es decir har lo que se llama anoplasta
perineal.
Cuando hay una fstula (ano

imperforado clasificacin Baja): el
cirujano cerrar la fstula y crear un
orificio anal, el saco rectal se
reposiciona en el orificio anal:
Anoplasta perineal.
Si el ano imperforado es de
clasificacin Alta. El tratamiento
quirrgico consta de dos etapas:
1. Primera etapa. Es necesaria una colostoma de emergencia. La colostoma es un

procedimiento quirrgico (temporal) que realiza el cirujano pediatra. En la

colostoma el intestino grueso se divide en dos secciones y las dos puntas son
sacadas hacia la pared abdominal. La parte superior permite que pasen las heces
fecales a travs de la apertura que se denomina estoma y se recolectan en una
bolsa especial. La mucosidad intestinal que se produce constantemente saldr por
el segundo estoma.
Con este procedimiento la digestin no se interrumpe y el

beb seguir creciendo y fortalecindose para la siguiente
operacin. Al diferir la salida de las heces se minimiza el riesgo de
infeccin cuando se haga la operacin de reconstruccin.
Es conveniente esperar hasta que el beb tenga ms de seis
meses para realizar la anoplasta. El cirujano debe de enfrentar -
independientemente del tipo del defecto- la gran dificultad de
encontrar, utilizar o crear nuevas estructuras nerviosas y
musculares adecuadas alrededor del recto y del ano, que le
permitan al nio tener la capacidad de controlar sus esfnteres.
2. Segunda Etapa. Durante el perodo postoperatorio se llevarn a cabo una serie de

dilataciones diarias del nuevo ano (neo-ano) construido hasta llevarlo a un calibre
adecuado para la edad y lograr una cicatriz madura y suave. Finalmente una vez se
completen estas dilataciones se procede a cerrarle la colostoma al infante entre los
nueve a doce meses de edad empezando entonces ste a utilizar el nuevo ano
(neoano) por primera vez en su vida. No es sino hasta los tres aos de edad cuando
las conexiones de los nervios cerebro-espinales han madurado lo suficientemente
para poder reconocer si el nio tiene capacidad de controlar sus esfnteres.
La continencia fecal (la capacidad de poder aguantar no la salida de la materia fecal de una
forma voluntaria) puede ser afectada si el defecto es alto (i.e., fstula recto-vesical), si el
msculo del esfnter no se desarroll adecuadamente (hipoplsico), si el beb tiene, adems,
ausencia de los ltimos segmentos de sus vertebras sacras (la parte ms baja de la columna
vertebral) y si el paciente tiene problemas neurolgicos severos.
Se estima que entre un 60-80% de los pacientes tendrn capacidad de controlar sus
esfnteres despus de la ciruga. Las mujeres tienen una ligera ventaja (90%) en los
resultados positivos finales. Una quinta parte tendr problemas severos de adaptacin que
incluirn incontinencia fecal franca, estreimiento y/o diarrea hasta la adolescencia. En esta
etapa de su vida un grupo pequeo mejorar algo. El tratamiento mdico con laxantes,
antiespasmdicos y/o enemas ser una ayuda para adaptar socialmente a un grupo de
pacientes adicionales.
Riesgo Quirrgico
Antes de la ciruga el mdico debe tener en cuenta los siguientes riesgos:
La Anestesia: Problemas respiratorios y reaccin a medicamentos
La Ciruga: puede haber hemorragias e infecciones
El estado general del beb: antes de la ciruga, el mdico debe tener en cuenta si el
beb est hidratado, si todava no se presentan complicaciones, el peso del beb,
cul fue la calificacin Apgar, si fue parto a trmino
Si existen otras anomalas congnitas
COMPLICACIONES DESPUS DE LA CIRUGA:

Dao a la uretra
Parlisis Intestinal temporal (leo Paraltico) El manejo de las asas intestinales
durante la ciruga puede causar esta complicacin
Infecciones

CONVALECENCIA
Si la malformacin fue Clasificacin Baja, una vez realizada la anoplasta perineal, es
probable que el nio deba permanecer en el hospital durante varios das para vigilarlo y
para que el cirujano inicie las dilataciones del nuevo ano necesarias (evitando que al
cicatrizar los tejidos se presente un estrechamiento del orificio anal, y para darle tono
muscular al nuevo esfnter anal y al perin).
Si la malformacin fue clasificacin Alta y es necesario dejar una colostoma temporal, las
evacuaciones del beb saldrn por ese orificio que se dej en el abdomen y es de suma
importancia que los mdicos y las enfermeras enseen a los paps el manejo y los cuidados
que requiere su beb, antes de salir del hospital.
La importancia del lavado de manos, antes de iniciar los cuidados a la colostoma y
despus de ella.
Conocimiento y uso del material desechable (bolsas para la evacuacin que se
adhieren a la piel del abdomen y como sujetarlas).
Aseo de la regin con substancias desinfectantes especiales pero no agresivas a la
piel del beb.
Cremas y polvos especiales para que la bolsa se adhiera a la piel y las heces no
salgan, pues pueden provocar quemaduras, lceras e infecciones severas en la piel
del beb, debido a la acidez de las heces y al alto contenido de bacterias que existen
en el intestino grueso.
Lugares donde comprar el material desechable, las cremas, lociones polvos
especiales etc., as como el costo aproximado.
Qu tipo de alimentacin necesita su beb, si el beb presenta dolor o fiebre el
mdico les indicar los medicamentos y la dosis, y cules son los signos de alarma
que, como padres, deben de conocer para evitar complicaciones.
Dilataciones del nuevo ano: Es muy importante que la familia entera aprenda cmo
hacer las dilataciones y que sigan el programa que les indique el mdico:
Debes colocar al beb con las rodillas flexionadas hacia el pecho. Lubrica la punta
del dilatador e insrtalo tres o cuatro centmetros en el recto.
Repite esto dos veces al da por 30 segundos cada vez. Cada semana debers cambiar
de dilatador por otro de mayor tamao segn lo vaya indicando el mdico.
Despus de seis u ocho semanas, se llega al tamao deseado.
Las dilataciones son mucho ms sencillas en los bebs pero pueden ser dolorosas cuando se
aumenta el tamao del dilatador deseado, pero podrs constatar que el dolor desaparece
despus de algunos das. Es importante que se cambie el calibre del dilatador cada vez que
sea necesario.
Las dilataciones se realizan de la misma manera en el beb con o sin colostoma. Cuando se
llega al tamao deseado, se empieza a planear el cierre de la colostoma.
Se debe llevar una dieta alta en residuos y utilizar reblandecedores de heces de manera
continua durante la niez.
Secuencia de las dilataciones anales:

Una vez que el mdico observa que el dilatador del tamao deseado penetra fcilmente y
sin causar dolor, se puede disminuir la frecuencia de las dilataciones siguiendo un programa
determinado.
Si en algn momento llegaras a notar que la dilatacin se dificulta, es conveniente que se lo

comuniques a tu mdico.

Cierre de la colostoma:
Si la recuperacin sigue sin ningn percance, la colostoma generalmente se cierra dos o
tres meses despus de la reparacin principal del ano. Esta es una nueva ciruga para la cual
es necesario internar nuevamente al beb en el hospital.
En los primeros das se le preparar para la ciruga que involucra el cierre de los dos
estomas (bocas del intestino) que se haban preparado y la unin de las dos puntas del
intestino para restablecer la continuidad del colon.
Despus de esto, a los dos o tres das, el beb empezar a pasar heces fecales a travs del
nuevo ano. El nmero de veces que evace el intestino en los das que siguen al cierre de la
colostoma generalmente es muy alto comparado con un nio normal, por lo tanto, es
probable que los bebs se rocen fuertemente por lo que es necesario cuidar y prevenir esto.
Las deposiciones van disminuyendo con los das hasta que el beb se llega a estreir. Este
estreimiento puede ir desde leve hasta severo. Los padres tienen que estar pendientes de
este problema y seguir las instrucciones del mdico de darle una dieta adecuada y, a veces,
algn laxante ligero para garantizar que el recto se vaca diariamente.
Despus del cierre de la colostoma, el principal cuidado que debes tener con tu beb es
evitar el estreimiento o constipacin ya que esto puede traer otras complicaciones.
ENTRENAMIENTO Y CONTROL DE ESFNTERES

La meta de todo nio al que se le ha realizado una anaplastia es llegar a tener control de
esfnteres.
Es importante conocer los tres factores especficos que juegan un papel muy importante
para lograr una continencia fecal:
El nio tiene que tener sensacin (dentro del recto): Los nios que nacen con ano
imperforado no tienen la sensacin intrnseca necesaria para sentir el paso de las
heces fecales o gases y esto hace que, sin sentirlo, el nio se ensucia y se llega a
acostumbrar al olor de la materia fecal lo que molesta a toda la familia y a cualquiera
que est cerca de l.
El nio tiene que tener una buena movilidad (peristaltismo) del colon (una parte del
intestino): El recto es la ltima porcin del intestino que acta como reservorio de
las heces fecales. Es fisiolgicamente importante para acumular los deshechos en
medio de los movimientos intestinales. Normalmente, el recto permanece quieto
por periodos de 24 a 48 horas (el tiempo necesario para que se acumulen las heces)
y entonces viene un movimiento intestinal fuerte que permite un vaciado total del
recto el cual, despus de evacuar, vuelve a quedar quieto. Si el movimiento del recto
es lento, la materia fecal no se mueve y es entonces cuando se presenta el
estreimiento; el nio tendr incontinencia por sobrecarga y se ensuciar.
El nio tiene que tener buenos msculos voluntarios del recto o mecanismo del
esfnter: estos msculos o esfnter voluntario- generalmente rodean al recto y al
ano y son considerados como un componente fundamental del control o continencia
fecal. Los nios con ano imperforado generalmente sufren de diferentes grados de
falta de desarrollo de estos msculos y por lo tanto, de capacidad de controlar la
salida de heces fecales.
El entrenamiento para lograr un total control de esfnteres es la ltima meta para los bebs
con malformaciones ano rectales. Aunque no siempre es posible lograrlo, los padres deben
de tratar de hacerlo de la misma manera que con un nio que tiene una anatoma normal.
Estrategias para iniciar el entrenamiento: entre los 2 y 3 aos de edad, se les pide a los
padres que sienten al nio -en la bacinica o en el escusado- despus de cada comida como
si esto fuera un juego y no una obligacin o un castigo. Pueden acercarle libros o sus juguetes
preferidos. Es probable que sea necesario que los padres se sienten y permanezcan con el

nio para que no haya discusiones, sin embargo, si el nio se levanta, es el momento para
recoger los juguetes y no dejrselos a la mano, se acab el juego.
Cada vez que el nio evacua o defeca en el escusado, es una accin que hay que premiar con
sonrisas, aplausos o incluso con algn caramelo o juego.
Entrenamiento en edad escolar: Si para el momento en el que va al colegio an no est

entrenado, existen dos alternativas:
Pueden retrasar el momento de inicio de la etapa escolar un ao ms hasta que est
totalmente entrenado.
Pueden usar el Programa de adiestramiento de evacuacin intestinal en forma
temporal por un ao- y despus volver a empezar el entrenamiento del nio.
Programa de adiestramiento de evacuacin intestinal:

Este programa se basa en limpiar el colon y mantenerlo quieto (sin movimientos
intestinales) por 24 horas. Para lograr esto se usan irrigaciones del colon, enemas o
supositorios una vez al da.
En algunas ocasiones es necesario dar una dieta especial y medicamentos que lentifiquen
los movimientos de un colon muy activo.
El programa es un continuo proceso adaptado a cada nio y el xito se logra a la semana de
iniciar pero necesita mucha paciencia y dedicacin. Ms del 90% de los nios que siguen
este programa estn artificialmente limpios durante todo el da y pueden llevar una vida
completamente normal. No es conveniente enviar a la escuela a un nio que no tiene
continencia fecal cuando sus compaeros ya estn entrenados a riesgo de que sufra
humillaciones que le dejen problemas psicolgicos adversos.
Conforme pasa el tiempo, el nio se mostrar ms cooperativo e interesado y preocupado
en su problema. Es muy probable que ms adelante, el nio deje de usar enemas y se
mantenga limpio siguiendo un rgimen especfico de alimentacin a horas determinadas
que provoquen movimientos intestinales a un horario determinado.
PRONSTICO
La caracterstica de pronstico ms importante es la gravedad del ano imperforado y la
presencia o ausencia de anormalidades asociadas con la espina dorsal.
Los nios con una lesin baja, especialmente aquellos que necesitan solamente una ano
plastia perineal tienen muy buena probabilidad de tener patrones de evacuacin normales.
Los estudios recientes han encontrado que cerca del 75% de los nios con malformaciones
ano rectales que han tenido una ciruga correcta y exitosa, recuperaron el control del
movimiento intestinal al cumplir 3 o 4 aos. La mitad de ellos continua teniendo accidentes
(falta de control de esfnter) ocasionalmente que generalmente estn relacionados con el
estreimiento (constipacin).
Cuando este problema se trata apropiadamente, estos accidentes llegan a desaparecer
totalmente. Se calcula que un 40% de estos nios puede llegar a controlar su esfnter anal y
comportarse como nios normales pero pueden presentar algo de incontinencia cuando
sufren de diarrea.
Su dieta deber de ser siempre rica en residuos (vegetales, frutas), pocas harinas y azcares
blancos, abundantes lquidos y medicamentos que suavicen las heces, y evitar el
estreimiento.
Los nios que tienen anormalidades de la espina dorsal en la regin sacra inferior y un ano
imperforado alto, tienen poca probabilidad de lograr un funcionamiento intestinal normal.
No obstante, hasta este ltimo grupo puede lograr ayuda mediante un programa de
adiestramiento de evacuacin intestinal con cambios dietticos, el uso de laxantes suaves y
ocasionalmente la aplicacin de enemas.

PREVENCIN
CONSEJO GENTICO: Como en la mayora de los defectos congnitos no se conoce
prevencin alguna pero se recomienda a las parejas con antecedentes de malformaciones
ano rectales en su familia, que acudan a consulta con un genetista.
La asesora gentica y el diagnstico prenatal brindan a los padres el conocimiento para
tener la oportunidad de tomar decisiones inteligentes e informadas con respecto a un
posible embarazo y su pronstico
VALORACIN DE ENFERMERIA.
A la valoracin se encuentran deterioradas las necesidades de hidratacin, integridad
de la piel, aprendizaje (familiar), principalmente. Se observa a la madre angustiada
por la irritabilidad de la paciente, sin conocimientos adecuados para el manejo de la
ostomia en casa y sin los recursos materiales suficientes debido a los limitados ingresos y
al costo elevado en su localidad de los dispositivos especiales.
Hemos de enfocar este plan de cuidados en la mejora de la piel; se da continuidad a los
mismos para determinar mediante la evaluacin ajustes en la planeacin e intervenciones
de enfermera. Se manej la escala DET para la evaluacin especfica de la piel y se
anexan imgenes para evidencia.
1.- Dx. Deterioro de la integridad cutnea manifestado por eritema, prurito y sangrado,
relacionado con la presencia de humedad excesiva y la excrecin constante por ileostoma.
INTERVENCION DE ENFERMERIA
Evaluacin de la integridad de la piel cutnea.
Evitar la prdida excesiva de lquido por evacuaciones, mediante la ingesta de dieta
Administracin de antidiarreicos como coadyuvante al tratamiento.
Aplicacin de carboximetilcelulosa en polvo para controlar el exceso de humedad.
Uso de anillo convexo de carboximetilcelulosa y sistema colector.
EVALUACION
El puntaje DET nos permite dar un punto de referencia para evaluar la eficacia de los
cuidados en conjunto.
El progreso de la calidad de las evacuaciones mejora al obtener evacuaciones lquidas
Conseguir colocar una bolsa con anillo convexo con duracin de 8 horas, por lo que se
observ disminucin mnima de la lesin en cuanto a extensin.
Se revaloran las intervenciones de Enfermera.

Orientacin de al personal de enfermera acerca del uso del sistema colector con convexidad
El sistema colector tiene una duracin de 24 hr.
Ensear al cuidador a colocar el sistema por si sola y con mejora en el cuidado el mismo la
duracin es ya de 48 hrs y la piel periostomal se observa con mnima humead, aun con
eritema y el estoma incluso, incluso se observa forados.
2.- Dx. Incontinencia urinaria total manifestado por la prdida constante e involuntaria de
orina y eritema cutneo relacionado con malformacin de vas urinarias.
INTERVENCIONES DE ENFERNERIA.
Limitar el exceso de humedad mediante la colocacin de zona temporal.
Aplicacin de protector cutneo sin alcohol a base de dimeticona para disminuir el
dao por humedad.

EVALUACION.
Al colocar la sonda, debe estar presente el globo de seguridad, por lo que el paciente
debe estar cmodo
3.- Dx. Dficit de conocimientos familiares sobre el manejo de la ostomia, manifestado por
desesperacin y enojo, relacionado con la falta de informacin teraputica.
INTERVENCION DE ENFERMERIA.
Orientar y capacitar a la madre acerca del cuidado de la piel.
Capacitar a la madre sobre la colocacin de las bolsas para colostomas.
Favorecer la seguridad de la madre al aplicar por si sola los dispositivos de
recoleccin.
Continuar con la vigilancia estrecha hasta el alta respectiva.
EVALUACION.
Madre se encuentra capacitada para el recambio de la bolsa de colostoma con
dispositivos.
Realiza preguntas sobre dudas no resueltas
Madre usa tcnica adecuada al momento del alta.
CUIDADOS DE ENFERMERA.
MANEJO PRE-OPERATORIO.
El nio debe ganar peso aproximadamente 10 kg y tener la edad de 11/2 ao para
la intervencin quirrgica.
Rgimen cero
Colocacin de SOG a cada libre, para descomprensin
Establecer acceso venoso
Terapia antibitica
Monitoreo de signos vitales
Toma de exmenes solicitados (grupo y factor, glucosa, electrolitos, etc.)
Informar a los padres de la intervencin (consentimiento escrito para la
intervencin)
MANEJO POST-OPERATORIO.
Tener preparada unidad para recibir al neonato
Control de signos vitales (monitoreo invasivo o no invasivo)
Alimentacin enteral despus de 48 horas de post-operado, con volmenes bajos
(Leche materna preferentemente)
Continuar con terapia antibitica
Continuar con perfusin intravenosa
Observacin, evaluacin y anotaciones de zona de estoma: color, tamao y sangrado
Cubrir el estoma las primeras 24 horas con apsito estril embebido de suero
fisiolgico Recordar que aproximadamente dentro de 24 a 48 horas no habr
trnsito intestinal, solo la expulsin de, mucosidades o escasa secrecin semilquida
por el estoma de RN
Cuidados de colostoma
Mantener zona periostomal limpia y seca.
Proteger zona periostomal con pelcula protectora plstica, para evitar la irritacin
o alteracin de la delicada piel de la zona

El segundo da se debe lavar la zona con suero fisiolgico tibio, secar muy bien toda
la zona. Se procede a colocar bolsa con adhesivo suave, la bolsa peditrica debe ser
lavable y trasparente.
Evitar la humedad en la zona. La humedad facilita la proliferacin de
microorganismos principalmente hongos.
Cuidados generales del RN.

Ensear a los padres el aseo cuidados del estoma.
Si el lactante ha sido sometido a una operacin de estiramiento con anoplastia
mantener el rea anal lo ms limpia posible, con cuidado escrupuloso la zona
perineal. La postura preferida es prona, sobre un costado, con las caderas elevadas
en posicin supina, con las piernas colgando en ngulo de 90 con el tronco, para
evitar presin sobre las suturas perineales
ANOMALIAS DEL SISTEMA NERVIOSO.
1.- HIDROCEFALIA.
La hidrocefalia es un trastorno en el que no se produce la absorcin o el bloqueo del flujo,
o existe una produccin excesiva del lquido cefalorraqudeo (LCR) que se encuentra dentro
de los ventrculos (espacios llenos de lquido) del cerebro. Esto puede ocasionar la
acumulacin de lquido que puede incrementar la presin del interior de la cabeza y
provocar que los huesos del crneo se expandan y ste adopte un aspecto mayor de lo
normal.
La obstruccin es ms frecuente a nivel del acueducto de Silvio, pero tambin puede
localizarse a nivel de las salidas del IV ventrculo (agujeros de Luschka y Magendie) o en los
espacios subaracnoideo alrededor del tronco cerebral o encima de los hemisferios.
CAUSAS.
La hidrocefalia se presenta en aproximadamente 1 de cada 500 nacimientos. A continuacin
se enumeran las causas principales de este trastorno.
bloqueo del flujo del LCR dentro de la cabeza
problemas con la absorcin corporal del LCR
produccin excesiva de LCR
La hidrocefalia puede presentarse tanto como un

trastorno existente al nacer (congnito) o bien,
adquirirse en una etapa posterior de la vida. Cuando la
hidrocefalia no est relacionada a una causa gentica
conocida, se considera que diversos factores, tanto
genticos como ambientales, contribuyen al trastorno.
En un porcentaje reducido de bebs, el defecto de un
nico gen en el cromosoma X u otro cromosoma, puede
originar el trastorno. En estos casos, la posibilidad de
recurrencia es mayor. Una vez que un beb nace con
hidrocefalia no originada por el defecto de un nico
gen, la posibilidad de recurrencia en otro hijo es del 1
al 5 por ciento.

Las causas de hidrocefalia adquirida pueden incluir las siguientes:

Tumor
Infeccin
Prematurez
Hemorragia intracraneal
Lesin en el parto
Formacin anormal de los vasos sanguneos dentro de la cabeza
Traumatismo
SNTOMAS.
A continuacin se enumeran los sntomas ms comunes de la hidrocefalia en bebs. Sin
embargo, cada beb puede experimentarlos de una forma diferente. Los sntomas pueden
incluir:
Fontanela abultada (parte blanda localizada en la parte superior de la cabeza)
Aumento de la circunferencia de la cabeza
Convulsiones
Ojos prominentes e incapacidad del beb de mirar hacia arriba con la cabeza hacia
delante
Somnolencia o menos alerta de lo normal
Retrasos del desarrollo venas del cuero cabelludo muy notables
Aumento de la irritabilidad
Llanto fuerte
Mala alimentacin
Vmitos explosivos
Los sntomas de la hidrocefalia pueden parecerse a los de otros trastornos o problemas
mdicos. Siempre consulte al mdico de su beb para obtener un diagnstico.
DIAGNOSTICO.
La hidrocefalia se puede diagnosticar antes del
nacimiento mediante una ecografa prenatal,
tcnica de diagnstico por imgenes que utilizan
ondas sonoras de alta frecuencia y una
computadora para crear imgenes de vasos
sanguneos, tejidos y rganos. Las ecografas se
utilizan para ver el funcionamiento de los rganos
internos y evaluar el flujo sanguneo a travs de
diversos vasos. En muchos casos, la hidrocefalia
no se desarrolla hasta el tercer trimestre del
embarazo y, por consiguiente, es posible que no
se detecte en ecografas realizadas anteriormente
a esta fecha.
La hidrocefalia congnita se puede diagnosticar en
el nacimiento y despus de realizar algunos
exmenes de diagnstico. Durante estos exmenes, el mdico obtiene los antecedentes
prenatales y de nacimiento completos del beb. Tambin puede preguntar si existen en la
familia antecedentes de hidrocefalia u otros trastornos mdicos. Adems, el mdico
preguntar sobre determinadas etapas importantes del desarrollo de bebs mayores, dado
que la hidrocefalia puede estar relacionada con otros trastornos neuromusculares. Los
retrasos del desarrollo pueden requerir un seguimiento mdico ms exhaustivo para
evaluar los problemas subyacentes.
La cabeza del beb puede tener un aspecto mayor que lo normal. Se toma la medida de su
circunferencia y se la compara con una escala que determina los rangos normales y
anormales.

Los exmenes de diagnstico que pueden realizarse para confirmar la hidrocefalia incluyen:
Rayos X - examen de diagnstico que utiliza rayos invisibles de energa
electromagntica para producir imgenes de los tejidos internos, los huesos y los
rganos en una placa.
Imgenes por resonancia magntica (su sigla en ingls es MRI) - procedimiento de
diagnstico que utiliza una combinacin de manes grandes, radiofrecuencias y una
computadora para producir imgenes detalladas de los rganos y estructuras
dentro del cuerpo.
Tomografa computarizada (tambin llamada escner CT o CAT) - procedimiento de
imgenes diagnsticas que utiliza una combinacin de radiografas y tecnologa
computarizada para obtener imgenes transversales (a menudo llamadas
"rebanadas") del cuerpo, tanto horizontales como verticales. Una TC muestra
imgenes detalladas de cualquier parte del cuerpo, incluidos los huesos, los
msculos, el tejido adiposo y los rganos. Las tomografas computarizadas
muestran ms detalles que las radiografas generales.
TRATAMIENTO.
El tratamiento especfico para la hidrocefalia ser determinado por el mdico de su beb,
basndose en lo siguiente:
Edad gestacional del beb, estado general de salud y los antecedentes mdicos.
La gravedad del trastorno.
Sin embargo, la hidrocefalia progresiva, en especial si el permetro craneal aumenta

demasiado rpidamente, requiere una intervencin de derivacin para reducir la presin.
Es importante comprobar antes de la intervencin quirrgica si la hidrocefalia es
progresiva, dado que algunas hidrocefalias dejan de progresar espontneamente.
El tipo de derivacin realizada depende de la experiencia y de la preferencia del

neurocirujano. En general se prefieren las derivaciones ventrculo peritoneal, pues las
complicaciones son menos frecuentes.
Despus de la colocacin de la derivacin debe controlarse el progreso del lactante

prestando atencin al permetro craneal occipito-frontal, al desarrollo y al riesgo
incrementado de infecciones relacionadas con la derivacin. Las exploraciones con TAC
parciales y peridicas y la ecografa (si la fontanela anterior est abierta) permiten controlar
el tamao de los ventrculos.
Algunos nios dejan de precisar la derivacin cuando crecen pero es difcil determinar el
momento exacto en que ello ocurre, por lo cual las derivaciones raramente se retiran.
Una derivacin consta de tres partes:

Un tubo que se introduce en el espacio ventricular
Un reservorio y una vlvula para controlar el flujo del LCR
Un catter que se introduce debajo de la piel hacia el abdomen o, menos
frecuentemente, hacia el rea del corazn o los pulmones
El dispositivo de derivacin cambia la direccin del LCR y lo extrae de la cabeza a travs del
tubo hacia cualquier otra parte del cuerpo donde pueda ser absorbido. Generalmente, la
derivacin se coloca detrs de la oreja y el tubo se sujeta a ella por debajo de la piel hacia el
rea del abdomen, el corazn o los pulmones. El mdico de su hijo determinar la ubicacin
del drenaje basndose en el estado del nio, su edad y otros factores.

Complicaciones del sistema de derivacin.

Los sistemas de derivacin no son mecanismos perfectos. Entre las posibles complicaciones
pueden figurar fallos mecnicos, infecciones, obstrucciones y la necesidad de prolongar o
reemplazar el catter. Por lo general, los sistemas de derivacin requieren vigilancia y
seguimiento mdico regular. Cuando ocurren complicaciones, el sistema de derivacin
normalmente requiere algn tipo de ajuste o revisin. Algunas complicaciones pueden
conducir a otros problemas tales como drenaje excesivo o drenaje insuficiente.
El drenaje excesivo ocurre cuando la derivacin permite al lquido cerebroespinal drenar

de los ventrculos con ms rapidez que aquella a la que se produce. Este drenaje excesivo
puede hacer que los ventrculos se colapsen, rompiendo vasos sanguneos y ocasionando
dolor de cabeza, hemorragia (hematoma sutural) o ventrculos escindidos (el sndrome de
ventrculos escindidos).
Ocurre drenaje insuficiente cuando el lquido cerebroespinal no sale con suficiente rapidez
y los sntomas de la hidrocefalia vuelven a aparecer. Adems de los sntomas comunes de la
hidrocefalia, las infecciones de una derivacin pueden producir tambin sntomas tales
como fiebre de bajo grado, dolor en los msculos del cuello o los hombros y enrojecimiento
o sensibilidad a lo largo del conducto de derivacin. Cuando hay razn para sospechar que
un sistema de derivacin no est funcionando de forma apropiada (por ejemplo, si vuelven
a aparecer los sntomas de la hidrocefalia), deber buscarse atencin mdica
inmediatamente.
PRONOSTICO.
El pronstico para los pacientes a los que se les ha diagnosticado hidrocefalia es difcil de
vaticinar y se complica an ms con la presencia de trastornos asociados, la oportunidad de
hacer un diagnstico temprano y el xito del tratamiento. No se ha comprendido bien el
grado en el que la descompresin (el alivio de la presin o incremento del lquido
cerebroespinal) despus de una ciruga de derivacin pueda reducir o invertir el dao del
cerebro.
Las personas afectadas y sus familias deberan ser conscientes de que la hidrocefalia
presenta riesgos para el desarrollo tanto cognoscitivo como fsico. Sin embargo, muchos
nios a los que se les ha diagnosticado el trastorno se benefician de terapias de
rehabilitacin e intervenciones educativas que les ayuda a llevar una vida normal con pocas
limitaciones. El tratamiento mediante un equipo interdisciplinario de profesionales
mdicos, especialistas en rehabilitacin y expertos educativos es vital para un resultado
positivo.
El tratamiento de los pacientes con hidrocefalia salva y sostiene la vida del paciente. Si se
deja sin tratar, la hidrocefalia progresiva, con raras excepciones, es mortal.
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA.
OBJETIVOS:
Reducir la presin de la cabeza del beb, y drenar correctamente.
Prevenir las posibles complicaciones neurolgicas.
Proporcionar una alimentacin adecuada.
Evitar la infeccin de la derivacin.
Proporcionar apoyo emocional continuo a los padres para disminuir su ansiedad.
ACCIONES DE ENFERMERA.
Posibilidad de complicaciones neurolgicas relacionadas con el aumento de la
presin intracraneal y falla de la desviacin.
Alteracin de la nutricin y equilibrio de electrolitos relacionada con la reduccin
de la ingestin y vmito.
Alto riesgo de infeccin relacionado con el procedimiento quirrgico (derivacin

ventrculo peritoneal).
Ansiedad de los padres relacionada con el diagnstico y el procedimiento
quirrgico.
ACTIVIDADES:
Estimar la circunferencia occipitofrontal (OFC); es el punto ms grande.
Buscar signos de hipertensin intracraneal: vmitos, presin arterial sistlica
elevada, disminucin del pulso, respiraciones irregulares o menos frecuentes etc.
Observar cambios como aumento del tamao de la cabeza, frente prominente, ojos
en puesta de sol, postura en opisttonos; ocurre cuando hay herniacin del tallo
cerebral.
Realizar los cuidados de enfermera antes de alimentarlo, para que no se le moleste
despus de comer.
Durante la alimentacin, cargarlo semisentado con la cabeza bien apoyada. Permite
mayor tiempo para eructos.
Ofrecer raciones pequeas, frecuentes.
Despus de comer, colocarlo de lado con la cabeza elevada para evitar aspiracin.
Control de lquidos administrados y eliminados.
Administrar lquidos intravenosos en la forma prescrita.
Realizar curacin de la herida quirrgica con tcnica asptica todos los das.
Administrar antibiticos segn prescripcin mdica.
Control de signos vitales.
Vigilar signos de infeccin como enrojecimiento, rubor o calor en la herida
quirrgica.
Buscar signos de tumefaccin, enrojecimiento e hipersensibilidad a lo largo de la
derivacin e informar al mdico
Dar toda la informacin a los padres sobre la enfermedad, la ciruga, los cambios que
sta puede producir y los cuidados de vigilancia que pueden ser necesarios.
Dar todas las instrucciones con la confianza necesaria para evitar que los padres
tengan ansiedad o temor por asumir el cuidado del nio.
Comentar el xito que han tenido otras madres en la atencin de lactantes similares.
Alentarlos a que traten al nio en forma tan normal como sea posible,
proporcionndoles juguetes y el amor adecuado.
RESULTADOS:
Se evitan las complicaciones neurolgicas; no hay cambios en los signos vitales o
tamao de la cabeza.
Conserva un estado nutricional adecuado; cifras de electrolitos en sangre normales,
no hay vmito.
No hay signos de infeccin en aparicin; el sitio de la derivacin parece limpio; los
signos vitales son estables.
Los padres expresan comprensin de la causa y consecuencias de la hidrocefalia y
su tratamiento.
PREOPERATORIOS.
Valorar el permetro craneal, las fontanelas, las suturas craneales, comprobar
irritabilidad, el llanto agudo
Sujetar con firmeza la cabeza y el cuello al coger al nio
Observar minuciosamente parta detectar aumento de la PIC
Medir a diario el permetro ceflico (occipito frontal)
Palpar con suavidad fontanelas para detectar tamao, signos de abombamiento,
tensin y separacin

POST OPERATORIOS.
Valorar presencia de signos de elevacin de la PIC
Comprobar la permeabilidad de la derivacin, segn prescripcin, apretando la
vlvula de la derivacin con el dedo ndice de forma rpida y fuerte, si resulta difcil
apretar la vlvula, puede estar bloquendose y es necesaria atencin inmediata
Colocar al nio al lado opuesto a la derivacin para facilitar el drenaje
Observar la presencia de sangre o secrecin transparente en los apsitos (puede ser
presencia de LCR)
Por lo general mantener al nio totalmente echado en la cama durante 24 horas
teniendo presente que una elevacin brusca de la cabeza puede ocasionar drenaje
demasiado rpido del lquido por la derivacin, con la consiguiente contraccin del
ventrculo y la separacin de la corteza de las meninges, lo cual provoca un
hematoma subdural.
Vigilar la distensin abdominal porque el LCR puede producir peritonitis leo
Vigilar en forma rigurosa ingresos y egresos, evitar sobrecarga de lquidos
Las infecciones constituyen mayor riesgo en el post operatorio mantenerse vigilante
ante cualquier manifestacin como alteracin de signos vitales, vmitos,
convulsiones.
Administrar tratamiento segn prescripcin mdica
2.- ESPINA BIFIDA.

La espina bfida es el defecto congnito causante de discapacidad severa ms frecuente.
Tambin es muy fcil de prevenir. Hay mayor nmero de afectados por este problema que
por distrofia muscular, esclerosis mltiple y fibrosis qustica juntos.
La espina bfida (mielomeningocele) es un defecto de nacimiento de la columna vertebral
que se presenta como consecuencia de un fallo en el cierre del tubo neural durante el primer
mes de gestacin.
La mdula espinal no se desarrolla con normalidad, teniendo como consecuencia diferentes
grados de lesin en la mdula espinal y el sistema nervioso. Este dao es irreversible y
permanente. En casos severos, la mdula espinal sobresale por la espalda del beb.
Este defecto de nacimiento provoca varios grados de parlisis y prdida de sensibilidad en
las extremidades inferiores, as como diversas complicaciones en las funciones intestinales
y urinarias.
La espina bfida en muchos casos va acompaada de hidrocefalia, que es una acumulacin
de lquido cefalorraqudeo (LCR) dentro de la cavidad craneana.
CAUSA.
La causa especfica de la espina bfida es desconocida, ya que existen mltiples factores
involucrados en su aparicin. Aparentemente, este problema es el resultado de una
combinacin de factores genticos y factores ambientales.
Aunque muchos factores se relacionaron con el desarrollo de espina bfida, diferentes vas
de investigacin han encontrado que el cido flico, puede ayudar a reducir el riesgo de
padecer la enfermedad.
Se consideran una serie de factores de riesgo adicionales:

Edad maternal (la espina bfida se ve ms frecuentemente en madres adolescentes).
Antecedentes de aborto anterior.
Orden del nacimiento (los primognitos tienen un riesgo ms alto).
Estado socioeconmico (los nios nacidos en familias socioeconmicas ms bajas
tienen un riesgo ms alto para desarrollar espina bfida). Se piensa que una dieta
pobre, con carencia de las vitaminas esenciales y los minerales, puede ser un factor
influyente.

EPIDEMIOLOGA.
La epidemiologa es la ciencia que estudia los patrones de la enfermedad a nivel de
variaciones geogrficas, demogrficas, estado socioeconmico, gentica, edad y causas
infecciosas. Los epidemilogos estudian la relacin entre estos factores as como los
patrones de migracin y contribuyen a un mayor conocimiento de la enfermedad.
La incidencia de espina bfida ha pasado del 4,73 por 10.000 nacimientos en el

periodo 1980-85 al 2,87 por 10.000 en 1996. Su frecuencia global fue del 3.49 por l0.000
nacidos vivos en el periodo 1986-1997, con una distribucin homognea en las
Comunidades Autnomas y sin variacin estacional.
La frecuencia en Espaa es similar a la del resto de los pases, aunque inferior a la de los
pases anglosajones que presentan frecuencias ms altas de este tipo de malformaciones.
SINTOMATOLOGA.
Los nios con espina bfida tienen diferentes grados de afectacin que hace varen los
problemas neurolgicos o los sntomas.
El nivel de importancia delos problemas que el nio puede experimentar se relaciona
directamente con el nivel del defecto de la mdula espinal. Generalmente, cuanto ms alto
es el nivel del defecto de los nervios del tubo, ms importantes son los problemas que el
nio puede tener. Adems de hidrocefalia, los nios pueden tener dificultades a nivel
intestinal y de vejiga, serias dificultades en el movimiento o debilidad en las piernas. La
mayora de los nios tienen ndices de inteligencia normales, pero muchos tienen grados
leves de problemas de aprendizaje.
Hay varios tipos de
padecimiento, desde la
inofensiva espina bfida oculta
que puede nunca ser detectada,
hasta formas incapacitantes que
ponen en peligro la vida.
ESPINA BFIDA OCULTA.

Parte de la vrtebra no se
encuentra completamente unida.
Sin embargo, la mdula espinal y
sus cubiertas se encuentran
intactas. Muchas personas pasan
toda su vida sin siquiera saber
que la padece.
Mucha gente tiene esta
condicin. Un examen sugiri
que la proporcin podra ser de
una de cada 10 de la poblacin.
La mayora de ellos no tendr ningn sntoma o problema.
Las mujeres con espina bfida oculta deben solicitar de su doctor una dosificacin ms
elevada de cido flico cuando planifiquen un embarazo, para reducir el riesgo que pueda
tener su beb de resultar afectado.
LIPOMENINGOCELE.
Es un tumor de grasa cubierto de piel ubicado en la mdula lumbo-sacra. Debido a la
relacin con el tejido nervioso, los nios con esta afectacin a menudo tienen problemas con
el control urinario y la funcin msculo-esqueltica de las extremidades inferiores.

Hay dos formas:
Meningocele.
En esta forma, el saco contiene las meninges y el lquido cerebroespinal. Este lquido baa y
protege el cerebro y la mdula espinal. Los nervios generalmente no se daan y pueden
funcionar con relativa normalidad, por lo tanto es poco
frecuente que se d una incapacidad. sta es la forma menos
comn.
Mielomeningocele (Meningomielocele)
Es la forma de presentacin ms importante y ms comn de
las dos formas de espina bfida. Aqu el quiste contiene no
solamente meninges y el lquido cerebroespinal sino tambin
los nervios y parte de la mdula espinal. Se daa o no se
desarrolla correctamente la mdula espinal. Como
consecuencia, hay siempre cierta parlisis y prdida de
sensacin por debajo de la regin daada. El nivel de incapacidad depende mucho en donde
est el dao. Mucha gente con esta forma de la enfermedad tiene problemas intestinales y
de la vejiga debido a dao en los
Aunque cada beb puede experimentar diferentes sntomas, los ms comunes son:
Aspecto anormal de la parte posterior del beb, variando de un pequeo remiendo
con pelo o un hoyuelo o una marca de nacimiento, a un saco (especie de saliente)
que se encuentra a lo largo del rea de la espina dorsal.
Problemas intestinales y de la vejiga (estreimiento, incontinencia).
Prdida de sensibilidad por debajo del rea de la lesin, especialmente en los bebs
afectados con un meningocele o un mielomeningocele
Incapacidad de mover las piernas (parlisis).
El beb puede tambin tener otros problemas relacionados con espina bfida como:
Hidrocefalia (lquido a presin en el cerebro); ocurre en cerca del 80 al 90 por ciento
de los casos.
Problemas cardiacos.
Problemas ortopdicos (del hueso).
Nivel de inteligencia por debajo de la normalidad.
El caso ms frecuente de espina bfida es el mielomeningocele. El defecto, ya sea expuesto o

cubierto, debe ser corregido quirrgicamente en los primeros das de vida para evitar
complicaciones como infecciones en el sistema nervioso.
El 80% de los casos de mielomeningocele presentan hidrocefalia, problema que debe ser
corregido inmediatamente con la colocacin de una vlvula que drenar el exceso de lquido
cfalo-raqudeo para evitar el dao cerebral.
El mielomeningocele tambin acarrea problemas de vejiga e intestino, ya que las

terminaciones nerviosas que van a la vejiga no se forman normalmente. Estos pacientes
presentan incontinencia urinaria.
Debido a la malformacin de la mdula, los nervios que llegan a los miembros inferiores se
encuentran daados. La incapacidad resultante es proporcional al nivel de este defecto. Si
el nivel es bajo (lumbo-sacro), los pacientes pueden llegar a tener una movilidad sin
demasiados problemas con la ayuda de aparatos ortopdicos, pero si el nivel es alto
(torcico-dorsal), lo ms probable es que el paciente no pueda caminar por s mismo.

DIAGNSTICO.
Las pruebas diagnsticas se pueden realizar durante el embarazo para evaluar al feto. Las
pruebas que se realizan son las siguientes:
Analtica de sangre: Se recomienda realizar un anlisis de sangre a todas las

embarazadas entre la semana 15 y 20 del embarazo. Este anlisis de sangre debe
medir los niveles de Alfacetoprotena y otros marcadores bioqumicos para
comprobar el riesgo de padecer la enfermedad. La alfa cetoprotena es una protena
producida normalmente por el feto que atraviesa la placenta y la encontramos en la
sangre materna. Si el feto tiene un problema en el cierre del tubo neural, los niveles
de esta protena se encuentran elevados. No es una prueba excluyente, pero
determina qu embarazo es de mayor riesgo y hay que realizar pruebas adicionales.
Ecografa prenatal: es una tcnica de diagnstico de proyeccin de imgenes que
utiliza ondas acsticas de alta frecuencia. La ecografa puede detectar un fallo en el
cierre del tubo neural.
Amniocentesis: este procedimiento diagnstico consiste en introducir una aguja
larga y fina a travs del abdomen de la madre para conseguir una pequea muestra
de lquido amnitico para su examen.
PRONSTICO.
Hasta hace poco, los nios que nacan con mielomeningocele moran poco despus de su
nacimiento. Debido a determinadas tcnicas quirrgicas, hoy podemos esperar que el 85%
90% de los nios afectados puedan sobrevivir.
Las personas con espina bfida y/o hidrocefalia ahora pueden ver el futuro con ms
oportunidades que nunca, sobre todo en lo relacionado con la identificacin de las causas
de la enfermedad y el desarrollo de una mayor conciencia de las necesidades de los
pacientes y su familia por parte de la sociedad.
Con la deteccin oportuna, el cuidado mdico adecuado, el tratamiento efectivo y la
colaboracin de la sociedad, el futuro es de lo ms alentador.
Un nio con discapacidad es primero un nio, con las mismas necesidades, deseos y
pensamientos que los otros nios. l desea ser aceptado, incluido en todas las actividades y
tener amigos. No busca lstima ni ser diferente.
Con el tratamiento adecuado, la capacidad mental del nio y su vida son similares a las de
otros miembros de la familia.
La atencin mdica inmediata y el tratamiento continuo, son importantes para que la
mayora de los bebs con espina bfida y/o hidrocefalia puedan llegar a tener una vida
normal y oportunidad de convertirse en miembros productivos de la sociedad.
TRATAMIENTO.
No hay un tratamiento curativo especfico para la espina

bfida.
El primer paso en un nio con espina bfida es la correccin
quirrgica de la lesin. La meta no es restaurar el dficit
neurolgico, pues es imposible, sino prevenir cualquier otro
trauma que pueda sufrir la mdula expuesta. Si el nio
padece tambin de hidrocefalia, sta hay que corregirla
inmediatamente.
La meta fundamental del tratamiento es la prevencin de infecciones y preservar la mdula
y los nervios de agresiones externas. Las medidas que adoptar su mdico estarn basadas
en:
Edad gestacional de su beb, grado de salud general e historial mdico.
Grado y tipo de espina bfida.

Tolerancia del beb ante medicaciones especficas, procedimientos o terapias.

Su opinin.
En muchas ocasiones se practica cesrea para disminuir el riesgo de dao al beb.

Los bebs nacidos con un meningocele o un mielomeningocele requieren generalmente
cuidados en la Unidad de cuidados intensivos neonatal para su evaluacin y el tratamiento
quirrgico necesario. La ciruga puede suponer una ayuda pero no puede restaurar la
funcin o la sensibilidad.
La ciruga puede ser necesaria para:

Reparar y cerrar la lesin.
Tratamiento de la hidrocefalia.
Problemas ortopdicos: dislocacin de cadera, deformidades del tobillo y pie,
contracciones musculares. Los nios afectados de espina bfida suelen ser ms
susceptibles a padecer fracturas seas, pues tienen los huesos ms dbiles.
Problemas intestinales y de vejiga.
Despus de la ciruga es necesaria la prctica de ciertos cuidados:

Examen cuidadoso de la piel, especialmente las zonas de contacto como los codos,
nalgas, parte posterior de los muslos, taln y reas del pie. Las recomendaciones
incluyen el cambio frecuente de posicin.
Cuidados especiales por la incontinencia urinaria y la funcin intestinal.
Vigilancia estrecha sobre la nutricin del beb.
Estimular la actividad y la movilidad para un crecimiento y desarrollo apropiados
para su edad.
No todos los bebes requerirn tratamiento quirrgico y los cuidados pueden ser:
Rehabilitacin, colocacin de prtesis que ayuden al nio a sentarse, etc.
Aparatos que previenen deformidades o que sirven de proteccin.
Medicacin.
Los bebes con espina bfida tienen un alto riesgo de desarrollar alergia al ltex. Los equipos
sanitarios tomarn las precauciones necesarias para evitar en lo posible este problema.
Consulte sobre productos que no contengan ltex para su hijo.
Muchos nios con mielomeningocele necesitan entrenamiento para el control de la
incontinencia. Algunos requieren un catter, o un tubo que se introduce por el extremo
inferior de la uretra a la vejiga, para permitir que la orina fluya libremente por el tubo y el
chorro de la orina pueda dirigirse a un recipiente.
Como la espina bfida no tiene curacin, todas nuestras actividades tienen que ir
encaminadas a reducir al mnimo las deformidades y maximizar las capacidades del nio.
Un refuerzo positivo supondr un aumento de su autoestima y promover su
independencia.
La complejidad del problema no se entiende inmediatamente despus del nacimiento sino
que se revela segn el nio va creciendo y desarrollndose.
PREVENCIN.
Para prevenir los fallos en el cierre del tubo neural, se recomienda que toda mujer en edad
de reproducirse y que pueda quedar embarazada, consuma 0.4 MG. de cido flico al da,
con el propsito de reducir el riesgo de tener un hijo afectado con espina bfida u otros
defectos del tubo neural.
A pesar de que el cido flico puede encontrarse en determinados alimentos como frutas,
vegetales, granos, etc., es difcil obtener la cantidad necesaria de esta vitamina slo de la
dieta. Toda mujer debera consumir 400 microgramos de cido flico diariamente. La dieta

comn de muchas mujeres no aporta en ningn caso ms de 200 microgramos. Por eso se
recomienda el uso diario de un complejo multivitamnico que contenga 400
microgramos de cido flico en su forma sinttica. La forma sinttica del cido flico es
adems ms sencilla de asimilar por el organismo que dicha vitamina en su forma natural.
El Instituto Mdico (The Institute of Medicine) recomienda que la mujer aumente su
consumo de cido flico sinttico a 600 microgramos por da una vez que haya quedado
embarazada. Los estudios han demostrado que la ingestin de una dosis mayor de cido
flico por da durante el mes previo y los primeros meses de gestacin, puede reducir el
riesgo de que un feto sufra NTDs (Defectos del tubo neural) en un 70%. De todos modos, es
importante que el consumo diario de cido flico por parte de la mujer no supere los 1000
microgramos diariamente.
REHABILITACIN.
Bsicamente, el tratamiento del nio con espina bfida consiste en ayudarle a alcanzar el
mximo nivel de desarrollo que permita su defecto neurolgico. En este proceso es
fundamental la rehabilitacin ortopdica, con la que se
intenta conseguir ciertos objetivos de estabilidad y de
movilidad, de los que depende el desarrollo mental y
social del nio.
Capacidad del nio para la marcha: Lo ms importante

para predecir las posibilidades de marcha es el nivel
neurolgico. Los que tienen lesiones altas (superiores a
L2), con el tiempo dejarn de andar o al menos de ser
una marcha til. Sin embargo es esencial que en los
primeros aos de la infancia consigan estar de pie y que
anden con bipedestadores y grandes aparatos para la marcha. Este tipo de aparatos
consigue que el nio tenga un mejor desarrollo psicosocial, y al mismo tiempo la posicin
de pie evita las rigideces articulares, las lceras en la piel, posibilita un mejor drenaje
urinario, una disminucin de osteoporosis, etc. Los que tienen lesiones de L4 o inferiores
mantendrn sus posibilidades de marcha beneficindose de un bitutor corto. Los pacientes
con lesiones deL3 (es decir con afectacin del cudriceps) se encuentran en una posicin
intermedia: Con bitutores largos y control del peso pueden conseguir una marcha
independiente. La obesidad es un factor muy importante a la hora del confinamiento del
paciente en silla de ruedas. Otro factor importante es la falta de estmulo familiar para
mantener la marcha aunque sea solamente domiciliaria.
Los nios que padecen espina bfida necesitan desarrollar ciertas habilidades motoras, y
generalmente con el uso de muletas, aparatos ortopdicos o sillas de ruedas pueden lograr
mayor independencia. Adems, con tcnicas adecuadas estos nios podrn llegar a ser
independientes en el manejo de su intestino y su vejiga.
Incapacidades fsicas como la producida por la espina bfida pueden tener efectos
profundos en el desarrollo social y emocional del nio; es importante que los profesionales
de la salud, maestros y padres entiendan las capacidades y limitaciones fsicas del nio.
Para promover el crecimiento personal, deben alentarlos a ser independientes (con los
lmites de seguridad y salud), a participar en actividades con sus compaeros y a que
asuman la responsabilidad de su propio cuidado.
Algunos nios con espina bfida e hidrocefalia tienen problemas de aprendizaje, como
dificultad para concentrar la atencin, expresar o entender el lenguaje, o dificultad en la
comprensin de la lectura y las matemticas. La atencin profesional oportuna en nios con
estos problemas puede ayudar considerablemente a prepararlos para la escuela.

Para ayudar a los nios y jvenes con problemas de aprendizaje se les debe colocar en un
ambiente menos restrictivo, y su programa diario debe ser tan normal como sea posible.
Algunas veces es de gran ayuda hacer una valoracin psicolgica, la cual definir la
inteligencia del nio, sus niveles de capacidad escolar (leer, escribir, etc.) y sus habilidades
bsicas de aprendizaje (percepcin visual, habilidades receptivas y expresivas del lenguaje).
Un nio con discapacidad es primero un nio, con las mismas necesidades, deseos y
pensamientos que los otros nios. l desea ser aceptado, incluido en todas las actividades y
tener amigos. No busca lstima ni ser diferente.
CONSIDERACIONES DE ENFERMERA.
El lactante y el nio con mielo meningocele requieren cuidados de enfermera y supervisin
mdica, tanto inmediatos como a largo plazo. Durante el periodo posnatal, las
responsabilidades de la enfermera se cien a prevenir las infecciones y los traumatismos
del quiste, observar la aparicin de complicaciones y apoyar y educar a los padres. El
tratamiento a largo plazo implica el esfuerzo de un equipo interdisciplinario, para ayudar al
nio y su familia a solucionar los mltiples problemas que se asocian con esta incapacidad.
El anlisis siguiente se limita fundamentalmente a los cuidados del nio.
VALORACIN.
Despus del parto, hay que explorar al nio para determinar si el quiste membranoso est
intacto. Con las exploraciones siguientes se tratar de valorar la extensin del dficit
neurolgico y de observar la aparicin de posibles complicaciones. Se debe apreciar el
movimiento de las extremidades o la respuesta cutnea, en especial el reflejo anal, ya que
pueden orientar acerca del nivel de lesin motor; o sensorial. Se debe medir a diario el
permetro ceflico y examinar las fontanelas, en busca de signos de tensin o abultamiento.
La enfermera debe, as mismo, permanecer alerta para localizar cualquier signo precoz de
infeccin, como elevaciones de la temperatura (axilar), irritabilidad, letargia, rigidez de
nuca y signos de aumento de la presin intracraneal.
OBJETIVOS:
Evitar y tratar la infeccin.
Evitar la incontinencia y el estreimiento.
Evitar deformaciones y ulceraciones de las extremidades inferiores.
Proporcionar apoyo emocional continuo a la familia.
DIAGNOSTICOS.
Los diagnsticos de enfermera ms comunes para el lactante con espina bfida se enumeran
a continuacin:
Alto riesgo de infeccin relacionado con la exposicin externa de las meninges y
mdula espinal.
Incontinencia fecal y estreimiento relacionado con trastorno de la inervacin del
esfnter anal y musculatura intestinal.
Posibilidad de trastorno de la piel relacionado con la inmovilidad y sensacin
reducida.
Dificultades en los padres para establecer vnculos afectuosos debido al nacimiento
de un nio defectuoso.
PLANIFICACIN.
Los objetivos de enfermera para el nio con mielo meningocele son los siguientes:

Prevencin de las lesiones del saco de mielo meningocele.

Prevencin de las complicaciones.
Atencin postoperatoria.
Apoyo y enseanza a la familia.
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA:
Conservar los glteos y genitales bien limpios.
No poner paales al lactante si el defecto se encuentra en la parte baja de la columna.
Puede aplicarse un cojincillo o una gasa estril, o un apsito hmedo, estril, segn
la preferencia del mdico.
Es necesario evitar que el recubrimiento de gasa estril se adhiera al saco y lo
lesione.
Vigilar signos de infeccin y avisar al mdico.
Administrar los antibiticos profilcticos prescritos.
Utilizar el mtodo de Cred para vaciar la vejiga si la recomienda el mdico: hacer
presin suave, firme, en el abdomen, comenzando en el rea umbilical y hacia abajo
hasta la snfisis del pubis, continuar el procedimiento en tanto pueda exprimirse
manualmente la orina; esta tcnica suele estar contraindicada en lactantes con
reflujo vesicoureteral.
Ensear al nio ms grande a realizar su cateterismo vesical cada 4 horas o segn
indicacin.
Administrar ablandadores de las heces o laxantes para aliviar el estreimiento.
Conservar al lactante boca abajo con las caderas ligeramente flexionadas para
disminuir la tensin en el saco.
Poner un cojn de espuma de caucho recubierto con un pao suave entre las piernas
del lactante para conservar sus caderas en abduccin y evitar o contrarrestar la
subluxacin. Puede emplearse un paal arrollado o una almohada pequea en vez
del cojincillo de espuma de caucho.
Cambiar la posicin del lactante cuando sea posible, para aliviar la presin.
Realizar masajes con una crema protectora, en especial en tobillos, rodillas, punta
de la nariz, mejillas y barbilla.
Hacer ejercicios pasivos en el lmite de la movilidad con los msculos y
articulaciones que el lactante no usa en forma espontnea.
Utilizar un cojincillo de espuma para reducir la presin del colchn contra la piel del
lactante.
Alentar a los padres a que hablen sobre su nio y cmo se siente respecto al defecto.
Proporcionarles informacin bsica sobre el trastorno, responder a sus preguntas
en forma sencilla y directa, reforzar las interpretaciones mdicas.
Alentarlos a que participen en los cuidados del nio desde el inicio. Mostrarles las
tcnicas para cargarlo, alimentarlo y proporcionarle los cuidados comunes.
Resaltar los aspectos normales y buenos de su lactante.
RESULTADOS:
Se evitan las infecciones; los signos de infeccin se reconocen con prontitud y se
inicia el tratamiento.
Se usan tcnicas para la evacuacin intestinal y de orina.
Conserva la integridad de la piel; evita la presin duradera; verifica posibles zonas
de presin.
La familia comenta los sentimientos que produce el cuidado del nio incapacitado;
busca ayuda cuando es necesario.

EVALUACIN.
La eficacia de las medidas de enfermera se determina mediante una valoracin y una
evaluacin continuas de la atencin, basadas en las siguientes pautas de observacin y
resultados esperados:
Inspeccionar la lesin espinal, realizar las determinaciones adecuadas (peso, signos
vitales, circunferencia ceflica), observar el estado de salud general del nio y
comprobar mediante una lista preoperatoria que los cuidados que se han
proporcionado estn completos.
Tomar los signos vitales, inspeccionar la herida quirrgica (o la lesin
preoperatoria), examinar la piel (sobre todo en las zonas declives), determinar el
permetro ceflico y valorar la amplitud de movimiento de las extremidades
inferiores.
Observar las interacciones entre los padres y el nio y el comportamiento de los
miembros de la familia y entrevistar a stos acerca de sus emociones y
preocupaciones.
RESULTADOS ESPERADOS.
El nio est fsicamente preparado para la reparacin quirrgica del defecto.
El nio no muestra signos de infeccin (cutnea, menngea o renal), deformidad de
las extremidades o necrosis por presin; los signos de las complicaciones (p. ej.,
hidrocefalia, luxacin de cadera) se detectan de forma precoz y se inician las
medidas adecuadas.
Los miembros de la familia comentan sus emociones y preocupaciones y participan
en el cuidado del nio; adems, entran en contacto con servicios e instalaciones
adecuados dentro de la comunidad.

ETICA Y BIOETICA EN LA ATENCION DEL RECIEN NACIDO
Se ha impulsado grandes cambios en la Neonatologa. Los avances en el campo de la

medicina y la tecnologa permiten la supervivencia de neonatos que hace algunos aos era
imposible concebir. Estos avances, sin embargo, tambin han trado consigo discusiones en
las reas de la moral, la tica y las leyes. Los mayores conflictos se han producido con
neonatos que nacen con defectos congnitos mayores, los que nacen con peso bajo extremo
y los que sufren asfixia perinatal severa.
Con la introduccin de la ultrasonografa, amniocentesis y biopsia de vellosidades

corinicas, se puede tener diagnsticos antenatales con varios meses de anticipacin,
permitiendo reuniones con los mdicos de planta para discutir el caso y tiempo para
someterlo al Comit de tica, lo que permite "individualizar al paciente".
De no presentarse la situacin previa, nos vemos en la dificultad de tomar decisiones en el
momento del nacimiento. Esta situacin es difcil, por la imposibilidad de hacer el
diagnstico a menos que el cuadro sea obvio y el desconocimiento del potencial de
desarrollo futuro de un infante, haciendo que uno desarrolle una filosofa, la que tiene que
marchar de acuerdo con los lineamientos establecidos en cada Institucin y con las Leyes
Nacionales e Internacionales. Esta decisin se basa en "enfoques estadsticos" o en la
"espera para tener certidumbre de secuelas o muerte".
El manejo tambin depende de las normas de biotica que imperan en la UCI, del comit
hospitalario de tica, de leyes nacionales e internacionales y de la opinin de los padres,
amn del juicio de la colectividad.
La literatura mdica nos ofrece una serie de casos que han motivado conflicto, algunos con
nombre propio y otros annimos.
DEFECTOS CONGNITOS SEVEROS.

La tica involucrada en la resucitacin cardiopulmonar (RCP) de los pacientes con
anomalas severas es compleja. Uno necesita considerar la moralidad y la tica de la decisin
a tomar, conjuntamente con las consideraciones legales, el punto de vista de los padres,
mdicos y personal del hospital, en el enfoque que tienen de los patrones de malformacin.
Con el avance de la perinatologa, neonatologa y ciruga peditricas, aunadas a la mejora en
la tecnologa, las anomalas que antes eran incompatibles con la vida, en la actualidad, con
medidas heroicas son superadas, pero las consecuencias neurolgicas no siempre pueden
ser atenuadas.
Dos posiciones filosficas se esgrimen:

Una la vitalista, basada en que todo feto o neonato es humano y que no existe razn
para abortar o dejarlo morir.
La segunda posicin extrema, llamada eugensica, exige mantener la vida del recin
nacido mientras se mantenga en los estndares de calidad de vida.
La eutanasia pasiva de un recin nacido con sndrome de Down y atresia duodenal, plante
el punto crucial de si las leyes morales pesan ms que el deseo de la madre de haber querido
abortarlo.
La moral judaico-cristiana cree que hay decisiones que potencian las relaciones humanas, y
estn basadas en justicia, respeto, preocupacin, compasin y ayuda. La crtica seala que
si esos nios sobreviven, no van a estar en condiciones de compartir esos valores para los
cuales la vida fsica plena es una condicin fundamental. Esta actitud judaico-cristiana es
una posicin media entre el vitalismo y el pesimismo mdico. La inteligencia, autonoma y

productividad son altamente valoradas en la vida actual. En 1970, la ausencia potencial de

estos valores fue determinante en la decisin de efectuar la eutanasia pasiva en el paciente
con sndrome de Down y atresia duodenal, comentado por Gustafson.
La Academia Mdica Americana, en 1974, present dos posiciones para los pacientes en fase
terminal:
La finalizacin intencional de la vida (eutanasia activa o muerte por piedad), la que
es contraria al Juramento Hipocrtico de la profesin mdica; y,
El cese de empleo de medidas extraordinarias que prolonguen la vida, cuando hay
clara evidencia de que la muerte es inminente (eutanasia pasiva). Las dos preguntas
que con ms frecuencia hacen los padres a los mdicos son cul es el pronstico? y
cul es el riesgo de recurrencia?
RECIN NACIDOS EXTREMADAMENTE PREMATUROS.

A menudo, el pediatra se enfrenta en la sala de partos a un paciente muy prematuro y surge
en su mente la pregunta resucitar o no resucitar?
La sala de partos es el lugar menos adecuado para adoptar una decisin objetiva. Y uno se
basa mayormente en el peso, edad gestacional y la vitalidad que presenta elpaciente. En ese
momento se desconoce el potencial de desarrollo futuro y la evolucin que tendr en la UCI.
Antes de disponer del surfactante, la mortalidad era muy elevada.
En la actualidad, existe el consenso de que el lmite de viabilidad es de 23 semanas. El peso

al nacimiento ha sido considerado como uno de los parmetros ms confiables y se
considera para viabilidad 500 a 750 g, los que deben ser manejados con intubacin y
soporte ventilatorio (Hack). La supervivencia en el grupo de 500-1500 g ha mejorado desde
74%, en 1987-1988, hasta 81%, en 1991-1992, en la era post surfactante. La tasa de
hemorragia intracraneana es 18%, siendo la sobrevida mnima cuando sta es grado III o
IV. En la actualidad, se considera un mejor parmetro para la toma de decisiones la edad
gestacional y, en nuestros Centros Hospitalarios, el lmite de viabilidad es 25 a 26 semanas,
las que corresponden a un peso de 750 a 800 g.
El Comit de Fetos y Recin Nacidos de la Academia Americana de Pediatra y el Comit de

Prctica Obsttrica del Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos, en 1995, dieron los
lineamientos sobre intervencin materna, modo de parto, decisin y extensin de los
esfuerzos para resucitar y discontinuar las terapias. Estas directivas han sido modificadas
el ao 2000.
Con mucha frecuencia, se usa en neonatologa tratamientos que no tienen evidencias

definitivas. Por ejemplo cmo y cundo alimentar al prematuro? Cunto oxgeno debe
administrarse? Cundo administrar transfusiones? Por ello, es necesario efectuar estudios
clnicos aleatorios, como lo vienen recomendando especialistas en tica y filsofos.
La informacin debe ser solicitada en forma oral y escrita, y el consentimiento informado
obtenido usando un documento aprobado por el Comit Hospitalario de tica. sta es la
forma ms segura y efectiva de obtener los mejores resultados disponibles.
EL NEONATO SEVERAMENTE ASFIXIADO.

No existen guas definidas sobre cundo comenzar y cundo finalizar la RCP. Siempre existe
el riesgo de que los sobrevivientes presenten dao neurolgico. La asfixia provoca
afectacin multisistmica y dao orgnico y el pediatra nunca est seguro de si el paciente
est en apnea primaria o secundaria. Es ms frecuente en el intraparto, con 2% de
incidencia. El umbral en el que ocurren cambios neuropatolgicos parece ser el pH de 7.0,
acompaado de hipotensin. Los fetos con retardo en el crecimiento intrauterino o aquellos

casos en los que ha habido afectacin de la unidad feto placentario, tienen menor capacidad
de compensacin.
Jain y Vidyasagar han creado un algoritmo para la RCP de neonatos sin latido cardaco. De
estas evidencias se desprende suspender la RCP en un infante a trmino si el pH arterial es
menor de 6. 8 y el dficit de base es menor de 2.0, con un puntaje APGAR de 0 despus de
10 minutos, o sin respiracin espontnea a los 30 minutos.
La asfixia neonatal puede causar problemas tardos, porque las secuelas muchas veces no
se aprecian hasta aos despus de ocurrido el evento, cuando el paciente emprende la etapa
escolar.
Es importante tener en cuenta que los dilemas ticos legales son cambiantes en el tiempo,
siendo los elementos necesarios evitar una carga desproporcionada y respetar la dignidad
y la vala del neonato como persona.
En nuestro siglo en el campo de la medicina las ciencias biotecnolgicas aplican nuevas
tcnicas y prcticas experimentales, se profundiza en el estudio de las etiologas, precisar
los diagnsticos y aconsejar las terapias a aplicar en las diversas enfermedades, as como
medicamentosos y ciruga.
El deber del mdico y la enfermera es el de informar correctamente y con veracidad los
beneficios, pero tambin los riesgos que se pudieran correr en algunos casos, dndose
cumplimiento a otro principio de la biotica que es el consentimiento informado, el decir la
verdad es un requisito indispensable ante cualquier eventualidad en la prctica mdica, la
confianza es necesaria, este principio es violado cuando se omiten la informacin.
Es de vital importancia que desde el primer contacto con el neonato y sus familiares se le
debe mostrar seguridad y confianza, debemos explicarles todo lo concerniente a la
enfermedad, las pruebas que debemos realizar, su posible etiologa y sus consecuencias
posteriores.
Debemos tratar a este paciente que es un ser desvalido, como si estuviramos tratando a un
hijo nuestro, este elemento constituye la regla de oro en la atencin mdica y de enfermera.
No subvalorar el problema, si subvaloramos su problema por el cual la madre responsable
de este nio es trado a nosotros se dilatar su problema, limitando el diagnstico rpido y
su teraputica, hacer a cada caso lo que se necesita sin poner en peligro su evolucin
posterior.
COMITS HOSPITALARIOS DE TICA.

Los comits de biotica son esenciales para los pacientes y para los profesionales de la salud.
Ellos cumplen cuatro funciones importantes:
Favorecen la discusin y educan.
Facilitan la comunicacin.
Diluyen las tensiones que rodean la interaccin del cuidado de la salud a travs de
la consulta.
Cumplen algunas funciones administrativas especficas.
En cada hospital se esfuerzan por inculcar el respeto al paciente, desarrollando polticas que
reconozcan los derechos y respeto por la dignidad personal, as como las responsabilidades
que se tiene con ellos. Especficamente, la poltica hospitalaria necesita reflejar acceso al
centro hospitalario, consideracin por los valores y creencias personales, consentimiento
informado, diseo de alternativas para pacientes incompetentes o menores, atencin a las
creencias culturales y religiosas y facilidad para resolver los conflictos de tica.
La deliberacin tica debe tender a resolver disputas sin prejuicios y es conveniente:

Normar quines participan en la discusin.
Precisar las reas de conflicto.
Determinar la evidencia mdica existente.
Decidir opciones posibles.

Desde tiempos inmemoriales fueron consideradas como funciones inherentes al trabajo

mdico, las mismas que han sido actualizadas:
Aliviar el sufrimiento.
Preservar o restaurar fisiologa.
Extender la vida con calidad.
Respetar la dignidad y valor de los pacientes.
CONSENTIMIENTO INFORMADO.
Surge cuando se inician los estudios clnicos aleatorios, para reemplazar al antiguo uso de
"ensayo y error". Se ha desarrollado para proteger los derechos y el bienestar del paciente,
ya que dicho bienestar es ms importante que la investigacin.
Su uso en procedimientos delicados, en los que existe riesgo de secuelas o muerte, protege
al mdico cuando se producen conflictos de intereses.
El consentimiento informado debe cumplir con ciertos cnones: debe ser voluntario,
explcito y con trminos bien claros, describir la naturaleza del estudio o procedimiento a
efectuarse, alternativas si hubiera, proteger la confidencialidad, sealar riesgos y beneficios,
que los padres sepan a quin recurrir si tienen preguntas, as como dar a conocer la poltica
hospitalaria o del patrocinador, en cuanto a compensaciones
Aspectos Bioticas Del Recin Nacido Prematuro Extremo.

El tratamiento de los prematuros extremos o micro prematuros no slo plantea dificultades
ticas debido al consumo desproporcionado de recursos econmicos escasos sino que tambin
motiva otros dilemas ticos no menos importantes que analizar a continuacin. Comenzar por
aclarar que los recin nacidos se clasifican en:
Recin nacidos de bajo peso aquellos que nacen con menos de 2500 gramos,
independientemente de la edad gestacional
Recin nacidos prematuros - que nacen antes de las 37 semanas de gestacin.
Recin nacidos de muy bajo peso - que nacen con menos de 1500 gramos.
Recin nacidos de excesivo bajo peso - que nacen con menos de 1000 gramos - y
finalmente, micro prematuros, que son aquellos que nacen con menos de 750 gramos.
Estos ltimos son fundamentalmente los que motivan el anlisis de este artculo.
Hasta hace un tiempo atrs la creencia generalmente admitida era que estos nios no podan
sobrevivir. Sin embargo, el criterio de viabilidad ha ido cambiando a lo largo del tiempo. Tal es
as que en los nios extremadamente prematuros no es fcil distinguir sobre quienes lograrn
sobrevivir en el largo plazo de aquellos que no lo lograrn.
Por ello hoy se ha introducido el concepto de viabilidad incierta que implica que por debajo de
esta zona la sobrevida es prcticamente imposible a diferencia de una edad gestacional o peso
superior, que siendo an muy escasos permiten con un cuidado intensivo una sobrevida
razonable y posible si bien no garantizada. Los avances en el control prenatal y obsttrico han
mejorado distintos aspectos relacionados con la sobrevivida y el cuidado de estos fetos gracias a
la confiabilidad de las imgenes ecogrficas para evaluar el peso y la edad gestacional, as como
los estudios de salud fetal, la administracin prenatal de corticoides, la administracin de drogas
inhibidoras de las contracciones uterinas y, probablemente, el uso liberal de la operacin cesrea.
En el rea neonatolgica, por su parte, se introdujeron una serie de nuevos tratamientos, tales
como la administracin de surfactante alveolar, la ventilacin de alta frecuencia y el soporte
nutricional. Estos aportes diagnsticos y teraputicos modificaron cualitativamente el criterio de

atencin de estos nios, de manera tal que ya no se considera a estos nios como nacidos de
abortos tardos, sino que se los considera nacidos como prematuros extremos.
No obstante, la disminucin de la mortalidad neonatal ocurrida en las ltimas dcadas, y sobre

todo en los recin nacidos de muy bajo peso, trae aparejadas dificultades marcadas en aquellos
que estamos involucrados en el manejo de los prematuros extremos: los obstetras, por una parte,
deben ponderar el lugar, el momento y la forma de terminacin de la gestacin; los neonatologas,
por otra, deben enfrentarse con la difcil y justa decisin de iniciar, continuar o suspender el
sostn vital de estos nios. Como suele suceder en estos casos, la decisin de iniciar una
resucitacin se decide de manera muy rpida, a diferencia de la decisin de suspender el cuidado
intensivo (que suele llevar das o semanas). El dilema se plantea porque si bien algunos nios
tienen una sobrevida satisfactoria, muchos otros, tras la aplicacin de cuidados intensivos
mximos y prolongados - una agresiva terapia con asistencia respiratoria mecnica y nutricin
parenteral -, permanecen con secuelas marcadas o no logran adquirir los beneficios esperados.
De no tomarse este tipo de medidas, la mayora de los nios moriran en pocas horas. Pero a
pesar de estos recursos, ms de la mitad de estos nios fallece y los sobrevivientes muestran
secuelas de moderadas a graves; algunos recin nacidos muestran una evolucin normal. Uno de
los problemas ms acuciantes es que la capacidad de sobrevida de estos recin nacidos slo
puede analizarse de manera retrospectiva.
De ah que el tratamiento intensivo de estos nios trae aparejadas dificultades morales y ticas
muy marcadas tanto para los mdicos y las enfermeras as como para los padres y la sociedad
toda.
A los problemas bioticos anteriormente mencionados debe sumarse la posibilidad de que varios
de estos nios sean sometidos a un tratamiento ftil. El problema de la futilidad reside en la
dificultad de su definicin, la que ha sido objeto de mltiples controversias y debates 1. La
futilidad debiera analizarse y controlarse sobre la base de aquellos indicadores biolgicos que la
evidencian. En neonatologa, especialmente en el tratamiento de los micro prematuros, las
dificultades se deben a la respuesta impredecible de los recin nacidos a la teraputica, a la
variabilidad en el manejo de los reumatlogos y a los diversos ethos que animan a las unidades
de cuidados intensivos2. La falta de anlisis de los aspectos inherentes a la futilidad puede
motivar que tanto padres como mdicos se encuentren en situacin de rehenes de la tecnologa.
Por ltimo, es fundamental que los padres sean invitados a involucrarse de manera progresiva a
los efectos de desarrollar una relacin dinmica que favorezca el consentimiento de los
tratamientos. Las dificultades estn planteadas, ahora slo queda analizar un sistema de
decisiones que permita la solucin de los dilemas bioticas mencionados.
LOS PRINCIPIOS TICOS.

La aplicacin de la teoras ticas de los principios suele ser fcil de argumentar pero difcil de
aplicar.
El principio de beneficencia y de no-maleficencia implica que los mdicos deben actuar
persiguiendo hacer el bien y evitar el mal. La realidad de los resultados neonatales
muestra que, por lo menos en los primeros das, la neonatologa es incapaz de establecer
con precisin el pronstico de estos nios. Dicho de otra manera, los neonatlogos no
saben con precisin cuando estn haciendo el bien y cuando estn haciendo el mal.
Asimismo no hay un criterio general en nuestra sociedad sobre cules de las
discapacidades son aceptables y cules entraran en una oscura categora en su definicin
de inaceptables.
El principio de autonoma indica que cada uno de nosotros en situacin de libertad, en
ausencia de coercin, y de manera competente puede definir nuestro destino tomando
las acciones que ms nos convengan sobre nuestra salud y otros aspectos de nuestra vida.
El problema radica en que existe un consenso generalizado de que se debe limitar el
paternalismo mdico para que no llegue a ser total como para poder tener toda la libertad

para decidir sobre la salud y la vida de nuestros hijos, permitiendo en cambio que sean
los padres los verdaderos protagonistas sobre las decisiones de sus propios hijos.
El principio de justicia en cambio solicita que los derechos fundamentales no se vean
afectados por el estado social o econmico de las personas. Este principio debe ser
analizado con sumo cuidado en el tratamiento de los micros prematuros, habida cuenta
que el costo de los tratamientos es elevado y el pronstico es incierto.
MANEJO Y DECISIONES TICAS.

El manejo de los nios muy prematuros es absolutamente controversial, tanto en las actitudes
intervencionistas como en las abstencionistas, y ambas estrategias pueden producir
consecuencias indeseadas. Por un lado la falta de resucitacin de un recin nacido recuperable
podra aumentar el riesgo de padecer secuelas permanentes en el futuro, mientras que la
reanimacin y el intensivismo teraputico en un nio no viable y marcadamente inmaduro
podra ocasionar la sobrevida de un nio incapacitado de vivir sin tecnologa de soporte con el
consiguiente consumo de recursos normalmente escasos y con un negativo impacto sobre la
familia y los mdicos debido a la ausencia de una mnima calidad de vida en este tipo de
sobrevidas. Claro est que estas decisiones generalmente deben tomarse en escasos minutos, con
personal o instituciones inadecuadamente preparadas para el manejo de estos nios, y con
escasa o nula participacin de los padres. De haber tiempo como lo hay en la mayora de los
partos prematuros es aconsejable establecer un dilogo con los padres en donde se explicarn
los pasos a seguir una vez nacido el nio y los fundamentos de los tratamientos intensivos a los
que sern sometidos en una primera instancia. Este dilogo adems permitir explorar los
valores y los sentimientos que expresa esta pareja sobre la vida futura de su hijo.
No se debe olvidar que la valoracin del inicio de un tratamiento suele tener mejor perfil moral
que la suspensin del sostn vital en estos casos, lo que suele empeorar an ms el manejo de
estos nios. Han quedado atrs los aos en que las directivas de los servicios de neonatologa se
abstenan de resucitar nios con pesos por debajo de 1500 gramos o 1000 gramos u 800 gramos
segn las distintas infraestructuras.
A posteriori y sobre la base de mejores sobrevidas se adopt casi universalmente la aplicacin

de un tratamiento intensivo a todos los nios, independientemente de su peso de nacimiento. En
la actualidad, y debido a los altos porcentajes de discapacidades que muestran algunos de los
sobrevivientes, se promueven decisiones que tomen como factores fundamentales en juego las
cifras de sobrevida y el grado de secuelas en los sobrevivientes.
Asimismo, se observa que mientras los adultos fueron ganando "el derecho a morir" que incluye
el derecho de discontinuar los fluidos y la nutricin, los padres de los neonatos fueron perdiendo
el derecho de discontinuar an los ms ineficaces tratamientos. Este tema no nos debe
sorprender puesto que son varios los elementos que confluyen para que as sea. La preocupacin
de la sociedad es mayor sobre los ancianos que sobre los recin nacidos; estamos ms
acostumbrados a analizar los temas relacionados con el fin de la vida en los adultos que en los
nios; la plasticidad y la recuperacin de los insultos cerebrales es probablemente mejor en los
nios que en los adultos y la valoracin del esfuerzo por prolongar la vida tiene una mejor
visibilidad pblica y mdica en los nios que en los adultos.

