Professional Documents
Culture Documents
A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas klien
Nama : Ny. S
Umur : 43 tahun
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kelayan A. RT.3 RW.2
No. Rmk : 793477
Tgl. Mrs : 01 Juli 2010
Diagnosa medis : Ca Cavum Nasal
2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan merasa nyeri pada rongga hidung dan nyerinya menyebar
sampai kepala, hidung serasa tersumbat, sehingga mengakibatkan sulit
bernafas
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada awalnya klien sering merasa pilek, kadang keluar darah dari lubang
hidung sebelah kiri, lubang hidung terasa penuh dan kadang-kadang keluar
cairan bening, selain itu klien merasa sakit kepala seperti ditusuk-tusuk
terutama sebelah kiri. Kemudian karena klien merasa khawatir dengan
keadaannya, lalu klien mencoba berobat ke Poli THT di RS. Ulin
Banjarmasin selama ± 2 minggu, kemuadian karena klien merasa belu,
sembuh juga dengan penyakitnya, klien kemudian dirujuk ke RS. Ulin
Banjarmasin untuk rawat inap diruangan kemuning, untuk menjalani
perawatan.
c. Riwayat Penyakit Dalam
Klien mengatakan bahwa sebelumnya belum pernah masuk Rumah Sakit
dan baru pertama kali ini klien masuk RS.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan bahwa keluarga klien tidak ada yang menderita (penyakit
yang sama seperti klien.
3. Pengkajian Umum
a. Keadaan Umum
Tingkat kesadaran klien composmentif, dengan nilai GCS (4,5,6)
Keterangan : 4 (respon membuka mata pontan)
5 (respon baik dan sesuai)
6 (respon motorik mengikuti perintah)
TTV klien : TD = 110/80 mmhg R = 28x1menit
N = 86x1menit T = 36,4oC
b. Kulit
Keadaan kulit klien tampak bersih, tidak ada lecet/lesi pada kulit klien,
turgor kulit klien baik, dapat kembali kurang dari 2 detik, bentuk normal ,
CRT kembali lebih dari 2 detik, kulit teraba hangat dengan suhu 36,4oC.
5555 5555
5555 5555
b. Personal Hygiene
Dirumah : Klien mandi teratur 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari dan
potong kuku bila panjang, klien mengatakan bahwa kebersihan
klien dirumah cukup bersih.
c. Nutrisi
Dirumah : Klien mengatakan bahwa klien makan teratur 3 x sehari, porsi
makan klien satu piring, tidak ada pantangan makanan, klien
juga mengkonsumsi air minum setiap harinya.
d. Eliminasi
Dirumah : Klien mengatakan bahwa klien BAB biasanya 1 x sehari, dan
BAK nya tidak menentu, klien tidak ada mengalami kesulitan
BAB & BAK dan klien tidak dibantui oleh keluarganya ketika
BAB & BAK.
f. Spiritual
Klien beragama islam, selama dirumah sakit klien hanya dapat beribadah
dan berdo’a untuk kesembuhannya.
g. Psikososial
Klien dapat beradaptasi dengan baik dilingkungan rumah sakit, dan klien
dapat di ajak kerjasama dalam proses pelaksanaan perawatan dan
pengobatan. Klien dan keluarga menerima keadaan yang telah dialami,
tetapi klien merasa cemas dengan penyakit yang dideritanya.
