Evidencia de al menos 1 ensayo controlado aleatorizado IIa Evidencia de al menos 1

estudio controlado sin aleatorizacin IIb Evidencia de un estudio de quasi-experimento III

Prueba de estudios descriptivos no experimentales, como estudios comparativos IV
Evidencia de Informes de comits de expertos o opiniones o experiencia clnica de
autoridades respetadas o ambas Fortalecimiento de la recomendacin * A Basado
directamente en evidencia de categora I B Directamente basado en evidencia de
categora II o recomendacin extrapolada de evidencia de categora I C Directamente
basado en evidencia de categora III o recomendacin extrapolada de evidencia de
categora I o II D Directamente basado en evidencia de categora IV o extrapolado
Recomendacin de las pruebas de las categoras I, II o III LB Laboratorio basado NR No
clasificado Diagnstico de urgencias y manejo de anafilaxis: un parmetro de prctica La
Fuerza de Tarea Conjunta sobre Parmetros de Prctica
TheJointTaskForceonPracticeParametersisa13-membertask force consistente de 6
representantes asignados por la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunologa; 6
por el Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunologa; Y 1 por el Consejo Conjunto
de Alergia e Inmunologa. Este grupo de trabajo supervisa el desarrollo de parmetros de
prctica; Selecciona la (s) silla (s) del grupo de trabajo; Y revisa los borradores de los
parmetros de precisin, practicidad, claridad y amplia utilidad de las recomendaciones
para la prctica clnica. Protocolo para encontrar evidencia Se realiz una bsqueda en la
literatura mdica para diferentes trminos que se consideraron relevantes para este
parmetro de prctica. Se realizaron bsquedas bibliogrficas en PubMed y la Base de
Datos Cochrane de Revisiones Sistemticas. Todos los tipos de referencia se incluyeron
en los resultados. Las referencias identificadas como relevantes se buscaron referencias
relevantes y esas referencias tambin se buscaron referencias relevantes. Adems, a los
miembros del grupo de trabajo se les pidi referencias que no fueron atendidas por esta
bsqueda inicial Prefacio

Este parmetro de prctica es un esfuerzo conjunto entre los mdicos de emergencia, que
a menudo estn en primera lnea en el manejo de la anafilaxia, y los alerglogos-
inmunlogos, que tienen un inters en cmo se manejan estos pacientes. Como es
reconocido por los mdicos de emergencia y alerglogos, la administracin oportuna de
epinefrina es esencial para el tratamiento eficaz de la anafilaxia, y tal administracin
depende de diagnosticar correctamente la anafilaxia. En un servicio de urgencias (DE),
con la amplia y frecuentemente atpica presentacin de la anafilaxia, la falta de
reconocimiento de la anafilaxia es una posibilidad real. La falta de reconocimiento de la
anafilaxia lleva inherentemente al subtratamiento con epinefrina. Los estudios han
demostrado que un gran porcentaje de pacientes (57%) que presentan al DE con
anafilaxia puede ser diagnosticado errneamente.13 Adems, incluso cuando se
diagnostica correctamente, la epinefrina, la lnea esencial en el tratamiento de la
anafilaxia, es con frecuencia (hasta el 80% de los pacientes Tiempo) no administrado.4e6
Adems, los pacientes que reciben tratamiento para la anafilaxia con frecuencia no
reciben receta de epinefrina autoinyectable y por lo general no son referidos para el
seguimiento de las alergias.6,7 Las recomendaciones hechas en este documento Sobre el
manejo de la anafilaxia se aplican a la anafilaxia que ocurre en una configuracin de ED.
Algunas de estas recomendaciones podran ser diferentes si la anafilaxia ocurre en un
entorno de trabajo.

Implicacin de Definicin de Declaracin

Recomendacin fuerte Una recomendacin fuerte significa que los bene fi cios del
enfoque recomendado exceden claramente los daos (o que los daos exceden
claramente los bene fi cios en caso de una fuerte recomendacin negativa) y que la
calidad de la evidencia de apoyo es excelente (grado A o B) *. En algunas circunstancias
claramente identificadas, se pueden hacer recomendaciones slidas basadas en pruebas
menores cuando no es posible obtener evidencia de alta calidad y los beneficios previstos
superan con creces los daos.