II UNIDAD
HOSPITALIZACION DEL NIO, INTERVENCION DE

ENFERMERIA EN TRASTORNOS DIGESTIVOS.
INTRODUCCION
La enfermedad es un acontecimiento comn en la vida del ser humano. Desde la primera
infancia e incluso desde la concepcin la persona est expuesta a la experiencia del enfermar,
que produce sensaciones internas inusuales, un repentino conocimiento de procesos
corporales desconocidos y una inexplicable prdida de control de algunas partes o funciones
del cuerpo. Para aprender y desarrollarse el nio debe percibir, explorar e
intentar comprender las situaciones nuevas que le provocan incertidumbre y curiosidad con
una finalidad, la adaptacin.
CONCEPCIN DE LA ENFERMEDAD EN EL NIO. (Concepto de causalidad de Piaget,

1927).
Segn Piaget, partimos de un nivel 0 = Incomprensin y pasamos por:
Estado I = Prelgica (hasta 7 aos). Basado en explicaciones fenomelistas, asociando

elementos externos, alejados temporal o espacialmente, con la enfermedad, o de contagio, es
decir, localizan la causa ms cercana y la atribuyen a un contagio por elementos cercanos pero
sin contacto directo.
Estado II = Lgico-concreto (7-11aos). La entiende como una contaminacin, acepta la

contaminacin como causa externa de enfermar ms frecuente, o como proceso de
internalizacin del mecanismo de su enfermedad: est dentro porque ha entrado por la boca.
Estado III = Operaciones lgico- formales (mayores de 11 aos). Usa mecanismos de

deduccin, dndole explicaciones fisiolgicas o psicolgicas.
Las reacciones de los nios hospitalizados dependen de la comprensin de lo que les ocurre,
teniendo en cuenta quenada es lo que parece cuando se mira con ojos de nio.
REACCIONES PSICOLGICAS A LA ENFERMEDAD EN LA

INFANCIA (Rodrguez-Sacristn, 1994):
REACCIONES DE ADAPTACIN: oposicin, rebelda, ira, sumisin, colaboracin o
inhibicin.
REACCIONES DEFENSIVAS: Regresin a etapas anteriores del desarrollo, negacin o
identificacin (no son ellos, soy yo).

REACCIONES CONSTRUDAS POR EXPERIENCIAS MIXTAS EMOTIVO-COGNITIVAS:
temor a la muerte, sentimiento de culpa, sentimiento de impotencia, descenso de la
autoestima, vivencias de abandono, vivencias de fragmentacin, mutilacin y
aniquilacin.
Reacciones de inadaptacin y DESAJUSTE: angustia patolgica, reacciones
neurolgicas (fobias, histeria, conversin, obsesiones), reacciones depresivas,
reacciones anormales (Pilowski).
Es importante que los elementos cognitivos y emotivos que muchas veces van a pasar
desapercibidos por su carcter ntimo sean detectados en la entrevista. Las emociones de
desajuste o patolgicas exigen una intervencin que frene los efectos indeseables del
desencadenamiento de una enfermedad.
LA HOSPITALIZACIN
No debe considerarse una experiencia excepcional.
Imagen cultural negativa: hospital = gravedad.
No existe una respuesta universal a la hospitalizacin. Existen determinadas variables (motivo
de ingreso, edad del nio, estado de la enfermedad,) que van a influir en la respuesta
individual.
Slo las repetidas hospitalizaciones de periodos superiores a las 2 semanas, especialmente en
nios entre 1 a 3 aos puede actuar como sensibilizacin a patologas mentales en el futuro
(Quinton y Rutter, 1976).
EVOLUCION HISTRICA DE LA HOSPITALIZACIN INFANTIL

En la antigedad el nio era una simple posesin de alguien, o un ser abandonado.
En el S. XVIII con la Revolucin Francesa y su mpetu liberador se promulgan Decretos a favor
de los pequeos abandonados. Se encierran en hospicios (la mortalidad mayor al 90%)
Durante la Revolucin Industrial Inglesa, poca de mxima explotacin laboral en la infancia,

se dieron medidas legislativas a favor de la regulacin del trabajo de los nios (jornadas de 16
horas en minas o telares).
Hospitales peditricos eran hospicios hasta primeros del siglo XIX.
Con el progreso cientfico, la eclosin tecnolgica y el avance en el conocimiento se experimenta
un gran desarrollo y se fragmenta la atencin en los rganos y sistemas como visin global del
hombre enfermo. Mayor atencin a las causas que a las consecuencias de la enfermedad. Las
condiciones de bienestar del paciente eran totalmente secundarias en la hospitalizacin,
consideradas una prdida de tiempo.
El nio careca de autnticos derechos. La presencia de los padres en el hospital era

considerada como un estorbo, las visitas eran espaciadas y rechazadas, o prohibidas
totalmente, como ocurri en numerosos hospitales y pases hasta los aos cincuenta. Aunque
existan estudios que demostraban que el 10% de los nios que sobrevivan a los hospicios
haban estado en compaa de sus padres y que ese efecto curaba.
La hospitalizacin con separacin forzosa,- calificada por Cobo como la mayor catstrofe que le
puede ocurrir a una persona entre los 8 meses y los 5 aos- estaba argumentada
cientficamente.

Ms tarde se le denominara sndrome de deprivacin materna, puesto que era la separacin, y
no el hospital, la que causaba trastornos secuenciales del comportamiento en los nios, que
acababan con marasmo fsico y afectacin intelectual que vena a ser irreversible despus de
un cierto tiempo de separacin, aun restituyendo a los padres.
En los aos treinta la separacin del nio hospitalizado constitua una agresin que produca
secuelas de diferente gravedad en funcin de los casos, sujetos y duracin.
Sobre los aos cincuenta diversos autores estudian el desarrollo emocional del nio: Splizt,
Bowlby y Robertson, mostrando el intenso estrs emocional que manifestaba el nio al
separarle de sus padres. La OMS lo difunde.
El inters lleva a la creacin de organizaciones y revistas relacionadas con la psicologa

peditrica.
Con la hospitalizacin de los recin nacidos y bebs, se comprob hace 25 aos en Inglaterra
que las caricias y los arrullos eran lo nico que funcionaba en ciertos nios para que
aumentaran de peso.
Los bebes sienten un apego intenso y natural hacia la madre, sea o no biolgica y, al igual que
el nio, la separacin de la madre constituye una amputacin ecolgica.
Hoy se acepta unnimemente la importancia de la prevencin de los graves efectos de la
hospitalizacin y se estn realizando programas de preparacin psicolgica para ayudar al nio
a afrontar experiencias hospitalarias.
VARIABLES QUE INFLUYEN EN LA RESPUESTA A LA HOSPITALIZACIN. (Siegel,

1983; Siegel y Hudson, 1992).
Hay algunas variables que influyen en el modo de percibir el nio los factores estresantes de la
hospitalizacin, condicionando su respuesta ante ella y la enfermedad:
Edad, sexo y desarrollo cognitivo.
Diagnstico mdico.
Duracin de la hospitalizacin.
Experiencias previas con procedimientos mdicos y el hospital.
Naturaleza y tiempo de la preparacin para la hospitalizacin.
Ajuste psicolgico prehospitalario.
Habilidad de los padres a fin de ser un apoyo adecuado para el nio.
REACCIONES MS COMUNES EN EL NIO A LA HOSPITALIZACIN (Zetterstrm,

1949).
Problemas de alimentacin como rechazo o hiperfagia.
Alteraciones del sueo, como insomnio, pesadillas o fobias a la oscuridad.
Enuresis o encopresis diurna o nocturna.
Regresin a niveles de comportamiento ms primitivos y prdida de los niveles
adquiridos previamente o del aprendizaje o conducta social.
Movimientos espasmdicos involuntarios de la cara o los prpados, tics.
Depresin, inquietud y ansiedad. Terror a los hospitales, personal mdico, agujas,
procedimientos diagnsticos como los rayos X y a la ingestin de frmacos. Miedo a la
muerte.
Mutismo, regresin autista a grados de incomunicacin o retraimiento en el contacto
con la gente.

Obsesin hipocondraca (enfermiza) o verdaderas alucinaciones sobre funciones
corporales.
Sntomas histricos, como prdida de la voz despus de una amigdalectoma.
IMPORTANCIA DE LA FAMILIA EN LA HOSPITALIZACIN

La compaa de los padres conlleva ventajas econmicas (reduciendo el trabajo del auxiliar de
enfermera), disminuyendo el estrs del nio e, incluso, la estancia hospitalaria.
La enfermedad o su posibilidad producen un cambio de conducta de los padres modificando la
dinmica interna del nio sensiblemente.
La vuelta a casa requiere de un periodo de readaptacin para los padres y el nio en el que
pueden aparecer problemas de sueo, de alimentacin, de aclimatacin a horarios, etc.
Segn la experiencia vivida de enfermedad, sobre todo si es crnica, pueden aparecer
sentimientos de desproteccin asistencial traducidos en desajustes emocionales y
dependencia hospitalaria que si persiste influir en futuras recadas.
PAPEL DE ENFERMERA EN LA HOSPITALIZACIN INFANTIL.

Los objetivos teraputicos generales a conseguir, y cuya formulacin terica podra coincidir
en todos los miembros del equipo multidisciplinar (psiquiatras, psiclogos y enfermeras), son
nicos para el paciente pero susceptibles de intervenciones diferentes en funcin de las
competencias de cada uno de los profesionales del equipo.
El personal de enfermera especializado presta cuidados especficos al nio y a los padres, as
como intervenciones de colaboracin con el personal de la unidad, promoviendo, previniendo
y afrontando los problemas de salud mental. La provisin de cuidados integrales de enfermera
se realiza a travs del proceso de atencin de enfermera por la enfermera referente encargada
de las interconsultas con hospitalizacin, as como el seguimiento y valoracin del paciente con
contactos peridicos segn sus necesidades en la unidad de hospitalizacin o posteriormente
en el dispositivo, si as lo precisase.
Tres ejes fundamentales:
INTERVENCIN CON LOS NIOS.

Todos los programas de preparacin para la hospitalizacin infantil conllevan los siguientes
objetivos:
Reducir la vulnerabilidad del nio y los padres al estrs y hospitalizacin.
Potenciar la habilidad del nio y los padres para afrontar la ansiedad.

Desarrollar o mantener el sentimiento de competencia que facilita el afrontamiento
eficaz en padres e hijo.
Promover la participacin de los padres como apoyo del nio.
Tener en cuenta la individualidad del nio en relacin al nivel de funcionamiento
cognitivo.
Aspectos a trabajar en la Primera Infancia (0-3 aos).

Angustia de separacin: es importante que el nio disponga de varias figuras de apego
para poder compensar ausencias temporales de algunas de ellas. Tambin puede
ayudar a calmarle y a sentirse seguro disponer de objetos con los que est familiarizado
(su juguete o libro preferido).
Sentimiento de autonoma y dependencia: facilitar que el nio realice algunas
actividades cotidianas por s mismo. Por ejemplo comer, caminar, manipular objetos,
etc.
Sentimiento de confianza bsica hacia las personas: los cuidadores han de ser siempre
los mismos. El nio debe estar acompaado de figuras de apego. Informarle del
tratamiento con un lenguaje adecuado a su edad.
Estimulacin psicomotora y sensorial: es bueno que manipule objetos, proporcionarle
estmulos sensoriales, dejar que el nio exprese sentimientos a travs de su cuerpo.
Habilidades sociales y cognitivas: intentar que establezca relaciones con los dems
nios y cuidadores, realizar juegos relacionados con los conceptos bsicos.
Aspectos a trabajar en la Infancia Preescolar (3-6 aos).

En esta etapa, basndose en la confianza y seguridad, el nio comienza a tomar iniciativas y
planificar actividades que le sirven para adaptarse a su entorno.
Fomentar la iniciativa del nio sin que perjudique a otros: que el nio haga elecciones
y tome decisiones, sin que estas afecten a los objetivos de otras personas.
Angustia de separacin y conductas regresivas: debe disponer de figuras de apego y
evitar la sobreproteccin de los padres.
Verbalizar temores, necesidad de contacto y estar acompaado, evitar el sentimiento de
culpabilidad en relacin a su familia, programas de apoyo.
Su limitada comprensin sobre las perturbaciones corporales (enfermedad) y la
adquisicin de ciertas habilidades para desplazarse, explorar y manipular, adems de
la manifestacin de frecuentes negativas, le dificulta el cumplimiento de normas si no
se siente mal (permanecer en la cama, tomar medicinas,).
Aspectos a trabajar en la Infancia Escolar (7-11aos).

El principal objetivo evolutivo incluye el logro y las habilidades de trabajo. Debe desarrollar
habilidades sociales y acadmicas que le hagan sentirse seguro de s mismo. Si fracasa en el
desarrollo de estas habilidades, probablemente tendr sentimientos de inferioridad.
Ausencia de aceptacin de los iguales, que implica: aislamiento, rechazo, burlas, chivo
expiatorio, depresin, abandono, soledad. Se deben tomar medidas alternativas para
que el nio consiga, dentro de lo posible, amistad y una adecuada relacin con sus
iguales.

Excesiva dependencia de los padres y temor a estar bajo el control de otras personas.
Pierde el control de las habilidades de autocuidado adquiridas quedando a merced de
otras personas. Se debe favorecer que el nio se sienta activo e independiente y, de este
modo, pueda pensar que la enfermedad es algo relativo y que, an posee facultades
intactas.
Dificultad para establecer una imagen positiva de s mismo, favorecido por el fracaso en
la consolidacin de habilidades acadmicas de las ausencias escolares. Es importante
ayudar a desarrollar actividades de aprendizaje que le permitan continuar con algunas
de las tareas educativas mientras permanece en el hospital. Se trata de evitar o
disminuir el retraso escolar del nio, aliviar su ansiedad, combatir su aburrimiento y
favorecer su reincorporacin escolar.
Aspectos a trabajar en la Adolescencia (12-18 aos).

Durante esta etapa el adolescente se debe enfrentar al conflicto de saber quin es o estar
confuso sobre quin debe ser. Intenta formar una nueva identidad a partir de la consolidacin
de caractersticas de su personalidad infantil permaneciendo confuso sobre su nueva identidad
y forma de comportarse si no tiene xito en su intento.
Miedo a la prdida de la integridad fsica. Su relacin con las implicaciones y pronstico

de la enfermedad en el estado de salud.
Desarrollo de una madurez sexual que implique poder establecer una relacin basada
en el cuidado y el darse.
Miedo a no ser capaz de separarse con xito de sus padres. La enfermedad crnica
puede interferir significativamente en el proceso de separacin necesitando de forma
continua el cuidado de los padres en distintas reas. Puede reaccionar a esta situacin
con conductas de agresividad y pasividad hacia los padres o profesionales.
Miedo de prdida de control. Los sentimientos de prdida de control se pueden
producir cuando se pide al adolescente conformidad sin darle oportunidades de tomar
decisiones y discutir alternativas. Puede reaccionar ante la prdida de control con
depresin, no conformidad,... Es importante incluirle en actividades relacionadas con su
propio cuidado.
Miedo de ser diferente de sus iguales. Los efectos de una enfermedad crnica o
discapacidad pueden aumentar la incapacidad del adolescente e interrumpir el proceso
de relacin con los iguales, la formacin de vnculos con parejas del otro sexo y el logro
de una imagen realista y positiva de s mismo.
Miedo a la muerte. Resulta especialmente intenso en enfermedades fatales (cncer...),
degenerativas (distrofias musculares...) o en posibles episodios amenazantes de la vida
(asma, epilepsia...).
Las necesidades del adolescente son demasiado especiales y especficas para tratarle
como un nio o un adulto.
INTERVENCIN CON LOS PADRES.

Cuando un nio va a tener la experiencia de una enfermedad o de estar hospitalizado es muy
importante la preparacin y participacin del padre/madre, o en su defecto otro familiar, por
las siguientes razones:

El cuidado de un hijo es una experiencia amenazante por lo que no debe estar solo en
manos de los profesionales.
Cuando el nio es muy pequeo su madre/padre es su principal fuente de confianza y
seguridad y ms en los momentos de gran vulnerabilidad como los que se producen en
la hospitalizacin.
Se ha comprobado que si la madre/padre tiene influencias positivas en las reacciones
de su hijo, puede resultar beneficioso que forme parte del equipo que cuida al nio.
Se trata de que la madre/padre o familiar en colaboracin con los profesionales
consigan minimizar los efectos perjudiciales y potenciar los efectos beneficiosos de la
experiencia de hospitalizacin.
En la angustia de separacin los padres deben estar en todas las experiencias
estresantes para el nio como curas y estar el mximo tiempo posible para lo que ahora
existe la liberacin de horarios de visita (24 horas).
En el afrontamiento y aceptacin de la enfermedad del nio los padres han de estar muy
informados ya sea por el personal sanitario o por otras fuentes y es bueno que se
relacionen con otros padres en situaciones similares, que visionen videos relacionados
con el tema, etc.
Para trabajar la actitud de los padres hacia el nio hay que orientar a los padres para
evitar las actitudes negativas delante de los nios y para que dejen al nio slo ante
actividades ldicas.
Los padres han de familiarizarse con el entorno hospitalario y han de familiarizar al
nio tambin.
A la hora de tratar el concepto de muerte los padres han de opinar sobre qu ideas creen
que tienen sus hijos sobre la muerte, no han de evitar este tema, tambin es bueno
integrarse en programas de apoyo para familiares.
Para tratar el estrs es fundamental la comunicacin con los padres, es muy importante
que reciban un apoyo emocional y fomentar su confianza en el hospital (en el personal
sanitario, enfermeras, etc.)
INTERVENCIN EN EL ENTORNO.
Los espacios deben ser ricos y variados a nivel sensorial con elementos que estimulen
el inters visual, auditivo, olfativo, tctil y cinestsico.
Deben incluir letreros y rtulos con normas e indicaciones que permitan a los sujetos
orientarse en lo que deben hacer o sobre el camino que deben seguir para llegar a
determinados lugares del hospital.
Promover interacciones sociales positivas entre los miembros de una familia, as como
entre padres y pacientes que no pertenecen a la misma familia.
El entorno fsico del centro debe ser lo ms semejante posible a otros contextos
infantiles.
CONCLUSIONES
El nio hospitalizado se encuentra en un medio hostil que en ocasiones le lleva a adoptar
conductas de dependencia. El personal de enfermera es el que ms tiempo pasa en contacto
con los nios y debemos ser conscientes de cmo nuestra relacin con ellos va a marcar el modo
en que vivan la enfermedad. Con este estudio hemos intentado una aproximacin a la vivencia
del enfermar en el nio y la importancia de desarrollar programas de preparacin a la
hospitalizacin que ofrezcan informacin, atiendan a las expresiones emocionales derivadas
del ingreso y faciliten unas adecuadas relaciones con el personal sanitario.

DIETA.
La dieta indicada diariamente se pasa a una orden y se enva al departamento de diettica.
CONSENTIMIENTO.
En algunos hospitales el consentimiento de admisin basta para efectuar cualquier tratamiento
al nio durante la hospitalizacin. En otros hospitales se pide el consentimiento para cada
tratamiento quirrgico o teraputico. La enfermera debe ajustarse a las normas de su hospital
respecto a los consentimientos necesarios que anteceden al tratamiento.
Para los siguientes procedimientos suelen necesitarse el consentimiento del padre, la madre o
el tutor:
Sutura de un desgarro facial.
Extraccin dental.
Transfusin de sangre.
Broncos copia, gastroscopia y procedimientos semejantes.
Examen vaginal.
Ventriculografa.
Puncin lumbar.
Venoclisis.
Paracentesis.
Todos los procedimientos quirrgicos efectuados en el quirfano.
Flebotoma.
Se necesita un consentimiento por separado para cada procedimiento quirrgico an en el caso

de operaciones de varias etapas. No deben aceptarse consentimientos que excedan de 30 das.
Todos deben quedar estipulados en el lugar sealado en el expediente clnico del nio y ser
firmados por el mdico. La enfermera tiene la responsabilidad de interpretar las explicaciones
del mdico a los padres para que estn bien informados acerca del tipo de tratamiento que vaya
a realizarse y de asegurarse que se obtuvo el consentimiento segn la informacin.
PREVENCIN DE ACCIDENTES.
En la unidad peditrica aumentan los accidentes por que al nio le falta coordinacin,
comprensin y obediencia, presta poca atencin y es hiperactivo. Se comentan a continuacin
algunos aspectos que necesitan especial consideracin en la prevencin de accidentes:
La electricidad se emplean en todas partes del hospital como fuerza motriz de mquinas
estacionaras y mviles. Al transportar la enfermera a un lactante en la unidad de
cuidado intensivo, en la que estn en operacin muchos aparatos en un espacio
pequeo, corre fuerte riesgo de accidente. Por lo tanto deben tenerse precauciones
especiales. Los cables elctricos de extensin deben emplearse al mnimo.
La electricidad esttica y los gases explosivos forman una combinacin mortal que se
presentan en muchas unidades hospitalarias. Es conveniente que los lactantes usen
mantas de algodn y las enfermeras ropas interiores de algodn.
Si se usan cinturones de seguridad y se vigila con cuidado a los enfermos, pueden
impedirse las cadas de las cunas, camitas, sillas de ruedas, comillas e incluso cadas de
los brazos de los ayudantes y de las enfermeras.
Los objetos afilados, como tijeras, navajas y agujas y los objetos quebradizos que estn
al alcance de un nio curioso pueden ocasionar accidentes, graves. Los nios no deben
estar cerca de los botiquines y las medicinas y, los equipos no deben dejarse en muebles
cerca de la cama.
Los venenos potentes dejados al alcance de los nios que anden en una bodega pueden
causar problema grave. Las puertas de las bodegas (almacn) deben mantenerse
cerradas y no deben entrar ah los nios a menos que se les vigile.
Administrar medicamentos a un nio que no tenga una identificacin adecuada
aumenta el riesgo de equivocarse de paciente, sobre todo si no puede decir su nombre.
Si un nio est en una cama con un nombre marcado en ella no quiere decir que l sea
el ocupante. A los nios les gusta el cambio de cama.
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS.
CONCEPTO
Es proceder a la introduccin o aplicacin de sustancias simples o compuestas, con una
finalidad teraputica al organismo mediante diferentes vas.
NORMAS GENERALES.
Se administrarn por orden mdica, salvo en situaciones de urgencia vital. El personal de salud
que prepare el medicamento deber administrarlo. Programar la preparacin del
medicamento, teniendo en cuenta el tiempo de estabilidad del mismo una vez reconstituido.
Verificar el buen estado del medicamento (caducidad, aspecto, precipitados,) Comprobar que
el estado del enfermo no contraindique la administracin del medicamento.
Verificar que la va de administracin prescrita es compatible con el estado del paciente. No

mezclar medicamentos sin asegurarse antes su compatibilidad. Si se trata de un frmaco para
inyectar debe colocarse el paciente en correcta posicin. Los medicamentos slidos y estables
pueden prepararse una hora antes de su administracin. Si es un frmaco que va a tomar el
paciente darle las instrucciones adecuadas y comprobar que se lo tome.
Los medicamentos ordinarios se administrarn con una diferencia no mayor a 30 min respecto
a la hora que se ordena. Los ATB y QMT se administrarn a la hora ordenada para mantener en
sangre niveles constantes. Si el paciente rehsa que se le administre el frmaco, comunicarlo,

desechar la dosis y anotar los motivos de la negativa. Si el paciente vomita poco despus de
administrar medicamentos va oral, tratar de identificar el frmaco, comunicarlo al mdico y no
volver administrar hasta nueva orden.
No deben dejarse medicamentos junto a la cama. Excepto: anticidos, jarabes para la tos (no
narcticos), medicamentos oftlmicos o inhalacin, pomadas y NTG. Deshacerse del material
usado en la administracin, en contenedores adecuados.
RECOMENDACIONES GENERALES
Evite el uso de medicamentos cuando no est justificado
La automedicacin y el incumplimiento (por ejemplo no respetar los horarios prescritos o
suspender un antibitico antes de completar duracin del tratamiento establecida por el
mdico) son prcticas muy difundidas en general y lamentablemente tambin en el caso de
los nios. Adems de combatir esta prctica, es conveniente no tomar medicamentos
delante de los nios ni decirles nunca lo "bueno" que es este o aquel otro jarabe. Hacer
partcipe al nio de su tratamiento y de su enfermedad, contribuir a que adquiera
conciencia de que est tomando un determinado medicamento, evitando que lo tome por
su cuenta.
Se recomienda consultar con su mdico o farmacutico siempre que no est seguro de que
los sntomas que presenta su hijo requieran tratamiento farmacolgico, y en caso de que lo
necesite es fundamental conocer lo siguiente:
Conozca el medicamento que le administra
Nombre del medicamento y para qu sirve. Para poder evitar errores de medicacin es
importante que conozca el medicamento que va a administrarle a su hijo. Normalmente
encontrar esta informacin en el prospecto que acompaa al medicamento. En caso de que
no encuentre o no comprenda alguna informacin, consulte a su mdico o farmacutico.
Contraindicaciones del medicamento as como interacciones importantes con otros
medicamentos que su hijo est tomando, o con los alimentos. Las contraindicaciones son
situaciones o condiciones en las que el medicamento puede resultar perjudicial. Es
importante por tanto informar al mdico farmacutico de las alergias, otras enfermedades
que su hijo padece, as como de aquellos medicamentos que su hijo est tomando de forma
regular.
La dosis, la frecuencia de administracin y la duracin del tratamiento. Es importante
asegurarse de que la dosis administrada es la correcta teniendo en cuenta la edad y el peso
de su hijo. Si tiene alguna duda, confirme la dosis con su mdico o farmacutico antes de
administrarlo.
Va de administracin. Lo ms habitual es la va oral, inhalada, tica (en los odos),
oftlmica (en los ojos), rectal (en el recto), tpica (sobre la piel) o inyectada ya sea por va
intramuscular (en el msculo) o intravenosa (en la vena). Conviene recordar que la dosis
de un mismo medicamento suele ser diferente para cada va de administracin.
Precauciones especiales de administracin, por ejemplo tomar con las comidas o con el
estmago vaco u otros.
Efectos adversos al medicamento. Los medicamentos no estn libres de efectos
indeseables. Cuando se administra un medicamento por primera vez, es recomendable
estar un poco alerta a la posible aparicin de efectos adversos. Con frecuencia, y siempre
que est justificado, su mdico o farmacutico le alertarn de los efectos adversos ms
frecuentes.

La mayora de los efectos adversos son leves, pero si nota que su hijo presenta dificultad
para respirar o hace un silbido al respirar, o sufre un dolor agudo despus de tomar la
medicacin, procure inmediatamente atencin mdica llamando a algn servicio de
Urgencias Mdicas o dirigindose al Servicio de Urgencias de un Hospital. Estos pueden ser
sntomas de anafilaxia, una reaccin alrgica grave a una determinada sustancia (ciertos
medicamentos, alimentos o picaduras de insectos) que pueden poner en peligro la vida de
su hijo.
Si despus de la administracin del medicamento, su hijo presenta erupciones cutneas,
urticaria, vmitos o diarrea, comunquese lo antes posible a su mdico o farmacutico que
le indicarn como proceder
CONSERVACIN Y ALMACENAMIENTO DE LOS MEDICAMENTOS

Es fundamental respetar las condiciones de almacenamiento correcto de
medicamentos, particularmente y por motivos de seguridad, cuando hay nios en casa.
Por otra parte hay que tener en cuenta que si el medicamento se conserva en
condiciones distintas a las recomendadas, no se puede garantizar la caducidad
expresada en el envase.
Algunos medicamentos deben refrigerarse y vienen identificados con un smbolo (T) en
lenvs que significa que deben conservarse en nevera entre 2 C y 8C. El resto, pueden
ser guardados en un lugar fresco y seco, alejados de la exposicin directa a la luz solar.
Todos los medicamentos deberan guardarse en su envase original en un lugar seco y
cerrado con llave para que los nios no tengan acceso. Aunque los tapones de los
envases "a prueba de nios" suelen ser difciles de abrir incluso a para un adulto, debe
asegurarse de que estn bien cerrados.
CADUCIDAD Y PLAZO DE VALIDEZ DE LOS MEDICAMENTOS UNA VEZ ABIERTOS

La fecha de caducidad que aparece en el envase se refiere a la validez del producto
intacto, antes de utilizarse por primera vez. Una vez sobrepasada la fecha de caducidad
no se puede garantizar que el medicamento mantenga sus propiedades. Revise
peridicamente las fechas de caducidad de los envases Su farmacia dispone de un
contenedor de reciclaje de medicamentos caducados, no los tire a la basura.
En el caso de los nios son frecuentes las formas lquidas en envases multidosis como
pueden ser jarabes o gotas. Una vez abierto el envase multidosis, el plazo de validez ya
no es lo que seala la fecha de caducidad y por lo tanto lo ms recomendable es que tire
el medicamento restante una vez finalizado el tratamiento.
TCNICAS PARA FACILITAR LA CORRECTA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS

A LOS NIOS
Cmo medir correctamente la dosis de los medicamentos
Medicamentos lquidos.
Las cucharas domsticas no son adecuadas para medir medicamentos, ya que el volumen real
de una cuchara de lquido depende de sus caractersticas y es diferente para cada producto, por
lo que se recomienda utilizar siempre la cuchara graduada o una jeringa, facilitada por el
fabricante. Por lo tanto, deber dirigirse a su farmacia en caso de que no disponga del
instrumento de medida adecuado.

Algunos medicamentos se venden en forma de polvo o granulado para ser reconstituidos con
agua inmediatamente antes de ser administrados. Preste atencin a la marca del frasco que
indica el nivel hasta el que se debe aadir agua durante el proceso de reconstitucin. Un error
en la reconstitucin llevar a un error en la dosis administrada y podra ser causa de fracaso
del tratamiento o bien de toxicidad.
Medicamentos slidos.
En caso de que haya que administrar una porcin de un comprimido (medio o un cuarto),
utilice preferentemente comprimidos ranurados (con una marca que facilita la divisin del
comprimido en dos partes exactamente iguales). En la farmacia encontrar dispositivos
especiales para fraccionar ms fcilmente (partidor de comprimidos). No se recomienda
fraccionar el contenido de las cpsulas. En el caso de los supositorios, si es necesario
fraccionarlos, hgalo longitudinalmente.
Debe o puede tomarlo con algn alimento?

Si no se dice nada, el medicamento puede tomarse con o sin alimentos porque es
indiferente. En el caso de los nios los alimentos pueden ayudar a enmascarar el sabor
del medicamento facilitando su aceptacin por el nio.
Si la recomendacin es tomar el medicamento con las comidas o leche, significa que
puede ser mal tolerado con el estmago vaco, o que la presencia de comida aumenta su
capacidad de absorcin en el tubo digestivo.
Si por el contrario se recomienda tomarlo en ayunas, significa que la presencia de
alimentos puede impedir que el medicamento tenga el efecto deseado o
retrase/reduzca su absorcin. En este caso, es recomendable administrarlo 1 hora antes
o bien 2 horas despus de la comida.
Horario y frecuencia de administracin

Es particularmente importante para medicamentos la frecuencia de administracin de los que
interfiera con el descanso nocturno, el horario escolar u otras actividades diarias. Tambin
resulta particularmente importante cumplir escrupulosamente con los horarios y la duracin
del tratamiento prescritos en caso de que se trate de antibiticos, y medicamentos que sufran
variaciones a lo largo del da, para enfermedades crnicas u otros tratamientos especiales. Por
ello es conveniente disear un horario para los medicamentos y horarios de comida que sea
cmodo tanto para los padres y/o cuidadores como para el pequeo paciente. As existen
pequeas ayudas que pueden facilitar esta tarea como pueden ser:
Uso de alarmas para recordar los horarios de administracin de las dosis.

Facilitar la administracin de los medicamentos en los entornos menos familiarizados con el
tratamiento (escuela, actividades extraescolares, centros recreativos) entregando siempre
informacin escrita y clara con el nombre del nio y del medicamento as como la dosis y
horarios de administracin, as cm copia de la receta del mdico.
Organizar los medicamentos en paquetes de una semana y controlar semanalmente para
asegurarse de que se han administrar todas las dosis.
Construir un Plan de Medicacin personalizado con las horas a las que tiene que tomarlo y las
dosis. El CedimCat le proporciona una herramienta para hacerlo: Plan de medicacin
personalizado.

Medicamentos con mal sabor o difciles de tragar
Para superarlo pueden resultar tiles las siguientes recomendaciones:
Refrigerar los medicamentos antes del uso ya que algunos nios prefieren tomarlos fros.
Pregunte antes al farmacutico si el medicamento que su hijo est tomando puede refrigerarse.
Mezclar el medicamento con una pequea cantidad de lquido o con un alimento blando (como
pur de manzanas o yogur) puede hacerlo ms atractivo. La cantidad de alimento debe ser muy
pequea y debe asegurarse de que el nio tome toda la porcin para que reciba la totalidad de
la dosis. No es recomendable mezclar el medicamento en el bibern del beb ya que es posible
que ste no reciba la dosis completa si no termina el bibern. Pregunte al farmacutico si el
medicamento puede mezclarse con comida o con lquidos.
En caso de utilizar una jeringa, procure administrar el lquido en la parte interior de la mejilla
del nio, donde no hay papilas gustativas sensibles a los sabores amargos, as como en la parte
posterior de la lengua.
En el caso de dificultad para tragar medicamentos en comprimidos o cpsulas, se recomienda
consultar a su farmacutico por si existe alguna solucin alternativa para que su hijo pueda
tomar ms fcilmente.
Qu hacer si vomita la dosis administrada

Si el nio vomita o escupe el medicamento, no le d otra dosis sin antes consultar el pediatra,
que le indicar qu hacer en cada caso.
MEDIDAS DE SEGURIDAD (REGLA DE LOS 5 CORRECTOS)

Medicamento correcto.
Dosis correcta.
Va correcta.
Hora correcta.
Paciente correcto.
LOS 4 YO
Yo preparo
Yo administro
Yo registro
Yo respondo
1.- ADMINISTRACIN ORAL.

Seguir las precauciones de seguridad en la administracin (5c).
Seleccionar el medio adecuado, ya sea un vaso, una cuchara medidora, una jeringa, un
cuentagotas o una tetina.
Preparar la medicacin. En los nios con dificultades para deglutir aplastaremos los
comprimidos y los mezclaremos con agua o zumo.
Administrar los medicamentos utilizando precauciones de seguridad para su
identificacin y administracin. Plasmaremos el n de habitacin y cama en los

envoltorios de jeringas, en las mismas jeringas y en los vasos de medicacin adems de
indicar, opcionalmente, el nombre del frmaco).
CONSIDERACIONES ESPECIALES SEGN LA EDAD DEL NIO.

Lactante pequeo.
Sostener en postura semiinclinada.
Colocar la jeringa, la cuchara medidora o el cuentagotas con la medicacin en la boca,
bien atrs en la lengua o al costado de ella.
Administrar lentamente para reducir la posibilidad de ahogo o aspiracin.
Permitir que el lactante succione la medicacin colocada en una tetina.
Lactante mayor
Ofrecer el medicamento en un vaso o cuchara.
Administrar con jeringa, cuchara medidora o cuentagotas igual que en los pequeos.
En los nios mal dispuestos utilizar una sujecin leve o parcial. (Imprescindible la ayuda
de los padres).
No debemos forzar al nio que se resiste activamente por riesgo de aspiracin;
posponer durante 20-30 min. y ofrecer de nuevo la medicacin.
Preescolares
Utilizar una presentacin directa.
En los nios reacios, utilizar lo siguiente:
- Persuasin simple.
- Envases innovadores.
- Refuerzos (recompensas tangibles para el cumplimiento).
- Nosotros les regalamos a veces un globo o les dejamos jeringas para que hagan
coleccin (esto les gusta mucho a casi todos).
2.- ADMINISTRACIN NASOGSTRICA O POR GASTROSTOMA.

Primero de todo comprobar el estado de la sonda, si se ha movido, verificar su posicin.
Siempre que sea posible utilizar preparaciones del frmaco en suspensin o solucin.
Si se administran comprimidos, aplastarlos hasta conseguir un polvo muy fino y
disolver el frmaco en una pequea cantidad de agua.
Los comprimidos con recubrimiento entrico o de liberacin controlada no debemos
aplastarlos, a no ser que no quede otra alternativa.
Evitaremos las medicaciones oleosas ya que tienden a depositarse en las paredes de la
sonda y se obstruyen. Diluir las medicaciones viscosas--> Zinnat, por ejemplo si
contienen mucha sacarosa.
No mezclar la medicacin con la alimentacin entrica.
Administrar la medicacin a temperatura ambiente.
Medir la medicacin en un envase calibrado.
Despus de la administracin, lavar la sonda con agua (1-2 cc para las sondas pequeas
y 5 cc para las ms mayores).
Si se administra ms de una medicacin, lavaremos el tubo entre una y otra para evitar
que se obstruya.
Finalmente dejar la sonda pinzada si no lleva en ese momento alimentacin

3.- ADMINISTRACIN RECTAL.
ENEMAS DE RETENCIN.
Diluir el frmaco en el menor volumen de solucin posible.
Insertar profundamente en el recto.
Sostener los glteos durante 5-10 min. Si el nio es demasiado pequeo para cooperar.
SUPOSITORIOS.
Si se ha indicado que se administre la mitad, hay que cortarlo en sentido longitudinal
4.- ADMINISTRACIN INHALATORIA.

Tiene como funcin la inhalacin de una solucin en forma de partculas suspendidas
en el aire para depositarse despus en rbol traqueo bronquial.
Los aerosoles son frmacos lquidos (broncodilatadores esteroides, mucolticos,
antibiticos y agentes antivricos suspendidos en forma de partculas).
Los generadores de aerosol proplidos por aire o mezclas de aire-oxgeno en general se
dividen en:
- Nebulizadores de pequeo tamao (mascarillas).
- Inhaladores de dosis medida: (con cmara espaciadora que retrasa el tiempo
entre el disparo y el inicio de la inspiracin con las consiguientes ventajas como:
- Disminuir el efecto fro del Fren, ya que se suaviza con la cmara.
- Se evapora parte del propelente en la cmara.
- Disminuye el tamao de las partculas.
- Facilita la realizacin del tiempo de apnea.
- Hay cmaras adaptables para nios en el mercado (Baby haler*).
EN LACTANTES UTILIZAREMOS CAMPANAS DE OXGENO.

En preescolares y nios mayores podemos utilizar ya los nebulizadores tipo mascarilla con
cazoleta.
Hay que limpiar las cazoletas despus de cada aplicacin.

La eficacia del tratamiento con aerosol es mxima si instruimos al nio para que respire por la
boca con inhalaciones lentas y profundas, seguido de un tiempo de apnea de 5-10 segundos y
luego, exhalaciones lentas (tambin utilizando espirmetro incentivador).
En lactantes y nios pequeos, las maniobras que producen respiracin profunda y tos,
consisten en: Golpeteo en los pies, estimulaciones tctiles, y llanto mientras se le sostiene
erguido
5.- ADMINISTRACIN OFTLMICA.

Los colirios y pomadas oftlmicos se administran de la misma forma que en los adultos, los
nios necesitan, sin embargo, una preparacin adicional.
PROCEDIMIENTO.
Lavado de manos.
Eliminar cualquier secrecin del ojo.
Colocar al nio boca arriba, sujetarlo si se resiste.

Instilar el colirio desde el ngulo ocular interno y no tocar con el cuenta gotas.
Pedirle al nio que mire hacia arriba mientras se le administra el colirio, y despus de
la administracin pedirle que cierre el ojo y luego parpadee.
Si hay que administrar colirios y pomadas, las gotas se administran siempre antes que
la pomada
6.- ADMINISTRACIN TICA.

PROCEDIMIENTO.
Lavado de manos.
Asegurarse de que las gotas estn tibias, ni demasiado fras ni calientes. Calentar entre
las manos.
Acostar al nio sobre el costado opuesto al odo donde vamos a colocar el frmaco.
Necesitaremos estirar el conducto auditivo del nio.
- < 3 aos Tirar hacia abajo y atrs.
- >3 aos Tirar hacia arriba y atrs.
Mantener al nio de costado con el odo medicado hacia arriba durante un minuto
7.- ADMINISTRACIN NASAL.

PROCEDIMIENTO.
Lavado de manos.
Retirar la mucosidad de la nariz con un pao limpio.
Colocar al nio boca arriba.
Inclinar la cabeza hacia atrs colocando una almohada bajo sus hombros o que la cabeza
cuelgue sobre el costado de la cama o del regazo.
Despus de la instilacin mantener la cabeza inclinada 1 minuto.
8.- ADMINISTRACIN INTRAMUSCULAR.

PROCEDIMIENTO.
Utilizar medidas de seguridad al administrar medicamentos.
Preparar la medicacin.
Seleccionar la aguja y jeringa adecuada a:
- Cantidad de lquido (tamao de la jeringa).
- Viscosidad del lquido (calibre de la aguja).
- Cantidad de tejido a penetrar (longitud de la aguja).
Se recomienda un volumen mximo de 1 ml para administrar en lactantes y nios de
corta edad.
Determinar el punto de inyeccin. Asegurarse de que el msculo es suficientemente
grande para recibir el volumen y el tipo de medicacin.
Nios mayores: Seleccionar el lugar al igual que en el paciente adulto, permitir cierta
eleccin del sitio por el nio.
Lactantes y nios pequeos o debilitados: Los puntos seleccionados son:
- Msculo VASTO EXTERNO
- Msculo GLTEO MEDIO
- NO en msculo GLTEO MAYOR
Administrar el medicamento:

- Disponer de ayuda suficiente para sujetar al nio ya que su conducta es por lo
general imprevisible.
- Explicar brevemente qu se va a hacer.
- Exponer el rea a inyectar para observar las marcas anatmicas (orientadoras)
sin obstculos.
- Elegir el sitio en que la piel no est irritada y no haya riesgo de infeccin (palpar
y evitar reas sensibles o endurecidas).
- En las inyecciones mltiples, rotar los puntos.
- Colocar al nio en posicin yacente, ya que as las marcas anatmicas de
referencia son ms fciles de evaluar, adems la sujecin es ms fcil y evitamos
el riesgo de cadas o desvanecimientos
- Sujetar firmemente el msculo entre el pulgar y los dems dedos para aislarlo y
estabilizarlo a fin de depositar el frmaco en su parte ms profunda.
- Si aplicamos antisptico, esperar a que se seque completamente antes de la
inyeccin.
- Administrar el frmaco a la temperatura ambiental, (s est en frigorfico, sacar
unos minuto antes de la administracin).
- Mientras se administra el medicamento distraer al nio con la conversacin y
darle algo para que se concentre (simplemente apretar una mano).
- Administrar el medicamento lentamente y despus retirar la aguja y aplicar
presin sobre el punto con una gasa estril.
- Despus coger al nio en brazos y acunarlo, si es pequeo, y alentar a los padres
a que le consuelen. Alabar a los nios mayores.
PUNTOS DE INYECCIN INTRAMUSCULAR EN LOS

NIOS.
VASTO EXTERNO.
Localizacin
Palpar el trocnter mayor y la articulacin de la rodilla, dividir verticalmente la distancia entre
estos dos puntos en 2 cuadrantes. El punto de inyeccin es en la mitad del cuadrante superior.
Ventajas.
Msculo grande, bien desarrollado que puede tolerar mayores cantidades de lquido. No hay
nervios o vasos sanguneos importantes en esta rea. Fcilmente accesible si el nio est en
decbito supino, de costado o sentado.
Desventajas.

Trombosis de la arteria femoral por inyeccin en la mitad del muslo o lesin del nervio citico
por una aguja larga inyectada en una extremidad pequea.
VENTROGLTEO.
Localizacin.
Se palpa para localizar el trocnter mayor, la espina ilaca anterosuperior y la cresta ilaca
posterior. Se coloca la palma de la mano sobre el trocnter mayor, el dedo ndice sobre la espina
ilaca anterior y el dedo medio a lo largo de la cresta ilaca posterior. Se inyecta en el centro de
la "V" formada por los dedos.
Ventajas.
No hay nervios ni estructuras vasculares importantes.
Fcilmente identificable por las marcas seas de referencia, ya que son prominentes. Puede
recibir cantidades grandes de lquido. Menos doloroso que en el vasto externo.
Desventajas:
Poca familiaridad de los profesionales en la utilizacin de este punto.
DORSO GLTEO.
Localizacin:
Localizar el trocnter mayor y la espina ilaca postero superior, trazar una lnea imaginaria
entre estos dos puntos e inyectar.
Ventajas.
Masa muscular ms voluminosa en nios mayores. Tolera mayores cantidades de lquido. El
nio no ve la jeringa ni la aguja.
Desventajas:
Contraindicado en nios que no han caminado durante (por lo menos) un ao. Riesgo de
lesionar el nervio citico. Hay una gruesa capa de tejido subcutneo, lo que predispone a
depositar el frmaco en ella y no en el msculo. La exposicin del rea puede producir
vergenza en nios mayores.
DELTOIDES.
Localizacin:
Localizar el acromion, inyectar en el tercio superior del msculo, que comienza unos 2 dedos
por debajo del acromion.
Ventajas:
Absorcin ms rpida que en los puntos glteos. Fcilmente accesible.
Desventajas:
Masa muscular pequea. Pequeas cantidades de frmaco. Dolor tras inyecciones repetidas
9.- ADMINISTRACIN INTRAVENOSA.

El tratamiento intravenoso en los lactantes y nios se utiliza por las siguientes razones.
Reemplazamiento de lquido.

Conservacin de lquido.
Como va de administracin de frmacos y otras sustancias teraputicas (sangre,
productos sanguneos, inmunoglobulinas).
CARACTERSTICAS DE LOS EQUIPOS DE ADMINISTRACIN PEDITRICA.

Cmara de goteo con micro gotero.
Dosificador de flujo (dosi-flow*).
Aguja de pequeo calibre, catter de plstico o intrnulas (adm. a corto plazo) catter
venoso central o catter con reservorio Port- a - cath* (en administracin a largo
plazo).
Los puntos de inyeccin son los siguientes.

Venas del cuero cabelludo.
Venas superficiales de la mano, pie o brazo.
Mantener la integridad del punto intravenoso.

Pequea frula almohadillada.
Sujeciones para lactantes y nios pequeos si es necesario.
Pueden utilizarse aparatos electrnicos de infusin.

BOMBAS: Poseen mecanismos para propulsar la solucin a la velocidad deseada bajo
presin. Las hay de jeringa o volumtricas.
PREPARACIN DE LA MEDICACIN INTRAVENOSA.

Calcular la dosis fraccionada si es necesario y extraer slo la dosis necesaria del vial.
Comprobar el correcto funcionamiento de la va venosa.
Diluir el frmaco en una cantidad determinada de suero teniendo en cuenta:
- Tamao del nio.
- Tamao de la vena.
- Tiempo de infusin.
- Ritmo de perfusin.
- Grado de toxicidad para los tejidos subcutneos.
Purgar el equipo de medicacin con SF para asegurarnos que se ha administrado todo
el medicamento
10.- ADMINISTRACIN SUBCUTNEA.

Es el mismo procedimiento que en pacientes adultos.
Puntos de inyeccin son:
- Dorso del brazo.
- Zona abdominal.
- Parte anterior de los muslos.
- Nalga o glteos.
Segn la localizacin anatmica hay una mayor o menor rapidez de absorcin. El orden de
mayor a menor es el siguiente:

Abdomen > Deltoides > Muslo > Nalga O Glteo.
11.- ADMINISTRACIN INTRADRMICA.

Es el mismo procedimiento que en pacientes adultos.
Punto de inyeccin: Cara anterior del antebrazo.
Utilizacin para Test de tuberculina y prueba de sensibilidad a determinados frmaco (p.ej. L -
ASPARAGINASA).
PPD. En sospecha de Tbc.
EL NIO CON DISFUNCION GASTROINTESTINAL.
DIARREA AGUDA.
DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA.
Se considera diarrea aguda a la presencia de deposiciones lquidas o acuosas, generalmente en
nmero mayor de tres en 24 horas y que dura menos de 14 das; la disminucin de la
consistencia es ms importante que la frecuencia.
Dura habitualmente entre 4 y 7 das. Se considera resuelta cuando el paciente no presenta
deposiciones durante 12 horas o stas no tienen ya componente lquido. Si la diarrea dura ms
de 14 das, se la define como diarrea prolongada y, si dura ms de 1 mes, como diarrea crnica.
Si en las deposiciones hay mucosidades y sangre, se la denomina sndrome disentrico.

La diarrea aguda constituye un gran problema de salud pblica en la mayora de los pases en
desarrollo y es causa de importante morbimortalidad durante la infancia, especialmente por su
relacin con la desnutricin y los altos costos que implica para los sistemas de salud por su alta
demanda de atenciones ambulatorias y hospitalizaciones.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que cada ao se presentan 1.300 millones
de episodios de diarrea en nios menores de cinco aos en pases en desarrollo y 4 millones de
muertes por diarrea aguda, relacionados, en el 50-70% de los casos con deshidratacin.
ETIOLOGA
El aislamiento de patgenos en nios con diarrea se consigue entre el 50 y 84% de los episodios.
El agente ms frecuentemente aislado es Rotavirus (ms frecuentemente grupo A serotipos G1

y G3). Otros microorganismos que se encuentran con cierta frecuencia son: Escherichia
coli enteropatgena (ECEP), Escherichia coli enterotoxignica (ECET), Campylobacter
jejuni, Shigella sp (S. sonnei y S. flexneri dan cuenta de ms del 86% de todos los aislamientos
de Shigella), y Salmonella sp. En diarrea asociada a Sndrome Hemoltico Urmico (SHU), se
encuentra con frecuencia relativamente alta la Escherichia coli enterotoxignica 0157:H7 aun
cuando otras bacterias tambin juegan un papel etiolgico.
En 10 a 20% de los episodios de diarrea se identifica ms de un patgeno. La interpretacin de

algunos de estos microorganismos, como agentes causales del episodio de diarrea en estudio,
es incierta. Esto es particularmente vlido en el caso de la ECEP, un microorganismo que se ha
calificado como patgeno "histrico" y bajo cuya denominacin se agrupan numerosas cepas,
tanto genuinamente patgenas como algunas que no lo han demostrado ser. No siempre se
utilizan mtodos especficos para determinar la patogenicidad de este microorganismo. Por
otra parte, existen individuos asintomticos portadores de patgenos putativos: virus,
bacterias o parsitos, destacando el hecho de que el rotavirus se puede aislar en 4 a 5% de los
recin nacidos sanos.
Hay diversas razones para que no siempre se identifiquen los entero patgenos genuinos en
todos los cuadros de diarrea aguda:
Por razones tcnicas y econmicas, algunos laboratorios no buscan todos los entero
patgenos conocidos, sino slo los que han sido identificados histricamente con mayor
frecuencia en la comunidad o aqullos que requieren una tecnologa menos compleja
para su identificacin.
Puede haber una sucesin o superposicin de episodios de diarrea de distinta etiologa,
que se estudian en una sola ocasin, despus de haberse eliminado el primer patgeno
o antes de adquirirse el segundo.
Ciertas bacterias requieren medios muy selectivos de cultivo o algunas tcnicas de
laboratorio que emplean antibiticos que inhiben su crecimiento; a veces se requieren
tcnicas de laboratorio ms complejas, como ELISA, reaccin de polimerasa en cadena
(PCR), sondas genticas, etc.
Debe recalcarse que no todos los episodios de diarrea aguda en la comunidad requieren estudio
etiolgico, sino principalmente aquellos que duran ms de lo habitual, los que producen
deshidratacin iterativa, se presentan como sndrome disentrico, o resultan en hospitalizacin
del paciente.

Dado el conocimiento actual sobre la epidemiologa y etiopatogenia de la diarrea aguda y la
creciente disponibilidad de mtodos diagnsticos microbiolgicos, es impropio formular el
diagnstico de "diarrea parenteral" o de "transgresin alimentaria" en pacientes peditricos,
sin una apropiada evaluacin de los potenciales factores y agentes infecciosos involucrados.
Los mecanismos de transmisin descritos para entero patgenos fecales son: va fecal-oral
(ciclo ano-mano-boca), a travs de vmitos y secreciones nasofarngeas por va area.
Un hecho caracterstico de las infecciones por bacterias entero patgenas es que ocurren con
mayor frecuencia y severidad en nios que no reciben lactancia materna. Cuando se producen
en lactantes alimentados al pecho materno, dichos episodios son generalmente leves o
inaparentes, hecho que destaca el importante papel protector de la lactancia materna exclusiva.
Por lo tanto, los factores de riesgo para las enfermedades diarreicas son: ambientales (ej.: agua
inadecuada o con contaminacin fecal, falta de facilidades sanitarias, mala higiene personal y
domstica, inadecuada preparacin y almacenamiento de alimentos, ignorancia o patrones
culturales adversos con malas prcticas del destete y tarda bsqueda de atencin mdica) y
del husped (ej.: desnutricin, deficiencias inmunolgicas, factores genticos, ausencia de
lactancia materna).
Tabla 1
Entero patgenos asociados con diarrea aguda en la infancia
Virus Bacterias Parsitos
Rotavirus Escherichia coli entero Cryptosporidium sp
Adenovirus patgeno (ECEP) Giardia intestinalis (lamblia)
entrico Escherichia coli Entamoeba histolytica
(serotipo 40-41) enterotoxignica (ECET) Blastocystis hominis
Virus Norwalk Escherichia coli Coccidios: Isospora belli,
Astrovirus enteroagregativa (ECEAg) Sarcocystis hominis
Calicivirus Escherichia coli difusa
Coronavirus adherente (ECDA)
Parvovirus Escherichia coli enteroinvasora
(ECEI)

Escherichia coli
enterohemorrgica (ECEH)
Shigella: flexneri, sonnei,
dysenteriae, boydii.
Salmonella no typhi
Yersinia enterocolitica
Campylobacter: jejuni, coli,
upsaliensis
Aeromonas hydrophila
Plesiomonas shigelloides
Vibrio: cholerae,
parahemolyticus
Clostridium difficile
Rotavirus es, con mucho, el agente patgeno ms frecuentemente involucrado en casos de diarrea infantil.
MECANISMOS PATOGNICOS DE LA DIARREA INFECCIOSA

Bacterias: pueden causar diarrea a travs de uno o ms de los siguientes mecanismos:
a) Liberacin de toxinas: entero toxinas que estimulan la secrecin de cloro, sodio y agua (ej.
Vibrio cholerae, E. Coli enterotoxignica); citotoxinas que producen dao celular por inhibicin
de sntesis de protenas (ej.: ECEI, ECEH);
b) Factores de adherencia: pili, glicoprotenas u otras protenas de superficie que favorecen la
colonizacin del intestino (ej.: ECEAd);
c) Factores de colonizacin;
d) Invasin de la mucosa y proliferacin intracelular, produciendo destruccin celular, que
clnicamente puede observarse como sangre en las deposiciones (ej.: Shigella y ECEI);
e) Translocacin de la mucosa con proliferacin bacteriana en la lmina propia y los ganglios
linfticos mesentricos (ej.: Campylobacter jejuni y Yersinia enterocolitica).
Virus: aqullos que causan diarrea, especialmente el rotavirus, producen una lesin parcelar
de las clulas absortivas de las vellosidades del intestino delgado, con subsecuente migracin
de clulas desde las criptas hacia las vellosidades. Las clulas de las criptas son relativamente
inmaduras y poseen mayor actividad secretora que absortiva y menor actividad de enzimas
hidrolticas que las clulas en el pice de las vellosidades. Sin embargo, la maduracin de dichas
clulas ocurre prontamente, en un plazo de 24 a 72 horas, lo que le da a la diarrea la
caracterstica de ser autolimitada y de breve duracin. Es importante aadir que el compromiso
del epitelio absortivo intestinal es solamente parcial, lo que deja sustanciales reas con accin
digestiva/absortiva preservada, lo que compensa los dficits de las reas ms afectadas. La
prdida de fluidos sera consecuencia de la reduccin del rea de absorcin, disrupcin de la
integridad celular y deficiencias enzimticas, especialmente disacaridasas. Adems,
recientemente se ha descrito una protena extracelular no estructural en el rotavirus, la
protena NSP4, que acta como una toxina, induciendo secrecin, mecanismo que involucra
movilizacin del calcio intracelular e induccin de flujos secretores mediados por cloro.
Parsitos: los mecanismos ms tpicos son:

a) adhesin a los enterocitos: trofozotos de Giardia lamblia (aunque el mecanismo
fundamental en el caso de este parsito se mantiene desconocido);

b) citolisis de clulas epiteliales del colon y fagocitos (Entamoeba histolytica).
FISIOPATOLOGA DE LA DIARREA
En el intestino delgado se produce la absorcin del agua y electrolitos por las vellosidades del
epitelio y simultneamente, la secrecin de stos por las criptas. As, se genera un flujo
bidireccional de agua y electrolitos entre el lumen intestinal y la circulacin sangunea.
Normalmente la absorcin es mayor que la secrecin, por lo que el resultado neto es absorcin,
que alcanza a ms del 90% de los fluidos que llegan al intestino delgado. Alrededor de 1 litro de
fluido entra al intestino grueso, donde, por mecanismo de absorcin, slo se elimina entre 5 y
10 ml/kg/24 horas de agua por heces en lactantes sanos. Por lo tanto, si se produce cualquier
cambio en el flujo bidireccional, es decir, si disminuye la absorcin o aumenta la secrecin, el
volumen que llega al intestino grueso puede superar la capacidad de absorcin de ste, con lo
que se produce diarrea.
El agua se absorbe por gradientes osmticas que se crean cuando los solutos (especialmente
Na+) son absorbidos en forma activa desde el lumen por la clula epitelial de la vellosidad.
Los mecanismos de absorcin de Na+ son:

a) absorcin junto con Cl-,
b) absorcin directa,
c) intercambio con protn,
d) unido a la absorcin de sustancias orgnicas, (glucosa, galactosa, aminocidos).
Despus de su absorcin, el Na+ es transportado activamente fuera de la clula epitelial
(extrusin), por la bomba Na+ K+ ATPasa, que lo transfiere al lquido extracelular,
aumentando la osmolaridad de ste y generando un flujo pasivo de agua y electrolitos
desde el lumen intestinal a travs de canales intercelulares.
La secrecin intestinal de agua y electrolitos ocurre en las criptas del epitelio, donde el NaCl es
transportado desde el lquido extracelular al interior de la clula epitelial a travs de la
membrana basolateral. Luego el Na+ es devuelto al lquido extracelular, por la Na+ K+ ATPasa.
Al mismo tiempo se produce secrecin de Cl- desde la superficie luminal de la clula de la cripta
al lumen intestinal. Esto crea una gradiente osmtica, que genera flujo pasivo de agua y
electrlitos desde el lquido extracelular al lumen intestinal a travs de canales intercelulares.
DIAGNOSTICO.
En la historia clnica de la diarrea es esencial indagar sobre:
Duracin de la enfermedad;
Caractersticas de las deposiciones: consistencia (lquida y disgregada),
Presencia de otros elementos (mucosidades, sangre, alimentos no digeridos);
Frecuencia de evacuaciones durante las 24 horas previas;
Presencia y frecuencia de vmitos;
Fiebre, irritabilidad, decaimiento, sed; capacidad o no de recibir alimentos y lquidos;
Tipo y volumen de los alimentos recibidos;
Normalidad o no de la diuresis.
Luego, al practicar el examen fsico, es esencial evaluar el estado general del nio, su estado de
conciencia, y muy especialmente, el grado de deshidratacin (ver Tabla 2) as como la presencia
de manifestaciones que puedan impartir un carcter especial al cuadro:

Distensin abdominal marcada (medicin de circunferencia abdominal),

Disminucin de ruidos intestinales,
Edema,
Fiebre alta.
Es importante pesar al nio, puesto que as podr objetivarse si sufri o no una prdida de peso
importante durante la diarrea. Este clculo es factible slo si se conoce el peso previo del nio,
registrado unos pocos das antes. En todo caso, el peso al ingreso servir para ser usado como
registro de lnea base y valorar sus cambios durante el curso de la enfermedad
El cuadro clnico, unido a las referencias epidemiolgicas, puede guiar hacia el diagnstico
etiolgico. La diarrea aguda por rotavirus, la ms frecuente en nuestro medio en lactantes, es
una enfermedad autolimitada, de comienzo brusco, con vmitos y luego fiebre (etapa que dura
1 a 2 das) y deposiciones lquidas, abundantes y frecuentes, generalmente cidas y de color
amarillo, que duran de 5 a 7 das y suelen terminar abruptamente. El sndrome disentrico, ms
frecuente en el preescolar y escolar, planteaba histricamente como diagnstico, la posibilidad
de shigellosis o amebiasis. Crecientemente, en los ltimos aos, se le ha visto constituir el
prdromo de un sndrome hemoltico urmico, el que puede tener graves consecuencias. Aun
cuando esta condicin puede ser desencadenada por diversas causas, el agente etiolgico ms
representativo actualmente es la E. coli O157:H7.
COMPLICACIONES
La deshidratacin es la complicacin ms frecuente y grave de las diarreas en los nios. Las
principales causas de la deshidratacin son:
a) Aumento de prdidas de lquidos y electrolitos por las evacuaciones lquidas y por los
vmitos,
b) Disminucin de la ingesta y
c) Aumento de las prdidas insensibles. Las diarreas por rotavirus, E.
Coli enterotoxignica y V. Cholerae son caractersticamente productoras de
deshidratacin importante; (ver Tabla 2).
La variabilidad de las prdidas de sodio, la edad y estado nutricional del paciente, as como
factores ambientales como temperatura y el aporte de sodio en la alimentacin determinan la
concentracin de sodio srico en el paciente deshidratado, lo que permite su diferenciacin en
deshidratacin hiponatrmica (sodio srico < 130 mEq/l), hipernatrmica (sodio srico > 150
mEq/l) o isonatrmica con sodio srico normal (con mucho, la ms frecuente).
La deplecin de potasio tambin se puede observar en los nios con diarrea y deshidratacin,
siendo ms acentuada en pacientes desnutridos, con vmitos o diarrea prolongada. La diarrea
tambin provoca acidosis metablica que suele ser proporcional al grado de deshidratacin del
paciente y se produce por los siguientes mecanismos:
a) prdida de base por lquido intestinal,
b) mayor absorcin de ion H+,
c) aumento de produccin de cuerpos cetnicos,
d) aumento del metabolismo anaerobio,
e) disminucin de la excrecin del ion H+, por hipoperfusin renal,
f) compensacin parcial por hiperventilacin.

Otra complicacin es el leo intestinal, secundario a hipokalemia, o medicamentoso por la
administracin de antiemticos (atropnicos) o medicamentos que reducen la motilidad
(loperamida, difenoxilato, tintura de opio). Menos frecuentes en nuestro medio son las crisis
convulsivas secundarias a hipo o hipernatremia o como consecuencia de neurotoxinas
(Shigellae), y la insuficiencia renal aguda prerrenal.
TABLA 2
Evaluacin del estado de hidratacin de un paciente con diarrea (adaptado de: "Readings
on Diarrhoea: A Students' manual". WHO-Geneva, 1992)
Plan A Plan B Plan C
DEFINICIN Leve o inaparente Moderada o clnica Grave
Menos de 50
Prdida de agua ml/kg peso o 50 a 100 ml/kg peso 6 a 100 ml/kg peso o ms (10%
corporal menos de 5% del 9% del peso o ms del peso)
peso
Condicin
Bien, alerta *Irritable *Letrgico o inconsciente
general
Ojos Normales Algo hundidos Muy hundidos y secos
Lgrimas Presentes Ausentes Ausentes
Mucosas orales Hmedas Secas Muy secas
Paciente bebe *Paciente bebe con *Paciente bebe mal o no es
Sed
normalmente avidez, sediento capaz de hacerlo
Vuelve a lo normal *Se retrae lentamente < 2 Se retrae muy lentamente >
Pliegue cutneo
rpidamente seg. 2 seg.
Si tiene dos o ms signos
Si tiene dos o ms signos de
de deshidratacin,
deshidratacin, incluyendo
No tiene signos de incluyendo al menos un
DECISION al menos un signo
deshidratacin signo destacado con *,
destacado con *, hay
hay deshidratacin
deshidratacin grave
clnica
Pesar al paciente si es
Pesar al paciente si es
TRATAMIENTO PLAN A posible, y usar PLAN C,
posible, y usar PLAN B
URGENTE
CONDUCTA.
Planteado el diagnstico de diarrea aguda y reconocida el grado de deshidratacin se debe
decidir si se procede a realizar:
a) tratamiento ambulatorio: para diarrea aguda sin deshidratacin clnica;
b) tratamiento en Servicio de Urgencia o en sala de diarrea y hospitalizacin parcial: para
diarrea aguda con deshidratacin moderada, o bien,
c) hospitalizacin: para diarrea grave.
En las 2 primeras instancias no se requiere realizar exmenes, ya que, utilizando soluciones de

rehidratacin oral (SRO), la deshidratacin se puede corregir sin problemas. En los pacientes

hospitalizados, los exmenes pueden ayudar a evaluar globalmente al paciente (electrlitos
plasmticos, gases en sangre, hemograma y VHS) y para diagnstico etiolgico. En nuestro
medio, se utilizan exmenes para identificar rotavirus (ELISA) y la solicitud de coprocultivo se
justifica slo si el cuadro se presenta como sndrome disentrico o si la diarrea aguda persiste
con deposiciones lquidas, en ausencia de rotavirus. El examen parasitolgico de deposiciones
en general no tiene indicacin en pacientes hospitalizados por diarrea (podra ser til si no se
aslan bacterias patgenas en presencia de un sndrome disentrico). Con respecto a otros
exmenes de deposiciones, como el pH y sustancias reductoras fecales, dado que habitualmente
se debe esperar cierto grado de mala absorcin parcial y transitoria de hidratos de carbono, es
esperable que confirmen este hecho, por lo que slo se los debe solicitar en diarreas de curso
inhabitual, en desnutridos graves y en lactantes muy pequeos y en el raro caso de sospecha de
deficiencia enzimtica primaria de hidratos de carbono.
La bsqueda rutinaria de leucocitos polimorfonucleares fecales no es til en la toma de

decisiones, por lo que su solicitud, frecuente en el pasado, ya no se justifica; habitualmente el
examen es francamente positivo (+++) cuando ya se puede apreciar sangre y/o pus en las
deposiciones a simple vista. Cuando entrega resultados intermedios [(+) o (++)], suele carecer
de especificidad. Por otra parte, su sensibilidad para detectar, por ejemplo, la inflamacin
producida por Shigellae es relativamente baja. Dado que el concepto de diarrea parenteral ha
perdido vigencia, no se justifica solicitar examen de orina, urocultivo u otros en bsqueda de
focos infecciosos que pudieran explicar la presencia de deposiciones lquidas.
TRATAMIENTO.
Los componentes esenciales en el manejo de casos con diarrea son:
a) Prevenir la deshidratacin
b) Utilizar terapia de rehidratacin (oral o endovenosa) cuando la deshidratacin est
presente
c) Mantener la alimentacin durante y despus del episodio de diarrea,
d) Uso selectivo de antibiticos cuando ellos estn indicados
Segn el grado de deshidratacin del paciente se define el esquema de tratamiento a seguir:

Plan A, en diarrea aguda sin deshidratacin clnica, con el objetivo de evitar que esta
ltima se produzca.
Plan B, en diarrea aguda con deshidratacin clnica moderada y cuyo objetivo es tratar
la deshidratacin mediante el uso de terapia de rehidratacin oral (TRO), usando sales
de rehidratacin oral (SRO) para recuperar el equilibrio homeosttico.
Plan C, en diarrea aguda con deshidratacin grave o shock y cuyo objetivo es tratar la
deshidratacin rpidamente.
Plan A.
Administrar mayor cantidad de lquido que lo habitual, aportando en pacientes menores de 1
ao de edad: 50 a 100 ml y en mayores de 1 ao de edad: 100 a 200 ml despus de cada
evacuacin lquida. A nios mayores o adultos se ofrece todo el volumen que deseen beber.
Mantener alimentacin adecuada para la edad:
continuar con lactancia materna y si el nio no es amamantado, dar la leche habitual.
(Puede aportarse tambin yogur.)
Los alimentos deben ser de buena concentracin calrica, higinicos, no
hiperosmolares, de buen sabor para el nio, baratos y culturalmente aceptables.

Ensear a la madre a reconocer los signos que indican que debe consultar nuevamente:
si el nio no mejora en 2 das,
si tiene evacuaciones lquidas abundantes y frecuentes,
si hay sangre en las deposiciones,
vmitos a repeticin,
fiebre persistente,
sed intensa o,
si el nio come o bebe poco
Los lquidos a aportar pueden ser alimentos caseros: agua de arroz, sopas de cereales y pollo,
yogur o soluciones de rehidratacin oral con 30 a 60 mEq/l de sodio. Estn contraindicadas las
bebidas carbonatadas (gaseosas) y los jugos comerciales, por su elevado contenido de hidratos
de carbono, baja concentracin de electrolitos y alta osmolaridad. La forma de aportar los
lquidos es con cucharita, con gotario, o a sorbos pequeos, y si el nio vomita, esperar 10
minutos para reiniciar la rehidratacin.
Plan B.
Las fases de la terapia son:
Rehidratacin: que permite corregir el dficit de agua y electrlitos, hasta la
desaparicin de los signos de deshidratacin.
Mantenimiento: Se recomienda seguir el plan A pero con soluciones de rehidratacin
oral en lugar de lquidos caseros.
La rehidratacin se basa en el uso de sales de rehidratacin oral (SRO) cuya composicin,

formulada luego de mltiples estudios y promocionada por la OMS a nivel mundial, es:
Sodio: 90 mEq/l,
Potasio: 20 mEq/l,
Cloruros: 80 mEq/l,
Citrato: 10 mEq/l,
Glucosa: 20 gr/l.
La osmolaridad es de 311 mOsm/Kg.
Ms recientemente se ha desarrollado y evaluado otra SRO, de menor osmolaridad que la

anterior. Esta formulacin, que ha demostrado ser an una mejor promotora de la absorcin de
agua y electrlitos que la SRO estndar OMS/UNICEF, se compone de: 75 mEq/l, de sodio, 20
mEq/l, de potasio, 65 mEq/l, de cloruros, 10 mEq/l, de citrato, y 75 mmol/l de glucosa; su
osmolaridad es de 245 mosm/l, menor a la del plasma y, por ello, favorecedora de la absorcin
de fluidos desde lumen a clula y desde all hacia el compartimento vascular. Tambin se ha
demostrado que la necesidad, no programada, de hidratacin intravenosa suplementaria en
nios tratados con esta solucin, se reduce significativamente, al igual que la tasa de vmitos.
Las ventajas del uso de SRO sobre la terapia intravenosa son:

Ser de bajo costo,
No requerir material estril,
No requerir personal altamente entrenado,
Ser cmoda, y no traumtica, para la madre y el nio,

Permitir a la madre participar en el tratamiento,
Permitir que el nio acepte la alimentacin ms precozmente.
Por lo tanto, para tratar deshidratacin clnica mediante SRO y lograr hidratacin adecuada a
las 4 horas, los pasos a seguir son:
Administrar SRO por boca: 50 - 100 ml/kg en 4 horas.

Si no se conoce el peso, usar la edad e indicar SRO en 4 a 6 horas segn el siguiente cuadro:
Tabla 3
Menos
12 a 23 2a4 5 a 14
Edad de 4 4 a 11 m.
m. aos aos
meses
Peso (Kg) <5 5-8 8-11 11-16 16-30
SRO (ml)
800- 1200-
en 4 a 6 200-400 400-600 600-800
1200 2200
horas
Si el nio pide ms SRO, dar ms.

Si el nio toma lactancia materna, sta puede aportrsele entre las administraciones de
SRO
Si el nio es menor de 4 meses y no recibe lactancia materna, se puede alternar SRO con
agua pura, 2/3 y 1/3, respectivamente o usar SRO con 60 mEq. /L de Na+.
Si el nio vomita, esperar 10 minutos y luego continuar con ms lentitud.
Si el nio presenta edema palpebral, pasar a Plan A.
Evaluacin de la correccin de la deshidratacin a las 4 horas:

si no hay deshidratacin, pasar a plan A
si todava hay deshidratacin clnica, repetir plan B, agregando alimentos
si la deshidratacin es grave, pasar a plan C
PRIORIDADES EN EL MANEJO DEL NIO CON DIARREA Y DESHIDRATACIN GRAVE

(PLAN C.):
Ante un nio con diarrea y deshidratacin grave el mdico debe plantearse de inmediato la
siguiente pregunta:
Tiene signos de shock?

- Si la respuesta es s, debe actuarse con criterios de resucitacin (A, B, C, D, etc.), en sala
de reanimacin o unidad de paciente crtico. Una vez que el paciente ha recuperado el
equilibrio hemodinmico y vital, hay que preocuparse de recuperar el equilibrio
hidroelectroltico.
- Si la respuesta es no, debe manejarse con rehidratacin oral (plan B), pues no se trata
de una deshidratacin grave.
Por tanto, el orden en la puesta en prctica de las acciones es: resucitar, rehidratar y luego:
alimentar, monitorear que no se vuelva a deshidratar, dar de alta cuando ese riesgo disminuya
y finalmente controlar para que no se desnutra, reevaluando al paciente en caso de que se

prolongue la diarrea o aparezcan signos de alguna complicacin u otra enfermedad
concomitante.
Muchos de los errores en el manejo de pacientes con diarrea y deshidratacin provienen de no
priorizar ni ordenar los objetivos teraputicos, lo que en casos difciles produce sucesivos
avances y retrocesos, con la consiguiente prolongacin del ayuno y dao secundario, o
prescripciones tan complejas que son difciles de seguir y evaluar.
Rehidratacin intravenosa en diarrea y deshidratacin:

La Rehidratacin intravenosa est indicada ante el fracaso de la terapia de rehidratacin oral
(TRO) o a continuacin de la reanimacin inicial de un paciente en shock.
Las razones del fracaso de la TRO son:

diarrea de alto flujo (tasa fecal mayor de 15 20 cc /k /hora)
vmitos persistentes (ms de 4 vmitos importantes por hora durante la rehidratacin
oral bien hecha)
deshidratacin grave y shock
rechazo o incapacidad de recibir SRO (sopor, compromiso de conciencia; stos que
habitualmente implican shock)
preparacin o administracin incorrecta de SRO (por ejemplo, diluir las sales en
solucin glucosada en lugar de agua o no suministrarla en forma fraccionada)
distensin abdominal importante e leo
presencia de abdomen agudo quirrgico (invaginacin, apendicitis, etc.)
uso en deshidratacin no causada por diarrea.
Una dosis inicial adecuada de rehidratacin intravenosa es de 25 cc /kg /hora hasta obtener
desaparicin de los signos de deshidratacin, lo que habitualmente ocurre en 2 a 4 horas. Una
vez lograda esta meta, se inicia transicin a terapia de mantenimiento, aportando alimentos e
iniciando TRO.
Frmula simplificada para preparar suero de rehidratacin intravenosa para nios con
diarrea:
Solucin glucosalina 500 ml

Na HCO3 2/3 molar 20 ml
Cloruro de potasio 10% 10 ml
Medicamentos.
El uso de frmacos tiene indicaciones limitadas y precisas. Estn contraindicados los
antiemticos, antidiarreicos, antiespasmdicos y adsorbentes. La tabla 4 resume las
indicaciones de antimicrobianos en diarrea aguda infantil.
Tabla 4

INDICACIONES DE ANTIMICROBIANOS SEGUN EL TIPO DE DIARREA
Indicada en situaciones
Indicada No indicadas
especficas
Shigellosis Clera Salmonelosis con Diarrea viral
bacteriemia Otras diarreas bacterianas
Disentera por EIEC Diarreas de evolucin leve de
Disentera por cualquiera etiologa
Campylobacter
Diarrea prolongada por
Yersinia
Diarrea grave por ETEC
y por EPEC
Amebiasis
Nota: algunas recientes publicaciones han sugerido que el uso de antimicrobianos en diarrea causada por E. coli
O157:H7, un agente que causa colitis hemorrgica, puede incrementar el riesgo de sufrir un sndrome hemoltico-
urmico
PREVENCIN.
Las intervenciones ms efectivas para prevenir la diarrea infantil a nivel mundial han sido las
siguientes:
Promocin de alimentacin adecuada:
Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida, y parcial hasta el los
2 aos de edad;
Prcticas adecuadas del destete;
Uso de agua limpia: abundante y protegida de contaminacin; Higiene personal y
domstica adecuada: lavado de manos con jabn y uso de letrinas;
Eliminacin adecuada de las heces, especialmente de los paales con deposiciones, y
por ltimo,
En algunos pases: Inmunizacin contra el sarampin.
CUIDADOS DE ENFERMERA
Control de constantes vitales horarias
Control y medicin de la diuresis
Vigilancia de cambios hemodinmicas con especial atencin a la PVC (presin venosa
central)
Asegurar adecuada ventilacin y oxigenacin.
Observacin del nivel de conciencia
Extraccin de analticas solicitadas, avisando al pediatra de cambios electrolticos
sricos.
Corregir acidosis segn prescripcin mdica.
Anotar el nmero de deposiciones.
Procurar buena higiene de la piel tras la deposicin y evitar contaminaciones cruzadas
haciendo lavado de manos y cambio de guantes.
Hacer balance de lquidos por turno.
Favorecer el contacto entre el nio y su familia no olvidando el aspecto emocional y la
carga de estrs que supone el ingreso del nio en la UCI
A medida que el proceso sea favorable iniciar tolerancia oral.
PARASITOSIS INTESTINAL INFANTIL

INTRODUCCIN.
En todos los tiempos, el individuo ha adquirido gran nmero de parsitos: aproximadamente:
300 especies de helmintos y 70 especies de protozoarios, de los cuales una pequea proporcin
causa algunas de las enfermedades ms importantes del mundo.
Las enfermedades parasitarias intestinales constituyen un problema de salud pblica en
numerosos pases. Aunque afectan a todos los grupos etarios, la poblacin infantil es la ms
perjudicada debido a su inmadurez inmunolgica y al poco desarrollo de sus hbitos higinicos.
Sin embargo estas infecciones, generalmente subestimadas, representan un factor de

morbilidad importante cuando se asocian a la desnutricin. Por ello, en este grupo etario, los
enteroparsitos pueden condicionar, entre otros problemas, deterioro en el crecimiento y
desarrollo de los nios con importantes consecuencias sociales, como bajo rendimiento escolar
y deterioro en la calidad de vida.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) considera a las parasitosis una de las principales
causas de morbilidad estrechamente ligada a la pobreza y dado que son eliminadas.
Es por esto que varios indicadores de las metas del milenio (meta 2, 5, 10 y 11) estn
relacionados con la reduccin de la desnutricin, de la mortalidad infantil, y acceso a mejores
fuentes de abastecimiento de agua y servicios de saneamiento.
La mayora de los parsitos intestinales ejercen su accin patgena desde el hbitat intestinal,
aunque algunos de ellos pueden migrar y provocar dao en otros tejidos o cuadros sistmicos.
El deficiente nivel socioeconmico con alto grado de hacinamiento, carencia de instruccin e
insuficiente nivel de higiene, presenta mayor probabilidad de circulacin de especies
parasitarias.
Las fuentes de transmisin de las parasitosis intestinales pueden estar relacionadas con
factores inherentes al husped, como la falta de higiene, bajo nivel de instruccin, alimentacin
deficiente o relacionadas con el medio ambiente, como contaminacin fecal del suelo, del agua
de consumo y de los alimentos, carencia de instalaciones sanitarias adecuadas, hacinamiento,
contacto con animales, e inadecuado tratamiento de los residuos domiciliarios.
La prevalencia de las enteroparasitosis es mayor en nios en edad preescolar y escolar. Es

menos frecuente la aparicin de parsitos intestinales en los menores de 1 ao debido
principalmente a la lactancia materna, la que posee propiedades inmunolgicas y efecto
protector para giardiasis. La principal va de infeccin de las parasitosis intestinales es la
digestiva, aunque la va cutnea tambin es una forma de contagio en algunos casos.
INFECCIN POR GIARDIA LAMBLIA.

