ASPECTE CLINICE

EVOLUIA PAREZEI POSTOPERATORII DE NERV FACIAL

DUP VITAMINOTERAPIE I ACUPUNCTUR - PREZENTARE
DE CAZ

ELENA-MARIA MICOIU1, VIOREL IBRIC CIORANU, RADU IOAN NEACU, DAN SABU4
1,2,4
Universitatea Lucian Blagadin Sibiu, Spitalul Militar de Urgen Sibiu

Cuvinte cheie: Rezumat: Chirurgia de exerez a glandei parotide este frecvent asociat cu pareza postoperatorie a
parotid, adenom uneia sau mai multor ramuri ale nervului facial. Este prezentat un caz clinic de adenom pleomorf
pleomorf, acupunctur, parotidian multiplu recidivat la care s-a urmrit evoluia favorabil a parezei postoperatorii a nervului
parez facial facial sub tratamentul adjuvant reprezentat de asocierea de vitaminoterapie i acupunctur.

Keywords: parotid, Abstract: Tumour surgery of the parotid gland is often associated with post-operative palsy of one or
pleomorphic adenoma, more branches of the facial nerve. The paper refers to a clinical case of multiple relapsed parotid
acupuncture, facial pleomorphic adenoma. In this patient, with facial nerve post-surgery paresis, favourable evolution of the
palsy facial paresis was encountered with regard to adjuvant treatment consisting in vitamin therapy and
acupuncture.

INTRODUCERE posibil s nu poat ridica sprnceana; nchiderea complet a

Adenomul pleomorf este cea mai frecvent tumor ce
apare la nivelul glandei parotide (1), avnd cea mai mare
inciden la femei n intervalul de vrst 30 - 60 ani.(2)
Atitudinea terapeutic n cazul tumorilor benigne parotidiene
este strict chirurgical, n aceste cazuri fiind indicate:
parotidectomia lateral pentru tumorile localizate n lobul
superficial sau parotidectomia total cu conservarea nervului
facial pentru tumorile localizate n lobul profund sau cele
localizate n lobul superficial cu extensie n lobul profund.
Riscul de recidiv postoperatorie al adenomului
pleomorf este corelat cu deschiderea intraoperatorie a capsulei
glandei parotide i cu excizia tumorii fr esutul glandular
nconjurtor, deoarece frecvent capsula delimiteaz doar aparent
tumora prezentnd celule tumorale att n grosimea ei ct i sub
form de extensii n structurile adiacente.(3) Riscul
transformrii maligne se pare c este mai mare la pacienii cu
vrsta peste 40 ani i la cei cu noduli solitari mai mari de 2
cm.(4) Dup interveniile la nivelul glandei parotide de genul
parotidectomie lateral /total cu conservarea nervului facial,
frecvent este nregistrat pareza de diferite grade a uneia sau mai
multor ramuri ale nervului facial.
Incidena acestei pareze este mai mare dup parotidectomia
total dect dup parotidectomia superficial, iar dintre ramurile
nervului facial care sunt cel mai mult supuse riscului de a fi
lezate n timpul parotidectomiei este nervul marginal al
mandibulei.(5) n general, pentru evaluarea afectrii nervului
facial se utilizeaz clasificarea House-Brackmann (revizuit de
F.N.D.C. n 2009) ce estimeaz funcia global a nervului
facial.(6)
Clasificarea House-Brackmann folosete o scal de la
I la VI respectiv: Gradul I: (normal) funcie normal: 100%,
simetric n toate zonele; Gradul II: (uor) uoar slbire
observabil numai la o inspecie apropiat; nchiderea complet
a fantei palpebrale cu efort minim; uoar asimetrie a
zmbetului cu efort maxim; absena contracturii sau a
spasmului, funcie estimat: 80%; Gradul III: (moderat) slbire
evident, dar care nu modific relieful facial n repaus; este
fantei palpebrale i micri puternice dar asimetrice ale gurii cu
efort maxim; spasm evident, funcie estimat: 60%; Gradul IV:
(moderat-sever) deformare evident, slbire muscular;
incapacitatea de a ridica sprnceana; nchiderea incomplet a
fantei palpebrale i asimetria gurii cu efort maxim; spasm sever,
funcie estimat: 40%; Gradul V: (sever) micare uor
perceptibil; nchidere incomplet a fantei palpebrale, uoar
micare a colului gurii; contractur i spasm de obicei absent,
funcie estimat: 20%; Gradul VI: (total) fr micare, pierderea
tonusului, fr contractur sau spasm funcie estimat: 0%.(7)
F.N.D.C. - Facial Nerve Disorders Committee.(6)
Pentru evaluarea clinic pacienii trebuie s: ridice
sprncenele (ramura temporal), nchid ochii strns (ramura
zigomatic), ncreeasc nasul, buzele (ramura bucal), s
deschid gura i s-i arate dinii (ramura marginal a
mandibulei).(7) Deoarece n cursul unei operaii la nivelul
glandei parotide mai frecvent este afectat o singur ramur a
nervului i nu toate, aceasta depinznd de localizarea tumorii n
cazul de fa am adaptat aceast scal pentru urmrirea evoluiei
parezei ramurilor principale ale nervului facial, luate separat.
Cazul clinic prezentat mai jos a fost selecionat din
baza de date a Compartimentului Chirurgie Oro-Maxilo-Facial
al Spitalului Militar de Urgen Sibiu cuprinznd cazurile de
tumori parotidiene operate n intervalul mai 2012 - martie 2014
datorit particularitilor de diagnostic i tratament.
PREZENTARE DE CAZ
O pacient n vrst de 44 ani s-a prezentat n mai
2012 n Compartimentul Chirurgie O.M.F. - S.M.U. Sibiu
pentru o recidiv tumoral parotidian stng, pacienta fiind
cunoscut cu adenom pleomorf parotidian stg. operat n urm cu
8 ani n cadrul Seciei de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial a
Spitalului Universitar de Urgen Militar Central Dr. Carol
Davila Bucureti. Din relatrile pacientei se reine c debutul
afeciunii n urm cu 8 ani a fost sub forma unor noduli multipli
parotidieni stg., pentru care, n cadrul Seciei Chirurgie O.M.F. -
S.U.U.M.C. Bucureti s-a practicat parotidectomie lateral stg.

