ARTIGO ORIGINAL
Avaliao das dosagens de pr-calcitonina,
por mtodo qualitativo, e de protena
C-reativa, como marcadores de infeco
em pacientes com suspeita de pneumonia
associada ventilao mecnica
Evaluation of Procalcitonin and PCR measurements as markers of
infection in patients with suspicious of ventilator-associated pneumonia
Fabiano Pinheiro; Marcelo Park; Luiz Monteiro da Cruz Neto
Abstract: Sepsis is the main cause of death in intensive
care units (ICUs). Pneumonia is the main cause of sepsis
in ICUs and requires an early detection and prompt antibi-
otics administration. Delay in its institution promotes a worst
prognosis. On the other side, antibiotic-treatment can have
harmful consequences and must be instituted only when
necessary. In this study, we investigated the value of
procalcitonin and PCR as possible markers of infection, to
direct the diagnosis of ventilation-associated pneumonia
in patients with clinical suspicious. Neither procalcitonin,
nor PCR have demonstrated a correlation with the
bronchoalveolar lavage results or with the patients out-
comes.
Key words: sepsis; procalcitonin; PCR; ventilatior-associ-
ated pneumonia
Autores: Fabiano Pinheiro - Mdico-preceptor do Departamento de Emer-
gncias Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Marcelo Park - Mdico-assistente da UTI de Clnica mdica do Departamento de
Emergncias Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Luiz Monteiro da Cruz Neto - Supervisor das UTIs do Departamento de Emer-
gncias Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Instituio em que foi realizado o trabalho: UTIs de Clnica Mdica e do
Pronto-socorro do Departamento de Emergncias Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo
Nome e endereo do autor principal para correspondncia: Fabiano Pi-
nheiro - Hospital das Clnicas - Instituto Central - Secretaria do Departamento
de Emergncias Clnicas - Rua Dr. Enas de Carvalho, 255 - 5 andar - sala
5023 e-mail: fps@nextis.com
Telefone do autor para contato com o editor de texto: 3259.6526 (res.) ou
9999.6784 (cel.) ou 3069.6336 (secretaria do Dep. De Emergncias Clnicas)
Fonte de patrocnio: kits de pr-calcitonina doados pela Brahms diagnostica
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RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
F ebre, como sintoma isolado, no apresenta uma
boa especificidade para infeco, deixando-nos
em dvida nas mais variadas situaes, quanto
excluso de diversos diagnsticos que, igualmente, cur-
sam com febre. O emprego desnecessrio de antibiticos
leva a diversas complicaes, entre elas resistncia
bacteriana, efeitos colaterais e custos desnecessrios para
o servio de sade. O atraso na introduo de antibio-
ticoterapia, por sua vez, piora muito o prognstico do
doente, dentre eles, naquele com pneumonia associada
ventilao mecnica (PAVM).
A incidncia de pneumonia associada ventilao
mecnica preocupante em qualquer unidade de terapia
intensiva e acarreta alta morbi-mortalidade. Congesto
pulmonar, atelectasias, infarto pulmonar, infeces no-
bacterianas, assim como outras situaes, so difceis de
se diferenciar de um episdio de pneumonia bacteriana,
em pacientes submetidos a assistncia ventilatria
invasiva. Dentre os critrios de pneumonia (febre,
leucocitose ou leucopenia, infiltrado pulmonar recente e
piora ou aparecimento de secreo pulmonar espessa),
raramente, todos esto presentes. Mtodos diagnsticos
com boa acurcia e que forneam resultados rpidos, vm
sendo investigados exaustivamente. Evidncias recentes
tm validado, at mesmo a importncia de mtodos
diagnsticos invasivos, como o lavado bronco-alveolar,
para todos os pacientes com suspeita de PAVM, na tenta-
tiva de se melhorar a evoluo desses pacientes.