Se trata de un parsito que presenta dos estadios diferentes:
trofozoto y quiste. El trofozoto es piriforme y mvil;
presenta un disco suctor en su cara ventral que le permite
adherirse al epitelio intestinal, se multiplica en el tercio basal
de las vellosidades intestinales.
Los quistes, son la forma infectante; son ovalados y presentan
una membrana de doble pared.
EPIDEMIOLOGA.
A nivel global, es el parsito ms frecuentemente encontrado
en la poblacin.
La giardiasis, enfermedad diarreica causada por el parsito
Giardia intestinalis
(G. intestinalis) es una enfermedad global. Infecta
aproximadamente a 2% de los adultos y 6 a 8% de los nios
en centros desarrollados del mundo. En los pases en vas de desarrollo aproximadamente el
33% ha padecido giardiasis.
El ser humano se infecta por la ingestin de quistes que se encuentran en el agua y/o alimentos
o contacto fecal-oral. Si bien los seres humanos son el principal reservorio de infeccin, los
microorganismos Giardia pueden infectar a perros, gatos, ratas, carpinchos, nutrias, otros
animales y ocasionalmente a las aves. Estos animales pueden contaminar el agua y el suelo con
heces que contienen quistes infecciosos para los seres humanos.
En el pelaje de los animales los quistes perduran varias semanas con capacidad infectante.
Moscas, cucarachas y otros artrpodos coprfagos pueden vehiculizar los quistes en sus patas
y heces. Tambin el contacto oral-anal durante el sexo, ha demostrado ser otra va de infeccin.
Los quistes son instantneamente infectantes y son eliminados por las heces. Una persona
infectada puede eliminar de 1 a 10 billones de quistes diariamente en sus heces y puede hacerlo
durante varios meses. Sin embargo, la ingestin de tan pocos como 10 quistes puede causar
enfermedad en los pases en vas de desarrollo, con poblaciones carenciadas, en barrios
marginales, con viviendas desprovistas de agua potable y cloacas.
El problema que causa esta enfermedad es preocupante y nuestro pas no est excluido del
mismo. Muchas de las ciudades ms pobladas de la Repblica Argentina se encuentran en las
orillas del ro Paran y del Ro de la Plata en los que se descargan diariamente toneladas de
materia fecal.
Esta contaminacin ha convertido estos recursos hdricos en verdaderas cloacas a cielo abierto,
y en permanentes focos de infeccin.
La mayora de las epidemias en comunidades se han debido a la contaminacin de suministros

de agua. Las epidemias por transmisin interpersonales se observan en las guarderas infantiles
y las instituciones para personas con trastornos madurativos. Asimismo, las
inmunodeficiencias humorales predisponen a infecciones crnicas y sintomticas por G.
intestinalis.
Cualquier persona puede infectarse con giardias, sin embargo tienen mayor riesgo:

Viajeros a centros donde la giardiasis es
prevalente.
Personas que estn en contacto con nios en
guarderas.
Persona que se encuentra en contacto con una
persona o animal que tiene la enfermedad.
Quienes beben agua de ros o lagos sin
tratamiento.
Hombres que tienen sexo con hombres.
El perodo de incubacin suele ser de 1 a 4
semanas, con una mediana de 7 a 10 das.
El agente causal es la Giardia intestinales, un
protozoario flagelado tambin conocido como
Giardia lamblia o duodenalis.
Los quistes son formas de resistencia y son

responsables de la transmisin de la giardiasis.
Quistes y trofozoitos pueden ser encontrados
en heces. Los quistes pueden sobrevivir varios
meses en agua fra (refrigerador), tienen
resistencia a la cloracin y poseen la capacidad
de deformarse, pudiendo pasar a travs de los
filtros de agua. Son sensibles a la desecacin y
son destruidos por calentamiento a 55 C. Son
necesarios sistemas de floculacin y filtracin
para remover el parsito de los sistemas de
agua potable.
La infeccin se produce por la ingestin de quistes en agua contaminada, alimentos o va fecal-
oral (manos y fomites). La membrana del quiste se altera por accin del jugo gstrico y se abre
en duodeno y yeyuno. En el intestino se liberan los trofozoitos.
Estos se multiplican por divisin binaria, permaneciendo en la parte proximal del intestino
delgado en forma libre o adherido a la mucosa por el disco suctorio ventral. La enquistacin se
produce cuando el parsito transita a travs del colon. Este quiste es el que se encuentra
generalmente en heces no-diarreicas.
CUADRO CLNICO.
La accin patgena de la Giardia depende de:
1. tamao del inculo,
2. Bloqueo en la superficie de la mucosa intestinal,
3. Irritacin mecnica en las vellosidades por el disco suctor,
4. Competencia por los sustratos nutritivos del husped y alteracin de la motilidad,
5. Invasin de la mucosa y submucosa intestinal,
6. Aumento exacerbado de la renovacin de la mucosa, provocando la absorcin y
alterando los sistemas enzimticos y de transporte,
7. Reduccin de la concentracin de sales biliares, y
8. Alteracin de factores inmunolgicos del husped. En algunos casos la infeccin puede
ser asintomtica.

Los sntomas de infeccin aguda incluyen: heces grasosas que tienden a flotar, diarrea,
meteorismo, clicos abdominales o estomacales molestia estomacal o nausea/vmito
deshidratacin.
Otros sntomas menos comunes son: urticaria, inflamacin de prpados y articulaciones.
Algunas veces los sntomas de giardiasis pueden resolverse solos luego de algunos das o
semanas.
Esta infeccin tambin puede causar prdida de peso, dificultades en la absorcin de lactosa,
vitamina A y vitamina B12. En los nios la infestacin severa puede causar alteraciones+ del
crecimiento y desarrollo y causar malnutricin.
DIAGNSTICO CLNICO:
Debe diferenciarse de duodenitis, sndromes diarreicos de otra etiologa, y afecciones que
producen malabsorcin.
LABORATORIO:
Examen directo de materia fecal: la identificacin de trofozoitos o quistes en muestras de
materia fecal, lquida duodenal o tejido de intestino delgado se realiza por examen directo con
mtodos de tincin, como inmunofluorescencia directa.
Examen Indirecto: por deteccin de antgenos solubles en materia fecal mediante enzimo
inmunoanlisis (EIA) o por reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Los estudios serolgicos
solo tienen valor epidemiolgico. Un solo examen directo de un frotis de materia fecal tiene una
sensibilidad del 75 al 95%; la sensibilidad es ms alta para las muestras de deposiciones
diarreicas. La sensibilidad aumenta al examinar 3 o ms muestras. Cuando hay sospecha clnica
de giardiasis pero no se halla el microorganismo en exmenes reiterados de materia fecal, el
examen del contenido duodenal por aspiracin directa o por una prueba de la cuerda
(Enterotest ) existente en el mercado, puede ser diagnstico.
TRATAMIENTO.
Se debe corregir la deshidratacin y las alteraciones electrolticas si estuvieran presentes.
Los frmacos de eleccin son: metronidazol: 15 mg /kg/da en 2 tomas por 7 das. Repetir la
serie despus de 10 das; tinidazol: 50-75 mg/kg/da dosis nica; y nitazoxanida:
15 mg/kg/da cada 12 horas, durante 3 das.
Un tratamiento con metronidazol de 5-7 das se asocia a una tasa de curacin del 80 al 95%; el
tinidazol se asocia a una tasa de curacin del 80 al 100% y tiene la ventaja que se administra en
una sola dosis a los nios mayores de 3 aos. Esto ltimo lo refuerzan dos estudios clnicos
controlados aleatorios (ECCA).
Un tratamiento de 3 das con suspensin oral de nitazoxanida es tan eficaz como el

Metronidazol y tiene la ventaja de combatir otros parsitos intestinales, adems de estar
aprobado su uso en nios de mayores de 1 ao.
Drogas alternativas incluyen:

Furazolidona: 5-10 mg/kg/da con almuerzo y cena durante 7 das, dosis mxima 2 gramos.
Repetir la serie luego de 10 das. Segn un estudio ECCA, es tan efectiva como Metronidazol.

Otras drogas como la paramomicina y quinaquina, mebendazol, albedazol pueden ser usadas:
se recomienda la paramomicina, un aminoglucsido no absorbible con una eficacia de 50 al
70%, para el tratamiento de embarazadas durante el segundo y tercer trimestre.
Si el tratamiento fracasa, se puede repetir incluso con el mismo frmaco. La recada es frecuente
en pacientes inmunocomprometidos que pueden requerir tratamiento prolongado.
Algunos especialistas recomiendan tratamiento combinado para la giardiasis en estos
pacientes, con dos frmacos administrados por separado.
Por lo general no se recomienda tratar a los portadores asintomticos, excepto quizs, a los que
conviven con pacientes que presentan hipogamaglobulinemia o enfermedad fibroqustica para
prevenir la transmisin. Ante la falla del tratamiento en pacientes inmunocompetentes, no
existe ninguna evidencia slida que sustente la prolongacin del tratamiento o el aumento de
la dosis.
PREVENCIN.
La primera medida profilctica es de carcter fisiolgico: lactancia materna.
Se ha aislado de la leche materna una lipasa que al ser activada por sales biliares tiene accin
txica sobre los trofozoitos.
En los jardines maternales, se debe hacer hincapi en mejorar las condiciones sanitarias y la
higiene personal. Se debe poner el acento en la higiene de las manos del personal y de los nios,
en especial, despus de usar el bao o de manipular paales sucios. Cuando se sospecha un
brote se debe hacer la notificacin a la autoridad sanitaria local y se debe emprender una
investigacin epidemiolgica para identificar y tratar a todos los nios, al personal y a los
familiares infectados por G. intestinalis, sintomticos. Se debe excluir a los individuos con
diarrea hasta que estn asintomticos.
El tratamiento de los portadores asintomticos no es eficaz para controlar el brote. No se

recomienda excluir a los portadores de la guardera
Los brotes transmitidos por el agua se pueden prevenir mediante la combinacin de filtracin
adecuada de fuentes de agua superficiales (ejemplo: lagos, ros, arroyos), cloracin, floculacin
y mantenimiento de los sistemas de distribucin de agua.
Los individuos con diarrea causada por este patgeno, no deben concurrir a lugares de
actividades acuticas recreativas (ejemplo: piscinas, toboganes de agua) hasta 2 semanas
despus de la resolucin de los sntomas.
En lugares con posible contaminacin del agua se debe aconsejar a viajeros, caminantes,
acampantes, sobre mtodos para potabilizar el agua como: ebullicin (1 minuto a nivel del mar),
desinfeccin qumica y filtracin. La desinfeccin qumica puede realizarse con tintura de yodo
o tabletas de hidroperyoduro de tetraglicina. Hay filtros de agua comerciales porttiles que
pueden ser usados.
INFECCIN POR BLASTOCYSTIS HOMINIS.

(B. HOMINIS)
Si bien durante muchos aos se lo consider una levadura no patgena, en la actualidad se sabe
que es un protozoario relacionado con las amebas, que se encuentra habitualmente en el tracto
intestinal bajo de un amplio rango de animales incluido el hombre

Aunque B. hominis ha sido causa de sntomas variados del tracto gastrointestinal, su rol como
patgeno, mecanismo de transmisin y ciclo de vida, est sujeto a debate. Los hallazgos de un
estudio clnico aleatorio controlado con placebo, realizado en adultos y nios en Egipto,
sugieren que este agente efectivamente acta como patgeno en determinados pacientes. Un
sndrome clnico, autolimitado, con dolor abdominal, diarrea o constipacin y flatulencia se ha
descripto en varias series de pacientes adultos.
EPIDEMIOLOGA.
B. hominis est ampliamente distribuido, en el mundo. Hay pocos reportes de esta infeccin en
nios. En los EEUU tienen una prevalencia de 5%; en Argentina la prevalencia en distintos
estudios est alrededor del 68%. Se conoce poco el modo de transmisin entre humanos,
aunque por analoga con otros protozoos intestinales
se sospecha del mecanismo fecal-oral. Las infecciones
estn relacionadas con el consumo de agua sin tratar
o viaje a regiones tropicales. Se han documentado
brotes familiares y en personas que se encuentran en
instituciones cerradas. Tambin por el contacto con
animales parasitados. Los pocos datos existentes
sugieren que la enfermedad provocada por B.
hominis puede ser ms severa en personas con
inmunodeficiencia adquirida y otras
inmunodeficiencias.
B. hominis ha sido aislado de una amplia variedad de

animales que incluyen: mamferos, pjaros, reptiles e
insectos. Estos animales son reservorios de quistes
de protozoos infectantes para el hombre, lo que los
convierte en parsitos zoonticos.
CICLO DE VIDA.
El estado taxonmico, no ha sido bien establecido. Basados en las caractersticas estructurales
y fisiolgicas, se lo clasifica como protozoo y se han descrito tres estadios morfolgicos:
vacuolar, que es el observado con mayor frecuencia en las muestras clnicas; granular y
ameboidea, que se observa frecuentemente en cultivos y ocasionalmente en heces diarreicas
donde puede parecerse a los leucocitos. Un estado similar a un quiste se identific en heces de
un paciente con inmunodeficiencia, con diarrea persistente.
Es un habitante natural de la luz del ciego y el colon proximal.
CUADRO CLNICO
Si B. hominis puede causar enfermedad en humanos permanece controvertido.
Muchos expertos ponen de relieve que B. hominis es patgeno cuando est presente en gran
nmero en el intestino, y cuando otro enteropatgeno est ausente. Algunos autores consideran
que el hallazgo de ms de cinco B. hominis por campo, acompaados de signos clnicos de
enfermedad intestinal, en ausencia de otros agentes etiolgicos, implicaran una accin
patgena de este parsito.

Sin embargo, otros estudios han demostrado que la cantidad de blastocistis en materia fecal no
sera predictiva de enfermedad del tracto gastrointestinal. Los sntomas asociados con esta
infeccin son dolor abdominal, diarrea, constipacin y flatulencia, anorexia, fiebre, calambres,
vmitos y prdida de peso. En algunos casos se puede encontrar eosinofilia. Los estudios
endoscpicos, histopatolgicos y radiolgicos son normales. Los sntomas duran entre 3 y 10
das, algunas veces pueden persistir por semanas o meses.
El diagnstico clnico es difcil debido a que la sintomatologa se confunde con otros agentes
etiolgicos.
Laboratorio:
Directo de materia fecal: visualizacin de los quistes o trofozoitos del parsito a travs del
examen coproparasitolgico.
TRATAMIENTO: igual a giardiasis.

Prevencin: Blastocystis hominis debe ser considerado como un indicador de fecalismo.
Las sociedades con mejor saneamiento ambiental tienen los menores ndices de prevalencia.
En forma individual se debe indicar hervir el agua no segura y cuidar la eliminacin de excretas.
INFECCIN POR ASCARIS LUMBRICOIDES

(ASCARIDIASIS)
Es el ms difundido de todos los nematodos intestinales humanos; hay ms de mil millones de
personas infectadas en todo el mundo. Es el de mayor tamao. Los parsitos adultos machos
miden entre 15 y 17 cm, con extremidad posterior enrollada; las hembras miden entre 20-25
cm y tienen la extremidad lisa. Las hembras ponen alrededor de 200.000 huevos diarios. La
longevidad es de 1 a 2 aos. Los huevos frtiles pueden permanecer viables varios aos (hasta
7 aos) manteniendo su capacidad infectante.
La viabilidad de los huevos infrtiles se ha estimado en 2 a 4 aos. stos sirven para el

diagnstico microscpico de la parasitosis, ya que son mucho ms grandes que los huevos
frtiles.
EPIDEMIOLOGA
La infeccin por A. lumbricoides es cosmopolita. La presencia de scaris en un territorio se
relaciona fundamentalmente con sus caractersticas biogeogrficas, teniendo especial
importancia, las condiciones climticas, la calidad de los suelos y la contaminacin fecal del
ambiente, ligada esta ltima factores socioculturales y econmicos.
La calidad de los suelos juega un rol importante, ya que los arcillosos facilitan el desarrollo del
huevo, mientras que los ricos en humus vegetal son menos favorables y los arenosos le son
adversos. Aunque el hbitat ideal son los climas clidos, los huevos de scaris resisten amplias
variaciones de temperatura ambiente. Por esta razn, la ascaridiasis tiene distribucin urbana
y rural.
CICLO DE VIDA.
La infeccin se transmite a travs de la ingestin de los huevos del parsito en estado infectante
junto a alimentos, agua contaminada y en los nios hbito de pica. La ascaridiasis es una geo-
helmintiasis; los huevos que salen al exterior con las heces y se depositan en el suelo, necesitan
de un perodo de maduracin de alrededor de 20 das para transformarse en infectantes,
temperatura ptima (entre 22 y 33 C), y buenas condiciones de humedad. Esto indica que no
existe auto infestacin en el paciente y los huevos que contengan las heces recin emitidas no
son infectantes. Tambin se ha descrito en zonas de alta endemicidad transmisin
transplacentaria de larvas de scaris
Los gusanos maduros se localizan en el duodeno. La localizacin transitoria de las larvas en
diferentes sitios a lo largo de su ciclo biolgico, se relaciona con la patologa que este parsito
produce.
Cuando se ingieren los huevos que han madurado y son frtiles, las larvas salen penetrando en
la pared del intestino delgado. Atraviesan linfticos y vnulas mesentricas, llegan al hgado
donde se estacionan 3 4 das. Luego van al
corazn derecho y al pulmn, all permanecen 8 a
10 das, atraviesan la membrana alvolo-capilar,
pasando a los alvolos pulmonares, a los
bronquios de distinto calibre, a la trquea, desde
donde suben a la epiglotis y, al ser deglutidos,
llegan al duodeno donde maduran hasta su
estadio adulto. En todo este trayecto las larvas
sufren varias mudas y, al llegar al intestino miden
entre 1 a 2,1 cm, lo que implica que todo el resto
del crecimiento lo hacen utilizando sustancias
nutritivas del husped. Esto lo hacen en 65 a 70
das.
Otra caracterstica es que producen parasitismo
errtico; los gusanos adultos pueden ir al
estmago y ser expulsados por la boca o la nariz,
o ir al intestino grueso y son eliminados con las
heces; o desde la faringe a travs de la trompa de Eustaquio, perforar el tmpano y salir por el
odo externo; o ascender por las fosas nasales, llegar al conducto lagrimal y salir por el ngulo
interno del ojo. Cuando el parasitismo es muy intenso pueden penetrar en el conducto
pancretico, el coldoco, la vescula biliar, y hasta los conductos biliares intrahepticos.
Tambin en el apndice y producir perforacin. Las larvas, en caso de infestacin masiva,

pueden ir al corazn por va venosa, y ser lanzadas al ventrculo izquierdo y por la arteria aorta,
alcanzar diferentes rganos: ganglios linfticos, tiroides, bazo, cerebro, mdula espinal, rin y
en las embarazadas, la placenta.
CUADRO CLNICO.
El grado de patologa est relacionado con el estado nutricional y edad del husped y con la
carga parasitaria que este posee. Las infecciones por Ascaris lumbricoides (A. lumbricoides)
son asintomticas cuando la carga de gusanos es baja, y si la misma es alta puede haber
malabsorcin y obstruccin intestinal.
Los scaris actan en el organismo por diferentes mecanismos:

a) Accin expoliadora: sustraen del husped las sustancias que le son necesarias para
crecer y nutrirse, favoreciendo la desnutricin, sobre todo en nios hiperparasitados.
b) Accin traumtica e infecciosa: pueden lesionar la mucosa intestinal y transportar
grmenes del intestino hacia las vas pancreticas y biliares.
c) Accin txica: a travs de la secrecin de substancias, producto de su metabolismo, que
provocan fenmenos alrgicos en piel y aparato respiratorio.
d) Accin mecnica: cuando se encuentran en gran nmero, pueden formar ovillos que
producen obstruccin intestinal y son causa de estrangulacin de hernias.
e) Trastornos por la migracin de las larvas: en pulmn hay hemorragias petequiales y
espesamiento de la pared alveolar, con infiltrados leucocitarios, si la infeccin es masiva
se agrega exudado seroso con formacin de focos neumnicos. Estas lesiones se
agravan por la actividad de las larvas y las infecciones bacterianas sobre agregadas.
f) Cuando la infeccin es con pocas larvas, al 2 o 5 da de la contaminacin se constata
fiebre, urticaria, tos espasmdica, esputo hemoptoico, dificultad respiratoria con
bronco-obstruccin, cefalea y dolores musculares. En infecciones masivas los sntomas
se agravan: fiebre elevada (39-40C), respiracin irregular, rpida y superficial, estridor
larngeo, estertores bronquiales y signos fsicos de condensacin y congestin
pulmonar, que resulta mortal. En la radiografa de trax se observan infiltrados
pulmonares.
g) Puede haber infiltracin eosinoflica alrgica de 1 a 3 semanas de duracin. En el hgado,
bazo, rin, ganglios mesentricos, las larvas ocasionan pequeos focos inflamatorios
con lesiones necrticas alrededor del parsito que muere al no terminar su ciclo
evolutivo.
h) Trastornos debidos a los vermes adultos: a causa de la movilidad, el nmero y la
potencia muscular, los scaris pueden producir intensos estmulos locales secretorios
y motores, con reflejos neurovegetativos gastrointestinales, molestias estomacales,
meteorismo, diarrea, vmitos, prdida de apetito. Estos sntomas pueden llegar a
confundirse con disentera grave o fiebre tifoidea. Puede haber hipotermia. Todo esto
desaparece con la expulsin masiva de vermes, en ocasiones, espontnea.
Los nios con alta cantidad de parsitos presentan retraso en el crecimiento por desnutricin.
Se observ que una infeccin por 25 scaris consume alrededor de 4gr de protenas diarias,
disminucin de la absorcin de grasas, alteracin de la prueba de la D xilosa y menor tolerancia
a la lactosa. Pueden presentarse un cuadro de abdomen agudo cuando se producen masas u
ovillos de scaris, muchas veces de solucin quirrgica. En el apndice, si penetra y luego sale,
no produce sntomas, pero si permanece en l ocasiona apendicitis aguda.
Lo muerte de los scaris sin expulsin inmediata puede producir una toxemia grave. Los
sntomas nerviosos como convulsiones, paresias y ocasionalmente irritacin menngea, se
producen sobre todo en nios desnutridos con parasitismo prolongado.
DIAGNSTICO.
Clnico:
La neumonitis ascaridiana, puede confundirse con neumona atpica. Ayudan a definir el cuadro
la elevada eosinofilia, asociada a incapacidad ventilatoria obstructiva con fiebre escasa, mala
respuesta al tratamiento antibitico y la radiologa que muestra sombras cambiantes con el
tiempo, adems de los datos epidemiolgicos. La ascaridiasis intestinal es difcil de distinguir
de otras helmintiasis. Por radiografa directa de abdomen, con ingestin previa de lquido de
contraste, se detectan gusanos en distintas localizaciones.

Tambin son tiles la ecografa y la tomografa. Cuando la localizacin es en vescula o los
ovillos se localizan en el intestino grueso, la solucin es quirrgica.
Laboratorio:
Se pueden detectar huevos por examen microscpico de las heces.
Los huevos pueden ser frtiles o infrtiles. En caso que sean solo infrtiles, se debe a la
presencia de uno o pocos gusanos hembras. El Coproparasitologico puede ser negativo
habiendo eliminado gusanos, debido a que solo hay uno o pocos gusanos machos o hembras
prepberes o un gusano solitario.
Tambin en el laboratorio se realiza identificacin macroscpica de los vermes eliminados.
TRATAMIENTO
En el tratamiento de la ascaridiasis no se debe dar antihelmnticos en pacientes con fiebre, pues
producen migracin errtica de los vermes, ni en las insuficiencias heptica, renal o cardaca;
tampoco en el embarazo, por los efectos adversos de las drogas antiparasitarias.
Mebendazol: 200 mg por da, en cualquier edad y peso en 2 tomas por 3 das.
Pamoato de pirantel: 5 a 10 mg/kg de peso 1 vez por da en ayunas, dosis nica.
Albendazol: 10 mg/kg de peso en una toma por un da.
Nitazoxanida: 15 mg/kg/da en 2 tomas por 3 das.
Con obstruccin intestinal: se utiliza el Pamoato de piperazina que es un antagonista del

pamoato de pirantel (ascaristtico) a 75 mg/kg, no excediendo los 3,5 gr en cualquier edad y
peso en 1 toma durante 2 das. Tratamiento alternativo: furazolidona
(Ascaristtico) 10 mg/kg en una toma, durante 5 das. Mebendazol: agregar luego de uno de los
dos anteriores 100 mg en cualquier edad y peso en 2 tomas durante 5 das, repitiendo el
esquema a los 7 das. Al comenzar el tratamiento aceite mineral o vaselina:
20 ml en 4 tomas por 48 h luego, luego una o dos tomas de 5 ml en nios para ayudar a la
expulsin de los vermes.
En caso de vmitos es necesario efectuar la intubacin duodenal para administrar los
medicamentos. Las enemas de piperazina al 0,5% realizadas a las 12-24 h luego de comenzado
el tratamiento oral, facilitan la rpida expulsin de los gusanos, contenidos en el intestino
grueso, segn autores cubanos disminuyen en un 98% la ciruga, sobre todo en nios. La
frmula es la siguiente: Pamoato de piperazina: 0,5 gr + 2 gr de Cl de sodio, en 100 ml de agua
tibia. Volumen del enema 100 ml/ao de edad.
Tambin se recomienda albendazol en una dosis nica con los alimentos. En los nios menores
de 1 ao de edad la OMS recomienda reducir la dosis a la mitad de la administrada a nios
mayores y adultos.
La OMS indica albendazol basada en la experiencia de uso internacional y la falta de efectos

adversos en este grupo etario.
La nitazoxanida tambin es eficaz contra scaris lumbricoides, aunque en algunos pases no
est aprobada para esta indicacin; en Argentina est aprobado su uso, pero en algunos pases
de religin musulmana no lo est. La piperazina no se comercializa en todos los pases. En
ocasiones es necesaria la intervencin quirrgica para aliviar una obstruccin intestinal o biliar,
o en caso de vlvulo o peritonitis secundaria a perforaciones se ha empleado con xito la
colangiopancreatografa endoscpica retrgrada para extraer los helmintos de la va biliar. Una
revisin Cochrane de 30 trabajos (ms de

1.500 nios) encontr que una dosis nica de cualquier antihelmntico se asociaba con una
ganancia de peso a corto plazo de entre 170 y 380 gr.
PREVENCIN Y CONTROL.
Se debe prestar especial atencin a las zonas de juego de los nios. Las verduras cultivadas en
lugares donde se usan heces humanas como fertilizante deben ser bien cocidas o sumergidas
en solucin clorada, con unas gotas de hipoclorito de sodio diluido antes de consumirlas. Pese
a la re infestacin relativamente rpida, se ha recurrido a la desparasitacin peridica de nios
en edad escolar para prevenir la morbilidad (deficiencias nutricionales y cognoscitivas)
asociada con infecciones intestinales por nematodos transmitidos por el suelo.
Es importante el anlisis Coproparasitologico previo a cualquier ciruga, sobre todo en nios,
debido a que por su migracin errtica, los scaris pueden tapar sondas o tubuladuras usadas
durante el acto quirrgico. Es posible que en nuestro pas haya subregistro de esta patologa,
debido a que no siempre se la tiene en consideracin, y en las zonas endmicas, prcticamente
no se la registra, ya que muchas generaciones viven con el parsito.
Adems, como se mdica a los pacientes directamente en el consultorio, preventivamente, o por
el antecedente de expulsin del parsito, se carece de datos fidedignos de los laboratorios. Se
necesitan ms estudios en terreno, sistematizados y generalizados, para conocer la real
incidencia de estas y otras parasitosis en el medio. Dentro de las metas de desarrollo del milenio
de la OMS se encuentra el trabajar con las enfermedades tropicales desatendidas dentro de las
cuales se encuentra la helmintiasis.
INFECCIN POR ANCYLOSTOMA DUODENALIS -

NECATOR AMERICANO
Son helmintos transmitidos a travs del suelo. Es una infeccin causada por los parsitos
nematodes Ancylostoma duodenalis y Necator americano. Estas infecciones frecuentemente
ocurren en reas donde las heces humanas son usadas como fertilizante o se defeca a cielo
abierto por falta de instalaciones adecuadas. Se encuentra en todo el mundo, en todas las zonas
que tienen suelos con los requerimientos necesarios para su desarrollo.
EPIDEMIOLOGIA.

La infeccin por ancylostoma se observa a
nivel mundial en latitudes entre 45N y 30S.
Los seres humanos slo son reservorios. Se ha
estimado que a nivel mundial, en conjunto
estos dos parsitos extraen ms de 7 millones
de litros de sangre al da de 700 millones de
individuos.
La transmisin se produce va drmica por
contacto de la piel, sobre todo de manos y pies
con tierra infectada o por va oral a travs de
la ingesta de alimentos contaminados.
Para que el proceso infectivo se cumpla los
parsitos cuentan con alguna caractersticas:
tigmotropismo positivo (+): tienden a
adherirse a objetos con los cuales hacen
contacto, histotropismo positivo (+): las larvas
son atradas por los tejidos penetrndolos y
caminado en su espesor, prescindiendo del
husped; termotropismo positivo (+): se
dirigen a lugares con mayor temperatura que
el medio en que viven, siempre que estn
hmedos o sea hidrotropismo positivo (+)
como por ejemplo piel, hojas; geotropismo
negativo (-): se alejan del suelo. Las uncinarias abundan en reas rurales, tropicales y
subtropicales, donde es comn la contaminacin del suelo con heces humanas. Las larvas y los
huevos sobreviven en suelos blandos, arenosos, hmedos, sombreados, bien aireados y clidos
(T ptima 23 a 33 C). Algunos investigadores consideran la va de transmisin
transplacenteria y mamaria, debido a que han encontrado infectados neonatos y lactantes
pequeos. Los pacientes infectados no tratados pueden albergar los parsitos por 5 aos o ms.
El tiempo transcurrido entre la exposicin y la aparicin de sntomas extracutneos es de 4 a
12 semanas.
AGENTE CAUSAL: Ancylostoma duodenalis y Necator americano (uncinarias). Estas dos

especies se diferencian por la morfologa de la cavidad bucal. Con ayuda de esta estructura, el
ancylostoma se une a la mucosa del intestino delgado y succiona sangre (cilo de vida)
Los huevos pasan a la materia fecal (1), y bajo condiciones favorables (hmedos, clidos y
sombreados) la larva aparece a los 1 a 2 das. Esta larva rhabditiforme liberada crece en las
heces y el suelo (2), y despus de 5 a 10 das se convierten en larvas filariformes que son
infectantes (3). Esta larva puede sobrevivir 3 a 4 semanas en condiciones ambientales
adecuadas. En contacto con el husped humano, la larva penetra la piel y son transportadas a
travs de los vasos sanguneos hasta el corazn y los pulmones.
Penetran en los alvolos pulmonares, ascienden por el rbol bronquial a la faringe y son
tragados (4). Las larvas alcanzan el intestino delgado donde alcanzan la maduracin a parsitos
adultos. Las formas adultas viven en la luz del intestino delgado donde se adhieren a la pared
intestinal con la resultante prdida de sangre.
CUADRO CLNICO

La infeccin crnica es una causa frecuente de anemia hipocrmica, microctica en los
residentes de pases tropicales no industrializados y la infeccin grave ocasiona
hipoproteinemia y edema. La anquilostomiasis crnica en los nios puede producir retraso del
crecimiento madurativo y deficiencias cognoscitivas.
En la anquilostomiasis, los gusanos adultos habitan en el intestino durante aos. Pueden llegar
a producir hemorragia significativa.
La patogenia est dada por:

a) Accin expoliadora: los parsitos adultos extraen sangre, linfa y tejidos intestinales de
los individuos que parasitan. En las heridas que producen se observa congestin y
hemorragia favorecida por las substancias anticoagulante que segrega. La cantidad de
sangre promedio extrada por cada gusano diariamente es de 0,67 cm3 (0,38-0,84 cm3);
b) Accin traumtica y bacterfera: por medio de la cpsula bucal y del poderoso esfago,
arranca trozos de mucosa y a veces de submucosa, y con ello rompe capilares
sanguneos. A nivel de las heridas pueden penetrar grmenes de la mucosa intestinal e
invadir el organismo;
c) Accin txica: las uncinarias secretan sustancias hemolticas y anticoagulantes as como
una toxina cito o histoltica, con la cual necrosan los tejidos introducidos en la boca y
los que rodean el polo ceflico del parsito. Despus del contacto con el suelo
contaminado, la penetracin de las larvas en la piel, por lo general en los pies, produce
una sensacin de ardor seguida de prurito y un exantema ppulo-vesicular que puede
durar 1 o 2 semanas.
La neumonitis asociada con las larvas migratorias es infrecuente y suele ser leve, salvo en
infecciones con gran nmero de parsitos. Dentro de las 4 a 6 semanas de la infeccin, el
paciente puede experimentar dolor abdominal de tipo clico, nuseas diarrea o ambos y
eosinofilia marcada. Las prdidas de sangre secundarias a la infeccin por el parsito se
presentan entre 10 y 12 semanas despus de la infeccin, y en las infecciones moderadas a
severas y de larga evolucin, pueden manifestarse sntomas relacionados con la anemia grave.
Poco tiempo despus de la ingestin de larvas de A. duodenale, la enfermedad se manifiesta con
prurito farngeo, disfona, nuseas y vmitos.
DIAGNSTICO.
La deteccin microscpica de huevos de uncinarias en heces es diagnstica. Excepcionalmente
se observan formas adultas y larvas. Deben transcurrir de 5 a 8 semanas desde la infeccin para
que los huevos aparezcan en las heces. El frotis directo de heces con solucin fisiolgica o
yoduro de potasio saturado con yodo es adecuado para el diagnstico de anquilostomiasis
grave; las infecciones de menor magnitud requieren tcnicas de concentracin.
TRATAMIENTO.
Albendazol, mebendazol y pamoato de pirantel son opciones teraputicas eficaces. En nios de
1 a 2 aos, en quienes es escasa la experiencia con albendazol, la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) recomienda la mitad de la dosis administrada a nios mayores y
adultos. La dosis de pamoato de pirantel es 10 mg/Kg dosis nica.
A las dos semanas del tratamiento, debe efectuarse otro examen de heces con una tcnica de
concentracin, y si es positivo, repetir el tratamiento. En los pacientes con anemia es necesario
administrar hierro y en algunas circunstancias se puede requerir de transfusin de sangre.

PREVENCIN.
Es necesario el desecho cloacal de las heces para evitar la contaminacin del suelo, en particular
en reas de infeccin endmica. El tratamiento de todas las personas que se saben infectadas y
la deteccin sistemtica de los grupos de alto riesgo (nios y agricultores) en reas con
infeccin endmica, son medidas que disminuyen la contaminacin del medio ambiente. El uso
de calzado tambin puede ser til, si bien con frecuencia en los nios toda su superficie corporal
est expuesta a las larvas. Aunque la re infestacin se produzca relativamente rpido, hay
quienes apoyan el tratamiento antiparasitario peridico de escolares para evitar la morbilidad
que generan las infecciones por helmintos intestinales. Est en desarrollo una vacuna contra la
anquilostomiasis.
TENIAS.
La taenia o solitaria es un parsito de la clase Cestodo. La tenia causa dos tipos de
enfermedades parasitarias, segn sean del tipo de Taenia que est parasitando (Taenia
saginata, Taenia Solium, Taenia Multiceps, etc).
CARACTERSTICAS
La tenia no posee aparato digestivo y se alimenta por absorcin a travs de su piel. Estn
formados por una cabeza o esclex, con ventosas (T. saginata o del vacuno) y a veces armada
con ganchos (T. solium o tenia del cerdo) con los que se fijan a las paredes del organismo
La tenia puede crecer varios metros de longitud y se han reportado casos de ms de 10 metros,
imaginaros un gusano de 10 metros adherido a las paredes de vuestro intestino, la solitaria
posee pequeos ganchos o ventosas con los que se aferra a las paredes intestinales. La tenia se
desplaza por el interior del organismo y aunque raramente se puede sentir sus movimientos se
han reportado casos en los que la taenia ha salido del cuerpo total o parcialmente por el ano.
El cuerpo de la taenia est formado en
algunos casos por ms de 900 segmentos,
anillos que son capaces de producir huevos
independientemente, estos progltides se
separan y salen con las deposiciones. Esto
conlleva un peligro de contagio, pues las
personas tras rascarse o simplemente
realizar labores de higiene despus de
defecar pueden portar estos huevos en sus
manos, manipulando alimentos se puede
contagiar a otras personas.
CRECIMIENTO: DE LA LARVA A SER ADULTA.
Fase adulta.

En su forma adulta de la taenia, como todo platelminto, son gusanos aplanados a lo ancho,
como una cinta, con ausencia de cavidad general, recubiertos por una estructura sincitial
llamada tegumento, a diferencia de la cutcula de los nematodos. Su longitud vara, segn las
especies, desde los 50 cm a ms de 10 m
Como los dems cestodos, carecen de tubo digestivo, su

cuerpo es segmentado y son parsitos digestivos de
vertebrados e invertebrados. Son hermafroditas, con poros
genitales irregularmente alternos en cada progltide.
Como otros miembros del orden Cyclophyllidea poseen los

caractersticos rganos de fijacin, llamados ventosas,
cuatro en total, como parte del esclex o segmento anterior
del parsito, que tiene tambin un rostelo que puede
presentar una o varias hileras de ganchos (taenias armadas),
o no estar presentes (taenias inermes). Estos rganos de la
taenia, ventosas y garfios, son los que les permiten fijarse a
las paredes del intestino de su hospedador.
Fase intermedia.
La forma intermedia de la taenia, mal llamada larva, conocida tambin como juvenil o larval,
puede ser del tipo cisticerco o cenuro, tambin llamado multiceps. El primero es una vescula
relativamente pequea, que contiene en su interior un solo esclex, el cenuro es tambin una
vescula con contenido lquido, pero de mayor tamao y con la presencia de gran cantidad de
esclices. Estn formados por una doble membrana, la externa continua, y la interna que se
invagina hacia el interior para formar los esclices.
SNTOMAS DE LA TENIA

La taenia en si no conlleva gran peligro, la taenia como husped no es especialmente molesto,
pueden observarse sntomas
gastrointestinales leves, como nusea,
dolor abdominal o diarrea,
nerviosismo, problemas para conciliar
el sueo, falta de apetito, prdida de
peso. Muchos casos cursan sin
sntomas y algunos expulsan
segmentos de taenias en las
evacuaciones. La Teniasis se suele
contraer al ingerir carne cruda o poco
cocinada con una larva enquistada,
actualmente las medidas higinicas y
normas especficas para erradicar este
parsito hace improbable
contaminarse de este modo.
El problema ms grave se suele dar
cuando la infeccin provocada por la
tenia se da directamente por huevos
de la taenia, de este modo una persona
que padezca teniasis (por Taenia
saginata o Taenia multiceps) puede auto infectarse o infectar a los dems con sus huevos.
Los huevos de la taenia, al ingerirse entran en el aparato digestivo donde se abren y las larvas
migran a travs del cuerpo buscando un lugar donde enquistarse provocando la llamada
Cisticercosis (Taenia Solium) esta afeccin puede llegar a ser especialmente peligrosa cuando
la larva elige rganos vitales para desarrollar su ciclo, pudiendo causar en casos excepcionales
la muerte .
La cisticercosis puede provocar grandes daos, por ejemplo si la larva se desplaza al cerebro
puede causar convulsiones y trastornos equivalentes a un tumor cerebral, ocasionando el
fallecimiento del paciente. As mismo puede ocasionar ceguera si se asienta en los ojos,
trastornos cardacos en el corazn, si afectan la columna vertebral se pueden presentar
trastornos de la marcha, dolor u otros sntomas neurolgicos. Estos son casos normalmente
poco frecuentes causados por una tenia, pues habitualmente eligen lugares menos
conflictivos para su ubicacin como los msculos, es por esto que habitualmente se contraa
a teniasis al comer carne de cerdo o vacuno, la larva enquistada se encontraba en un msculo
que se ingera con pocas medidas higinicas y poco cocinado.
PREVENCIN Y CONTROL
Las infecciones por T. saginata se pueden gestionar a travs de un enfoque clnico individual
debido a su baja patogenicidad (poca capacidad de transmisin de un husped a otro).
Por el contrario, las infecciones por T. solium requieren intervenciones adecuadas de salud
pblica dirigidas a la prevencin, el control y, posiblemente, la eliminacin.
Las medidas de prevencin se basan en regmenes estrictos de inspeccin de la carne,
educacin sanitaria, la buena coccin dela carne de cerdo, una buena higiene, agua y
saneamiento adecuados (eliminacin de la defecacin al aire libre), y mejora de las prcticas de
cra de cerdos.

Debe facilitarse el acceso al tratamiento a las personas infectadas y a quienes estn en contacto
cercano con cerdos.
Sin embargo, las dificultades relacionadas con la aplicacin de medidas de prevencin se

incrementan por el hecho de que a menudo faltan datos epidemiolgicos fiables sobre la
distribucin geogrfica de la teniasis/cisticercosis por T. solium en las personas y los cerdos.
La utilizacin de mecanismos de vigilancia adecuados debera permitir la notificacin de
nuevos casos de cisticercosis humana o porcina a las autoridades nacionales, de manera que
pudieran identificarse las comunidades de alto riesgo y centrar en esas zonas las medidas de
prevencin y control
Actualmente es de obligado cumplimiento el realizar un examen al sacrificar un animal para el

consumo humano, entre las pruebas que se realizan se comprueba que no estuviese infectado
aun as estos consejos pueden ayudar a prevenir la infeccin pues esta revisin no se suele
realizar en carne proveniente de la caza o en pases con bajo grado de desarrollo.
Evitar la ingestin de carne de res o de cerdo cruda o poco cocida.
Lavarse las manos despus de manipular carne de res o de cerdo. Igualmente lavarse las manos
despus de defecar.
Las evacuaciones de un paciente enfermo con taenia debern ser eliminadas cuidadosamente,
pues son contagiosas para humanos o animales.
Las personas que albergan el parsito debern recibir tratamiento de inmediato
TRATAMIENTO.
La teniasis se trata fcilmente con prazicuantel (dosis nica de 5-10 mg/kg) o niclosamida
(adultos y nios mayores de 6 aos: dosis nica de 2 g, despus de un desayuno ligero, seguido
de un laxante a las 2 horas; nios de 2 a 6 aos: 1 g; nios menores de 2 aos: 500 mg).
El tratamiento de la cisticercosis humana resulta difcil y los resultados son variables. Puede
consistir en tratamientos prolongados con prazicuantel y/o albendazol, o en terapia de apoyo
con corticosteroides y/o antiepilpticos, y, posiblemente, ciruga.

III. UNIDAD
CUIDADOS DE ENFERMERA DEL LACTANTE Y PRE ESCOLAR

CON PROBLEMAS MS FRECUENTES.
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS
DEFINICION.
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son padecimientos infecciosos de las vas
respiratorias con evolucin menor a 15 das y en ocasiones se complican con neumona. Las IRA
constituyen un importante problema de salud pblica
La neumona es la principal complicacin de las IRA, responsable de un nmero significativo de

muertes.
FACTORES.

Los factores predisponentes ms importantes se relacionan con exposicin ambiental, datos
individuales y sociales:
Ambientales
Contaminacin ambiental dentro o fuera del hogar
Tabaquismo pasivo
Deficiente ventilacin de la vivienda
Cambios bruscos de temperatura
Asistencia a lugares de concentracin como teatros, cines, estancias infantiles, etc.
Contacto con personas enfermas de IRA
Individuales
Edad. La frecuencia y gravedad son mayores en menores de un ao, y especialmente en los
menores de dos meses de edad
Bajo peso al nacimiento
Ausencia de lactancia materna
Desnutricin
Infecciones previas
Esquema incompleto de vacunacin
Carencia de vitamina A
Sociales
Hacinamiento
Piso de tierra en la vivienda
Madre con escasa escolaridad.
Agentes causales de las IRA

En los menores de 5 aos, el 95% de los casos de IRA son de origen viral, a las complicaciones
otitis media y neumona se agrega la etiologa bacteriana
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS ETIOLOGA

Entidades clnicas ms frecuentes Virus BACTERIAS
Rinofaringitis Rhinovirus
Faringoamigdalitis Congestiva Influenza
Parainfluenza
Adenovirus
Faringoamidalitis Purulenta Adenovirus S. pyogenes
Otitis media Influenza S. pneumoniae
Parainfluenza H. influenzae
M. catarrhalis
Neumona Influenza S. pneumoniae
Parainfluenza H. Influenzae
Adenovirus S. Aureus*
K. pneumoniae*

DIAGNSTICO
Debido a la elevada frecuencia de las IRA y al nmero de episodios mal diagnosticados y
tratados es necesario unificar los criterios que faciliten su manejo.
Las IRA se clasifican en:
CLASIFICACIN SIGNOS Y SNTOMAS

IRA sin neumona Tos, rinorrea, exudado purulento en faringe, fiebre, Otalgia, otorrea,
disfona y odinofagia.
IRA con neumona leve Se agrega: taquipnea (menores de 2 meses ms de 60X', de 2 a 11
meses ms de 50x' y de 1 a 4 aos ms de 40 x')
IRA con neumona Se agrega: Aumento de la dificultad respiratoria, tiraje, cianosis y en
grave los menores de 2 meses hipotermia.
Los errores ms frecuentes en el diagnstico de las IRA estn relacionados con:

Inadvertencia de signos tempranos de neumona o complicaciones que ameriten la referencia
a otro nivel de atencin
Solicitud excesiva o inadecuada de exmenes de laboratorio
Clasificacin equivocada
FACTORES DE MAL PRONSTICO

Nio menor de dos meses
Presencia de alguna inmunodeficiencia
Muerte de un menor de 5 aos en la familia
Madre analfabeta o menor de 17 aos
Dificultad para el traslado al mdico si se agrava el nio
Menor de un ao con antecedentes de bajo peso al nacer
Desnutricin moderada o grave.
Para la atencin de IRA, se cuenta con tres planes generales de tratamiento:
Plan A
Tratamiento para nios con IRA sin neumona
Incrementar ingesta de lquidos

Mantener la alimentacin habitual.
No suspender la lactancia al seno materno.
Si hay otorrea: limpieza del conducto auditivo externo con mechas de gasa o tela
absorbente, tres veces al da. No aplicar gotas ticas
Control del dolor y el malestar general, con: acetaminofn 60 mg/kg./da por va oral,
divididos en cuatro a seis tomas. No usar cido-acetil-saliclico o vasoconstrictores
nasales
Control de la temperatura con medios fsicos cuando es menor de 38 C
No aplicar supositorios para la fiebre, en menores de un ao

No utilizar antitusivos o antihistamnicos
Si existen factores de mal pronstico, revalorar en 48 horas.
Instruir a la madre en el reconocimiento de los signos de alarma.
Revisar la Cartilla Nacional de Vacunacin y aplicar las dosis faltantes.
Evaluar el estado nutricional, registrar peso y talla, Cartilla Nacional de Vacunacin.
Antibiticos:
Pacientes con rinofaringitis, faringitis congestiva, laringitis y bronquitis (no prescribir
antibiticos ya que son de origen viral)
Pacientes con faringitis purulenta: administrar penicilina benzatnica combinada, para

mayores de 30 Kg. administrar 1 200 000 UI, y en menores de 30 Kg. 600,000 UI I.M. en dosis
nica
Otitis media aguda y sinusitis: administrar trimetoprim con sulfametoxasol 8/40

mg/kg/da V.O. en 2 dosis (cada doce horas por siete das o amoxicilina 40 mg/kg/da V.O. en 3
dosis (cada 8 horas) por 10 a 14 das
Revalorar en 24 horas, o antes si se agrava
Recuerde que el agua es el mejor fluidificante

El tratamiento de infecciones respiratorias agudas superiores con antibiticos,
no previene la neumona en los nios.
Plan B
Tratamiento de neumona leve, sin factores de mal pronstico.
Tratamiento ambulatorio (no hospitalizar)
Antibitico: trimetoprim con sulfametoxasol 8/40 mg/kg/da, dividido en 2 tomas, cada 12

horas, 7 das V.O. o bencil penicilina procainca 400 000 UI, cada 24 horas, por 7 das. I.M
Incrementar ingesta de lquidos.

Alimentacin habitual, en pequeas fracciones, ms veces al da.
Control de la temperatura con medios fsicos cuando es menor de 38 C. Se administrar
acetaminofn 60 mg/kg./da V.O. dividido cada 6 horas sin pasar de 5 dosis al da
cuando la temperatura es mayor de 38 C.
En caso de sibilancias: salbutamol jarabe 0.2-0.3 mg/kg/da en tres tomas, V.O. En el
menor de un ao valorar la respuesta en una a dos horas. Si es positiva, continuar con
salbutamol; si es negativa, suspender. En mayores de un ao continuar
Educacin a la madre para que sea capaz de reconocer signos de alarma. Si identifica
alguno de los signos indicarle que acuda de inmediato a la unidad de salud.
Revalorar en 24 horas, o antes si se agrava
El uso indiscriminado e indebido de antibiticos, favorece resistencia bacteriana y

mayor gasto econmico.

TRATAMIENTO DE NEUMONA GRAVE O LEVE, CON FACTORES DE MAL

PRONSTICO
Envo inmediato al hospital ms cercano, donde se instalar el tratamiento adecuado

Traslado con oxgeno si es necesario (4 a 6 litros por minuto)
Signos de Alarma
Hipotermia en menores de 2 meses Quejido respiratorio.

Dificultad espiratoria Rechazo a los lquidos y alimentos
Respiracin acelerada (taquipnea) Hundimiento de espacios intercostales (tiro)
Somnolencia o insomnio Cianosis peribucal y distal
Fiebre (ms de tres das Desnutricin grave
Ante la presencia de un signo de alarma, el nio debe ser trasladado al hospital ms

cercano.
Los rayos X apoyan al diagnstico, siempre que se cuente con el recurso.
Actividades a promover por parte del personal de salud en la comunidad para la

prevencin de las IRA.
Promover la lactancia materna durante los primero 4 a 6 meses y complementaria,
despus de esta edad
Vigilar y corregir el estado nutricional
Cumplir con el "Esquema Nacional de Vacunacin de acuerdo a su edad
No fumar cerca de los nios
No quemar lea o usar braseros en habitaciones cerradas
Evitar cambios bruscos de temperatura
En poca de fro, mantenerse abrigados
Comer frutas y verduras que contengan vitaminas "A" y "C"
Tomar abundantes lquidos
Evitar el hacinamiento
Ventilar las habitaciones
Fomentar la atencin mdica del nio sano
QU OCASIONA LA INFECCIN RESPIRATORIA AGUDA (IRA)?

La Infeccin Respiratoria Aguda (IRA) est conformada por un grupo de enfermedades cuyo
hecho en nuestro pas se incrementa con relacin al descenso de temperatura. Aunque el fro,
en s mismo, no es causante de esta enfermedad, existen hbitos y conductas asociadas
La neumona en menores de cinco aos constituye un problema de salud pblica especialmente
en la poblacin en situacin de pobreza y pobreza extrema. Las muertes por neumona pueden

ser evitadas, por lo cual se hace necesario que la comunidad reconozca precozmente los signos
de alarma y solicite la atencin oportuna en los establecimientos de salud.
CUANDO SE PRODUCE?
La IRA se inicia en la estacin climtica de invierno cuando las temperaturas se registran ms
bajas de lo usual, sobre todo en las regiones de la sierra, centro y sur del pas, donde existe el
riesgo de la presencia de heladas, granizadas y nevadas. Esta situacin genera un riesgo para el
incremento de las afecciones bronco-pulmonares y muertes por neumona, especialmente en
nios y adultos mayores.
La mayora de estos casos de IRA son procesos infecciosos ocasionados en general por un virus
y, en menor frecuencia, por bacterias. De este modo, gran parte de estos casos no son vistos en
los servicios de salud sino que son atendidos en los hogares por las madres y otras personas
responsables del cuidado de los nios.
Sin embargo, algunos casos de IRA pueden convertirse en graves, razn por la cual la
diferenciacin clara entre aquellos episodios que pueden ser manejados en el hogar y los que
requieren ser vistos por un mdico en un servicio de salud, tiene la mxima importancia para
evitar muertes y casos graves de estas infecciones que pueden producir secuelas o
consecuencias irreversibles.
COMO DISMINUIR LOS RIESGOS DE IRA?
Para disminuir los riesgos de complicaciones de la Infeccin Respiratoria en los nios pequeos
y evitar la neumona, es necesario que desde la gestacin, la madre se realice un control
adecuado de tal manera que los nios nazcan con buen peso. Luego, se debe garantizar la
lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad y a partir de ah, la alimentacin
complementaria debe ser la adecuada con alimentos nutritivos para que eviten la desnutricin.
Asimismo, se debe cumplir estrictamente con la vacunas de acuerdo a su edad y con el control
de su crecimiento y desarrollo.
CUALES SON LOS SNTOMAS DE LA IRA?

Los sntomas y signos ms frecuentes de la IRA son:
Tos
Rinorrea (secrecin nasal)
Nariz tupida
Fiebre
Dolor de garganta
Dolor de odo
Cuando se agrava puede presentarse la respiracin rpida o dificultad para respirar.
RECOMENDACIONES PARA EVITAR LA IRA

Ventilar y asear las habitaciones de la vivienda diariamente.
Las personas enfermas con tos deben taparse la boca al toser o estornudar.
Lavarse las manos con frecuencia.
Evitar la presencia de humo en la casa (de cigarrillo, kerosene, ron o lea)
No darle medicamentos sin indicacin del mdico.
No escupir en el suelo.
Evitar que los nios estn cerca de personas con infeccin respiratoria aguda.

Evitar los humos de la lea, querosene, ron o cigarros dentro de la casa.
CUIDADOS DEL NIO CON IRA EN EL HOGAR

Debe beber ms lquidos
Continuar con su alimentacin normal en pequeas porciones y en un mayor nmero
de veces al da.
Limpiar el moco de las fosas nasales.
Abrigarlo y mantenerlo seco.
Reconocer los signos de ALARMA cuando el nio empeora (la tos es ms frecuente, la
fiebre no baja y respira rpido).
Vigilar y en caso necesario, orientar a la familia sobre la alimentacin adecuada y otras
medidas que contribuyan a corregir el estado nutricional del nio.
Cumplir con el control del crecimiento y desarrollo del nio sano en el establecimiento
de salud.
NO DARLE MEDICINAS SIN INDICACION DEL MEDICO DEL ESTABLECIMIENTO DE

SALUD.
SIGNOS DE PELIGRO
Si tu nia o nio tiene alguno de estos sntomas o signos:
Respira rpido y se le hunde el pechito por debajo de las costillas.
No puede tomar el pecho o beber lquidos.
Tiene tos persistente.
Tiene fiebre alta
Podra tener NEUMONIA.
MEDIDAS DE PREVENCION DE LA NEUMONA EN LOS NIOS

Abrigarlo y evitar los cambios bruscos de temperatura.
Darle leche materna exclusiva hasta los seis meses de edad y despus complementar
con alimentos naturales y nutritivos (carnes, frutas y verduras amarillas o anaranjadas,
ricas en Vitamina A y C).
Vacunarlo oportunamente.
Evitar que los nios estn junto a personas adultas enfermas con tos, gripe o resfro a
las bajas temperaturas que aumentan el riesgo de enfermar. Asimismo, agentes de
algunas enfermedades suelen encontrar al husped (personas) con menos defensas que
en la estacin de verano.
La importancia de las enfermedades respiratorias agudas (IRA) en nios es un problema serio,

tanto as que el Ministerio de Salud las considera una prioridad tcnica y de poltica sanitaria
en todo el pas.
Ms del 90% de los casos de fallecimiento por IRA se debe a neumona y de este porcentaje, el
40% de los nios muere en su casa o camino al centro asistencial, muchas veces sin una atencin

mdica oportuna. El Programa Nacional IRA y las Campaas de Invierno han contribuido
notoriamente a disminuir estas cifras en nuestro pas.
En el ao 2002, el MINSA dicta una nueva NORMA TCNICA para el mejor manejo de este tipo
de enfermedades agregando a este grupo el asma y el sndrome bronquial obstructivo
recurrente (SBOR).
Descripcin de Enfermedades IRA Segn la Norma Tcnica Diseada por el

MINSA:
1. RESFRIO COMUN:
Definicin: Enfermedad de curso generalmente benigno, de etiologa viral
que se caracteriza por compromiso catarral de vas areas superiores.
CARACTERISTICAS:
Inicio brusco con leve compromiso del estado general.
Obstruccin nasal.
Estornudos.
Tos seca escasa.
Fiebre baja o ausente (hasta 38.5C).
Trastornos de la alimentacin y del sueo.
Manejo:
Aseo nasal con suero fisiolgico.
Aspiracin nasal suave.
Evitar el exceso de abrigo.
Fraccionar la alimentacin.
Aumentar la ingesta de lquidos.
Control de la temperatura 2 veces al da.
Observar caractersticas de la respiracin y el apetito.
2. LARINGITIS AGUDA OBSTRUCTIVA:

Definicin: Inflamacin aguda de la laringe que produce diversos grados de obstruccin.
La edad de aparicin ms frecuente es entre 1 y 5 aos.
CARACTERISTICAS:
Inicio nocturno y evolucin rpida.
Disfona o afona.
Tos disfnica, perruna
Estridor inspiratorio.
Dificultad respiratoria
Fiebre moderada.
Manejo:

Fraccionar la alimentacin.
Observar caractersticas de la respiracin y el apetito.
En caso de progresin de los sntomas, llevar en forma urgente al Servicio de
Urgencia.
3. BRONQUITIS AGUDA
Definicin: Enfermedad inflamatoria de las mucosas
bronquiales de evolucin benigna y autolimitada. Generalmente
de etiologa viral.
CARACTERISCAS:
Tos productiva.
Fiebre ausente o baja en las primeras 48 horas.
No hay compromiso del estado general.
Manejo:
Reposo relativo.
Aumento en la ingesta de lquido.
Alimentacin segn tolerancia.
Volver a consultar en caso de fiebre por ms de 48 horas, compromiso del estado
general o dificultad respiratoria.
4. S.B.O. AGUDO
Definicin: Enfermedad caracterizada por una obstruccin bronquial aguda. Generalmente
de etiologa viral y de aparicin en meses fros.
CARACTERISTICAS:
Tos de intensidad variable.
Fiebre moderada.
Respiracin agitada y dificultad respiratoria.
Dificultad para tragar alimentos.
Manejo:
Mantener en posicin semisentado.
Alimentacin fraccionada.
Ropa suelta.
Uso correcto del inhalador.
Volver a consultar en caso de fiebre por ms de 48 horas, compromiso del
estado general o dificultad respiratoria.
5. NEUMONIA

Definicin: Inflamacin aguda del parnquima pulmonar.
CARACTERISTICAS:
Tos.
Fiebre.
Dificultad respiratoria
Compromiso del estado general.
En menores de 3 meses o en prematuros los sntomas pueden ser sutiles o
presentarse en forma independiente.
Manejo:
Reposo en cama.
Aumento en la ingesta de lquido.
Alimentacin fraccionada.
Adems del manejo sealado para cada enfermedad existen otras medidas bsicas de
prevencin domsticas como:
Ventilar la casa diariamente.

Evitar la contaminacin intradomiciliaria provocada por:
- Humo de cigarrillo.
- Combustin de carbn o parafina.
- Uso de chimeneas para calefaccionar.
Evitar secar ropa dentro del hogar (puede hacerlo en una pieza aislada).
NO usar alcanfor y/o mentolatum.
No poner recipientes con lquido sobre los artefactos de calefaccin.
Evitar el contacto directo con personas que estn padeciendo alguna IRA.
El LACTANTE PEQUEO

EL LACTANTE PEQUEO (MENOR DE 2 MESES)
Dejo de comer bien.
Convulsiones.
Anormalmente somnoliento
Difcil de despertar.
SIGNOS
Estridor cuando est. Tranquilo.
Sibilancia.
Fiebre o temperatura baja.
Cianosis.
CLASIFIQUE COMO ENFERMEDAD MUY GRAVE
Refiralo urgentemente al
hospital.
TRATAMIENTO Mantenga al nio abrigado.
Dele las primeras dosis desu
antibitico.
Tiraje grave o No tiene tiraje y

SIGNOS Respiracin rpida (60x o ms). No tiene respiracin rpida
(menos de 60X)
NO ES NEUMONIA- TOS O
CLASIFIQUE COMO
NEUMONIA GRAVE RESFRIADO
Refiralo urgentemente Dgale a la madre que lo cuide en
hospital. casa.
Mantenga al beb abrigado. Mantener al beb abrigado.
Dele la primera dosis de Amamantar con frecuencia.
antibitico (si no puede Limpindole la nariz si interfiere
TRATAMIENTO referirlo, trtelo con un con la alimentacin.
antibitico y obsrvelo Regresarlo rpidamente Si:
estrechamente). Respira con dificultad.
Respira rpidamente.
Es difcil alimentario.
La salud del beb empeora.
EL NIO DE 2 MESES A 4 AOS.

No puede beber.
Convulsiones.
Anormalmente
somnoliento.
SIGNOS Estridor en el nio
tranquilo.
Desnutricin grave.
Cianosis.
ENFERMEDAD MUY
CLASIFIQUESE
GRAVE
TRATAMIENTO Trate la Sibilancia
Tiraje subcostal (Si No tiene tiraje sub No tiene tiraje subcostal

tambin tiene costal No tiene respiracin
Sibilancia tIraJe Tiene respiracin rpida (menos de 50 por
recurrente) rpida (50 por minuto si tiene de 2 a 11
SIGNOS minuto si tiene 2 a meses; menos de 40 por
11 meses; 40 por minuto si tiene de 1-4aos)
minuto si tiene de
1-4 aos
CLASIFIQUE SE NO ES NEUMONIA: TOS O
NEUMONIA GRAVE NEUMONIA
COMO RESFRIADO
Diga a la madre Si tose ms de 30 das
que lo cuide en refiralo para evaluacin
Refiralo urgente al casa, y que regrese Evale y trate el problema
hospital con el nio dentro del odo o del dolor de
Dele la primera dosis de de 2 das para garganta si lo tiene.
un antibitico volver a evaluarlo Evale y trate otros
TRATAMIENTO Trate la fiebre, si tiene o antes si empeora problemas
Trate la Sibilancia si tiene Dele un antibitico La madre que lo cuide en
Trate la fiebre si casa
tiene Trate la fiebre y Sibilancia si
tiene

VUELVA A EVALUAR AL NIO A LOS 2 DAS SI ESTA TOMANDO
ANTIBITICOS PAR NEUMONA
PEOR IGUAL MEJORADO
SIGNO - No Puede beber -Frecuencia - Respira ms
- Tiene tiraje respiratoria similar lentamente.
-Tiene otros signos a la primera vez - Tiene menos fiebre.
de peligro - Come mejor
- Refiralo urgente - Refiera urgente al - Termine los 5 das de
TRATAMIENTO al hospital hospital o cambie antibiticos.
de antibitico.

INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PROBLEMAS

NUTRICIONALES.
MALNUTRICIN.
MALNUTRICIN INFANTIL
La malnutricin o desnutricin es una enfermedad que se produce como consecuencia de una
hipo alimentacin o baja ingesta de caloras y nutrientes (grasas, protenas, glcidos, vitaminas
y minerales).
Generalmente se asocia a la desnutricin infantil con un ambiente altamente contaminado.
Segn el Doctor Alejando Odonnell, fundador del Centro de Estudios sobre Nutricin
Infantil (CESNI) de Argentina La desnutricin suele instalarse progresivamente. El nio
afectado va desarrollando una serie de adaptaciones fisiolgicas a la situacin carencial, con el
fin de mantener su supervivencia. Esta adaptacin contina hasta recuperarse o se pierde por
stress agudo, como ser una infeccin grave o una hipo alimentacin aguda de causa exgena
La malnutricin puede ser causa y consecuencia a la vez de procesos infecciosos que padezca el
nio. Por ejemplo un nio que tiene una alimentacin pobre ya sea en caloras como en
nutrientes, tiene ms probabilidades de padecer de infecciones y stas a su vez acentan la
desnutricin. Se produce un crculo vicioso que debe ser cortado para recuperar a ese nio.
En casos no tan extremos, tambin puede existir algn tipo de malnutricin, por ejemplo a
causa de una baja ingesta de vitaminas y minerales, nutrientes esenciales para el
funcionamiento del organismo. En ocasiones nios aparentemente sanos y hasta con
sobrepeso, padecen de desnutricin encubierta la cual puede afectar el logro del mximo
potencial de desarrollo seo e intelectual.
Para evitar llegar a esta situacin, es importante que los nios tengan una alimentacin sana,
variada, que incluya todos los grupos de alimentos (carnes, vegetales, lcteos, frutas, cereales,
grasas y aceites). Cada uno de estos grupos aporta nutrientes esenciales para el crecimiento y
desarrollo del nio, por cuanto es imprescindible que los consuman.
ETIOLOGA
La etiologa puede ser:
Primaria:
Cuando obedece a un aporte insuficiente de nutrimentos y/o episodios repetidos de diarreas o
infecciones de vas respiratorias.
Secundaria:
Cuando es debida a una enfermedad subyacente que conduce a una ingestin o absorcin
inadecuadas, o a la utilizacin excesiva de nutrimentos.

En la mayora de los pases subdesarrollados y algunas reas marginadas de pases
industrializados cuando hay desnutricin endmica, sta presenta ciertos rasgos
caractersticos: Peso bajo al nacer, prevalencia elevada de enfermedades infecciosas, estatura
pequea de sus habitantes, tasas elevadas de mortalidad, particularmente en nios menores de
cinco aos y expectativas de vida ms corta.
De tal manera que la desnutricin es la resultante de un crculo vicioso que perpeta y agrava
el subdesarrollo, empeorando el estado de salud y la nutricin de la comunidad.
En un alto porcentaje de los casos la causa de la desnutricin es debida a una baja ingesta de
nutrimentos, la cual es insuficiente para cubrir las necesidades, agregndose a stas en
cualquier momento la infeccin que aumenta la severidad de este cuadro.
La causa principal del marasmo es el aporte inadecuado de energa, la etiologa del Kwashiorkor
es ms incierta y actualmente no se acepta, en general, que se deba nicamente el bajo aporte
de protenas, como se crea hace un tiempo. Hay razones para pensar que el Marasmo
representa un estado de adaptacin a la inadecuada nutricin, mientras el Kwashiorkor
constituye un estado de desadaptacin en el cual los aminocidos se desvan para producir
reactivos en la fase aguda como respuesta a la infeccin, en vez de ser utilizados para
la sntesis visceral de protenas.
DESNUTRICIN INFANTIL.
INTRODUCCIN.
La desnutricin protenico-energtica (DPE)
es una enfermedad multisistmico, que afecta
todos los rganos y sistemas del ser humano,
producida por una disminucin drstica,
aguda o crnica, en la disponibilidad de
nutrimentos, ya sea por ingestin insuficiente,
inadecuada absorcin, exceso de prdidas o la
conjuncin de dos o ms de estos factores. Se
manifiesta por grados de dficit
antropomtrico, signos y sntomas clnicos y
alteraciones bioqumicas, hematolgicas e
inmunolgicas.
Las DPE es un problema de salud pblica en
los pases en vas de desarrollo, compuesto
por mltiples facetas que van desde los
aspectos puramente bioqumicos y clnicos a
los aspectos econmicos y socio-polticos.
La DPE es la enfermedad nutricia ms
importante de los pases en vas de desarrollo
debido a su alta prevalencia y su relacin con las tasas de mortalidad, con el deterioro del
crecimiento fsico, as como un desarrollo social y econmico inadecuado

La desnutricin es el resultado del consumo insuficiente de

alimentos y de la aparicin repetida de enfermedades infecciosas. La
desnutricin puede ser crnica, aguda y desnutricin segn peso para
la edad.
La desnutricin implica tener un peso corporal menor a lo normal
para la edad, tener una estatura inferior a la que corresponde a la
edad (retraso en el crecimiento), estar peligrosamente delgado o
presentar carencia de vitaminas y/o minerales (malnutricin por
carencia de micronutrientes o mejor conocida como hambre oculta).
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DESNUTRICIN

Aunque normalmente se menciona a la pobreza como la causa principal de la desnutricin,
existen otras causas tan importantes como sta, tales como la no lactancia
materna exclusiva, la presencia de enfermedades como diarrea, infecciones respiratorias
agudas, y otras; la falta de educacin y de informacin sobre la buena o adecuada
alimentacin, el no consumo de suplementos vitamnicos o alimentos fortificados, y el costo de
los alimentos.
KWASHIORKOR.
Informacin general
El Kwashiorkor es el trastorno de la nutricin ms
comn y generalizada en los pases en desarrollo. Es una
forma de desnutricin por la falta de suficiente protena
en el rgimen alimentario.
Todas las clulas del organismo contienen protenas. Es
necesario consumir protenas en la dieta para que el
organismo repare las clulas y produzca clulas nuevas.
Un organismo saludable regenera las clulas de esta
manera constantemente. Las protenas tambin son
importantes para el crecimiento durante la niez y el
embarazo.
Los alimentos que contienen protena son: carne, leche,

queso, pescado, huevos, soja, frijoles, nueces, semillas y
algunos tipos de granos, como quinua.
Esta enfermedad se encuentra con poca frecuencia en
Estados Unidos.
Los nios que desarrollan el Kwashiorkor podran no crecer o desarrollarse correctamente. Es
una enfermedad muy grave y puede poner la vida en peligro si no se le trata.
CAUSAS

La causa del Kwashiorkor es no comer suficientes protenas. Es ms comn en los pases donde
el suministro de alimentos es limitado o en lugares
con bajos niveles educativos. Esta enfermedad se
encuentra con mayor frecuencia en nios y bebs
de frica y Centroamrica. Es particularmente
comn en los pases en desarrollo que sufren lo
siguiente: hambrunas agitacin poltica desastres
naturales, como terremotos, deslizamientos de
tierra, huracanes e inundaciones
Todos estos eventos pueden causar una falta de
suministro de alimentos.
Esta afeccin es poco comn en Estados Unidos
porque la mayora de las personas puede comer
suficientes protenas. Segn National Institutes of
Health (NIH) [Institutos Nacionales de la Salud], si se encuentran casos de kwashiorkor en
Estados Unidos, se deben generalmente al abuso o negligencia de menores (NIH).
SNTOMAS
Los sntomas del Kwashiorkor son:
cambio del color de la piel y del cabello (color naranja rojizo).
cansancio
diarrea
prdida de masa muscular
incapacidad para aumentar de peso
edema (inflamacin)
sistema inmunitario daado, lo que puede causar infecciones ms graves y frecuentes
irritabilidad
erupcin escamosa
barriga protuberante
shock
SIGNOS
Si usted o su hijo tiene Kwashiorkor, el mdico podra notar que tiene el hgado agrandado e
inflamacin (edema). Podra ordenar pruebas para medir los niveles de protena y glucosa en
la sangre del paciente. Normalmente estos anlisis se hacen con una muestra de sangre u orina.
Podra hacerse otros anlisis de sangre y/u orina para medir los signos de desnutricin y falta
de protenas, como degradacin muscular, y para evaluar la funcin renal, la salud general y el
crecimiento. Esos anlisis son: gasometra arterial concentracin plasmtica de urea (BUN)
nivel de creatina en la sangre nivel de potasio en la sangre anlisis de orina hemograma
completo (HC)
TRATAMIENTO
El Kwashiorkor puede corregirse si se consumen ms protenas y caloras en general,
especialmente si se inicia el tratamiento de inmediato.
Al principio podran darse ms caloras en forma de carbohidratos, azcares y grasas. Una vez
que estas caloras le proporcionan energa, le darn comidas con protenas. La presentacin de
alimentos y el aumento de las caloras deben realizarse lentamente porque se ha pasado un

largo perodo sin la nutricin adecuada y el organismo podra necesitar ajustarse a ese
aumento.
El mdico tambin recomendar suplementos vitamnicos y minerales.
COMPLICACIONES
An con tratamiento, los nios que han padecido Kwashiorkor quizs nunca alcancen su
estatura potencial y crecimiento completo. Si el tratamiento se administra demasiado tarde, el
nio podra presentar problemas fsicos y mentales permanentes.
Si no se trata, esta enfermedad puede causar estado de coma, shock o la muerte.
PRONSTICO
El pronstico a largo plazo depende de qu tan pronto se inicie el tratamiento.
Por lo general el tratamiento que se comienza en las etapas iniciales del kwashiorkor logra una
buena recuperacin. Sin embargo, tal vez nunca alcance su estatura potencial y crecimiento
completo. Si se retrasa el tratamiento, la afeccin mejorar, pero los impedimentos mentales y
fsicos podran ser permanentes. La enfermedad puede ser fatal si el tratamiento se inicia
demasiado tarde.
PREVENCIN
Es posible prevenir esta afeccin si come suficientes caloras y alimentos con alto contenido de
protenas. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) [Centros para el Control y
Prevencin de Enfermedades] recomienda que el 10 al 35% de las caloras diarias de la persona
provengan de protenas.
MARASMO.
El marasmo es una enfermedad grave que afecta a los informes, ms de 50 millones de nios en
los pases del Tercer Mundo que tienen menos de 5 aos de edad.
Es una forma de desnutricin que surge comnmente en los lactantes en los pases en
desarrollo que tienen menos de un ao de edad. Es un tipo extremo de adelgazamiento y atrofia
resultante debido a la falta de protena y energa en el cuerpo.
La palabra "marasmo" tambin se utiliza para hacer una referencia aproximada a "La depresin
anacltica". Es un trmino acuado por Ren Spitz para designar a todos aquellos nios que
sufren de la prdida de su madre en las primeras etapas de su vida sin conseguir un sustituto
adecuado.
INCIDENCIA MARASMO
La enfermedad es ms comn en los nios que viven en las regiones en desarrollo como Asia
meridional, Amrica Latina y frica, donde las malas condiciones higinicas contribuyen a la
causa. Marasmo, junto con Kwashiorkor y caquexia, pertenecen a un grupo de trastornos que
se conocen colectivamente como PEM (malnutricin proteino energtica). De acuerdo con un
estudio realizado por la OMS (Organizacin Mundial de la Salud), el 49% de las muertes de 10,4

millones de nios menores de cinco aos en los pases en desarrollo se producen debido a PEM
(desnutricin proteico-calrica).
SNTOMAS
La condicin se caracteriza principalmente por el
aumento de peso reducido. La tasa de aumento de
peso es menor que la de aumento de altura que
crea una falta de coincidencia. En consecuencia, la
cabeza de los nios afectados parecen bastante
grandes que el resto de su cuerpo.
Una de las caractersticas ms distintivas de este

trastorno es una prdida progresiva de los
msculos y la grasa subcutnea del cuerpo. Debido
a esto, hay una rpida disminucin en la cantidad
de grasa corporal que hace que la piel aparece
bastante suelta y el hueso ms prominente. Los
pacientes generalmente sufren de letargo
mientras sus cuerpos se traten de conservar la
energa. El hambre extrema y la irritabilidad son
dos de los signos ms comunes de desgaste.
Emaciacin aguda durante un perodo prolongado
puede llevar al retraso permanente.
Algunos de los otros efectos evidentes de esta

afeccin abarcan:
La diarrea crnica
Retraso en la cicatrizacin de las heridas
Abdomen distendido o apartamento
Hipotona
Extremidades anormales
Subnormal temperatura corporal
Alteracin de la inmunidad
Aumento del apetito
Vmitos
Languidez
Atrofia muscular
No agrandamiento heptico o edema
Prdida de peso progresiva, resultando en emaciacin en casos graves
Ojos hundidos
Grito estridente y dbil
CAUSAS
La condicin principalmente el resultado de una falta de nutrientes esenciales, especialmente
protenas, en el cuerpo humano. Protena se compone de polmeros de aminocidos que son
importantes para el crecimiento de los animales, as como para la reparacin de tejidos. La
enfermedad tambin se presenta debido a una incapacidad para digerir los nutrientes. Ambas

causas pueden dar lugar a la malnutricin, un problema donde el cuerpo no recibe suficientes
protenas y caloras esenciales para su funcionamiento y crecimiento. La desnutricin, que es
uno de los tipos ms graves de PEM en el mundo, puede ir desde una inadecuacin de algunas
vitaminas para completar la inanicin.
Maramus es causada comnmente cuando un nio sufre una transicin de la leche materna a
otros alimentos. Como se sabe, la leche materna es un alimento saludable para los bebs y los
suministra todos los nutrientes esenciales necesarios para su supervivencia y crecimiento. A
menudo las mujeres dejan de amamantar debido a diversas razones, que van desde la presin
social a la imposibilidad de desarrollar la leche. Si la leche materna no se sigui con una dieta
sana similar, Maramus pueden surgir como consecuencia.
La afeccin tambin puede ser causada por infecciones agudas y crnicas, en particular en el
caso de los nios que ya son susceptibles a consecuencia de la desnutricin lmite.
Algunas de las otras causas principales de esta enfermedad son:

1. Prdida temprana de la madre, lo que resulta en un fracaso lactancia sin ningn medio
alternativo para la lactancia materna
2. A largo plazo el hambre como parte de un tratamiento mdico para la diarrea
3. La falta de alimentos
4. Diarrea infecciosa, causada por el uso de biberones no esterilizados
Esta condicin, si persiste, puede convertirse muy grave. Se puede obtener
suficientemente agudo como para resistir el tratamiento. Puede llegar a ser imposible
de curar a los pacientes. Esto por lo general sucede cuando el cuerpo de los enfermos se
vuelve incapaces de absorber nutrientes como resultado del dao fsico causado por la
desnutricin.
DIAGNSTICO.
Un examen fsico suele ser suficiente para diagnosticar esta afeccin. Otras pruebas mdicas no
son necesarias a menos que los mdicos desean detectar complicaciones especficas o controlar
el tratamiento. En tales casos, las pruebas de laboratorio para la condicin pueden incluir:
Anlisis de sangre la glucosa.

