Feedback

da OT Aplicabilidade: Barreiras e Estratgias de Implementao informadas por evidncias

Grupo: Fortaleza
Especialista: Jorge Barreto

Comentrios Esta OT nos leva novamente a tratar de problemas, mas desta vez relacionados com as barreiras implementao das opes para
gerais enfrentar problemas escolhidos. Cada barreira pode ser vista como um novo problema a ser abordado com o suporte de evidncias,
tanto para sua identificao e caracterizao, como para a escolha das estratgias a serem adotadas para melhorar as chances de que
os potenciais benefcios possam ser reproduzidos nos cenrios de implementao.

Os grupos de Fortaleza demonstraram esforos e apresentaram resultados no encadeamento desta atividade s outras OT realizadas,
que abordaram o problema e as opes para seu enfrentamento. Considero que os objetivos da OT foram alcanados, mas gostaria de
apontar alguns aspectos relacionados sistematizao da discusso sobre as barreiras implementao das opes, as estratgias
para superar estas barreiras e a busca das evidncias sobre os potenciais efeitos destas estratgias.

Comentrios sobre Os grupos fizeram um bom trabalho de caracterizao das barreiras, buscando identificar elementos-chave em cada nvel, mas
a identificao e poderiam obter melhores resultados se as barreiras fossem apresentadas com uma caracterizao mais bem elaborada, evitando usar
caracterizao das palavras isoladamente (ex: DESINFORMAO. DESCONHECIMENTO, DESCONFIANA) ou deixando de abordar os diferentes nveis
barreiras para considerar as potenciais barreiras, ainda que apenas para fins de problematizao.
implementao
importante lembrar que os estudos realizados no contexto em discusso, ou similares, tambm podem ser teis para a identificao
das potenciais barreiras implementao, ento se podem privilegiar as evidncias locais, entre as quais se incluem o conhecimento
tcito, comunitrio e institucional, que muitas vezes ainda precisar ser sistematizado para que seja utilizado.

O mais indicado se concentrar naquelas barreiras com maior relevncia e que requeiram mais ateno durante a implementao
das opes, evitando fazer uma lista barreiras com pouca consistncia, que podem confundir a ateno sobre que mais relevante.
Para que essa priorizao no seja arbitrria, tambm possvel captar informaes adicionais em consultas diretas aos interessados
no problema e nas opes, a fim de testar a consistncia das escolhas feitas ou informar as decises que levaro a identificar e
priorizar outras barreiras.

Comentrios sobre O mais importante sobre as estratgias de implementao o quanto eles podem ajudar a superar as barreiras identificadas. Uma
a identificao e estratgia mal avaliada pode representar uma perda desnecessria de recursos importantes (tempo, pessoas e dinheiro, por
caracterizao das exemplo), especialmente quando escolhida sem que se considere a base de evidncias disponvel para reduzir o campo de incerteza
estratgias de relacionado.
implementao
das opes Tambm importante decidir sobre o nvel de detalhamento das estratgias de implementao a serem consideradas, uma vez que,
nesta etapa, geralmente a abordagem tem um foco mais geral do que os elementos operacionais da implementao, que embora
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sejam importantes so decorrentes das escolhas feitas sobre as estratgias a serem adotadas.

As estratgias de implementao consistem em intervenes especialmente direcionadas para obter efeitos em face de barreiras
implementao, que tambm podem ser vistas como problemas em si. Nesse caso, se devem priorizar as evidncias de mais alto nvel
de sistematizao e transparncia, como fonte de informao para as escolhas tomadas. As revises sistemticas que avaliaram
efeitos de intervenes relacionadas com a implementao de polticas ou programa podem ser uma fonte confivel quanto ao
potencial de efeitos sobre as barreiras identificadas, pois reduzem, ou explicitam, o campo de incerteza sobre a interveno avaliada.