Por outro lado, marcadores sricos vm h muito tem-
po sendo investigados, igualmente com este intuito. Di-
versos estudos j foram realizados, na tentativa de se va-
lidar marcadores sricos em pacientes febris, seja para
se diferenciar causas infecciosas de no-infecciosas, seja
Volume 14 - Nmero 1 - Janeiro/Maro 2002
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
para obtermos parmetros progns-
ticos ou evolutivos. Sabemos que as
citocinas tm atividade pleiotrpica
(1,2) e, portanto, parecem capazes de
produzir efeitos diversos, at mesmo
antagnicos, sendo difcil a interpre-
tao dos seus valores sricos. Alm
disso, existe uma discrepncia entre
estes valores sistmicos e a concen-
trao que est exercendo ao, di- neuroendcrinos (carcinoma medu-
retamente sobre a clula (1,2). No
parecem, portanto, bons marcadores
diagnsticos, prognsticos ou de
evoluo.
A dosagem dos precursores
sricos da molcula de calcitonina
tem sido proposta para se diferenciar
resposta inflamatria sistmica, por
causas no-infecciosas, de sepse. A
funo fisiolgica primria da no-neuroendcrinas em pacientes
calcitonina parece ser a manuteno
das reservas corporais de clcio, pela
atenuao da atividade osteoclstica.
A pr-calcitonina, seu pr-horm-
nio, contm trs componentes distin-
tos: uma molcula de 57 aminoci-
dos, a aminoprocalcitonina (amino-
pro-CT); uma molcula de 33 ami-
nocidos, a calcitonina imatura e
uma poro de 21 aminocidos, a
CCP-I (CT carboxyl-terminus pepti-
de-I). A atividade fisiolgica desses
precursores no bem compreendi-
da, mas pequenas quantidades de
pro-CT, aminopro-CT, CCP-I e frag-
mentos CT:CCP-I so encontrados
na circulao de indivduos normais.
Como nenhum dos ensaios dispon-
veis, atualmente, dosam um nico
componente da molcula de pr-
calcitonina, o termo precursores da
molcula de calcitonina utilizado
de forma geral (3). SIRS devido a
queimaduras, pancreatite, pneumo-
nite e sepse tem sido associada a va-
lores elevados de precursores da
calcitonina. Nestas situaes, a do-
sagem de calcitonina permanece
dentro dos valores de normalidade
ou, apenas, ligeiramente elevada.
Alm disso, valores elevados destes
precursores foram encontrados em
Volume 14 - Nmero 1 - Janeiro/Maro 2002
um paciente sptico tireoidectomi-
zado (4), comprovando que esses
precursores no provm, exclusiva-
mente, das clulas C da tireide. A
clula que origina esta hipersecreo,
permanece desconhecida.
Diversas clulas neuroendcrinas
(clulas C, clulas neuroendcrinas
pulmonares), assim como tumores
lar da tireide, oat cells carcinoma,
tumores carcinides e feocromo-
citoma), comumente, secretam valo-
res elevados de precursores da
calcitonina. Nveis elevados de
calcitonina, entretanto, usualmente
tambm esto presentes. Alguns au-
tores propem que essa discrepn-
cia proviria do fato de que clulas
spticos, submetidas a disfuno ce-
lular induzida por mediadores infla-
matrios, responderiam com secre-
o aumentada destes precursores,
mas no conseguiriam completar o
processamento do hormnio, por fal-
ta de enzimas especficas (5).
A dosagem de pr-calcitonina
vem sendo proposta como marcador
a ser utilizado para diagnstico (6),
prognstico (7), resposta ao trata-
mento e deteco precoce de com-
plicaes em pacientes com SIRS.
Alguns estudos a correlacionam
magnitude da atividade inflamatria,
porm partem do pressuposto de que
o curso clnico reflete a intensidade
da resposta inflamatria, apesar da
inexistncia de evidncias cientficas
desta correlao.
Os estudos clnicos ainda no
apresentam consenso, com relao
validade da dosagem de precursores
da calcitonina como marcador srico,
em pacientes spticos. Apesar da
maioria autores considerarem estes
precursores sensveis e especficos
como indicadores de sepse (3,8),
marcadores de severidade da doen-
a (3,4,9) e de resposta ao tratamen-
to (3), ainda existem ressalvas quanto
sua utilizao em algumas destas
ARTIGO ORIGINAL
situaes, particularmente, em pa-
cientes crticos (9).