Si el nivel de glucosa en sangre es <3 mmol/L, puede indicar la presencia de
hipoglucemia.
Prueba de deteccin directa o Microscopa.
Se incluye el examen de los frotis de sangre para detectar la presencia de parsitos. Si
las pruebas son positivas, los mdicos pueden confirmar una infeccin.
Examen de orina y la cultura
Una infeccin puede estar indicada si hay ms de 10 leucocitos por campo de alta
resolucin.
Prueba de albmina
Si el nivel de albmina se encontr que menos de 35 g/L, se puede indicar deterioro
masivo de la sntesis de protenas. Esto no es til como prueba diagnstica y es, ms
bien, tiles para el pronstico.
La prueba del VIH
No es para ser utilizado como un examen de rutina. Si se lleva a cabo, debe ser seguido
por aconsejar a los padres de afectados. Los resultados deben ser confidenciales.

TRATAMIENTO.
El tratamiento de esta enfermedad implica el uso de una alimentacin especfica y un plan de
rehidratacin para el paciente. La salud de la vctima tambin debe ser observada de cerca para
evitar o tratar las complicaciones que surgen debido a la desnutricin.
Los diversos modos de tratamiento de marasmo incluyen:
Dieta bien balanceada
Una dieta bien balanceada rica en nutrientes y un montn de fruta fresca, cereales, verduras y
protenas pueden ayudar a reducir el riesgo de desnutricin y las enfermedades asociadas,
como marasmo.
Vitamina B5 restauracin
Deficiencia de vitamina B5, asociada a la condicin, puede ser compensada por los suplementos
vitamnicos.
COMPLICACIONES.
En los lactantes y nios pequeos, hay complicaciones graves asociadas con la desnutricin o
marasmo. Una nutricin inadecuada puede dar lugar a retrasos en el desarrollo fsico y mental
de los pacientes. Algunas de las complicaciones ms graves de marasmo sin tratamiento pueden
incluir:
La prdida de fuerza
Problemas de crecimiento
Deformidad y destruccin de las articulaciones
La prdida de la visin, que en ltima instancia puede conducir a la ceguera
Disfuncin orgnica o insuficiencia
Inconsciencia
Coma
Algunas de las complicaciones pueden dar lugar a secuelas permanentes o de largo plazo y dar
lugar a problemas de desarrollo. En caso de anemia precoz masiva deficiencia de hierro y el
deterioro extensivo de crecimiento, los pacientes pueden sufrir de desarrollo mental y fsico
permanente retardado. Evidentemente, cuanto ms joven es el paciente en el momento de la
desnutricin, los ms devastadores los efectos a largo plazo son ser. En casos extremos, la falta
de tratamiento puede incluso resultar en la muerte de un paciente.
PRONSTICO.
Si el tratamiento adecuado y el cuidado de seguimiento que se adopte, el pronstico puede ser
bueno, incluso en caso de marasmo grave. Generalmente, el resultado se ve que es mejor que
en los pacientes de Kwashiorkor que en otro trastorno PEM.
Una vez que se inicia el tratamiento mdico, el peso de los pacientes debe ser monitoreado
despus de cada quincena. Esto puede ayudar a determinar si la modalidad de tratamiento es
adecuada y debe mantenerse.
PREVENCIN.
Es importante para prevenir la diarrea para evitar esta condicin. Las opciones de tratamiento
para Marasmo son muy eficaces. Sin embargo, no durar mucho tiempo hasta que las prcticas
saludables se aplican de manera consistente.

Algunas de las medidas generales que se pueden utilizar para prevenir Marasmo incluyen:
Seguir una dieta bien balanceada

Una buena y bien equilibrada dieta que consta de los minerales esenciales y vitaminas
pueden ayudar a prevenir la mayora de los trastornos relacionados con la desnutricin.
Una dieta que incluye alimentos ricos en protenas, como leche descremada, pescado y
huevos, puede proporcionar a los nios con la energa suficiente para las actividades y
el crecimiento. Las verduras y frutas pueden restaurar las deficiencias causadas por las
vitaminas y los minerales. Es esencial para aadir alimentos slidos lentamente y
durante un perodo de tiempo para evitar complicaciones adversas que surgen debido
a pobre capacidad digestiva de los enfermos.
Cocinar los alimentos a fuego alto
Es esencial para cocinar los alimentos a una temperatura alta mientras se preparan.
Esto ayudar a destruir las bacterias presentes en ellos y ayudar a evitar los casos de
infecciones.
Guarde los alimentos en un lugar limpio
Tambin es importante para almacenar los alimentos en un congelador para evitar el
desarrollo de bacterias. Los alimentos que se mantienen refrigerados deben calentarse
de nuevo antes de su consumo en el futuro. Todos los utensilios deben limpiarse a fondo
antes de guardar los alimentos en los mismos. La contaminacin cruzada entre diversos
alimentos siempre se debe evitar.
En los pases en vas de desarrollo, tambin es importante educar a las madres sobre los
beneficios de la lactancia materna y el asesoramiento a alimentar a los nios con leche materna
durante el mayor tiempo posible
PROBLEMAS DERMATOLOGICOS.
QUEMADURAS.
DEFINICIN.
Habitualmente se define a las quemaduras como lesiones provocadas en los tegumentos por la
accin del calor. Tal vez sera ms correcto hablar de "alteraciones trmicas en los tejidos", ya
que el fro, custicos qumicos, las radiaciones, la electricidad e incluso la accin irritante de
algunos seres vivos (peces, insectos) tambin las pueden provocar.

Las quemaduras entonces, son lesiones producidas en un tejido vivo, por la accin de diversos
agentes, fsicos, qumicos o eventualmente biolgicos, que provocan alteraciones que varan
desde el simple cambio de coloracin, hasta la destruccin de las estructuras afectadas.
En la denominacin general de quemaduras se distinguen con nombre especfico cierto tipo de

lesiones que, segn el agente causante, adquiere caractersticas particulares: escaldaduras
provocadas por lquidos calientes, las quemaduras originadas por la accin directa del fuego,
las quemaduras provocadas por la electricidad, las corrosivas como consecuencia de cidos o
lcalis y las congeladuras producidas por el fro.
ETIOLOGA.
Los agentes productores de quemaduras son muy variados. En el Cuadro N1 se observa un
resumen de los agentes etiolgicos:
Cuadro N1
Slidos
Trmicos Lquidos
Gases
Vapores
Llama o fuego directo
Agentes Fsicos
Electricidad industrial
Elctricos Electricidad mdica
Electricidad atmosfrica
Sol
Radium
Radiantes
Rayos X
Energa Atmica
cidos
Agentes Qumicos Custicos
lcalis
Insectos
Agentes Biolgicos Seres Vivos Medusas
Peces elctricos
Batracios
PATOGENIA.

La lesin trmica ocasiona un grado variable de destruccin celular. La extensin de la lesin
depende de la intensidad del calor, la duracin de la exposicin, el grosor de la piel y la
conductancia del tejido.
En una quemadura se pueden describir tres zonas concntricas:
Un rea central de espesor completo de necrosis que es irreversible. Aqu es donde la
lesin es mayor.
Rodeando a sta rea usualmente hay una zona de isquemia. El tejido en esta zona
puede sobrevivir o necrosarse dependiendo de la preservacin del flujo sanguneo. La
infeccin, exposicin o deshidratacin pueden aumentar la isquemia y el resultado es la
progresin de isquemia a necrosis.
Rodeando al rea de isquemia usualmente hay un rea de hiperemia. El flujo aumentado
en esta zona es promovido por numerosos mediadores que son liberados desde los
tejidos daados (histamina, serotonina, complementos, leucotrienos, prostaglandinas).
QUEMADURAS EN LOS NIOS.

Las quemaduras en la poblacin infantil constituyen un serio problema. Aparte del riesgo de
morir que tiene el nio quemado, que es mayor que el del adulto, estas lesiones pueden dejar
severas secuelas invalidantes, funcionales y estticas que causarn desajustes psquicos,
sociales y laborales serios durante toda la vida.
Desde el punto de vista de salud pblica, el tratamiento de estas lesiones consume una gran
cantidad de recursos durante tiempos que suelen ser prolongados, como se observa con la
prevencin y manejo de las infecciones luego de la quemadura, as como tambin en la
preparacin de la zona injuriada para el injerto, y finalmente, en la ciruga reparadora de las
secuelas retrctiles.
Pero tal vez lo ms importante, es que se trata de un problema en el cual la prevencin juega un
rol fundamental.
EVALUACIN INICIAL.
DIAGNSTICO.
Los conceptos bsicos para el diagnstico de una quemadura infantil son cuatro:
Profundidad.
Extensin.
Localizacin.
Edad.
PROFUNDIDAD.
La profundidad de la quemadura determina la evolucin clnica que seguir el proceso. Su
determinacin no es fcil, sobre todo en las primeras horas. Existen numerosas clasificaciones
de profundidad en la literatura mdica. Algunas de ellas estn expresadas en grados 1, 2, etc.
Por la informacin clnica que entrega y su sencillez de aplicacin, la clasificacin de Fortunato
Benaim es una de las clasificaciones ms usadas en la actualidad en el paciente peditrico.
F. Benaim distingue tres tipos de quemaduras segn la profundidad:

Tipo A o Superficial.
Tipo B o Profunda.
Tipo AB o Intermedio.

Cada una de estas tiene elementos de observacin clnica que permiten una aplicacin rpida.
Cuadro N2
Destruccin de la TIPO A TIPOA-B TIPO B
piel. (superficial) (Intermedia) (Total)
Flictenas
Sin flictenas Color Blanco
Aspecto Clnico Color Rojo
grisceo. Sin turgor.
Turgor Normal
Dolor Intenso Indoloro
Evolucin Regeneracin Escara
Epidermizacin
Curacin por Cicatrizacin o injerto
(espontnea)
Resultado esttico Excelente Deficiente
Las quemaduras de tipo A se caracterizan por el enrojecimiento de la piel, con posterior

formacin de flictenas, que al romperse, permiten observar un punteado hemorrgico fino. El
dolor es intenso y la piel conserva su turgor normal.
Las quemaduras B, en las que hay destruccin total, no existe dolor. La piel est dura,
acartonada y su color es blanquecino o gris. Se puede observar en ocasiones, los vasos de la red
capilar superficial, coagulados.
Entre ambas formas se encuentra el tipo AB o intermedio cuyas caractersticas clnicas
pertenecen a uno u otro tipo y que el tiempo y manejo se encargarn de ir definiendo.
Con criterio prctico, esta clasificacin de Benaim dar una pauta segura de la evolucin que
tendr la lesin.
As las quemaduras tipo A epidermizarn en un plazo variable de 15 a 20 das sin dejar cicatriz.
Las quemaduras tipo B formarn una escara que deber ser eliminada o se eliminar sola, y
necesitarn injertarse o cicatrizarn dejando secuelas retrctiles importantes en ambos casos.
EXTENSIN.
La determinacin de la superficie corporal quemada debe ser determinada en el nio, con
mucha exactitud, ya que expresa el pronstico vital de la lesin.
De la extensin depende en gran parte la posibilidad de shock del paciente. Si se sobrestima, se
corre el riesgo de sobre hidratacin. Por otra parte, si se subestima, el nio se deshidratar.
Todas las frmulas de reposicin de lquidos en el quemado estn basadas en la extensin.
En el adulto se usa la tabla "de los nueve" o de Pulasky-Tennison. Los segmentos corporales
tienen valores iguales a 9 o mltiplos de esta cifra. As la cabeza y los miembros superiores
representan cada uno 9%, la cara anterior al tronco, la cara posterior y cada miembro inferior
18%, los genitales 1%.
Esta regla no puede ser aplicada a los nios ya que la superficie de los segmentos corporales
vara de acuerdo con su edad. As el RN tiene muy desarrollada la cabeza (18%) y reducidos los
miembros inferiores (14%). Esta diferencia ir cambiando con el crecimiento.

En 1944, Lund y Browder determinaron los valores de los segmentos corporales en cada edad.
Esto se observa en el siguiente esquema tomado del Hospital Sick Children de Edimburgo.
Figura1.
Un mtodo til y
prctico en los pequeos, consiste en aplicar la regla de la palma de la mano para medir la
extensin de la superficie quemada. Para estos efectos se considera que la superficie de la palma
equivale a un porcentaje igual al 1%.
LOCALIZACIN.
La localizacin de una quemadura ser responsable del pronstico. As una lesin profunda que
afecte pliegues de flexin, generar retraccin y secuelas funcionales con toda probabilidad.
Existen "zonas especiales" que son potenciales productoras de secuelas: todos los pliegues de
flexin, cara, manos y pies. En la figura N2 se puede observar la localizacin de quemaduras
que pueden dejar secuelas funcionales o estticas.
Como se puede observar, quemaduras profundas (B) localizadas en zonas especficas podran
no tener gravedad del punto de vista vital, pero s, desde el punto de vista funcional o esttico
(quemaduras de cara o de mano).
Edad.
"Los nios no son adultos pequeos".
El nio tiene un desarrollo que no es vertical. Sus sistemas van creciendo cumpliendo etapas
que no suelen ser coincidentes a las de un adulto menudo. De ah que presenten respuestas
diferentes ante una misma agresin.

Diferencias Adulto-Nio.
Labilidad hdrica. Los nios tienen muy
pocas reservas de agua. El recambio
diario de lquidos en un lactante
representa la mitad de su lquido
extracelular. El adulto solo moviliza la
sptima parte en 24 horas. Por eso el
nio cae fcilmente en shock
hipovolmico. Al mismo tiempo es ms
fcil su recuperacin.
La piel infantil es ms fina, por lo que un

mismo agente produce en el nio
quemaduras ms profundas que en el
adulto. El tejido subcutneo infantil es
ms laxo y se edematiza con gran
facilidad.
Los segmentos corporales tienen diferencias fundamentales, como ya se vio anteriormente. As
la cabeza de un lactante menor representa un 18% de su superficie versus un 9% en el adulto.
Esto es compensado con la disminucin de superficie de los miembros inferiores, en especial
los muslos que es la zona dadora de injertos por excelencia, por tanto el nio tiene menos
superficie disponible para injertos.
Existen diferencias tambin en la funcin renal y en los sistemas cardaco y respiratorio.
PRONSTICO
El resultado de una quemadura es muy variable. Una lesin sin importancia vital puede ser muy
grave como dao esttico o funcional.
Existen entonces diversas gravedades:

Gravedad Funcional. Depende de la localizacin y la profundidad. Ejemplo quemadura B en
un prpado.
Gravedad Esttica. Tambin dependiente de la localizacin y profundidad. Ej. Cicatrices

hipertrficas en la cara.
Gravedad Psquica. Es difcil evaluar el dao psquico que sufre el nio quemado. Las
reacciones durante el tratamiento o las secuelas como consecuencia de este, son absolutamente
personales. Todo esto en el contexto de una personalidad en formacin y muy a menudo con el
agravante del sentimiento de culpa de los padres, con la tendencia a la sobreproteccin del nio
luego del accidente.
Gravedad Vital. El mdico chileno M. Garcs ha formulado un cdigo de gravedad bastante
preciso para determinar la gravedad vital.
0 - 40 Leve
41 - 70 Moderado
71 - 100 Grave

ndice de Gravedad. 101 - 150 Crtico
151 - + Extremo
MANEJO INICIAL DE LAS QUEMADURAS.

Detener dao mayor:
Extinguir o eliminar ropa inflamada.
En quemaduras qumicas.
- Lavado copioso agua.
- Irrigacin ocular prolongada.
Remover ropa contaminada.
Lavado con agua helada. Sirve de alivio al dolor.
Mantener ventilacin (ABC)

Administrar oxigeno humidificado por mscara.
Examinar va area para detectar signos de dao por inhalacin.
pelos de fosas nasales chamuscados.
Material carbonizado va area superior.
Edema o signos inflamatorios en va area superior.
Mantener va area.
Intubacin endotraqueal en:
- trauma cervical asociado.
- trauma torcico severo asociado.
- edema agudo de va area: dao por inhalacin grave.
Si se intuba ventilacin mecnica.
Resucitacin cardiopulmonar (ABC).

Si no se detecta pulso o actividad cardaca.
HISTORIA
Circunstancias del accidente.
Enfermedades previas.
Medicamentos.
Alergias.
EXAMEN FSICO.
Estimar extensin y profundidad de la quemadura.
Pesar al nio.

Revisar lesiones asociadas.
CRITERIO DE HOSPITALIZACIN EN NIOS.

Quemaduras mayores a un 10% del rea corporal.
Quemaduras por inhalacin.
Quemaduras elctricas.
Quemaduras faciales o peri orificiales.
Quemaduras qumicas.
Sospecha de Sndrome Nio Golpeado.
Lesin asociada seria o enfermedad preexistente.
REPOSICIN DE VOLUMEN EV.

Prevencin del shock y alteraciones hidroelectrolticas. Es el plan teraputico de mayor
importancia en el tratamiento de urgencia del quemado las primeras 48 horas.
Pacientes con quemaduras ms de un 10% de superficie corporal.
Instalacin cnula EV en vena adecuada.
Sonda vesical a un sistema de drenaje cerrado.
VOLUMEN DE REPOSICIN: existen dos frmulas ampliamente difundidas.
FRMULA DE PARKLAND.
Ringer lactato - Suero fisiolgica 4 ml x Kg-peso x % superficie quemada
FRMULA H. CARVAJAL (SHRINER'S BURNS INSTITUTE TEXAS)

5.000 ml x m2 de superficie quemada (Uso de nomograma).
Volumen de mantencin.
Necesidades basales.
100 ml/kg da primeros 10 kg.
50 ml/kg da primeros 10 kg.
20 ml/kg da los siguientes kg.
En las quemaduras de moderada y gran extensin es imprescindible el uso de albmina

humana. Generalmente se efecta despus de las primeras 8 horas (12,5 g/lt de solucin
calculada). Excepcionalmente en nios se podra agregar Dextran (10 cc x kg en 24 horas)
Mantener circulacin perifrica en pacientes con quemaduras circunferenciales en

extremidades.
Signos clnicos de dificultad circulatoria. Incluyen:

Cianosis.
Llene capilar dificultoso.
Escarotoma.
No es necesaria anestesia.
Incisin en cara medio - lateral o medio - medial de la extremidad.
Incisin a travs de articulaciones comprometidas.

Incisin slo hasta permitir que se separen bordes de la escara.
Fasciotoma: Slo cuando la lesin comprometa tejidos sub faciales.
Intubacin Nasogstrica
Con succin si hay nuseas, vmitos o distensin abdominal o si las quemaduras son
extensas (ms de 15%).
En quemados extensos, prevencin lcera gstrica con Ranitidina 5 mg/kg/da.
Analgesia
Segn necesidad.
10 - 30 mg/kg/dosis oral o IM.

Dipirona 0,5 mg/kg/dosis 24 horas infusin
continua.
Paracetamol 15 mg/kg/dosis.
0,5 mg/kg/dosis oral.
0,2 mg/kg/dosis IM.
Morfina
0,002 - 0,005 mg/kg/dosis/bolo EV.
0,5 - 1 mg/kg/dosis infusin continua
Ketarolaco 0,5 - 0,9 mg/kg/dosis EV o IM.
PROFILAXIS ANTITETNICA EN CASO NECESARIO.

Uso de antibiticos profilcticos las primeras 24a 48 horas no tiene beneficios.
Slo se seleccionar grmenes de mayor poder patgeno.
El diagnstico de infeccin se debe hacer con biopsia bacteriolgica. El estudio histolgico
indicar si existe o no invasin de microorganismos en tejido sano.
TRASLADO.
El tratamiento local de un quemado agudo grave debe realizarse en una unidad especializada.
Una vez realizado el aseo quirrgico, la nica ciruga de urgencia a considerar es la escarotoma
en quemaduras profundas circulares.
Para el traslado se requiere:

Paciente reanimado y estabilizado.
Va venosa permeable.
Quemadura cubierta.
Sonda nasogstrica y sonda vesical instaladas.
Momento oportuno, traslado rpido.
Paciente acompaado.
Centro de referencia informado previamente.

PREVENCIN.
Las quemaduras peditricas constituyen una catstrofe que afecta no slo al nio sino a todo el
grupo familiar.
El riesgo vital para el pequeo en ocasiones, es altsimo. En los sobrevivientes, las secuelas
funcionales, estticas y psquicas son la consecuencia esperada.
Los costos financieros del tratamiento de un nio quemado tanto agudo como el de las secuelas
son elevadsimos. Habitualmente los ms afectados son los grupos sociales ms desposedos.
Lo ms desalentador de toda esta situacin es que la enorme mayora de estos accidentes

pueden ser evitados. Un ejemplo evidente lo constituyen los fuegos artificiales.
Si bien los progresos en el rescate y manejo de las quemaduras son estimulantes, el tratamiento
ms efectivo es y seguir siendo la prevencin. Con respecto a esta ltima, la educacin pblica
es una de las responsabilidades ineludibles de cualquier miembro del equipo de salud que
maneje este tipo de lesiones. Es all donde debiera ser puesto el nfasis en la pediatra del
futuro.
Diagnsticos Nanda.
Deterioro de la integridad cutnea r/c sustancias qumicas, hipertermia, hipotermia y/o
radiacin
Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes qumicos, radiacin y/o temperaturas
extremas
Riesgo de infeccin r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o
destruccin tisular)
Dolor agudo r/c agentes lesivos (fsicos)
Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos r/c quemaduras
Riesgo de perfusin gastrointestinal ineficaz r/c quemaduras
Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica r/c quemaduras
Intervenciones Nic
Cuidados de las heridas: quemaduras
Proteccin contra las infecciones
Manejo del dolor
Administracin de analgsicos
Manejo de lquidos/electrolitos
Manejo de la hipovole
Resultados Noc
Curacin de la herida: por segunda intencin
Estado inmune
Nivel del dolor
Equilibrio hdrico
Equilibrio electroltico y cido-base
Perfusin tisular: rganos abdominales
Estado neurolgico: funcin sensitiva/motora medular
Cuidados del embolismo: perifrico

FORUNCULOSIS
DEFINICION.
La foliculitis y la forunculosis consisten en una infeccin
del folculo pilo- sebceo y se engloban dentro de las pio-
dermitis. La foliculitis se diferencia porque es de forma
superficial y la forunculosis es una infeccin profunda que
provoca una celulitis perifolicular.
El dao al folculo piloso permite que esta bacteria penetre

profundamente en sus tejidos y en los tejidos subcutneos. Los
fornculos pueden originarse en el folculo piloso de cualquier parte del cuerpo, pero son ms
comunes en la cara, el cuello, la axila, las nalgas y los muslos.
FACTORES DE RIESGO:
Alteraciones en la integridad de la superficie cutnea. (Hereditaria o adquirida)
El aumento del calor y de la humedad lo que predisponen a la infeccin.
Nios, adolescentes y adultos jvenes.
Malnutricin.
Hacinamiento.
Malas condiciones de la vivienda.
Diabetes mellitus.
Supresin del sistema inmunitario.
Dficit de hierro.
Friccin por ropas o por la afeitada
Higiene deficiente
Mala salud general.
ETIOLOGA:
El agente causal implicado con mayor frecuencia en las foliculitis y forunculosis es
Staphylococcus aureus; aunque tambin pueden ser producidas por Estreptococos pyogenes,
Pseudomonas eruginosa, Klebsiella spp., etc. La patognesis de las infecciones bacterianas
depende de varios factores:
La patogenicidad de la bacteria.
La existencia de una puerta de entrada.
La capacidad defensiva del husped contra la invasin bacteriana.

CUADRO CLNICO:
El fornculo se incluye dentro de las pio-dermitis primarias, es una lesin folicular
profunda con foliculitis masiva y necrosis del folculo piloso. Al principio existe una lesin
eritematosa que se extiende, al mismo tiempo que aparece debajo un pequeo ndulo, al
principio movible y muy doloroso a la presin. En pocos das los sntomas inflamatorios
aumentan, el ndulo hace prominencia en la piel que aparece enrojecida y caliente. Si
rompemos la pustulita que corona el vrtice de la lesin se observa en el fondo una masa
amarilla muy adherida, folculo necrosado. Luego aumenta la supuracin alrededor de dicho
folculo, separndolo de las estructuras vecinas y una vez expulsados desaparece el
dolor, disminuye la inflamacin, la secrecin purulenta se hace serosa y se rellena con
tejido de granulacin. Puede haber lesiones sin porofoliculitis previa.
Los primeros sntomas son las lesiones mismas:

Ndulo cutneo, pequeo, rojo, firme y sensible
(Inicialmente)
Ndulo fluctuante (posteriormente)
Localizado en los folculos pilosos
Sensible, con dolor que flucta entre leve y moderado
Pueden ser mltiples o individuales
Generalmente del tamao de una arveja, pero pueden
ocasionalmente alcanzar el tamao de una bola de golf
Inflamacin
Coloracin rosada o roja
Puede crecer rpidamente
Puede desarrollar ncleos blancos o amarillos (pstulas)
Puede exudar, supurar o formar costra
Pueden permanecer agrupados en un slo lugar o
diseminarse a otras reas de la piel
El dolor aumenta a medida que el pus y el tejido muerto van llenando el rea
El dolor empieza a disminuir a medida que el rea se drena
Enrojecimiento o inflamacin cutnea alrededor de la lesin.
DIAGNOSTICO:
El diagnstico se basa principalmente en la apariencia de la piel, donde el mdico
examinar. Se puede realizar una biopsia de piel para ayudar a hacer el diagnstico o
determinar el tipo exacto de bacterias comprometidas. Un cultivo de biopsia de piel o mucosa
puede mostrar estafilococos u otras bacterias.
De tratarse de una forunculosis realizar estudio bacteriolgico, tanto del fornculo como en los
sitios en que habitualmente se alberga el germen. Realizar antibiograma.
TRATAMIENTO MDICO
Las lesiones duran das pero generalmente tienen un curso benigno, resolviendo con incisin y
drenaje y antibiticos sistmicos. A veces pueden complicarse con bacteriemia, diseminarse
por va hematgena llegando al corazn, articulaciones, espina dorsal, vsceras como el
rin o pueden diseminarse por va venosa y tomar el seno cavernoso con trombosis y
meningitis.
El hecho de colocar compresas calientes en la forunculosis ayuda a drenar, lo cual acelera su
curacin. Se recomienda empapar el rea con una compresa hmeda y caliente varias veces
cada da. Nunca se debe exprimir un fornculo ni intentar perforarlo en casa, porque esto puede
propagar la infeccin y empeorarla.
Una persona necesita tratamiento si el fornculo dura por ms de dos semanas, si retorna
frecuentemente, si est localizado en la columna o en la mitad de la cara o si ocurre junto con
fiebre u otros sntomas.
El tratamiento ayuda a reducir las complicaciones relacionadas con una infeccin.
El mdico puede prescribir:

Jabones antibacterianos
Antibiticos para aplicar en la piel o tomar por va oral
Las lesiones grandes o profundas pueden requerir drenaje por parte de un mdico.
La higiene adecuada es muy importante para prevenir la propagacin de la infeccin. Las manos
siempre deben lavarse muy bien despus de tocar un fornculo y los paos y toallas no se deben
reutilizar ni compartir, dado que esto puede hacer que la infeccin se disemine.
La ropa, los paos, las toallas y las sbanas u otros artculos que estn en contacto con reas
infectadas deben lavarse con agua muy caliente (preferiblemente agua hirviendo). Se deben
cambiar los vendajes con frecuencia y botarlos en una bolsa que se puede cerrar bien apretada.
Dentro de los antibiticos ms usados estn:

Dicloxacillin 250 a 500 mg 3 v/d por 10 das
Cefalexina 250 a 500 mg 3 v/d por 10 das
Amoxicilina y Acido Clavulnico 20 mg/Kg/da por 10 das
Para alrgicos a las penicilinas se sugiere el uso de macrlidos como:
Eritromicina (Etilsuccinato) 40 mg/Kg/da por 10 das o 1 - 2 g/da en 4 dosis
Claritromicina 250 a 500 mg 3 v/d por 10 das
Azitromicina 250 a 500 mg 3 v/d por 7 das
Clindamicina 150 a 300 mg por 10 das - 15 mg/kg/da en nios
Minocidina 100 mg por 10 das
Sulfaprin 2/4 tabletas en una o dos dosis al da
Ciprofloxacina 500 mg por 7 das
Vancomicina Administracin endovenosa en casos severos
Rifampicina 600 mg de 7 a 10 das
Esta ltima droga se emplea en los casos de lesiones recurrentes.
TRATAMIENTO DE ENFERMERA:
Colocar compresas con agua tibia, ya que estimulan el drenaje de los fornculos, lo que
acelera su curacin.
Limpiar las lesiones drenadas con frecuencia con suero fisiolgico o agua, jabn;
teniendo en cuenta todas las medidas de asepsia
Los apsitos se deben cambiar con frecuencia y descartarse

Recomendar no apretar un divieso o intentar perforarlo en la casa, ya que la
infeccin se puede diseminar y empeorar, sino se lleva las adecuadas medidas de
asepsia
Informar las medidas de prevencin: higiene diaria, no compartir las toallas para la cara
y las manos e igualmente las toallas para el cuerpo, las prendas de vestir, las sbanas u
otros artculos que estn en contacto con las reas infectadas se deben lavar en agua
bien caliente (preferiblemente hirviendo).
POSIBLES COMPLICACIONES.
Absceso de piel, mdula espinal, cerebro, riones u otros rganos.
Infeccin en el cerebro.
Endocarditis.
Osteomielitis.
Cicatrizacin permanente.
Sepsis.
Infeccin en la mdula espinal.
Diseminacin de la infeccin a otras partes del cuerpo o superficies de la piel.
IMPETIGO.
DERFINICION
El imptigo es una de las enfermedades cutneas ms
comunes en los nios. Est causada por un agente
patgeno bacteriano estreptococos o estafilococos
que se transmite por contacto directo. Las bacterias
normalmente se propagan a travs del contacto directo
con heridas o lesiones de la piel o con las mucosas de
las personas infectadas. Se trata de una afeccin muy
contagiosa que se propaga fcilmente entre los nios.
Aunque su prevalencia sea mayor entre los pequeos,
esta enfermedad puede desarrollarse a cualquier edad.
El imptigo afecta sobre todo a la cara, los brazos y las

piernas.
SNTOMAS DEL IMPTIGO EN NIOS

Si el imptigo es causado por estreptococos,
generalmente se forman pequeas ampollas llenas de lquido o pus que revientan con
facilidad.
Cuando el imptigo est provocado por estafilococos, las ampollas suelen ser ms
grandes y resistentes aunque tambin pueden reventar y supurar.
En un imptigo, que fue provocada por estafilococos, las burbujas son ms grandes y
ms estable, pero todava pueden estallar y remojar.

En las ampollas abiertas se forma una costra de color miel o blanquecino.
Es normal que venga acompaado de una fuerte picazn.
En raras ocasiones aparece acompaado de fiebre y ganglios inflamados.
CMO SE DESARROLLA EL IMPTIGO?

Al principio slo un leve enrojecimiento de la piel sugiere que se trata de imptigo. La aparicin
de las primeras ampollas se da entre los dos y diez das posteriores a la infeccin. La boca, la
nariz, los brazos y las manos suelen ser las primeras zonas afectadas pero tambin puede
extenderse a otras partes del cuerpo. A excepcin de un molesto picor, los pacientes jvenes no
suelen presentar sntomas. En casos raros, y en una etapa avanzada de la enfermedad, puede
aparecer una inflamacin de los ganglios o vasos linfticos o de parte del rin.
El calor y la humedad favorecen la proliferacin de las bacterias por lo que las infecciones por
imptigo son ms frecuente en los meses de verano. Si existe una enfermedad cutnea previa,
como la dermatitis atpica, las bacterias se desarrollan con mayor facilidad. Es importante
consultar con un pediatra ya que esta enfermedad debe ser tratada y no desaparece por s sola.
TRATAMIENTO DEL IMPTIGO

El pediatra comprobar primero qu cepa bacteriana causa el imptigo. Una vez determinada,
recetar el tratamiento a base de antibiticos adecuado. En ocasiones es suficiente con la
aplicacin de una crema o pomada antibitica en la zona afectada, pero para garantizar el xito
del tratamiento suelen prescribirse tambin antibiticos por va oral. Despus de un breve
perodo los sntomas deberan desaparecer, pero aun as es importante seguir el tratamiento
durante todo tiempo indicado por el mdico porque si no se eliminan todas las bacterias es
posible que la infeccin reaparezca.
QU HACER EN CASO DE PADECER IMPTIGO?

Es importante mantener limpia la zona de la piel afectada.
Para aplicar la pomada y eliminar las costras es mejor utilizar siempre un pauelo de
papel desechable.
Para tu hijo puede resultar difcil soportar la picazn. Asegrate de que no se rasque
para no empeorar la infeccin. Corta sus uas cortas y trata de distraerlo con juegos u
otras actividades divertidas.
La ropa ligera y transpirable, por ejemplo de algodn, ayuda a controlar la proliferacin
de las bacterias y las zonas afectadas pueden curarse mejor.
Todos los miembros de la familia deben tener cuidado de no contagiarse. Procura que
se laven bien las manos a menudo. Los otros miembros de la familia deben abstenerse
de tocar las toallas, ropa de cama y juguetes que utiliza el nio afectado. Estos objetos
se deben lavar a menudo.
Para evitar contagiar a otros, es importante que el nio afectado por imptigo se quede
en casa y evite tanto la guardera o la escuela como el contacto con otros pequeos.
Cuando ya no se observan ampollas y las costras caen y se curan, la enfermedad ya no
suele ser contagiosa

INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PROBLEMAS DE VIAS

URINARIAS
INFECCIN TRACTO URINARIO (ITU).
INTRODUCCION
La infeccin del tracto urinario (ITU) es una de las enfermedades bacterianas serias ms
comunes en la prctica peditrica. Su importancia radica en que, adems de causar morbilidad
aguda, puede producir cicatrices renales, que a su vez, podran llevar a largo plazo, a
insuficiencia renal e hipertensin. El riesgo de dao renal se incrementa si existe una anomala
anatmica o funcional, que predisponga a infecciones recurrentes. El reflujo vesicoureteral
(RVU), la anomala asociada ms frecuente, es ms comn en los primeros aos de vida.
El diagnstico precoz y el tratamiento adecuado de la ITU en nios, disminuiran

significativamente el riesgo de dao renal permanente. Desafortunadamente, la presentacin
clnica es muy inespecfica en la poblacin de mayor riesgo -lactantes y preescolares- y, la
bsqueda de Piura en el sedimento de orina, examen tradicionalmente usado para tomar la
decisin de solicitar un urocultivo o para iniciar el tratamiento emprico, tampoco es muy
confiable. Se han estudiado otras pruebas, incluyendo la bsqueda de leucocitos y de grmenes
en orina no centrifugada, la presencia de leucocito estearasa y nitritos mediante tiras reactivas,
con resultados variables.
Debido a que el diagnstico de ITU en nios menores de 5 aos implica, segn algunos autores,
realizar en forma rutinaria una evaluacin radiolgica para identificar anormalidades que
predispongan a dao renal, este debe ser confirmado mediante el urocultivo cuantitativo de
una muestra confiable. El tratamiento emprico basado slo en la clnica o el Uroanalisis debe
ser evitado

FACTORES DE VIRULENCIA BACTERIANA
La adherencia bacteriana es el paso inicial esencial en todas las infecciones. La invasin tisular,
inflamacin y el dao celular son eventos secundarios. Las cepas uropatognicas de E. coli
pueden unirse a receptores especficos en el uroepitelio mediante adhesinas especializadas,
llamadas pili o fimbrias P; por virtud de dicha adherencia, las bacterias pueden evitar ser
barridas por el flujo normal de orina y ascender al tracto urinario superior. Estas cepas se
encontraron con mayor frecuencia en nios con pielonefritis aguda (94%), definida por fiebre
alta y reactantes de fase aguda positivos, que en nios con cistitis (19%) o bacteriuria
asintomtica (14%). A pesar de su significancia, en otro estudio clnico de nios con ITU febril,
no se encontr diferencia en la incidencia de E. coli-fimbria P en aquellos con dao parenquimal
agudo documentado por gammagrafa renal versus aquellos con gammagrafa normal,
sugiriendo que otros factores de virulencia pueden jugar un rol an mayor en la invasin y
respuesta inflamatoria. La presencia de Fimbria P y otros factores de virulencia es
significativamente ms bajo en pacientes que tienen RVU; en presencia de reflujo, estos factores
no seran necesarios para alcanzar el tracto superior.
Otros factores aditivos de virulencia reconocidos de la E. coli incluyen, elevadas cantidades de
antgeno K en la cpsula de la bacteria (protegen a las bacterias de la fagocitosis y lisis mediada
por complemento), produccin de hemolisinas, produccin de colicinas, la capacidad de la
bacteria a adquirir fierro, y resistencia a la actividad bactericida srica.
FACTORES DEL HUESPED

Factores perineales y uretrales
Mltiples estudios han confirmado una tasa incrementada de ITU en nios no circuncidados
comparados con los circuncidados, siendo el riesgo mayor en los primeros 6 a 12 meses de
edad. La incidencia reportada de ITU en varones no circuncidados menores de 1 ao est entre
0.7 a 1.4 %, mientras en los circuncidados es de slo 0.1 a 0.2 %. Se piensa que el mecanismo
por el cual esto sucede es a travs de un incremento en la colonizacin periuretral, mediante la
adherencia de cepas de E. coli Fimbria P a la superficie mucosa del prepucio; esta colonizacin
disminuye despus de los 6 meses la uretra corta es un factor de riesgo obvio, para la mayor
incidencia de ITU en las mujeres, pasado el primer ao de vida. No hay sustento para la hiptesis
que la limpieza de atrs hacia delante o que los baos en tinas o burbujas cause ITU; stos
ltimos pueden causar disuria pero no infeccin.
Factores vesicales
La eliminacin de las bacterias de la vejiga por el vaciamiento frecuente y completo juega un
rol importante en prevenir la infeccin.
Varios tipos de disfuncin miccional han sido asociados a ITU recurrente y RVU. Esta
predisposicin est relacionada a la presencia de un volumen de orina residual debido al
vaciamiento inadecuado de la vejiga, incremento de la presin intravesical creado por
contracciones vesicales no inhibidas y sobre distensin vesical por hbitos de miccin
infrecuente. Una combinacin de medicacin anticolinrgica, antibitico profilaxis y
entrenamiento en adquirir hbitos de vaciamiento normal ha disminuido la tasa de
recurrencias.
Similarmente, la constipacin est asociada con grandes volmenes de orina residual pos
miccin y el tratamiento de sta lleva a una disminucin de las ITU recurrentes.
Reflujo vesicoureteral

La anomala ms significante asociada con ITU sintomtica en nios, es el RVU, que ocurre en
aproximadamente el 35% de estos pacientes. La incidencia y la severidad de RVU es ms alta
en los primeros 5 aos de vida y los ms severos grados de reflujo estn virtualmente limitados
al primer ao.
El riesgo para pielonefritis aguda y cicatrices renales est relacionado con la presencia y
severidad del RVU. Aproximadamente el 80% de pacientes febriles con RVU tenan pielonefritis
demostrada por gammagrafa, en contraste con el 60 % de pacientes que tenan pielonefritis
sin RVU.
El reflujo se resuelve espontneamente en muchos pacientes. Es ms probable de resolverse si
es de bajo grado, unilateral y no asociado con anomalas.
El grado de reflujo es el factor ms importante. Sobre varios aos de observacin, este se

resuelve en aproximadamente 80 % de pacientes con reflujo grado I o II, 50 % de pacientes con
grado III y 25 % de pacientes con grado IV.
Anomalas obstructivas
An un tracto urinario anatmicamente y funcionalmente normal puede estar predispuesto a
las infecciones recurrentes. Ciertos factores del husped, como el fenotipo de grupo sanguneo
P1 jugaran un rol, posiblemente por el alto contenido de receptores especficos para E. coli en
las clulas epiteliales.
Las patologas como obstruccin de la unin pelviureteral o valvas uretrales posteriores, son
mucho menos comunes. Estas y el RVU causan un incremento en el volumen residual de la orina
vesical o del tracto urinario dilatado, permitiendo la multiplicacin bacteriana. Estas
condiciones tambin inhiben el lavado mecnico de la miccin efectiva o la peristalsis ureteral
y pueden alterar otros factores de defensa local.
ITU recurrente no obstructiva
NIOS MENORES DE 2 AOS

Los sntomas y signos tpicos de ITU no estn presentes o no son fcilmente identificables en
nios menores. Mientras que la fiebre aparece constantemente, ningn otro sntoma o signo,
nico o en combinacin predice la presencia de ITU.
En nios menores de 2 aos, febriles sin causa aparente, alrededor del 5% tiene ITU. La
presencia de fiebre adems, es considerada un marcador clnico de compromiso renal; sin
embargo, los estudios que evalan fiebre como marcador de pielonefritis, definida por una
gammagrafa positiva, dan un amplio rango de sensibilidad (53% a 84%) y especificidad (44 a
92%).
Los pacientes febriles menores de 2 aos, tienen una probabilidad ligeramente mayor de tener
ITU, cuando presentan orinas de mal olor o turbias (8.6%) o dolorabilidad abdominal, en
flancos o suprapbica (13.2%), comparada con la prevalencia (3.3%). Sin embargo, la
sensibilidad de estos sntomas es pobre, 6.3% y 5% respectivamente.
Disuria, polaquiuria y tenesmo pueden estar presentes, pero son difciles de evaluar a esta
edad.

Sntomas inespecficos como vmitos, diarrea, irritabilidad e hiporexia son comunes en
lactantes febriles con ITU, pero son igualmente comunes en otras enfermedades febriles, por lo
que no tienen ningn valor diagnstico.
La ictericia colestsica es una presentacin poco comn pero importante de ITU, apareciendo
dentro de las primeras semanas vida.
El retardo del crecimiento es otra forma en la cual puede manifestarse una ITU. Algunos podran
tener slo un retardo del crecimiento no orgnico, y tener concomitantemente bacteriuria
asintomtica no relacionada.
NIOS MAYORES DE 2 AOS.

La disuria es el sntoma ms comn; otros sntomas urinarios como polaquiuria, tenesmo y
enuresis son comunes, aunque tambin se presentan en otras patologas como vulvitis, uretritis
y disfuncin miccional.
La fiebre es todava un sntoma comn en preescolares con su primera infeccin, disminuyendo
su frecuencia en casos de ITU recurrente.
Pueden tener tambin sntomas no especficos, como dolor abdominal o fiebre inexplicada. El
cuadro tpico de pielonefritis con fiebre, escalofros y dolor en flancos es ms frecuente en
escolares. No es posible diferenciar clnicamente, en forma confiable, cistitis de pielonefritis,
hasta aproximadamente los 6 aos de edad.
DIAGNSTICO
TOMA DE MUESTRA
Bolsas colectoras
El diagnstico de ITU no puede ser establecido, al menos en nios menores de 2 aos, por
cultivo de orina obtenido por medio de bolsas colectoras, ya que el 85% de los resultados sern
falsos positivos (considerando una prevalencia del 5% y una especificidad de 70%). Su uso es
frecuente, debido a que es un mtodo no invasivo y cuando es negativo descarta el diagnstico
de ITU (100% de sensibilidad). Si se usa debe realizarse bajo las siguientes condiciones:
limpieza apropiada del perin, recambio cada 30 a 60 minutos si no se obtiene una muestra,
obtenida est retirar y procesar inmediatamente, debe repetirse en caso de ser positivo y ser
interpretado junto con el urianlisis y el cuadro clnico.
Puncin suprapbica (PSP)

La orina obtenida por PSP es la menos probable de ser contaminada, siendo considerada el
"gold standard" en el diagnstico de ITU; si bien, tiene pocos riesgos, el xito en la obtencin de
la muestra es variable (23 a 90%), por lo que su uso es limitado; puede ser necesaria para
pretrminos y para nios que no puedan ser cateterizados (fimosis marcada, fusin labial).
Cateterismo vesical transuretral (CVT)

Es el otro mtodo confiable para obtener orina; tiene una sensibilidad del 95% y una
especificidad de 99% comparado con la PSP; la tasa de obtencin de muestra es alta y el riesgo
de introducir una infeccin no ha sido determinado precisamente, pero parece lo
suficientemente bajo para ser un procedimiento recomendado.
Durante el procedimiento, al igual que la PSP, se debe tener un recipiente estril listo para
recibir orina por miccin, debido a que la manipulacin puede estimular sta.

Chorro medio
En nios mayores, una muestra obtenida por miccin, con la higiene previa adecuada, sera
suficiente; la contaminacin es ms probable en las nias.
UROCULTIVO
Un urocultivo positivo puede representar contaminacin de la muestra, bacteriuria
asintomtica o ITU verdadera. Lo que constituye un recuento de colonias significante depende
del mtodo de coleccin, el cuadro clnico del paciente y de la identificacin del patgeno
aislado.
La ITU es definida por la presencia de un crecimiento bacteriano puro > 100,000 unidades
formadoras de colonias (ufc) / ml de una muestra obtenida por miccin, > 10,000 ufc/ml de
una muestra obtenida por cateterismo vesical o cualquier crecimiento bacteriano de una
muestra obtenida por PSP. Ocasionalmente, recuentos bajos pueden ser significantes,
especialmente en pacientes sintomticos
URIANLISIS
El urocultivo cuantitativo es el examen estndar en el diagnstico de ITU; sin embargo, como
los resultados no estn disponibles hasta despus de 48 a 72 horas, es deseable tener una
prueba de tamizaje rpida para identificar pacientes que requieren el inicio inmediato del
tratamiento, mientras se espera el resultado de urocultivo y de otro lado, seleccionar pacientes
con baja probabilidad de ITU para disminuir la solicitud innecesaria de cultivos de orina.
Existe una gran variabilidad en los resultados de los estudios sobre pruebas de tamizaje para
ITU, que son explicadas por las diferencias en los criterios de urocultivo positivo, mtodos de
coleccin de orina, tcnicas del test empleadas, la edad, las caractersticas clnicas de la
poblacin estudiada y la prevalencia de la enfermedad.
La presencia de cualquier bacteria en una muestra con tincin Gram, es el mejor test para
predecir un urocultivo positivo. Tiene una sensibilidad de 93%, especificidad de 95%, un
likelihood ratio (LR) positivo de 18.5 y un LR negativo de 0.07.
Test Enzimticos
Se basan en la deteccin, mediante tiras reactivas de esterasas liberadas de los leucocitos
destruidos (leucocito esterasa, LE) y de nitritos producidos por la reduccin de nitratos de la
dieta por las bacterias. Cuando se utilizan en forma combinada constituyen la siguiente mejor
prueba; cuando ambos test son positivos, la especificidad es de 96%, la sensibilidad 72% y el
LR positivo es 12.6; cuando cualquiera es positivo, se aumenta la sensibilidad a 88%, pero se
disminuye la especificidad a 93%, mientras que el LR negativo es 0.13. La ventaja de estos tests
radica en que pueden ser hechos rpidamente, son baratos y no requieren de mayores equipos,
por lo que consideramos que su uso debera generalizarse en nuestro medio.
Microscopa standard
Consiste en el recuento de leucocitos por campos de alto poder en una muestra de orina
centrifugada (Piuria positiva > 5 leucocitos / campo). Es el examen tradicional y el ms utilizado
en nuestro medio, sin embargo, es el que menor valor diagnstico tiene, con slo 67% de
sensibilidad y 79% de especificidad.

Urianlisis mejorado
Incluye el recuento de leucocitos en un hemocitmetro (piuria positiva > 10 leucocitos/mm3)
y la bsqueda de bacterias en una muestra con tincin Gram (bacteriuria positiva: cualquier
bacteria/campo en aceite de inmersin) en una muestra de orina no centrifugada.
Cuando ambos, piuria y bacteriuria, son positivos, la sensibilidad es 85%, la especificidad 99%
y el LR positivo 85. Cuando cualquiera de los dos es positivo, la sensibilidad aumenta a 95% y
la especificidad disminuye a 89%, y el LR negativo es 0.06. Es el mejor test combinado, pero se
requiere de personal entrenado y mayor demanda de tiempo. Los 2 nicos estudios realizados
evaluando este test, han sido en nios febriles menores de 2 aos (28, 29).
OTROS EXMENES
La distincin entre cistitis y pielonefritis es an ms problemtica. Excepto la gammagrafa
renal, no hay ninguna prueba diagnstica que pueda diferenciar concluyentemente una cistitis
de pielonefritis. Los reactantes de fase aguda, como la velocidad de sedimentacin globular o
protena C reactiva o leucocitosis, son encontrados ms frecuentemente en casos de
pielonefritis que en casos de cistitis, sin embargo no son confirmatorios. La distincin
raramente es crucial. El manejo inicial del nio est basado en la severidad clnica de la
enfermedad, ms que por el sitio de infeccin.
EVALUACIN RADIOLGICA
No hay estudios prospectivos randomizados que demuestren el beneficio de la evaluacin
radiolgica de rutina en todos los nios con una primera ITU, aun aunque el alto grado de
asociacin entre RVU y cicatrices renales y la incapacidad de identificar clnicamente a los
grupos en riesgo, hara necesaria tal investigacin. Esperar dos o ms infecciones antes de
iniciar la evaluacin incrementara el riesgo de dao renal.
El 33% de nios febriles menores de 5 aos tienen anormalidades comparados con el 9.6% de
nios afebriles de la misma edad. En los nios mayores de 5 aos, con o sin fiebre, 6% a 12.5%
tienen anormalidades. Basados en estos datos se recomienda realizar estudios radiolgicos a
todos los nios menores de 5 aos con su primera ITU febril; nios mayores con presentaciones
severas febriles o infecciones recurrentes tambin podran necesitar dicha evaluacin.
Cistouretrografa (CUG) miccional

Es la prueba de eleccin en nios, adems de identificar y graduar adecuadamente el RVU,
excluye patologa uretral. En nias puede realizarse indistintamente una CUG miccional o una
cistografa isotpica, aunque muchos prefieren la ltima por su menor radiacin gonadal.
Cistografa isotpica
Por su menor radiacin es la mejor eleccin para el seguimiento de nios con RVU conocido.
Asimismo se recomienda como prueba de tamizaje en hermanos de pacientes con RVU, ya que
un tercio de ellos presentan la misma patologa.
En muchas revisiones, se sugiere que la cistografa se posponga hasta 4 a 6 semanas despus
de la infeccin, para evitar los resultados falsos positivos que se daran debido a los cambios
inflamatorios de la unin ureterovesical y a la dilatacin ureteral secundaria al efecto de las

endotoxinas. Estos conceptos han sido cuestionados, y segn algunos, la cistografa puede ser
hecha una vez que el paciente est asintomtico y la orina sea estril.
Ultrasonografa (US) renal

Es una prueba no invasiva, indolora, libre de radiacin. Es realizada para detectar dilataciones
secundarias a patologa obstructiva. Puede mostrar signos de nefritis aguda y detectar
cicatrices renales, pero su sensibilidad es muy limitada (30-62%). No detecta RVU. Se
recomienda realizar la ecografa renal lo ms antes posible; si el paciente est hospitalizado,
antes del alta.
Gammagrafa renal cortical

Ayuda a diferenciar una pielonefritis de cistitis. Areas de hipocaptacin focal o difusas, sin
prdida de volumen indican la presencia de pielonefritis. Debido a que es invasivo, caro y
expone al nio a radiacin, no es usado en la evaluacin rutinaria. Es superior a la US y la
urografa endovenosa en la deteccin de cicatrices renales (reas de hipocaptacin con prdida
de volumen). Sera til para el seguimiento de casos de RVU conocida que presentan episodios
de recurrencia sintomtica, para la decisin de la correccin quirrgica.
TRATAMIENTO
El propsito del tratamiento es aliviar los sntomas agudos, eliminar la infeccin y prevenir la
recurrencia, el dao renal y las complicaciones a largo tiempo.
MENORES DE 2 AOS
En estudios donde se evala la presencia de dao renal agudo por medio de gammagrafa, el 50
a 80 % de nios febriles tenan pielonefritis, por lo que se debe asumir que existe compromiso
renal en todos los pacientes menores de 2 aos febriles con diagnstico de ITU.
Hay poca evidencia de los efectos en retardar el tratamiento mientras se esperan los resultados
del urianlisis o cultivos, pero un estudio retrospectivo sugiere que la demora en iniciar el
tratamiento puede estar asociado con tasas incrementadas de cicatrices renales.
Si la severidad de la enfermedad (segn grado de toxicidad, deshidratacin y tolerancia oral)

requiere el inicio de terapia antibitica, se debe obtener una muestra de orina para cultivo, por
puncin suprapbica o cateterizacin, antes de la primera dosis. Se recomienda que la terapia
antibitica en estos casos debe ser parenteral (cefalosporinas de tercera generacin o
aminoglucsidos), debiendo considerarse la hospitalizacin segn el caso. En muchos
pacientes, la condicin clnica mejora en 24 a 48 horas, permitiendo el cambio hacia antibiticos
por va oral. Un estudio comparando el uso de Cefixima oral por 14 das versus Cefotaxima EV
inicial por 3 das seguido por Cefixime oral, no encontr diferencias en la cura clnica ni
bacteriolgica, ni tampoco en la tasa de reinfecciones y cicatrices renales, demostrando que la
terapia oral ambulatoria con este antibitico, es segura y evitara el costo y los riesgos de una
hospitalizacin.
Si el grado de enfermedad no amerita el inicio inmediato de antibiticos, se puede realizar

cultivo de una muestra obtenida por PSP o CVT y esperar el resultado, o se puede obtener una
muestra de orina por el mtodo ms cmodo (bolsa colectora) y realizar un urianlisis. Si el
examen de orina sugiere ITU, hay que cultivar una muestra de orina obtenida por PSP o CVT; si
no es sugestivo, es razonable seguir la evolucin clnica sin iniciar antibiticos, reconociendo
que un urianlisis negativo no excluye ITU, por lo que si la fiebre persiste sin evidencia de otro
foco, hay que reconsiderar dicha posibilidad. Si el cultivo de orina confirma ITU, se debe iniciar
terapia antibitica.
La eleccin usual en la mayora de estudios ha incluido amoxicilina, cotrimoxazol o una

cefalosporina. La amoxicilina en nuestro medio, al igual que en muchos pases, se ha vuelto poco
efectiva, por la presencia de E. coli resistentes. El cotrimoxazol sigue siendo efectivo en estudios
de otros pases; en el nuestro, el reporte de resistencia in vitro es la regla, y la observacin
emprica, tambin sugiere resistencia clnica.
Existe la recomendacin de no usar antibiticos que no alcancen concentraciones sanguneas

teraputicas, como nitrofurantoina o cido nalidxico, en nios febriles menores de 2 aos, en
quienes el compromiso renal es probable. En nuestro medio, su uso es muy frecuente, apoyado
en los reportes de sensibilidad antimicrobiana adecuada y en la remisin de los sntomas
agudos, as como en su buena concentracin urinaria. Sin embargo, no tenemos estudios
clnicos controlados, donde adems de evaluarse patrones de sensibilidad y respuesta clnica,
se evalen otros desenlaces como tasa de recurrencias y presencia de cicatrices.
El urocultivo de rutina despus de 2 das de terapia no es requerido si el paciente responde
adecuadamente y el germen aislado es sensible al antibitico administrado. Si la sensibilidad
del organismo aislado es reportada como intermedio o resistente, o no fue hecha, se recomienda
un urocultivo de control para evaluar la cura bacteriolgica.
Si la respuesta clnica esperada no ocurre con dos das de antibitico-terapia, debe reevaluarse
y hacerse otro urocultivo. Un tratamiento de 7 a 14 das de antibitico-terapia oral debe ser
completado. Los cursos cortos de antibiticos (una dosis a 4 das) son menos efectivos que el
tratamiento convencional. Aunque no existen estudios comparando 7, 10 y 14 das de
tratamiento, muchos prefieren 14 das en nios que lucen muy enfermos y tienen evidencia de
pielonefritis.
MAYORES DE 2 AOS
Cuando se sospecha pielonefritis, hay que obtener una muestra para urocultivo antes de iniciar
antibioticoterapia. La eleccin del antibitico y la duracin de la terapia son similar a la de nios
menores.
Ante la sospecha de cistitis, solicitar urianlisis y cultivo; si el urianlisis no sugiere ITU, hay
que esperar el resultado del cultivo; si es sugestivo, empezar la terapia mientras se espera el
resultado. Amoxicilina, cotrimoxazol o nitrofurantoina han sido la terapia preferida para las
cistitis. En nuestro medio, debemos guiarnos por nuestros patrones de sensibilidad.
La duracin ptima de tratamiento de ITU bajas no complicadas es controversial. Basado en los

estudios existentes, comparando cursos cortos (dosis nica, 1, 3 y 4 das de tratamiento) con
terapia convencional (7 a 10 das), parece razonable tratar estos casos con cursos relativamente
cortos (3 a 5 das).
Cuando se sospecha de cistitis en nios menores de 5 aos, a menos que el nio tenga una
evaluacin radiolgica normal (en cuyo caso, cursos cortos son suficientes) un curso de 10 das
es recomendado.

ANTIBITICO PROFILAXIS
INDICACIONES
Reflujo Vesicoureteral
Con el fin de evitar infecciones recurrentes y cicatrices, estudios clnicos randomizados
muestran que puede prevenir las recurrencias; sin embargo, el beneficio a largo tiempo no ha
sido adecuadamente evaluado. La duracin ptima de tratamiento es desconocida. Muchos
suspenden la profilaxis cuando el reflujo se resuelve espontneamente, documentada con dos
cistogramas negativos, o quirrgicamente.
ITU recurrentes no obstructivas

Cuando son frecuentes (> 3 por ao), particularmente cuando estn asociadas con inestabilidad
vesical subyacente o patrones miccionales anormales. La decisin para suspender la profilaxis
podra ser hecha en base a perodos de ensayo sin tratamiento.
Primera ITU sintomtica

Los nios esperando una evaluacin radiolgica, especialmente los de menor edad, deben
recibir profilaxis temporalmente asumiendo que tienen RVU y que el riesgo de recurrencia es
ms alto durante los primeros meses siguientes a una ITU.
Los agentes ms frecuentemente usados son la Nitrofurantoina, en dosis de 1 a 2 mg/k/da en

una sola toma, y Cotrimoxazol, en dosis de 2 a 4 mg/kg/da de trimetropin.
Los pacientes con vejiga neurognica que estn siendo manejados con cateterizacin
intermitente no deben recibir profilaxis debido a que dicha terapia usualmente no es
satisfactoria.
PRONSTICO
Las cicatrices renales ocurren en 5 a 15% de nios dentro de 1 a 2 aos de su primera ITU (38).
En un estudio 30% de cicatrices ocurran cuando haba RVU, comparados con slo 4% cuando
no exista esta. La aparicin de nuevas cicatrices renales aumenta con cada episodio y en
aquellos con historia de diagnstico y tratamiento tardo. La mayora de cicatrices renales
aparecen antes de los 5 aos, aunque la formacin y progresin de stas, han sido reportadas
en nios mayores.
Las cicatrices renales son asociadas con complicaciones futuras: pobre crecimiento renal,
pielonefritis recurrente en la adultez, disminucin de la funcin glomerular, hipertensin
arterial temprana e insuficiencia renal terminal. Los datos que apoyan estas complicaciones son
indirectos; series de nios con insuficiencia renal terminal sugieren que un 5 a 20% son
atribuibles a pielonefritis; series de nios con reflujo y cicatrices renales reportan desarrollo
de HTA en hasta 10 a 20% de ellos (40). En un estudio de seguimiento por 27 aos, de 30 nios
con pielonefritis sintomtica y cicatrices en la pielografa endovenosa, tres desarrollaron
insuficiencia renal terminal y siete HTA (41); si bien esto ilustra los riesgos potenciales, el sesgo
que representa esta poblacin altamente seleccionada no permite hacer conclusiones. Una
combinacin de ITU recurrente, RVU severo y la presencia de cicatriz renal en la presentacin
inicial est asociada con el peor pronstico.

ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA.

ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES.
SARAMPION.
Es enfermedad febril eruptiva aguda, extremadamente contagiosa causado por el virus del
sarampin.

ETIOLOGA.
Es el virus del Sarampin, que es miembro del gnero
Morbili virus y de la familia Paramixo virus (RNA). Es de
forma circular, de 150 a 200 micras de dimetro,
termolbil. Es neutralizado por el formol y los rayos
inicos del ambiente. Se transmite por va respiratoria, a
travs de las secreciones de nariz y garganta, que se
expelen al estornudar, toser o hablar. El Sarampin es
altamente contagioso. Este contagio se produce durante la
fase catarral de la enfermedad (1 2 das antes de
producirse la fiebre). El virus ingresa por va conjuntival y
rinofarngea, con una primera replicacin viral (1
viremia), y posteriormente una replicacin viral
generalizada (2 viremia).
FACTORES DE RIESGO.
Hacinamiento.
Edad.
Contacto con enfermos.
Falta de inmunizaciones.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
Perodo de incubacin: de 8 a 14 das con promedio de 10 das.
Perodo de contagio: 4 das antes y 5 das despus de la erupcin.
FASES.
Fase Catarral: Se presenta con malestar general intenso, fiebre alta, catarro ocular
con edema palpebral y fotofobia, catarro nasal semejante al resfro comn y tos seca
irritativa. En esta fase puede apreciarse el enantema en cavidad oral y las tpicas
manchas de Koplick (manchas rojizas en la mucosa oral, en el borde interno de zona
malar). Esta fase dura de 3 a 4 das. Es el perodo de mayor contagiosidad.
Fase Eruptiva: Entre el 2 y el 4 da se inicia un exantema mcula papular confluente

(morbiliforme): manchas rojizas que aparecen inicialmente en la regin retro auricular,
la cara, cabeza, se extienden al tronco, las extremidades superiores y despus a las
extremidades inferiores (cfalo caudal progresivo), formando zonas de exantema y
zonas de piel sana. No es pruriginoso. Esta fase dura de 3 a 7 das. Las complicaciones
se presentan en ella con mayor frecuencia. La fiebre cede y desaparecen las manchas de
Koplick al final del 2 da la coriza y la conjuntivitis mejoran mucho al 3er da.
Fase Descamativa: Al desaparecer el exantema puede producirse una descamacin

furfurcea fina durante aproximadamente 4 das, desde la cabeza a las extremidades
inferiores, que va dejando una pigmentacin. El estado general mejora; de no ser as,
puede deberse a una complicacin.

EVALUACIN.
El diagnstico es eminentemente clnico, epidemiolgico e inmunolgico:
El clnico se basa en la presencia de una Enfermedad febril Eruptiva, con los signos
caractersticos descritos para caso probable, No hay sarampin sin fiebre ni fase
catarral previa.
El Epidemiolgico se basa en el antecedente de contacto.
El inmunolgico se basa en informacin de carencia de vacuna antisarampionosa
Interrogatorio.
Edad y procedencia.
Antecedentes de contacto con un enfermo o carencia de vacuna antisarampionosa.
Secuencia de signos y sntomas: malestar general, fiebre coriza, conjuntivitis, exantema.
Examen Fsico.
Debe ser general y completo. Registrar los signos vitales, el estado de hidratacin,
nutricin, funcin vascular respiratoria y temperatura.
Buscar las caractersticas de la conjuntivitis, el enantema y el exantema.
Examen de odo.
Examen neurolgico.
EXMENES AUXILIARES.
Aislamiento del virus de sarampin a partir de muestras clnicas: sangre, exudado
farngeo, orina.
Determinacin de anticuerpos por cualquier prueba serolgica estndar: ELISA,
inhibicin de la hemoaglutinacin.
TRATAMIENTO.
No hay tratamiento especfico para el sarampin. El tratamiento es sintomtico tanto en la
etapa catarral come en la eruptiva. En el caso de complicaciones el tratamiento es especfico de
acuerdo al tipo de complicacin:
Reposo y abundantes lquidos.
Antipirticos para la fiebre-: paracetamol 10-15 mg/kg/dosis VO c/6 horas.
Rehidratacin para la deshidratacin
Tratamiento especfico para las complicaciones oculares.
Antibiticos para las infecciones bacterianas secundarias.
Tratamiento de sibilancias, si las presenta, c/nebulizaciones o inhalaciones
c/salbutamol.
Se debe dar vitamina A en todos los casos de sarampin con el siguiente esquema:
NIOS MENORES DE 6 Inmediatamente: 50,000 UI al momento del

MESES diagnstico Al da siguiente: 50,000 UI
Inmediatamente: 100,000 UI al momento del
NIOS DE 6 11 MESES
diagnstica Al da siguiente: 100.000 UI

NIOS DE 12 59 Inmediatamente: 200,000 UI al momento del
MESES diagnstico Al da siguiente: 200,000 UI
COMPLICACIONES.
Las complicaciones en el sarampin son muy frecuentes y graves. Representan un alto
porcentaje de la mortalidad infantil. Se presentan especialmente en lactantes y nios
desnutridos, y se dan como resultado de una infeccin bacteriana sobre agregada o por el
mismo proceso de la enfermedad. Las complicaciones ms comunes son; Bronquitis, neumona,
diarrea, lesiones oculares y bucales, y otitis media. Otras complicaciones son la laringitis o
laringo traquetis, encefalitis aguda o encefalitis a largo plazo, y la panencefalitis esclerosante
subaguda.
PREVENCIN Y PROMOCIN.
Vacunacin antisarampionosa a los 12 meses.
Gamma globulina a contactos con riesgos, 0.2 ml/Kg IM. Tiene una mayor eficacia en los
contactos con menos de 72 horas.
Vigilancia epidemiolgica de las enfermedades febriles eruptivas. Notificacin
inmediata
Control de brotes:
- Investigacin de contactos: bsqueda activa de casos.
- Cerco epidemiolgico, vacunando a los contactos susceptibles menores de 5 aos.
Aislamiento hasta el quinto da de la erupcin, si se hospitaliza, instituir precauciones
Mantener el reposo en cama durante el estadio prodrmico
Proporcionar una actividad tranquila
Fiebre educar a los padres en la administracin de antipirticos
Cuidado de ojos: luces tenues, si hay presencia de fotofobia, limpiar los prpados con
una solucin salina templada, para evitar que el nio se frote los ojos.
Examinar la crnea para buscar signos de ulceracin
Coriza/tos: utilizar m humidificador fro; proteger la piel de alrededor de las narinas
con una capa de vaselina.
Fomentar la ingestin de lquidos y de comidas suaves y blandas
Cuidado de la piel; mantener la piel limpia, utilizar baos tibios cuando sea necesario.
VARICELA.
Enfermedad viral, generalmente benigna, muy contagiosa, con erupcin ppulo Vesicular
pruriginoso, de evolucin rpida.
ETIOLOGA:
Virus varicela zoster, el mismo agente del herpes zoster. El contagio es por contacto directo de
las lesiones infectadas y por va respiratorias

El perodo de mayor contagiosidad es en los dos das previos a la
aparicin del exantema. Una vez que ingresa al organismo, se
produce una replicacin localizada (1era. viremia), la cual lleva a
la siembra del sistema retculo endotelial y finalmente a la 2da.
Viremia.
Las clulas sufren cambios degenerativos (tumefaccin), con la

posterior aparicin de las clulas gigantes multinucleadas y
prominentes inclusiones intranucleares eosinfilos. Gracias a su
tropismo llegan a piel y mucosas, y excepcionalmente a vsceras.
A medida que las vesculas evolucionan rpidamente, el lquido se
pone turbio como consecuencia de la aparicin de polimorfo
nucleares, clulas degenerativas y fibrina.
Finalmente las vesculas se abren y liberan el lquido infeccioso o se reabsorbe en forma

gradual. Luego, los virus pasan a la circulacin y a los ganglios raqudeos, quedando en
condicin de latencia, donde, de acuerdo a varios factores y en tiempo variable, alcanzan su
reactivacin y producen el Herpes Zoster.
FACTORES DE RIESGO.
Edad es ms frecuente entre 5 y 9 aos, es grave en adultos.
Hacinamiento.
Falta de higiene.
Contacto directo con pacientes con varicela.
CUADRO CLNICO.
Periodo de incubacin: 14 a 21 das.
Periodo Prodrmico.
Fiebre cefalea malestar general Dura 2 das. . En los nios el exantema y los sntomas generales
suelen presentarse simultneamente.
Periodo eruptivo.
Brote de rpida transformacin de maculopapular pasa a vescula, la desecacin se inicia en el
centro de la vescula dando el aspecto umbilicado.
Existe prurito intenso, compromiso de la mucosa, dura aproximado una semana.
La erupcin es de distribucin centrpeta: tronco, cuello, cara, cuero cabelludo y parte proximal
de extremidades; y se acompaa de un prurito intenso. Existe un polimorfismo regional. La
presentacin de numerosos brotes o de un nico brote depende de la duracin de la viremia.
Puede haber compromiso de las mucosas (orales y genitales), siendo del mismo tipo que el
exantema. Puede acompaarse de fiebre, cefalalgia, malestar general y anorexia, sobre todo en
los adultos, que presentan sntomas ms intensos.
Periodo Descamativo.
Desaparece la erupcin, hay descamacin fina de la piel. Su desecacin comienza en el centro
de la vescula, dndole un aspecto umbilicado.

Complicaciones.
Trombocitopenia.
Glomerulonefritis.
Encefalitis y
Meningitis.
Infeccin bacteriana secundaria de piel y tejidos (por Staphyilococcus o Streptococcus).
Herpes Zoster: a largo plazo.
Neumonitis y neumona primaria.
Sndrome de Reye: Se puede presentar en menores de 15 aos y est asociado al uso de
aspirina.
EVALUACIN.
El diagnstico es eminentemente clnico y epidemiolgico.
El clnico se basa en la presencia de los sntomas y lesiones caractersticos.
El epidemiolgico se basa en el antecedente de contacto.
EXAMEN FSICO.
Debe ser general y completo. Registrar los signos vitales, el estado general, de
hidratacin, nutricin, funcin respiratoria, temperatura.
Examinar las caractersticas y la ubicacin de las lesiones en piel y mucosas.
Descartar la presencia de infeccin bacteriana sobre agregada en las lesiones.
PROCEDIMIENTOS AUXILIARES.
Test de Tzank.
La demostracin de clulas multinucleares en raspados de las vesculas recin formadas o en
biopsias d los tejidos afectados, teidos con Wright o Giemsa.
TRATAMIENTO.
Medidas Generales. Tienen por finalidad dar tratamiento sintomtico y prevenir las
complicaciones. Estas medidas son:
Higiene adecuada.
Uas bien cortas.
Aislamiento hasta que deje de ser contagioso, 2 semanas despus de iniciada la erupcin
o cuando las lesiones estn secas.
Sintomticos:
Calmar el prurito con clorofeniramida 0.35 mg /Kg. /dosis VO.
Bajar la fiebre con paracetamol de 10 a 15 mg/dosis VO.
TRATAMIENTO ESPECFICO.
Tratamiento Antiviral: Se recomienda en pacientes inmuno suprimidos o en cuadros
severos y extensos. Para pacientes con lesiones extensas se puede dar Aciclovir, 20
mg/Kg/dosis VO c/6 horas por 5 das. Los pacientes inmuno suprimidos deben ser
manejados exclusivamente en el Hospital Regional con tratamiento endovenoso.
Antibiticos: Si hay infeccin bacteriana sobre agregada de las lesiones, se da
Dicloxacilina, 25-50 mg/Kg/da VO c/6 horas por 10 das, o Cloxacilina, 50 mg/Kg/da
VO o IM c/6 horas por 10 das.

Tratamiento Tpico de Lesiones infectadas: Paos o compresas de solucin de Burow
1/3 (acetato de aluminio al 5%), 10-15 minutos c/8 horas en lesiones infectadas.
Aislar al paciente hasta que deje de ser contagiante (15 das despus del inicio de la
erupcin o hasta que las lesiones estn secas).
Buena higiene.
Inmunizacin pasiva con gamma globulina especfica en personas con riesgo de varicela
severa: neonatos, adolescentes e inmuno suprimidos, durante las primeras 72 a 96
horas.
Mantener un estricto aislamiento en el hospital
Aislar al nio la casa, hasta que deje de ser contagiante 2 semanas despus de iniciada
la erupcin o hasta que las vesculas se hayan secado
Separar a los nios de alto riesgo de los infectados
Administrar cuidados cutneos, baos y cambiar la ropa y copa de cama a diario,
administrar aplicaciones tpicas de locin de calamina
Mantener las uas cortas de los nios cortas y limpias, poner manoplas, si el nio se
rasca
Mantener al nio fresco (puede disminuir el nmero de lesiones)
Disminuir el prurito, mantener al nio ocupado.
Retirar las costras sueltas que rozan e irritan la piel
Ensear al nio a aplicar presin sobre el rea que pica, en vez de rascarla
En nios mayores explicarles el peligro de la formacin do cicatrices por rascarse
Evitar el uso de la aspirina, el uso del acetominofen es controvertido.
TOS FERINA O PERTUSIS.

Enfermedad infectocontagiosa aguda, prevenible por vacunas, frecuente en la
niez y muy peligrosa por causar la muerte, especialmente en lactantes.
Se caracteriza por:
Episodios de tos paroxstica o espasmdica en quintas, es decir, varios golpes

de tos durante la respiracin seguidos de inspiracin brusca (espasmo parcial
gltico y sonido agudo), que dura de 4 a 5 semanas.
ETIOLOGA.
Producida por BORDETELLA PERTUSIS, que es un cocobacilo Gram negativo,
inmvil. El contagio es directo de una persona con la enfermedad; la bacteria
se transmite por gotitas, que se diseminan al toser, estornudar o al hablar.
No existen portadores. El periodo de contagiosidad es en la etapa catarral y durante las 2
primeras semanas de tos paroxstica, luego se auto limita y ya no es contagiante.