Tambm importante descrever de forma suficiente a estratgia endereada s barreiras implementao em cada nvel. Por
exemplo, se existem barreiras no nvel individual relacionadas aos conhecimentos ou habilidades dos profissionais envolvidos com a
implementao da opo, talvez uma estratgia efetiva para superar estas barreiras seja a adoo de programas de educao em
servio, explicitamente direcionados ao desenvolvimento destas competncias especficas. Tais programas podem requerer
financiamento adicional, proteo do tempo a ser aplicado no seu desenvolvimento e a adio de elementos pedaggicos ainda no
disponveis, incluindo tecnologias educacionais (EaD por exemplo) ou capacidades de execuo (uso de metodologias ativas, por
exemplo). Quanto melhor descritas e caracterizadas estiverem as estratgias, mais facilmente ser feito o julgamento sobre o
potencial de efeitos sobre a melhoria da implementao das opes.

Comentrios sobre Os grupos utilizaram algumas revises sistemticas de efeitos sobre intervenes de implementao e tambm usaram estudos de
as evidncias caso, pesquisas locais e textos com carter mais normativo-prescritivo. O importante realmente saber que quando se trata de
utilizadas na OT identificar o potencial de efeitos de uma estratgia, a confiana sobre os resultados depende do desenho da pesquisa e s vezes os
casos analisados isoladamente no podem fornecer muitos elementos para reduzir ou reconhecer as incertezas envolvidas. Gostaria
de relembrar que os repositrios especiais como o Health System Evidence (www.healthsystemevidence.org) e RX for Change
(https://www.cadth.ca/resources/rx-for-change/database/browse) trazem materiais bem sistematizados, de forma transparente,
incluindo as revises sistemticas como principal fonte de informao.

importante ainda ressaltar que as revises sistemticas so subsdios apenas e que o contexto de implementao o elemento
central desta etapa, que deve ser considerado como o fator mais importante para que uma opo alcance ou no os efeitos potenciais
anteriormente identificados.

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Cenrios da Regio de Fortaleza

REGIO Fortaleza - Cear

CENRIO Cenrio 1 MINISTRIO
Descrio da opo: Opo 1: Implantar um novo modelo de gesto integrada em redes visando a integralidade das aes e servios, saindo deste modelo desarticulado,
fragmentado, baseado na trplice carga de doenas
BARREIRAS
POPULAO ESTRATGIAS INFORMADAS BUSCAS: Sites http://decs.bvs.br/; http://pesquisa.bvsalud.org/
IDENTIFICADAS
USURIOS/CIDADOS DESINFORMAO Definir um grupo de trabalho representativo Social control and popular participation as a guideline of SUS:
DESCONHECIMENTO que envolva o Conselho Nacional de Sade a narrative - (Participao popular e o controle social como
DESCONFIANA CONASS, Conselho Nacional de Secretrios diretriz do SUS: uma reviso narrativa)
Municipais de Sade CONASEMS e reas
tcnicas que estejam envolvidas no Programa Review - Leonardo Barbosa Rolim1; Rachel de S Barreto Luna
de Ateno Primria em Sade; Callou Cruz2; Karla Jimena Arajo de Jesus Sampaio.
Promover ampla divulgao de uma nova
proposta de poltica da Ateno Primria em
mbito nacional;
Realizar consulta pblica para a participao
dos demais segmentos da sociedade;
Sistematizar propostas;
Realizar seminrios nas cinco regies do pas
para avaliao de propostas
PROFISSIONAIS DE RESISTNCIA AS Propor capacitaes integradas nos servios Valoracin del diseo de un modelo terico metodolgico
SAUDE MUDANAS associando a teoria pratica, envolvendo para desarrollar habilidades investigativas en Medicina /
FORMAO todos os atores no processo da nova poltica; Assessment of the design of a methodological theoretical
INADEGUADA Propor e dar suporte para a realizao de model to develop researching abilities in medicine
seminrios de sensibilizao para apresentar a (Avaliao do projeto de um modelo terico metodolgico
nova proposta, desta forma nivelando todos os para desenvolver competncias de investigao em Medicina /
atores para a nova poltica. Avaliao da concepo de um modelo terico para
desenvolver pesquisando habilidades metodolgicas em
Medicina)