Los mdicos deben seguir una recomendacin fuerte a menos que exista una justificacin
clara y convincente para un enfoque alternativo. Prefacio Este parmetro de prctica es
un esfuerzo conjunto entre los mdicos de emergencia, que a menudo estn en primera
lnea en el manejo de la anafilaxia, y los alerglogos-inmunlogos, que tienen un inters
en cmo se manejan estos pacientes. Como es reconocido por los mdicos de
emergencia y alerglogos, la administracin oportuna de epinefrina es esencial para el
tratamiento eficaz de la anafilaxia, y tal administracin depende de diagnosticar
correctamente la anafilaxia. En un servicio de urgencias (DE), con la amplia y
frecuentemente atpica presentacin de la anafilaxia, la falta de reconocimiento de la
anafilaxia es una posibilidad real. La falta de reconocimiento de la anafilaxia lleva
inherentemente al subtratamiento con epinefrina. Los estudios han demostrado que un
gran porcentaje de pacientes (57%) que presentan al DE con anafilaxia puede ser
diagnosticado errneamente.13 Adems, incluso cuando se diagnostica correctamente, la
epinefrina, la lnea esencial en el tratamiento de la anafilaxia, es con frecuencia (hasta el
80% de los pacientes Tiempo) no administrado.4e6 Adems, los pacientes que reciben
tratamiento para la anafilaxia con frecuencia no reciben receta de epinefrina
autoinyectable y por lo general no son referidos para el seguimiento de las alergias.6,7
Las recomendaciones hechas en este documento Sobre el manejo de la anafilaxia se
aplican a la anafilaxia que ocurre en una configuracin de ED. Algunas de estas
recomendaciones podran ser diferentes si la anafilaxia ocurre en un entorno de trabajo.

Implicacin de Definicin de Declaracin

Recomendacin fuerte Una recomendacin fuerte significa que los bene fi cios del
enfoque recomendado exceden claramente los daos (o que los daos exceden
claramente los bene fi cios en caso de una fuerte recomendacin negativa) y que la
calidad de la evidencia de apoyo es excelente (grado A o B) *. En algunas circunstancias
claramente identificadas, se pueden hacer recomendaciones slidas basadas en pruebas
menores cuando no es posible obtener evidencia de alta calidad y los beneficios previstos
superan con creces los daos.

Los mdicos deben seguir una recomendacin fuerte a menos que exista una justificacin
clara y convincente para un enfoque alternativo Moderada Una recomendacin significa
que los beneficios exceden los daos (o que los daos claramente exceden los beneficios
en caso de una recomendacin negativa), pero la calidad de la evidencia no es tan fuerte
(grado B o C). * En algunas circunstancias claramente identificadas, Las
recomendaciones pueden ser hechas basadas en evidencia menor cuando es imposible
obtener evidencia de alta calidad y los beneficios esperados compensan los daos.

Los mdicos tambin deben generalmente seguir una recomendacin pero deben
permanecer alertas a la nueva informacin y sensibles a las preferencias del paciente.

Dbil Una opcin significa que la calidad de la evidencia que existe es sospechosa (grado
D) * o que los estudios bien realizados (grado A, B o C) * muestran poca ventaja clara de
un enfoque frente a otro.

Los mdicos deben ser flexibles en su toma de decisiones con respecto a la prctica
apropiada, aunque pueden establecer lmites en alternativas; La preferencia de los
pacientes debe tener un papel sustancial en la in fl uencia.

Ninguna recomendacin Ninguna recomendacin significa que hay una falta de evidencia
pertinente (grado D) * y un equilibrio incierto entre los beneficios y los daos.

Los clnicos deben sentir poca restriccin en su toma de decisiones y estar alerta a las
nuevas evidencias publicadas que aclaran el equilibrio entre beneficio y dao; La
preferencia de los pacientes debe tener un papel sustancial en la in fl uencia.

