FICHA DE RECOLECCION DE DATOS

Factores riesgo extrnsecos para Infeccin intrahospitalaria del Tracto Urinario en el

Hospital Beln de Trujillo

SERVICIO DE HOSPITALIZACIN DE ADULTOS

I) DATOS GENERALES:

N DE CAMA:

APELLIDOS DEL PACIENTE:

EDAD:

SEXO:

II) INFECCION INTRAHOSPITALARIA DEL TRACTO URINARIO

Urinocultivo Positivo con > 105 UFC: SI / NO

Aparicin de ITU luego de 48h o ms de hospitalizacin: SI / NO

TIPO DE INFECCION URINARIA INTRAHOSPITALARIA

Sintomtica: SI / NO
Asintomtica: SI / NO

III) FACTORES EXTRNSECOS

Uso prolongado de Sonda Vesical (> de 5 das): SI / NO

Uso previo de antibiticos: SI / NO
Uso permanente de paales: SI / NO
Otros: .