Por fim, importante lembrar
que, alm de um marcador srico, os
precursores da calcitonina tm sido
implicados como mediadores infla-
matrios. Nylen et al.(10) demons-
traram em modelos experimentais
que a administrao de pr-calcito-
nina em ratos spticos aumenta a sua
mortalidade e a administrao de
anticorpo monoclonal anti-procalci-
tonina aumenta a sua sobrevida.
O objetivo deste estudo avaliar
a validade da mensurao de pr-
calcitonina, por mtodo qualitativo,
como marcador diagnstico em pa-
cientes sob ventilao mecnica, as-
sim que for feita a suspeita de PAVM
(pacientes com febre e mais algum
dos critrios de pneumonia acima
mencionados).Dosagem de protena
C-reativa ser realizada, concomi-
tantemente, e seus valores sero
pareados. A dosagem de protena
C-reativa, um componente do siste-
ma imune inato, apresenta flutuaes
nos seus nveis sricos, refletindo
melhora ou piora no curso clnico de
processos inflamatrios (11). Entre
pacientes com concentraes maio-
res do que 10mg/l, 80 a 85% tinham
infeco bacteriana, segundo Morley
et al.(12). Outros estudos, entretan-
to, discordam da utilidade da mensu-
rao dos nveis sricos de PCR para
diagnstico de processos infecciosos
bacterianos em adultos, justifican-
do a falta de correlao entre os va-
lores, devido grande incidncia de
processos inflamatrios crnicos
nesta populao (13). Valores au-
mentados (> 10mg/l), foram detec-
tados em 2,0% de 380 indivduos,
supostamente sadios (doadores de
sangue), e em 6,6% de uma popula-
o de indivduos de meia-idade,
selecionados aleatoriamente (14).
Mais do que valores isolados, sem-
pre ressaltada a importncia de do-
sagens seriadas, principalmente em
pacientes crticos, nos quais os va-
35
ARTIGO ORIGINAL RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva

lores de PCR esto, raramente, den- chiam, ao menos, dois dos quatro PAVM. Cateteres que foram retira-
tro dos valores de normalidade (15), critrios clnicos acima mencionados dos no perodo (3 dias antes ou de-
entretanto, para fins diagnsticos a para diagnstico de pneumonia e que pois do LBA) tambm foram envia-
mensurao seriada perde seu valor. estavam sob ventilao mecnica a, dos para cultura, sendo considerados
Apesar das concentraes desta pro- pelo menos, 72 horas, sendo consi- infectados na presena de qualquer
tena de fase aguda parecerem se derados, portanto, como suspeitos agente infeccioso isolado, indepen-
correlacionar com a severidade da para PAVM. Tais pacientes, assim dentemente da anlise quantitativa.
inflamao (11,16), facilitando a res- que foi feita a suspeita clnica, foram Os pacientes foram seguidos, tendo-
posta imune celular e humoral, ati- submetidos a coleta de lavado bron- se assim sido feita a correlao en-
vando a cascata do complemento e co-alveolar, considerado padro- tre os valores de PCT e PCR com a
induzindo a liberao de citocinas, ouro para diagnstico de PAVM. positividade do LBA e das demais
supostamente, pr-inflamatrias e Concomitantemente, foi realizada a culturas, assim como com o desfe-
fator tissular por macrfagos, efei- dosagem de pr-calcitonina srica, cho destes pacientes. Anlise esta-
tos anti-inflamatrios tambm foram por mtodo qualitativo, fornecido tstica dos resultados foi realizada
relacionados sua atividade, incluin- pela Bhrams diagnostica, e a dosa- atravs do mtodo de Fischer.
do diminuio da adeso de neu- gem de PCR, utilizando-se kit do la-
trfilos a clulas endoteliais (17), boratrio deste hospital. Alm dis- RESULTADOS
diminuio da produo de super- so, foram analisadas culturas de san- Foi considerado positivo o LBA no
xido por neutrfilos e estimulao da gue e urina para se descartar que os qual houve crescimento acimade 104
produo de antagonista de recepto- valores de pr-calcitonina estives- ufc/ml. Dentre os 24 pacientes que
res de interleucina-1(11). sem sendo alterados por outros s- participaram deste estudo, 14 preen-
A meia-vida desta protena me- tios de infeco, assim como para cheram este critrio, como pode ser
nor do que 24 horas (18) e a sua do- corroborar a hiptese clnica de observado na tabela 1.