Blanco Balbeito, Nubia; Herrera Santana, Diana; Carballo
Machado, Rafael.
Edumecentro; 8(3): 112-125, jul.-set. 2016. ilus.
Artigo em Espanhol | LILACS-Express | ID: lil-787164
Analysis of the enablers of capacities to produce primary
health care-based reforms in Latin America: a multiple case
study. (A anlise dos facilitadores de capacidades para
produzir reformas baseada em cuidados de sade primrios
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na Amrica Latina : um estudo de caso mltiplo.)

Bscolo EP; Yavich N; Denis JL.
Fam Pract; 33(3): 207-18, 2016 Jun.
Artigo em Ingls | MEDLINE | ID: mdl-27209640
Barriers to and facilitators for implementing quality
improvements in palliative care - results from a qualitative
interview study in Norway. (Barreiras e facilitadores para a
implementao de melhorias de qualidade em cuidados
paliativos - resultados de um estudo de entrevista qualitativa
na Noruega.)

Sommerbakk R; Haugen DF; Tjora A; Kaasa S; Hjermstad MJ.
BMC Palliat Care; 15(1): 61, 2016.
Artigo em Ingls | MEDLINE | ID: mdl-27422410

SERVIOS DE SAUDE FRAGILIDADE DA Propor a institucionalizao de um grupo Primary care and public health services integration in Brazil's
GESTO condutor tcnico para a implantao, unified health system. (Cuidados primrios e integrao dos
acompanhamento, monitoramento e avaliao servios de sade pblica no Sistema nico de Sade do
da nova poltica. Brasil).
Pinto RM, Wall M, Yu G, Penido C, Schmidt C. Am J Public Health.
2012 Nov;102(11):e69-76. Doi: 10.2105/AJPH.2012.300972.
Epub 2012 Sep 20.
Artigo em Ingls | MEDLINE |PMID: 22994254

SISTEMAS DE SAUDE FINANCIAMENTO Propor uma poltica de sade ascendente onde An overview of reviews evaluating the effectiveness of
INADEGUADO os gestores municipais formularo as suas financial incentives in changing healthcare professional
BAIXA ADESO polticas de sade locais, baseadas no seu behaviours and patient outcomes. (Uma viso geral das
POLTICA perfil epidemiolgico e suas caratersticas revises que avaliaram a eficcia dos incentivos financeiros na
FRAGILIDADE DA sociais e encaminhar ao nvel estadual para a mudana de comportamentos profissionais de sade e os
GESTO consolidao, validao e posterior resultados dos pacientes.)
encaminhamento ao Ministrio para
realizao da pactuao da nova poltica com Flodgren G; Eccles MP; Shepperd S; Scott A; Parmelli E; Beyer FR.
definio das responsabilidades e do Cochrane Database Syst Rev; (7): CD009255, 2011.
financiamento. Artigo em Ingls | MEDLINE | ID: mdl-21735443

REGIO Fortaleza Cear

CENRIO Cenrio 2 Municipio

Descrio da opo: Utilizar produtos qumicos/agentes biolgicos no controle do vetor da dengue, na forma alada e larva.

BARREIRAS IDENTIFICADAS ESTRATGIAS INFORMADAS

Usurios No utilizao de produtos qumicos/agentes Sensibilizar a populao para o uso de produtos qumicos e biolgicos para o controle de
Cidados biolgicos no controle do vetor das arboviroses vetores transmissores da dengue.
durante o ano inteiro, no somente durante a quadro
invernosa, ocasiona aumento de vetor na populao.