Figura 1. Representacin visual de los criterios NIAID / FAAN. Reimpreso con permiso del
Internal Journal of Emergency Medicine.8

R.L. Campbell et al. / Ann Alergia Asma Immunol 113 (2014) 599e608 601

Evidencia de al menos 1 ensayo controlado aleatorizado IIa Evidencia de al menos 1

estudio controlado sin aleatorizacin IIb Evidencia de un estudio de quasi-experimento III
Prueba de estudios descriptivos no experimentales, como estudios comparativos IV
Evidencia de Informes de comits de expertos o opiniones o experiencia clnica de
autoridades respetadas o ambas

Fortalecimiento de la recomendacin * A Basado directamente en evidencia de categora I

B Directamente basado en evidencia de categora II o recomendacin extrapolada de
evidencia de categora I C Directamente basado en evidencia de categora III o
recomendacin extrapolada de evidencia de categora I o II D Directamente basado en
evidencia de categora IV o extrapolado Recomendacin de las pruebas de las categoras
I, II o III LB Laboratorio basado NR No clasificado Diagnstico de urgencias y manejo de
anafilaxis: un parmetro de prctica La Fuerza de Tarea Conjunta sobre Parmetros de
Prctica TheJointTaskForceonPracticeParametersisa13-membertask force consistente de
6 representantes asignados por la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunologa;
6 por el Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunologa; Y 1 por el Consejo Conjunto
de Alergia e Inmunologa. Este grupo de trabajo supervisa el desarrollo de parmetros de
prctica; Selecciona la (s) silla (s) del grupo de trabajo; Y revisa los borradores de los
parmetros de precisin, practicidad, claridad y amplia utilidad de las recomendaciones
para la prctica clnica.

Protocolo para encontrar evidencia Se realiz una bsqueda en la literatura mdica para
diferentes trminos que se consideraron relevantes para este parmetro de prctica. Se
realizaron bsquedas bibliogrficas en PubMed y la Base de Datos Cochrane de
Revisiones Sistemticas. Todos los tipos de referencia se incluyeron en los resultados.
Las referencias identificadas como relevantes se buscaron referencias relevantes y esas
referencias tambin se buscaron referencias relevantes. Adems, a los miembros del
grupo de trabajo se les pidi referencias que no fueron atendidas por esta bsqueda
inicial.