sagem seriada j foi relacionada em
alguns estudos resposta teraputi-
ca, seja ela favorvel ou no (19,20), Tabela 1. Valores de LBA, PCT e PCR
em pacientes spticos, independente- LBA -agente quantitativo PCT (ng/ml) PCR (mcg/ml) Desfecho
mente da origem ou foco primrio da Caso 1 S. aureus 5.000 menor 0,5 78,6(5) bito:26d
infeco. A concentrao de PCR Caso 2 S. aureus 100.000 maior 0,5 140(1) bito:11d
aumenta rapidamente em eventos A. Baumanni 80.000
agudos e uma queda rpida segue-se St. maltophilia 50.000
ao controle do mesmo (14). Caso 3 S. aureus 30.000 menor 0,5 159(0) enfermaria:21d
Dosagens seriadas de PCR pare- Caso 4 S. aureus 15.000 maior 2,0 189 (0) bito:55d
cem se relacionar com o prognsti- Caso 5 Candida tropicalis 11.000 maior 2,0 148(2) bito:57d
Caso 6 negativo 0 menor 0,5 81(0) enfermaria:6d
co do paciente, tendo sido de 21% a
Caso 7 A. Baumanni 2.000 menor 0,5 205 (8) enfermaria:7d
mortalidade de pacientes com valo-
Caso 8 A. Baumanni 30.000 maior 0,5 134(0) bito:55d
res acima de 20mg/dl, de 9% para
Caso 9 P. aeruginosa 10.000 menor 0,5 131(3) enfermaria: 1d
valores entre 10 e 20mg/dl e de 3%
Caso 10 A. Baumanni 20.000 menor 0,5 15,9(0) bito:14d
quando valores abaixo de 10mg/dl Caso 11 negativo 0 maior 10,0 135 (4) enfermaria: 21d
foram encontrados, segundo Ruiz- Caso 12 P. aeruginosa 3.000 maior 10,0 213(0) bito:22d
Laiglesia et al (13). Caso 13 S. aureus 50.000 maior 0,5 100(4) enfermaria: 19d
Caso 14 negativo 0 maior 2,0 no colhido bito:27d
MATERIAL E MTODOS Caso 15 Kl. pneumoniae 30.000 maior 10,0 190 (0) bito20d
Este estudo clnico foi realizado em Caso 16 A. Baumanni 20.000 maior 10,0 126(0) bito:21d
pacientes das Unidades de Terapia Caso 17 S. aureus 100.000 menor 0,5 227(0) bito:22d
Intensiva do Departamento de Emer- Caso 18 St. viridans 9.000 menor 0,5 183(0) bito:18d
gncias Clnicas do Hospital das Cl- Caso 19 A. Baumanni 100.000 maior 10,0 31,5(2) bito:30d
nicas da Faculdade de Medicina da Caso 20 S. aureus 1.000 maior 0,5 no colhido bito:10d
Universidade de So Paulo, mediante Caso 21 negativo 0 menor 0,5 no colhido enfermaria:20d
aprovao da Comisso de tica em Caso 22 S.aures 5.000 menor 0,5 no colhido bito:15d
Pesquisa desta instituio. Foram Caso 23 S. aureus 27.000 menor 0,5 9,9(1) bito:13d
recrutados 24 pacientes que preen- Caso 24 S.aureus 20.000 maior 0,5 no colhido bito:5d

36 Volume 14 - Nmero 1 - Janeiro/Maro 2002

RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva ARTIGO ORIGINAL

No foi observada correlao significativa entre os DISCUSSO

valores de PCR, PCT e LBA, assim como entre os va- Diversos possveis marcadores diagnsticos e prog-
lores de PCR, PCT e as demais culturas colhidas. Os nsticos vm sendo estudados, visando possibilitar
valores de PCR encontrados foram bem superiores aos tratamento mais agressivo e precoce para pacientes
valores de normalidade, comprovando outros estudos de maior gravidade e evitando-se assim, por outro
que sugeriram que tal protena tem valores basais, aci- lado, teraputica desnecessria. Apesar de diversos
ma do normal em pacientes graves, sendo pouca sua estudos tentando validar a utilidade de dosagens de
utilidade quando so realizadas dosagens nicas. As PCR e, mais recentemente, PCT como marcadores