Profissionais de Deve-se orientar a populao, em todas as oportunidades, com esclarecimentos dos mtodos
sade de combate e controle de vetores transmissores da dengue.
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Servios de Deve-se elaborar o plano de interveno para implementao e manuteno do uso

Sade sistemtico de produtos qumicos, biolgicos e educacionais.

Deve-se organizar eventos peridicos para a comunidade que promovam e disseminem a

utilizao do uso de mtodos qumicos, biolgicos e educacionais no combate e controle da
dengue.

Deve-se garantir que barreiras estruturais no sejam muito relevantes a ponto de

impossibilitar a implementao dessa opo.

Durante os perodos de baixa transmisso, a maioria dos indivduos, bem como as agncias do
governo, perdem o interesse no controle do mosquito e, consequentemente, ocasiona o
aumento do vetor entre a populao.

Sistema de Divulgar a eficcia comprovada em estudos cientficos sobre a utilizao de produtos

Sade qumicos/biolgicos no controle de vetores.

Garantia de financiamento do custo para aquisio e manuteno de mtodos biolgicos e

qumicos de combate e controle da dengue.

REGIO Fortaleza Cear

CENRIO Cenrio 2 Municipio

Descrio da opo: Promover aes de educao em sade em nvel comunitrio e junto aos

provedores de ateno sade para a identificao precoce e manejo adequado dos casos de dengue, bem como o controle dos criadouros do vetor.

BARREIRAS IDENTIFICADAS ESTRATGIAS INFORMADAS

Usurios Baixa promoo de aes de educao em sade em Deve-se garantir atendimento integral aos indivduos, de maneira qualificada e oportuna;
Cidados nvel comunitrio e junto a provedores de ateno a
sade para identificao precoce e manejo adequado
dos casos de arboviroses.
Desenvolver campanhas junto a comunidade para a limpeza dos ambientes para o controle de
vetores;

Profissionais de Estimular a capacitao permanente dos profissionais de sade de maneira integrada para o
sade combate e controle da dengue;

Divulgar entre os profissionais de sade a importncia em relao a capacitao dos mesmos

no combate e controle da dengue;

Servios de Deve-se organizar cursos peridicos que enfoquem aos profissionais a problemtica de
Sade controle e combate a dengue.

Deve-se estimular a participao dos profissionais envolvidos na assistncia aos pacientes com
dengue a participarem dos cursos de capacitao.

Deve-se desenvolver feedback para resoluo de demandas oriundas dos profissionais

relacionadas ao manejo de combate e controle da dengue.
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Sistema de Assegurar financiamento para capacitao dos profissionais;

Sade

Comprometimento poltico e da capacidade organizativa;

Incentivar a participao dos trabalhadores de sade com empoderamento de modo a

influenciar as aes dentro da comunidade;

REGIO Fortaleza Cear

CENRIO Cenrio 2 Municipio

Descrio da opo: Monitorar permanentemente as relaes intersetoriais desenvolvidas

para a preveno e controle da dengue.

BARREIRAS IDENTIFICADAS ESTRATGIAS INFORMADAS

Usurios No monitoramento das aes intersetoriais Promover mudana de comportamento para mobilizao de saneamento bsico, gesto do
Cidados desenvolvidas para a preveno e controle das ambiente e servios pblicos.
arboviroses

Profissionais de Os trabalhadores de sade devem promover a intersetorialidade a partir da sua rea de

sade atuao;

Servios de Deve-se incitar a comunidade a exercer o papel de sujeito nas aes de combate a dengue,
Sade alm de integrar recursos e financiamento de diferentes agncias governamentais e atores
municipais fora do setor sade.
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Sistema de Dificuldade de integrao e incorporao de setores como vigilncia epidemiolgica,

Sade participao da comunidade, gesto do ambiente, servios pblicos bsicos e sistema
educacional.

