UNIVERSIDAD ABIERTA PARA ADULTOS

UAPA

PROYECTO SUPERACION

HISTORIA CLINICA ADULTOS

Terapeuta _____________________________Fecha: ____/_____/______

Nombre:

Fecha de nac:____/_____/______ Edad______ Telfono_____________________

Direccin

Ocupacin Estado civil Grado acadmico

A. GENERALES
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B. MOTIVO DE CONSULTA
TERAPEUTA
Descripcin del problema por el cliente
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 PSIQUIATRA
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C. MEDICAMENTOS QUE ESTE CONSUMIENDO EL PACIENTE

Nombre Dosis Fecha y razn Respuesta al
prescripcin medicamento

D. HISTORIA DE TRATAMIENTO PSIQUIATRICO

Fecha Problema o Tratamiento o Resultados

diagnstico programa

E. HISTORIA DE ABUSO DE SUSTANCIA Y TRATAMIENTOS

(Especificar sustancia usada, desde cundo y hasta cundo, qu cantidad y
frecuencia de uso, si tuvo tratamiento, que tipo y resultados)
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 F. ANTECEDENTES PERSONALES DE DESALUD
(Indicar los problemas de salud padecidos, fecha diagnstico, que
tratamiento tiene o tuvo).

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G. ANTECEDENTES PERSONALES DEL DESARROLLO

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H. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Composicin familiar: componentes, parentesco, edades y profesin (mapa
familiar)

Antecedentes somticos actuales y pasados de la familia

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Antecedentes psquicos actuales y pasados de la familia

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Problemas socioeconmicos
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Problemas familiares y conyugales

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Fortalezas de la familia
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Debilidades de la familia
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I. PERFIL MULTIMODAL DEL CLIENTE

rea cognitiva:

Qu tipo de persona eres, cmo es tu manera de ser
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Qu clase de cosas te gusta hacer ?
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Como calificaras tu satisfaccin sexual
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Como esta tu habito de sueo

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rea afectiva:
Qu cosas has observado que te dan ms miedo, alegra, enfado y tristeza
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rea interpersonal:

Problemas familiares, conyugales, laborales y econmicos

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5.5. rea conductual:

Qu conductas agradan ms y menos de ti mismo

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Cuales actividades o soporte social tienes
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Cules de los siguientes problemas de conducta tenias cuando eras nio?

Hiperactividad Conducta disruptiva

Impulsividad Soador

Dificultad para concentrarse Pelea en la casa o en la escuela

Problemas para aprender Crueldad con los animales

Lectura Inicia fuego intencionalmente

Matemtica Enuresis o ecopresis

Escritura Problemas del sueo

Timidez

J. Cules de esos problemas persistieron durante la adolescencia?

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K. HISTORIA DE ABUSO Y TRAUMA

Evento inusual o circunstancia traumtica que has vivido

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L. OBSERVACION CLINICA
Orientacin: Persona______Lugar_____Tiempo_____Situacin____
Apariencia: Apropiada ____No apropiada_________
Estado nimo: Ansioso____Triste____Irritable____Feliz ____Otro____
Lenguaje: coherente____Incoherente_____Fuera de tono_____Ritmo
rpido______
Sntomas psicticos___________________________________________
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M. LISTA DE PROBLEMAS
1. ______________________________________________________
2. ______________________________________________________
3. ______________________________________________________
4. ______________________________________________________
5. ______________________________________________________
6. ______________________________________________________

N. DIAGNOSTICO

Posible tratamiento y/o metas

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Firma del Terapeuta

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