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MEDICINA DE VIAGEM
Diarreia do viajante
MARIA JOO ALEIXO*
diarreia do viajante (DV) a
A situao clnica mais fre-
quente nos viajantes, so-
bretudo se viajam de zonas
mais desenvolvidas para outras menos
desenvolvidas.
Trata-se de uma sndrome geral-
mente autolimitada em que h diarreia
frequentemente associada a outros
sintomas. Raramente constitui um
risco para a vida, mas a morbilidade
que determina acentuada.
A DV pode apresentar-se de forma
aguda ou crnica.
A DV aguda maioritariamente in-
fecciosa, sendo algumas bactrias res-
ponsveis pela maior parte dos casos
em todo o Mundo. Pode manifestar-se
como diarreia aquosa ou disentrica.
Nas crianas so particularmente fre-
quentes os vrus como agentes etiol-
gicos de DV aguda.
Pelo contrrio, a maioria dos casos
de DV crnica no infecciosa. As si-
tuaes de etiologia infecciosa so
geralmente causadas por parasitas.
O rigoroso cumprimento de medidas
de higiene e de normas de alimentao
segura ser a melhor forma de prevenir
a DV.
O tratamento da DV assenta basi-
camente em trs medidas: hidratao,
frmacos antiperistlticos e antimicro-
bianos.
Epidemiologia
Como anteriormente referido, a DV a
situao clnica que mais morbilidade
causa nos viajantes. O destino da via-
gem o principal determinante de
risco. Outros factores incluem a poca
da viagem, a durao, o estilo de via-
gem e as condies de alojamento e de
*Especialista em Infecciologia alimentao, a idade e o estado de
Servio Especialidades
Mdicas B/Infecciologia sade do viajante.
Hospital Garcia de Orta As taxas de incidncia variam con-
soante os locais de origem e de destino
do viajante. Um viajante oriundo de
um pas desenvolvido corre maior risco
ao deslocar-se para pases tropicais ou
subtropicais, geralmente menos de-
senvolvidos, relativamente a um via-
jante natural dessas ltimas regies.
O risco baixo (incidncia aproxi-
mada de 4%) em viagens para a Am-
rica do Norte, norte e centro da Euro-
pa, Austrlia e Nova Zelndia. Taxas
de incidncia intermdias (8%-20%)
encontram-se em viajantes para a
maioria dos destinos das Carabas, sul
da Europa, Israel, Japo e frica do
Sul. Destinos de elevado risco (taxas de
incidncia de 20-90% nas primeiras
duas semanas) incluem o Mxico e os
pases em vias de desenvolvimento de
frica, Amrica Central e do Sul, Mdio
Oriente e sia (Figura 1).
Outro condicionante de risco para
DV a idade: a DV mais frequente e
as suas complicaes podero ser mais
graves nos extremos etrios.
As taxas de incidncia so seme-
lhantes em ambos os sexos.
O viajante pode ter mais do que um
episdio de diarreia durante uma
nica viagem.
Clnica
A DV caracteriza-se por aumento da
frequncia das dejeces para pelo me-
nos o dobro do habitual e por emisso
de fezes pastosas ou lquidas. Pode
acompanhar-se de clicas abdominais,
nuseas, vmitos (15% dos casos), fe-
bre e/ou sangue nas fezes (estes lti-
mos sintomas ocorrem em 2% a 10%
das situaes).
A DV aguda tem um incio sbito,
descrevendo-se basicamente duas for-
mas de apresentao:
Aquosa
Afecta cerca de 60% dos viajantes. O
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tados, com durao mdia