1
Autor corespondent: Micoiu Elena-Maria, Str. Mesteacnului, Nr. 9, Sibiu, Romnia, E-mail: elenamicoiu@yahoo.com, Tel: +40766 437638
Articol intrat n redacie n 04.04.2014 i acceptat spre publicare n 20.08.2014
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Septembrie 2014;2(3):154-156
AMT, vol. II, nr. 3, 2014, pag. 154
 ASPECTE CLINICE
cu conservarea nervului facial, fr ca pacienta s prezinte dup
aceast prim intervenie pareza vreunui ram al nervului facial.
n februarie 2012 boala recidiveaz prin reapariia mai
multor noduli parotidieni i pacienta se interneaz n
Compartimentul Chirurgie O.M.F. - S.M.U. Sibiu
La aceast dat se remarc noduli multipli cu
diametrul ntre 0,5 i 2 cm situai n loja parotidian stg. adereni
la planurile profunde, neadereni la tegumentul adiacent, similari
ca prezentare (dup relatrile pacientei) cu forma
anatomoclinic iniial, din urm cu 8 ani a tumorii; cicatricea
postoperatorie dup parotidectomie stg. - aspect normal.
Examenul CT din 20 februarie 2012 nu a putut decela
cu precizie masele tumorale nodulare de la nivelul lojei
parotidiene stg., preciznd: asimetrie a spaiilor parafaringiene
cu posibil mic mas n spaiul stg., greu apreciabil prin
artefactele intense generate de lucrrile dentare ale pacientei. Nu
se evideniaz masa relicvat sau recidivate la nivel parotidian
stg., subiacent parotidei stg., fiind evideniat o mic mas
tisular net delimitat, cu diametrul de 7 mm, posibil mic
ganglion limfatic la acest nivel. Necesit reevaluare comparativ
la 3 luni sau IRM, n eventualitatea unor condiii de imagine mai
bun (lucrrile dentare artefacteaz i imaginile IRM).
Figura nr. 1. Imagini RMN - mai 2012 (cazuistica Prof.
Univ. Dr. Viorel Ibric Cioranu)
n contrast cu ex. CT, imaginile RMN din 3 mai 2012
au fost elocvente evideniind glanda parotid stng mult redus
de volum dup ablaia poriunii laterale a glandei. n contact cu
esutul parotidian restant i conturul postero-lateral al
muchiului maseter stng sunt vizibile multiple imagini rotund-
ovalare, cu diametre de la 3 mm la 10 mm grupate pe o arie cu
diametrul de 2/5 cm avnd aspect de ciorchine.
S-a intervenit chirurgical n luna mai 2012 efectundu-
se extirparea formaiunilor tumorale parotidiene prin
parotidectomie subtotal cu conservarea nervului facial, a crui
disecie a fost ngreunat de prezena esutului fibro-cicatricial
din regiunea parotidian. Pacienta prezint postoperator pareza
ramurilor zigomatice i a ramului marginal al mandibulei ale
nervului facial, evaluat conform scalei House - Brackmann cu
gradul III pentru rr. zigomatice, respectiv gradul IV pentru r.
marginal al mandibulei. Rezultatul examenului histopatologic a
fost acelai cu rezultatul HP din urm cu 8 ani, respectiv
adenom pleomorf de gland salivar.
Postoperator, pe parcursul internrii s-a administrat
Milgamma inj. im. 1f/ zi - 6 zile fr a se observa ameliorarea
imediat a parezei faciale. n perioada iunie - iulie 2012 pacienta
a urmat 15 edine acupunctur 3/ sptmn, dup care a fost
reevaluat, constatndu-se remisia evident a parezei faciale
respectiv gradul parezei rr. zigomatice ct i gradul parezei r.
marginal al mandibulei a devenit II.