FACTORES DE RIESGO.
Vacunacin incompleta.
Contacto con enfermos.
Hacinamiento.
Falta de Saneamiento Ambiental.
Lactante menor de 6 meses.
Tiene una duracin de 3 meses (enfermedad de los 100 das), con un periodo de incubacin de
4 a 14 das. Luego de 2 semanas de exposicin y sin sntomas, los nios ya no hacen la
enfermedad.
Los perodos de la enfermedad son los siguientes:
Periodo Catarral: Duracin de 1 a 2 semanas. Hay signos de inflamacin de las vas

areas superiores: coriza, lagrimeo, fiebre (38C), tos seca e irritativa (que puede ser el
nico sntoma) y al final tos exigente.
Tos Paroxstica o Espasmdica: Duracin promedio de 4 a 6 semanas, con un

mximo de 10 semanas. Los sntomas aumentan en las 2 primeras semanas y
disminuyen en las 2 siguientes. Hay tos exigente en la noche en accesos caractersticos
denominados quintas: varios golpes de tos durante la espiracin seguidos de una
inspiracin brusca (espasmo parcial gltico y sonido agudo) y que se presenta con una
cara ciantica o rojiza, ojos saltones con edema peri ocular, lengua que protruye hacia
afuera y facies ansiosa por la falta de aire. Luego se presentan vmitos alimentarios. Se
elimina una escasa secrecin mucosa y pegajosa. Los casos leves presentan 5-10 quintas
en 24 horas, los moderados unas 20 y los severos ms de 40.
COMPLICACIONES.
Respiratorias.
Son los ms frecuentes y con un alto porcentajes de mortalidad (especialmente en
menores de 2 aos). Las complicaciones ms frecuentes son la bronconeumona
intersticial y la neumona neumoccica.
Tambin puede observarse atelectasia pulmonar, enfisema pulmonar, enfisema

mediastnico, enfisema subcutneo, neumotrax, pio neumotrax, otitis media aguda
supurada (uni o bilateral). La tos ferina exacerba los cuadros de tuberculosis y asma.
En la radiografa se observa imgenes hiliofugales, marcado refuerzo biliar o parahiliar

y el acumulo de secreciones bronquiales (corazn velloso).
Sistema Nervioso Central.

Son poco frecuentes pero muy graves, presentndose convulsiones tnicas o tnico
clnicas. Hemorragia subaracnoidea.

Otra Complicaciones.
En las crisis por el aumento de la presin venosa, se puede producir hemorragias
subconjuntivales (en uno o ambos ojos), lesiones equimticas palpebrales (semejante a
un traumatismo ocular), epistaxis, petequias en cara, trax y abdomen. Por el aumento
de presin abdominal se puede producir prolapso rectal, hernia inguinocrural y hernia
umbilical.
EVALUACIN.
Interrogatorio.
Preguntar por la edad, procedencia, secuencia de sntomas y signos (fiebre, secrecin nasal, tos
exigente y accesos de tos, dificultad respiratoria), vacunas recibidas, antecedentes
epidemiolgicos.
Examen Fsico.
Debe ser general y completo. Registrar los signos vitales, el estado general, de
hidratacin, nutricin, funcin cardiovascular y respiratoria. Examen cardio-
respiratorio completo.
Examinar los odos.
Presencia de patologa asociada (infeccin respiratoria, otitis, hernias, etc.).
Presencia de lesiones hemorrgicas.
Procedimientos Auxiliares.
Hemograma: Hay leucocitosis con linfocitosis. Los polimorfo nucleares no se alteran;
de ocurrir ello es probable que exista alguna complicacin; sobre todo despus de la
1era semana.
Cultivo: Con aspirado nasofarngeo o hisopado, para aislamiento del bacilo en medio
de Bordet-Gengou, pero existe dificultad por su fcil contaminacin.
TRATAMIENTO.
Medidas generales.
Requiere aislamiento, evitar que nios en periodo contagioso acudan a lugares pblicos.
En general el tratamiento es ambulatorio. Deben ser internados los nios que presenten
complicaciones.
Habitacin ventilada; evitar estmulos externos.
Disminuir la fiebre con Paracetamol, 10-15 mg/Kg/dosis VO cada 6 horas.
Dieta blanda, fraccionada y de alto contenido calrico entre los accesos de tos.
Mantener una hidratacin normal.
Aspiracin y limpieza de secreciones.
Oxgeno para los episodios cianticos.
Hidratacin oral cuando sea necesario.
Tratamiento Especfico.
Antibitico.
Eritromicina 40 mg/Kg/da VO cada 6 horas (mximo 1 gr/da). Si se inicia en la etapa catarral
puede acortar el perodo de contagiosidad.

Evitar que el nio en periodo contagiante acuda a lugares pblicos. Evitar que nios
recin nacidos concurran a lugares con riesgo constante.
Inmunizacin activa con DPT, que se administra a los 2,3 y 4 meses de edad. Refuerzo a
los 4 5 aos como mximo. Luego no se debe vacunar por su accin alergizante.
CONSIDERACIN DE ENFERMERA.
Aislamiento durante el estadio catarral; si se hospitaliza, instituir las precauciones
respiratorias
Mantener en reposo en cama tanto tiempo como dure la fiebre
Mantener al nio ocupado (el inters en el juego se asocia a menos paroxismos)
Reafirme a los padres durante episodios de la enfermedad que asustan
Proporcionar un ambiente de reposo y reducir los factores que fomenta los paroxismos
(polvo, humo, cambio brusco de temperatura, enfriamiento, actividad excitacin),
mantener la habitacin bien ventilada
Fomentar la ingesta de lquidos ofrecer pequeas cantidades con frecuencia; volver a
dar de comer al nio despus de vomitar.
Proporcionar un alto grado de humedad (humidificador o tienda) aspirar con suavidad
pero a menudo para evitar la asfixia por las secreciones.
Observar la presencia se signos de obstruccin de las vas respiratorias (aprehensin,
cianosis, retracciones).
POLIOMIELITIS.
Es una e enfermedad viral aguda de gravedad variable, que afecta el Sistema Nervioso Central,
cuya evolucin natural vara desde una infeccin asintomtica, o con manifestaciones clnicas
vagas semejando slo un proceso infeccioso respiratorio y/o intestinal, hasta la forma
paraltica, caracteriza por una parlisis flcida de inicio sbito, debido a la prdida de la funcin
muscular por destruccin de las motoneuronas perifricas.
PARLISIS FLCIDA AGUDA.

Ataque agudo de parlisis en menores de 15 aos, por
cualquier razn excepto trauma grave; o enfermedad
paraltica en una persona de cualquier edad, en la que
se sospeche poliomielitis. Todo caso de parlisis flcida
aguda debe ser investigado para descartar Poliomielitis.
ETIOLOGA.
El agente etiolgico pertenece al grupo de los
Enterovirus a la familia Picorno virus. La poliomielitis
es causada por 3 serotipos:
Polio virus-Serotipo 1, Brumhilda: caus el 80%

de los casos en el Per.
Polio virus Serotipo 2, Lansing: caus el 8% de
los casos.
Polio virus Serotipo 3, Len: caus el 12% do los casos.
La infeccin se adquiere por va digestiva, a travs de la ingesta de alimentos contaminados con

heces, que son una va de eliminacin del virus proveniente de los portadores y enfermos.
Tambin puede penetrar al husped por va respiratoria o conjuntival, a travs de la saliva de

un enfermo o portador. La propagacin es de persona a persona (el husped natural y nico es
el hombre), y se produce de 7-10 das antes del inicio de los sntomas hasta 6 semanas despus.
FACTORES DE RIESGO.
Contaminacin fecal/oral con heces de portadores o enfermos.
La contaminacin oral/oral es ms frecuente en lactantes y nios pequeos.
La edad del nio constituye un factor de riesgo, la parlisis es ms grave en nios
mayores.
Las condiciones insalubres del ambiente facilitan la propagacin de la enfermedad.
En la actualidad se dispone de tres tipos de vacunas:
Vacuna de polio virus inactivado (IPV) de Salk.
* Vacuna de polio virus oral (OPV) de Sabin, formacin de lg A secretora.
* Vacuna inactivada de potencia incrementada (IPV-EP) de Van Wezel.
En el Per se tiene las dos primeras, pero en el programa ampliado de inmunizaciones se aplica
la vacuna oral (OPV), que es la ms inocua y eficaz para la inmunizacin en nios.
Las vacunas contienen los tres serotipos. Se debe almacenar en refrigeracin a temperaturas
de 4 a 8 C. Las vacunas anti poliomielticas siguen siendo seguras, inmunognicas, cuando se
administran al mismo tiempo que la vacuna DPT. La lactancia no contraindica la vacuna, ni una
enfermedad menor que se acompae de fiebre.
El esquema de aplicacin es el siguiente:

1era dosis a los 2 meses de edad.

2da dosis a los 3 meses de edad.
3era dosis a los 4 meses de edad.
CONTRAINDICACIONES.
Cualquier persona con cncer, leucemia, linfoma, infeccin HIV, uso de corticoide o cualquier
estado de inmunosupresin, as como en mayores de 18 aos o gestantes.
La estrategia nacional para la certificacin de la erradicacin de la poliomielitis consiste en:

Vigilancia de la parlisis flcida aguda y del polio virus salvaje.
Bsqueda activa de los casos en las zonas de vigilancia deficiente.
Campaas de vacunacin como parte de operaciones de barrido sanitario en las zonas
de alto riesgo.
CRITERIOS DIAGNSTICOS.
Existen 5 presentaciones clnicas de la infeccin por polio virus:
Infeccin Inaparente: que corresponde al 90- 95% de las infecciones por polio virus.
Son portadores sanos que diseminan el virus en el ambiente familiar. Confiere
inmunidad que dura toda la vida. Slo se reconoce por aislamiento del virus o la
elevacin de los ttulos de anticuerpos especficos.
Enfermedad Leve o Forma Abortiva: corresponde al 4- 8% de las infecciones, y se
presenta con fiebre, cefalea, dolor de garganta, prdida de apetito, malestar general,
nuseas, vmitos, dolores musculares y abdominales; el cuadro clnico dura 1 a 3 das y
no se puede diferenciar de otro proceso viral. Se hace el diagnstico cuando hay
antecedentes de contacto de un caso agudo, dentro de los 15 das previos al cuadro, y
es definitivo cuando se asla el virus.
Poliomielitis No paraltica o Meningitis Asptica: con una frecuencia del 1%,
presenta los mismos sntomas de la forma abortiva pero ms intensa, sobre todo la
cefalea, nuseas y vmitos, asociados a irritacin menngea y rigidez de nuca. No hay
parresia ni parlisis y los reflejos osteotendinosos son normales. El diagnstico se hace
por la clnica y el aislamiento del virus.
Poliomielitis Paralitica: con una frecuencia de 1 a 2%. Se describe una duracin de
2-8 das. Al inicio, por 2-3 das, el paciente presenta malestar general y fiebre. Al 4to da
el compromiso general es ms intenso, con irritabilidad, sudoracin, somnolencia,
hiperestesia cutnea, sndrome menngeo, dolores musculares, la fiebre va en aumento.
Al 4to -7mo da presenta fasciculaciones, parlisis flcida asimtrica (principalmente
proximal) y que expresa la lesin neuronal motora inferior, abolicin de los reflejos
osteotendinosos, arreflexia, luego atrofia muscular y reaccin de degeneracin (que es
debida a la denervacin ms que al desuso, prdida o limitacin de los movimientos
voluntarios en las reas afectadas). No hay alteraciones de la sensibilidad. La parlisis
es de instalacin rpida, en 24 a 48 horas. Adems se presenta insomnio, ansiedad, y en
casos severos puede haber compromiso respiratorio (bulbar y/o espinal), insuficiencia
respiratoria, falla vaso motriz. Los grupos musculares ms afectados son el deltoides, el
trapecio, el cudriceps, los glteos, el tibial anterior, los msculos intercostales y el
diafragma. Las secuelas son permanentes.

Polioencefalitis: Es la menos frecuente y se presenta principalmente en nios
pequeos. Se caracteriza por irritabilidad, desorientacin, tremores y puede existir
parlisis de nervios perifricos o craneales.
EVALUACIN.
Interrogatorio.
Preguntar por la edad, procedencia, secuencia de sntomas y signos (fiebre, dolor de cabeza y
de garganta, etc.), inmunizaciones recibidas, antecedentes higinicos dietticos y
epidemiolgicos.
EXAMEN FSICO.
Debe ser general y completo. Registrar los signos vitales, el estado de hidratacin,
nutricin, funcin cardiovascular y respiratoria.
Examen neurolgico: evaluar el estado de conciencia (ver Protocolo de TEC), respuesta
ante los estmulos dolorosos, signos de focalizacin, reflejos, tono muscular, fuerza,
sensibilidad.
Realizar el fondo de ojo. Evaluar la presencia de otros signos neurolgicos:
- Signos menngeos: rigidez de nuca (dificultad para flexionar el cuello).
- Debilidad muscular, parlisis flcida.
- Disminucin y abolicin de reflejos osteotendinosos.
- Atrofia muscular.
- Reflejos pupilares a la luz: miosis (pupilas cerradas) o midriasis (pupilas
dilatadas).
PROCEDIMIENTOS AUXILIARES.
Lquido Cfalo Raqudeo: Se encuentra aumento de los leucocitos en 10 - 200 (es raro
que sea mayor de 500) a predominio de poilmorfonucleares al inicio, pero a los pocos
das a predominio de linfocitos. Las protenas aumentan a 40 -50 mg/l00 ml, pero
pueden ser ms altas. La glucosa suele ser normal.
Cultivo de Virus: Recoleccin de heces (enviar 2 muestras seguidas para cultivo) en las
2 primeras semanas de parlisis. Notificar el caso inmediatamente. Tomar dos muestras
de heces al paciente con parlisis flcida aguda y a cinco contactos menores de 5 aos,
para el estudio de laboratorio, identificando y rotulando todos los frascos; mantenerlos
y enviarlos entre 4 y 8C. Adjuntar la Ficha de Investigacin.
TRATAMIENTO.
Ante un caso de parlisis flcida aguda se debe hacer el esfuerzo para precisar el diagnstico,
buscando otros diagnsticos como el sndrome de Guillan Barr, mielitis transversa, neuritis
traumtica, neuritis perifrica, parlisis por mordedura de garrapata, trastornos mioneurales
metablicos, entre otros. Se debe proceder a la notificacin inmediata.
Si es asimtrica centrpeta, por cualquier razn excepto trauma grave, o es una enfermedad
paraltica en una persona de cualquier edad, en la que se sospecha poliomielitis, es un caso
sospechoso. Si se tratara de un caso probable o un caso sospechoso debe ser transferido al
Hospital Regional. Se debe tomar las muestras de heces al paciente y a sus contactos menores
de 5 aos para el estudio de laboratorio, realizar el bloqueo (vacunacin a todos los menores
de 5 aos en un radio de 3 cuadras de donde vive el caso notificado), barrido y bsqueda activa
de otros casos, y reforzar las acciones tendientes a aumentar las coberturas de vacunacin.

Si es un caso confirmado el tratamiento es exclusivamente hospitalario, con reposo absoluto,
analgsicos (Paracetamol 10-15 mg/Kg/dosis), hidratacin parenteral (si tolera iniciar la va
oral o por SNG), evitar posiciones viciosas, y brindar medidas de soporte.
PREVENCIN,
En la actualidad se dispone de tres tipos de vacunas:
Vacuna de polio virus inactivado (IPV) de Salk.
Vacuna de polio virus oral (OPV) de Sabin, formacin de lg A secretora.
Vacuna inactivada de potencia incrementada (IPV-EP) de Van Wezel.
PROMOCIN.
Adecuada eliminacin de excretas.
Orientacin a los padres de familia sobre la importancia de las inmunizaciones.
Participacin de la comunidad en las jornadas de vacunacin masiva.
COMPLICACIONES.
Neumona por aspiracin.
HTA.
Miocarditis.
Parlisis muscular permanente.
Shock.
Edema agudo de pulmn.
TTANOS NEONATAL.
EPIDEMIOLOGA
El ttanos es una enfermedad infecciosa no transmisible de persona a persona causada por una
exotoxina (tetanospasmina) producida por el agente infeccioso Clostridium tetani. Este
microorganismo es un bacilo gram-positivo esporulado, cuyas esporas son altamente resistentes
a agentes externos (luz solar, desecacin, ebullicin, desinfectantes, etc.).
Se pueden distinguir 2 grandes cuadros dentro de esta misma enfermedad, el ttanos y el

ttanos neonatal.
El ttanos se inicia frecuentemente con la aparicin de trismus, causado

por la hipertona de la musculatura facial y otros signos de hipertona
muscular, sobre todo a nivel de abdomen y msculos mandibulares.
Posteriormente la hipertona se extiende a otros msculos, con o sin
llegarse a producir el tpico opisttonos de esta enfermedad. Adems de
estas contracciones permanentes se dan espasmos paroxsticos, violentos
y dolorosos que duran segundos o incluso minutos y que se desencadenan
muchas veces por distintos tipos de estmulos externos. En algunos pacientes la enfermedad se
inicia con contracciones tnicas en la regin vecina a la herida, que tambin pueden no llegar a
extenderse y pasar casi inadvertidas. Todas estas contracciones e hipertona se deben a la
accin de la exotoxina en las astas anteriores de la mdula espinal, pero sta tambin ejerce
reacciones sobre el SNC, causando sntomas como labilidad de la tensin arterial, sudoracin y
arritmias, entre otros. Caractersticamente no hay fiebre y el afectado mantiene la conciencia en
todo momento. Es una enfermedad de muy alta letalidad, (sobre todo por insuficiencia

respiratoria debida a espasmos larngeos), precisando unidades de cuidados intensivos para su
control. Por el contrario, tras la curacin (no muy frecuente), no deja secuelas graves
permanentes.
En los recin nacidos (RN) existe un cuadro caracterstico, denominado ttanos neonatal, que
aparece a los 2-14 das tras el nacimiento y es altamente letal (50-80%). La puerta de entrada a
la infeccin es generalmente la herida umbilical. El cuadro se inicia con imposibilidad para la
succin, que se contina con la hipertona caracterstica, que incluye rigidez, opisttonos,
espasmos y apnea.
El germen es capaz de producir 3 tipos de exotoxinas:

Tetanospasmina.
Es una neurotoxina y constituye el principal agresor. Acta, al igual que la estricnina,
aboliendo la inhibicin sinptica entre la placa neural terminal, las clulas del asta anterior
de la mdula espinal y los ncleos motores del cerebro. En otras palabras, bloquea la accin
de los neurotransmisores pres sinpticos, aumentando la actividad motora y causando
espasmo y contractura muscular, actuando sobre los msculos agonistas y antagonistas.
Una vez que la toxina realiza una translocacin en la neurona sta ya no puede ser
neutralizada por la antitoxina. Esta toxina no altera el estado de conciencia, pero puede
producir disfuncin autonmica produciendo taquicardia, arritmias. Hipotensin o
hipertensin, diaforesis, vasoconstriccin cutnea y aumento de las catecolaminas. Esta
toxina es transportada al sistema nervioso central por va retrograda del sistema nervioso
central por va retrgrada del nervio motor perifrico y/o por va linftica o hemtica,
donde finalmente se fija a travs de ganglios en la sustancia del tronco cerebral y del
hipotlamo.
Tetanolisina, Es una toxina hemoltica que puede causar dao en el miocardio
originando disfuncin cardaca y paro cardaco.
Neurotoxina No Convulsiva. Su rol en el ttanos todava no es comprendido.
FACTORES DE RIESGO.
Inmunizaciones ausentes o incompletas en nios y gestantes
Falta de refuerzo de la vacuna en los adultos
La enfermedad es ms frecuente en los meses y climas clidos
Condiciones de higiene deficientes en la asistencia del parto domiciliario
Malas condiciones de higiene en el manejo de las heridas de los nios
Ocupaciones laborales con condiciones de higiene inadecuadas y riesgo de heridas

Heridas de arma blanca o de fuego.
El diagnstico es generalmente clnico, asociando los antecedentes epidemiolgicos (herida

previa, aunque en ocasiones es inapreciable y no se recuerda). Los estudios de laboratorio son
poco tiles, ya que no suele originar una respuesta de anticuerpos detectables y rara vez se asla
el microorganismo en el sitio de infeccin, aunque es posible.
Las caractersticas principales son:

Hay trismus y risa sardnica.
Los ojos permanecen cerrados por blefaro espasmo, la frente plegada y los labios
contrados
Despus el nio presenta rigidez en el cuello y los msculos abdominales, que es
progresiva y puede comprometer el diafragma, haciendo que la respiracin sea difcil
durante los espasmos, pudiendo llegar a la insuficiencia respiratoria.
Se presentan crisis contracturales en las cuales los brazos estn flexionados a la altura
del codo y las manos sobre el trax, con el puo cerrado. Los pies presentan
dorsiflexin, los dedos flexionados hacia la planta del pie. El cuello se arquea haca atrs,
los msculos abdominales y dorsales se ponen muy rgidos, y los de la columna
vertebral arquean la espalda. Esta posicin arqueada se llama opisttonos.
Los espasmos se intensifican con los estmulos sensoriales.
Se presentan apneas y vmitos. Los espasmos suelen disminuir entre la 2da y la 4ta
semana. Es comn la hipoglicemia y las infecciones pulmonares.
Los primeros signos y sntomas de mejora son la apertura de los ojos, luego el reinicio
del llanto y de la succin.
El reservorio del C.tetani es el intestino de los animales, ya sean herbvoros u

omnvoros, especialmente caballos, vacas, cerdos, perros e incluso el hombre, que eliminan el
microorganismo en sus heces. El suelo se considera tambin el reservorio (es el denominado
reservorio telrico), ya que, contaminado con las excretas, se constituye en una fuente
inagotable de infeccin y de muy amplia distribucin, ya que las esporas sobreviven en las capas
superficiales de la tierra y en el polvo durante meses o aos.
La transmisin se produce por contacto de una herida con tierra contaminada con esporas. Las
heridas pueden ser triviales aunque el riesgo aumenta en heridas con desgarros o quemaduras,
ya que la necrosis y la infeccin mixta que generalmente se crea favorece condiciones ms
favorables para el paso de forma esporulada a vegetativa, que produce la toxina. Tambin se ha
descrito la transmisin por instrumentos quirrgicos mal esterilizados, mordeduras de
animales, agujas contaminadas, etc. En el RN la infeccin se produce en la herida umbilical no
cicatrizada, aumentando el riesgo con algunas prcticas higinicas primitivas, como es el cubrir
con hierbas la herida. En viajeros el riesgo es bajo en general, pero ningn pas est
libre de C.tetani, por lo que el mantenimiento de la inmunidad de los viajeros es importante y
debe valorarse siempre.
El periodo de incubacin promedio es de 8 das, variando entre 3 y 21 das o ms, dependiendo

de la distancia entre la puerta de entrada y las neuronas del asta anterior medular.
Excepcionalmente puede prolongarse hasta meses. Los periodos ms cortos son indicadores de
mayor gravedad, generalmente por heridas muy contaminadas o en regiones concretas, como

la cabeza y la cara. En el ttanos neonatal, el periodo de incubacin es ms breve, de 2 a 14 das,
con un tiempo promedio de 7.
La susceptibilidad es universal y ocurre en todo el mundo y a todas las edades, siendo ms

frecuente en trabajadores agrcolas y habitantes de zonas rurales, ms expuestos a presentar
heridas sucias. El haber pasado la enfermedad no confiere inmunidad a la misma
TRATAMIENTO
1.) Antitoxina: es altamente antignica, neutraliza la toxina, pero no previene la
germinacin de las esporas y la multiplicacin de los bacilos en los tejidos, se aplica a la
dosis de 10,000 a 20,000 U o bien gammaglobulina hiperinmune tetnica.
2.) Antibiticos.
3.) Cuidados de enfermera permanente.
4.) Sedacin:
Se administra ajustando la dosis a su peso
Se ofrece con cautela para evitar la sobredosificacin y la depresin respiratoria.
El medicamento se repetir peridicamente cada 4 a 6 horas para mantener el
estado de sedacin del paciente pero sin suprimir sus respuestas motoras al mejorar
su estado se disminuye la dosis y la frecuencia de la medicacin anticonvulsiva para
mantener el estado de sedacin.
5.) Vas areas y ventilacin. El lactante permanecer preferentemente en una
incubadora con niveles constantes de oxigeno (40%), temperatura ambiental
y atmsfera hmeda En el pecho del nio se fijara un estetoscopio torcico para permitir
la observacin y estudio de la respiracin Si se observara compromiso respiratorio se
administrara aspiracin farngea a travs del tubo de la trquea, ostomia, la cual es una
medida obligada.
6.) Hidratacin y alimentacin:
La hidratacin se har al comienzo por va EV
La alimentacin se reanudara cuando haya pasado el tiempo de las manifestaciones
ms agudas de la enfermedad, lo que estar indicado por la menor necesidad de
la medicacin anticonvulsiva y una reduccin de la respuesta a los estmulos Al
inicio, se le administrara agua, despus agua azucarada, y posteriormente leche.
El factor ms importante es la atencin constante y experta.
COMPLICACIONES.
Laringoespasmo: espasmo de las cuerdas vocales, dificultando la respiracin.
Fracturas de la columna vertebral o de los huesos largos debido a las contracciones.
Infeccin generalizada causada por sondas permanentes.
Neumona por aspiracin.
Embolia pulmonar.
Hiperactividad del sistema nervioso autnomo: hipertensin, ritmo cardaco anormal.
Inmunizacin activa de la poblacin infantil, mujeres en edad frtil y grupos en riesgo.
Inmunizadin pasiva de pacientes con heridas de riesgo.
Identificar las reas de alto riesgo (donde se ha detectado ttanos neonatal, por lo
menos un caso en los ltimos 3 aos).

Capacitacin de parteras tradicionales y promotores de salud en tcnicas de parto
limpio y administracin de vacunas.
INMUNIZACIN ACTIVA.
Mujeres en Edad Frtil.

Vacunacin con el toxoide tetnico, siguiendo el siguiente esquema:
CUADRO N 1.
ESQUEMA DE VACUNACION ANTITETNICA EN MUJERES EN EDAD FRTIL.
EDAD DOSIS PROTECCION

15 aos o al 1er contacto
TT1 Ninguna
con el servicio
TT2 Por 3 aos
A las 4 semanas de TT1
TT3 Po 5 aos
A los 6 meses deTT2
TT4 Por 10 aos
Al ao de TT3
TT5 Toda la vida
Al ao de TT4
frtil
Gestantes.
Vacunacin con el toxoide tetnico, 2 o 3 dosis siguiendo el esquema anterior,
inicindolo tan pronto se capte a la mujer gestante, y continuando en el post parto.
Menores de 5 Aos.
Vacunacin con DPT al 2, 3 y 4 mes de vida; recomendndose la 4ta dosis a los 4 aos
de edad o en el lapso de7 a 20 meses despus de la 3a dosis.
Mayores de 5 Aos.
Vacunacin con toxoide tetnico a varones de zonas u ocupaciones de riesgo, con el
mismo esquema que las mujeres en edad feria (al-menos 2 vacunas). En nios de 5-7
aos aplicar la vacuna DT (difteria, ttanos).
TUBERCULOSIS INFANTIL.
DEFINICIN.
La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infectocontagiosa. En los nios generalmente es
resultado de una infeccin recientemente adquirida. Puede detectarse precozmente como
infeccin o en su evolucin a enfermedad activa. La tuberculosis se desarrolla en un
determinado contexto de riesgo ambiental, social, sanitario e individual. Es prevenible, curable
y su prevalencia tiende a disminuir naturalmente; sin embargo, en las ltimas dcadas hubo un
aumento, tanto en incidencia como en su severidad.

ETIOLOGA DE LA INFECCIN Y LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA.

El agente etiolgico de la tuberculosis es el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch. Se
trata de un bacilo aerobio estricto, cido-alcohol resistente, sin movilidad, de Crecimiento lento
entre 11 y 24hrs, que se inactiva con rayos ultravioletas y temperaturas mayores. Existen varias
especies similares que integran el complejo M. tuberculosis: M. bovis, M. africanum y M. microti.
Por extensin, se aplica tambin el nombre de Tuberculosis a la enfermedad causada por el M.
bovis. El bacilo BCG (M. bovis atenuado) puede ocasionar una enfermedad indistinguible
clnicamente de la tuberculosis en huspedes severamente inmuno - comprometidos.
El M. tuberculosis crece lentamente y sin impedimentos en el interior de los macrfagos an
inactivos. Por lo general hay un foco nico, localizado en los sectores medios o inferiores del
pulmn y puede, eventualmente, diseminarse a los vrtices y a otras partes del organismo
(diseminacin linfohematgena pre alrgica).
MODO DE TRASMISION DE LA TUBERCULOSIS.

La tuberculosis es transmitida de persona a persona principalmente por va respiratoria, a
travs de las gotitas de flger. Los bacilos tuberculosos (en nmero de 1 a 3) forman los ncleos
de estas pequeas gotitas, lo suficientemente pequeas (1-5 micras de dimetro) como para
evaporarse, y permanecer suspendidas en el aire varias horas.
Las partculas de mayor tamao, aunque tengan mayor nmero de bacilos, son menos
contagiosas, pues caen por gravedad, o en el caso de ser inhaladas, son eliminadas por el
sistema mucociliar y la tos. Cuando una persona con tuberculosis pulmonar o larngea tose,
estornuda, habla o canta, emite estas pequeas partculas.
La posibilidad de que la enfermedad se transmita depende de cuatro factores:

Las caractersticas del enfermo
El entorno en que tiene lugar la exposicin.
La duracin de la exposicin.
La susceptibilidad del receptor
Los nios, aunque posible, rara vez son la fuente de infeccin para otras personas, pues tosen
con menos frecuencia, con menos fuerza, e infrecuentemente sufren formas cavitadas extensas.
Una vez iniciado un tratamiento correcto, en dos o tres semanas el esputo se esteriliza y la
capacidad de infectar desciende en gran medida. De aqu la importancia que tiene en el control
de la enfermedad el diagnstico precoz, el aislamiento y el inicio del tratamiento. La TB no se
propaga por compartir cubiertos, tazas o cigarrillos, ni por contacto con saliva cuando se besa.
El bacilo de la tuberculosis se transmite principalmente por 2 vas de entrada: por inhalacin

hasta un 98% y por va digestiva.
FACTORES DE RIESGO
El riesgo de infeccin de un nio depende de la cantidad de enfermos bacilferos en la poblacin
y de factores del individuo (estado inmunitario, edad y experiencia) El mayor riesgo de
infeccin se encuentra entre los contactos prximos al paciente ya sea por los padres o
familiares bacilferos, especialmente aquellos que comparten la vivienda, lo que se agrava
cuando existe hacinamiento y falta de ventilacin.

Nios desnutridos
Nios no vacunados
Nios con inmonudeficiencia o inmunosupresin
Nios inmunodeprimidos por alguna enfermedad de base a su tratamiento.
Infecciones virales bacterianas
Uso de corticoides e inmunodepresores -
Enfermedades linfiproliferativas
DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSIS INFANTIL.

En el paciente menor de 15 aos al que se diagnostica tuberculosis y a quien se decide iniciar y
administrar un tratamiento antituberculoso. El diagnostico se efectuara teniendo en cuenta los
siguientes criterios, siendo responsabilidad exclusiva del mdico tratante del establecimiento
de salud:
CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO.
1.-CRTITERIO EPIDEMIOLOGICO:
En todo paciente peditrico en el que se investigue tuberculosis se debe determinar la
presencia del antecedente epidemiolgico; es decir determinar la presencia de
contactos con TBC sobre todo en los dos aos previos.
El contacto intradomiciliario, que convive con el nio en estudio es fundamental.
Tambin debe considerarse al contacto extra domiciliario (visitas frecuentes al
domicilio, centro laboral, centro de estudios, vecinos y otros familiares) que tengan
contacto habitual con el nio en estudio.
Determinada la presencia del contacto tambin
deberla sealarse la condicin del mismo (en tratamiento, fracaso, abandono, fallecido,
curado; o si es portador de TB MDR. Tener en cuenta que detrs de un
nio con tuberculosis, hay un adulto con la misma enfermedad.
2.-CRITERIO CLINICO:
En el nio la tos prolongada no es el nico sntoma de enfermedad tuberculosa,
presentando muchas veces sntomas inespecficos como: disminucin de apetito,
prdida de peso, fiebre, decaimiento y sudoracin nocturna.
Debido al alto riesgo que conlleva una infeccin menngea, se deber interrogar sobre
irritabilidad, somnolencia, y cambio de conducta.
Siendo el compromiso ganglionar, una manifestacin frecuente en nios, no deber
olvidarse la bsqueda de adenopatas.
Adems se considera a las diarreas y distensin abdominal inexplicable, hematuria y

deformidades en la columna vertebral como signos de probable tuberculosis.
3.-CRITERIO INMUNOLOGICO:
El derivado Protenico Purificado (PPD) es una sustancia biolgica que permite detectar
infeccin tuberculosa, y debe ser conservado en envase oscuro a la temperatura de +2a +8 C.
La aplicacin del PPD se realiza en un rea de la piel en la unin de los tercios medio y superior
de la cara dorsal del antebrazo izquierdo. La dosis exacta que deber administrarse es de
0,10ml. Deber tenerse especial cuidado al colocar el bisel de la aguja en lnea perpendicular

con la graduacin de la jeringa, a fin de garantizar la aplicacin de 0.10ml de PPD, produciendo
una ppula cutnea de 5-6mm de dimetro.
La lectura del PPD se deber realizar despus de 48-72 horas de aplicado. Al producirse la
reaccin se observara un rea de enrojecimiento (eritema) y un rea de induracin (ppula) de
la piel. Luego se procede a medir el dimetro de la induracin.
El resultado deber informarse en Mm. Una induracin mayor de 10 mm. Obliga a buscar
enfermedad tuberculosa en el nio.
Induracin ms de 10 mm es positivo
Induracin de 5 mm en desnutridos hijos de madre portador de VIH o cualquier
otro inmunodeficiencia se le considera positivo
4.-CRITERIO RADIOLOGICO:
La radiologa permite evidenciar la presencia, extensin y localizacin del a lesin pulmonar en
un paciente con sospecha de tuberculosis.
El criterio Radiolgico es importante en los casos de TB miliar y complejo primario.
Las formas clnicas de tuberculosis extra-pulmonar pueden cursar con radiografa de trax
normal.
5.-CRITERO BACTERIOLOGICO:
La tuberculosis en los nios es paucibaciliar y la positividad de la baciloscopa es infrecuente,
aun as se deben hacer todos los esfuerzos necesarios, evitando los procedimientos invasivos,
para tener las muestras que permitan realizar la bsqueda del MYCOBACTERIUM
TUBERCULOSIS:
Ante la sospecha de TB congnita (madre con TB miliar, durante el parto) realizar estudios en
el lquido amnitico, placenta, inmediatamente despus del nacimiento para BK directo y
cultivo
El Dx de TBC infantil sin confirmacin Bacteriolgica es de competencia del pediatra o medico
consultor. Debe sustentarse en por lo menos 3 de los siguientes criterios:
Radiografa de trax sugestivo de TBC
Tratamiento es igual para el adulto durante el tratamiento ajustar dosis
En caso de TB infantil contacto con TB resistente
Obtener pruebas para sensibilidad rpida y prueba de sensibilidad convencional
Evaluacin del nio con el consultor
Iniciar el Retratamiento emprico desacuerdo al el esquema caso ndice
Reevaluar el caso de acuerdo el resultado de prueba sensibilidad y evolucin clnica
Contacto de caso TBC pulmonar FP dentro de los ltimos 12 meses
Evaluacin clnica sugestiva para TBC
PPD positivo
TBC PERINATAL
RN de madre con TBC debe ser avaluado clnicamente para detectar signos de infeccin
prenatal
Remitir la placenta para estudio histopatolgico cultivo BK
Ante sospecha TBC: solicitar RX de pulmones, cultivo de aspirado gstrico,
endotraqueal, LCR, secreciones etc.
Evolucin clnica de RN es normal la conducta es la siguiente
Si la madre recibe para esquema TB sensible

RN inicia TPI dosis 10 mg K/da, vitamina B6 5 a 10 mg da.
A los tres meses de TPI se aplica PPD, si PPD es igual o ms de 5 buscar TBC activa
Si es el Diagnostico TB activa iniciar tratamiento, si no completar 6 meses de TPI
Si PPD es menor de 5 suspender TPI y vacunar con BCG
Si la madre es resistente a la Isoniacida no recibe TPI
Se le debe vacunar con BCG y ser evaluado peridicamente por pediatra
Todo hijo de madre con TBC debe ser avaluado peridicamente cada tres meses hasta
los dos aos para deteccin precoz de TBC
SINTOMATOLOGIA:
Las manifestaciones clnicas de la TBC infantil no permiten diferenciarla con precisin de otras
enfermedades broncopulmonares. La mayora de los nios con signos radiolgicos de TBC
pulmonar estn asintomticos al diagnstico. Los pacientes con edad inferior al ao presentan
sintomatologa con mayor frecuencia. Habitualmente la tos es escasa, el nio no expectora y la
poblacin bacilfera es de menor cuanta. Si existe sintomatologa, esta es inespecfica, pudiendo
presentar fiebre, tos prolongada, anorexia, sudoracin nocturna, prdida de peso, eritema
nudoso, o sntomas secundarios a la afectacin de la va area.
La localizacin extra pulmonar como adenitis perifrica o Los lactantes y nios pequeos tienen
mayor probabilidad de presentar sntomas, estos pueden ser generales como inapetencia,
descenso o falta de progreso de peso, decaimiento, astenia, o sndrome febril de cualquier tipo
o respiratorios, como tos, sibilancias, neumona uni o multifocal sin respuesta al tratamiento
antibitico. Puede acompaarse de compromiso pleural, atelectasia o dificultad respiratoria
por compresin bronquial de los ganglios mediastinales. Otros casos se pueden presentar
directamente con meningoencefalitis.
Se debe recordar que los nios con infeccin tuberculosa no son enfermos; por lo tanto, no
presentan sntomas ni signos de enfermedad.
La mayora de los nios enfermos con tuberculosis pulmonar pueden hallarse asintomticos o
con pocos sntomas.
En la tuberculosis primaria inicialmente son escasos, pero con el agrandamiento de los ganglios
mediastnicos pueden hallarse signos de compresin de la va area (tos y sibilancias). Los
nios ms grandes y adolescentes pueden presentar formas primarias como la descripta o TBC
pulmonar extra primaria, similar a la del adulto, con el clsico sndrome de impregnacin
bacilar: tos, astenia, anorexia, sudoracin nocturna, prdida de peso y fiebre; con semiologa de
bronconeumona o cavitacin pulmonar, en ocasiones acompaada de hemoptisis. Suelen tener
baciloscopas de esputo positivas.
TIPOS DE TUBERCULOSIS: Existen dos tipos de tuberculosis:
I.-TUBERCULOSIS PULMONAR

TBC
Primaria.
A.- TBC PRIMARIA:

Presenta cuatro patrones radiolgicos diferentes que pueden manifestarse de forma aislada o
en combinacin: Patrn adenoptico, afectacin parenquimatosa, derrame pleural y patrn
miliar. No debemos olvidar que un 15% de los pacientes con TBC primaria demostrada presenta
radiografa de trax normal.
1A) PATRON ADENOPATICO: El aumento adenoptico con o sin afectacin parenquimatosa

asociada es muy sugestivo de etiologa tuberculosa. Se encuentra en ms del 90% de los casos
.su localizacin suele ser hiliar o mediastnica, con mayor frecuencia unilateral. En menores de
tres aos este es el patrn radiolgico ms frecuente.
1B) AFECTACIN PARENQUIMATOSA: La lesin parenquimatosa inicial es el Chancro Primario

que asociado a la linfangitis y la adenopata, constituyen el complejo primario tuberculoso, al
que radiolgicamente se llama Complejo Primario de Ranke. El complejo primario se puede
localizar en cualquier parte del pulmn, y no es habitual hallarlo con todos sus componentes.
Siempre que estemos ante una infiltracin neumnica asociada con adenopatas, debemos
sospechar la etiologa tuberculosa. La atelectasia y el enfisema tambin pueden estar presentes,
representando en mayor o menor medida el compromiso de la va area.
1C) DERRAME PLEURAL: Es una secuela tarda de la infeccin primaria, manifestada de tres a
siete meses tras la exposicin. Los derrames primarios suelen ser unilaterales y
ecogrficamente suelen presentar septos producidos por el exudado tuberculoso. El derrame
pleural es el patrn radiolgico ms caracterstico de la TBC pulmonar primaria en el
adolescente. Suelen resolverse de forma espontnea o bien regresar rpidamente bajo
tratamiento.
1D) PATRON MILIAR: La imagen miliar es un patrn intersticial correspondiente a una
diseminacin hematgena pulmonar. Presenta ndulos finos, menores de dos milmetros, de
mrgenes bien definidos, uniformes en tamao y distribucin, sin tendencia a confluir, y
diseminados de forma homognea y bilateral. Aun estando presente ya la sintomatologa
clnica, la radiografa de trax puede ser normal. La manifestacin radiolgica ms temprana
(dos primeras semanas), puede ser la hiperinsuflacin. El ndulo miliar puede no ser visible en
la radiografa hasta seis semanas despus.
CLINICA:
Lactantes tos seca y disnea ligera.
Fiebre sudoracin nocturna anorexia dficit ponderal
Sibilancias taquipnea o dificultad respiratoria

En los escolares es silente.
En adolescente: signos y sntomas significativos.
B.-PROGRESIVA
Actualmente es infrecuente. Suele ocurrir en nios menores de un ao y en estados de severa
inmunodepresin. Se trata de un curso maligno de la enfermedad, con cavitacin del complejo
primario en corto perodo de tiempo.
Complicacin grave del complejo primario.
El nio presenta:
Fiebre elevada tos sudoracin nocturna.
Matidez estertores y disminucin del MV.
Semejante a las neumonas por estafilococo o Klebsiela por infeccin superpuesta.
C.-CRONICA (Reactivacin)
Es propia de los adolescentes y adultos jvenes.
Frecuente en estrato social bajo y adulto joven
Infiltrados apicales o, cavernas.
CLNICA:
Fiebre
anorexia
malestar general, Prdida de peso
sudoracin nocturna, Tos productiva
dolor torcico Hemoptisis. localizada a los pulmones, por la respuesta Inmunitario.
Causada por la sensibilidad previa.
II.- TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR:
A. TUBERCULOSIS TORXICA
Generalmente la infeccin inicial es encapsulada
nica expresin es el PPD positivo
Lactantes, linfadenitis inicial: Atelectasia
Hipertrofia ganglionar: lesin segmentara en abanico.
Complejo primario calcificado persiste desaparece a los 5 aos
TBC pulmonar reactiva llegan a la consulta con e BK del complejo primario
Se diseminan durante el periodo de incubacin
Ganglio linftico conducto torxico circulacin sangunea
B. TUBERCULOSIS CONGNITA
a) Diseminacin Hematgena: Madre _ feto transplacentaria: Complejo Primario en hgado
Va sistmica
b) L. amnitico contaminado antes o durante el parto: inhalado o aspirado
Pulmones.
c) L. amnitico contaminado y deglutido: enteral y ganglios mesentricos.

CLINICA DIAGNOSTICO
Natimuerto
Prematuro; RNaT AEG
Sintomatologa despus de la 3era. Semana
TORCHS
SEPSIS
Dx. Madre TBC avanzada
Rx Trax
RN: BK por SOG (3) frotis, cultivo
PPD Positivo a final de 4ta. Semana
C. TUBERCULOSIS PLEURAL
La tuberculizacin de la pleura por el M. Tuberculosis, que habitualmente lo hace por
contiguidad, con progresin de un foco caseoso subpleural o de un ganglio linftico adyacente.
Otras veces llega por va linftica, hemtica y acompaado por derrames en otros rganos
(peritonitis, pericarditis).
Descarga de bacilos en el espacio pleural de 3 a 6 meses despus del contagio propio de
nios mayores, adolescentes y adultos.
Frecuente primo infeccin, derrame pleural de un foco Tuberculoso subpleural
secundaria a una siembra hematgena.
DIAGNSTICO:
Cuadro sistmico con fiebre y dolor pleural.
Matidez hdrica, abolicin de las VV, MV y soplo pleurtico.
Opacidad o derrame pleural
Rivalta intensamente positivo:
Protenas > de 3gr/dl. L.D.H>de 250U. Recuento diferencial: predominio de linfocitos
Adenosina de aminasa (ADA) elevada Reaccin de Tuberculina: puede ser negativa.
Cultivo positivo 30%, Biopsia pleural positivo.
D. TUBERCULOSIS MILIAR
Diseminacin hematgena de un foco caseoso (ganglio)
A cualquier edad: Extremos de la vida.
Propio de lactantes y nios pequeos-adolescentes.
Aparece 2 a 6 meses despus de la infeccin primaria.
La tuberculosis miliar puede dividirse en tres grupos:

1) Tuberculosis miliar aguda: asociado con una reaccin tisular tpica a M. tuberculosis y
de instauracin rpida.
2) Tuberculosis miliar crptica: una enfermedad ms prolongada, con hallazgos clnicos
ms solapados y con respuesta histolgica atenuada.
3) Tuberculosis no reactiva: se caracteriza histolgicamente por la presencia de una gran
cantidad de microorganismos en los tejidos, una respuesta tisular poco organizada y un
cuadro clnico sptico.
CLNICA
Insidioso; malestar general, febrcula y prdida de peso

Hepatoesplenomegalia, linfadenopata generalizada.
Rx Trax: tubrculos diseminados:
Sndrome de bloqueo areo alvolocapilar, Hipoxia, neumotrax o neumomediastino.
La cefalea crnica
Dolor de hipersensibilidad abdominal: Peritonitis.
DIAGNSTICO
Historia, Clnica, fiebre, Radiografa de trax, el Confirma el BK, en biopsia o cultivo positivo.
E. MENINGITIS TUBERCULOSA
La afectacin menngea es ms importante a nivel de la base del cerebro, por lo que pueden
verse afectados los pares craneales. Igualmente, puede haber vasculitis de las arterias focales
que pueden dar lugar a aneurismas e infartos hemorrgicos locales. La afectacin de los vasos
perforantes de los ganglios basales y de la protuberancia dar lugar a alteracin de los
movimientos e infartos lacunares. Cuando se comprometen las ramas de la arteria cerebral
media puede existir una hemiparesia o hemiplejia.
La meningitis es frecuente en los nios pequeos como una complicacin temprana de una
primoinfeccin, pero puede verse en cualquier grupo de edad.
El LCR se caracteriza por un contenido bajo de glucosa, protenas elevadas, aumento del
nmero de clulas (de predominio mononuclear) y el no crecimiento de los patgenos
habituales productores de meningitis.
ETAPAS:
I Etapa
Predominan manifestaciones 1 a 2
Paciente consciente y lcido.
Semana - Con sntomas menngeos.
Pero sin signos neurolgicos.
II Etapa
Somnolencia
Irritabilidad.
Paciente confuso, con Kernig Brundzinzki
Signos de hipertensin
Compromiso de pares craneales
III Etapa
Grave compromiso de conciencia.
Estupor, delirio o coma
DIAGNSTICO
Historia Clnica.
L.C.R. claro. Linfocitos<1000. Prot.>100.
Diagnstico bacteriolgico generalmente tardo.
Adenosin diaminaza (ADA) elevada en el LCR.
Estudios inmunolgicos del LCR.

F. TUBERCULOSIS GANGLIONAR
Foco pulmonar: Amgdalas cervicales y submaxilares
Clnica, 6 a 9 m. despus de la infeccin inicial.
TBC de piel hueso: g. inguinales epitrocleales, axilares
Unilateral aumento progresivo no doloroso, celulitis, febrcula
Ley de Marfn: adenitis, evita el desarrollo de TBC Pulmonar.
PPD positivo, foco primario, Rx 50%.
Biopsia: frotis, cultivo, Anat. Patolgica.
G. LARINGITIS TUBERCULOSA
La ronquera, el dolor de garganta o ambos, son los signos que suelen llevar el enfermo a
consultar. En la era pre antibitica sola ser una forma secundaria a una TB pulmonar
extensa por la siembra de la mucosa durante la expectoracin, y se presentaba con lceras
dolorosas en epiglotis, faringe, amgdalas y boca, y frecuentemente afectando al odo
medio. Hoy en da ms de la mitad de los casos se deben a siembra hematgena. Esta
forma de TB es muy contagiosa. Responde bien a la quimioterapia y tiene un pronstico
favorable
MEDIDAS PREVENTIVAS DE LA TBC

La prevencin pasa por la deteccin precoz de la enfermedad, de manera que se pueda evitar la
transmisin al resto de la gente.
La OMS recomienda la vacunacin con BCG a todos los recin nacidos con alta incidencia de
tuberculosis, incluyndola en el calendario infantil de forma sistemtica. Debe administrarse
slo una vez, ya que no est probada la eficacia de la revacunacin.
Asimismo, no est recomendada a personas adultas que vayan a trasladarse a zonas de alto
riesgo, pues tampoco se ha demostrado su eficacia en este campo. No obstante, la OMS
recomienda su administracin en nios y jvenes que vayan a pasar largas temporadas en
zonas de incidencia.
La BCG est contraindicada en personas con sida, independientemente de la edad que tengan.
En cuanto a la alimentacin, si viaja a una zona afectada por la enfermedad abstngase de tomar
leche o cualquier producto lcteo que no haya sido pasteurizado.
En caso de contacto prolongado con una persona infectada que no est en tratamiento acuda lo
antes posible a un mdico y somtase a la prueba de la tuberculina. El especialista valorar si
debe administrarle el tratamiento o la quimioprofilaxis especfica frente a la enfermedad.
COMPLICACIONES DE LA TUBERCULOSIS
Estas tambin dependen del rgano afectado, sin embargo con frecuencia encontramos
alteraciones neurolgicas tales como: retraso en el neurodesarrollo, crisis convulsivas e
hidrocefalia entre otras. Rara vez se ha observado hipopituitarismo; tambin hipercalcemia
sintomtica en pacientes con tuberculosis miliar.
Otras complicaciones graves entre las que destacan son la obstruccin bronquial, derrame
pleural o acumulacin de lquido en el espacio comprendido entre las membranas que recubren
el pulmn.
DOSIFCACIO DE MEDICAMENTOS ANTI TB EN PERSONAS MENORES DE 15 AOS

PRIMERA FASE SEGUNDA FASE

DOSIS DOSIS
MEDICAMENTOS DIARIA TRES VECES POR
MAXIMA MAXIMA
(MG/KG) SEMANA (MG/KG)
ISONIACIDA (H) 10 (10-15) 300 MG 10 (10-20) 900 MG
RIFAMPICINA (R) 15 (10-20) 600 MG 15 (10-20) 600 MG
PIRAZINAMIDA (Z) 35(30-40) 1500 MG
ETAMBUTOL (E) 20 (15-25) 1200 MG
Esta indicado en:

1. Pacientes nuevos con tuberculosis pulmonar con confirmacin bacteriolgica por
baciloscopia BK (+) o (-) o cultivo positivo (+).
2. Pacientes nuevos con tuberculosis extrapulmonar confirmada bacteriolgicamente.
Casos con formas de tuberculosis extra pulmonar de gran severidad con mal
pronstico: Meningoencefalitis tuberculosa, TBC miliar.
3. TBC renal, Osteo articular con compromiso de columna (Mal de Pott) o de grandes
articulaciones
No indicado:
1. Caso con factores de riesgo para TBC resistente (indicacin de consultor para
esquema con DSL)
2. TBC extrapulmonar con compromiso miliar. SNC y osteoarticular.
NOTA: En enfermos con menos de 50Kg. de peso, tanto adultos como nios, la dosis de
medicamentos, se administra en relacin al peso del paciente de acuerdo a la posologa
adjunta.
La Primera Fase segn evolucin del paciente se ampliar por espacio de 30 das.
La Segunda siempre se ampliar hasta completar un ao de tratamiento (10 meses en total).
Al completar un ao de tratamiento y luego de re-evaluacin consideramos, fracaso al
Esquema Uno, se pasar al Esquema Dos de tratamiento por espacio de un ao.
Si al completar el Esquema Dos y luego de re-evaluar se considera fracaso a este Esquema,
se gestionar al CER para esquema de Retratamiento Estandarizado.
SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON MENINGITIS TUBERCULOSA.

1) Considerar asociar tratamiento con Ceftriaxona, ante sospecha de Meningitis
bacteriana sobre agregada.
2) Control citoqumico y microbiolgico de LCR al mes iniciado el tratamiento
antituberculosos.
3) Control mensual, hasta negativizacin de los BAAR de otras secreciones que fueron
positiva al inicio.
4) Control con Tomografa Computarizada y/o Resonancia Magntica craneal, ante
evidencia clnica de dficit focal; descartando lesin granulomatosa, o lesin isqumica
por vasculitis.
5) Considerar Hidrocefalia Obstructiva.
6) Control de Radiografa de trax en pacientes con tuberculosis pulmonar al inicio.

INTERVENCIN DE ENFERMERA EN PROBLEMAS

NEUROLGICOS.
MENINGITIS.
DEFINICION.
La meningitis bacteriana aguda es la enfermedad infecciosa de las meninges, de etiologa
variada, que se acompaa de distintos grados de compromiso enceflico.
Los grmenes llegan al espacio subaracnoideo por va hemtica, por contigidad o por
inoculacin directa
ETIOLOGIA
Cualquier germen puede causar meningitis. Los agentes que con mayor frecuencia causan
MEAS comunitarias en adultos son: Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis.
Haemohilus influenzae es poco habitual en adultos y prcticamente ha desaparecido en nios
desde que se introdujo la vacuna conjugada Hib en los programas de inmunizacin. En adultos
mayores, debilitados e inmunosuprimidos, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes
y bacilos gram negativos son las causas ms frecuentes de meningoencefalitis bacteriana. En
pacientes recientemente sometidos a intervenciones neuroquirrgicas, los bacilos gram
negativos incluyendo Pseudomonas aeruginosa, especies de Staphylococcus y Streptococcus
pyogenes suelen ser los principales responsables
PILARES DE DIGNOSTICO.
1) Clnica: Sindrome menngeo febril
2) Puncin lumbar (PL) y estudio del lquido cfalo-raqudeo (LCR): No debe demorarse a
menos que se sospeche un proceso expansivo o haya una severa depresin del sensorio o
edema de papila, en cuyo caso debe hacerse previamente una TAC de crneo. En caso de
convulsin se debe diferir en 30 minutos la PL y no realizarla si los episodios convulsivos fueron
prolongados, por la hipertensin endocraneana que se asocia.
Contraindicaciones relativas para la PL: ditesis hemorrgica severa e infeccin de

partes blandas prxima a la zona a puncionar.
Del LCR interesa: su presin, aspecto, anlisis citoqumico y estudio bacteriolgico (directo y
cultivo). La bsqueda de antgenos bacterianos solubles por tcnica del latex debe ser reservada
para los pacientes con sospecha de meningitis bacteriana, cuando el estudio bacteriolgico
directo del LCR fue negativo y el cultivo permanece negativo a las 48 horas de incubacin. Los
test de aglutinacin del latex para antignicos bacterianos estn disponibles para detectar S.
pneumoniae, H. influenzae grupo b, N. meningitidis, E. coli y S. agalactiae. Su sensibilidad vara
de 50 a 100% y su especificidad es muy elevada. Puede haber falsos positivos en personas con
factor reumatoide. La contra inmuno electroforesis (CIE) permite sero agrupar meningococos
y neumococos, lo que tiene utilidad epidemiolgica para emprender la vacunacin. La
investigacin del DNA microbiano en LCR por tcnica de PCR es til, no observndose falsos
positivos. Permite documentar rpidamente meningitis virales con lo que se disminuyen los
das de hospitalizacin y el empleo innecesario de antibiticos.

Si el LCR es turbio la sospecha es de meningitis bacteriana y se inicia el tratamiento, dado que
es una urgencia mdica. Pero un lquido claro no descarta la etiologa bacteriana de una
meningitis aguda.
La tincin con Gram y eventualmente las pruebas de deteccin de antgeno en LCR son de gran
valor para seleccionar el plan emprico inicial de antibiticos.
3) Hemocultivos.
4) Otros exmenes paraclnicos que no condicionan el inicio del tratamiento: fondo de ojo,
radiografa de trax, radiografa de senos paranasales y mastoides, consulta con ORL.
Valoracin general: hemograma, VES, PEF, glucemia, azoemia, orina.
5) TAC de crneo previo a la PL: aunque no es necesario que la preceda sistemticamente, se
recomienda cuando: hay sospecha de proceso expansivo, severa depresin del sensorio o
edema de papila. En estas situaciones se sugiere la siguiente cronologa: extraer muestras para
hemocultivos, empezar un tratamiento antibitico emprico, efectuar la TAC y realizar
inmediatamente despus la PL, si se descart proceso expansivo. Con la TAC tambin se pueden
detectar focos infecciosos otorrinolaringolgicos.
TAC de crneo diferido est indicada cuando: la evolucin es distinta de la habitual, en
pacientes con meningitis recidivante, cuando no hay certeza diagnstica o se plantean
diagnsticos diferenciales o complicaciones (empiema subdural, abceso de cerebro, trombosis
de senos venosos, hidrocefalia, infarto cerebral, etc).
TRATAMIENTO
Principios generales.
Hospitalizar al enfermo. Puede requerir CTI
Aislamiento respiratorio si se sospecha N. meningitidis o H. influenzae (hasta las 24
horas despus de iniciado el tratamiento)
Obtener todas las muestras necesarias para buscar el germen causal. Si el prpura es
extenso la urgencia del tratamiento limita el nmero de muestras al mnimo
indispensable
Iniciar rpidamente la antibioticoterapia emprica, dentro de los 30 minutos de hecho
el diagnstico. Cuando se sospecha una meningitis bacteriana y la PL debe ser demorada
para efectuar previamente una TAC, el tratamiento se inicia luego de extraer sangre
para hemocultivo
Antibioticoterapia por va parenteral

Seleccionar antibiticos bactericidas que adquieran concentraciones teraputicas en LCR una
vez identificado el germen, adaptar el plan al mismo y su sensibilidad.
Buscar y tratar el foco inicial
La duracin del tratamiento se relaciona con el germen aislado, la evolucin clnica, los datos
del laboratorio (leucocitosis, VES, proteina C reactiva) y la respuesta bacteriolgica
El indiscriminado uso de corticoides est cuestionado porque reduce la penetracin de
ceftriaxona y vancomicina en el LCR
Quimioprofilaxis a los contactos de meningitis a N. meningitidis o H. influenzae
ANTIBITICOS MS FRECUENTEMENTE USADOS

La penetracin de los antibiticos en el LCR depende de su liposolubilidad (quinolonas,
rifampicina, metronidazol y cloranfenicol son liposolubles), del tamao de la molcula, su unin
a las protenas y el grado de inflamacin de las meninges. Las penicilinas, algunas
cefalosporinas, carbapenems, fluoroquinolonas, vancomicina y rifampicina son los antibiticos
que alcanzan niveles teraputicos en LCR y son activos frente a los grmenes que con mayor
frecuencia causan MEAS
Penicilina G o benzilpenicilina.
Penicilina G o ampicilina son las drogas de eleccin contra las cepas sensibles de S.
pneumoniae (CIM < 0.1 microgramo/mL). Pero no est indicada para el tratamiento emprico
inicial de las MEAS ya que existen algunas cepas de S. pneumoniae con sensibilidad disminuida
a la penicilina. El mecanismo de resistencia de neumococo a la penicilina es por mutaciones en
las protenas fijadoras de penicilina (PBP) por lo que los inhibidores de beta-lactamasas (IBL)
no agregaran nada ms.
Amino penicilinas
La ampicilina se asocia al plan emprico inicial de ceftriaxona cuando se sospecha infeccin por
L. monocitogenes. No es bactericida contra este germen y su actividad aumenta si se asocia
gentamicina. Tambin es activa contra S. agalactiae.
Cefalosporinas de 3 generacin
Cefotaxima y Ceftriaxona son las drogas recomendadas para el tratamiento emprico inicial de
las MEAS extrahospitalarias, ya que son activas contra los grmenes causales ms frecuentes
en el adulto. Pero no son activas contra L. monocitogenes, por lo que hay que agregar ampicilina
si hay factores de riesgo que hagan sospechar este germen (adultos mayores, diabetes,
alcoholismo, uso de corticoides, linfoma u otra inmunodepresin celular)
En los ltimos aos se han encontrado algunas cepas de S. pneumoniae que adems de ser
resistentes a penicilina, pueden serlo a cefalosporinas de 3 G. Si su CIM frente a ceftriaxona es
mayor a 0,5 mg/l deben administrarse altas dosis de vancomicina (2-3 g/d) asociada a
Ceftriaxona o Cefotaxima.
Ceftazidima es activa contra P. aeruginosa y recomendada para el tratamiento de meningitis
por bacilos gramnegativos, asocindola a aminoglicsidos.
Vancomicina
Es un antibitico de alternativa que se indica en asociacin con Ceftriaxona (o Cefotaxima) o
Rifampicina cuando se aisl S. pneumoniae altamente resistente a penicilina y resistente a
Ceftriaxona. La combinacin de vancomicina + Ceftriaxona tiene efecto sinrgico.
Cuando las meninges estn inflamadas vancomicina penetra en forma adecuada al LCR, pero al
igual que los betalactmicos su penetracin disminuye cuando la inflamacin regresa. Algunos
autores recomiendan su administracin intratecal o intraventricular.
Rifampicina
Se administra asociada a vancomicina y cefalosporinas de tercera G cuando hubo fallas en el
tratamiento, pero no hay datos suficientes para incluirla en las guas teraputicas.
TMP/SMX es bactericida contra L. monocitogenes, siendo una alternativa de la penicilina y
ampicilina en los alrgicos
Meropenem
Los carbapenemes son estables frente a casi todas las betalactamasas y tienen elevada afinidad
por las PBP. Se indica en meningitis por bacilos gram negativos resistentes a otros

antibacterianos. Puede ser un antibitico de alternativa en alrgicos a la penicilina.
Imipenem no se recomienda para infecciones del SNC ya que a altas dosis puede causar
convulsiones.
Meropenen puede ser eficaz contra L. monocitogenes, aunque no hay experiencia suficiente
para recomendarlo
Aminoglucsidos
Atraviesan mal la barrera hematoenceflica no alcanzando concentraciones teraputicas en
LCR. Las concentraciones de los aminsidos en LCR a menudo no exceden la CIM frente a los
gramnegativos y el tratamiento puede fracasar. De no obtenerse mejora o si el agente es slo
sensible a los aminoglucsidos, puede recurrirse a su administracin intratecal o
intraventricular a la dosis de 5 a 10 mg/da de gentamicina.
Se recomiendan asociados a cefalosporinas de 3G para el tratamiento de meningitis a bacilos
gramnegativos y asociados a aminopenicilinas en el tratamiento de meningitis por Listeria
monocytogenes.
Drogas combinadas
Ampicilina (o penicilina G) + gentamicina son sinrgicas frente a Listeria monocytogenes y
Streptococcus grupo B.
Para cepas productoras de beta-lactamasas (E.coli, K.pneumoniae) la adiccin de inhibidores
de betalactamasas (IBL) restituye la actividad bactericida de la aminopenicilina.
Cefalosporina de 3 G + vancomicina son sinrgicas frente a S. pneumoniae, aunque la CIM
de la cepa, a la cefalosporina, sea alta. La asociacin es necesaria pues en algunos casos los
niveles alcanzados por vancomicina en el LCR no son adecuados.
Eleccin de los planes teraputicos
Para la eleccin del plan teraputico emprico inicial hay que tener en cuenta: el cuadro clnico,
las etiologas ms frecuentes en funcin de la edad y condiciones del paciente y los datos
epidemiolgicos.
El Gram del LCR y eventualmente el test del latex, son fundamentales y de rpida realizacin.
Dosis de antibiticos. Siempre va i/v.

Penicilina G 30 M UI/da, en perfusin continua o fraccionada c/4 h
ampicilina 8 a 12 g/da en perfusin continua o fraccionada c/4 h
ceftriaxona 2g c/12 h
cefotaxime 150-300 mg/quilo/d en 6 dosis
ceftazidime 2 g c/8 h
vancomicina 1 g c/8-12 h
trimetoprim-sulfametoxazol 6 a 8 amp/d
meropenem 1-2 g c/8 h
gentamicina 3 a 5 mg/quilo/d en 2 o 3 dosis/d
amikacina 15 mg/quilo/d en 2 o 3 dosis/d
rifampicina 20-30 mg/quilo/d en 2 dosis/d (600 mg c/12-24 h)
cloranfenicol 1 g c/6 h

TRATAMIENTO DE FOCOS INFECCIOSOS Y CONTROL EVOLUTIVO.
Otorrinolaringolgico u otros.
- Control evolutivo.
- Clnico
- PL a las 48 horas si: no se identific el germen, no hay mejora clnica, el germen causal
es neumococo resistente u otro germen de difcil tratamiento (ejemplo: estafilococo).
- TAC de crneo si: persisten o aumentan las manifestaciones clnicas, se sospecha
herniacin, persiste la fiebre.
Profilaxis.
A quines indicar quimioprofilaxis?
Personas que conviven en el domicilio o tuvieron contacto prximo y repetido con el caso ndice
de meningitis meningoccica (confirmada o sospechada), durante los 10 das previos a la
hospitalizacin.
Los contactos hospitalarios (personal de enfermera o mdico) en general no tienen indicacin
de quimioprofilaxis, salvo el que hizo respiracin boca a boca.
Cuando?
Lo antes posible. De preferencia dentro de las 24 horas de identificar el caso primario. No tiene
valor para decidir la profilaxis la realizacin de un exudado farngeo.
No evita la enfermedad si est en el perodo de incubacin
Con qu droga?
Ceftriaxona 250 mg i/m. Dosis nica.
Ciprofloxacina 500 a 750 mg v.o. Dosis nica
Azitromicina 500 mg v.o. Dosis nica.
Conjuntamente con la quimioprofilaxis se inicia la vacunacin de los contactos
Haemophilus influenzae tipo b (Hib):

A quines indicar la quimioprofilaxis?
A los contactos menores de 4 aos no vacunados o incompletamente vacunados
A los contactos domiciliarios o que convivieron durante 4 horas o ms, en los 7 das previos al
diagnstico, con el caso ndice de meningitis a Haemophylus influenzae o aun no confirmada.
La quimioprofilaxis no es necesaria si todos los contactos menores de 4 aos estn
completamente vacunados (incluyendo refuerzo a los 12 meses o ms). Si en el medio familiar
hay un nio inmunodeprimido, aunque est vacunado la vacuna pudo haber sido ineficaz, por
lo que todos los integrantes del grupo familiar deben recibir la quimioprofilaxis.
Cundo?
Lo antes posible. De preferencia dentro de las 24 horas posteriores al diagnstico del caso
ndice.
Con cul droga?

Eleccin.
Rifampicina 600 mg /d en una sola toma diaria durante 4 das
Las alternativas en adultos son:

Ceftriaxona 250 mg i.m., dosis nica

Ciprofloxacina 500 mg v/o, dosis nica.
Se vacunan los contactos menores de 4 aos no vacunados o incompletamente vacunados.
Streptococcus pneumoniae
A quines indicar quimioprofilaxis

A personas con elevado riesgo: asplenia anatmica o funcional, fstula de LCR;
independientemente de su estado de inmunizacin.
No es necesaria en contactos sanos de personas con enfermedad invasora
Con cul droga?

Penicilina V 250 mg c/12 h, v.o. o macrlidos
Durante cunto tiempo?

La decisin es emprica. Algunos autores proponen quimioprofilaxis indefinida en personas de
muy alto riesgo
INMUNOPROFILAXIS: VACUNA
* Antimeningoccica
A los nios mayores de 2 aos y adultos en las siguientes condiciones:
Situacin de epidemia
Viaje a zonas de alta endemicidad
Grupos de riesgo: asplenia anatmica o funcional, dficit de properdina o fracciones
terminales del complemento, enfermedad de Hodgkin u otra hamoblastosis,
inmunodeficiencia primaria (humoral o combinada).
Contactos. A las mismas personas que se indic la quimioprofilaxis
* Antihemofilus
Comprendida en el plan de inmunizacin (nios menores de 5 aos)
En mayores de 5 aos con factores de riesgo: asplenia anatmica o funcional, infeccin por VIH
* Anti neumococo
Indicaciones:
Inmunocomprometido con riesgo aumentado de enfermedad neumoccica o sus

complicaciones (asplenia anatmica o funcional, inmunodeficiencia humoral primaria o
combinada, transplante, neoplasia slida o hematolgica, drepanocitosis, anemia aplstica).
Infeccin VIH
Enfermedad crnica: cardiovascular, pleuropulmonar, insuficiencia renal, diabetes, cirrosis,
encefalopata, enfermedad neuromuscular

VALORACIN Y DIAGNSTICO
DE ENFERMERA.
En el paciente con infecciones del sistema nervioso central, la enfermera debe estar alerta a la
aparicin de los llamados signos menngeos, stos son: irritabilidad, rigidez de cuello, signo de
Kerning o Brudsinski, alteraciones en el estado de conciencia, cefalea y vmito o rechazo al
alimento.
Adems de los signos propios de un proceso infeccioso como fiebre, escalofros e hipotermia,
as como a otros sntomas que pudieran presentarse en el curso del padecimiento como
deshidratacin, dolor, retencin de excretas (orina, heces) y desnutricin o asxia.
CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTE CON SNDROME MENNGEO

Los cuidados de enfermera en pacientes con meningitis son de gran importancia para hacerle
al paciente su estancia en el hospital lo menos molesta posible, incluyen:
Administracin del tratamiento prescrito por el mdico: antibiticos, antipirticos,
antiinamatorios, soluciones parenterales y anticonvulsivos.
Llevar un control estricto de ingresos y egresos de lquidos (balance hdrico).
Mantenerlo en cama, con cambios frecuentes de posicin para evitar lceras por
presin.
Monitorizar los signos vitales por hora: tensin arterial,
temperatura, pulso, frecuencia respiratoria y cardiaca,
adems de vigilar el estado de conciencia y de alerta.
Es importante llevar un registro de la escala de Glasgow por hora, ya que sta nos indica
la evolucin de la funcin neurolgica: pupilas (tamao, reactividad, simetra), estado
de conciencia y reactividad a esos msculos y movilidad corporal simtrica.
Funcin de pares craneales y de la funcin respiratoria y cardiaca.
Es importante proporcionar un ambiente tranquilo,
evitando en lo posible los ruidos excesivos, manteniendo la habitacin con baja
intensidad de luz (cerrado persianas y/o cortinas).
Limitar las visitas excesivas y orientar a los familiares.
No todos los tipos de meningitis son contagiosas por el contacto con el paciente; sin
embargo, en los casos considerados infectocontagiosos es importante el uso de
cubrebocas, bata de uso exclusivo en el manejo del paciente, guantes, lavado de manos
antes y despus de tener contacto con el paciente, as como la disposicin adecuada del
material punzocortante. En estos casos es muy importante hacer un reporte que
notique al departamento de medicina preventiva y epidemiologa del hospital para
que ellos tomen las medidas pertinentes.
Cuidados generales para un paciente encamado:

a) Cambios posturales, para prevenir lceras por presin.
b) Mantener vas areas permeables, evitar hipoxia que agrava cuadro cerebral.
c) Medidas antitrmicas.
d) Mantener posicin, colocando cabeza en extensin y cuerpo ligeramente torneado.
e) Colocar barandas en cama y mantenerlas arriba.
f) Controlar lquidos ingeridos y eliminados, realizan-do balances cada vez que sea
necesario.
g) Observar ingesta de alimentos y evaluar preferencias, ofreciendo pequeas y frecuentes
comidas nutricin vas acorde a la dieta indicada.
h) Valorar y detectar la palidez, los vmitos, la intranquilidad, los cambios de frecuencia y
la profundidad de respiracin.
i) Auscultar campos pulmonares para detectar estertores crepitantes, roncantes,
sibilancias y/o ruidos respiratorios.
j) Mantener equipo de oxgeno y aspiracin disponible.
k) Proporcionar bao, aseo bucal y cuidados de piel diariamente cada vez que sea
necesario.
PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA.

Objetivos:
Buscar pruebas de complicaciones de la enfermedad.
Poner en prctica las medidas que eviten la diseminacin de la infeccin.
Proporcionar las necesidades nutricionales del paciente.
DIAGNSTICO:
Alto riesgo de complicaciones relacionado con la evolucin de la enfermedad.
Alto riesgo de diseminacin de la infeccin relacionado con el proceso evolutivo de la
enfermedad.
Ingreso nutricional inadecuado relacionado con la incapacidad para comer.
ACTIVIDADES:
Identificar si hay disminucin de las respiraciones y de la frecuencia del pulso, aumento
de la presin arterial sistlica, trastornos visuales, alteraciones pupilares o disminucin
de la respuesta, que pueden indicar hipertensin intracraneal.
Buscar si hay disminucin de la diuresis y aumento del peso corporal, que suelen indicar
secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.
Vigilar la aparicin repentina de exantema cutneo y hemorragias en otros sitios, que
pueden indicar coagulacin intravascular diseminada.
Si hay fiebre persistente o recurrente, abultamiento de la fontanela, signos de
hipertensin intracraneal, signos neurolgicos focales, convulsiones o aumento de la
circunferencia ceflica, suelen indicar derrame subdural.
Colocar al nio en aislamiento cuando menos hasta 24 horas despus de iniciar la
antibioticoterapia.
Realizar un buen lavado de manos antes de realizar cualquier procedimiento.
Evitar el contacto de los lactantes con personas con infecciones.
Balance Hdrico.
Usar tapabocas cuando sea necesario.
Ensear a los padres y a otros visitantes el lavado adecuado de las manos y la tcnica
de la bata.
Practicar una tcnica estril cuando se efecten procedimientos que la exijan.
Identificar los contactos cercanos o nios con riesgo alto que pudieran beneficiarse con
la vacuna para meningococos.
Administrar los antibiticos a la hora indicada para lograr las concentraciones sricas
ptimas.
Observar en los sitios de administracin si hay pruebas de infiltracin o irritacin
tisular.
Estar pendiente de las acciones, dilucin adecuada y efectos secundarios de
medicamentos especficos.

Controlar con frecuencia los signos vitales.
Durante la fase aguda de la enfermedad, es posible que el nio no sea capaz de tolerar
la alimentacin bucal: vigilar cuidadosamente la administracin de lquidos
intravenosos.
Proporcionar alimentacin naso gstrica, si es necesario
Atender las necesidades de succin del lactante ofrecindole un chupn.
Iniciar la alimentacin bucal tan pronto mejore el estado del paciente.
Observar la aparicin de vmitos o distensin abdominal.
Administrar antiemticos segn prescripcin mdica.
Pesar diariamente al nio para asegurar que se satisfacen las necesidades calricas.
RESULTADOS:
No hay complicaciones graves; son normales las funciones respiratoria, circulatoria y
neurolgica
No hay signos de diseminacin de la infeccin.
Recibe sostn nutricional adecuado; ingiere sus alimentos; no hay vmito ni distensin
abdominal.
TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO (TEC).

INTRODUCCIN
Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) son la primera causa de mortalidad en nios por
encima del ao de vida en pases desarrollados, siendo tambin causantes de retraso mental,
de epilepsia y de discapacidad fsica.
Puede decirse que al menos 1 de cada 10 nios sufrir duran-te la infancia un TCE importante.
Aunque casi todos son leves, el 10% de ellos son graves y conducen a la muerte en el 1,5% de
los nios.
La disminucin del nivel de conciencia es el sntoma gua que va a determinar el pronstico. La
duracin de la amnesia postraumtica tambin se ha considerado factor pronstico del dao
cerebral tardo en TCE cerrados.

La etiologa ms frecuente en nios menores de 2 aos son las cadas (traumatismos leves
desde la cama, de una mesa, o al comenzar la deambulacin). En nios menores de 1 ao con
TCE grave se debe sospechar malos tratos.
En nios mayores de 2 aos las causas ms habituales son accidentes de trfico (TCE grave),
bicicleta (2-10 aos) o deporte (>10 aos).
FISIOPATOLOGA
Existen tres tipos de lesiones.
1. LESIN CEREBRAL PRIMARIA: producida por impacto directo, cizallamiento (golpe

contragolpe) o rotacin.
Tipos de lesin primaria (pueden combinarse):

Contusin y laceracin del cuero cabelludo.
A) Fractura de crneo: La mayora son lineales, sin hundimiento y sin trascendencia en un

nio asintomtico. Si cruzan la lnea media o bordes diastsicos, especialmente frac-turas
temporales que cruzan la arteria menngea media, o fracturas bilaterales que cruzan el seno
sagital, pueden producir hemorragia. Se debe sospechar fractura de la base en caso de
hemotmpano u otorragia, rinorrea u otorrea de LCR, equimosis periorbitaria (ojos de
mapache, fractura del piso de la fosa anterior) o retroauricular (signo de Battle, fractura de
porcin petrosa del esfenoides). Las fracturas con hundimiento tienen peor pronstico,
pueden producir lesin de la duramadre, prdida de LCR o convulsiones precoces o tardas
y son indicacin de tratamiento quirrgico.
B) Conmocin cerebral, prdida transitoria de conciencia (menor de 10 minutos) con

amnesia, sin focalidad neurolgica, con normalidad de la exploracin fsica y la TAC; el nivel
de conciencia se recupera en poco tiempo, sin trata-miento y el paciente no vuelve a
presentar sntomas, excepto cefalea o vmitos.
C) Contusin y laceracin cerebral, por golpe directo o por contragolpe. La sintomatologa

clnica depende de la localizacin y del alcance de la lesin. Con frecuencia slo exis-te
disminucin del nivel de conciencia (mayor de 10 minutos), vmitos y cefalea transitoria. En
la TAC aparecen en la zona lesionada mltiples lesiones puntiformes hiperdensas (sangre)
con edema perilesional (hipodensidad), si bien, inicialmente puede que no se evidencien
grandes alteraciones.
D) Hemorragia cerebral:
Epidural. Frecuentemente est asociada a fractura craneal. La localizacin ms
frecuente es el rea parietotemporal, por rotura de la arteria menngea media
Puede cursar con un intervalo libre sin alteracin de la conciencia seguido de un rpido
deterioro neurolgico (disminucin de la conciencia, midriasis ipsilateral con ptosis y
desviacin medial del globo ocular, hemiparesia contralateral) que requiere evacuacin
quirrgica inmediata. Se produce en el 0,5-6 % de todos los TCE de la infancia.
Subdural. Especialmente en nios menores de 2 aos, raramente asociada a fractura.
Sugiere malos tratos (sndrome del nio agitado), especialmente si se acompaa de
hemorragias retinianas o si cruzan la lnea media.