de 3 a 5 dias. Cerca de 10%
dos casos persistem mais de
uma semana, aproximada-
mente 2% mais de um ms e
menos de 1% mais de 3
meses.
Considera-se DV crnica
quando os sintomas persis-
tem mais do que um ms.
baixo risco: <8% risco intermdio: 8-20% alto risco: 20-90% Este tipo de diarreia pode
acompanhar-se de dor abdo-
Figura 1. reas de risco para diarreia do viajante (adaptado de minal vaga, enfartamento,
Steffen et al). nuseas, perda de apetite,
cansao, emagrecimento e
febrcula. A DV crnica me-
agente mais comum em todo o Mundo nos frequente e distinta da aguda no
Escherichia coli enterotoxignica que se refere etiologia e aos factores
(ETEC). Caracteriza-se pela emisso de de risco. A identificao de agentes
fezes pastosas ou aquosas, sem san- infecciosos ocorre numa minoria das
gue. Sintomas acompanhantes in- situaes, parecendo serem mais fre-
cluem dores abdominais de tipo clica, quentes as causas no infecciosas
nuseas, vmitos, flatulncia, urgncia intolerncia lactose ps-infecciosa e
para evacuar, febrcula e mal-estar. O sndrome do clon irritvel. Giardia e
principal perigo a desidratao, par- Campylobacter so os agentes infec-
ticularmente nas crianas e nos ido- ciosos mais comuns. O diagnstico eti-
sos. A imediata reposio hdrica e o olgico deve ser sempre investigado,
tratamento antibacteriano precoce so sob orientao mdica. O tratamento
geralmente bem sucedidos. emprico com antimicrobianos poder
Disentrica ser tentado se no houver hiptese de
Muito mais rara, afecta at 15% dos recorrer ao mdico; nestes casos pode-
viajantes. Resulta de uma infeco in- -se assumir Giardia como o agente
testinal mais grave, com invaso da mais provvel e medicar com metroni-
parede, causada por algumas bact- dazole ou tinidazole.
rias (como Shigella spp., Salmonella
spp., Campylobacter spp.) e, menos Etiologia
frequentemente, por parasitas (por ex. A DV adquire-se pela ingesto de bebi-
Entamoeba histolytica). A disenteria ca- das e/ou alimentos contaminados com
racteriza-se pela presena de sangue fezes. Tanto os alimentos cozinhados
nas fezes com ou sem muco, febre, c- como crus podem ser implicados, se ti-
licas abdominais e prostrao. O trata- verem sido incorrectamente manipula-
mento antibacteriano precoce essen- dos. Alimentos particularmente arris-
cial, mantendo uma adequada hidrata- cados incluem carne, peixe ou marisco
o. Deve ser consultado um mdico se crus ou mal cozinhados e fruta ou ve-
os sintomas forem muito intensos ou getais crus. gua da torneira, gelo e
se no houver melhoria com os anti- leite e derivados no pasteurizados
bacterianos. podem associar-se a aumento do risco
Os episdios de DV geralmente ocor- de DV; bebidas seguras incluem as en-
rem durante a viagem ou logo aps o garrafadas (sobretudo as gaseificadas),
regresso e habitualmente so autolimi- cerveja, vinho, caf ou ch quentes e