Dup o evoluie postoperatorie favorabil, pacienta s-a
prezentat din nou n septembrie 2013 la 1 an i 4 luni de la
ultima intervenie, acuznd reapariia unei formaiuni nodulare
n regiunea cicatricii post-parotidectomie stg.
AMT, vol. II, nr. 3, 2014, pag. 155
Figura nr. 2. Aspectul clinic postoperator dup terminarea
edinelor de acupunctur (cazuistica Prof. Univ. Dr. Viorel
Ibric Cioranu)
Clinic, se constat un nodul cu diametrul 0,7 cm n
imediata vecintate a cicatricii subauriculare stg., n regiunea
apexului mastoidei. Nodulul este de aceast dat superficial,
mobilizabil fa de planurile profunde, ca i fa de tegument. Se
suspicioneaz o nou recidiv tumoral, pentru care pacienta a
fost ndrumat la examen CT.
Figura nr. 3. Imagini CT postoperator, septembrie 2013
(cazuistica Prof. Univ. Dr. Viorel Ibric Cioranu)
La examenul CT din 20 septembrie 2013 nu se
evideniaz prezena de recidive tumorale sau adenopatii latero-
cervicale i nici nu poate fi caracterizat imagistic formaiunea
nodular depistat clinic n regiunea subauricular stg. S-a
propus pacientei o nou intervenie chirurgical pentru excizia i
diagnosticul HP al nodulului, pe care pacienta a refuzat-o
momentan.
CONCLUZII
Cazul prezentat atrage atenia asupra unui potenial
risc crescut de recidiv a adenomului pleomorf n cazul
debutului multifocal (multinodular). Se pune problema indicaiei
de excizie lrgit a glandei parotide, respectiv parotidectomie
subtotal/ total cu conservarea n. facial n cazul n care tumora
se prezint de la nceput sub form multinodular. Pe de alt
parte, cazul prezentat a evideniat evoluia favorabil a parezei
n. facial dup administrarea de vitamine gr. B i dup
acupunctur, urmnd a se trage o concluzie referitoare la
eficiena acestei asocieri terapeutice dup analiza statistic a
unui numr suficient de cazuri.
REFERINE
1. Da Silva MN, Kosgoda KMS, Tilakaratne WM, Murugadas
P. A case of giant pleomorphic adenoma of the parotid
gland. Oral Oncology Extra 2004;40:43-45.
2. Gurung U, Shrestha BL, Sinha BK. Baskota DK.
Pleomorphic Adenoma of Salivary Glands: an Experience
at TUTH. Nepalese Journal of ENT Head & Neck Surgery
2010;1:8-11.
3. Bucur A, Vila NC, Lowry J. Acero J. Compendiu de
chirurgie oro-maxilo-facial vol. II. Ed. Q Med
Publishing, Bucureti; 2009. p. 746-747.
 ASPECTE CLINICE

4. Moonisa G, Patela P, Koshkarevac Y, Newmanb J,

Loevnera LA. Imaging Characteristics of Recurrent
Pleomorphic Adenoma of the Parotid Gland. American
Journal of Neuroradiology 2007;28:1532-1536.
5. Rahman MA, Alam MM, Joarder AH. Study of Nerve
Injury In Parotid Gland Surgery. Nepalese Journal of ENT
Head & Neck Surgery 2011;1:17-19.
6. Lee HY, Park MS, Byun JY, Chung JH, Na SY, Yeo SG.
Agreement between the Facial Nerve Grading System 2.0
the House Brackmann Grading System in Patients with
Bell Palsy. Clinical and Experimental Otorhinolaryngology
2013;6(3):135-139.
7. Scheller K, Scheller C. Nimodipine promotes regeneration
of peripheral facial nerve function after traumatic injury
following maxillofacial surgery: An off label pilot-study.
Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery 2012;40:427-34.

AMT, vol. II, nr. 3, 2014, pag. 156