Deve-se propor a mudana de comportamento por meio de uma mobilizao de redes e

organizaes sociais, bem como implementar polticas pblicas voltadas para a ao
intersetorial de combate e preveno da dengue.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Cincia e Tecnologia. Sntese de evidncias para polticas de sade: atividade fsica
e preveno/controle da hipertenso arterial na Ateno Primria Sade (APS) / Preveno e controle da dengue no espao urbano. Braslia: Ministrio da Sade; EVIPNet Brasil, 2016. 46
p.


Bowman LR, Donegan S, McCall PJ (2016) Is Dengue Vector Control Deficient in Effectiveness or Evidence?: Systematic Review and Meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis 10(3): e0004551.
doi:10.1371/journal.pntd.0004551

BALLENGER-BROWNING, k. k.; ELDER, J. P. Multi-modal Aedes aegypti mosquito reduction interventions and dengue fever prevention. Tropical Medicine & International Health, Oxford, v.
14, n. 12, p. 1542-1551, 2009. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Subsecretaria de Planejamento e Oramento. Sistema de Planejamento do SUS: uma construo coletiva:
Plano Nacional de Sade (PNS) 2008/2009-2011. Braslia: Ministrio da Sade, 2010. ERLANGER, T. E.; KEISER, J.; UTZINGER, J. Effect of dengue vector control interventions on entomological
parameters in developing countries: a systematic review and meta-analysis. Medical and Veterinary Entomology, Oxford, v. 22, n. 3, p. 203221, 2008. GMEZ-DANTS, H.; WILLOQUET, J. R.
Dengue in the Americas: challenges for prevention and control. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 25, Supl. 1, p. S19-S31, 2009. HEINTZEC, V.; GARRIDO, M.; KROEGER, A. What do
community-based dengue control programmes achieve? a systematic review of published evaluations. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, London, v. 101, n.
4, p. 317- 325, 2007. HORSTICK, O. et al. Dengue vector-control services: how do they work? a systematic literature review and country case studies. Transactions of the Royal Society of
Tropical Medicine and Hygiene, London, v. 104, n. 6, p. 379-386, 2009.

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REGIO Fortaleza
CENRIO 3 Instituto de Pesquisa - 3
Barreiras identificadas Estratgias informadas
O desempenho da Ateno Primria em Sade (APS) est sob permanente crtica e questionamento, o que
contribui para a baixa valorizao social da APS, nesse aspecto as evidncias apontam algumas estratgias
para superar esse problema:
a) Realizao de uma pesquisa de satisfao dos usurios (NENHUMA EVIDNCIA SOBRE ESSA
ESTRATGIA)
b) Reestruturao dos servios de sade
c) Melhoria do vnculo entre as Equipes de Ateno Primria e a comunidade
Segundo Winsor et al (2013), os pacientes com doenas crnicas que participaram nas intervenes no
mbito da APS relataram maior satisfao quando a estratgia ajudou a compreender melhor o seu
diagnstico, facilitou o aumento da socializao, forneceu-lhes um papel na gesto do seu prprio
- baixa valorizao social da cuidado, e ajudou-os a superar as barreiras psicolgicas e sociais.
Ateno Primria d) Implementao do acolhimento em sade
Usurios/cidados
Segundo Garuzi et al (2014), a prtica do acolhimento tem sido estimulada nacionalmente na ESF, pois
Lzaro, Gergia, Synara
incrementa o acesso e melhora o processo de trabalho nos cenrios dos servios de sade, bem como
possibilita o fortalecimento
de laos o estabelecimento
de um vnculo entre usurios, trabalhadores e gestores em defesa do SUS, nesse sentido, o acolhimento
capaz de promover o vnculo entre profissionais e usurios, possibilitando o estmulo ao autocuidado,
melhor compreenso da doena e corresponsabilizao pelo tratamento. Auxilia na universalizao do
acesso, fortalece o trabalho multiprofissional
e intersetorial, qualifica a assistncia, humaniza as prticas e estimula aes de combate ao
preconceito).
- pouca efetividade do controle a) Formao efetiva para os conselhos municipais de sade
social (USU) b) Reestruturao dos conselhos municipais de sade
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- Realizao de aes efetivas e coordenadas de educao em sade