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gua fervida e adequadamente tratada
com iodo ou cloro. Tambm o local de
preparao dos alimentos importan-
te, com risco crescente das casas pri-
vadas para os restaurantes e destes
para as vendas de rua.
Os agentes infecciosos so a princi-
pal causa de DV. A flora microbiana do
tubo digestivo pode modificar-se de
forma rpida e profunda, geralmente
contendo microrganismos com poten-
cial patognico entrico. Quando o ino-
culo de microrganismos patognicos
ingeridos suficientemente grande
para ultrapassar os mecanismos de
defesa do hospedeiro manifesta-se a
DV.
Referem-se em seguida os principais
microrganismos envolvidos na DV
(Quadro 1).
1. Bactrias
ETEC foi responsvel pela maioria dos
casos de DV em quase todos os pases
onde se efectuaram estudos. Produz
diarreia aguda aquosa associada a c-
licas e a febrcula ou apirexia.
Shigella spp. so a principal causa
da disenteria aguda (shigelose ou di-
senteria bacilar).
Salmonella causa de gastrenterite
QUADRO I
ETIOLOGIA DA DIARREIA DO VIAJANTE (ADAPTADO DE MANDELL)
Caracterstica Amrica latina
(15 estudos)
Durao da estadia (dias) 21 (2-42)*
Incidncia (%) 52 (21-100)
Percentagem com
ETEC 46 (28-72)
Shigella 0 (0-30)
Salmonella
Campylobacter jejuni Vibrio
parahaemolyticus Rotavrus
23 (0-36)
*Mediana (intervalo) de 26 estudos
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aguda em todo o Mundo, estando mui-
tas vezes associada a surtos de intoxi-
cao alimentar nos pases desenvolvi-
dos. A sua relevncia na DV parece ser
menor. A infeco pode manifestar-se
com diarreia aguda aquosa ou disen-
teria.
Campylobacter jejuni causa fre-
quente de diarreia em todo o Mundo.
Desconhece-se a dimenso da sua res-
ponsabilidade na DV, mas estudos re-
centes apontam para valores elevados,
particularmente em alguns pases e
nalgumas pocas do ano. Manifesta-
-se por diarreia aguda aquosa ou di-
senteria.
Bactrias menos frequentes: Vibrio
parahaemolyticus (associa-se inges-
to de peixe ou marisco crus ou mal
cozinhados), E. coli, Yersinia enterocoli-
tica (pode causar disenteria); Vibrio
cholerae O1 e O139, V. cholerae no-
-O1, Vibrio fluvialis e, possivelmente,
Aeromonas hydrophila e Plesiomonas
shigelloides.
2. Vrus
Alguns autores referem que cerca de
5% a 10% dos casos de diarreia aguda
aquosa so causados por vrus, sobre-
tudo nas crianas. Contudo, a impor-
frica sia
(3 estudos) (8 estudos)
28 (28-35) (28-42)
54 (36-62) (39-57)
36 (31-75) (20-34)
0 (0-15) (4-7)
0 (0-0) (11-15)
(2-15)
(1-13)
0 (0-0)
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tncia dos vrus como causa de DV
no est ainda definida.
Em 6 estudos, 36% dos viajantes
com diarreia tinham rotavrus nas fe-
zes. Contudo, um nmero comparvel
de viajantes assintomticos tambm
tinha rotavrus, e em at 50% das pes-
soas sintomticas com infeces por
rotavrus tambm foram identificados
outros patognicos no virais.
Cerca de 10% a 15% dos viajantes
desenvolvem evidncia serolgica de
infeco por vrus tipo Norwalk.
O papel de adenovrus, astrovrus,
coronavrus, enterovrus ou outros
agentes virais como causa de DV ainda
menos claro. Embora os vrus sejam
frequentemente adquiridos pelos via-
jantes, no parecem ser causa fre-
quente de diarreia em adultos.
3. Parasitas
Apesar de causarem DV menos fre-
quentemente do que as bactrias, os
parasitas intestinais, sobretudo proto-
zorios, so reconhecidos agentes eti-
olgicos de diarreia. H poucos estu-
dos bem conduzidos que permitam
quantificar a relevncia dos parasitas
como causa de DV.
Percentagens de 0%-12% foram
atribudas a Giardia intestinalis, de
0%-5% a Entamoeba histolytica, de
2%-5% a Cryptosporidium parvum e de
1%-11% a Cyclospora cayetanensis.
A probabilidade de etiologia parasi-
tria maior nas diarreias prolonga-
das. Nos casos de disenteria (fezes com
sangue) deve considerar-se a hiptese
etiolgica de E. histolytica. Dientamoe-
ba fragilis, Isospora belli, Balantidium
coli e Strongyloides stercoralis so cau-
sas ocasionais de DV.
Para identificar muitos destes para-
sitas (como E. histolytica, C. parvum, C.
cayetanensis) so necessrios testes de
diagnstico especficos.
A evidncia indica que na maioria
dos casos de DV um ou mais agentes
infecciosos sero a causa, excepto as
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raras situaes em que h patologia
gastrintestinal prvia ou induzida
por frmaco. No entanto, 20% a 50%
dos casos de DV ficam sem etiologia
esclarecida. Da mesma forma, no
h dados para defender causas no
infecciosas, tais como alteraes da
dieta, fuso horrio, altitude ou fa-
diga.
Preveno
Para preveno da DV h quatro abor-
dagens possveis: 1) instruo sobre o
consumo de alimentos e bebidas; 2)
imunizao; 3) uso de frmacos no-
-antimicrobianos; 4) uso de antimicro-
bianos.
1. A evidncia indica que o cumpri-
mento escrupuloso dos cuidados com
o consumo de alimentos e bebidas po-
de reduzir a probabilidade de DV. No
entanto, tal prtica muito difcil para
a maioria dos viajantes. A frequente
lavagem das mos tambm essencial.
(Quadro 2)
2. No h ainda vacinas eficazes para
a DV, nem se prev a sua existncia
nos prximos anos.
3. Quanto aos agentes no-antimicro-
bianos com potencial profilctico na
DV, apenas o subsalicilato de bismuto
provou ser eficaz - diminui a incidn-
cia de DV em cerca de 60%. No existe
em Portugal.
A loperamida (Imodium) no tem
qualquer eficcia na preveno da DV
e o difenoxilato (Lomotil) aumentou a
incidncia de DV.
No h dados a suportar o uso profi-
lctico do carvo activado.
4. Em estudos controlados com an-
tibacterianos na profilaxia da DV, a do-
xiciclina, o trimetoprim/sulfametoxa-
zole (TMP/SMX), o trimetoprim isola-
do, a ciprofloxacina e a norfloxacina
foram eficazes em 52% a 95% em v-
rios locais do Mundo em vias de desen-
volvimento. No entanto, a eficcia des-
tes agentes depende dos padres de re-
sistncia das bactrias patognicas em
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QUADRO II