Prefacio Este parmetro de prctica es un esfuerzo conjunto entre los mdicos de

emergencia, que a menudo estn en primera lnea en el manejo de la anafilaxia, y los
alerglogos-inmunlogos, que tienen un inters en cmo se manejan estos pacientes.
Como es reconocido por los mdicos de emergencia y alerglogos, la administracin
oportuna de epinefrina es esencial para el tratamiento eficaz de la anafilaxia, y tal
administracin depende de diagnosticar correctamente la anafilaxia. En un servicio de
urgencias (DE), con la amplia y frecuentemente atpica presentacin de la anafilaxia, la
falta de reconocimiento de la anafilaxia es una posibilidad real. La falta de reconocimiento
de la anafilaxia lleva inherentemente al subtratamiento con epinefrina. Los estudios han
demostrado que un gran porcentaje de pacientes (57%) que presentan al DE con
anafilaxia puede ser diagnosticado errneamente.13 Adems, incluso cuando se
diagnostica correctamente, la epinefrina, la lnea esencial en el tratamiento de la
anafilaxia, es con frecuencia (hasta el 80% de los pacientes Tiempo) no administrado.4e6
Adems, los pacientes que reciben tratamiento para la anafilaxia con frecuencia no
reciben receta de epinefrina autoinyectable y por lo general no son referidos para el
seguimiento de las alergias.6,7 Las recomendaciones hechas en este documento Sobre el
manejo de la anafilaxia se aplican a la anafilaxia que ocurre en una configuracin de ED.
Algunas de estas recomendaciones podran ser diferentes si la anafilaxia ocurre en un
entorno de trabajo.
Implicacin de Definicin de Declaracin Recomendacin fuerte Una recomendacin
fuerte significa que los bene fi cios del enfoque recomendado exceden claramente los
daos (o que los daos exceden claramente los bene fi cios en caso de una fuerte
recomendacin negativa) y que la calidad de la evidencia de apoyo es excelente (grado A
o B) *. En algunas circunstancias claramente identificadas, se pueden hacer
recomendaciones slidas basadas en pruebas menores cuando no es posible obtener
evidencia de alta calidad y los beneficios previstos superan con creces los daos. Los
mdicos deben seguir una recomendacin fuerte a menos que exista una justificacin
clara y convincente para un enfoque alternativo. Moderada Una recomendacin significa
que los beneficios exceden los daos (o que los daos claramente exceden los beneficios
en caso de una recomendacin negativa), pero la calidad de la evidencia no es tan fuerte
(grado B o C). * En algunas circunstancias claramente identificadas, Las
recomendaciones pueden ser hechas basadas en evidencia menor cuando es imposible
obtener evidencia de alta calidad y los beneficios esperados compensan los daos. Los
mdicos tambin deben generalmente seguir una recomendacin pero deben permanecer
alertas a la nueva informacin y sensibles a las preferencias del paciente. Dbil Una
opcin significa que la calidad de la evidencia que existe es sospechosa (grado D) * o que
los estudios bien realizados (grado A, B o C) * muestran poca ventaja clara de un enfoque
frente a otro. Los mdicos deben ser flexibles en su toma de decisiones con respecto a la
prctica apropiada, aunque pueden establecer lmites en alternativas; La preferencia de
los pacientes debe tener un papel sustancial en la in fl uencia. Ninguna recomendacin
Ninguna recomendacin significa que hay una falta de evidencia pertinente (grado D) * y
un equilibrio incierto entre los beneficios y los daos. Los clnicos deben sentir poca
restriccin en su toma de decisiones y estar alerta a las nuevas evidencias publicadas que
aclaran el equilibrio entre beneficio y dao; La preferencia de los pacientes debe tener un
papel sustancial en la in fl uencia.
Declaracin resumida 12: Administrar vasopresores adicionales o glucagn
(especialmente si el paciente est recibiendo b-bloqueantes) si la epinefrina parenteral y
la reanimacin con lquido no recuperan la presin arterial. (Recomendacin Moderada,
Evidencia B) Resumen de la Declaracin 13: Administrar un agonista b inhalado si el
broncoespasmo es un componente de la anafilaxia. (Recomendacin Moderada,
Evidencia B) Resumen de la Declaracin 14: Considerar la oxigenacin extracorprea de
la membrana en pacientes con anafilaxia que no responden a los esfuerzos de
reanimacin tradicionales. (Recomendacin Moderada; Evidencia D) Resumen de la
Declaracin 15: No administre rutinariamente antihistamnicos o corticosteroides en lugar
de epinefrina. No hay sustituto para la epinefrina en el tratamiento de la anafilaxia. La
administracin de antihistamnicos H1 y / o H2 y corticosteroides debe considerarse como
terapia adyuvante. (Recomendacin Fuerte, Evidencia B) Resumen de la Declaracin 16:
Identificar los desencadenantes de la anafilaxia y considerar los desencadenantes
oscuros y menos comunes. (Recomendacin Moderada, Evidencia C) Resumen de la
Declaracin 17: Considere enrgicamente observar a los pacientes que han sufrido