- Estabelecimento de redes sociais de apoio (NENHUMA EVIDNCIA FOI ENCONTRADA)
- Implantao do autocuidado apoiado (Estudo de reviso sistemtica de Ryan e et al (2009) e Kelly et al
(2016), indicam que apesar de evidncias de efetividade do autocuidado, essa atividades de autocuidado
- pouca participao dos usurios
no so equitativas, tendo em vista que os estudos sugerem que as pessoas que se envolveram em
no cuidado em sade
atividades de autocuidado eram susceptveis de ser ricos e ou possuam nvel educacional mais elevado.
Nesse aspecto a prescrio do autocuidado, exige uma promoo especfica para garantir o uso
equitativo).

- pouco conhecimento dos

usurios acerca da organizao e
a) Realizao de aes de comunicao e informao em sade
funcionamento dos servios de
sade

- pouca qualificao dos a) Desenvolver processos de educao permanente a partir do diagnstico das necessidades identificadas.
profissionais de sade (PRO) b) Reviso dos currculos universitrios

a) Corresponsabilizar todos os atores no processo

- resistncia dos profissionais de
b) Instituir o mtodo Paidia (cogesto de coletivos)
sade (zona de conforto) (PRO)
Profissionais de sade c) Construo coletiva e de consensos
Lucila, Gandavya, Luciana,
a) Reviso dos currculos universitrios:
Benedita
1- Com nfase numa formao generalista e a ampliao das possibilidades de experincia prtica durante
o curso superior.
- distanciamento da formao
2-Formao dos profissionais no individualizados, mas sim focada na equipe de profissionais, respeitando
universitria (PRO)
as diversas singularidades pertinentes s diversas reas, mas com o enfoque nico, junto a sociedades, nas
famlias, e na promoo de sade do indivduo.
b) Discusso permanente com as instituies de ensino
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a) Definio clara de competncias e processos de trabalhos integrados

- corporativismo de algumas b) Instituio do novo modelo de ateno sade que pressupe o fortalecimento da equipe
categorias profissionais (PRO) multiprofissional
c) Dilogo mais aberto com as entidades de representao de classe

a) Implementao e fortalecimento das APS atravs da expanso e qualificao da sade com

- baixa resolutividade da Ateno incorporao das aes programticas estratgicas.
Primria (SIS, SER, PRO) b) Padronizao das linhas de cuidados na reorganizao dos processos de trabalho utilizando como
instrumento norteador dos protocolos e as fichas de referncia e contrarreferncia.

- organizao dos servios para

a) Implantao do modelo de ateno s condies crnicas
atendimento aos eventos agudos
b) Fortalecimento das Redes de Ateno Sade
Servios de sade (SER, SIS)
Sila, Silvinha, Vanuzia,
Isabel - fragilidade dos vnculos a) Desprecarizao do trabalho em sade (instituio de vnculo permanente concurso)
estabelecidos com a comunidade b) Instituio de incentivo por desempenho
(SER) c) Sensibilizar os profissionais acerca da importncia do estabelecimento de vnculo no cuidado em sade