Instauracin brusca con prdida de conciencia y focalidad.
Frecuencia variable de 0,3% a 2,5% de los TCE.
Subaracnoidea. Cursa con rigidez de nuca, cefalea, foto-fobia, nuseas y vmitos.
Puede haber intervalo libre de sntomas.
Intraparenquimatosa. Las manifestaciones clnicas dependen de la localizacin y de
la extensin, puede producir hipertensin intracraneal y deterioro de la conciencia.
2. LESIN CEREBRAL SECUNDARIA, producida por prdida de la capacidad de regulacin

vasomotora cerebral, con redistribucin del flujo sanguneo, edema e isquemia. El factor ms
importante es la reduccin de la perfusin cerebral, ya sea por disminucin de la presin
arterial media o por aumento de la presin intracerebral, contribuyendo para su aparicin
alteraciones sistmicas, como hipoxemia (< 60 mmHg), hipercapnia, fiebre, alteraciones en la
homeostasis del sodio, hipo o hiperglucemia, acidosis, o alteraciones intracraneales como
hematomas, hemorragia parenquimatosa u obstruccin del flujo de LCR. El hallazgo necrpsico
ms frecuente es la lesin axonal difusa, que puede ser reconocida mediante TAC y en sus
distintos grados constituye la base de la clasificacin de los TCE segn la TAC.
3. LESIN CEREBRAL TERCIARIA, muerte neuronal derivada de las cascadas bioqumicas

que tienen como punto de partida la liberacin de neurotransmisores, como el glutmico o el
asprtico.
PAUTA DE ACTUACIN
Casi la mitad de las muertes por TCE ocurren a los pocos minutos de la lesin primaria, por lo
que el mejor abordaje para su tratamiento es evitarla insistiendo en su prevencin a travs de
la educacin de nios y padres.
Por el contrario, la lesin cerebral secundaria se puede prevenir y evitarla es el objetivo
principal del tratamiento del TCE. Un manejo satisfactorio de un nio que ha sufrido un TCE
supone una evaluacin clnica adecuada de la lesin primaria y una estimacin del riesgo
potencial de lesiones intracraneales y anticiparse y tratar activamente el desarrollo de
hipertensin intracraneal.
ANAMNESIS
Siempre realizar historia clnica pormenorizada en relacin con la causa y mecanismo del
traumatismo, caractersticas del lugar de choque de la cabeza, estado inicial de conciencia,
llanto, existencia de crisis convulsivas o alteraciones en la marcha, medidas inmediata,
antecedente de otras enfermedades, toma de frmacos, etc.
Si ha transcurrido algn tiempo es importante recoger tambin la evolucin: deterioro
progresivo, situacin estacionaria o mejora del estado general.
La incongruencia entre el cuadro neurolgico y los datos de la anamnesis deben hacer
sospechar la posibilidad de malos tratos o la existencia de un factor desencadenante del
traumatismo (intoxicacin, coma por otras causas...).
EXAMEN FSICO
Aspectos bsicos.
1. Estado de conciencia: Puede existir un intervalo libre con deterioro posterior en
traumatismos moderados o severos debido a convulsiones, edema cerebral o hematoma
intracraneal. Para una valoracin inicial rpida del nivel de conciencia considerar estado de

alerta, letargia si responde a sonidos verbales, coma superficial si responde a estmulos
dolorosos y coma establecido si no responde a estmulos. Para el seguimiento es de gran
utilidad evaluar la reactividad segn la escala de coma de Glasgow (Tabla I). Una puntuacin
final de 8 o menor define al TCE severo, entre 9 y 12 al TCE moderado y entre 13 y 15 al TCE
leve. Existen varias adaptaciones para lactantes que tienen en cuenta las limitaciones del
desarrollo principalmente en el rea del lenguaje, es preferible utilizar aqullas en las que la
puntuacin de normalidad es 15, igual que en el adulto y nio mayor (Tabla II).
2. Existencia de dficit focal. Valorar el tamao, simetra y respuesta a la luz de las pupilas,
as como los movimientos oculares. La midriasis unilateral traduce posible herniacin uncal,
la desviacin ocular fija hace sospechar lesin en lbulo frontal u occipital (ipsilateral a la
lesin) o dao en tronco cerebral (contralateral a la lesin). La normalidad de los reflejos
oculares, oculoceflico, oculovestibular y corneal indica integridad del tronco cerebral. Por
ltimo, hay que explorar la postura, flaccidez o rigidez de las extremidades.
3. Constantes vitales: Con frecuencia hay tensin arterial normal y taquicardia. Ante signos
de shock hipovolmico como hipotensin y taquicardia es importante descartar hemorragia
extracraneal porque, en general, el TCE no suele causar hipotensin arterial por s slo, salvo
en nios menores de 1 ao con grandes fracturas lineales con hematoma.En caso de
hipotensin, bradicardia y buen relleno capilar hay que sospechar lesin medular (shock
medular).
4. Otros signos y sntomas: Son frecuentes la palidez y los vmitos. En lactantes es

conveniente palpar la fontanela y suturas, as como el resto del crneo buscando hematomas
o fracturas deprimidas. Hay que descartar lesiones de los nervios craneales, equmosis y

fstula de LCR a fosas nasa-les o conducto auditivo. En ltimo lugar explorar el fondo de ojo
para descartar hemorragias retinianas o papiledema (signo tardo). Evitar el uso de
midriticos.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
TAC craneal. Es el examen de eleccin. Sus indicaciones estn especificadas en la tabla III,
siempre supeditadas al criterio del clnico.
Rx crneo. Orientada por el sitio del impacto (Rx lateral izquierda o derecha, Rx Towne). Su
papel es muy limitado, ya que no identifica ni destaca lesiones intracraneales a pesar de la
presencia o no de una fractura. nicamente orienta el tratamiento en caso de fractura con
hundimiento. Sus indicaciones estn especificadas en la tabla III.
Recomendaciones:
No hay que impedir que el nio duerma, pero es conveniente despertarlo cada 2-3 horas
Durante las primeras 24 horas es necesario que est en casa, en observacin
En caso de no presentar ninguna de las situaciones descritas anteriormente, el nio
puede hacer actividad normal a partir de las 24 horas del traumatismo
Rx cervical. Cuando se sospeche posible lesin (poli-traumatizados, TCE graves, TCE de

etiologa dudosa, dficit neurolgico o dolor en zona cervical). Debe incluir hasta C7-T1, con
proyeccin anteroposterior, lateral y Towne.
Eco cerebral. Se puede considerar en lactantes con fon-tanela abierta.
EEG. Inicialmente puede mostrar enlentecimiento difuso con ondas de bajo voltaje

RM cerebral. til para la valoracin detallada de secuelas. Precozmente permite detectar

pequeas lesiones que no se ven en la TAC.
ACTITUD
A pesar de existir numerosos estudios sobre diferentes abordajes de tratamiento del TCE, no
existe un criterio unificado acerca de la estrategia ms adecuada. En general, una vez
establecida la severidad del TCE, ser el criterio del clnico el que ha de buscar el equilibrio
entre el temor de que pase desapercibida una lesin intracraneal, las implicaciones mdico-
legales o la presin familiar y el someter al nio a exploraciones innecesarias y periodos de
observacin prolongados.
TCE leve, sin alteracin del estado de conciencia, ni amnesia postraumtica, ni dficit
neurolgico, ni signos fsicos de fractura de los huesos del crneo (supone ms del 80% de los
casos.
Vigilancia domiciliaria, sin tratamiento. No precisan Rx de crneo ni TAC craneal. No requieren
hospitalizacin ni otras exploraciones aparte de la exploracin clnica. Dar hoja informativa a
los padres (Tabla IV).
TCE leve, con prdida de conciencia de corta duracin, menor de 5 minutos, que
pueden haber presentado una crisis convulsiva inmediata o vmitos, cefalea u obnubilacin
Si la exploracin es normal, la observacin sigue siendo la base del tratamiento.
La prevalencia de lesiones intracraneales en este grupo es del 2% al 5%. Valorar en conjunto
con los padres la posibilidad de TAC craneal, sopesando los inconvenientes en caso de requerir
sedacin. Si la TAC es normal, aunque exista fractura lineal de crneo, pueden ser observados
en sus domicilios, con indicaciones precisas de reevaluacin hospitalaria si aparecen de signos

de focalidad neurolgica o disminuye el nivel de conciencia. Dar hoja informativa a los padres
(Tabla IV). Habr que considerar la capacidad de vigilancia por parte de los padres o cuidadores
y el tiempo que tardaran en llegar al hospital.
Si existe algn hallazgo en la exploracin o hay lesiones intracraneales hospitalizar (Tabla V)
TCE moderado (prdida de conciencia de ms de 5 minutos, letargia o cefalea progresiva,

vmitos persistentes, amnesia o convulsiones postraumatismo, traumatismo facial o mltiple o
Glasgow 9-12)
Realizar TAC. Vigilancia estrecha al menos durante 6 horas.
Si la TAC es normal y existe mejora progresiva con normalizacin en la exploracin puede
continuar vigilancia domiciliaria, dar hoja informativa a los padres (Tabla IV). En caso
contrario, hospitalizacin (Tabla V) para observacin neurolgica y evaluacin
neuroquirrgica.
Deben registrarse peridicamente la puntuacin en la escala de Glasgow, constantes vitales y
tensin arterial. Valorar cambios en el hematocrito, hemoglobina, glucemia, iones y gasometra.
La posicin debe ser semi incorporada para facilitar el retorno venoso y la dieta blanda. Se
iniciar sueroterapia intravenosa en caso de vmitos, 2/3 de las necesidades basales, diuresis
mnima 0,5 mL/kg/h; evitar soluciones hipo-osmolares como suero glucosado 5%. Si se decide
pautar analgsicos utilizar preferiblemente aquellos que no modifiquen el sensorio. En caso de
empeoramiento o inestabilidad hemodinmica o neurolgica considerar traslado a UCIP.
TCE grave (Glasgow 8 o menor). Tambin debe considerarse TCE grave la presencia de
anisocoria, dficit motor lateralizado, deterioro neurolgico, fractura abierta de crneo o
fractura deprimida
Requiere hospitalizacin en UCIP. Para un transporte adecuado es importante la estabilizacin
cardiorrespiratoria y controlar la aparicin de hipertensin intracraneal.
Inmovilizacin de la columna cervical.

Si el paciente est estable, plano inclinado. Monitorizacin de constantes y
pulsioximetra.
Asegurar una oxigenacin adecuada con oxgeno suplementario a alta concentracin.
Ventilacin (descartar neumotrax o hemotrax). Si necesario ventilacin con bolsa,
valorar intubacin, orotraqueal, cuando existan pausas de apnea o respiracin
irregular, disnea o aumento del trabajo respiratorio, shock, Glasgow < 9 o Glasgow
motor < 5. La hiperventilacin profilctica es perjudicial sin que se haya demostrado la
existencia de hipertensin intracraneal, no est recomendada en estados precoces.
Mantener euvolemia. Asegurar va venosa (preferible-mente 2), evitar soluciones
hipoosmolares e hiperglucemia, extraccin de muestras (gasometra, hemograma,
bioqumica, coagulacin, pruebas cruzadas). Si existehipotensin y relleno capilar
alargado aumentar el ritmo de infusin a 20 mL/kg.
Descartar lesiones torcicas o abdominales graves: el tratamiento de las lesiones que
amenazan la vida del nio como neumotrax a tensin, hemotrax, rotura heptica o
esplnica, preceden al tratamiento neuroquirrgico.
Hemostasia de hemorragias externas e inmovilizacin de fracturas.
En caso de hipertensin intracraneal, restringir el apor-te de lquidos a 2/3 de las
necesidades basales, hiperventilacin (PCO2 30 mm Hg) y manitol (0,5 g/kg i.v., una vez
asegurado que no existe depleccin de volumen, hiperosmolaridad o trastornos
electrolticos), drenaje de LCR. Si con estas medidas permanece alta, los barbitricos y
la hipotermia moderada son opciones adecua-das. Evitar maniobras innecesarias y
tratar el dolor.
Crisis epilpticas postraumatismo

Se distinguen tres tipos segn la cronologa de su aparicin:
Inmediatas: Pocos segundos o minutos despus del TCE.
Se atribuyen a la lesin cerebral primaria. Habitualmente consisten en atona o
hipertona generalizada, simtrica y breve, pudiendo aparecer movimientos
cloniformes. Se producen principalmente en nios pequeos. No estn asociadas a dao
cerebral y no son indicacin de tratamiento anti-convulsionante.
Precoces: Aparecen durante la primera semana, frecuentemente el primer da. Son
debidas a la lesin cerebral secundaria. Aproximadamente la mitad son crisis focales
elementales, un tercio son crisis focales secundariamente generalizadas y el resto son
heterogneas. Un 10% llegan a producir un estatus convulsivo. Son ms frecuentes
cuanto menor edad tiene el nio y cuanto mayor la gravedad el traumatismo.
Tardas: Despus de una semana tras el traumatismo.
Pueden ser parciales elementales (46%), secundariamente generalizadas (40%) o
parciales complejas (14%). Se habla de epilepsia postraumtica si se producen dos o
ms crisis postraumticas tardas no inducidas por otra causa.
La probabilidad de desarrollar una epilepsia postraumtica es tanto mayor cuanto ms
cercano al momento del traumatismo, siendo otros factores de riesgo la existencia de
crisis postraumticas precoces, signos neurolgicos focales, hematoma intracraneal,
fractura de la base o con hundimiento y amnesia postraumtica mayor de 24 horas.
ACTITUD TERAPUTICA:
Se recomienda la administracin de Fenitona profilctica en TCE graves, en los que el riesgo de
crisis precoces es del 30%. Dosis de choque 18-20 mg/kg intravenoso lento y, a partir de las

12-24 horas, dosis de mantenimiento de 10 mg/kg/da intravenoso u oral (sonda gstrica),
durante 1 semana. Monitorizar niveles plasmticos:
10-20 mg/mL. El tratamiento de la epilepsia postraumtica es idntico al de cualquier otra
epilepsia.
PROCESO DE ENFERMERIA.
VALORACIN.
De la recogida de datos depende en gran parte el desarrollo de nuestro trabajo. Al trabajar en
equipo esto se hace de forma conjunta en colaboracin con los restantes miembros. A travs de
la observacin y entrevista debemos poder identificar las necesidades, problemas y
preocupaciones de cada paciente.
La obtencin de toda esta informacin vendr determinada tambin por las caractersticas de
cada accidente. La valoracin viene determinada por los datos que nos facilita el paciente, el
resto de los acompaantes y / o testigos y por las caractersticas del entorno.
DIAGNSTICOS Y PROBLEMAS DE COLABORACIN.

Las necesidades y problemas detectados se transforman en Diagnsticos de Enfermera y
Problemas de Colaboracin. Los ms usuales que nos podemos encontrar ante un paciente
politraumatizado nos los encontramos reflejados en la Tabla 1.
TABLA 1: DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Y PROBLEMAS DE COLABORACIN EN

EL POLITRAUMATIZADO.
Patrn de respiracin ineficaz. Alteracin de la mucosa oral.

Riesgo de limpieza ineficaz de la va area. Alteracin de la denticin.
Trastorno del intercambio gaseoso. Riesgo de infeccin.
Riesgo de trastorno del intercambio Deterioro de la movilidad fsica.
gaseoso. Movilidad fsica alterada.
Riesgo de Aspiracin. Riesgo de alteracin de la
Riesgo de disminucin del gasto cardiaco. temperatura corporal.
Disminucin del gasto cardiaco. Dficit de cuidados.
Riesgo de dficit de volumen de lquidos. Patrones ineficaces del individuo
Perfusin tisular alterada: cerebral, para hacer frente a la situacin.
general, Alteracin del patrn de
Riesgo disfuncin neurovascular comunicacin.
perifrica. Sndrome post-traumtico.
Alteracin sensorial / de la percepcin. Dolor.
Riesgo de alteracin de la eliminacin Nauseas.
urinaria. Ansiedad.
Eliminacin urinaria alterada. Ansiedad ante la muerte.
Incontinencia fecal. Riesgo de respiracin ineficaz.
Integridad cutnea alterada.
Integridad tisular alterada.

No nos debemos olvidar que en los diagnsticos y problemas deben reflejarse la etiologa
presumible, es decir, los factores relacionados. En casos del politrauma estos sern el
traumatismo, derivados de actitudes teraputicas y de tcnicas realizadas.
Recordemos adems que un paciente no es slo una cadera, una columna, un TCE, , todos los
pacientes tienen una historia anterior, tanto sanitaria como personal, estas nos pueden aadir
otros diagnsticos o problemas que derivan en otros cuidados o alteren los existentes.
PLANIFICACIN DE CUIDADOS.
Para que el paciente reciba una asistencia integral debemos saber combinar el tratamiento
farmacolgico, el tratamiento diettico, la teraputica fsica y el apoyo emocional.
En la Enfermera de Emergencia Extrahospitalaria el tratamiento diettico queda casi excluido.
No por ello debemos obviar la identificacin de necesidades o problemas de nutricin y / o
alimentacin y la realizacin de Educacin Sanitaria al respecto.
En la Enfermera de Emergencias el tratamiento farmacolgico es el que tiene ms predominio,
determinados por la gravedad de la situacin, no por ello es menos importante para nuestro
paciente el apoyo emocional y la teraputica fsica.
En el campo prehospitalario la planificacin de cuidados y la ejecucin de estos son casi
inmediatos, enumerados segn la prioridad que nos determina la situacin de emergencias. En
estos casos los procedimientos son los imprescindibles e inmediatos, sin embargo siempre
debemos hacer una planificacin ms o menos global cuando la situacin lo permite.
Los cuidados deben explicarse con detalle al paciente, al igual que los tratamientos,
exploraciones y rutinas de funcionamiento.
Los cuidados ms frecuentes en un paciente politraumatizado los encontramos reflejados en la
Tabla 2.
TABLA 2: CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL POLITRAUMATIZADO
Inmovilizacin completa de Aspiracin cavidad bucal.

columna cervical o columna Aspiracin broncopulmonar.
completa. Inmovilizacin fracturas.
Oxigenoterapia. Hiperventilacin.
Intubacin orotraqueal. Drenajes torcicos.
Va venosa y sueroterapia. Curas locales de heridas.
Obtencin de muestras Medidas de reanimacin.
sanguneas. Aseo del paciente.
Administracin de analgesia. Taponamiento compresivo de
Colocacin de sonda vesical y hemorragias.
nasogstrica. Desnudar al paciente.
Vigilancia del nivel de Apoyo emocional.
conciencia, tensin arterial, Abrigar al paciente. Control de
frecuencia cardiaca y temperatura externa.
respiratoria, pulsioximetra, Registro de aportes y prdidas.
alteraciones motoras / Educacin Sanitaria.
sensoriales, diuresis, EKG y otros
signos.
Administracin de medicacin
pertinente.

Tratamiento postural:
Trendelemburg,
Antitrendelemburg, Fowler,
Semifowler.
Evitar situaciones que aumenten
la presin intracraneal.
EVALUACIN
Esta es la ltima fase del proceso de atencin de enfermera. En ella se determina el grado de
objetivos alcanzados, y los resultados del plan de cuidados.
Debe hacerse un anlisis profundo de la situacin, incorporando nuevos datos, para determinar
si se ha logrado las metas propuestas; no debemos olvidar la reaccin del paciente, as como el
anlisis crtico de todo el proceso desarrollado. Esta fase puede dar lugar a nuevas necesidades
o a la eliminacin de otras anteriores, lo que nos obliga al enunciamiento de nuevos objetivos,
diagnsticos y cuidados.
En la Enfermera de Emergencias Prehospitalaria este proceso cclico y continuo de
retroalimentacin debe ser constante. Las caractersticas de los pacientes politraumatizados
nos obligan a la realizacin, evaluacin y modificaciones constantes de cuidados derivados del
proceso de atencin de enfermera. Resultando todo ello un proceso dinmico cuyo objetivo
final siempre es el bienestar y la salud del paciente.

IV UNIDAD
INTERVENCION DE ENFERMERA EN DISFUNCION

CIRCULATORIA.
CARDIOPATAS CONGNITAS
Los defectos cardacos congnitos son problemas del corazn
presentes al nacer. Se deben a un desarrollo anormal del
corazn antes del nacimiento. Alrededor del uno por ciento de
los bebs nacen con uno o ms problemas del corazn o del
aparato circulatorio.
Los mdicos generalmente no conocen la causa de los defectos

cardacos congnitos, pero saben que ciertos factores
aumentan el riesgo de que un nio nazca con un defecto
cardaco. Entre ellos:
La madre o el padre tiene una cardiopata congnita.

Un hermano tiene una cardiopata congnita.
La madre es diabtica.
La madre padeci rubola (sarampin alemn),
toxoplasmosis (una infeccin transmitida por contacto
con la materia fecal de los gatos) o infeccin por VIH.
La madre consumi alcohol durante el embarazo.
La madre consumi cocana u otras drogas durante el embarazo.
La madre tom ciertos medicamentos de venta con o sin receta durante el embarazo

Aunque existan uno o ms de estos factores, no significa que el beb nacer con un defecto
cardaco. Adems, los bebs pueden nacer con defectos cardacos aun en ausencia de estos
factores. Las familias casi nunca pueden predecir ni prevenir los defectos cardacos congnitos.
Claro que toda mujer embarazada debe hacer todo lo posible por asegurar la salud de su beb,
tal como evitar el alcohol, las drogas y la exposicin a la rubola y las toxinas ambientales.
Los mdicos generalmente pueden detectar la mayora de los defectos cardacos mientras el
nio es pequeo. Algunos nios viven con un defecto durante muchos aos antes de ser
diagnosticados. En algunos casos, los mdicos pueden detectar defectos cardacos congnitos
incluso antes de que el beb nazca. Sin embargo no pueden diagnosticar todos los defectos antes
del nacimiento, porque el corazn sigue desarrollndose en los das posteriores al nacimiento.
Los nios con defectos cardacos congnitos pueden necesitar antibiticos antes de realizarse
ciertos procedimientos dentales y quirrgicos. Los antibiticos protegen contra
la endocarditis infecciosa. Adems, los mdicos generalmente recomiendan medicamentos o
ciruga para tratar el defecto en s. El tratamiento especfico depende del tipo de defecto.
Existen muchos tipos diferentes de defectos cardacos congnitos. stos pueden presentarse
como defectos nicos o mltiples. Pulse el enlace del defecto que le interese, para averiguar sus
causas, diagnstico y tratamiento.
TIPOS.
I. CARDIOPATIAS CONGENITAS CIANOTICAS. (CPC) 70 %
Comunicacin interventricular (CIV)
Comunicacin interauricular (CIA)
Ductus persistente (PCA)
Estenosis pulmonar (EP)
Coartacin de aorta (CoA)
1.- COMUNICACIN INTERAURICULAR (CIA).

Un defecto del tabique es un orificio en la pared muscular que separa las cavidades del corazn.
El defecto del tabique a veces se denomina soplo
Si un beb nace con un orificio en el tabique, la sangre se escapa por l, pasando del lado
izquierdo del corazn al derecho. Si es poca la cantidad de sangre que se escapa, los problemas
posiblemente sean leves. Pero si es mucha la cantidad, el corazn trata de compensar y se
agranda.

Los nios que tienen

un defecto del tabique
generalmente tienen
dificultad para
respirar y un retraso
del crecimiento.
FISIOPATOLOGIA.
La comunicacin
interauricular (CIA)
es un defecto del
tabique
interauricular, es
decir, un orificio entre
las cavidades
superiores del
corazn (las aurculas
derecha e izquierda).
Como la presin es
ms elevada en el lado
izquierdo del corazn, la sangre es impulsada a travs del orificio, del lado izquierdo al derecho.
Esto puede ocasionar un agrandamiento de la aurcula derecha
Antes del nacimiento, el corazn fetal normal tiene un orificio (denominado agujero oval)
entre las aurculas izquierda y derecha. Generalmente, este orificio se cierra al poco tiempo del
nacimiento. Si no se cierra totalmente, el problema se denomina CIA tipo ostium secundum.
La CIA tipo ostium secundum es el tipo ms comn de CIA. Otros tipos son la CIA tipo ostium
primum y la CIA tipo seno venoso. Cada tipo de CIA est relacionado con un orificio en una parte
diferente del tabique interauricular
CAUSAS.
La causa de esta afeccin se desconoce y generalmente no es gentica, es decir, no es una
enfermedad que se herede de los padres.
SIGNOS Y SINTOMAS.
Los sntomas y signos de la CIA incluyen:
Falta de aliento o dificultad para respirar
Palpitaciones (sentir latidos cardacos fuertes)
Retraso del crecimiento
Aunque la CIA est presente desde el nacimiento, los sntomas a menudo no aparecen durante
la niez. En cambio, la aurcula derecha podra agrandarse con el tiempo, causando problemas
en la edad adulta. Los adultos con CIA pueden padecer arritmia o insuficiencia cardaca.
TRATAMIENTO.

Alrededor del 40 por ciento de las comunicaciones interauriculares se cierran solas antes de los
dos aos de edad. Despus de esa edad, es raro que cierren en forma natural, por eso
generalmente se recomienda una intervencin quirrgica para casos graves (cuando el lado
derecho del corazn se ha agrandado)
La intervencin quirrgica consiste en tapar el orificio con un parche. Para cerrar el orificio sin
necesidad de realizar una intervencin de corazn abierto, algunos mdicos utilizan un
procedimiento de cateterizacin. En este procedimiento, se emplean pequeos dispositivos
denominados dispositivos oclusores para cerrar el orificio.
La ciruga para cerrar la comunicacin interauricular es exitosa en el 99 por ciento de los casos.
Si se realiza en la niez, el corazn agrandado volver a su tamao normal en 4 a 6 meses.
2.- COMUNICACIN INTERVENTRICULAR (CIV).

Es la cardiopata congnita ms frecuente al nacer.
Un defecto del tabique es un orificio en la pared muscular que separa las cavidades derechas
del corazn de las cavidades izquierdas. El defecto del tabique a veces se denomina soplo.
La comunicacin
interventricular
(CIV) es un defecto
del tabique
interventricular, es
decir, un orificio en
la parte del tabique
que separa las
cavidades
inferiores del
corazn (los
ventrculos).
Normalmente, el
ventrculo
izquierdo bombea
sangre rica en
oxgeno a la aorta,
que lleva la sangre
que ha circulado
por el corazn y los pulmones al resto del organismo. Pero cuando hay una CIV, un poco de esa
sangre es impulsada a travs del orificio al ventrculo derecho en lugar de circular en forma
normal al resto del organismo.
Del ventrculo derecho, la sangre pasa por la arteria pulmonar a los pulmones. Los vasos
sanguneos de los pulmones pueden daarse debido al volumen elevado de sangre que reciben
del ventrculo derecho
Los ventrculos izquierdo y derecho tambin pueden verse obligados a trabajar ms. Al tratar

de suministrar al organismo suficiente sangre, el ventrculo izquierdo podra verse obligado a
bombear ms fuerte y rpido de lo normal. Este esfuerzo adicional puede agrandar el corazn.
CAUSAS.
Se desconoce su causa exacta, pero tener antecedentes familiares de defectos cardacos puede
constituir un factor de riesgo.
SINTOMAS.
Los sntomas de la CIV pueden no aparecer hasta varios das o semanas despus del nacimiento:
Falta de aliento
Piel plida
Respiracin rpida
Frecuencia cardaca (pulso) rpida
Frecuentes infecciones respiratorias
Retraso del crecimiento
TRATAMIENTO.
Muchos nios con CIV no necesitan ciruga. El orificio puede cerrarse en forma natural durante
los primeros siete aos de vida o puede ser demasiado pequeo como para daar el corazn y
los pulmones.
Pero si el orificio es grande, podra ser necesario realizar una intervencin quirrgica. El
cerclaje de la arteria pulmonar es un tipo de intervencin que se emplea para corregir
provisoriamente las comunicaciones interventriculares. Consiste en usar una cinta para reducir
el calibre de la arteria pulmonar, lo cual reduce el flujo de sangre y la presin en los pulmones.
Ms adelante, cuando el nio es ms grande, puede retirarse la cinta y corregirse el defecto
mediante una intervencin de corazn abierto
Si es necesario reparar el orificio, ste puede cerrarse suturando los bordes o taparse con un
parche
II: CARDIOPATIAS CONGENITAS CIANOTICAS.

Tetraloga de Fallot,
Atresia pulmonar,
Ventrculo nico o
Atresia tricuspdea con estenosis pulmonar.
Transposicin de Grandes Arterias.
1.- TETRALOGIA DE FALLOT.

La tetraloga de Fallot es una cardiopata
congnita que se caracteriza por la combinacin
de cuatro defectos cardacos:
Un orificio en la pared entre las cavidades
inferiores (los ventrculos), que permite que la
sangre pobre en oxgeno se mezcle con la sangre
rica en oxgeno. Esto se denomina
comunicacin interventricular.
Una salida estrechada a la arteria
pulmonar, generalmente junto con una vlvula
pulmonar anormal. Esto puede obstruir el flujo de
sangre de la cavidad inferior derecha (el
ventrculo derecho) a los pulmones. Se denomina
Estenosis Pulmonar.
La aorta pasa por encima de la pared (tabique) entre las cavidades inferiores del
corazn (los ventrculos). Esto permite que penetre en la aorta (la principal fuente de
irrigacin sangunea del cuerpo) sangre pobre en oxgeno, denominado coartacin de
la aorta.
Aumento del grosor y tamao del tejido muscular cardaco de la cavidad inferior
derecha (el ventrculo derecho). Hipertrofia ventricular.
BASES PARA EL DIAGNSTICO:

Antecedentes de intolerancia al ejercicio y posicin en cuclillas durante la infancia
Cianosis central, choque de punta prominente del ventrculo derecho. soplo de
estenosis pulmonar (con flujo sanguneo pulmonar prominente)y ausencia de ruido.
Hipertrofia ventricular derecha leve; en ocasiones hipertrofia ventricular izquierda.
La radiografa torcica muestra el corazn clsico en forma de bota (coer en sabot) en
casos graves sin cortocircuito de izquierda a derecha; crecimiento de ventrculo
izquierdo y dilatacin posententica de la arteria pulmonar en casos ms leves; arco
artico en el lado derecho en casi 25 % de los pacientes.
Los ecocardiogramas muestran hipertrofia ventricular derecha, cabalgamiento de la
aorta. Grandes comunicaciones interventriculares perimenbranosas y obstruccin del
infundbulo ventricular derecho (subvalvulares, valvular supravalvular o en las ramas
de la arteria pulmonar).
Gradiente a travs del infundbulo ventricular derecho, presiones arteriales
pulmonares normales, igualacin de la presin en los ventrculos derecha e izquierda.
Posibles ramas anmalas de arterias coronarias que cruzan el infundbulo ventricular
derecho, detectadas en la angiografa coronaria
CAUSAS.
Esta patologa est asociada al consumo excesivo de alcohol durante el embarazo, al
padecimiento de rubola durante la gestacin, a una nutricin deficiente durante el embarazo
y al consumo de medicamentos para controlar las convulsiones y la diabetes.
SNTOMAS.
Aunque hay pacientes asintomticos, la mayora presenta cianosis desde el nacimiento, con
disminucin de la tolerancia al esfuerzo, engrosamiento de extremo de los dedos y crisis

hipoxmicas por la disminucin de la oxigenacin de la sangre ante determinados estmulos
como el llanto o el dolor.
La vlvula pulmonar estrechada limita el flujo de sangre

a los pulmones, y la comunicacin interventricular
permite que la sangre pobre en oxgeno sea bombeada al
organismo junto con la sangre rica en oxgeno. Juntos,
estos defectos reducen demasiado el nivel de oxgeno de
la sangre. Cuando se bombea sangre pobre en oxgeno al
organismo, los labios y los dedos de las manos y de los
pies pueden adquirir una coloracin azul. Esto se
denomina cianosis.
TRATAMIENTO.
Por lo general, el beb que sufre de tetraloga de Fallot requiere tratamiento quirrgico. Para
lograr una mejora temporal se puede realizar una operacin de derivacin, que permite la
llegada de ms sangre a los pulmones y reduce la cianosis hasta que las anomalas se puedan
corregir, cuando el nio tenga ms edad.
La intervencin de corazn abierto para corregir los defectos tpicamente se realiza entre los 8
meses y 5 aos de edad. La comunicacin interventricular se tapa con un parche, la vlvula
pulmonar se dilata, y tambin puede colocarse un parche en el ventrculo derecho para
aumentar el flujo de sangre a los pulmones. Los estudios han demostrado que, cuanto menor la
edad a la que se realiza la intervencin quirrgica, mejor funcionar el corazn ms adelante.
ESTUDIOS DIAGNSTICOS
1. Electrocardiografa y radiografa torcica. Dependen de la gravedad de la
estenosis pulmonar y el grado relativo de cortocircuito. Si la estenosis pulmonar es
grave, suele ser evidente la hipertrofia ventricular derecha. Si la estenosis pulmonar es
leve y el cortocircuito predomina de izquierda a derecha. puede ser evidente hipertrofia
ventricular izquierda. las ondas P pueden ser normales. Despus de la reparacin
intracardiaca con reseccin infundibular, son comunes el bloqueo del haz de His y varias
formas de bloqueo cardiaco. Las arritmias posoperatorias auriculares y ventriculares
son complicaciones bien reconocidas.
Los datos radiogrficos tambin dependen de la fisiopatologa subyacente
del individuo. El tpico corazn en bota se observa cuando la estenosis pulmonar es
grave y el ventrculo izquierdo es pequeo. En tales casos, se reduce el flujo sanguneo
pulmonar. La dilatacin de la arteria pulmonar distal al sitio del a estenosis y del arco
artico del lado derecho pueden ser visibles en la radiografa torcica.
2. Ecocardiografa: la ecocardiografa transtorcica bidimensional y doppler muestra
las caractersticas de este defecto en su estado original y despus de la reparacin. Los
datos tpicos en pacientes con tetraloga de Fallot no reparada incluyen hipertrofia
ventricular derecha grave y una vlvula pulmonar malformada, engrosada con
dilatacin posententica. De otra forma, el nivel de la estenosis puede ser con
predominio infundibular, con estrechamiento hipertrfico marcado del infundbulo
ventricular derecho.
3. Cateterismo cardiaco. El cateterismo cardiaco revela un gradiente a travs del
infundbulo pulmonar, por lo general presin normal en arteria pulmonar e igualacin
de las presiones entre los ventrculos derecho e izquierdo. La angiografa puede definir

mejor la anatoma del infundbulo ventricular derecho y el tamao de la
comunicacin interventricular .la arteriografa coronaria puede demostrar origen
anmalo de la arteria coronaria izquierda.
4. Otros datos de laboratorio. La saturacin arterial muestra reduccin variable, y
hay eritrocitocis secundaria en los adultos que no se han sometido a ciruga de
reparacin quirrgica adecuada, la saturacin arterial debe ser normal.
PRONSTICO Y TRATAMIENTO.
Slo 11% de los individuos que nacen con esta lesin sobreviven sin ciruga paliativa despus
de los 40 aos. Como la estenosis pulmonar, casi siempre son elegibles
para procedimiento quirrgico en la edad adulta. Desde el punto de vista mdico, es importante
evitar el tratamiento sistmico con vasodilatadores en pacientes sin correccin de la tetraloga
de fallot, porque una reduccin en la presin arterial puede incrementar el cortocircuito de
derecha a izquierda. La endocarditis es poco comn en tetraloga de fallot no reparada.
CONCLUSIONES.
Las malformaciones congnitas son la principal causa de muerte neonatal precoz y en la
mayora de los casos corresponden a cardiopatas congnitas mayores. Con el progreso de la
ultrasonografa fetales posible diagnosticar estas anomalas antes del nacimiento, permitiendo
la planificacin del parto en un centro terciario, con la infraestructura y personal apropiado
para atender este tipo de pacientes
PLAN DE CUIDADOS


DISFUNCIONES HEMATOLOGICAS.
1. ANEMIAS EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA.

CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO
INTRODUCCIN Y DEFINICIN.
La anemia se define como una reduccin de la concentracin de la hemoglobina o de la masa
global de hemates en la sangre perifrica por debajo de los niveles considerados normales para
una determinada edad, sexo y altura sobre el nivel del mar. En la prctica, el diagnstico de
anemia se establece tras la comprobacin de la disminucin de los niveles de la hemoglobina
y/o el hematocrito por debajo de -2 desviaciones estndar (DE):
Hemoglobina (Hb). La concentracin de este pigmento eritrocitario se expresa en

gramos (g) por 100 mL (dl) de sangre completa.
Hematcrito (Hcto). Es la fraccin del volumen de la masa eritrocitaria respecto del
volumen sanguneo total. Se expresa como un porcentaje.
Los valores normales de la Hb y del Hcto muestran amplias variaciones fisiolgicas en funcin
de la edad, sexo (Tabla I), raza y altura sobre el nivel del mar (4):
Edad: las cifras de Hb son mximas (16,5-18,5 g/dl) en el recin nacido y en los
primeros das de vida, pueden descender hasta 9-10 g/dl entre los 2 y 6 meses, se
mantienen en cifras de 12-13,5 g/dl entre los 2 y 6 aos de edad y llegan a 14-14,5 g/dl
en la pubertad.
Sexo: la influencia del sexo en las cifras de Hb se hace evidente al llegar a la pubertad.
En esta edad, la secrecin de testosterona induce un incremento de la masa eritrocitaria
y, por consiguiente, las cifras normales de Hb son ms elevadas en el varn que en la
mujer. En los adultos se consideran normales cifras de 13-16 g/dl en mujeres y 14-17
g/dL en varones (11,15-15,15 y 13,01-17,13 g/dl, respectivamente, segn C. Sandoval
en UpToDate, 2012).
Raza: en los nios negros pueden observarse cifras normales con aproximadamente 0,5
g/dl menos que en los de raza blanca o asiticos de nivel socioeconmico similar.
Altura sobre el nivel del mar: cuanto mayor es la altura sobre el nivel del mar, menor
es el contenido en oxgeno del aire, ya que la hipoxia es un potente estmulo para la
hematopoyesis. Los valores de la Hb se incrementan en la medida que el individuo se
ubica a mayor altura sobre el nivel del mar.
Las anemias no son una entidad especfica, sino una consecuencia de un proceso patolgico
subyacente de muy variables causas y naturaleza. Globalmente, constituyen un motivo de
consulta frecuente en la consulta peditrica.
ERITROPOYESIS. VISIN GLOBAL.

La produccin y recambio fisiolgicos de los hemates es el resultado de un complejo equilibrio
en el que intervienen diversos aparatos y sistemas orgnicos.
La eritropoyesis fetal comienza a las 3-4 semanas de gestacin en el seno endodrmico;

posteriormente, se inicia tambin en el hgado, que se mantiene como rgano hemopoytico
principal hasta 1-2 semanas despus del nacimiento. Hacia el 4 mes de gestacin se incorpora
la mdula sea a la hematopoyesis, que ser el principal lugar de produccin de clulas
hemticas a partir del nacimiento; desde ese momento, la hemopoyesis disminuye
drsticamente hasta alcanzar niveles mnimos de Hb a las 6-9 semanas de edad, recuperndose
posteriormente hasta los niveles normales.
La formacin de hemates necesita el aporte continuado de aminocidos, hierro, ciertas

vitaminas y otros oligoelementos. Diversos factores reguladores (principalmente, la saturacin
de oxgeno de la sangre) actan sobre las clulas peritubulares de los riones dedicadas a la
sntesis y liberacin de eritopoyetina (EPO), y esta hormona lo hace sobre los precursores
hemticos de la mdula sea que, finalmente, dan lugar a los hemates maduros.
La funcin principal de los hemates es el transporte (a travs de la Hb) del oxgeno desde los
pulmones a los tejidos y del CO2 desde estos de regreso hasta los pulmones.
Los hemates circulan aproximadamente durante algo ms de 100 das antes de ser
secuestrados y destruidos en el bazo. Los componentes de la hemoglobina inician entonces un
proceso de reutilizacin por los sistemas orgnicos. Las alteraciones del tamao y forma de los
hemates pueden comprometer su vida media.
Las anemias pueden ser el resultado de disbalances en estos procesos, tanto por dficit en la
produccin, como por un exceso de destruccin o prdida de hemates, o ambos.

LA HEMOGLOBINA.
La hemoglobina es la protena encargada del transporte de oxgeno a los tejidos.
La hemoglobina (Hb) es una protena compleja constituida por grupos hem que contienen
hierro y una porcin protenica, la globina. La molcula de la Hb es un tetrmero formado por
dos pares de cadenas polipeptdicas, cada una de las cuales tiene unido un grupo hem; las
cadenas polipeptdicas son qumicamente diferentes. La interaccin dinmica de estos
elementos confiere a la Hb propiedades especficas y exclusivas para el transporte reversible
del oxgeno.
Se reconocen 3 tipos de hemoglobina: la Hb fetal (Hb F) y las Hb del adulto (A y A2). En los
cromosomas 11 y 16, se encuentran los genes que regulan la sntesis de la Hb. A partir de los 6-
12 meses de edad, slo quedan trazas de Hb F y la relacin entre las Hb A y A2 permanecer ya
estable alrededor de 30/1 a lo largo de toda la vida.
CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS

Las anemias pueden clasificarse segn criterios fisiopatolgicos o morfolgicos. La
aproximacin diagnstica a un nio con anemia debe contemplar ambos tipos de criterios de
forma complementaria.
Las anemias se pueden catalogar en dos grandes categoras:

Trastornos como consecuencia de una incapacidad para producir hemates de forma y
cantidad adecuadas (p. ej., depresin de la mdula sea).
Trastornos resultantes de la destruccin incrementada (hemlisis) o prdida de
hemates (hemorragia).
CLASIFICACIN FISIOPATOLGICA.
Desde este punto de vista, las anemias pueden clasificarse segn la respuesta reticulocitaria:
anemias regenerativas y arregenerativas. El recuento de reticulocitos refleja el estado de
actividad de la mdula sea y proporciona una gua inicial til para el estudio y clasificacin de
las anemias. Los valores normales de los reticulocitos en sangre perifrica se sitan en torno al
0,5-1% en los primeros meses de vida y el 1,5% despus, y ya de forma estable, durante toda la
vida.
En las anemias regenerativas se observa una respuesta reticulocitaria elevada, lo cual

indica incremento de la regeneracin medular, como sucede en las anemias hemolticas
y en las anemias por hemorragia.
Las anemias no regenerativas son aquellas que cursan con respuesta reticulocitaria
baja y traducen la existencia de una mdula sea hipo/inactiva. En este grupo se
encuentran la gran mayora de las anemias crnicas. Los mecanismos patognicos en
este grupo de entidades son muy variados e incluyen, principalmente, cuatro
categoras: a) alteracin en la sntesis de hemoglobina; b) alteracin de la eritropoyesis;
c) anemias secundarias a diversas enfermedades sistmicas; y d) estmulo
eritropoytico ajustado a un nivel ms bajo. Son las siguientes:
- Alteracin en la sntesis de hemoglobina. La alteracin ms frecuente en este grupo es

la anemia por deficiencia de hierro.

- Alteracin de la eritropoyesis. La eritropoyesis depende del estmulo adecuado de la
mdula sea, de la integridad anatmica y funcional de sta y de la disposicin de los
sustratos qumicos necesarios para la sntesis de los componentes de los hemates.
Pueden incluirse en este grupo las anemias crnicas por deficiencia de folatos,
observada en el nio malnutrido, las anemias secundarias a la infiltracin neoplsica de
la mdula sea, las anemias aplsicas hereditarias y adquiridas, las aplasias selectivas
de la serie roja hereditarias y adquiridas y las enfermedades por depsito
(enfermedades de Gaucher, Tay-Sacks, Nieman-Pick y otras).
- Anemias secundarias a diversas enfermedades sistmicas. En estos casos pueden
intervenir diferentes mecanismos patognicos, entre los que se incluyen los siguientes:
a) enfermedades infecciosas crnicas; b) anemias secundarias a enfermedades del
colgeno: lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide juvenil, dermatomiositis y
enfermedad mixta del tejido conectivo; c) anemia de la insuficiencia renal crnica; y d)
anemia observada en los tumores slidos y en otras neoplasias no hematolgicas.
- Estmulo eritropoytico ajustado a un nivel ms bajo. En este ltimo grupo, se incluyen
las anemias crnicas arregenerativas secundarias a una alteracin en el estmulo
eritropoytico en que el nivel de hemoglobina se ajusta a un nivel metablico ms bajo,
como se observa en el hipotiroidismo, en la desnutricin grave y en la hipofuncin de la
hipfisis anterior.
Ambas categoras no se excluyen mutuamente sino que, en algunos pacientes, pueden coexistir
ms de un factor o mecanismo de produccin de la anemia.
CLASIFICACIN MORFOLGICA.
Esta se basa en los valores de los ndices eritrocitarios, entre los que se incluyen:
El volumen corpuscular medio (VCM),
La hemoglobina corpuscular media (HCM) y
La concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM).
Se reconocen tres categoras generales: anemia microctica, macroctica y normoctica (Tabla

II):

Anemia microctica hipocrmica (VCM <70 fl). En este grupo se encuentran la anemia
por deficiencia de hierro, las talasemias y las que acompaan a las infecciones crnicas.
Anemia macroctica normocrmica (VCM >100 fl). Incluye a la anemia megaloblstica,
ya sea secundaria a deficiencia de cido flico o vitamina B12.
Anemia normoctica normocrmica. Una causa caracterstica es la anemia secundaria a
hemorragia aguda. En estos casos, los tres ndices eritrocitarios mencionados se
encuentran dentro de los valores normales.
CLASIFICACIN SEGN LA FORMA DE INSTAURACIN.

Anemias agudas y crnicas.
En la anemia aguda, los valores de Hb y hemates descienden en forma brusca por debajo de
los niveles normales. Esta forma de anemia se presenta en dos situaciones bien definidas:
hemorragia y por un aumento en la destruccin de los hemates (hemlisis).
La anemia crnica se instala de forma lenta y progresiva y es la forma de presentacin de

diversas enfermedades que inducen insuficiencia en la produccin de hemates por la mdula
sea o limitacin en la sntesis de la hemoglobina de carcter hereditario o adquirido. En este
grupo, se incluyen anemias carenciales (ferropenia), las anemias secundarias a enfermedades
sistmicas (nefropatas, infecciones crnicas, neoplasias, etc.) y los sndromes de insuficiencia
medular.
DIAGNSTICO.
El diagnstico se basa en la historia clnica, la exploracin fsica y algunos exmenes
complementarios bsicos (hemograma, examen del frotis de sangre perifrica y parmetros
bioqumicos del metabolismo del hierro).
La mayora de los nios con anemia estn asintomticos o paucisintomticos; por lo que, el
diagnstico de esta condicin, con frecuencia, exige un alto ndice de sospecha clnica.

En un nio con anemia sospechada o comprobada, el primer acercamiento debe servir para
valorar (descartar) signos de gravedad (repercusin hemodinmica, sangrado activo) y seguido
de una evaluacin de todas las series del hemograma para descartar patologas hematolgicas
graves.
La anemia ferropnica es la forma de anemia ms frecuente en la infancia. Un nio con

anemia microctica e hipocrmica sin datos de sospecha de otras patologas con la historia
clnica, debe presumirse que padece una anemia por dficit de hierro. Un tratamiento de prueba
con 3 mg/kg/da de hierro elemental durante 1 mes debe elevar la cifra de Hb en 1 g/dl
aproximadamente, y la comprobacin de esta respuesta es una prueba fundada de que la
anemia est causada por dficit de hierro.
HISTORIA CLNICA.
La realizacin de una historia clnica detallada es el punto de partida imprescindible. Es
necesario valorar los antecedentes personales y familiares, las manifestaciones clnicas y la
exploracin fsica. Las manifestaciones clnicas a menudo son inespecficas y el diagnstico
exige un alto nivel de sospecha.
Anamnesis.
Adems del sexo y de la edad, otros datos pueden ayudar a enfocar el diagnstico de una
anemia:
Intensidad y comienzo de los sntomas: con los mismos niveles de Hb, los pacientes con
anemia crnica estn mucho menos sintomticos que en los casos de anemia aguda
Sntomas indicadores de hemlisis: color de la orina, ictericia cutnea o en las escleras.
Los episodios hemolticos que ocurren exclusivamente en algn varn de la familia
puede reflejar la presencia de un trastorno hereditario ligado al sexo (como deficiencia
de glucosa-6-P-D).
Episodios anteriores de anemia: pacientes con hemoglobinopatas pueden haber
recibido tratamientos previos con hierro por diagnsticos errneos de ferropenia.
Sntomas indicadores de hemorragia digestiva: cambios de color de las heces y sntomas
gastrointestinales.
Enfermedades previas o concomitantes, sobre todo infecciones y las de base
inflamatoria.
Exposicin a frmacos o txicos: frmacos (antibiticos, antiinflamatorios,
anticomiciales), hierbas y productos homeopticos, agua con nitratos, oxidantes,
productos con plomo, etc.
Dieta: debe indagarse, sobre todo, la ingesta de dietas pobres en hierro, as como la
cantidad y el tipo de leche que se usa.
Historia neonatal: edad gestacional, grupo sanguneo (del paciente y de su madre),
antecedentes de prdidas hemticas y anemia neonatal e hiperbilirrubinemi
Desarrollo psicomotor: algunos trastornos metablicos renen anemia megaloblstica
y retraso del desarrollo psicomotor.
Antecedentes familiares, raza: datos como anemia, ictericia, esplenomegalia, litiasis
biliar, colecistectoma, pueden orientar hacia anemias hemolticas hereditarias. Las
hemoglobinopatas y enzimopatas muestran una incidencia, particularmente alta, en
algunos grupos raciales.

Manifestaciones Clnicas
La sintomatologa producida por la anemia es consecuencia de la hipoxia y de la tolerancia
individual derivada de la capacidad de adaptacin cardiocirculatoria, que est relacionada, a su
vez, con la rapidez de instauracin de la anemia, su intensidad y las demandas de oxgeno del
paciente.
Las manifestaciones clnicas de las anemias, en muchas ocasiones, son inespecficas; tambin,
con frecuencia, son discretas y de difcil reconocimiento, sobre todo cuando la anemia es
moderada y se desarrolla de forma lenta. En todo caso, dependen de la intensidad y duracin
de la anemia, as como del trastorno de fondo que acompaa o causa dicha anemia. La palidez
de piel y mucosas solo se hace evidente cuando la cifra de Hb baja de los 7-8 g/dl.
Anemia causada por hemorragia:

Aguda. Los sntomas corresponden a los de la hipovolemia provocada por la hemorragia
aguda; si sta es importante, puede llegar a un shock hipovolmico con: hipotensin,
taquicardia, palidez, mala perfusin perifrica y afectacin del nivel de conciencia.
Crnica. Los sntomas son inespecficos y, a veces, difciles de reconocer: fatiga,
irritabilidad y palidez.
Anemia causada por hemlisis:

sta puede ser aguda o crnica y de intensidad de leve a grave. Adems de lo indicado en el
apartado anterior, puede acompaarse de ictericia (por la liberacin aumentada de bilirrubina
con el metabolismo de la Hb), Hepatoesplenomegalia (como reflejo del hiperesplenismo y el
incremento de la produccin extramedular de hemates) y, en casos graves, hasta insuficiencia
cardiaca congestiva.
La anemia crnica podra tener repercusiones sobre el desarrollo psicomotor y capacidad de
aprendizaje segn la intensidad y duracin, sobre todo cuando forma parte de un cuadro de
malnutricin (anemia ferropnica), aunque en general recuperable una vez salvada la carencia
de nutrientes.
Exploracin fsica.
Debe prestarse atencin especialmente a la piel, ojos, boca, facies, trax, manos y abdomen. La
palidez cutnea (en conjuntivas, palmas de las manos y lecho ungueal) es un dato especfico
pero poco sensible; tambin la taquicardia, como manifestacin de gravedad. La ictericia y la
hepatoesplenomegalia, caractersticas de la hemlisis, son, igualmente, datos especficos pero
con relativamente escasa sensibilidad.
En la tabla III, se expone la capacidad de una serie de signos fsicos para orientar hacia una
causa determinada de anemia.

Figura 1. Frmula para el ajuste de la cifra de reticulocitos a la masa eritrocitaria real de cada
paciente.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Es importante hacer un planteamiento razonado de cada paciente y efectuar un uso eficiente
de las pruebas complementarias.
Las pruebas de laboratorio deben comenzar por un hemograma completo y el examen del frotis
de sangre perifrica. Con los primeros datos obtenidos, puede iniciarse el diagnstico
diferencial (Fig. 1).

Es imprescindible contar con un exhaustivo examen del frotis de sangre perifrica. El tamao y
la morfologa de los hemates pueden ser primordiales para identificar trastornos, como
drepanocitosis (clulas falciformes), esferocitosis (esferocitos), hemoglobinopatas (clulas en
diana), hemlisis (cuerpos de Heinz), etc.
Los reticulocitos son los hemates ms jvenes en circulacin (con restos de ARN). Despus de
los primeros meses de edad, su valor normal permanece ya estable alrededor del 1,5%. Este
ndice es un indicador de la actividad eritropoytica de la mdula sea. As, una anemia con
reticulocitos elevados puede tratarse de hemorragia, hemlisis o la instauracin reciente de un
tratamiento de reposicin por dficit de hierro. Por el contrario, una anemia con reticulocitos
bajos indica una respuesta subptima de la mdula sea por aplasia, infiltracin, depresin de
la eritropoyesis por infeccin o la accin de txicos o, finalmente, deficiencia de eritropoyetina.
La interpretacin correcta de la cifra de reticulocitos necesita el ajuste de la cifra bruta (%)

segn la cifra real de hemates de cada paciente, mediante la frmula expresada en la figura 1.
Los valores normales del ndice de produccin reticulocitaria (IPR) se sitan entre 2 y 3 (un
valor =3 sugiere una anemia regenerativa, y un valor <2 una anemia no regenerativa).
La presencia de leucopenia y/o Plaquetopenia es sugestiva de hipoplasia de la mdula sea por
frmacos o txicos, deficiencia de folatos o vitamina B12 e hiperesplenismo. Adems, la
observacin de neutrofilia o linfocitos atpicos puede orientar a ciertas infecciones, y la de
blastos o formas inmaduras, hacia leucemia o linfomas.
Parmetros indicadores del metabolismo del hierro:

Sideremia. Mide la cantidad de hierro unido a la transferrina. Las cifras normales
oscilan entre 40 y 150 g/dl.
Transferrina (capacidad de unin de la transferrina al hierro). La razn entre la
sideremia y la capacidad de unin del hierro a la transferrina se denomina ndice de
saturacin de la transferrina. Los valores normales de este parmetro se sitan en el
20-50%.
Ferritina. Los niveles plasmticos de ferritina se relacionan estrechamente con los de
la ferritina tisular. Es el parmetro ms til para valorar el estado de los depsitos de
hierro. Sin embargo, su utilidad se ve limitada porque la ferritina se comporta como un
reactante de fase aguda, incrementndose con la inflamacin y destruccin tisular.
Tambin, muestra variaciones segn la edad. Las estimaciones de los valores normales
son siempre controvertidos pero, en general, pueden situarse por encima de 12-16 g/L
hasta el ao de edad y, por encima de 10-12 g/L, despus de esta edad.
La infeccin y la inflamacin pueden interferir y dificultar la valoracin de las cifras de ferritina,

ndice de saturacin de la transferrina y del hierro srico. Tambin, la presencia concomitante
de un trastorno talasmico heterocigtico, puede inducir a confusin al valorar las cifras del
VCM.
ANEMIAS EN LA INFANCIA.
Se describen a continuacin brevemente los tipos de anemia ms importantes en la infancia,
aparte de la anemia ferropnica. sta es la forma ms frecuente, quedando todas las dems
anemias a mucha distancia de ella desde el punto de vista cuantitativo.

Anemia de las enfermedades crnicas y nefropatas
La anemia es una complicacin usual de enfermedades crnicas que cursan con infeccin
(infecciones pigenas crnicas: bronquiectasias, osteomielitis), inflamacin (artritis juvenil
idioptica, lupus eritematoso diseminado, colitis ulcerosa), tumores malignos y nefropata
avanzada. En estos ltimos casos, se aade un dficit en la produccin de eritropoyetina.
Tambin, adems de la insuficiencia de la respuesta medular, se puede observar una
disminucin en la vida media de los hemates por una destruccin acelerada en un sistema
retculo-endotelial hiperactivo.
Esferocitosis hereditaria
Es una causa frecuente de anemia hemoltica y es ms frecuente en los individuos procedentes
del norte de Europa. Se hereda de forma autosmica dominante, aunque hasta una cuarta parte
de los casos se deben a mutaciones espontneas. Es una anomala de la membrana que ocasiona
una disminucin de la capacidad de deformacin de los hemates y, en consecuencia, una mayor
destruccin en el bazo. Las formas clnicas son muy variables, desde una mnima hemlisis sin
manifestaciones clnicas, hasta hemlisis grave. La anemia se acompaa de reticulocitosis e
hiperbilirrubinemia. Los antecedentes familiares, el hallazgo de esplenomegalia y la presencia
de esferocitos en sangre perifrica suelen orientar definitivamente el diagnstico.
Drepanocitosis y anemia de clulas falciformes.

Se conocen ms de 600 variantes estructurales de la Hb; la drepanocitosis es la forma ms
frecuente. La Hb S caracteriza a los sndromes de drepanocitosis, de los cuales la forma
homocigota o anemia de clulas falciformes es la ms importante. Es una enfermedad
hemoltica crnica intensa, en la que se aaden las manifestaciones atribuibles a la isquemia
que origina la oclusin de vasos sanguneos por masas de hemates falciformes, entre las que
destaca el dolor agudo. El sndrome torcico agudo, priapismo, secuestro esplnico y la
susceptibilidad aumentada a la infeccin por diversos agentes son caractersticos de esta
entidad. Los individuos heterocigotos no padecen ningn trastorno, son portadores
asintomticos. En algunas regiones de nuestro pas, se ha iniciado el cribado de esta entidad en
la edad neonatal.
En el seguimiento de los pacientes con esta entidad, son importantes: la informacin y
colaboracin familiar, la promocin de actitudes de autocuidado en los adolescentes enfermos
y las inmunizaciones correctas. Estos pacientes necesitan un control continuado toda su vida
en el que ha de participar un conjunto de profesionales; el papel del pediatra de Atencin
Primaria puede resultar crucial en la coordinacin de todos los cuidados especializados y
contacto con la familia.
Talasemias.
Los sndromes talasmicos son un grupo heterogneo de anemias hipocromas hereditarias de
gravedad variable. El resultado final es la disminucin o ausencia de los poli pptidos de las
cadenas de la Hb; sta es, estructuralmente, normal por lo general. Los genes de la talasemia se
encuentran muy extendidos: litoral mediterrneo, gran parte de frica, Oriente Medio,
subcontinente indio y sureste asitico. Las formas homocigotas de alfa talasemia o beta
talasemia cursan con las manifestaciones caractersticas de una anemia hemoltica grave en los
primeros meses de la vida. La beta talasemia heterocigota (o rasgo talasmico) es muy
frecuente y se caracteriza por unas cifras de Hb, VCM y CHCM algo por debajo de las cifras

normales, siendo una situacin que no requiere ningn tratamiento y que no conviene
confundir con la ferropenia.
Las zonas geogrficas donde la drepanocitosis y las talasemias son prevalentes guardan
relacin con las regiones donde el paludismo por Plamodium falciparum fue inicialmente
endmico, ya que, confieren cierto grado de proteccin frente a esta infeccin, lo que ha
constituido una va de seleccin natural con una mayor supervivencia de estos individuos.
Dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G6PD).

Este es el trastorno ms importante y frecuente de la va de las pentosas-fosfato y es
responsable de dos sndromes: una anemia hemoltica episdica inducida por infecciones o
ciertos frmacos y una anemia hemoltica crnica espontnea. Es un trastorno ligado al
cromosoma X. En las mujeres heterocigotas, constituye tambin un factor de proteccin frente
al paludismo; las manifestaciones hematolgicas son ms frecuentes en los varones.
Entre los frmacos capaces de desencadenar una anemia hemoltica en estos individuos se
hallan: sulfamidas, cotrimoxazol, cido nalidixico, nitrofurantoina, varios antipaldicos y cido
acetilsaliclico. La ingestin de algunos alimentos (habas) y algunas infecciones son capaces de
desencadenar tambin una crisis hemoltica. Las manifestaciones clnicas son variables,
dependiendo del agente provocador, la cantidad ingerida y la gravedad del trastorno
enzimtico.
Anemias hemolticas inmunes.

Las inmunoglobulinas o algunos componentes del complemento en ciertas condiciones se

adhieren a la membrana del hemate provocando su destruccin prematura. Un ejemplo
frecuente en la prctica es la enfermedad hemoltica del recin nacido, en el que la transferencia
pasiva de anticuerpos maternos frente a los hemates fetales provoca la hemlisis. En este caso,
se trata de una anemia hemoltica isoinmune. Otras entidades tienen una carcter autoinmune
y pueden ser idiopticas o secundarias a infecciones (virus de Epstein-Barr, Mycoplasma spp.,
etc.), enfermedades inmunitarias, inmunodeficiencias, tumores y frmacos.
Este tipo de anemias se pueden presentar en dos formas clnicas ms o menos caractersticas.
Una, la ms frecuente, es una forma aguda, episdica, relacionada con infecciones, que responde
bien a los corticoides sistmicos y se recupera de forma completa, por lo general. La otra es una
forma crnica y prolongada con respuesta desigual a los corticoides y cierta mortalidad
asociada.
Dado que la anemia no constituye una enfermedad, sino un sntoma de algn otro problema
subyacente, los cuidados de enfermera e dirigen a determinar su causa, plantear tratamientos
etiolgicos y de mantenimiento adecuados y disminuir las necesidades tisulares de oxgeno.

VALORACIN.
La valoracin de la anemia incluye las tcnicas bsicas aplicables a cualquier otro trastorno. La
edad del paciente proporciona algunos datos sobre la posible etiologa de la anemia. Por
ejemplo, la anemia por falta de hierro se produce con mayor frecuencia en los lactantes de
edades comprendidas entre los 6 y 24 meses y durante el brote de crecimiento de la
adolescencia.
Las caractersticas raciales o tnicas son significativas. Por ejemplo, las anemias debidas a
hemoglobinas anormales se ven en sujetos de raza negra, en los oriundos del sureste asitico y
en personas de origen mediterrneo. Ciertos grupos tnicos (p. ej., los negros y los chinos)
resultan genticamente deficitarios en lactasa despus del perodo de la lactancia y no son
capaces de tolerar la lactosa en su dieta, por lo que sufren irritacin intestinal y prdida
hemtica crnica.
Es muy importante la elaboracin de un historial cuidadoso para obtener informacin que

ayude a identificar la causa de la anemia. Por ejemplo, comentarios como el nio bebe mucha
leche son frecuentes entre los padres de nios con anemia por falta de hierro. Un episodio de
diarrea puede haber precipitado una intolerancia transitoria a la lactosa en el lactante.
El examen de las heces para detectar sangre oculta prueba del guayacol) con frecuencia
contribuye a identificar la hemorragia intestinal crnica debido a una deficiencia primaria o
secundaria de lactosa. Tambin resulta importante comprender el significado de las diversas
pruebas hematolgicas. La prdida hemtica debida a hemorragia puede manifestarse en forma
de choque.
Objetivos:
Asegurar el reposo adecuado.
Evitar las infecciones y buscar signos de infeccin.
Reducir al mnimo las ansiedades del nio y asegurar su colaboracin durante la
hospitalizacin.
Diagnstico:
Fatiga que se relaciona con la reduccin de la capacidad de la sangre para transportar
oxgeno a los tejidos.
Alto riesgo de infeccin relacionado con debilitamiento general.
Angustia relacionada con la hospitalizacin y el dolor de los procedimientos
diagnsticos (puncin venosa, puncin en los dedos).
Intolerancia A La Actividad Fsica R/C: dficit de aporte de oxgeno a los tejidos.
M/P: Fatiga ya que al reducir los niveles de hemoglobina no hay adecuado aporte de
oxgeno.
ACTIVIDADES.
La labor de la enfermera es brindar un cuidado al paciente con principios cientficos por lo cual
al saber todo lo referente con la anemia se puede realizar las intervenciones cuando la persona
se encuentra hospitalizada como:
Educar al paciente acerca de su patologa.

Suministrar oxigeno ya que el nivel de hemoglobina ha bajado y esto quiere decir que
no hay suficiente oxigenacin en los tejidos.
Administracin de medicamentos como:
- cido flico, Sulfato ferroso, Vitamina v 12 explicar los efectos adversos de estos
como en el caso especfico de le sulfato ferroso, que ocasiona que haya un
cambio en el aspecto de las heces ya que se cambian su color norma por un
negro.
Vigilar el peso corporal diario.
Vigilar la ingesta de lquidos administrados y eliminado
Cuidados con la piel
Cuidados con la transfusin de sangre si es necesaria.
Por lo tanto es importante conocer acerca de la anemia y debido a esto en los siguientes
artculos se expone acerca de esta patologa y de los tipos ms comunes.
Resultados:
El nio experimenta menos fatiga, incrementa su actividad y mejora su apetito.
Se encuentra sin infecciones, tiene temperatura normal.
Muestra comprensin bsica de las pruebas diagnsticas, sea en forma verbal o
mediante el juego.
2. LEUCEMIAS.
Qu es la leucemia?
La leucemia es el cncer de la sangre que se desarrolla en la mdula del hueso. La mdula sea es el centro
esponjoso y suave que tienen los huesos largos, y que producen las tres clulas principales de la sangre: Los
glbulos blancos, que luchan contra la infeccin, los glbulos rojos, que transportan el oxgeno, y las
plaquetas que ayudan con la cuagulacin de la sangre y detienen los sangrados. Cuando un nio tiene
leucemia, la mdula sea, por razones que an se desconocen, comienza a fabricar glbulos blancos que no
maduran correctamente, pero que continan reproducindose. Las clulas normales, sanas nicamente se
reproducen cuando hay suficiente espacio para ellas. El cuerpo puede regular la produccin de clulas al
enviar seales para parar dicha produccin. Cuando se sufre de leucemia, dichas clulas no responden a las
seales de cesar la reproduccin, aunque ya no haya espacio para ellas.
Estas clulas anormales se reproducen muy rpidamente y no funcionan como glbulos blancos sanos, cuya
tarea es combatir las infecciones. Cuando los glbulos blancos inmaduros, llamados blastos, comienzan a
desplazar a las clulas sanas de la mdula sea, el nio experimenta los sntomas de la leucemia
(infecciones, anemia, sangrado).
A quines afecta la leucemia?
La leucemia es la forma ms comn de cncer infantil. En los Estados Unidos, afecta a aproximadamente
3.540 nios anualmente, cifra que representa alrededor del 30 por ciento de los cnceres infantiles.
Existen distintos tipos de leucemia. Segn la American Cancer Society (Sociedad Americana del Cncer), la
leucemia linfoctica aguda (LLA) es el tipo ms comn que afecta a los nios, casi siempre entre los 2 y 3
aos de edad. La leucemia mielgena aguda (LMA) es la segunda forma ms comn de leucemia en nios.
La leucemia mielgena aguda generalmente aparece alrededor de los 2 aos de edad y no es frecuente en
nios ms grandes hasta la adolescencia. La leucemia mielgena aguda es el tipo ms comn de leucemia
aguda en los adultos. Las formas crnicas de la leucemia rara vez se ven en nios.

Cules son las causas de la leucemia en los nios?
La mayora de las leucemias infantiles son trastornos genticos adquiridos. Esto significa que las mutaciones
genticas y las anomalas cromosmicas de las clulas se producen espordicamente (al azar).
El sistema inmunolgico juega un papel importante en la proteccin del cuerpo contra las enfermedades, entre
ellas, el cncer. Una alteracin o un defecto del sistema inmunolgico puede aumentar el riesgo de desarrollar
leucemia. Circunstancias tales como la exposicin a ciertos virus, a factores ambientales, a sustancias
qumicas y a diferentes infecciones se han asociado con los daos al sistema inmunolgico.
Con excepcin de los sndromes genticos especficos, no se sabe mucho acerca de las causas de la
leucemia infantil.
Cules son los distintos tipos de leucemia?
Existen tres tipos principales de leucemia, incluidos los siguientes:
Leucemia linfoctica aguda (acute lymphocytic leukemia, ALL):

La leucemia linfoctica aguda (su sigla en ingls es ALL), tambin llamada linfoblstica o linfoide,
representa la mayora de los casos de leucemias infantiles. En este tipo de trastorno, la afeccin se
encuentra en los linfocitos, las clulas que normalmente combaten las infecciones. En los pacientes
con ALL, la mdula sea produce un exceso de linfocitos que no maduran correctamente y que
desplaza a las dems clulas sanguneas. Las clulas sanguneas inmaduras (blastos) no funcionan
adecuadamente para combatir las infecciones. La AML puede producirse en un perodo de das o
semanas. La mayora de los pacientes con esta afeccin presenta anomalas cromosmicas
(cromosomas adicionales y cambios estructurales en el material cromosmico).
Leucemia mielgena aguda (acute myelogenous leukemia, AML):
La leucemia mielgena aguda (su sigla en ingls es AML), tambin llamada granuloctica, mieloctica,
mieloide o mieloblstica, representa principalmente el resto de los casos de leucemias infantiles. La
AML es un cncer de la sangre en el cual la mdula sea produce un exceso de granulocitos, un tipo
de glbulo blanco que que normalmente combate las infecciones. En los pacientes con AML, la
mdula sea produce un exceso de granulocitos que no maduran correctamente y que desplazan a
las dems clulas sanguneas. Las clulas sanguneas inmaduras (blastos) no funcionan
adecuadamente para combatir las infecciones. La AML puede producirse en un perodo de das o
semanas. Los nios con determinados sndromes genticos, entre ellos, el sndrome de Fanconi, el
sndrome de Bloom, el sndrome de Kostmann y el sndrome de Down, tienen mayor riesgo de
desarrollar AML que los dems nios.
Leucemia mielgena crnica (chronic myelogenous leukemia, su sigla en ingls es CML):
La CML, tambin llamada leucemia mieloblstica, es un cncer de la sangre, poco frecuente en los
nios, en el cual la mdula sea produce un exceso de granulocitos, un tipo de glbulo blanco que
normalmente combate las infecciones. En los pacientes con CML, la mdula sea produce un exceso
de granulocitos que no maduran correctamente y que desplazan a las dems clulas sanguneas
sanas. La CML puede presentarse en un perodo de meses o aos. En los pacientes que tienen CML
se produce un reordenamiento cromosmico especfico. Parte del cromosoma 9 se fragmenta y se
une al cromosoma 22; por lo tanto, se produce un intercambio de material gentico entre estos dos
cromosomas. Este reordenamiento cambia la posicin y las funciones de determinados genes y tiene
como consecuencia un crecimiento celular descontrolado. Tambin pueden presentarse otras
anomalas cromosmicas.
La diferencia entre la leucemia linfoctica y la leucemia mielgena es la etapa de desarrollo de la denominada

clula madre pluripotente. Esta clula es la primera etapa de desarrollo de todas las clulas sanguneas

(glbulos blancos, glbulos rojos y plaquetas). La clula madre pluripotente atraviesa varias etapas de
desarrollo hasta que madura como una clula funcional. La leucemia est determinada por la etapa de
desarrollo en que se encuentra la clula cuando se vuelve maligna o cancerosa.
Las clulas madre maduran como clulas linfoides o clulas mieloides. A su vez, las clulas linfoides maduran
como linfocitos B o linfocitos T. Si la leucemia se presenta en alguna de estas clulas, se la denomina
leucemia mielgena aguda (ALL). Si la leucemia se detecta en una etapa ms avanzada del desarrollo de las
clulas, puede clasificarse tanto como ALL de clulas B o ALL de clulas T. Cuanto ms avanzada sea la
etapa de maduracin de las clulas, ms difcil ser el tratamiento.
Las clulas mieloides originarn las plaquetas, los glbulos rojos y dos tipos de glbulos blancos especficos
denominados neutrfilos y macrfagos. Existen muchas subclasificaciones para la AML. El tipo de leucemia
est determinado por la etapa de desarrollo en que se encuentran las clulas normales cuando se convierten
en clulas de leucemia.
Cules son los sntomas de la leucemia?
Debido a que la leucemia es el cncer del tejido que produce las clulas sanguneas, los sntomas iniciales
generalmente se relacionan con el funcionamiento irregular de la mdula sea. sta es la responsable de
almacenar y producir alrededor del 95 por ciento de las clulas sanguneas, incluidos los glbulos rojos, los
glbulos blancos y las plaquetas.
Cuando se presenta la leucemia, los glbulos blancos anormales (blastos) comienzan a reproducirse muy
rpidamente, desplazan a las dems clulas sanas y compiten con ellas por los nutrientes y el espacio. A
continuacin se enumeran los sntomas ms comunes de la leucemia. Sin embargo, cada nio puede
experimentarlos de una forma diferente. Los sntomas pueden incluir:
Anemia:
La anemia se presenta cuando la mdula no puede producir glbulos rojos debido a la gran
concentracin de clulas en ella. Las caractersticas de un nio con anemia son su aspecto de
cansancio, palidez y respiracin acelerada para compensar la disminucin de la capacidad de
transporte de oxgeno. En un recuento sanguneo, la cantidad de glbulos rojos ser inferior a lo
normal.
Sangrado y moretones:
Cuando la mdula no puede producir plaquetas debido a la gran concentracin de clulas que hay en
ella, pueden presentarse sangrados o moretones con mayor facilidad. Las petequias son diminutos
puntos rojos en la piel del nio con una cantidad insuficiente de plaquetas. Son pequeos vasos
sanguneos que han "goteado" o sangrado. En un recuento sanguneo, la cantidad de plaquetas ser
inferior a lo normal. El trmino con que se denomina el bajo nivel de plaquetas es trombocitopenia.
Infecciones recurrentes:
Si bien el recuento sanguneo de un nio con leucemia puede arrojar una cantidad inusitadamente
alta de glbulos blancos, estos son inmaduros y no pueden combatir las infecciones. El nio puede
haber tenido infecciones virales o bacteriales repetitivas en las dos semanas anteriores. Una persona
con leucemia generalmente manifiesta los sntomas de una infeccin como por ejemplo, fiebre, goteo
nasal y tos.
Dolor en los huesos y las articulaciones:
Los dolores en los huesos y las articulaciones son otros sntomas comunes de la leucemia.
Generalmente, este dolor es consecuencia de que la mdula est superpoblada y "llena".
Dolor abdominal:
Los dolores abdominales tambin pueden ser un sntoma de la leucemia. Las clulas de la leucemia

pueden acumularse en los riones, el hgado y el bazo, y generar el agrandamiento de estos
rganos. El dolor abdominal puede provocar que el nio pierda el apetito y peso.
Inflamacin en los ganglios linfticos:
El nio tambin puede presentar inflamacin en los ganglios linfticos que se encuentran debajo de
los brazos, la ingle, el pecho y el cuello. Los ganglios linfticos son los responsables de filtrar la
sangre. Las clulas de la leucemia pueden acumularse en los ganglios y provocar una inflamacin.
Dificultad para respirar (disnea):
En los casos de ALL de clulas T, las clulas tienden a aglomerarse alrededor del timo. Esta masa
de clulas en el centro del pecho puede causar dolor y dificultad para respirar (disnea). La sibilancia,
la tos o el dolor al respirar requieren de atencin mdica inmediata.
En los casos de ALL y AML, estos sntomas pueden manifestarse de forma repentina y en cuestin de das o
semanas. En los casos de CML, estos sntomas se desarrollan lentamente durante meses o aos.
Es importante comprender que los sntomas de la leucemia pueden parecerse a los de otros trastornos de la
sangre o dems problemas mdicos. Los sntomas mencionados son los ms frecuentes; no obstante, no se
incluyen todos los sntomas posibles. Cada nio puede experimentar los sntomas de una forma diferente.
Siempre consulte al mdico de su hijo para obtener un diagnstico.
Cmo se diagnostica la leucemia?
Adems del examen fsico y la historia mdica completa, los procedimientos para el diagnstico de la
leucemia pueden incluir:
Biopsia por aspiracin y por puncin de la mdula sea - un procedimiento que comprende la
extraccin de una pequea cantidad de lquido de la mdula sea (aspiracin) y, o de tejido slido de
la mdula sea (biopsia core o por puncin), generalmente de los huesos de la cadera, para estudiar
la cantidad, tamao y madurez de los glbulos y, o de las clulas anormales.
Hemograma completo (su sigla en ingls es CBC) - medicin del tamao, el nmero y la madurez
de diferentes glbulos en un volumen especfico de sangre.
Anlisis de sangre adicionales - Pueden incluir anlisis de la qumica sangunea, evaluacin de la
funcin renal y heptica y estudios genticos.
Tomografa computarizada (tambin llamada escner CT o CAT) - procedimiento de diagnstico
por imagen que utiliza una combinacin de rayos X y tecnologa computarizada para obtener
imgenes de cortes transversales (a menudo llamadas "rebanadas") del cuerpo, tanto horizontales
como verticales. Una TC muestra imgenes detalladas de cualquier parte del cuerpo, incluidos los
huesos, los msculos, el tejido adiposo y los rganos. Las tomografas computarizadas muestran
ms detalles que las radiografas generales.
Imgenes por Resonancia Magntica (su sigla en ingls es MRI) - procedimiento de diagnstico
que utiliza la combinacin de imanes grandes, radiofrecuencias y una computadora para producir
imgenes detalladas de los rganos y las estructuras dentro del cuerpo.
Rayos X - examen de diagnstico que utiliza rayos invisibles de energa electromagntica para
producir imgenes de los tejidos internos, los huesos y los rganos en una placa.
Ecografa (tambin llamada sonografa) - tcnica de diagnstico por imagen que utiliza ondas
sonoras de alta frecuencia y una computadora para crear imgenes de vasos sanguneos, tejidos y
rganos. Las ecografas se utilizan para ver el funcionamiento de los rganos internos y para evaluar
el flujo sanguneo en los distintos vasos.
Biopsia del ganglio linftico - una muestra del tejido fino se quita del nodo de linfa y se examina
debajo de un microscopio.