5. Data penunjang
a. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan Metode
Hematologi
Hemaglobin 11,9 12,0 – 16,0 g / dl
Lekosit 5,4 4,0 – 10,5 Hbu / ul
Eritrosit 4,21 3,90 – 5,50 Juta / ul
Hematoksit 35 35 – 45 Vol %
Trombosit 242 150 – 450 Hbu / ul
RDW-CV 14,0 11,5 – 14,7 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 81,4 80,0 – 97,0 H
MCH 28,3 27,0 – 32,0 Pg
MCHL 34,5 32,0 – 36,0 %
Hitung jenis
Basofil % 1,1 0,0 – 10 %
Eosinofil % 7,4 1,0 – 30 %
Neutrofil % 58,5 50,0 – 70,0 %
Limpasit % 25,4 25,0 – 40,0 %
Monosit % 7,6 3,0 – 9,0 %
Basofil # 0,06 < 0,1 ribu / ul
Eosinofil # 0,40 < 0,3
Neutrofil # 3,15 2,50 – 7,00
Limpasit # 1,37 1,25 – 4,00
Monosit # 0,41 0,30 – 1,00
Prothombin Time
Hasil PT 13,1 11,5 – 15,5 Detik
INR 0,96
Control Normal PT 13,80 Detik
APTT
Hasil rapat 33,1 26,0 – 34,0
Control normal 32,20
Kimia gula daerah
Glokusa daerah 108 < 200
sewaktu (IBSS) GOD YAP
Hati
Albumin 4,4 3,4 – 4,4 g / dl BGG
Total protetin 7,3 63,83 g / dl Biuret
SGOT 18 16 – 40 u / dl IFCC
SGPT 25 8 – 45 u / dl IFCC
Ginjal
Ureum 27 10 - 45 Mg / dl
Creatimin 1,0 0,4 – 1,4 Mg / dl
Elektrolit
Natrium 140 135 – 146 Mmol/1
Kalium 4,5 3,4 – 5,4 Mmol/1
Clorida 106 gr – 100 Mmol/1
b. Terapi
Paradioterapi
Kemoterapi
CT
c. Obat-obatan
Cefoplaxin 2 x 500 mg
Imbobs 3 x 1 tab
MSCT
Nama / Umur :
Pemeriksaan : CT Scan Naiopharging dengan kontras
No Pemeriksaan : 1961 / IP / Poli
Teman sejawat Yth.
Tampak massa pada cavvum nasi hiri, sinus maksilaris yang
meluas ke Sivas ethmoidalis & Sphenoldalis bilateral, disertai
destruksi
Septum nasi dan basi crami, massa menyengat kontras (Pree HU
28,post Huu 22)
Rongga orbita bersih massa tumor
Tidak tampak proses instrukramia
Tidak tampak pembesaran FGB leher
6. Data Fokus
a. Data subjektif (Ds)
Klien mengatakan merasa nyeri pada rongga hidung
Klien mengatakan tentang hidung agak tersumbat
Klien mengatakan merasa
Palpasi
- Kulit terasa hangat dengan suhu 36,4 oC%
- Denyut nadi lilien 86 x/m
Perkusi
- Terdapat bunyi tympanic
Auskultasi
- Bising usus terdengar 12 x/m
7. Analisis Data
No
Hari / Tanggal Data Penunjang Problem Etiologi
.
1. Selasa / Ds : Klien menyatakan hidung Bersihan Benda asing
06 Juli 2010 terasa tersumbat jalan nifas di jalan
tidak efektif nifas
Do : - terlihat adanya massa
didalam rongga hidung
- TTV : * TD = 110/80
N = 86 x/m
R = 28 x/t
T = 36,40C
- Massa tampak berwarna
putih pucat di daerah
rongga hidung sebelah
kiri
8. Intervensi
Perencanaan
No. Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1 Bersihan jalan nifas tidak efektif Bersihan jalan 1. Kaji 1. Penurunan
b
/d benda asing dijalan nifas nifas klien frekuensi bunyi nafas
Ds : Klien menyatakan hidung teratasi dalam 3 pernafasan dapat
terasa tersumbat hari perawatan, 2. Berikan menunjukan
Do : - terlihat adanya massa dya kriteria posisi semi / atektasis
didalam rongga hidung evaluasi: fowler tinggi 2. Posisi
- TTV : * TD = 110/80 - Hidung klien 3. Bantu klien membantu
N = 86 x/m tidak untuk latihan memaksimalk
tersumbat nafas dalam an ekspansi
R = 28 x/t - Tidak terlihat paru dan
T = 36,40C ada massa menurunkan
Massa tampak berwarna putih dalam rongga upaya
pucat di daerah rongga hidung hidung pernafasan
sebelah kiri - Hasil TTV 3. Ventitasi
normal maksimal
membuka
area atektasis
Hari/tangga
No No.Dx Implementasi Evaluasi Tindakan paraf
l
1 Selasa / 6 I 1. Kaji pantau frekuensi 1. Frekuensi nafas
Juli 2010 pernafasan klien 28x/m
2. Berikan posisi semi / 2. Posisi membantu
fanter tinggi memaksimalkan
3. Bantu klien untuk latihan ekspansi paru
nafas dalam 3. Kadang-kadang
klien bernafas
melalui mulut
10. Evaluasi