a) Instituio das rodas de gesto

O conceito de coproduo ao propor um sujeito, sob tenso de diversas foras (com diferentes duraes,
- resistncia de gestores, evidentemente), aposta no movimento e na possibilidade de transformao. por isto que o Mtodo
profissionais e usurios aos novos Paidia, tambm conhecido como mtodo da roda, sintoniza-se com muitas
modelos de gesto e ateno (SIS) tradies libertrias da educao e da poltica ao apontar que: ningum sai da roda (de cogesto) da
mesma forma que entrou. (CUNHA; CAMPOS, 2010).
b) Realizao de oficinas temticas, ldicas e grupos focais
a) Desenvolver um processo de qualificao da APS
Para alcanar esse objetivo a educao permanente deve se fazer a partir de
grandes tendncias: a educao como um processo permanente; a educao permanente
evoluindo para o desenvolvimento educacional nos domnios tcnico-cientfico,
Sistema de sade
gerencial, social e pessoal; a articulao da educao permanente com a melhoria
Ivan, Cristina e Carmem
das prticas profissionais; o movimento da educao baseada em evidncia; e a
sua base operacional nos princpios da andragogia ou da educao de adultos. (MAMEDE, 2005)
- baixa resolutividade da Ateno b) Implementar as diretrizes clnicas
Primria (SIS, SER, PRO) A normalizao das habilidades faz-se por mecanismos de educao permanente
dos profissionais de sade. H tempo, os processos de educao permanente tm
demonstrado ser eficazes para a incorporao de prticas definidas em diretrizes
clnicas e, por consequncia, so instrumentos importantes para a coordenao por
padronizao de habilidades. (MENDES, 2015)
c) Instituir novas tecnologias do cuidado em sade na APS
Faz-se necessrio promover um adensamento tecnolgico da APS com mudanas na estrutura e em
processos bsicos de organizao dos cuidados
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primrios e redesenhando e/ou introduzindo novos processos que possam responder,

integralmente, aos diferentes perfis de demanda. (MENDES, 2015)

d) Formao de gestores e tcnicos na utilizao de evidncias

As decises polticas informadas por evidncias visam assegurar que as mesmas sejam tomadas com
- a no utilizao de evidncias fundamentao na melhor evidncia cientfica disponvel, nos preceitos ticos e jurdicos vigentes e nos
para formulao e valores e preferncias das pessoas. A vinculao da pesquisa ao
implementao de polticas (SIS) aumenta a relevncia no uso dos resultados das pesquisas, ampliando seu sentido e fundamentalmente
sua aplicabilidade na qualificao
do processo de gesto.
a) Estabelecer mecanismos de governana
Quando uma poltica tiver de ser implementada, talvez seja necessrio produzir mudanas gerais nos
sistemas de sade. Estas mudanas incluem aquelas relacionadas aos arranjos de governana, arranjos
financeiros e de execuo. (LAVIS et. al, 2004)
b) Fortalecer as redes de ateno sade
- falta de comunicao entre os A partir das experincias internacionais e nacional, pode-
pontos da Rede (SIS) -se afirmar que o problema principal do SUS reside na incoerncia entre a situao de
condio de sade brasileira de tripla carga de doena, com o forte predomnio relativo
das condies crnicas, e o sistema de ateno sade praticado, fragmentado
e voltado para as condies e para os eventos agudos. Esse descompasso configura
a crise fundamental do sistema pblico de sade no pas que s ser superada com
a substituio do sistema fragmentado pelas redes de ateno sade. (MENDES, 2011)

REFERNCIAS:

Acolhimento e vnculo: Acolhimento e vnculo: prticas de Acolhimento e vnculo: integralidade na gesto do cuidado em sade em grandes centros urbanos GOMES, M. C. P. A; PINHEIRO,
R. Reception and attachment: integral practices in health care administration in large urban centers. Interface - Comunic., Sade, Educ., Interface - Comunic., Sade, Educ. v.9, n.17, p.287-
301, mar/ago 2005.
AKERMAN, Marco. Determinao de prioridades na alocao de recursos para a assistncia sade: um desafio contemporneo para o setor sade.Revista de Administrao Pblica, v. 29,
n. 2, p. 126-136, 1995.
DA SILVA JUNQUEIRA, Tlio et al. As relaes laborais no mbito da municipalizao da gesto em sade e os dilemas da relao expanso/precarizao do trabalho no contexto do SUS
Labor relations under decentralized health. Cad. Sade Pblica, v. 26, n. 5, p. 918-928, 2010.
DE SOUZA, Monalisa Gonalves; DA ROSA, Chennyfer Dobbins Paes; DE OLIVEIRA, Carolina Bessa Ferreira. INTERSETORIALIDADE COMO ESTRATGIA DE GESTO EM SADE: UMA REVISO
BIBLIOGRFICA.
Fragilidade e potencialidade no atendimento de enfermagem: SOSSAI, Lilian Carla Ferrari; PINTO, Ione Carvalho. A visita domiciliria do enfermeiro: fragilidades x potencialidades. Cienc Cuid
Saude 2010 Jul/Set; 9(3):569-576
Freire e formao para o Sistema nico de Sade: o enfermeiro, o mdico e o odontlogo
GARUZI, Miriane et al. Acolhimento na Estratgia Sade da Famlia: reviso integrativa. Rev Panam Salud Publica 35(2), 2014.)
George AS, Mehra V, Scott K, Sriram V. Community participation in health systems research: a systematic review assessing the state of research, the nature of interventions involved and the
features of engagement with communities. PLoS ONE. 2015;10(10):e0141091. doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0141091 PMID: 26496124
 14

GOMES, Gelmar Geraldo. Atendimento de usurios com casos agudos na Ateno Primria Sade. 2013. 87f. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) Escola de Enfermagem,
Universidade Federal de Minas Gerais, 2013.
Integralidade da sade: norteando mudanas na graduao dos novos profissionais. GONZALEZ, Alberto Durn and ALMEIDA, Marcio Jos de. Cinc. sade coletiva [online]. 2010, vol.15,
n.3, pp.757-762.
INTEGRALIDADE NA ASSISTNCIA SADE: A ORGANIZAO DAS LINHAS DO CUIDADO. Franco, T B. Junior, H.M.M. Publicado no livro: O Trabalho em Sade: olhando e experenciando o SUS
no cotidiano; HUCITEC, 2004;edio; So Paulo.
Interdisciplinaridade e equipes de sade: concepes. RP Costa - Mental, 2007 pepsic.bvsalud.org.
KELLY, Sarah et al. Barriers and Facilitators to the Uptake and Maintenance of Healthy Behaviours by People at Mid-Life: A Rapid Systematic Review. PLOS ONE
DOI:10.1371/journal.pone.0145074 January 27, 2016).
KLEBA, Maria Elisabeth; WENDAUSEN, Agueda. Empoderamento: processo de fortalecimento dos sujeitos nos espaos de participao social e democratizao poltica. 2009.
Lavis JN, Posada FB, Haines A, Osei E: Use of research to inform public
MALTA, D. C., Gosch, C. S., Buss, P., Rocha, D. G., Rezende, R., Freitas, P. C., & Akerman, M. (2014). Doenas crnicas No transmissveis e o suporte das aes intersetoriais no seu
enfrentamento. Cinc. sade coletiva, 19(11), 4341-50.
MONTEIRO, Michele Mota; FIGUEIREDO, Virgnia Paiva; MACHADO, Maria de Ftima Antero Sousa. Formao do vnculo na implantao do Programa Sade da Famlia numa Unidade Bsica
de Sade. Revista da Escola de Enfermagem da USP, v. 43, n. 2, p. 358-364, 2009.
MORETTI-PIRES, Rodrigo Otvio; BUENO, Sonia Maria Villela
Perfil profissional e mercado de trabalho: relao com a formao acadmica pela perspectiva de estudantes universitrios. SMG Gondim - Estudos de psicologia, 2002 - SciELO Brasil.
policymaking. Lancet 2004, 364:1615-21.
RYAN, Angela et al. Factors associated with self-care activities among adults in the United Kingdom: a systematic review. BMC Public Health 2009, 9:96);
Winsor, S et al. Experiences of Patient-Centredness With Specialized Community-Based Care: A Systematic Review and Qualitative Meta-Synthesis. Ontario Health Technology Assessment
Series; Vol. 13: No. 17, pp. 133, September 2013).