Puncin raqudea (puncin lumbar) - Procedimiento mediante el cual se coloca una aguja especial
en la parte baja de la espalda, en el interior del conducto raqudeo (la zona que rodea a la mdula
espinal). Por medio de este procedimiento se puede medir la presin que existe en el conducto
raqudeo y en el cerebro. Tambin se puede extraer una pequea cantidad de lquido cefalorraqudeo
(cerebral spinal fluid, CSF) y enviarla al laboratorio para comprobar si existe una infeccin o algn
otro tipo de problema. El lquido cefalorraqudeo es el lquido que baa el cerebro y la mdula espinal
de su hijo.
Tratamiento para la leucemia:

El tratamiento especfico para la leucemia ser determinado por el mdico de su hijo basndose en lo
siguiente:
La edad de su hijo, su estado general de salud y sus antecedentes mdicos.

La gravedad de la enfermedad.
La tolerancia de su hijo a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias.
Sus expectativas para la evolucin de la enfermedad.
Su opinin o preferencia.
Generalmente, el tratamiento comienza cuando se presentan sntomas como por ejemplo, la anemia, el
sangrado o las infecciones. Adems, el tratamiento para la leucemia puede incluir (solo o en combinacin):
Quimioterapia.
Medicamentos o quimioterapia por va intratecal (medicamentos introducidos a la mdula espinal con
una aguja, en el rea denominada espacio subaracnoide).
Radioterapia.
Transplante de mdula sea o transplante de clulas madre de sangre perifrica.
Terapia biolgica.
Medicamentos (para prevenir o tratar el dao a otros sistemas del cuerpo causado por el tratamiento
de la leucemia).
Medicamentos (para las nuseas y los efectos secundarios del tratamiento).
Transfusiones sanguneas (glbulos rojos, plaquetas).
Antibiticos (para prevenir y tratar infecciones).
Seguimiento mdico continuo (para determinar la respuesta al tratamiento, controlar sus efectos
secundarios y detectar la reaparicin de la enfermedad).
Cules son las diferentes etapas del tratamiento de la leucemia?

Existen varias etapas en el tratamiento de la leucemia, entre ellas, las siguientes:
Induccin
Combinacin de quimioterapia o radiacin y medicamentos que se administra para detener el
proceso de produccin de clulas anormales por parte de la mdula sea. El objetivo de esta etapa
del tratamiento es la remisin, es decir, impedir la produccin de clulas de la leucemia. Esta fase
puede durar aproximadamente un mes, y puede repetirse si no se alcanza el objetivo.
Intensificacin
Tratamiento continuo aun cuando las clulas de la leucemia no se visualizan. Las clulas de la

leucemia pueden no visualizarse en un anlisis de sangre o en un examen de mdula sea; sin
embargo, es posible que an estn en el cuerpo.
Mantenimiento
Etapa que mantiene a la mdula sea libre de leucemia a travs de una quimioterapia constante
menos intensa y de mayor duracin. Esta fase puede durar desde meses hasta varios aos. Se
requieren visitas regulares al mdico para controlar la respuesta al tratamiento, controlar sus efectos
secundarios y detectar la reaparicin de la enfermedad.
Recada
Pueden ocurrir recadas si la terapia es muy agresiva. La recada significa que la mdula sea
comienza nuevamente a producir clulas anormales. Puede producirse durante cualquier etapa del
tratamiento o incluso meses o aos despus de que el tratamiento ha concluido.
Perspectivas a largo plazo para un nio con leucemia:

El pronstico depende en gran medida de lo siguiente:
Qu tan avanzada est la enfermedad.

La respuesta de la enfermedad al tratamiento.
La gentica.
La edad y el estado general de salud del nio.
La tolerancia de su hijo a determinados medicamentos, procedimientos o terapias.
Nuevos acontecimientos en el tratamiento.
Como sucede con cualquier tipo de cncer, el pronstico y la supervivencia a largo plazo pueden variar
considerablemente segn cada nio. La atencin mdica a tiempo y una terapia agresiva contribuyen a un
mejor pronstico. El seguimiento continuo es esencial para un nio al que se le ha diagnosticado leucemia.
Un paciente que sobrevivi a la leucemia puede presentar evidencias de los efectos secundarios de la
radioterapia y la quimioterapia. Tambin es posible que la enfermedad vuelva a aparecer. De todas maneras,
continuamente se descubren nuevos mtodos para mejorar el tratamiento y reducir los efectos secundarios.
La atencin de enfermera del nio con leucemia est directamente relacionada con el rgimen
teraputico.
Las complicaciones secundarias que precisan cuidados fsicos de apoyo se deben a la mielo
supresin, la toxicidad farmacolgica y la infiltracin leucmica. Aunque este anlisis se centra
sobre todo en los problemas fsicos que precisan cuidados de enfermera, tambin aborda las
necesidades emocionales especifica durante el diagnstico, el tratamiento las recurrencias
VALORACIN.
El historial y la exploracin fsica con frecuencia obtienen los primeros datos que permite
sospechar una neoplasia. Diversos sntomas mal definidos, como cansancio, dolor en una
extremidad, sudoracin nocturna, anorexia, cefalea y malestar general, pueden constituir las
primeras manifestaciones, por lo que es preciso considerarlos seriamente.
Como la mayora de los nios muestran gran energa, y en caso de enfermar de un resfriado, o
de alguna otra afeccin los nios con resfriado o de alguna otra afeccin infantil menor, se
recuperan de forma rpida y completa, cualquier prolongacin nmade la de estos trastornos
constituye con frecuencia la primera manifestacin de leucemia.

1. Afrontamiento familiar comprometido r/c: Crisis situacional que sufren los padres
2. Ansiedad r/c: Cambio en el entorno m/p: irritabilidad. Mutismo
3. Riesgo de infeccin r/c: Procedimientos invasivos (catter venoso perifrico)
4. Conocimientos deficientes (Sobre su proceso de salud)
5. Fatiga r/c: Malestar fsico m/p: Inapetencia. Incapacidad para mantener el nivel
habitual de actividad fsica
6. Dficit de actividades recreativas r/c: Entorno con actividades recreativas limitadas
m/p: Afirmaciones de la persona de que se aburre, o que desea tener algo que hacer,
que leer, etc.
7. Disposicin para mejorar los conocimientos (Sobre su proceso de salud)
Intervenciones.
Apoyo a la familia
Fomento de la normalizacin familiar
Adaptacin del nio a la hospitalizacin
Potenciacin de la seguridad
Terapia de juegos
Cuidados de enfermera al ingreso
Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV)
Enseanza: proceso de enfermedad
Manejo de la quimioterapia
Enseanza: procedimiento / tratamiento
Manejo de la energa
Manejo del dolor
Ayuda con los auto cuidados: bao / higiene
Ayuda con los auto cuidados: vestir / arreglo personal
Ayuda con los auto cuidados: alimentacin
Terapia de entretenimiento
Enseanza: proceso de enfermedad
Manejo de la quimioterapia
Planificacin del alta
Resultados
Superacin de problemas de la familia
Estado infeccioso
Conocimiento: rgimen teraputico
Energa psicomotora
Participacin en actividades de ocio
Conocimiento: rgimen teraputico
Planificacin.
Los objetivos de la atencin de enfermera en estos casos son:
Preparar al nio y a su familia para los procedimientos diagnsticos y teraputicos.
Aliviar el dolor.
Prevenir las complicaciones de la mielo supresin.
Tomar precauciones a la hora de administrar y manipular los agentes quimioterpicos.
Tratar los problemas debidos a la toxicidad farmacolgica.
Proporcionar cuidado fsico continuado y apoyo emocional.
EJECUCIN.
Como ya se ha comentado, la atencin de enfermera del nio con leucemia se relaciona
directamente con el rgimen teraputico Las enfermeras desempean un papel de apoyo
significativo, este tipo al prevenir o controlar los efectos colaterales de txicos esperados,
observar los efectos tardos del tratamiento y ayudar al nio y a su familia a comprender los
diversos, tratamientos a llevar una vida lo ms normal posible y a enfrentarse a los aspectos
emocionales de la enfermedad; La enseanza constituye una caracterstica fundamental de la
funcin del personal de enfermera, sobre todo en lo que respecta a nuevos tratamientos,
ensayo clnicos y cuidados en el domicilio.
Debido a la ansiedad que genera el diagnstico de leucemia, algunas familias recurren a veces
a mtodos no ortodoxos de tratamiento administrados por curanderos del cncer los cuales
constituyen siempre una amenaza. A este respecto, el personal de enfermera puede
desempear una labor muy til detectando los factores que incrementan las probabilidades de
que una familia acuda a estos curanderos y busque tratamientos de eficacia no demostrada,
informado de forma eficaz sobre el diagnstico y las formas de tratamiento y proporcionando
todo el apoyo posible durante el mismo.
3. PURPURAS.
La extravasacin de hemates a la piel por: trastornos
hematolgicos, o de los vasos sanguneos, originando reas
de coloracin purprea.
Petequias < de 2mm
Equimosis > 1cm
CAUSAS.
En los nios aparece tras una infeccin por virus. La
PTI aguda es ms comn en los nios entre los dos y
los nueve aos de edad.
La enfermedad ocurre cuando las cluls del sistema
inmunitario, llamadas linfocitos, producen
anticuerpos antiplaquetarios.
Las plaquetas son necesarias para la coagulacin
normal de la sangre, ya que se juntan para taponar
los pequeos agujeros de los vasos sanguneos
daados.
La presencia de anticuerpos en las plaquetas conlleva a su destruccin en el bazo. Puede
ocurrir una erupcin cutnea caracterstica, tendencia a formar hematomas con
facilidad, sangrado menstrual anormal o prdida de sangre repentina y severa
proveniente del tracto gastrointestinal. Generalmente, no existen otros hallazgos
anormales. En los nios, algunas veces, la enfermedad se presenta despus de una
infeccin viral y sigue su curso sin tratamiento.

CLASIFICACIN.
Prpuras trombocitopnicas.- la cifra de plaquetas est reducida a menos de
40,000/mml y las hemorragias se debe a esta deficiencia.
Prpuras no trombocitopnicas.- la hemorragia resulta de defectos en los pequeos
vasos sanguneos o de una defectuosa funcin plaquetaria
Las Plaquetas.
Son fragmentos celulares anucleados producidos por los megacariocitos de la mdula
sea.
Las plaquetas poseen cierto nmero de antgenos intrnsecos distintos a los de los
glbulos rojos.
Las plaquetas estn implicadas en aspectos vasculares y de coagulacin
La cifra normal es de 150.000 a 400,000/mm3.
La inadecuada produccin es casi siempre por disfuncin medular que disminuye el
nmero de megacariocitos
PRPURAS TROMBOCITOPNICAS IDIOPTICAS.

Es la ms frecuente en la infancia, se presenta como un cuadro agudo hemorrgico el
recuento de plaquetas suelen estar bajas.
Incidencia: en nios de 2 y 5 aos
Sexo: no vara
Etiologa: Infecciones vricas: rubolas, sarampin, o inmunizaciones
FISIOPATOLOGA DE PTI.
Las manifestaciones de enfermedad son consecuencia de la destruccin precoz de plaquetas al
ser unidas a anticuerpos del paciente, los anticuerpos se producen como respuesta normal a la
infeccin, estos anticuerpos posiblemente tienen una reaccin cruzada con las plaquetas
acelerando su lisis.
De 1 a 4 semanas despus de una infeccin vrica o sin enfermedad se produce
equimosis y exantema petequial
Las hemorragias en mucosas, encas, labios
Las epistaxis son a menudo intensas y difciles de controlar.
TRATAMIENTO.
Tiene excelente pronstico, se recuperan en 3 meses
Las transfusiones de plaquetas solo ejercen efecto transitorio por la breve
supervivencia de las plaquetas transfundidas.
Para casos graves el tratamiento es con corticoides: 1- 2 mg/kg
COMPLICACIONES.
Sangrado severo

Hemorragia intracraneana (sangrado hacia el cerebro) o
Prdida de sangre, hacia el tracto digestivo
PREVENCIN.
Las causas y los factores de riesgo se desconocen, excepto en nios donde puede estar
relacionada con una infeccin viral. Los mtodos de prevencin tambin se desconocen.
El plan de cuidados incluye los problemas identificados en el paciente, ordenados segn su
importancia, los objetivos y las acciones o actividades que se van a emprender para
conseguirlos. Una vez ejecutados los cuidados podemos evaluar todo el proceso.
Los objetivos generales son:

1. A partir del Proceso de Atencin de Enfermera, la enfermera llevar a cabo los cuidados
desde una perspectiva holstica al nio/a con PTI, controlando las posibles
complicaciones derivadas de la trombocitopenia.
2. Educacin sanitaria a la familia con nios/as que padecen PTI para prevenir
complicaciones
Para cumplir los objetivos marcados, los profesionales llevaran a cabo las siguientes
actividades o intervenciones de enfermera al nio/a con PTI:
Valorar constantes vitales y seales de hemorragia, petequias y prpura.

Mantener una buena higiene oral realizando un cepillado de dientes cuidadoso con
cepillo de cerdas blandas, evitando lquidos/comidas muy calientes que daen la
mucosa oral. Vigilar la cada de dientes.
Restriccin de la actividad fsica; Evitar deportes de contacto y/o actividades que
tengan riesgo de cadas o golpes.
Evitar tomar sustancias que disminuyan la funcin plaquetaria o aumente la
trombocitopenia (acido-acetil saliclico, anticoagulantes o AINES). No administrar
frmacos por va intramuscular, por el trauma que producen.
Educacin sanitaria a la familia para el manejo efectivo del rgimen teraputico. La
familia necesita instrucciones para saber identificar las hemorragias y observar la
aparicin o no de petequias.
CONCLUSIONES
El profesional de enfermera centrar sus cuidados en controlar y reducir el nmero de
episodios hemorrgicos. Debe detectar posibles complicaciones de la PTI y prestar una
especial atencin en nios con trombocitopenia grave por riesgo de hemorragia
intracraneal.
Importancia de la intervencin enfermera en la educacin sanitaria a la familia, la cual
favorece la prevencin de complicaciones derivadas de la disminucin del nmero de
plaquetas, pudiendo reducir el nmero de ingresos hospitalarios.

INTERVENCION DE ENFERMERIA EN NIO PROBLEMAS

TIROIDEOS.
El tiroides es una pequea glndula que mide alrededor de 5 cm de dimetro situada en el

cuello, bajo la piel, y por debajo de la nuez de Adn.
Se divide en dos mitades denominadas lbulos, que estn conectadas en su parte central
(istmo), parecindose a la letra H o a un nudo de corbata.
Esta glndula secreta las hormonas tiroideas, que controlan la velocidad de las funciones
qumicas del cuerpo (velocidad metablica). Las hormonas tiroideas tienen dos efectos
importantes sobre el metabolismo:
1. Estimular a casi todos los tejidos del cuerpo para que produzcan protenas.
2. Aumentar la cantidad de oxgeno que utilizan las clulas.
Sin las hormonas tiroideas, el crecimiento fsico, el desarrollo mental y otras funciones del
cuerpo, se atrasan o detienen.
Para producir hormonas tiroideas, la glndula tiroides necesita yodo, un elemento que
contienen los alimentos y el agua.
Las hormonas del tiroides se encuentran en dos formas:

La tiroxina (T4) que es la forma producida en la glndula tiroides. Tiene un efecto ligero en la
aceleracin de la velocidad de los procesos metablicos del cuerpo.
La tiroxina se convierte en el hgado y otros rganos en una forma metablicamente activan, la
triyodotironina (T3).
La mayora de las formas T4 y T3 se unen a ciertas protenas de la sangre, y son activas
solamente cuando no estn unidas a ellas. As, el organismo mantiene la cantidad correcta de
hormonas tiroideas, necesaria para conservar una velocidad metablica estable.
Varios factores intervienen en el funcionamiento normal de la glndula tiroides: el hipotlamo,
la hipfisis, las protenas transportadoras de hormona tiroidea (de la sangre) y la conversin
en el hgado, y los otros tejidos, de T4 y T3.
En el hipotlamo (situado en el encfalo) se segrega la hormona liberadora de tirotropina
(TRH). Esta acta sobre la hipfisis haciendo que secrete la hormona
estimulante del tiroides o tirotropina (TSH). Y ya por ltimo, esta
tirotropina es la que acta sobre la tiroides para que produzca las
hormonas tiroideas
HIPOTIRODISMO.
El hipotiroidismo se caracteriza por una disfuncin que impide que
la glndula tiroides produzca suficiente hormona tiroidea, dejando
al organismo sin combustible para funcionar. La accin de las
hormonas tiroideas es regular la tasa de oxidacin celular
prcticamente en todos los tejidos.
CAUSAS.
Entre otras causas, las ms frecuentes son:
La carencia de la glndula tiroidea.
Tiroides ectpico (clulas tiroideas en una localizacin diferente de la glndula tiroides).
Defectos parciales de la sntesis de hormonas tiroidea.
Tiroiditis linfocitaria crnica
DIAGNSTICO.
Se realiza mediante la clnica (sntomas y signos),
exploracin fsica y las pruebas de laboratorio que nos
indicarn los valores de hormonas tiroideas.
PREVENCIN.
Slo el diagnstico y el tratamiento precoces impedirn las
alteraciones neurolgicas y musculo esquelticas que
son irreversibles
Por ello en la actualidad se realizan sistemticamente a todos
los recin nacidos unas pruebas metablicas en sangre para detectar, entre otros, el
hipotiroidismo congnito (la popular "prueba del taln"). La importancia de este estudio es
crucial, ya que detectado a tiempo y tratado, el nio puede tener un desarrollo completamente
normal.

TRATAMIENTO.
nicamente mediante el tratamiento con hormona
tiroidea, si se administra antes del sexto mes de
vida, sern reversibles las alteraciones
intelectuales y esquelticas.
El tratamiento de un cuadro de hipotiroidismo,
independientemente de la causa, se basa en la
administracin de levo-tiroxina (hormona tiroidea
activa o T4), en la cantidad necesaria para suplir la
funcin de la glndula enferma. La dosis se ajusta
con mediciones regulares de las concentraciones
de la hormona en sangre, tras las que se aconseja la
modificacin del tratamiento, si resulta necesario.
PRONOSTICO.
La evolucin sin tratamiento lleva a un deterioro progresivo psquico y afectivo.
En casos muy graves (hoy da raros), se llega a un estado confusional y al llamado coma
mixedematoso. La calidad de vida y las posibles complicaciones de esta enfermedad, dependen
en gran medida de la constancia del paciente en la toma de su medicacin y en la asistencia a
los controles pertinentes.
HIPERTIROIDISMO.
INTRODUCCIN
El hipertiroidismo (HT) es una enfermedad rara en la edad peditrica, constituyendo
aproximadamente el 5% de los casos totales de HT, siendo en todas las edades ms frecuente
en mujeres.
Los trminos de HT y tirotoxicosis suelen emplearse indistintamente porque suelen coincidir,
pero son dos conceptos diferentes. El trmino de tirotoxicosis se refiere a la situacin
metablica producida por unos niveles elevados de hormonas tiroideas en sangre, y el de HT se
reserva para cuando las hormonas tiroideas provienen de la glndula tiroides. Generalmente,
la tirotoxicosis suele producirse a consecuencia de un HT, de ah la confusin de ambos
trminos.

CLASIFICACIN ETIOLGICA
El 95% de los casos de HT en edad peditrica se
deben a la enfermedad de Graves, una
enfermedad autoinmune causada por
anticuerpos estimulantes de receptor de
hormona tiroestimulante (TSH), que asocia
bocio difuso,
HT, oftalmopata infiltrativa (exoftalmos) y
dermopata (mixedema pretibial), aunque
tambin existen otras posibilidades etiolgicas
que se describen en la tabla 1.
La enfermedad tiroidea autoinmune es la
alteracin autoinmune rgano especfica de mayor prevalencia en seres humanos. Su
presentacin clnica puede variar desde la enfermedad tiroidea hiperfuncional (enfermedad de
Graves) a la enfermedad tiroidea autoinmune hipofuncional (tiroiditis de Hashimoto), segn
predominen respectivamente los anticuerpos del receptor de TSH (TSHRAb) estimulantes (TSI)
o bloqueantes (TSHRb).
La enfermad de Graves es una enfermedad rara en la infancia, ocurre aproximadamente en el

0,02% de los nios (1/5000), constituyendo el 1-5% de todos los pacientes con esta
enfermedad.
La incidencia anual est aumentando, y se sita desde aproximadamente 0,1/100 000 en nios
pre pberes hasta 3/100 000 en adolescentes.
La enfermedad de Graves es ms frecuente en nios con otras patologas autoinmunes y en
nios con historia familiar de enfermedad tiroidea autoinmune.
La enfermedad de Graves es causada por la accin de anticuerpos IgG anti receptor de TSH en
las clulas tiroideas, que provoca un efecto estimulante y una sobreproduccin y liberacin de
hormonas tiroideas. Estos anticuerpos se detectan en la mayora de los pacientes, aunque en
algunos casos pueden ser negativos.
Aproximadamente el 75% de los pacientes con enfermedad de Graves tiene adems

anticuerpos anti peroxidasa (ATPO) y el 25-55% anti tiroglobulina (ATG). La etiopatogenia
consiste en una susceptibilidad gentica que interacciona con factores endgenos y
ambientales.
Los mecanismos involucrados son desconocidos y no se ha descrito un gen nico responsable.
Tabla N1
I. HIPERTIROIDISMO
a) Autoinmune

Enfermedad de Graves, causada por anticuerpos estimulantes del receptor de
TSH. Forma neonatal: por transferencia
placentaria de anticuerpos maternos
Fase tirotxica de la tiroiditis linfocitaria crnica de Hashimoto (hashitoxicosis)
b) Hipersecrecin de TSH hipofisaria
Adenoma tiroideo secretor de TSG
Resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas
c) De origen tiroideo
Ndulos tiroideos autnomos hiperfuncionales
Sndrome de McCune-Albright
Mutaciones activadoras del receptor de TSH (puede producir hipertiroidismo en
periodo neonatal)
Tiroiditis (destruccin de tejido tiroideo con liberacin de hormonas tiroideas):
- Subaguda o vrica
- Autoinmune = hashitoxicosis
d) Exceso de gonadotrofina corinica (HCG). Coriocarcinoma, mola hidatdica
e) Inducida por sobrecarga de yodo (efecto yodo-Basedow)
f) Tormenta tiroidea o crisis tirotxica. Excepcional en edad peditrica. Pued
II. TIROTOXICOSIS IATRGENA POR INGESTA DE HORMONAS TIROIDEAS (ACCIDENTAL O
INDUCIDA)
III. HIPERTIROXINEMIA SIN TIROTOXICOSIS (EUTIROIDEA CLNICAMENTE)
a) Resistencia generalizada a las hormonas tiroideas
b) Hipertiroxinemia eutiroidea por deficiencia de 5-monodeiodinasa
c) Hipertiroxinemia transitoria por enfermedades no tiroideas:
Por frmacos: amiodarona, heparina, propanolol, constrastes yodados,
anfetaminas
En enfermedades agudas, incluidas patologas psiquitricas
La tiroiditis de Hashimoto es la causa ms frecuente de bocio en la infancia y, al igual que la

enfermedad de Graves, tiene etiologa autoinmune.
En raras ocasiones pueden existir autoanticuerpos estimuladores del receptor de TSH y
producir una clnica de HT (hashitoxicosis), aunque suele ser de carcter leve y transitorio.
El cuadro clsico es un bocio asintomtico, con consistencia aumentada que suele cursar con
eutiroidismo con tendencia al hipotiroidismo.
Cuando existe HT, el tratamiento es el mismo al utilizado en la enfermedad de Graves, aunque

casi siempre cede con terapia mdica en breve plazo.

El HT neonatal es una situacin generalmente transitoria
(aunque en algunos casos con anomalas del receptor de
TSH puede ser permanente) derivada de la transferencia
placentaria de autoanticuerpos desde una madre con
enfermedad de Graves. Es una situacin potencialmente
grave, por lo que resulta fundamental un tratamiento
precoz. Tambin es muy importante un correcto
tratamiento materno durante el embarazo. El HT fetal puede
asociarse a retraso del crecimiento intrauterino, hydrops
fetalis y muerte intratero.
Puede detectarse por taquicardia y arritmias, y es frecuente el nacimiento prematuro.

El recin nacido puede presentar irritabilidad, diarrea, escasa ganancia ponderal, vmitos,
taquicardia, bocio difuso y exoftalmos, entre otras. El inicio de los sntomas suele ser a las 48
horas de vida o a los 8-9 das, al desaparecer el efecto de los frmacos antitiroideos de la madre
y al aumentar la actividad de la 5monodesyodinasa, aumentando la produccin de T3 a partir
de T4 plasmtica. La vida media de los autoanticuerpos maternos en el neonato es de 12
aproximadamente das aproximadamente, aunque el estmulo tiroideo puede durar hasta 12
semanas.
A las 48 semanas de vida, prcticamente todos los pacientes han alcanzado la remisin
completa.
CLNICA.
El cuadro clnico de HT presenta mltiples manifestaciones (tabla 2), generalmente de
presentacin larvada, lo que en general demora el diagnstico unos ocho meses en los nios
prepberes y cinco meses en los pberes, siendo los ms representativos el bocio y el aumento
de actividad adrenrgica, como taquicardia, palpitaciones, nerviosismo que se puede
manifestar como trastorno del aprendizaje o falta de atencin, irritabilidad, insomnio,
cansancio, aumento del nmero de deposiciones, prdida de peso, aumento del apetito,
sudoracin profusa y aumento de la presin arterial.
Si el HT se inicia antes de la pubertad, puede retrasar el inicio puberal, y si se presenta en nias

postmenrquicas puede generar alteraciones menstruales como polimenorrea y, menos
frecuentemente, oligo amenorrea. En los varones puede aparecer ginecomastia.
Existen otras manifestaciones ms graves aunque poco frecuentes: manifestaciones oculares

graves, fibrilacin auricular, insuficiencia cardiaca, mixedema pretibial y miopata tirotxica.
La oftalmopata es un proceso autoinmune fuertemente reaccionado con la enfermedad de

Graves, no siempre aparece al mismo tiempo que el HT y no se relaciona con la severidad
bioqumica de este, se ve en el 25-60% de los pacientes, siendo recomendable la valoracin por
un oftalmlogo cuando se presenta, aunque la oftalmopata severa es infrecuente en nios

Tabla N2
SIGNOS Y SINTOMAS PREVALENCIA

Bocio 98
Taquicardia 82
Nerviosismo 82
Hipertensin arterial 71
Exoftalmos 65
Aumento del apetito 60
Temblor 52
Prdida de peso 50
Intolerancia al calor 34
Palpitaciones 19
Diarrea
DIAGNSTICO
Para el diagnstico se deben valorar conjuntamente las manifestaciones clnicas y los niveles
sricos de tiroxina libre (T4L) y tirotropina (TSH).
Niveles elevados de T4L con TSH suprimida son tpicos de la enfermedad de Graves, estando
presentes en el 95% de los casos. En etapas tempranas de la enfermedad la TSH podra estar
suprimida con valores normales de T4L.
Los anticuerpos antirreceptor de TSH se detectan en la mayora de los pacientes con
enfermedad de Graves, aunque en algunos casos pueden ser negativos, los estimulantes (TSI)
son los que predominan y estimulan el receptor de TSH, pero tambin pueden estar presentes
los bloqueantes (TSHRb) en ttulos menores.
La determinacin de TSI/TSHRb es de utilidad en la prediccin de recidivas, evolucin y
Aproximadamente el 75% de los pacientes con enfermedad de Graves tiene adems

anticuerpos antiperoxidasa (ATPO) y el 25-55% antitiroglobulina (ATG), estos anticuerpos
tambin se detectan en los pacientes con enfermedad de Hashimoto, en la tiroiditis de
Hashimoto tambin encontraramos bocio y la captacin de yodo estara disminuida.
En el caso de un tumor secretor de TSH, existiran, con clnica de HT y bocio, valores elevados
de T4L y tambin de TSH; estara indicada la realizacin de una RMN para localizarlo
anatmicamente.
De forma rara se podran encontrar valores elevados de T4L y TSH, pero con clnica de
hippotiroidismo, que orientan al diagnstico de resistencia perifrica a la accin de las
hormonas tiroideas.
En las tiroiditis son orientativas la velocidad de sedimentacin elevada y el proteinograma,

tambin se encontraran elevados los niveles de tiroglobulina.
El cintigrama tiroideo y la captacin de yodo no son necesarios para el estudio del HT de forma
rutinaria, pero son de utilidad cuando el diagnstico es dudoso, como ocurre en el sndrome de
McCune Albright o en algunos casos de hashitoxicosis, para diferenciarlo de enfermedad de
Graves. Las exploraciones morfolgicas son necesarias en el caso de bocio, ecografa tiroidea en
bocio difuso y gammagrafa en caso de bocio nodular.
En las figuras 1 y 2 se resume el esquema diagnstico.

TRATAMIENTO
Nos centraremos en el tratamiento de la enfermedad de Graves, al ser la causa ms frecuente.
No existe un tratamiento que corrija el desorden autoinmune de la enfermedad de Graves, el

objetivo del tratamiento es disminuir el exceso de produccin de hormona tiroidea y lograr el
eutiroidismo. El tratamiento actual incluye varias opciones: la medicacin antitiroidea, el
tratamiento con radioyodo (I131) y la tiroidectoma total o subtotal. No existe una cura
especfica y los diversos tratamientos no estn exentos de complicaciones. Existe controversia
sobre el tratamiento ptimo en nios y adolescentes, aunque la mayora de los endocrinlogos
peditricos sigue utilizando los frmacos antitiroideos como primera opcin teraputica.
El control inicial de los sntomas se realiza con betabloqueantes para ayudar a acortar la
duracin de la mayora de los sntomas mientras comienza el efecto de los frmacos
antitiroideos.
El betabloqueante ms usado es el propranolol (en dosis de 0,5-2 mg/kg/da), cada ocho horas,
hasta que disminuyan la taquicardia, la sudoracin y el nervisosismo. Se retiran
progresivamente, en aproximadamente dos semanas, coincidiendo con el comienzo de la
actividad de los frmacos antitiroideos de sntesis. Los frmacos betabloqueantes deben
evitarse en pacientes con asma e insuficiencia cardiaca, y en aquellos en los que la tirotoxicosis
es la causa del fallo cardiaco.
FRMACOS ANTITIROIDEOS:
TIONAMIDAS. Siguen siendo el tratamiento de primera eleccin en nios y adolescentes. No
se recomienda su uso en el caso de bocio multinodular o ndulo solitario, porque en estos casos
la remisin raramente ocurre, aunque se usan en la fase inicial para controlar gradualmente el
estado hipermetablico antes del tratamiento definitivo.
Incluyen el propiltiuracilo (PTU), el metimazol (MTZ) y el carbimazol (CBZ) (anlogo del

metimazol).
Los frmacos antitiroideos inhiben la sntesis de hormonas tiroideas actuando como sustratos
preferentes de la peroxidasa tiroidea, tambin interfieren en la oxidacin y unin de yodo a la
clula tiroidea; el PTU, a su vez, inhibe la conversin perifrica de T4 a T3. Poseen tambin
efectos inmunosupresores, disminuyendo la concentracin de TSHRAb. Las principales
ventajas del CBZ o MTZ frente al PTU son que puede administrarse en una sola dosis diaria
(aunque generalmente se reparte en 2- 3 dosis diarias), y que la incidencia de efectos
secundarios graves es menor.
En el caso de crisis tirotxica, el PTU se considera ms til al inhibir la conversin de T4 en T3.

Ninguno de ellos acta sobre la liberacin de las hormonas tiroideas ya formadas, este es el
motivo por el cual puede tardarse semanas en normalizar las cifras de hormonas tiroideas.
La dosis inicial de CBZ o MTZ para bloquear la produccin de hormonas tiroideas es 0,5- 1
mg/kg/da (mximo 30 mg/da), puede administrarse una vez al da, aunque generalmente se

comienza dividiendo la dosis cada 8- 12 horas, la dosis de PTU es de 5-10 mg/kg/da (mximo
300 mg/da), administrado cada ocho horas. Dosis ms bajas tambin se han demostrado
eficaces en determinados casos.
Existen dos opciones de tratamiento:

1. Bloquear la produccin de hormonas tiroideas mediante frmacos antitiroideos y prevenir el
hipotiroidismo consecuente aadiendo levotiroxina.
Las ventajas de esta opcin son:

Menor nmero de episodios de hiper o hipotiroidismo.
Menor nmero de analticas y de visitas al hospital.
Suele ser necesario aadir levotiroxina en dosis sustitutivas (1-2 g/kg/da por va oral) a las
6-12 semanas de iniciar el tratamiento.
Se mantiene el tratamiento aproximadamente dos aos, aunque en nios a veces son necesarios
tratamientos prolongados: 2-4 aos, para alcanzar la remisin.
2. Disminuir progresivamente las dosis de frmacos antitiroideos hasta alcanzar niveles de T4L
y TSH dentro de la normalidad, alcanzando un estado de eutiroidismo sin necesidad de aadir
levotiroxina.
Las ventajas de esta opcin son:

Mejora del cumplimiento teraputico al tomar solo una medicacin.
Menor nmero de efectos secundarios de la medicacin, al ser una dosis ms baja, ya que la
mayora de efectos secundarios son dosis dependientes.
En esta opcin de tratamiento se realiza una reevaluacin a las 2-6 semanas, en el caso de buena
evolucin, si se consigue el eutiroidismo, estas dosis se van reduciendo alrededor de un 30-
50%; posteriormente, se realizan controles peridicos cada 6-8 semanas para lograr un estado
de eutiroidismo sin aadir levotiroxina, mantenindose el tratamiento en dosis bajas durante
un ao o ao y medio, aunque en nios a veces son necesarios tratamientos prolongados: 2-4
aos, para alcanzar la remisin.
Segn las ltimas revisiones, esta sera la opcin ms recomendable, ya que no se han
demostrado beneficios adicionales en el mantenimiento de dosis elevadas de antitiroideos,
aadiendo levotiroxina oral, incluso puede ser perjudicial debido a la posibilidad de efectos
adversos dosis-dependientes.
Tabla 3. Efectos secundarios de los frmacos Anti tiroideos

COMPLICACIN INCIDENCIA
Aumento leve de las transaminasas 28
Leucopenia leve 25
Rash 9
Granulocitopenia 4,5
Artritis 1,1
Nuseasa 2,4
Agranulocitosis 0,4
Hepatitis 0,4
Vasculitis Raro
Hipotrombinemia Raro
Trombocitopenia Raro

Anemia aplsica Raro
Sndrome nefrotico Raro
Muerte Raro
Puede responder favorablemente al cambio por otro frmaco antitiroideo.
Precisa la suspensin de toda medicacin antitiroidea
El pico mximo de respuesta a la medicacin antitiroidea se alcanza a las 4-6 semanas de

iniciado el tratamiento. Un estado permanente de HT pasados 3-4 meses de iniciado el
tratamiento sugiere la necesidad de aumentar la dosis de frmacos antitiroideos, aunque antes
debe comprobarse el adecuado cumplimiento teraputico. Los niveles sricos de TSH pueden
permanecer suprimidos durante meses en pacientes con HT de larga evolucin, por lo tanto
determinaciones precoces de TSH pueden no ser valorables, debiendo determinarse T4L.
En menos del 30% de los pacientes peditricos se consigue la remisin de la enfermedad
despus de dos aos de tratamiento con frmacos antitiroideos. Existen algunos factores que
parecen estar relacionados con peores tasas de remisin: sexo masculino, menor edad en el
momento del diagnstico, bocio grande, pacientes prepberes, menor ndice de masa corporal,
oftalmopata, recadas previas, niveles elevados de T4L o de TSI.
Los efectos secundarios (tabla 3) de la medicacin antitiroidea son ms frecuentes en nios que
en adultos, y se pueden ver en hasta el 20-30% de ellos, algunos son dependientes de dosis y
otros idiosincrsicos. En la mayora de los casos son leves, aunque existen algunos severos que
obligan a suspender la medicacin.
Una de estas complicaciones severas del tratamiento, que se observa con ambas medicaciones,
aunque de forma ms frecuente con el PTU, es la agranulocitosis, que generalmente se da en los
tres primeros meses de tratamiento y puede presentarse como un sndrome febril con
afectacin orofaringea, ante estos casos de fiebre o enfermedad intercurrente, debe
interrumpirse inmediatamente la medicacin y realizar una analtica urgente.
Otro efecto secundario grave es la hepatitis, la cual ocurre ms frecuentemente y con mayor
severidad con el PTU, y puede ser severa y fulminante.
Se ha de advertir a las familias que deben suspender la medicacin y acudir a un Servicio de
Urgencias en el caso de fiebre, enfermedad intercurrente, ictericia, orina oscura o heces plidas.
Existe una gran controversia acerca del tratamiento definitivo en los pacientes que recaen, en
los que no se logra una remisin completa, o que han padecido efectos secundarios de la
medicacin antitiroidea. Optar por la ciruga o el radioyodo generalmente depende de la
experiencia de cada centro.
La ciruga es una alternativa cuando no se tolera la medicacin antitiroidea, en caso de recidiva

tras ella, oftalmopata (sobre todo si es severa), bocios muy grandes, multinodulares o ndulos
autnomos de gran tamao. Debe realizarse por cirujanos expertos en patologa tiroidea,
realizando una tiroidectoma total o casi total, evitando lesionar nervios recurrentes y
paratiroides. Los pacientes deben estar en normofuncin tiroidea para la intervencin, con el
objeto de prevenir una posible crisis tiroidea. Las posibles complicaciones de la ciruga incluyen
hipoparatiroidismo permanente, lesiones del nervio larngeo recurrente y cicatrices
queloideas. En caso de recurrencia tras la ciruga, la mayora de autores recomiendan el uso de
radioyodo, ya que el riesgo de complicaciones es mayor en una segunda intervencin.

Existe controversia acerca del uso de radioyodo (I131) en la infancia por el potencial riesgo de
desarrollo de tumores. Los expertos lo consideran un tratamiento seguro, pero debe usarse en
dosis altas para asegurar la destruccin de la glndula y minimizar el riesgo de cncer de
tiroides, que eventualmente podra aparecer en el tejido remanente.
Sin embargo, haran falta ms estudios, sobre todo en nios menores de cinco aos, pues en
este grupo de edad parece razonable evitar su uso por el momento, dado que el mayor riesgo
de tumores se da a edades ms tempranas. Actualmente no se considera recomendado en
menores de 5-10 aos.
En caso de oftalmopata, esta puede empeorar tras el tratamiento con radioyodo, aunque es
raro en la infancia. En caso de oftalmopata severa, sera necesario tratamiento previo con
glucocorticoides. Otro posible efecto adverso del radioyodo es el desarrollo de
hiperparatiroidismo.
Tanto el tratamiento quirrgico como el radioyodo ocasionarn un hipotiroidismo primario
iatrgeno que precisar de tratamiento hormonal sustitutivo con levotiroxina oral.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS TIROTXICA

La crisis tirotxica es la situacin en la que existe un incremento de los sntomas de
hiperfuncin tiroidea, con peligro para la vida, es una emergencia mdica y debe iniciarse el
tratamiento ante la sospecha clnica, sin esperar resultados de determinaciones analticas.
Generalmente ocurre en el contexto de un HT no controlado, los desencadenantes incluyen:
exceso de yodo, ciruga, yodo radiactivo, suspensin brusca de la medicacin antitiroidea,
infecciones, traumatismos, accidentes, cetoacidosis diabtica, enfermedades graves asociadas,
etc.
La clnica se deriva de un estado hipermetablico que afecta de forma directa al sistema

cardiovascular: taquicardia, nerviosismo, ansiedad, hipertensin arterial, exoftalmos, temblor,
intolerancia al calor, hipertermia, nuseas, vmitos, sudoracin profusa, delirio, agitacin. Se
han descrito arritmias, shock y coma. El fallo cardiaco es raro en Pediatra, salvo en neonatos y
adolescentes mayores muy comprometidos.
El tratamiento debe realizarse preferentemente en una Unidad de Cuidados Intensivos e

incluye medidas de soporte y tratamiento de la enfermedad precipitante.
Entre las medidas generales se incluyen mantenimiento de la va area, generalmente no

se necesita apoyo respiratorio, en caso de necesidad puede ser de utilidad la mascarilla larngea
si la intubacin se complica por bocios grandes. En caso de intubacin, esta debe llevarse a cabo
con la mnima estimulacin de receptores simpticos, es til la pre medicacin con
benzodiazepinas, se deben evitar los anticolinrgicos (atropina) por su efecto taquicardizante,
tampoco se debe usar ketamina como anestsico, por ser un potente estimulador del sistema
simptico. Se deben utilizar los relajantes con menos efectos cardiovasculares (el vecuronio
tiene menos efecto vagoltico que el pancuronio).
Tambin se precisan antitrmicos como el paracetamol, tambin podra utilizarse

clorpromazina o meperidina, estando contraindicado el uso de cido acetilsaliclico, ya que
aumenta la tiroxina libre, una adecuada reposicin hidroelectroltica, generalmente se inicia
con infusin IV de 10-20 cc/kg de suero salino fisiolgico o Ringer, continundose
posteriormente con soluciones con glucosa. Tambin se precisan betabloqueantes (propanolol)
para aliviar los sntomas adrenrgicos (evitar propanolol si existe insuficiencia cardiaca
congestiva).
El tratamiento especfico incluye:

1. Bloqueo de liberacin de hormonas tiroideas: se usa yodo en dosis farmacolgicas.
Su efecto es inmediato y dura 2-3 semanas.
Debe administrarse al menos una o dos horas despus de los frmacos antitiroideos.
Existen varias opciones:
Solucin yodo-yodurada, gotas de Lugol: 1-10 gotas cada 6-8 horas, VO.
Otras opciones: yoduro potsico, solucin saturada, yoduro sdico en infusin IV
lenta, contrastes yodados: cido yolpanoico o ipodato sdico, VO.
2- Inhibidores de la sntesis de hormonas tiroideas: frmacos antitiroideos: el PTU es el

frmaco de eleccin, por inhibir adems la conversin de T4 en T3. Dosis: 5-10
mg/kg/da VO cada 8 horas. En pacientes inconscientes puede ser necesario usar va
nasogstrica o rectal.
De segunda eleccin: CBZ o MTZ: dosis: 0,5-1 mg/kg/da VO cada seis horas.
3. Inhibidores de la conversin perifrica de T4 a T3:

Glucocorticoides: tambin inhiben la hipersecrecin tiroidea. Dexametasona en
dosis de 0,1 mg/kg cada 4 ho ras IV.
Otros: cido iopanoico, PTU, propanolol.
4. Reduccin de los niveles circulantes de hormonas tiroideas: plasmafresis, hemodilisis
y hemoperfusin.
TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO NEONATAL

No est claro si el hipertirodismo bioqumico sin sintomatologa clnica debera tratarse o no.
En los casos leves, sin sintomatologa clnica, podra no ser necesario, siempre y cuando se
realizara un control estricto tanto clnico como de los valores hormonales.
El tratamiento del HT neonatal (tabla 4) es un tratamiento complejo que puede requerir ingreso
en la Unidad de Cuidados Intensivos Neo natales, debido a la posible gravedad de esta
enfermedad.
El tratamiento de eleccin incluye frmacos antitiroideos +/- yodo o compuestos yodados

(segn la severidad). El yodo y los compuestos yodados disminuyen rpidamente la liberacin
de hormonas tiroideas.
La solucin de Lugol (126 mg de yodo/ml) se administra en gotas, una gota equivale

aproximadamente a 8 mg, generalmente se administran 1-3 gotas diarias. Se recomienda iniciar
su administracin al menos una hora despus de comenzar con los frmacos antitiroideos, ya
que el yodo induce sntesis de hormonas tiroideas.
La dosis de PTU en el neonato es de 5-10 mg/kg/da VO, divididos en tres dosis, las dosis de
CBZ o MTZ son de 0,5-1 mg/kg/da VO inicialmente cada 8 horas y despus cada 12-24 horas.

Tabla 4. Tratamiento del hipertiroidismo neonatal.

MEDIDAS GENERALES
Antitrmicos, reposicin hidroelectroltica, glucosa
INHIBIR LA SNTESIS DE HORMONAS TIROIDEAS
Propiltiouracilo 5-10 mg/kg/da, en 3 dosis
Metimazol 0,5-1,0 mg/kg/da, en 3 dosis
BLOQUEAR LA LIBERACIN DE HORMONAS TIROIDEAS
Administracin de yodo:
Solucin de Lugol 1-3 gotas/8 horas (1 gota = 8 mg)
Ipodato sdico: 0,5 g/12 horas
Yoduro sdico: 0,250 g/6 horas
INHIBIR LOS EFECTOS ADRENRGICOS DE LAS HORMONAS
TIROIDEAS
Betabloqueantes:
Propranolol 2 mg/kg/da
Bloqueantes selectivos beta-1
INHIBIR LA CONVERSIN PERIFRICA DE T4 A T3
Glucocorticoides, propranolol, propiltiouracilo, contrastes
yodados
Dexametasona 0,1 mg/kg/4 horas
REDUCIR LOS NIVELES CIRCULANTES DE HORMONAS
TIROIDEAS (CASOS GRAVES)
Plasmafresis, dilisis, hemoperfusin
En casos severos, pueden ser necesarios betabloqueantes, aunque pueden causar hipoglucemia,
bradicardia e hipotensin, por lo que se requiere una vigilancia estricta, y glucocorticoides, que
inhiben la conversin perifrica de T4 a T3.
En casos muy graves puede ser necesario reducir los niveles circulantes de hormonas tiroideas
mediante plasmafresis, dilisis o hemoperfusin.
Adicionalmente, se deben realizar medidas de soporte como antitrmicos, adecuada correccin
hidroelectroltica, o sedantes. Este tratamiento combinado de frmacos antitiroideos y yodo
produce su respuesta, generalmente, en 24-36 horas. Si no se objetiva esta respuesta se
recomienda aumentar las dosis anteriores en un 50%.
En el caso de hijos de madre con enfermedad de Graves, si la evolucin es buena se puede ir
disminuyendo progresivamente la medicacin, pudiendo suspenderse, generalmente, a las 4-8
semanas.
En el caso de HT neonatales no autoinmunes, se recomienda aumentar las dosis de frmacos

antitiroideos de forma progresiva hasta conseguir la remisin de la enfermedad, comenzando
con levotiroxina oral al lograr eutiroidismo.
Posteriormente, como tratamiento definitivo, puede ser necesaria una tiroidectoma total para
evitar la reaparicin de los sntomas.

TRASTORNOS DEL PANCREAS.

DIABETES JUVENIL
DESCRIPCIN
La palabra diabetes procede del griego y significa "orinar mucho", que es la principal
caracterstica de esta enfermedad. El trmino Mellitus quiere decir "miel", que es otra de las
manifestaciones, ya que la orina tiene gran cantidad de azcar.
Se trata de una enfermedad crnica caracterizada por la existencia de niveles elevados de
glucosa (azcar) en sangre por una alteracin en la secrecin y/o accin de la insulina. Se ve
afectado tambin el metabolismo del resto de los hidratos de carbono, lpidos y protenas. La
importancia reside en su frecuencia y en las complicaciones crnicas que produce, siendo una
de las principales causas de invalidez y mortalidad prematura en la mayora de los pases
desarrollados.
Cuando la insulina no puede producirse en cantidades normales, la glucosa (azcar) no puede
ingresar normalmente a las clulas, acumulndose en la sangre, lo cual se denomina
hiperglicemia (azcar elevado en la sangre) y trae como consecuencia que sta se elimine en
grandes cantidades en la orina, arrastrando tras de si un volumen importante de agua corporal
(Poliuria: orina en cantidades mayores), producindose un estado de deshidratacin
secundaria, lo cual, el organismo trata de compensarlo mediante el aumento de la sed, lo que
obliga a la persona afectada a beber grandes cantidades de lquido (polidipsia).
En estas circunstancias, los mecanismos compensatorios del organismo despiertan la sensacin
de hambre y la persona comienza a ingerir mayores cantidades de alimento (POLIFAGIA),
aumenta la glucosa dentro del organismo y al no poder ingresar a las clulas, se acumula,
producindose as una mayor hiperglicemia con el consecuente circulo vicioso negativo
CAUSAS
Para que se produzca la enfermedad se considera que tienen que darse una combinacin de
factores; tiene que haber una predisposicin gentica y sobre esta base se cree que un virus o
algn tipo de trauma desencadenan una respuesta inmunolgica en el que el cuerpo destruye
las clulas productoras de insulina.
DIABETES MELITUS TIPO 1 (DM1)

Se debe principalmente a un fenmeno masivo de destruccin de las clulas productoras de
insulina. Estas clulas se encuentran en el pncreas. En la mayora de casos su desaparicin se
debe principalmente a un fenmeno de autodestruccin mediado por el sistema inmunolgico.
La autodestruccin de las clulas productoras de insulina en la gran mayora de casos es un
fenmeno autoinmune. Esto quiere decir que las defensas del organismo reconocen
errneamente algn tejido del cuerpo como si fuera una sustancia extraa y lo atacan hasta
destruirlo. En otros casos la destruccin puede deberse a algn proceso inflamatorio del
pncreas o raramente a un proceso neoplsico.

FACTORES DE RIESGO
Edad: frecuentemente la diabetes mellitus tipo 2 aparece a partir de los 40 aos y se
incrementa con la edad.
Obesidad.
Poca actividad fsica.
Raza y situacin geogrfica.
Historia familiar de diabetes mellitus.
Antecedentes de diabetes durante el embarazo.
EPIDEMIOLOGA
La diabetes mellitus est aumentando tan rpidamente que la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) la ha identificado como una condicin epidmica. Segn la OMS, la diabetes mellitus en
adultos aumentar en ms del doble en 25 aos y llegarn a 300 millones para el 2025.
Se estima que la enfermedad afecta al 6% de la poblacin, aumentando significativamente en
relacin a la edad: entre el 10-15% en la poblacin mayor de 65 aos y el 20% si se considera
slo a los mayores de 80 aos.
En Espaa representa la 3 causa de muerte en mujeres y la 7 en hombres. La primera causa
de muerte entre los pacientes con diabetes es el infarto de miocardio, que causa el 50-60% de
las muertes de los pacientes con DM2; en el caso de DM1 la primera causa de muerte es la
insuficiencia renal.
MORBILIDAD
La morbilidad hace referencia a la proporcin de personas que enferman.
Enfermedad ocular
El 20-30% de las cegueras son achacables a la retinopata diabtica, siendo la primera causa de
ceguera en pases industrializados. Entre los afiliados de la ONCE (Organizacin Nacional de
Ciegos Espaoles) es la tercera patologa causante de deficiencia visual.
Enfermedad renal
El 30-40% de los pacientes con ms de 20 aos de evolucin presentan algn grado de
afectacin renal.
Neuropata
Entre el 60-70% de los diabticos tienen algn grado de neuropata (afectacin de los nervios).
La impotencia sexual afecta al 40% de los hombres con diabetes. Los sntomas van desde ligeros
hormigueos hasta severa sensacin de ardor; en otros casos el nico hallazgo es la prdida de
la sensacin tctil. Los sntomas se desarrollan especialmente en los pies y progresivamente
puede avanzar hacia arriba. Las manos pueden verse tambin afectadas.
Enfermedad cardiovascular
La mitad de las amputaciones no traumticas de miembros inferiores son realizadas en
pacientes diabticos. El riesgo de padecer enfermedad coronaria, cerebral o perifrica es 2-4
veces mayor en diabtico.
Embarazo
El 5% de los embarazos en mujeres diabticas terminan en muerte del feto, frente al 15 en la
no diabtica. La diabetes gestacional se da en el 2-5% de todos los embarazos.

SNTOMAS
A la diabetes se la ha llamado la enfermedad de las tres polis por sus sntomas caractersticos:
Poliuria (exceso de orina)
Polidipsia (mucha sed)
Polifagia (gran apetito)
Habra que aadirle una cuarta p: prdida de peso.
Otros sntomas:
Fatiga y debilidad
Irritabilidad
Nusea y vmito
Sntomas de sobredosis de insulina
Todo diabtico que toma insulina tiene que saber reconocer las seales indicadoras de una
sobredosis:
Cosquilleo en la boca, las manos y otras partes del cuerpo
Fro, sudor y palidez
Fatiga o desmayo
Dolor de cabeza
Hambre
Dolor abdominal
Latidos acelerados y temblores
Deterioro de la visin
Irritacin o cambios en el comportamiento
Somnolencia
Despertarse repentinamente
COMPLICACIONES
Hipoglucemia
Es una complicacin del tratamiento de los diabticos y se caracteriza por una disminucin de
la glucosa en la sangre por debajo de los niveles normales y se produce un cuadro caracterizado
por:
Alteraciones del sistema nervioso central:
Confusin.
Conducta inapropiada.
Alteraciones visuales.
Estupor.
Convulsiones.
Coma
Manifestaciones generales:
Sudoracin excesiva.
Nerviosismo.
Temblor generalizado.
Desvanecimientos.
Palpitaciones.
Sensacin de hambre

La bajada de azcar se puede producir por:
Comer demasiado poco o comer pocos azcares lentos (pan, patatas, pastas, legumbres,
maz, cereales de desayuno, etc.)
Si se salta alguna comida.
Si se retrasa en la hora de la comida.
Si se inyecta ms insulina de la adecuada.
Si realiza un ejercicio ms intenso del habitual.
Si se notara sntomas de hipoglucemia, realcese si puede un Autoanlisis deazcar para

comprobar que est baja y posteriormente tmese un vaso de leche entera con 1-2 cucharaditas
de azcar o dos cucharadas de azcar en agua o un vaso de zumo de naranja. Si tras tomar
azcares por segunda vez no se siente bien, avise a su mdico o pngase en contacto con el
servicio de urgencias ms cercano.
Recuerde llevar siempre con usted azcar o caramelos y un carn o medalla que lo identifique.
Cetoacidosis diabtica
Cuando la diabetes no esta bien controlada se puede acompaar de un estado de acidez
corporal, denominado CETOACIDOSIS DIABTICA que se caracteriza por una profundizacin
de los sntomas (poliuria, polidipsia, etc.) y por la presencia de nuseas, vmitos, inapetencia,
somnolencia, etc.
Requiere ingreso hospitalario.
Descompensacin hiperglucmica
Es la complicacin metablica ms frecuente en los pacientes con DM2, sobre todo en las
personas mayores de 65 aos.
El azcar se eleva por encima de 600 mg/dly se empieza a escapar por la orina. El azcar en la
orina arrastra gran cantidad de agua, por lo que empieza a orinar en gran cantidad, necesita
ms agua por lo que beber ms y tendr mucha sed. Si pierde mucho lquido se puede
deshidratar, la sangre se puede esperar mucho y producirse una prdida de conocimiento
(coma hiperosmolar).
Puede ocurrir que si sigue con falta de insulina, como el organismo no puede utilizar el azcar
para obtener energa, empieza a quemar grasas producindose acetona que se acumular en la
sangre y en la orina (cetoacidosis).
Adems de orinar mucho y beber mucho puede empezar a sentir:

Debilidad.
Fatiga
Dolor en el abdomen y vmitos.
Aliento con olor a fruta.
Respiracin rpida.
Por ltimo puede presentar somnolencia y prdida de conocimiento.
Requiere ingreso hospitalario.
Coma diabtico
La persona presenta una prdida total del estado de conciencia.
Complicaciones crnicas o tardas
Ceguera: retinopata diabtica.

Insuficiencia renal. Nefropata diabtica. El 35% de los pacientes con DM1 y el 10% de
DM2 desarrollan Nefropata diabtica.
Neuropata diabtica: dao del sistema nervioso que se caracteriza por una disminucin
de las sensaciones o del dolor, sobre todo en pes y manos. Es la complicacin ms
frecuente.
Hipertensin arterial.
Accidente cerebro vascular (hemiplejias).
Enfermedad cardiovascular tipo infarto cardiaco, arritmias, insuficiencia cardiaca.
Enfermedad vascular perifrica (puede llegar a la amputacin).
DIAGNSTICO
Alrededor de la mitad de los diabticos no saben que lo son y muchos de ellos son
diagnosticados, cuando ya se han producido una serie de complicaciones, las cuales se hubieran
podido evitar si se hubiera realizado un diagnstico temprano y un tratamiento adecuado.
Usualmente, el mdico sospecha la presencia de diabetes por los sntomas o evaluando a las
personas que tienen un mayor riesgo de padecerlas.
El anlisis de sangre que se solicita es la GLUCEMIA EN AYUNAS (glucosa en sangre sin
ingestin previa de alimentos) y el valor obtenido no debe ser mayor de 126 miligramos (mg
%).
Tambin se pueden utilizar la Glucemia Post-Prandial (glucosa en sangre 2 horas despus de
haber ingerido una cantidad de alimento o de glucosa) o la llamada Curva De Tolerancia A La
Glucosa, donde se hacen mediciones de la glicemia en ayunas y cada 30 minutos, luego de la
ingestin de una cantidad de alimento o glucosa), durando esta prueba entre 2 a 3 horas.
La Asociacin Americana de la Diabetes ha publicado recientemente los criterios para el
diagnstico de la enfermedad, estableciendo:
Son diabticos aquellos pacientes que en ms de una ocasin se les encuentra el azcar
por encima de 126 mg/dl en ayunas. O si tienen el azcar por encima de 200 mg/dl en
ms de una ocasin en cualquier momento del da.
Tienen intolerancia a la glucosa aquellas personas que durante un test de tolerancia a
la glucosa tienen el azcar entre 140 y 200 mg/dl.
Cifras defectuosas de glucosa en ayunas entre 110 y 125 mg/dl. Se conoce como
Glucemia Basal Alterada
Tienen riesgo de volverse diabticas aquellas personas con intolerancia a la glucosa,
glucosa defectuosa en ayunas, historia familiar de diabetes, obesidad, mujeres con
historia de haber dado a luz bebs con peso mayor de 45 kilos.
PRONSTICO.
Se trata de una enfermedad crnica que aunque puede presentar un grave desenlace, los
conocimientos mdicos y teraputicos actuales permiten al paciente realizar una vida normal
y tener una expectativa media de vida como cualquier otra persona.
TRATAMIENTO
El tratamiento puede ser de muy diversos tipos y en diferentes dosis por lo que debe ser
indicado por el mdico y controlado y seguido por ste.
Lo primordial en el tratamiento es una dieta y un programa de ejercicio apropiados.

Medicacin
No insulnica:
Sulfonilureas: son unas pastillas que ayudan al pncreas a secretar ms insulina.
Metformina: pastillas que actan disminuyendo la produccin de azcar por el hgado.
Se puede utilizar en combinacin con las sulfonilureas. Mucha precaucin en caso de
padecer problemas de hgado o rin.
Inhibidores de la enzima alfa glucosidasa: pastillas que disminuyen la absorcin de
azcar en el intestino.
Tiazolidonas: pastillas que reducen la resistencia a la insulina en los tejidos del cuerpo,
esencialmente en los msculos

INTERVENCION EN EL NIO CON AGRESIONES AL

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.
1. PARALISIS CEREBRAL.
Trastorno motor central cuyo inicio se relaciona con acontecimientos pre y perinatal, causa
invalidez.
Cuando un agente agresor acta durante un perodo desconocido de la ascendencia sobre el
perodo an algo ignoto de la poca prenatal, sobre el perodo perinatal, o bien ya adentrado en
la vida extrauterina, pueden suceder diferentes variantes:
1. Se imposibilita el embarazo.
2. Se interrumpe el embarazo tempranamente.
3. Se produce un embarazo anormal, con una evolucin no feliz y un parto Pre trmino.
4. Un parto anormal con un recin nacido muerto.
5. Un parto normal con un recin nacido anormal.
6. Un parto anormal con un recin nacido anormal o muerto.
7. Un recin nacido normal, que en el curso de su vida extrauterina, niez temprana, o ms
tardamente durante su etapa peditrica, presente lesin enceflica con secuela.
8. Ausencia de anormalidad.
En las situaciones planteadas, tenemos las, en las cuales el agente agresor puede haber
producido una anormalidad enceflica, bien por un trastorno en la organognesis o
anormalidad del desarrollo (malformacin) o bien por destruccin de las estructuras ya
formadas y vas de desarrollo.
En cualquiera de esas eventualidades, el nio tendra:
Anormalidad del sistema nervioso central.

Lesin enceflica destructiva
Tanto una como otra entran a formar parte del gran sndrome de dao cerebral como lesin
anormal, o destructiva, ambos con un carcter de lesin que permanecer igual en el decursar
del tiempo, acompaado de un elemento esttico desde el punto de vista del desarrollo clnico,
o bien mejorando su adquisicin.
Este elemento anatomo clnico les da el rubro de lesiones estticas.
En las situaciones 6 y 7 se producir una anormalidad enceflica por destruccin de las
estructuras en desarrollo y sera portador de una lesin enceflica destructiva.
La disfuncin cerebral de carcter orgnico, tiene una expresin clnica variada en dependencia
del nmero de unidades lesionadas y sus localizaciones.
Cuando clnicamente tiene una expresin fundamentalmente motora con parlisis, debilidad,
incoordinacin, movimientos involuntarios anormales, etc., decimos que el nio est afectado
por una parlisis cerebral. Mltiples han sido las definiciones llevadas a cabo por infinidad de
autores.
Vamos a transcribir algunas de las definiciones ms conocidas; no sin antes citar a Ingram, que
aclara: "El nombre de parlisis cerebral es arbitrario, ya que comprende una serie de

desrdenes que tienen en comn una defuncin motora; pero difieren en etiologa, patologa y
hallazgos clnicos asociados. Esta es una categora artificial del proceso que tiene solamente un
buen uso administrativo, pero no es una verdadera entidad nosolgica" .
Se conocen estos trastornos desde pocas muy remotas, nos llegan datos de la existencia de la
misma a travs de esculturas sobre monumentos egipcios, que representan cuadros definidos
de diplejas espsticas.
Areteo de Capadocia que vivi en Alejandra, contemporneo de Galileo Galilei, fue el primero
en distinguir la parlisis espinal de la parlisis cerebral, y siguieron apareciendo algunos datos
descriptivos desde esas pocas hasta el siglo XVIII. En 1827 Casauvieth2 trabaj sobre
cadveres y encontr cerebros en atrficos, planteando la posibilidad de distinguir
anormalidades del desarrollo, de las lesiones destructivas por dao perinatal; se considera que
en este siglo Andry fue el primero que seal y relacion la afeccin, sin embargo, William John
Little, es el que est reconocido como el primero que realiz la descripcin clnica del proceso,
que complet con el estudio etiolgico considerando el trauma al nacer, la prematuridad y la
asfixia neonatal,1-6 como causas fundamentales.
En 1863 se realiz la primera clasificacin reconocida de 3 tipos y su magnfica descripcin ha
dado lugar a que an en nuestra poca sea valedero el trmino parlisis o enfermedad de Little,
para reconocer la dipleja espstica.
ASPECTOS DE LA COORDINACIN NORMAL:

El desarrollo normal se caracteriza por la maduracin gradual del control postural, con la
aparicin del enderezamiento (son respuestas automticas pero activas, que no slo mantienen
la posicin normal de la cabeza en el espacio, cara vertical, boca horizontal), sino tambin la
alineacin normal de la cabeza y el cuello con el tronco y del tronco con las extremidades. El
restablecer la alineacin normal de la cabeza y el cuello con el tronco, da al hombre una de las
ms importantes caractersticas de la movilidad humana rotacin (en el eje corporal; entre los
hombros y la pelvis) y equilibrio (respuestas automticas altamente integradas y complejas a
los cambios de postura y movimiento) que necesitan para su correcto funcionamiento.
Las reacciones de enderezamiento y de equilibrio estn estrechamente integradas en el adulto

normal desde alrededor de los 3 4 aos de edad.
Estos factores no estn establecidos en el momento del nacimiento, pero se desarrollan en una
secuencia bastante tpica al paso de la maduracin del sistema nervioso central.
POSIBLES FACTORES DAANTES DEL DESARROLLO CEREBRAL

PRENATALES
gentica
metabolismo materno, infecciones
alimentacin
medicamentos
placenta
inmunidad
PERINATALES
pretrminos
parto
adaptacin

POSNATALES
alimentacin, infecciones
trauma
metabolismo secundario
neoplasia
Ambiente
FACTORES DE RIESGO PARA LOS TRASTORNOS CEREBRALES

PRENATAL
FACTORES PRINCIPALES
Diabetes materna
Asfixia intrauterina
Lquido amnitico que contiene meconio
Cardiofocograma patolgico
Parto prematuro
FACTORES SECUNDARIOS
Situacin anormal
Operaciones obsttricas (sin cesrea normal)
Madre <18 aos o > 40 aos
Abuso de nicotina
POSNATAL
FACTORES PRINCIPALES
Apagar 6-3 luego 1 min. Y 6 o menos luego de 5 min.
Apnea de 2,5 min. o ms
Reanimacin primaria
Convulsiones
Hipocalcemia
Hemorragia cerebral
Peso de nacimiento por debajo de 2 000 g
FACTORES SECUNDARIOS
Anomalas del tono
Cefalohematoma
Hemorragias subjuntivales.
Fracturas
El diagnstico precoz de los trastornos cerebro motores es hoy en da tan conocido que ya ha
dejado de constituirse en problema.
DETECCIN DE LOS CASOS DE RIESGO DURANTE EL PARTO

Una anoxia fetal aguda (fetal distrs) puede detectarse hoy da en la 2da mitad del embarazo y
durante el parto por medio de la cardiotocografa, por amnioscopia en caso de bolsa intacta y
por micro investigacin sangunea luego de su apertura. Estos mtodos de investigacin

otorgan a los signos de advertencia clsicos en el feto alteracin de los tonos cardacos y
(eliminacin de meconio) una mayor seguridad.
Cardiotocografa: permite, en la ltima parte del embarazo y durante el parto, el registro
continuo de la frecuencia cardaca fetal y la inscripcin simultnea de la actividad contractual.
DETECCIN DE LOS NIOS DE RIESGO DESPUS DEL NACIMIENTO

Uno, 5 y 10 minutos despus del nacimiento se investiga el estado del nio por medio del
esquema de Apgar; no slo es importante la suma de sus valores, sino el examen de cada
parmetro.
Para el desarrollo futuro resulta valioso saber si fall el corazn o si el nio esta inhibido
por medicamentos que recibi la madre y, por tanto, no muestra excitabilidad refleja.
Un Apgar de 7 a 10 luego de un minuto indica el buen estado del nio, pero uno de 3 y
menos aparece en un nio muy deprimido, que debe ser reanimado inmediatamente,
para impedir un dao cerebral por anoxia. Una suma total ascendente durante los
primeros 10 minutos es ms favorable en cuanto a pronsticos (buena adaptacin
posnatal y/o reanimacin exitosa) que una descendente. La suma total del Apgar
permite adems sacar algunas conclusiones acerca del pH de la sangre infantil en ese
momento. Adems de los nios con Apgar desfavorable se presentan otros de riesgo
que deben detectarse inmediatamente, lo que se logra con una curva de crecimiento
intrauterino. El conocimiento de la edad gestacional permite diferenciar las 3 categoras
siguientes de recin nacido:
Pretrminos, nacidos antes de la 37a. semanas de embarazo (antes del 259 da).
De trmino entre las 37a. y 41 a. semanas de embarazo (259 al 293 das).
Postrminos, a partir de la 42a. semana (294 das y ms).
TIPOS DE PARLISIS CEREBRAL

Tipos de parlisis cerebral de acuerdo con los 3 factores siguientes: tono muscular, tipo de
alteracin de la inervacin recproca y distribucin de la enfermedad:
CUADRIPLEJA:
Compromiso de la totalidad del cuerpo, encontrndose la parte superior ms
involucrada o al menos igualmente involucrada, el control de la cabeza es deficiente,
como lo es la coordinacin ocular, presentan dificultad en la alimentacin y cierto
compromiso del lenguaje y de la articulacin de la palabra.
DISPLEJA:
Compromiso de la totalidad del cuerpo, pero la mitad inferior se encuentra ms afectada
que la superior. El control de la cabeza, de los brazos y de las manos est por lo general
poco afectado, y la palabra puede ser normal; no obstante, puede estar presente
estrabismo alternante o fijo.
Este grupo est constituido por nios espsticos, pero ocasionalmente puede asociarse
ataxia con la displeja espstica.
HEMIPLEJA:
Es el compromiso de un solo lado. Prcticamente son todos los nios espsticos.
Los casos de parapleja puro y de monopleja son extremadamente raros en la parlisis cerebral.

MANEJO DE LA PARLISIS CEREBRAL

"Manejo es un trmino que indica no slo el ocuparse del impedimento motor, sino tambin de
la totalidad de las necesidades del nio y en especial del establecimiento de una buena relacin
madre-hijo.
La principal razn para el reconocimiento y manejo precoz; constituye una buena fisioterapia,
el aspecto aislado ms importante es la combinacin de la terapia con un programa de
entrenamiento completo de los padres. Dando a la madre una completa comprensin de la
naturaleza del impedimento del nio, explicndole por qu su hijo no puede hacer ciertas cosas,
entrenndola en la diaria manipulacin de su beb en apoyo del tratamiento, es mucho ms
importante que las razones habitualmente dadas para el tratamiento precoz. No obstante, es
verdad que el cerebro infantil e inmaduro presenta una plasticidad mucho mayor (Gooddy y
MacKissack, 1951) de modo que podran impedirse la adquisicin y habituacin a patrones
anormales de hipertona y evitarse el desarrollo de contracturas y deformidades, obvian- do as
la necesidad de una futura ciruga correctiva, o al menos dejndola para partes distales"
El tratamiento y manejo de un nio que sufre de parlisis cerebral implica enfrentarse a una
amplia gama de problemas. En este trabajo la cooperacin de los padres es vital, ya que
solamente cuando los padres y el equipo multidisciplinario trabajan juntos se puede dar al nio
las mejores oportunidades para desarrollar sus capacidades, por muy limitadas que sean.
ATENCIN EN EL HOGAR
Es fundamental la actitud de la familia para favorecer una eficaz rehabilitacin, ya que es en el
seno de su hogar donde el nio minusvlido pasa la mayor parte de su tiempo. La enfermera en
atencin primaria es vital, pues dentro de sus actividades habituales con frecuencia se
encuentra con pacientes que padecen esta afeccin; las familias afectadas piden que se les
oriente y ensee sobre los cuidados que se les debe proporcionar en su hogar,
permitindoles as recuperar las capacidades que tenan antes de su enfermedad y que
progresen en la forma ms normal posible logrando con esto satisfaccin en la vida hasta el
lmite total de su capacidad.
Se debe enfatizar que aunque la buena atencin en el hogar es un factor importante y esencial
para el tratamiento, no es un sustituto de la terapia fsica ni debe verse como tal.
CMO REALIZAR EL EXAMEN FISICONEUROLGICO
1. Inspeccin: observe los movimientos espontneos del nio y su actitud

a) En las formas severas movimientos espontneos reducidos.
b) Asimetra de los movimientos.
c) Mano cerrada fuertemente, en una o ambas extremidades, despus de los3 meses.
d) Postura mvil espstica de la mano al coger un objeto, despus de los 5 meses.
e) Cabeza pequea en relacin con el tamao del cuerpo.
2. Manipulacin:
a) Reflejo tnico del cuello (asimtrico, simtrico) persistente y asimtrico despus de
los 6 meses de edad.

Reflejo asimtrico del cuello. Al girar la cabeza del nio hacia un lado aumenta la
hipertona extensora en el lado hacia el que la cabeza fue girada (lado de la cara) y la
hipertona flexosa en el lado opuesto (lado occipital). Aparece tanto en pacientes
atetoides como espsticos en la posicin de sentado; si el nio trata de mirar hacia
arriba sobreviene espasticidad o espasmos extensos y se encontrar en peligro de caer
hacia atrs.
Ese reflejo tnico asimtrico del cuello puede impedir que el nio tienda su mano y
agarre un objeto mientras lo mira, "para asir el objeto el nio tiene que girar su cabeza,
alejndose del mismo; llevando luego el brazo hacia la parte posterior de la cabeza
(occipucio), no puede llevar sus manos y dedos hacia la boca.
Reflejo simtrico del cuello: La elevacin de la cabeza produce un aumento de la

hipertona extensora en los brazos y flexora en las piernas.
El bajar la cabeza ejerce el efecto opuesto, cuando el nio con parlisis cerebral es
colocado sobre sus rodillas, por lo general presenta un cuadro total de flexin y no
puede extender sus brazos. Si el paciente quiere asir el objeto, debe volver la cara hacia
el lado contrario, esto le otorga la reduccin de la espasticidad extensora y un
incremento relativo del tono flexor, que le permite asir el objeto, sostenerlo y moverlo.
b) Hipertona (espasticidad) manifestado por:

Movimientos articulares limitados.
Aumento de la resistencia al movimiento pasivo.
Rigidez al sacudir la extremidad.
Tendencia a levantarse con las piernas extendidas, cuando el nio es llevado de la
posicin supina a la de sentado.
Restriccin de la dorsiflexin del tobillo.
Dificultad para colocar en abduccin los muslos.
Extensin exagerada de los miembros inferiores en suspensin vertical a veces en
tijera".
Hiperreflexia y rea reflexgena aumentada.
Clonus.
Babinski: muy exagerado o unilateral.
3. El examen del desarrollo muestra un retraso motor evidente.

Problemas identificados en la parlisis cerebral:
Inmovilidad.
Dificultad para mantener estructura corporal.
lcera por decbito.
Incapacidad para sentarse.
Uso de correas y aparatos de restriccin.
Convulsiones.
Dificultad para succionar, masticar y tragar.
Incontinencia vesical y de esfnter anal.
Vejiga neurognica.
Dificultad para comunicarse: afasia, disfasia, atraso psicomotor.
Accidentes, complicaciones.
Osteoporosis y fracturas.
Tromboflebitis.

ACCIONES U RDENES DE ENFERMERA:

1. Mantener al paciente en posicin funcional.
Cama dura y lisa.
Tabla o soporte a los pies de la cama. Rollo trocanteriano hecho con una sbana o
frazada, colocndolo desde la articulacin coxofemoral a lo largo y por fuera del
miembro inferior.
Rollo en la mano.
Frula para mano y pie.
Colocar cabeza recta a la misma altura de los hombros, brazos en abduccin, que se
extienda aproximadamente en ngulo de 45 con respecto a la axila, codo en se
semiflexin y pulgar en abduccin, cadera alinea- da a igual altura de los hombros,
rodilla en semiflexin, pies en ngulo recto y taln al descubierto.
Realizar ejercicios pasivos y activos de extremidades (demostrar).
2. Mantener al paciente limpio y confortable

Cambio frecuente de posicin cada 2 o 3 horas.
Impedir compresiones en prominencias seas.
Acojinar caras internas de rodillas y malolos internos.
Mantener al paciente en cama limpia, seca, sin arrugas.
Realizar bao diario, hacindose nfasis en secado de la piel.
Realizar masajes con alcohol y glicerina.
Observar reas dolorosas edematosas, fras.
Vigilar adecuada ingesta de lquidos y alimentos.
3. Facilitar al nio para que logre la posicin sentada

Al sentar al nio la espalda se incurva,
La flexin de la cadera es insuficiente, por lo que es necesario una traccin para sentarlo,
las caderas resisten la flexin y hay cifosis compensadora. Al sentarse sin sostn es muy
inseguro y le resulta muy difcil utilizar al mismo tiempo las 2 manos.
Sentarlo en una silla con respaldo alto con brazos y plataforma para los pies.
Mantenerlo con restriccin a la silla.
Uso de frulas, chalecos restrictivos durante el da o la noche.
Revisar la piel cada 4 horas.
Ensear el uso correcto de frulas y chalecos de restriccin a los familiares.
4. Impedir que durante el perodo convulsivo se lesione alguna parte del cuerpo.
Proteger la cabeza con objetos blandos.
Colocar pauelo o cuchara en la boca para evitar mordeduras de la lengua (antes que se
contraigan los maseteros).
Retirar el cuerpo de objetos o superficies donde pueda golpearse.
Desajustar prendas de vestir.
Proteger al nio colocando barandas altas.
5. Lograr que el nio pueda succionar, masticar y tragar

Sentar al nio con la cabeza estable mirando al frente dndole pequeas cantidades de
alimentos en la punta de la cuchara, que succione, cerrarle suavemente los labios
retirndole la cuchara.

No permitir que la cabeza se incline hacia atrs y que siempre permanezca en buena
posicin fisiolgica.
Hacer que el nio utilice sus labios para tomar el alimento.
Tratar que el nio tenga los labios cerrados o que ponga a trabajar la lengua para mover
los alimentos. Poner el alimento en un lado de la boca y luego en el otro. No ponerlo
nunca en el centro de ella.
Cerrar la mandbula levantando el maxilar, tratar suavemente la garganta en forma
ascendente, permitiendo tocarse la garganta al deglutir. Permanecer de pie detrs del
nio, tomar la mandbula con una mano firmemente, mientras se mantiene la taza con
la otra.
Darle oportunidad al nio de mordisquear pedacitos de pan tostado o algo ms o menos
slido, drselo lentamente.
Darle de beber lquidos con absorbente.
6. Facilitar el proceso de alimentacin.