PRECAUES PARA EVITAR ALIMENTOS E BEBIDAS NO SEGUROS

Evitar comida crua, excepto fruta e vegetais que possam ser descascados, e evitar frutos com casca danificada
Evitar comida cozinhada que tenha sido mantida temperatura ambiente durante vrias horas
Comer apenas alimentos bem cozinhados e ainda quentes
Evitar pratos base de ovos crus ou mal cozinhados
Evitar alimentos comprados em vendedores de rua
Evitar gelados de origem duvidosa, incluindo de vendedores de rua
Em pases em que biotoxinas venenosas possam estar presentes em peixe e bivalves, obter aconselhamento local
Ferver leite no pasteurizado antes de consumir
Ferver gua para beber se a sua segurana for duvidosa; se no for possvel ferver, pode ser usado um filtro certificado
e em boas condies e/ou um agente desinfectante
Evitar o gelo, a no ser que tenha sido feito com gua segura
Evitar escovar os dentes com gua no segura
Evitar o contacto com guas de recreio potencialmente contaminadas
Bebidas frias engarrafadas ou embaladas so geralmente seguras desde que estejam seladas; bebidas quentes so
geralmente seguras

cada regio, e tal informao raramen- e pelo tratamento etiolgico. (Figura 2)

te existe. A resistncia s fluoroqui-
nolonas tem sido a menos frequente,
mas essa realidade est a mudar
medida que o uso destes frmacos se
generaliza.
A utilizao de antibacterianos na
profilaxia da DV no recomendada
por vrias razes: 1) no tm qualquer
actividade contra vrus ou parasitas,
podendo dar uma falsa sensao de se-
gurana; 2) no h estudos que pro-
vem que o benefcio superior aos ris-
cos inerentes aos potenciais efeitos
adversos; 3) no h evidncia de que
um episdio de DV possa agravar
significativamente outras doenas, jus-
tificando os riscos da utilizao pro-
filctica de antibacterianos; 4) o poten-
cial contributo para a emergncia de
resistncias, dificultando o tratamento
em caso de desenvolvimento de DV; 5)
o tratamento precoce da DV rapida-
mente eficaz.
Tratamento
A abordagem da DV passa pela hidra-
tao, pelo alvio dos principais sinto-
mas clicas abdominais e diarreia
1. Hidratao oral
A maioria dos casos de DV autoli-
mitada, requerendo apenas reposio
hidrossalina.
Adultos com diarreia ligeira/mode-
rada devem ingerir pelo menos 3-4 L
de lquidos por dia, sobretudo gua, e
evitar leite e derivados durante a fase
aguda; sal e acar em pequena quan-
tidade facilitam a absoro hdrica por
parte do intestino.
Crianas com diarreia ligeira podem
manter a dieta mas a ingesto de lqui-
dos deve ser bastante aumentada. A
utilizao de soros de rehidratao po-
de ser benfica.
Adultos com diarreia grave e crian-
as com diarreia moderada/grave, so-
bretudo se as dejeces forem muito
frequentes e abundantes, devem iniciar
tratamento imediato com a soluo de
rehidratao oral (SRO) da Organizao
Mundial de Sade (OMS) (Quadro 3).
Este produto est disponvel na maio-
ria dos pases tropicais e subtropicais.
2. Frmacos no especficos
O subsalicilato de bismuto diminuiu a

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Diarreia aguda

Lquidos (com acar, como sumo de fruta)

e fonte de sal (sopas, bolachas salgadas)