dosagens de PCT, independentemente do valor acima de sepse, seja para avaliao diagnstica, de evolu-
do qual seja comparada com o resultado dos LBA, no o ou de gravidade, o presente estudo sugere que
demonstrou validade para direcionar a introduo de no h forte correlao entre os valores de PCT e PCR
antibioticoterapia ou para predizer o prognstico des- obtidos e a positividade do LBA, assim como com a
tes pacientes (vide figura 1 e tabela 2). Apesar da inci- evoluo dos pacientes. Outros stios de infeco,
dncia maior de LBA positivo, quando avaliados os aparentemente, no influram nestes resultados. Es-
pacientes com PCT maior do que 0,5 ng/ml, no foi tudos com uma amostragem maior so necessrios
demonstrada significncia estatstica (p=0,408). Da para se obter um resultado definitivo quanto a essa
mesma forma, PCT maior ou menor do que 0,5ng/ml questo. Enquanto isso, tanto a dosagem de PCR,
no teve valor discriminatrio para se predizer quais quanto a de PCT no apresentam respaldo na litera-
pacientes iriam a bito (p=0,182). tura para guiarem introduo ou no de antibiticos,
assim como para tomada de decises, quando h d-
vida ao se optar entre medidas mais agressivas ou
Tabela 2. Relao entre valores de PCR e PCT com mais conservadoras.
positividade do LBA e bito
PCR Casos LBA + bitos RESUMO
menor 5 0 - -
Sepse a principal causa de morte em unidades de
terapia intensiva. Pneumonia associada ventilao
5 a 20 2 2 2 mecnica uma das principais causas de sepse, sendo
20 a 100 4 2 2 complicao cuja frequncia vem aumentando e que
maior 100 13 9 9 exige diagnstico precoce. No entanto, o diagnstico
muitas vezes duvidoso e muitos pacientes acabam
PCT
sendo, na dvida, submetidos a tratamento desneces-
menor 0,5 11 5 6 srio, ficando desta forma expostos aos riscos ineren-
0,5 a 2,0 5 4 4 tes ao mesmo o que, alm disso, eleva os custos hos-
2,0 a 10,0 3 2 3 pitalares.
Nos ltimos anos, a dosagem de pr-calcitonina
maior 10,0 5 3 4
(PCT) tem sido implicada como um marcador de ati-
vidade inflamatria e alguns estudos vem tentando de-
monstrar sua utilidade na diferenciao precoce entre
infeco e outras causas de sndrome de resposta in-
flamatria sistmica (SIRS). Neste estudo, nos propu-
semos a avaliar a utilidade de dosagens de pr-
calcitonina, por mtodo qualitativo, para se direcionar
a introduo precoce ou no de antibioticoterapia, em
indivduos com suspeita de pneumonia associada
ventilao mecnica (PAVM). Junto com a dosagem
de PCT, foi realizada a dosagem de protena C-reativa
(PCR), uma protena de fase aguda, tentando-se dis-
criminar tambm, sua possvel utilidade como
marcador de infeco.
Foram includos neste estudo 24 pacientes com sus-
Fig 1.Correlao entre os valores de PCT e a positividade peita de PAVM. As dosagens de PCR e PCT no de-
do LBA monstraram correlao significativa com a positividade

Volume 14 - Nmero 1 - Janeiro/Maro 2002 37

ARTIGO ORIGINAL
do lavado bronco-alveolar, com a
positividade de outras culturas co-
lhidas neste perodo ou com o des-
fecho da internao.
Unitermos: Sepse; pr-calcito-
nina; PCR; ventilao mecnica; 7) Lind L, Bucht E, Ljunghall. Pronounced
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