Darle tazas cubiertas con un orificio en la tapa a travs del cual se inserta un absorbente.
Alabarlo cuando tenga xito al tragar los alimentos.
No regaarlo cuando el alimento se le caiga.
No apresurarlo.
7. Mantener al paciente cmodo, limpio y seco

Aseo genital, haciendo nfasis en el secado.
Cambio de paales y ropa cuando sea necesario.
Lubricacin de la piel con sustancias oleosas.
Si est con sonda Foley, cuidados y precauciones necesarias.
Conservar limpia la sonda, mantener aseos de genitales cada vez que sea necesario.
Mantener sistema de sonda o circuito cerrado.
Llenado y vaciamiento peridico. Cambio de sonda en el consultorio m- dico o
policlnico.
Cambio de recolectores
8. Iniciar educacin de la vejiga e intestino.

Estudiar ritmo de evacuacin, para ello observar al paciente cada 2 horas por das,
registrando las horas en que se encuentra mojado.
Colocar el orinal o bacn al paciente
20 minutos antes de las horas consignadas.
9. Facilitar la comunicacin.
Buscar la forma de comprenderse con el paciente, se puede empezar utilizando el movimiento
de los ojos o la cabeza para probar, a travs de algunos gestos de comn acuerdo con el paciente.
10. Estimular el psi codesarrollo

Ubicarlo en posicin sentada, de goteo, bpeda o de marcha. Estimulacin del lenguaje,
repitiendo y hacindoles escuchar sonidos, msica.
Estimulacin de la inteligencia, hacindoles escuchar sonidos diferentes, mostrndoles
figuras de diversos colores llamativos, pasndole objetos de diversas formas y tamaos,
hacerle oler sustancias de distintos olores.

11. Evitar que el nio se haga dao

Alejar de l objeto que le pueda que mar, cortar o producir alguna lesin. Alejar del nio
toda sustancia peligrosa. Controlar el uso de correa que pueda daar al nio por
excesiva presin. Ensearle a manejarse con seguridad en actividades de su vida
cotidiana. Ej.: cruzar calles.
Proteger con barandas su cama para evitar cadas.
12. Evitar la completa inmovilidad. Realizar ejercicios musculares diariamente.

Hacer que el paciente sostenga su propio cuerpo, lo que se puede lograr, hacindole
poner de pie, o caminar entre barras paralelas, lo que pueden ser confeccionados en
formas caseras. Estimular al paciente a movilizarse participando en su cuidado en todo
lo que sea posible.
13. Facilitar la irrigacin sangunea o circulatoria

Elevacin de las extremidades inferiores en un ngulo de 45.
Uso de vendas elsticas.
Observar signos de hemorragias, pequeas y grandes en el cuerpo.
Evitar presiones de los vasos contra superficies duras.
De todo lo estudiado podemos concluir que la parlisis cerebral infantil no es infrecuente y es

una de las causas de invalidez infantil en el Per que debe ser suficientemente divulgado su
estudio para que sean orientadas acordes a las posibilidades de rehabilitacin. En la etiologa
prenatal la prematuridad por s sola asociada con otros factores fundamentalmente anoxia,
toxemia y sangramiento en el primer trimestre, juegan un papel importante como factor
operante primario o precipitante y no deja de tener valor como un factor secundario o
predisponente.
Los nios con parlisis cerebral pueden ser espsticos, atetoides, atxicos o flcidos y su
inteligencia puede ir de lo normal a lo subnormal. Pueden tener impedimentos secundarios que
afectan la visin, la audicin y el lenguaje, sufrir problemas especficos de aprendizaje y alguna
deformidad fsica o trastornos emocionales.
RECOMENDACIONES
1. Perfeccionar los servicios de atencin peditrica comunitaria a pacientes con parlisis
cerebral infantil, con un redimensionamiento que garantice la calidad de la prctica asistencial
de enfermera en beneficio del paciente y familia.
2. Lograr integrar al nio a su ambiente familiar en forma efectiva, estimulando su
independencia y recreacin.
3. Establecer un sistema de educacin permanente a los prestadores del rea de salud.
2. CONVULSIONES.
Una convulsin es un ataque causado por la actividad nerviosa inusual del cerebro. Se produce
ms a menudo en los nios que en los adultos porque el cerebro infantil est todava en
desarrollo y por lo tanto es ms sensible a las alteraciones que el del adulto.

Las causas de las convulsiones en los nios varan, en la mayor parte de los casos o bien se
desconoce o se debe a una elevada temperatura derivada de alguna infeccin menor. Sin
embargo tambin pueden producirse convulsiones en los nios que padecen parlisis cerebral
o meningitis, al igual que tambin pueden producir convulsiones alteraciones metablicas
como cuando un nio diabtico recibe una dosis excesiva de insulina. Son de comienzo sbito y
generalmente de corta duracin.
PLAN DE CUIDADOS AL NIO QUE INGRESA CON CRISIS CONVULSIVAS.

Crisis convulsiva:
Cuadro clnico motor, sensitivo, sensorial, psquico, vegetativo secundario a una descarga
masiva de neuronas corticales.
Epilepsia:
Conjunto de crisis convulsivas recurrentes, afebriles, e idiopticas.
Crisis convulsivas idiopticas o primaria:

Es aquella que no tiene una causa aparente excepto predisposicin gentica.
Crisis convulsiva sintomtica o secundaria:

Aquella que tiene una causa conocida.
Status convulsivo o epilptico:

Crisis convulsiva que tiene una duracin de ms de treinta minutos y no hay recuperacin del
estado de conciencia.
Existen varios tipos de convulsiones infantiles, entre los que se incluyen los siguientes:
1. CONVULSIONES PARCIALES. Las

convulsiones parciales tienen lugar
cuando se produce una funcin elctrica
cerebral anormal en una o ms zonas de
uno de los lados del cerebro.
Aproximadamente un tercio de los nios que
sufren convulsiones parciales experimentan
un aura antes de que se produzca la
convulsin. Un aura es una sensacin
extraa, que puede consistir en cambios
visuales, anomalas auditivas o cambios en el
sentido del olfato. Existen dos tipos de
convulsiones parciales, que son los
siguientes:
a ) Convulsiones parciales
simples.

Las convulsiones tpicamente duran menos de un minuto. El nio puede presentar
diferentes sntomas dependiendo del rea del cerebro afectada.
Si el funcionamiento anormal del cerebro es en el lbulo occipital (la parte de atrs del
cerebro que participa en la visin) el nio puede sufrir alteraciones de la vista. Por lo
general, los msculos del nio son ms comnmente afectados. La actividad de la
convulsin se limita a un grupo muscular aislado, como los dedos, o a msculos ms
grandes en los brazos y las piernas. En este tipo de convulsin, el paciente no pierde el
conocimiento. El nio puede experimentar sudores, nuseas o palidez.
b) Convulsiones complejas.
Este tipo de convulsiones generalmente ocurre en el lbulo temporal del cerebro, la
zona del cerebro que controla el funcionamiento de las emociones y la memoria. La
convulsin suele durar entre uno y dos minutos. Generalmente el nio pierde el
conocimiento durante estas convulsiones y puede presentar diversos
comportamientos. Dichos comportamientos pueden abarcar desde ahogarse, chasquear
los labios, correr, gritar, llorar y, o rerse. Cuando el nio vuelve en s despus de la
convulsin puede quejarse de sentirse cansado o somnoliento. Esto se denomina
perodo postictal.
2. CONVULSIONES GENERALIZADAS
Las convulsiones generalizadas afectan a ambos lados del cerebro. Existe prdida del
conocimiento y un perodo postictal despus de la convulsin. Entre los diferentes tipos
de convulsiones generalizadas se incluyen los siguientes:
Convulsiones de ausencia (conocido antes como petit mal)

Estas convulsiones se caracterizan por un estado de consciencia alterada y episodios
con la mirada fija. Por lo general, la postura del nio se mantiene durante la convulsin.
Puede realizar movimientos con la boca o la cara, o pestaear. La convulsin no suele
durar ms de 30 segundos. Cuando la convulsin termina, tal vez el nio no recuerde lo
que acaba de ocurrir y contine con sus actividades, actuando como si nada hubiera
pasado. Estas convulsiones pueden ocurrir varias veces al da. Algunas veces este tipo
de convulsin se confunde con un problema de aprendizaje o de comportamiento. Las
convulsiones de ausencia son poco frecuentes antes de los cinco aos de edad y se dan
ms a menudo en las nias.
Convulsiones atnicas
En las convulsiones atnicas se produce una prdida sbita del tono muscular y el nio
puede caerse si est de pie o de repente dejar caer la cabeza.
Durante la convulsin, el nio est sin fuerzas y no responde.
Convulsiones generalizadas tnicas clnicas (conocido antes como gran

mal, su sigla en ingls es gtc)
Este tipo de convulsin se caracteriza por la aparicin de cinco fases diferentes. El
cuerpo, los brazos y las piernas se flexionan (se contraen), se extienden (se estiran) y
tiemblan (se sacuden); seguido de un perodo clnico (contraccin y relajacin de los

msculos) y del perodo postictal. Durante el perodo postictal el nio puede estar
somnoliento, tener problemas de la vista o del habla, y puede tener un fuerte dolor de
cabeza, fatiga o dolores en todo el cuerpo.
CONVULSIONES MIOCLNICAS
Este tipo de convulsin consiste en un movimiento rpido o una sacudida brusca de un
grupo de msculos. Estas convulsiones tienden a ocurrir en grupos, es decir, pueden
ocurrir varias veces en un da o durante varios das seguidos.
Espasmos infantiles
Este tipo poco frecuente de trastorno convulsivo se produce en nios menos de 6 meses
de edad. Ocurre con mucha frecuencia cuando el nio est despertndose o cuando se
est quedando dormido. El beb suele presentar breves perodos de movimientos del
cuello, el tronco o las piernas que duran unos segundos. Los bebs pueden tener cientos
de estas convulsiones cada da. Esto puede ser un problema grave y tener
complicaciones a largo plazo.
Convulsiones febriles
Este tipo de convulsin est asociado con la fiebre. Son ms frecuentes en los nios de
entre 6 meses y 6 aos de edad, y puede haber antecedentes familiares de este tipo de
convulsiones. Las convulsiones febriles que duran menos de 15 minutos se llaman
"simples" y generalmente no causan efectos neurolgicos a largo plazo. Las
convulsiones que duran ms de 15 minutos se llaman "complejas" y pueden producirle
alteraciones neurolgicas permanentes en el nio.
Un nio puede experimentar una sola convulsin o muchas convulsiones. Aunque la causa
exacta de la convulsin puede no llegar a saberse, las convulsiones ms comunes son causadas
por lo siguiente:
Secuencia de actuacin en el tratamiento de las crisis convulsivas

1. Estabilizacin de las funciones vitales (ABC).
Va area: Mantener en decbito lateral (salvo si existe traumatismo previo).
Aspirar secreciones. Poner cnula orofaringea.
Ventilacin: Administrar O2 100% (mascarilla con reservorio, intubacin
endotraqueal) Valorar: color, movimientos torcicos, frecuencia respiratoria,
auscultacin pulmonar, pulsioximetra.
Circulacin: Canalizar va IV. S. Glucosado 5% Valorar: perfusin perifrica, pulsos,
frecuencia cardiaca, tensin arterial.
2. Determinacin de glucemia (tira reactiva). Extraer sangre para laboratorio1
(electrolitos, pH, gases, bicarbonato, urea, creatinina, niveles de anticonvulsivantes).
3. Si hipoglucemia: S. Glucosado 25% 2 ml/kg. IV.

4. Administracin de medicacin anticonvulsiva.
Min. 0-5: Diazepam2 0,3 mg/kg IV en 2-4 min. (max: 10 mg) 0,5 mg/kg rectal3. En
los nios menores de 18 meses debe ensayarse una dosis de piridoxina 150
mg/kg IV (50 mg en recin nacidos).
Min. 5-10: Repetir la dosis de diazepam

Min. 10: Fenitona 15-20 mg/kg IV (max: 1 g) en 10-20 min (monitorizacin ECG y
TA)
Min. 20: Repetir la dosis de diazepam (riesgo de depresin respiratoria)
Min. 30: Fenitona 10 mg/kg IV o fenobarbital 15-20 mg/kg IV.
A partir de este tiempo se considera un status epilptico debindose proceder a la
induccin de un coma barbitrico. Cuando la crisis no revierte con el tratamiento habitual
es necesario descartar que exista alguna causa subyacente, fundamentalmente: lesiones
estructurales, traumatismo, infeccin del SNC, metabolopata, intoxicacin. 1La decisin
de realizar estas determinaciones sanguneas estar en funcin de la sospecha etiolgica
y de las manifestaciones clnicas. En la prctica es til aprovechar la canalizacin de la
va intravenosa para llevar a cabo estas pruebas. 2En los neonatos la primera droga de
eleccin es el fenobarbital 15-20 mg/kg IV en 5-10 min. Esta dosis puede repetirse a los
10-15 minutos si la convulsin no ha cedido. 3Una alternativa es administrar midazolam,
es una benzodiacepina soluble en agua con un comienzo de accin rpido. Se han
publicado varios trabajos en los que la administracin sublingual, intranasal o
intramuscular de midazolam muestra una efectividad superior o igual al diazepam rectal.
En los recin nacidos y los bebs:

Traumatismos al nacer.
Problemas congnitos (de nacimiento).
Fiebre.
Desequilibrios qumicos o metablicos en el cuerpo.
En nios, adolescentes y adultos:

Alcohol o drogas.
Traumatismo en la cabeza.
Infecciones.
Razones desconocidas.
Otras posibles causas de las convulsiones pueden incluir las siguientes:

Un tumor cerebral.
Problemas neurolgicos.
Sndrome de abstinencia de drogas.
Medicamentos.
El nio puede tener diversos grados de sntomas, dependiendo del tipo de convulsin.
Los sntomas o las seales de aviso pueden incluir:
Mirada fija.
Sacudidas de los brazos y las piernas. Rigidez del cuerpo.
Prdida del conocimiento.
Problemas respiratorios o episodios en los que deja de respirar.
Prdida del control de la vejiga o del intestino.
Cada sbita sin ningn motivo aparente.
Ninguna reaccin al ruido o a las palabras durante breves perodos de tiempo.
Confusin o aturdimiento.
Somnolencia e irritabilidad al despertarse por las maanas.
Cabezadas.

Perodos de mirada fija y parpadeos rpidos.
OBJETIVOS:
Mantener una adecuada ventilacin pulmonar y controlar las crisis convulsivas.
Educar a la familia / cuidador principal en el manejo del plan de cuidados del nio con
crisis convulsivas y prevenir complicaciones.
INTERVENCIONES PROPIAS DE LA HOSPITALIZACIN

Cuidados de enfermera al ingreso
Actividades
1. Presentarse a s mismo y su funcin en los cuidados
2. Orientar a la familia sobre las normas y funcionamiento de la unidad.
3. Realizar la valoracin de enfermera al ingreso
4. Establecer e l plan d e cuidados d e l paciente, l o s diagnsticos, resultados e
intervenciones
5. Establecer el procedimiento de identificacin y proteccin de Pacientes
vulnerables (valoracin de riesgos) del HGUA.
Proteccin de los Derechos del Paciente.

1. Proporcionar a los padres la Carta de derechos y obligaciones d e l Paciente.
2. Proteger la intimidad del paciente durante las actividades de higiene, eliminacin y
aseo personal.
3. Mantener la confidencialidad de la informacin sanitaria del paciente
Intermediacin Cultural.
1. Determinar la naturaleza de las diferencias conceptuales que tienen el Paciente y el
profesional de enfermera sobre los problemas de salud o el plan de tratamiento.
2. Identificar, con los padres, las prcticas culturales que puedan afectar negativamente
a la salud, de manera que el paciente pueda elegir de manera informada.
3. Facilitar la comunicacin intercultural (uso de traductor, materiales/medios
bilinges por escrito)
4. Modificar las intervenciones convencionales (enseanza al paciente) De manera
culturalmente adecuada
Informe de Turnos.
1. Identificar las enfermedades y razones principales del ingreso, si procede.
2. Identificar los diagnsticos mdico y de cuidados clave, si procede.
3. Dar la informacin de forma concisa, centrndose en los datos recientes e importantes
necesarios para el personal que asume la responsabilidad en cuidados.
4. Describir el rgimen de tratamiento.
5. Identificar las pruebas de laboratorio y de diagnstico que deban completarse en las
prximas 24 horas.
6. Describir los datos del estado de salud, incluyendo los signos vitales y signos y
sntomas presentes durante el turno.
7. Describir las intervenciones de enfermera llevadas a cabo
8. Resumir los progresos en las metas fijadas

Planificacin del Alta.
1. Determinar las capacidades del paciente para el alta
2. Colaborar con el mdico, paciente/familiar/ser querido y dems miembros del equipo
sanitario en la planificacin de la continuidad de los cuidados.
3. Identificar la comprensin d e los conocimientos o habilidades necesarios por
parte del paciente y del cuidador principal para poner en prctica despus del alta.
4. Registrar todos los cuidados al alta en el informe de enfermera al alta.
5. Establecer continuidad de cuidados al siguiente nivel asistencial.
RESUMEN CUIDADOS GENERALES EN EL NIO CON CRISIS CONVULSIVA.
DIAGNOSTICO DE
CUIDADOS DE ENFERMERIA
ENFERMERIA
Riesgo de deterioro del -Administracin de oxgeno prescrito.
intercambio gaseoso - Valoracin de la saturacin de oxgeno.
- Valoracin de la frecuencia respiratoria.
- Obtencin de muestra de sangre arterial.
- Vigilar la tolerancia a la actividad del nio.
Intolerancia a la actividad - Ayuda en el autocuidado
- Fomentar los autocuidados cotidianos progresivamente
- Cuidados para favorecer el descanso del paciente.
Deterioro patrn sueo. - Disminuir la ansiedad, temor
- Ambiente agradable y tranquilo
-Facilitar las visitas.
Dficit de actividades
- Terapia de entretenimiento.
recreativas
- Informar de los recursos de ocio disponibles
- Aspiracin de secreciones.
Riesgo de aspiracin
- Tener preparado material de intubacin y guedell por si
precisa
- Actuacin en la prevencin de las cadas.
Riesgo de cadas. - Supervisin continua.
- Dispositivos de seguridad.
Temor de los Padres y el - Potenciacin de la seguridad.
Nio - Disminucin de la ansiedad.
- Apoyo al cuidador principal.
Manejo Ineficaz del Rgimen - Enseanza: proceso de enfermedad (asma).
Teraputico - Educacin sanitaria del rgimen teraputico a seguir en
el domicilio al alta.
- Cuidados de los catteres perifricos.
Riesgo de Flebitis - Vigilancia de la piel.
- Precauciones estndar

TRATAMIENTO.
Se debe realizar de forma urgente y sistemtica. (Ver tabla).
Minuto 0: reconocimiento de la convulsin y medidas de soporte bsico como
administracin de oxgeno, valorar intubacin endotraqueal y acceso vascular. Se
realizar breve historia clnica y se buscarn posibles causas.
Minuto 5: muestra de sangre para anlisis (bioqumica, iones, gases estudio txico y
frmacos, funcin heptica y renal, recuento y frmula)
Adems se administrar Diazepn intravenoso o rectal, o loracepam. Se puede repetir
la dosis a los 5 o 10 minutos.
Minuto 15: midazolam intravenoso o Diazepn intravenoso (2 dosis )
Minuto 20: Fenitona o fenobarbital intravenoso. Repetir en 10 minutos.
Minuto 30: si persisten las convulsiones intubar y ventilar al paciente. Tambin
monitorizacin electrocardiogrfica de forma continua. Se continuar con Fenitona y
fenobarbital durante la fase aguda y de forma alternativa perfusin de benzodiacepinas.
Minuto 60: Coma barbitrico. Ventilacin asistida, monitorizacin continua ECG,
canalizacin arterial y medicin de presin arterial y medicin de presin venosa
central. (PVC).
Pentobarbital. Si hubiera hipotensin administrar volumen y dopamina. Si no cede
habr que disminuir el ritmo de infusin del pentobarbital.
Se continuarn con los antiepilpticos ya iniciados
Minuto 80: las posibilidades de recuperacin satisfactorias son muy reducidas. Hay que
considerar bloqueo neuromuscular u anestesia general.
FARMACOS UTILIZADOS EN LAS CRISI CONVULSIVAS.
TIPO DE FARMACO FARMACO DOSIS INICIAL
Diazepm 0, 2-0, 5 mg/Kg. ( 2 )

Loracepam 0,05-0,2 mg/Kg (1-2 )
Midazolam 0,15-0,5 mg/Kg ( 1 2 )
DE 1 LINEA Fenitona 15-20 mg/Kg (max. 50mg/ m)
fenobarbital 10-20 mg/Kg. (max. 30 mg/m)
Midazolam 0,5 mg/Kg.
Tiopental 5 mg/Kg.
Pentobarbital 5 mg/Kg.
DE 2 LINEA Fenobarbital
(dosis altas)l
cido valproico 20 mg/Kg
OTROS Lidocana 2- 3 mg/Kg
LIC CRISTOBAL ALEGRIA SALDAA 295

PRONOSTICO.
Los factores que condicionan el pronstico de estatus epilptico son el tipo, la duracin y la
etiologa.
El pronstico es peor en los nios menores de 3 aos y en los estatus de larga evolucin. Si la
duracin es mayor de 1 hora, la prevalencia de secuelas neurolgicas permanentes supera el
50 %. Tienen mejor pronstico los estatus epilpticos idiopticos.
La mortalidad ha disminuido de forma drstica a un 3-10 % en los ltimos aos gracias al
tratamiento agresivo. Las que mayor mortalidad presentan son las secundarias a anoxia,
hemorragias intracerebrales, tumores, infecciones y traumatismos
2. SINDROME DE GUILLEN BARRE.

El sndrome de Guillain-Barr o poliradiculoneuritis aguda es una enfermedad autoinmune
desencadenada por una infeccin viral o bacteriana. Se caracteriza por una debilidad simtrica,
rpidamente progresiva, de comienzo distal y avance proximal, a veces llegando a afectar la
musculatura bulbar respiratoria, y que cursa con prdida de reflejos osteotendinosos y con
signos sensitivos leves o ausentes3 El LCR muestra una disociacin albmino-citolgica, con
aumento de protenas y normalidad celular. Es la causa ms frecuente de parlisis
neuromuscular aguda, con incidencia de 1,3 a 2 por 100.000, y su mortalidad alcanza el 5-15%.
Infecciones precedentes: 2/3 de los casos han padecido una infeccin del tracto respiratorio o
gastrointestinal 1-3 semanas antes.
Los grmenes causantes ms frecuentes, que hay que investigar, son:

1. Campylobacter jejuni (26-41% de los casos). Est asociado especialmente a formas axonales
y al sndrome de Miller-Fisher. Se puede aislar en las heces hasta varias semanas tras la
terminacin de la diarrea.
2. Citomegalovirus (10-22 %), particularmente frecuente en
nias.
3. Virus de Epstein-Barr (10%).
4. Haemophylus influenzae (2-13%),
5. Virus varicela-zoster.
6. Mycoplasma pneumoniae.
CRITERIOS DE DIAGNSTICO,
Adaptados de Asbury y Cornblath, 19905
I. Criterios requeridos para el diagnstico

A. Debilidad progresiva en ms de un miembro. El grado de
afectacin es muy variable, desde mnima debilidad en las
piernas, con o sin ataxia, a parlisis total de las 4
extremidades, de tronco y bulbar, parlisis facial y oftalmoplejia.
B. Arreflexia osteotendinosa universal. Puede aceptarse una arreflexia distal e hiporreflexia

bicipital y patelar si se cumplen el resto de los criterios.

II. Rasgos que apoyan fuertemente el diagnstico

A. Rasgos clnicos (por orden de importancia):
1. Progresin de la debilidad. 50% alcanzan la mxima debilidad en 2 semanas, 80% en
tres y 90% en 4 semanas.
2. Afectacin relativamente simtrica. Puede haber alguna diferencia entre ambos lados.
3. Sntomas y signos
sensitivos leves.
4. Afectacin de nervios
craneales. Debilidad facial en
el 50% de los casos. Los
nervios XII y IX, as como los
oculomotores, pueden
afectarse.
5. Recuperacin. Comienza
tras 2-4 semanas. La mayora
se recupera en meses.
6. Disfuncin autonmica (taquicardia, hipotensin postural, hipertensin arterial,

signos vasomotores). Es de presencia y severidad variable, ms intensa en la infancia.
7. Ausencia de fiebre al comienzo.
Rasgos clnicos variantes (no van en orden de importancia):

1. Fiebre al comienzo.
2. Prdida sensorial severa, con dolor. En los nios el dolor es un sntoma comn
(47%).
3. Progresin ms all de 4 semanas.
4. Cese de la progresin sin recuperacin o con secuelas permanentes importantes. 5.
Afectacin de esfnteres. Generalmente no se afectan pero puede haber una paresia
vesical transitoria.
6. Afectacin del SNC. Aunque ocasionalmente puede haberla en el sndrome de
Guillain-Barr, conviene descartar que se trate de otro diagnstico.
B. Criterios de LCR:
1. Protenas aumentadas tras la 1 semana.
2. 10 clulas/mm o menos (leucocitos mononucleares).
Variantes:
1. Sin aumento de LCR en 1-10 semanas (raro).
2. LCR con 11-50 leucocitos mononucleares.
C. Criterios electrofisiolgicos (ver ms adelante).

En 80% de los pacientes se observa disminucin de la velocidad de conduccin. Las latencias
distales estn aumentadas. Abolicin o retardo de latencia de onda F

III. Rasgos que hacen el diagnstico dudoso

1. Asimetra marcada o persistente de la afectacin.
2. Disfuncin vesical o rectal marcada.
3. Disfuncin vesical o rectal presentes al comienzo.
4. Ms de 50 leucocitos mononucleares en LCR.
5. Presencia de leucocitos polinucleares en el LCR.
6. Nivel sensitivo ntido, agudo.
IV. Rasgos que descartan el diagnstico

1. Intoxicacin por hexacarbonados, Porfiria aguda intermitente, difteria, neuropata por
plomo, poliomielitis, botulismo, parlisis histrica, neuropata txica.
2. Sndrome sensitivo aislado.
3. Progresin de la afectacin durante ms de 2 meses (se tratara de una
poliradiculoneuropata crnica inflamatoria desmielinizante).
DIAGNOSTICO NEUROFISIOLGICO
Aunque el diagnstico del sndrome de Guillain-Barr es esencialmente clnico, es obligado que
cumpla los criterios neurofisiolgicos. Sin embargo, desafortunadamente, los estudios
neurofisiolgicos no son muy sensibles en los primeros das de la enfermedad, momento en el
que hay que tomar la decisin del tratamiento. Una vez instaurado el cuadro, debe cumplir los
criterios electrofisiolgicos de desmielinizacin ms universalmente admitidos, los de
Cornblath, 1990. En la primera semana slo el 22% de los casos los cumplen. La sensibilidad en
la primera semana aumenta a un 60% si se emplean los criterios del Dutch Guillain-Barr Study
Group, 1995, y al 90% con los criterios de Delanoe y cols, (que como los anteriores, son
variantes de los primeros); por lo tanto, son estos ltimos los criterios que se proponen. Todos
tienen en cuenta no slo la desmielinizacin sino tambin la afectacin axonal.
CRITERIOS DE DESMIELINIZACION
(Delanoe y cols) Presencia de al menos 4 de los
siguientes criterios en 3 nervios (deben ser al menos
2 nervios motores y uno sensitivo):
1. Reduccin de la velocidad de conduccin

motora:
a. Menor del 80% del lmite bajo de lo normal
(LBN) si la amplitud es mayor del 80% del LBN.
b. Menor del 70% del LBN si la amplitud es menor
del 80% del LBN.
2. Bloqueo parcial de la conduccin:
Menos del 15% de cambio en la duracin del potencial
evocado motor, entre la estimulacin proximal y
distal y ms del 20% de disminucin en la amplitud
de pico a pico (o del rea negativa) entre el estmulo
proximal y distal.
3. Dispersin temporal:
Ms del 15% de cambio en la duracin del potencial entre la estimulacin proximal y distal.
4. Latencias distales motoras prolongadas

a. Latencia mayor que el 125% del lmite alto de la normalidad (LAN) si la amplitud del PEM
es mayor del 80% del LBN.
b. Latencia mayor del 150% del LAN si la amplitud del PEM es menor del 80% del LBN.
5. Ausencia de ondas F o aumento de las latencias mnimas de las ondas F (latencia mayor que
el 120% del LAN si la amplitud del potencial evocado motor es superior al 80% del LBN).
6. Velocidad de conduccin sensitiva: la misma definicin que la referida para los nervios
motores (punto 1).
7. Disminucin de la amplitud del potencial evocado motor (PEM) o del potencial sensitivo,
debiendo ser menor del 80% del LBN. Nota: el estudio se realiza mediante estimulacin
nerviosa con electrodos cutneos, a intensidad supramxima, y registrando con electrodos
tambin de superficie.
OTROS ESTUDIOS NEUROFISIOLGICOS

Puede ser de utilidad el estudio del test del parpadeo (blink reflex). El EMG de aguja, en
general no es de gran utilidad en el diagnstico del sndrome de Guillain-Barr, salvo para
demostrar signos de denervacin en las formas con dao axonal. Tampoco es de gran valor
pronstico. A este respecto es ms fiable la amplitud del PEM al estimular el nervio (si es menor
del 20% del lmite inferior de lo normal, el pronstico es de recuperacin muy lenta e
incompleta).
VARIANTES CLNICAS
1. Sndrome G-B agudo desmielinizante (lo son ms del 85-90% de los casos).
2. Sndrome G-B agudo axonal. Se han descrito dos tipos:
a) Motor y sensitivo, de peor evolucin que la forma desmielinizante, y
b) Motor (sin afectacin de los nervios sensitivos).
3. Sndrome de Miller-Fisher. Se caracteriza por la presencia de la triada oftalmoplejia, ataxia
y arreflexia. Est desencadenado por ciertas cepas de Campylobacter jejuni que inducen la
formacin de anticuerpos anti-ganglisido.
ESCALA FUNCIONAL DE GRAVEDAD CLINICA8

0. Sano, normal.
1. sntomas y signos leves, pero que le permiten hacer las actividades de andar, correr an
con dificultad, actividades de vestido, comida y aseo.
2. puede caminar ms de 5 metros sin ayuda ni apoyo, pero no saltar o realizar actividades
para su cuidado personal.
3. puede caminar ms de 5 metros pero con ayuda o apoyo.
4. est confinado en cama.
5. con ventilacin asistida a tiempo total o parcial.
6. muerte
TRATAMIENTO
Todo paciente debe ser ingresado para vigilar estrechamente en un centro con UCI y
experiencia en el manejo de esta patologa
La plasmafresis y las inmunoglobulinas intravenosas (IgG IV) han demostrado similar eficacia.
El anlisis de ensayos ramdomizados muestra que ambas mejoran y aceleran la recuperacin
respecto al tratamiento conservador en nios y adultos, aunque no disminuyen la

mortalidad11, 12. El empleo de ambas combinadas en un mismo paciente no proporciona, sin

embargo mejores resultados. Puesto que ambas son igualmente caras y efectivas, la eleccin de
una u otra se har por la experiencia o facilidad de disposicin de plasmafresis. No hay hasta
el momento ensayos ramdomizados con plasmafresis en nios menores de 12 aos.
Un estudio comparativo de IgG IV y plasmafresis en nios mostr ms rpida mejora con IgG
IV14 La plasmafresis tiene un riesgo de complicaciones algo mayor, y es ms molesta, por lo
que, en general, es recomendable comenzar con las inmunoglobulinas, y dejar a la plasmafresis
como una alternativa en caso de fracaso o de recada. A qu pacientes hay que tratar Aunque la
evolucin natural del sndrome de G-B en la infancia, es globalmente algo mejor que en adultos,
la patogenia de la enfermedad y el resultado de la administracin de IgG y de plasmafresis no
es diferente entre ambos grupos de edad, por lo que las pautas de tratamiento no difieren.
Debe llegarse al diagnstico y tomar la decisin de tratar lo antes posible. Se pueden considerar
tres tipos de evolucin precoz de la enfermedad:
1. Empeoramiento en la situacin funcional (ver la escala): si ya est en el estadio 3
conviene tratarla (IgG IV o plasmafresis) lo antes posible tras diagnosticar el sndrome
de Guillain-Barr.
2. Curso estable, tras el empeoramiento inicial. Ante la previsible evolucin benigna una
vez que ya se ha estabilizado el cuadro, la actitud ser de vigilancia. Slo se tratar en
caso de retroceso funcional.
3. Mejora progresiva espontnea. No tratar con IgG o plasmafresis.
Tras comenzar el tratamiento (con IgG IV o plasmafresis) todava 1/4 a 1/3 de los casos
pueden mostrar deterioro durante unos das. No es apropiado, por tanto, cambiar de uno a otro
tratamiento. Mientras no haya otra informacin, conviene completar el tratamiento que se haya
iniciado, sin cambiar a otro. Inmunoglobulina intravenosa Comenzar el tratamiento lo antes
posible. La pauta ms comn es 0,4 gr/Kg de peso y da durante 5 das. No se ha demostrado en
adultos diferencias significativas en la evolucin empleando esta dosis durante 3 das o 6
das15. En nios el resultado es el mismo si se emplea la misma dosis total pero administrada
slo en 2 das (1 gr/k/da). Se observan recadas en un 5% de los casos, que se tratan con una
nueva dosis de 0,4 gr/K en un da.
La tasa de recadas es similar tras plasmafresis
Plasmafresis
Debe realizarse cuanto antes, preferiblemente en la primera semana, aunque puede llegar a ser
til incluso en el primer mes13. Se ha observado que el nmero mnimo eficaz es de dos
sesiones. En los casos leves (estadio funcional de 2 o 3) basta con dos sesiones y la evolucin
con ellas es mejor y ms rpida que sin ellas. Los casos moderados (estadio 4) evolucionan
mejor con 4 sesiones que con dos. Los casos graves (estadio 5) requieren cuatro recambios, y
su evolucin no mejora aumentando a seis. Los recambios son de unos 40 cc/Kg en cada uno, y
se hacen a das alternos17. Las recadas (empeoramiento 1-2 semanas tras la mejora inicial)
se pueden tratar con nuevos recambios plasmticos, o bien con IgG i.v.
Corticoides
Los corticoides por va oral no mejoran la evolucin sino que retrasan la recuperacin. La
pulsoterapia de metilprednisolona (500 mg/da durante 5 das) no ha mostrado mejora
respecto al placebo en seis ensayos doble ciego.

EVOLUCION Y PRONSTICO.
El pronstico de un nio con SGB suele ser excelente. Es muy diferente el de los adultos, que
tienen una morbimortalidad considerablemente ms alta y en quienes existe una interrelacin
entre la gravedad y el pronstico.
Si bien se cree que el tratamiento con IgIV acelera la recuperacin y por ende, reduce las
complicaciones asociadas a discapacidad prolongada, no se considera que ese tratamiento
influya en el resultado final. En estudios previos realizados en nios se observa una
recuperacin completa en un periodo de 6 a 12 meses y la mayora de los nios que no se
recuperan por completo solo sufren de discapacidad leve.
Deterioro de la movilidad fsica relacionada con trastornos neuromusculares
Medidas:
Estimular al nio que se siente, gatee y camine a edades adecuadas
Ayudar al nio a mover de forma coordinada las piernas cuando aprende a caminar
Incentivar la locomocin
Asegurarse que el descanso previo a las actividades de deambulacin es el adecuado
Dficit en el auto cuidado: bao, higiene, vestimenta alimentacin, aseo relacionado con
incapacidad fsica
Medidas:
Alentar al nio para que participe en su cuidado segn se lo permita su edad Evitarla
insistencia innecesaria para lograr un objetivo
Alentar actividades que precisen movimientos tanto de una como de ambas manos
Ayudar en el control de la mandbula durante la alimentacin
Adaptar los utensilios, los alimentos y prendas de vestir del nio de modo que faciliten
la autonoma
Riesgo de lesin relacionado con la incapacidad fsica

Medidas.
Proporcionar un entorno fsico y seguro, muebles acolchados, camas con brazos
laterales, mobiliario resistente y no resbaladizo, juguetes adecuados para la edad y las
limitaciones fsicas del nio.
Proporcionar descanso suficiente
Deterioro de la comunicacin verbal

Medidas.
Hablar al nio despacio, utilizar objetos y dibujos para reforzar la comunicacin
Emplear tcnicas de alimentacin que faciliten el habla como diversos movimientos de
los labios, los dientes y la lengua.
Ensear y utilizar mtodos de comunicacin no verbal si los nios son disrtricos
(lenguaje por seas)
Cansancio relacionado al aumento del gasto de energa

Medidas:
Proporcionar caloras extras hasta satisfacer las demandas energticas impuestas por
el aumento de actividad muscular
Controlar el posible sobrepeso, proporcionar suplementos de vitaminas, vitaminas y
protenas si la alimentacin es insuficiente
Deterioro de la imagen corporal relacionada con la percepcin de minusvala

Medidas:
Subrayar todas las caractersticas positivas del nio y compensar los defectos
Felicitarle por sus logros, como la realizacin parcial de cierta tarea, planear actividades
y objetivos con el nio
COMPLICACIONES.
Osteoporosis
Contracturas en articulaciones.
Escoliosis.
Oclusin intestinal.
Neumona.
Disminucin en destrezas de comunicacin.
Lesiones por cadas.

INTERVENCION DE ENFERMERIA EN INTOXICACION EN

PEDIATRIA.
En el mundo existen alrededor de 13 millones de qumicos naturales y sintticos, y menos de

3000 causan el 95% de las intoxicaciones. Un veneno (txico) es una sustancia capaz de
producir efectos adversos en un organismo viviente. Existen distintos tipos, aquellos de uso
humano (comidas y sus aditivos, medicamentos y cosmticos) y aquellos que no lo son
(productos de limpieza, industriales, qumicos, plantas y hongos no comestibles). Una
sobredosis implica exposicin a cantidades excesivas de los primeros y a cualquier cantidad de
los ltimos.
La NANDA, mantiene el diagnstico de enfermera, como un diagnstico de riesgo, con el cdigo
00037, definindolo: "Aumento del riesgo de exposicin accidental o de ingestin de sustancias
o productos peligrosos en dosis suficiente para originar una intoxicacin".
DIAGNSTICO
Para diagnosticar una intoxicacin es vital tener una historia clnica y examen fsico lo ms
detallado posible dentro del contexto de urgencia de cada paciente.
Historia clnica.
1. Si es posible, nombre y cantidad de cada substancia.
2. Tiempo, ruta, duracin y circunstancias de la exposicin.
3. Tiempo de inicio, naturaleza y severidad de los sntomas
4. Medidas de ayuda administradas.
5. Historia mdica y psiquitrica, incluyendo medicamentos que el paciente
habitualmente.
Examen fsico.
Signos vitales, signos de estimulacin o depresin, Glasgow modificado para nios.
Examen fsico, buscando lugar de entrada del txico (Ej: punciones venosas, quemaduras por
cidos o custicos) o signos de intoxicacin crnica (Ej: lneas de Mees en el lecho ungueal, en
la intoxicacin por arsnico).
La presencia de ciertos sntomas y signos pueden clasificarse en sndromes txicos, dentro de

los cuales los principales estn:
Anticolinrgico: Midriasis, fiebre, leo, taquicardia, rubor, mucosas secas, visin borrosa,
retencin urinaria, mioclonus, psicosis txica, agitacin, convulsiones y coma. Causado por:
Atropina, antihistamnicos, fenotiazinas, antidepresivos tricclicos, floripondio (planta
alucingena).Acercamiento teraputico: Fisostigmina slo en casos graves con riesgo vital.
Colinrgico: Miosis, salivacin, epfora, defecacin, emesis, bradicardia, broncoconstriccin.

Causado por: Insecticidas organofosforados y carbamatos, pilocarpina. Acercamiento
teraputico: Atropina, pralidoxima en intoxicacin por organofosforados.

Extra piramidal: Coreo atetosis, hiperreflexia, trismos, opisttonos, rigidez y temblor.

Causado por: Haloperidol, fenotiazinas. Acercamiento teraputico: Difenhidramina y
benztropina
Alucingeno: Alucinaciones, despersonalizacin, des realizacin. Causado por: Anfetaminas,

canabinoides, cocana, fenciclidina, alcaloides indol. Acercamiento teraputico:
Benzodiazepinas.
Narctico: Estado mental alterado, respiracin profunda, bradipnea, miosis, bradicardia,

hipotermia. Causado por: Opioides, propoxifeno, pentazocina. Acercamiento teraputico:
Naloxona.
Sedante/hipntico: Sedacin con depresin del SNC progresiva. Coma, sopor, apnea,
delirium, alucinaciones. Causado por: Anticonvulsivantes, antipsicticos, barbitricos,
Benzodiazepinas, etanol, fentanil, opioides, propoxifeno, antidepresivos tricclicos.
Acercamiento teraputico: Flumazenil (benzodiacepinas), Naloxona (opioides)
Serotoninrgico: Confusin, mioclonus, hiperreflexia, diaforesis, temblor, rubor, diarrea,

fiebre. Causado por: Clomipramina, fluoxetina, isoniazida, paroxetina, sertralina, citalopram.
Acercamiento teraputico: Evitar sndrome de privacin, uso de benzodiacepinas.
Estimulante: Agitacin, taquicardia, temblor, insomnio, convulsiones, euforia, midriasis,

anorexia y paranoia. Causado por: Anfetaminas, cafena, cocana, nicotina, efedrina,
pseudoefedrina. Acercamiento teraputico: Benzodiazepinas.
Solvente: Letargia, confusin, mareos, cefalea, agitacin, incoordinacin, des realizacin,

despersonalizacin. Causado por: Acetona, hidrocarburos, naftaleno, tricloroetano, tolueno.
Acercamiento teraputico: Evitar uso de catecolaminas en complicaciones cardiovasculares.
MANEJO DEL NIO INTOXICADO

Medidas de apoyo:
Proteccin de la va area (Posicin adecuada, Intubacin en depresin del SNC).
Oxigenacin/ventilacin (Amb, Ventilacin mecnica).
Tratamiento de arritmias.
Apoyo hemodinmico (Soluciones intravenosas, drogas cardio y vasoactivas).
Control de convulsiones, temperatura, alteraciones metablicas.
Prevencin de complicaciones secundarias (Ej: Insuficiencia renal, heptica, etc.).
Prevencin de la absorcin:
Descontaminacin de piel y fanreos: Es muy importante en insecticidas, hidrocarburos
aromticos (tolueno, benceno, trementina) y otros derivados del petrleo (kerosene,
ter, bencina blanca, bencina comn).
Se debe sacar la ropa, lavar rpidamente con agua la zona afectada. Tambin se debe
lavar el personal de salud si ha tocado el paciente, ya que con pequeas cantidades
pueden ser suficientes para causar toxicidad (Ej: Herbicida paraquat).

En el caso de los ojos, en el mismo lugar del accidente mediante lavado profuso y a
presin por 15 a 30 minutos y hasta que llegue a un servicio de urgencia, "tratar primero
y examinar despus". Idealmente hacerlo con solucin salina o agua o cualquier lquido
bebestible. La demora en algunos segundos en el tratamiento de lesiones por lcalis
puede ocasionar daos irreversibles.
Emesis inducida: Su indicacin es un tema polmico, no debiera realizarse si se puede
acudir a un servicio de urgencia debido a que si bien el riesgo de aspiracin es bajo,
puede ocasionar una neumona aspirativa, cuadro grave en nios y con alta mortalidad.
Se usa Jarabe de Ipeca, que causa emesis en 15 a 30 min (5-10 mL en menores de 1 ao,
15 mL de 1 a 12 aos y 30 mL en mayores de 12 aos.
Contraindicaciones absolutas: Compromiso de conciencia, ingestin de custico, la
substancia ingerida causa depresin del SNC en poco tiempo.
Contraindicaciones relativas: Lactantes menores de 6 meses, pacientes debilitados,
enfermedad respiratoria o cardiaca severa, HTA severa, ingestin de hidrocarburos.
Lavado gstrico: Medio secundario de remocin de un txico, si el paciente no ha
vomitado antes. En comprometidos de conciencia se debe proteger la va area
previamente. Se realiza con una sonda nasogstrica gruesa (32-36 French) en
volmenes de 15 mL SF/kg por ciclo. Disminuye la absorcin en 69% si se realiza en
menos de 5 min, 31% a los 30 min y 11% a la hora, Aspiracin en un 10% y perforacin
gstrica en <1%. Contraindicado en ingestin de corrosivos e hidrocarburos derivados
de petrleo debido a que si el paciente aspira el contenido gstrico en estos casos tiene
un alto riesgo de presentar una neumona qumica.
Catrticos: Estimulan la evacuacin intestinal, se evita usarlos en nios pequeos
porque puede deshidratarlos o provocar hiponatremia e hipocalcemia. Se utilizan 2-3
dosis de sulfato de magnesio 250 mg, o lactulosa 0,3 a 0,6 mL/kg/ de peso por dosis.
Adsorcin:
Carbn activado: Principal adsorbente de txicos, se obtiene de la destilacin de varios
materiales orgnicos y corresponde a un polvo fino de color negro, inodoro y sin sabor.
Evita la absorcin gastrointestinal de substancias y para algunas drogas con circulacin
enteroheptica aumenta su clearance mediante su aplicacin en mltiples dosis. Existe
en solucin preparada o en polvo. La dosis recomendada es de 1 a 2 g/kg + 100-200 mL
de agua. Adsorbe el 90% cuando se da sobre 10 veces la cantidad del txico. NO SIRVE
en la ingestin de qumicos ionizados como cidos minerales, lcalis, y sales altamente
disociadas como cianuro, flor, fierro, litio y algunos compuestos inorgnicos.
Disminuye la absorcin en 80% si se da antes de 5 min de ingestin, 60% a los 30 min
y 33% a la hora. Es ms efectivo seguido de lavado gstrico. En drogas de liberacin
retardada o con circulacin enteroheptica se recomienda darlo cada 4 horas en una
dosis de 0,5 g/kg por 24 a 48 horas, siendo til en ingestin de cido valproico,
benzodiazepinas (?), carbamazepina, digitoxina, digoxina, fenitona, fenobarbital,
nadolol, salicilatos (?), teofilina, tricclicos (?)
Dilucin: Especialmente en ingestin de corrosivos, con 5 mL/kg de agua o leche.
(cidos, lcalis, cloro). Esta medida debe acompaarse de exploracin del tubo digestivo
(endoscopia) en ingestin de corrosivos ms fuertes, como cloro de piscina, cidos,
lcalis o detergentes industriales o si se acompaa de otros sntomas como dolor
abdominal importante, hematemesis o sospecha de perforacin del tubo digestivo.

Aumento de la eliminacin:
Eliminacin renal: til en drogas eliminadas por el rin mediante la modificacin del
pH de la orina. Para cidos dbiles (barbitricos, salicilatos, metotrexato, flor, uranio,
quinolonas) sirve la diuresis alcalina (pH > 7,5) con bicarbonato de sodio 3 - 5 mEq/kg
en 8 horas. No se recomienda acidificacin para bases dbiles con cido ascrbico por
riesgo de acidosis, rabdomiolisis y mioglobinuria. Puede aumentarse la diuresis a 7-10
ml/kg/hora con la administracin de 20-30 ml/kg/hora de SF ms furosemida o
manitol.
Dilisis peritoneal y hemodilisis: La dilisis peritoneal es poco efectiva en remover
drogas, y la hemodilisis es til para aciclovir, paracetamol, cido valproico, aluminio,
barbitricos, teofilina, anfetaminas, anilinas, atenolol, carbamazepina y muchas otras.
Mejor an es la hemoperfusin, que usa placas de material adsorbente, pero que es poco
utilizada en Chile.
Irrigacin total intestinal: Mediante solucin de colon (polietilenglicol y electrolitos) va
oral se aumenta la eliminacin de algunos txicos a nivel intestinal (Litio, fierro y otras
substancias que no son bien adsorbidas por el carbn activado. Se administra en adultos
2 L/hora y en nios 500 mL/hora hasta que el fluido rectal este claro. El paciente debe
estar sentado. Se considera un excelente mtodo de depuracin intestinal.
Antdotos: Slo existen para algunas substancias, algunos de ellos son: N-acetilcistena
(paracetamol, tetracloruro de carbono), atropina (intoxicacin colinrgica), antivenina
para Latrodectus mactans, cloruro de calcio (bloqueadores de canales de calcio,
propanolol), digibind (digoxina), etanol (metanol), azul de metileno (inductores de
metahemoglobinemia, Ej: Nitritos), flumazenil (benzodiazepinas), etc.
PENSAMIENTO CRTICO.
Hay que hacer mencin a las intoxicaciones por errores en la administracin de medicacin en
las reas de pediatra, manejamos frmacos que si gran mayora no estn en presentaciones
adecuadas para la edad peditrica, es por eso que debemos de poner mxima atencin a la
preparacin de la diluciones, sobre todo en aquellos frmacos que por su toxicidad pueden ser
mortales administrados a dosis no deseadas. En este caso, poner en conocimiento del mdico
responsable de inmediato, y no reparar en comunicar esta decisin
RECOMENDACIONES
Tener en cuenta, cuando asistis a un nio que se intoxica accidentalmente, que esto no hay
culpables, sino descuidos no deseados por nadie. Intentar que los padres aumenten las medidas
de seguridad y no hacer culpables a los padres en ninguna circunstancia
La adolescencia por los problemas que acarrea de adaptacin, aumenta el riesgo de
intoxicaciones voluntarias con diferentes txicos. Tener en cuenta que es un paciente que debe
de ser visitado por un psiclogo para que ayude a superar su problema que le ha llevado al
intento de autolisis
DROGADICCION.
Es una enfermedad que tiene su origen en el cerebro de un gran nmero de seres humanos, la
enfermedad se caracteriza por su cronicidad o larga duracin, su progresiva y las recadas, el

uso indebido de cualquier tipo de drogas con otros fines y no los iniciales que se han prescrito,
cuando existe la prescripcin, una dependencia psquica, cuyo individuo siente una imperiosa
necesidad de tomar droga o, en caso contrario, un desplome emocional cuando no la ingiere y
una dependencia fsica producida por los terribles sntomas de abstinencia al no ingerirla. La
drogadiccin causa problemas fsicos, psicolgicos, sociales y financieros.
Se denomina drogadiccin al estado psquico y a veces fsico causado por la interaccin entre
un organismo vivo y una droga. Caracterizado por modificaciones del comportamiento, y por
otras reacciones que comprenden siempre un impulso irreprimible al tomar la droga en forma
continua o peridica con el fin de experimentar sus efectos psquicos y a veces para evitar el
malestar producido por la privacin. Al hablar de dependencia de una droga se refiere al uso
compulsivo de este pero hay que diferenciar la dependencia fsica y psquica. En la primera se
presenta el Sndrome de Abstinencia al dejar de consumir y en la segunda dicho sndrome no
se presenta. Se debe entender que el adicto seguir siendo un adicto mientras viva, es decir, que
el individuo se rehabilita para poder vivir sin consumir la droga y, de all en adelante, ste ser
un adicto en remisin, no estar usando la droga, pero para mantenerse en ese estado de
abstinencia o remisin no podr bajar la guardia.
La drogadiccin es una enfermedad que consiste en la dependencia de sustancias que afectan

el sistema nervioso central y la funciones cerebrales, produciendo alteraciones en
el comportamiento la percepcin el juicio y las emociones; esta es una problemtica que se esta
presentando en la sociedad actual que cada vez va creciendo poco a poco hasta llegar a
convertirse en algo natural y parte del estilo de vida. Es un flagelo que aumenta con el pasar de
los das y va acabando con la sociedad joven del mundo que se refugia en
esta adiccin, confundiendo la con ayuda para superar sus problemas.
El uso de las drogas corresponde a un afn de huir de la realidad que lleva el adicto, para ellos
es un alivio momentneo ya que en esos momentos de descanso se olvidan de sus problemas
personales, familiares y sociales, los cuales son factores importantes que llevan a los jvenes a
consumir droga.
CAUSAS
En general, el uso de drogas corresponde a un afn de huir de la realidad. Las drogas
proporcionan una va de escape, un alivio temporal a los problemas personales, familiares o
sociales. Tambin son una puerta de salida frente al vaco existencial presente en el interior de
la persona, el cual la lleva a volcarse en bsqueda de salidas ilusorias que llenen dicho vaco.
Algunos factores que favorecen el fenmeno de la drogadiccin pueden ser clasificados del
modo siguiente:
Factores de tipo social: En la actualidad, existe una amplia disponibilidad de drogas,
legales e ilegales, lo que hace mucho ms fcil el acceso y el consumo de las mismas.
Tranquilizantes, somnferos, hipnticos, etc., se pueden conseguir en las farmacias sin
receta mdica. Asimismo, el amplio trfico y distribucin de drogas ilegales hace que
sea fcil obtenerlas. Algunas drogas, como el xtasis, estn "de moda", y prcticamente
se puede obtener en cualquier discoteca. Nios y jvenes que viven en las calles pueden
obtener pegamentos, tales como el Terokal, para inhalar.
Factores de tipo familiar: Los hijos de padres fumadores, bebedores o
txicodependientes son ms proclives a tomar drogas que los hijos de padres que no lo

son. Un ambiente familiar demasiado permisivo, donde no exista disciplina o control

sobre los hijos; o demasiado rgido, donde los hijos se encuentren sometidos a un
rgimen demasiado autoritario o se encuentren sobreprotegidos, puede tambin
fomentar el consumo de drogas.
Factores de tipo individual: Muchos factores personales pueden influir en la decisin de
consumir drogas. stas pueden ser vistas como una va de escape a los problemas
cotidianos; algunas personas las usan como medio para compensar frustracin,
soledad, baja autoestima o problemas afectivos.
CONSECUENCIAS
El drogadicto pierde lo mejor de s mismo: el
autocontrol y la fuerza de voluntad. Se vuelve
aptico, desinteresado, ansioso. Pierde el
estmulo por los logros personales y
profesionales. Se asla, desprecia los vnculos
familiares y amistosos, y se encierra en
crculos, por lo general marginales, donde le
resulta fcil conseguir la droga. Se vuelve
esclavo de la sustancia hasta destruirse a s
mismo.
Las repercusiones en el mbito familiar

tambin son importantes. La familia de un
adicto casi siempre se ve desbordada en su
intento de hacer frente al problema, sobre
todo cuando, junto a la toxicomana, se
producen conductas de carcter delictivo. El
abanico de actitudes que se da entre los
progenitores ante la existencia de un hijo toxicmano es muy amplio -desde el ocultamiento y
la incomprensin al intento de encontrar soluciones con el apoyo de profesionales-, pero en
cualquier caso el problema siempre plantea graves tensiones e importantes cargas econmicas,
en ocasiones insostenibles.
En el mbito social, las consecuencias ms graves del consumo de drogas probablemente sean
la marginacin y la delincuencia. Por un lado, la distribucin de las drogas ilegales est
controlada por organizaciones criminales, con las secuelas de corrupcin y violencia que ello
lleva aparejado, y por otro lado, el consumidor suele recurrir a conductas delictivas para poder
adquirirlas.
ABUSO DE SUSTANCIAS.
El consumo de algunas sustancias, principalmente drogas por nios y adolescentes para
experimentar un estado alterado de conciencia, se cree refleja la diversidad de los cambios que
se producen en sus vidas y el estrs que les generan dichos cambios.
En la juventud de hoy en da el consumo de alcohol es alto al igual que de cocana que parece ir
en aumento.

Se llama abuso de sustancias al consumo regular de las mismas para otros propsitos distintos
de los mdicos aceptados y hasta el punto que produzca un dao psicolgico o fsico en el
consumidor, resulta perjudicial para la sociedad o ambas cosas. El abuso de sustancias, mal uso
y la adiccin estn culturalmente definidos y son conductas voluntarias.
En cambio la tolerancia a las drogas y la dependencia fsica son respuestas involuntarias
basadas en cambios fisiolgicos. En consecuencia un individuo puede ser adicto a un narctico
y no ser fsicamente dependiente, mientras que otra persona puede ser fsicamente
dependiente sin ser adicto como por ejemplo los pacientes que experimentan dolor.
La mayora de sustancias de abuso que utiliza la gente joven inducen alteraciones perceptivas
y una sensacin de bienestar y acercamiento. En muchos casos, proporcionan tambin un
sentimiento de felicidad.
Por lo general, el inicio del consumo de estas sustancias empieza por experimentacin, despus
pueda que el individuo no vuelva a probarlas, que las tome solo de cuando en cuando o que las
convierta en el eje central de su estilo de vida.
MOTIVACIN.
Los nios y adolescentes los prueban por curiosidad por pura diversin. Estas sustancias
producen en algunas personas somnolencia, alteracin de conciencia y un sentimiento de
poder, de excitacin, de aumento de actividad o de confianza. Muchos adolescentes los
consumen por influencia de tipo social: por que otros los consumen y quieren pertenecer al
grupo.
LA MARIHUANA.
Es la palabra que se usa para describir las flores secas, semillas y hojas de la planta de camo
ndico. En la calle, es conocida por muchos otros nombres, tales como: camo, churro, doa
juana, hachs, hierba, mary jane, maf, mari, juana, mara, monte, mota, pasto, porro, THC y
yerba.
El hachs es un derivado de la marihuana, hecho con las resinas de la planta de camo ndico.
Tambin llamado chocolate, polen o canuto, en promedio es 6 veces ms fuerte que la
marihuana.
La palabra Cannabis describe a cualquiera de las diferentes drogas que proceden del camo
ndico, incluyendo marihuana y hachs.
Independientemente del nombre, esta droga es un alucingeno; una sustancia que distorsiona
la manera en que la mente percibe el mundo en el que vives.
El ingrediente qumico del cannabis que crea esta distorsin es conocido como THC. La
cantidad de THC encontrado en cualquier volumen de marihuana puede variar
sustancialmente, pero en general, el porcentaje de THC se ha incrementado en los ltimos aos.
FORMA DE USO

La marihuana es una mezcla de hojas secas, tallos, flores y semillas de

la planta del camo ndico. Tiene un color normalmente verde,
marrn o gris.
El hachs es una resina marrn clara, marrn o negra que se seca y se

prensa en barras, trozos o bolas. Cuando se fuma, tanto la marihuana
como el hachs emiten un aroma dulzn y caracterstico.
La marihuana es la droga ilegal que ms se consume en el mundo. Una
encuesta hecha en 2007 encontr que 14.4 millones de individuos slo
en los EE.UU. haban fumado marihuana al menos una vez durante el mes previo a la fecha de
la encuesta.
La marihuana normalmente se fuma como un cigarrillo (porro), pero se puede fumar tambin
en una pipa. Con menos frecuencia, se mezcla con alimento y se come o se prepara como t.
Algunas veces, los consumidores abren los cigarrillos y quitan el tabaco, reemplazndolo con
marihuana, lo llaman un cigarro corto. Los porros y cigarros cortos algunas veces se mezclan
con otras drogas ms potentes, tales como el crack o PCP (fenciclidina, un poderoso
alucingeno).
Cuando una persona fuma un porro, normalmente siente sus efectos en minutos. Las
sensaciones inmediatas son: incremento del ritmo cardaco, disminucin de la coordinacin y
equilibrio, un estado mental irreal de ensueo y alcanzan su clmax dentro de los primeros 30
minutos. Estos efectos a corto plazo desaparecen normalmente en dos o tres horas, pero podrn
permanecer ms tiempo, dependiendo de la cantidad ingerida por el consumidor, la potencia
del THC y la presencia de otras drogas introducidas en la mezcla.
Como el consumidor tpico aspira ms humo y lo retiene ms tiempo que si fuera un cigarrillo,
un solo porro crea un impacto severo en los pulmones. Aparte del malestar que se asocia al
dolor de garganta y a los resfriados, se ha encontrado que el consumo de un porro les expone a
uno a los qumicos que producen el cncer tanto como lo hara el fumar cinco cigarrillos.
Las consecuencias mentales del uso de la marihuana son igualmente graves. Los fumadores de
marihuana tienen una memoria y aptitud mental ms pobres que los no fumadores.
Animales a los que les fue suministrada marihuana por parte de investigadores llegaron a sufrir
incluso daos estructurales en el cerebro
Es una planta (cannabis sativo) con los efectos txicos de una droga debido a que contiene una
sustancia qumica llamada delta-9 tetrahidrocannabinol (THC). Para obtener la droga se puede
usar toda la planta Las hojas dan el kifi, de las flores se obtiene la grifa y con la resina de las
flores se forma el hashis o hachs. Los cigarrillos de marihuana suelen llamarse porros.
EFECTOS DE LA MARIHUANA.
Los efectos dependen de la concentracin de THC, de las caractersticas y enzimas de cada
persona de la va de administracin y la experiencia incluso del ambiente. Sus efectos son
peores en jvenes. Algunos efectos de la marihuana son inmediatos, otros se producen con el
uso continuado.
EFECTOS INMEDIATOS DE LA MARIHUANA (VARAN).

Unas veces hay euforia e irrealidad; otras veces dificultades de atencin y temores.

Luego se altera la percepcin sensorial; aparece un exceso de sensibilidad y

sugestionabilidad que produce altibajos y cambios de humor. La marihuana disminuye
el control afectivo con prdida de dominio propio. Perturba el cerebro originando una
situacin de risa tonta con la mirada perdida fantasas, desorientacin, incluso
alucinaciones.
Ms adelante aparece la dejadez, indiferencia pasotismo, prdida de energa para
moverse, falta de ilusin y de motivacin, que invita a tomar de nuevo la droga
EFECTOS SECUNDARIOS DE LA MARIHUANA (TAMBIN VARAN).

Efectos fsicos: La marihuana deteriora los pulmones y las clulas, sobre todo los
glbulos blancos y los espermatozoos. Acelera las pulsaciones. Disminuye las defensas.
Daa la garganta (faringitis, tos). Un slo porro deja ms alquitrn en los pulmones que
varios cigarrillos entre otros motivos porque se fuma sin filtro (bronquitis, asma).
Efectos psquicos: La marihuana distorsiona la percepcin estropeando la
sensibilidad, disminuye la memoria y la voluntad, dificulta pensar, aprender y tomar
decisiones, produce ansiedad y agresividad alterando el equilibrio psquico. Hace
perder inters y motivacin por las cosas normales (vida higiene...) para centrar la
atencin en la droga y sus rituales. La marihuana crea dependencia psquica
disminuyendo la libertad mientras el afectado piensa que sucede lo contrario. Causa
daos cerebrales. Aumenta el desorden personal y se deteriora el aspecto externo.
Efectos sociales: La marihuana produce disgustos familiares, inestabilidad laboral,
prdida de capacidades profesionales, actos delictivos, propagacin de la droga
aislamiento en grupos de drogadiccin. La marihuana es el paso previo a drogas ms
fuertes (a menudo basta con que uno del grupo empiece).
Un dato curioso: la palabra asesino procede del rabe Hassasin que significa los bebedores de
hachs. No es que los porreros sean asesinos, pero el dato es significativo: la marihuana no es
ninguna broma,
COCAINA.
La cocana es un estimulante extremadamente adictivo que
afecta directamente al cerebro. La cocana ha sido llamada la
droga de los aos ochenta y noventa por su gran popularidad y
uso extendido en esas dcadas. Sin embargo, no es una droga
nueva. En realidad, la cocana es una de las drogas que se conoce
desde hace ms tiempo. Las hojas de la coca, de donde se obtiene
la cocana, se han ingerido por miles de aos, mientras que la
sustancia qumica pura, el clorhidrato de cocana, se ha
consumido por ms de 100 aos. A principios del siglo XX, por
ejemplo, la cocana purificada se convirti en el principio activo
bsico que se empleaba en la mayora de los tnicos y elxires
creados para tratar una gran variedad de enfermedades.

La cocana pura era extrada originalmente de la hoja del arbusto de la coca del
gnero Erythroxylum, que creca principalmente en Per y Bolivia. En la dcada de los noventa,
y despus de varios esfuerzos para reducir el cultivo en esos pases, Colombia se convirti en el
pas con mayor cultivo de coca. Hoy en da, la cocana es una droga clasificada bajo la Lista II
(Schedule II) de la Ley sobre Sustancias Controladas, lo que significa que se considera que
tiene un gran potencial para ser abusada, pero que puede ser administrada por un doctor para
usos mdicos legtimos, por ejemplo, como anestesia local en ciertos tipos de cirugas de los
ojos, odos y garganta.
La cocana usualmente se vende en la calle en forma de

un polvo blanco, fino y cristalino que se conoce en
espaol como coca, nieve, dama blanca o talco.
Algunos de sus nombres en ingls son coke, C,
snow, flake y blow. Los traficantes generalmente
mezclan la cocana con otras sustancias inertes, tales
como la maicena, el talco o el azcar; o con ciertas
drogas activas como la procana (una anestesia local de
composicin qumica parecida) u otros estimulantes,
como las anfetaminas. Algunos consumidores
combinan la cocana con la herona en lo que suelen
llamar un speedball (en espaol tambin se conoce
como revuelto, rebujo, francs o caf con leche).
Hay dos formas qumicas de la cocana que suelen consumirse: la sal de clorhidrato (que es
soluble en agua) y los cristales de cocana o base,
conocida en ingls como freebase (que no son
solubles en agua). La sal de clorhidrato, o la forma en
polvo de la cocana, se consume de forma inyectada
o inhalada (snorting). Los cristales de cocana o
freebase han sido procesados con amoniaco o
bicarbonato sdico y agua y luego calentados para
eliminar el clorhidrato y producir una sustancia que
se puede fumar. El trmino crack, el nombre de la
calle para los cristales o base de cocana, se refiere al
sonido crujiente que se oye al fumar esta mezcla
.
XTASIS.
El xtasis es una droga psicoactiva de origen sinttico con propiedades estimulantes y
empatgenas de sabor amargo. El xtasis se particulariza por sus efectos empatgenos,
relativos a una sensacin subjetiva de apertura emocional e identificacin afectiva con el otro.
Origen del xtasis

En 1912 la compaa Merck aisl accidentalmente la MDMA (3,4-metilendioximetanfeta-mina),
Al no encontrarle un aplicacin mdica concreta, los laboratorios abandonaron su

investigacin. Entre 1953 y 1954 el ejrcito estadounidense retom las investigaciones. Aunque
los primeros datos biolgicos sobre las mismas se publicaron hasta 1973, no fue sino hasta la
dcada de los 80, cuando personajes como el qumico estadounidense Alexander Shulguin, la
trajeron de nuevo a la luz pblica. Segn sus propias palabras: Rescat esta sustancia por
sugerencia de un amigo. La prob y escrib mucho sobre ella en las revistas mdicas. Descubr
que tena notables beneficios teraputicos. En su momento represent la aparicin de una
nueva familia de agentes que permiten al individuo expresar y experimentar contenidos
afectivos reprimidos por las barreras culturales. El MDMA alcanz gran popularidad entre la
cultura underground californiana y entre la clientela de los clubes nocturnos. Los vendedores,
en una accin de marketing, la rebautizaron con el nombre de xtasis. En 1985, el gobierno
estadounidense declar esta sustancia ilegal a pesar de que numerosos cientficos
argumentamos sobre sus propiedades para hacer aflorar pensamientos y recuerdos
reprimidos.
FORMAS DE ADULTERACIN
En Espaa, segn informes recientes del Instituto Nacional de
Toxicologa (INT), la cantidad del principio activo presente en las
muestras incautadas (pastillas o cpsulas de aproximadamente
300 mg) oscila entre 90 y 166 mg. Regularmente se adultera con
benzodiacepinas como piracetam; tambin con buprenorfina,
dextropropoxifeno, resina de marihuana, metilfenidato,
fenmetrazina, cafeina. Asimismo, es comn que se hagan pasar por
xtasis otras sustancias similares como es el caso de la MDEA y
MBDB, anfetaminas, compuestos bastantes diferentes como el
DOB o sustancias prcticamente inactivas como la PMA o la PMMA.
FORMAS DE INGESTIN
El modo ms comn de ingerirla es por va oral. Cuando se presenta en forma de pldoras, su
absorcin es ms rpida y completa si sta se coloca debajo de la lengua; en el caso de las
cpsulas, regularmente se disuelven en jugos o aguas de frutas. Un modo alternativo de tomarla
es a travs de la aspiracin, en cuyo caso produce un efecto ms inmediato aunque su duracin
se reduce. Los efectos comienzan a notarse entre los 20 y los 60 minutos posteriores a la
ingestin, su accin mxima se presenta entre una y dos horas despus; tras lo cual disminuye
progresivamente hasta desaparecer entre las cuatro y las seis horas. Al llegar al cerebro, la
MDMA provoca la liberacin de dopamina y noradrenalina. Estimula el Sistema Nervioso
Central provocando alteraciones en la esfera emocional
USOS TERAPUTICOS
Al estar clasificada como un entactgeno (generador de contacto intersubjetivo a niveles
profundos), varios psiclogos y psiquiatras la incluyeron en sus terapias reportando excelentes
resultados hasta antes de su prohibicin. Ann Shulgin, investigadora de sustancias psicoactivas,
asegura que es una herramienta extraordinaria para descubrir recuerdos reprimidos. El Dr.
Grinspoon, profesor de psiquiatra en Harvard, dice que ayuda a la gente a ponerse en relacin
con sentimientos habitualmente no disponibles. El Dr. Ingrici, profesor de Cambridge que us
la droga con ms de 500 pacientes, la considera muy til para curar miedos. El psiquiatra G.
Greer, defini la terapia con esta droga como un modo de explorar sentimientos sin alterar
percepciones, sugiriendo que incrementa la propia estima y facilita una comunicacin ms

directa entre personas reunidas por algn vnculo, por lo que uno de sus mejores campos de
accin est en el de parejas que se quieren conocer a s mismas para desarrollar su
personalidad. Por ltimo, un grupo de psiclogos californianos public un manifiesto donde se
afirma que tiene el increble poder de lograr que las personas confen unas en otras.
EFECTOS DEL XTASIS

Fsicos:
Energa, alta sensibilidad y reduccin de
la ansiedad al contacto fsico, mayor
tolerancia a la fatiga, taquicardia,
arritmia e hipertensin, prdida del
apetito, sequedad de boca, sudoracin,
deshidratacin, hipertermia,
sobrestimulacin (aumento del estado
de alerta, insomnio). En altas dosis
produce nuseas, vmitos, temblores,
hiperactividad motora, escalofros y
deshidratacin severa; pueden
experimentarse problemas cardiacos o
una insuficiencia renal aguda, que
podran provocar la muerte.
Psicolgicos:
Ansiedad, irritabilidad, sensacin de euforia, estado de placer, sensacin de empata con los
dems, locuacidad, omnipotencia. Dosis elevadas pueden producir ansiedad, pnico, confusin,
insomnio, sicosis y fuertes alucinaciones visuales o auditivas.
Cuando estas sensaciones decaen, sobreviene agotamiento, fatiga, inquietud y depresin,
estados que pueden durar varios das.
Dado el alto nmero de personas que se supone ha empleado xtasis en las ltimas dcadas,
esta droga puede provocar abuso y dependencia.
PELIGROS PARA LA SALUD

Altas dosis pueden causar agitacin, convulsiones, deshidratacin, vmitos y alucinaciones.
El xtasis afecta la produccin interna del neurotransmisor serotonina, uno de los mecanismos
a travs de los cuales se regula la temperatura corporal, por lo cual, cuando los efectos del
xtasis son combinados con una actividad fsica como el baile, el usuario puede experimentar
un descontrol de la temperatura corporal y sufrir lo que se conoce con el nombre de golpe de
calor y deshidratarse.
Para poder combatir la deshidratacin y re-hidratar el cuerpo, las personas necesitan regular
la cantidad de lquidos que consumen. Sin embargo, se estima que el xtasis tambin tiene la
capacidad de distorsionar la habilidad del cerebro para saber cuando una persona ha tomado
suficiente lquido. Es por esto que el consumo excesivo de agua puede causar tambin una
distorsin en la estructura celular con posterior muerte de clulas en algunos casos. Muchos
rganos vitales como el hgado, corazn, pulmones y cerebro son especialmente susceptibles a
esta distorsin de la estructura celular.

Por estas razones los usuarios de xtasis en fiestas Rave y Dance deben consumir agua
regularmente para reponer los fluidos perdidos a travs de la transpiracin (aproximadamente
medio litro por hora y no ms).
El xtasis puede en algunos casos llegar a producir un efecto resaca al otro da de haberlo
consumido. Algunos sntomas pueden incluir:
Dolores musculares.
Prdida de apetito.
Insomnio.
Perdida de concentracin.
Depresin
El xtasis no genera dependencia fsica. Sin embargo, esto no excluye que su consumo se pueda
tornar problemtico para la vida de quienes lo toman en forma habitual y sistemtica.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA.
1. Afrontamiento individual ineficaz relacionado con la vulnerabilidad personal.

2. Alteracin de la nutricin: por dficit relacionado con malos hbitos alimentarios.
3. Alteracin de los procesos de pensamiento relacionado con delirium tremens potencial.
4. Alteracin del mantenimiento de la salud relacionado con dficit de conocimiento en
relacin con enfermedad crnica o los efectos del consumo de alcohol
5. Alteraciones sensoriales y de la percepcin: visuales, auditivas, cenestsicas, tctiles,
olfatorias relacionado con desequilibrio neuroqumico en el cerebro.
6. Ansiedad relacionada con las crisis circunstanciales: abstinencia
7. Confusin aguda relacionada con los efectos del alcohol.
8. Riesgo de actos violentos: autolesin o contra otros relacionada con la abstinencia
alcohlica.
9. Riesgo de dficit de volumen de lquidos relacionado con la diaforesis excesiva,
agitacin y la disminucin de aporte de lquidos.

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UNIVERSIDAD DE HUANUCO

LIC CRISTOBAL ALEGRIA

CUIDADOS DE ENFERMERIA AL RECIEN NACIDO DE ALTO

CARACTERSTICAS Y ORGANIZACIN DE LOS SERVICIOS DE

Estar lo ms prximo al saln de partos (permite la movilizacin rpida de los

Estar distribuido en:

LIC. CRISTOBAL ALEGRIA SALDAA 1

Fig. 1.1. Incubadora de doble pared

Fig.1.2. Cuna trmica con servocontrol.

Fig.1.3. Monitor neonatal.

LIC. CRISTOBAL ALEGRIA SALDAA 2

Fig.1.4. Equipo de ventilacin.

Bombas de infusin continuas: son equipos que permiten

Fig 1.5. Bomba de infusin.

Lmpara fototerapia: se utiliza para los pacientes que presentan

Fig. 1.6. Lmpara fototerapia.

LIC. CRISTOBAL ALEGRIA SALDAA 3

La unidad debe tener un sistema de comunicacin interno y externo, que facilite la

PAPEL DE ENFERMERA EN LOS SERVICIOS DE NEONATOLOGA

Para lograr los objetivos de enfermera en un servicio de neonatologa, se debe disponer de

Deberes de la enfermera neonatloga

LIC. CRISTOBAL ALEGRIA SALDAA 4

Entregar y recibir en cada turno de trabajo, los pacientes y recursos materiales de

LIC. CRISTOBAL ALEGRIA SALDAA 5

Interpretar los exmenes complementarios y registrar los resultados en la historia

La enfermera neonatloga debe intervenir continuamente en el cuidado de los pacientes

LIC. CRISTOBAL ALEGRIA SALDAA 6

INTERVENCION DE ENFERMERIA AL RECIEN NACIDO CON

Hiperbilirrubinemia es un concepto bioqumico que indica una cifra de bilirrubina

La presencia de hepatomegalia precoz es sugestiva de infeccin prenatal o de enfermedad

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Tabla III. Causas de hiperbilirrubinemia en el recin nacido segn el

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a) Fototerapia. Es la medida de utilidad indiscutible. Las radiaciones lumnicas dan

b) Fija la bilirrubina indirecta libre. Est indicada antes de la exanguinotransfusin

c) Fenobarbital. Acta como inductor y excrecin de la bilirrubina.

d) Quelantes. Actan impidiendo la nueva absorcin de bilirrubina al interferir el

e) Seroalbmina) Gammaglobulina endovenosa. Acta bloqueando la hemlisis en

f) Estao-protoporfirina. Este compuesto y otras metaloporfirinas (zinc,

g) Exanguinotransfusin. Acta en el tratamiento de la ictericia, mediante la

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Tabla IV. Ictericias patolgicas de aparicin tarda (+8 da de vida)

Obstructivas Endocrino- Hepatopatas

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Es fundamental mantener una hidratacin satisfactoria, que si no se consigue por va oral

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tratamiento con eritropoyetina humana recombinante (rHuEPO) como se ha indicado

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de vida, cuando los ttulos de anticuerpos circulantes son ya suficientemente bajos y

Si no hay signos clnicos de colostasis y la exploracin fsica es normal, se recomienda

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Tabla V. Diagnstico diferencial de la enfermedad hemoltica por

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- Fototerapia simple intermitente: consiste en mantener al neonato durante 4h con la

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Comprobar el equipo antes de su uso.

Cuidados de enfermera durante la fototerapia.

Fomento de la lactancia materna y apoyo a los padres durante la fototerapia:

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Orientar a la madre la importancia de la lactancia materna a demanda o cada 2

Finalizacin del procedimiento.

Despus de la suspensin de la fototerapia, el nivel de bilirrubina a menudo se eleva

El nivel de bilirrubina srica obtenido 24 horas despus de la suspensin detectar un