Melhorado
No melhorado

Esperar por resoluo Recorrncia dos

espontnea sintomas

Caractersticas da diarreia

Aquosa ligeira/ moderada Aquosa grave Disenteria

Loperamida (adultos) Antimicrobiano

Antimicrobiano
+ loperamida (adultos) nas + SRO se desidratao
Se agravamento ou
primeiras 24 horas para uma intensa (sobretudo
persistncia dos
resposta mais rpida crianas e idosos)
sintomas >48 horas
+ SRO se desidratao intensa loperamida
Antimicrobiano (sobretudo crianas e idosos) contraindicada

O autotratamento deve ser interrompido e consultado um mdico se:

- houver agravamento dos sintomas
- os sintomas no melhorarem em 48 horas

Figura 3. Diarreia do viajante fluxograma (adaptado de Mansons).

frequncia das dejeces e encurtou a contraindicados como teraputica iso-

durao da doena em vrios estudos
controlados por placebo.
As preparaes com Lactobacillus e
o iogurte tem sido defendidos por al-
guns autores mas no h evidncia a
suportar a sua eficcia na DV. O car-
vo activado mostrou ser ineficaz.
3. Antiperistlticos
Estes frmacos so amplamente uti-
lizados no tratamento de todos os tipos
de diarreia. O difenoxilato e a lopera-
mida proporcionam um rpido alvio
sintomtico, embora transitrio, da
DV no complicada. No entanto, esto
lada nos casos de DV que cursem com
febre elevada ou com sangue nas fezes
nestas situaes podem ser utiliza-
dos conjuntamente com um antimicro-
biano. Devem ser suspensos caso os
sintomas persistam mais de 48 horas.
No esto indicados em crianas com
idade inferior a 2 anos.
4. Antimicrobianos
Os antimicrobianos esto indicados
nas situaes de DV caracterizadas por
3 ou mais dejeces moles em 8 horas,
particularmente se associadas a febre,
sangue nas fezes, nuseas, vmitos ou

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QUADRO III
COMPOSIO DA SOLUO DE
REHIDRATAO ORAL (SRO) DA OMS
Ingrediente
Cloreto de sdio
Cloreto de potssio
Glucose
Citrato trissdico *
*Uma formulao prvia com bicarbonato de sdio 2,5 g/L tinha uma menor
durabilidade, mas era fisiologicamente equivalente e pode ainda ser produzida
em alguns pases.
clicas abdominais intensas. A eficcia
destes frmacos depende do agente
patognico envolvido e seu padro de
sensibilidade.
De um modo geral, os frmacos com
maior probabilidade de eficcia na DV
so as fluoroquinolonas, estando mais
estudada a ciprofloxacina 500 mg de
12/12 horas durante 3 dias, embora
estudos recentes defendam igual efic-
cia de tratamentos mais curtos (at
mesmo de dose nica).
O TMP/SMX associa-se a mais efei-
tos adversos do que as fluoroquino-
lonas e a resistncia dos patognicos
est mais disseminada.
A azitromicina tem revelado eficcia
igual ou superior s fluoroquinolonas
no tratamento da DV. Est particular-
mente indicada em crianas e grvidas
e nos viajantes que se desloquem para
reas onde a probabilidade de resistn-
cia s quinolonas grande (como por
exemplo, a Tailndia). Administra-se
na dose habitual, durante 3 dias. Tem
a vantagem de tambm poder ser utili-
zada em infeces respiratrias.
Outros antimicrobianos utilizados
incluem antiparasitrios (como o me-
tronidazole ou o tinidazole), indicados
em situaes de diarreia persistente, e
frmacos mais recentes como a fura-
zolidona (eficaz contra bactrias e
alguns parasitas) ou a rifaximina. Os
dois ltimos no existem em Portugal.
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5. DV em lactentes
A desidratao pode ser rpida e rapi-
damente fatal para um beb com idade
inferior a 2 anos. A melhor forma de
Quantidade prevenir a desidratao associar a
3,5 g/L SRO da OMS alimentao habitual
1,5 g/L do beb. Deve ser mantida a amamen-
20,0 g/L tao, se for caso disso, o leite deve ter
2,9 g/L pouca ou nenhuma lactose e esto
indicados alimentos como amidos,
cereais, iogurte, frutas e vegetais.
Se a criana manifestar sinais de de-
sidratao, se tiver febre elevada, vmi-
tos persistentes ou sangue nas fezes,
deve ser rapidamente consultado um
mdico.
Bibliografia
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