SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Juliana, Amd.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Mns. Gantung, 12 Juli 1992
Pendidikan : D-III Keperawatan
Formasi : Keperawatan
Alamat : Mns. Gantung Kec. Kb. Tanjong Kabupaten Pidie
Nomor Hp : 0852 9611 1787

Berkaitan dengan yang telah lulus tahap akhir sebagai Calon Pegawai Bakti RSUD Tgk. Chik Ditiro
Sigli tahun 2017, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak pernah dijatuhi sanksi pidana penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap
2. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri sipil/aparatur sipil
Negara, pegawai honorer atau pegawai swasta.
3. Tidak pernah mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor dan zat aktif
lainnya (surat keterangan bebas narkoba terlampir)
4. Bersedia mengikuti orientasi minimal 3 (tiga) bulan sampai dinyatakan memenuhi syarat sesuai
dengan keilmuan dan selama orientasi tidak mendapatkan remunerasi atau jasa layanan.
5. Bersedia diberhentikan dengan tanpa kompensasi/ganti rugi apapun sebagai calon pegawai bakti
jika setelah mengikuti orientasi tidak memenuhi persyaratan sebagaimana yang ditetapkan
dalam aturan.
6. Bersedia ditempatkan disemua unit kerja RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli dan tidak dipindah
tugaskan ke unit kerja lain sebelum mencapai masa kerja 3 (tiga) tahun.
7. Memenuhi segala peraturan yang berlaku di RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli
8. Tidak menuntut gaji dan biaya lainnya
9. Bersedia menandatangani surat perjanjian kerja untuk jangka waktu kerja 1 (satu) tahun
10. Bersedia mengikuti pelatihan (jika belum ada salah satu sertifikat yang dipersyaratkan) dalam
rentang waktu 1 (satu) tahun sejak diangkat sebagai pegawai bakti dengan biaya sendiri.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan tersebut tidak benar, saya bersedia
mempertanggung jawabkan secara hukum.

Sigli, 27 Mei 2017

Yang Menyatakan,

Juliana, Amd.Kep