anafilaxia durante al menos 4 a 8 horas y observar pacientes con antecedentes de
factores de riesgo de anafilaxia severa, tales como asma, reacciones bifsicas previas o
anafilaxia prolongada , Por un perodo ms largo (Recomendacin moderada, Evidencia
C) Resumen de la declaracin 18: Prescribir epinefrina autoinyectable para pacientes que
han experimentado una reaccin anafilctica y proporcionar a los pacientes un plan de
accin que les instruya sobre cmo y cundo administrar la epinefrina. De la DE para ver
a un alergista-inmunologista. (Recomendacin Moderada, Evidencia C) Diagnstico y
manejo de la anafilaxia: un parmetro de prctica ResumenStatement1: Basar el
diagnstico de la anafilaxis en la historia y el examen fsico, utilizando escenarios
descritos por el panel del NIAID (Fig. 1), pero reconociendo que hay un amplio espectro
de presentaciones de anafilaxia que requieren juicio clnico. No confe en los signos de
shock para el diagnstico de anafilaxia. (Recomendacin Moderada, Evidencia C)
Los sntomas de la anafilaxia suelen ser repentinos en el inicio y pueden progresar en la
ve- locidad durante unos minutos a horas. Tpicamente, estn involucrados al menos 2
sistemas orgnicos, aunque slo inicialmente podra estar implicado un sistema de
rganos. Hay un amplio espectro de presentaciones de anafilaxia que requieren juicio
clnico. Aunque ningn conjunto de criterios diagnsticos para la anafilaxia proporcionar
sensibilidad y especificidad al 100%, se ha demostrado que los criterios desarrollados por
el Panel NIAID en 2004 ayudan en el diagnstico de la anafilaxia9 (Fig. 1). La exactitud de
estos criterios se evalu retrospectivamente en un contexto de ED y se encontr que tena
un 97% de sensibilidad y un 82% de especificidad.2 El valor predictivo negativo fue de
98% y el valor predictivo positivo fue del 69%; La razn de probabilidad positiva fue de
5,48, con una razn de verosimilitud negativa de 0,04. Por lo tanto, estos criterios son
tiles pero no reemplazan el juicio clnico. Es importante que los proveedores de atencin
mdica reconozcan la presentacin variable y la progresin de la anafilaxia.10e12
Reconocer una anafilaxia ms leve es importante no slo para prevenir la progresin de
un evento especfico a un resultado ms serio, sino para prevenir episodios recurrentes
en el futuro. Aunque la anafilaxia puede presentarse como hipotensin sola,
frecuentemente se presenta sin hipotensin. Los estudios de anafilaxia fatal y casi fatal
han demostrado que la mayora de estos pacientes no Tienen antecedentes de
reacciones graves.11 Aunque la mayora de los casos de anafilaxia incluirn
manifestaciones cutneas, la ausencia de manifestaciones cutneas no incluye el
diagnstico de anafilaxia.12,13 Resumen Declaracin 2: Cuidadosamente e
inmediatamente triage y monitoree a los pacientes con signos y sntomas de anafilaxia en
preparacin para la administracin de epinefrina. (Recomendacin Fuerte, Evidencia D)
La anafilaxia puede progresar rpidamente y convertirse en una amenaza para la vida.
Por lo tanto, la monitorizacin, preferiblemente monitorizacin hemodinmica continua, es
esencial para los pacientes que estn experimentando anafilaxia. Esto debe incluir la
presin arterial, pulso continuo, oximetra de pulso y monitorizacin electrocardiogrfica.
El acceso debe ser obtenido de las posibles respuestas. Se deben usar medidas para
supervisar la respuesta al tratamiento y dirigir la intervencin subsiguiente. Declaracin
resumida 3: En general, coloque a los pacientes en decbito supino para prevenir o
contrarrestar el posible colapso circulatorio. Coloque a las pacientes embarazadas en su
lado izquierdo. (Recomendacin Moderada, Evidencia C) Una serie de casos sobre
muertes anafilcticas ha sugerido una asociacin entre la postura erguida y la muerte.14
Para contrarrestar el colapso circulatorio de la anafilaxia, los pacientes generalmente
deben colocarse en posicin supina. Sin embargo, los pacientes en dificultad respiratoria
podran beneficiarse de estar en una posicin ms vertical mientras que son supervisados
cuidadosamente para cualquier colapso circulatorio. A pesar de que
El posicionamiento de Trendelenburg se ha propuesto durante mucho tiempo para
prevenir o contrarrestar la hipotensin, no hay evidencia que respalde el posicionamiento
de Trendelenburg e incluso podra ser contraproducente.15 Los pacientes embarazados
deben colocarse en su lado izquierdo para evitar que el tero grvido comprima la vena
cava inferior y obstruya Retorno venoso al corazn. Un desplazamiento manual suave del
tero puede ser necesario. El paciente no debe sentarse o levantarse sbitamente debido
a la posibilidad de un paro cardiaco causado por el sndrome de la vena cava inferior
vaca.16 Resumen Declaracin 4: Administrar oxgeno a cualquier paciente que presente
sntomas respiratorios o cardiovasculares o pacientes con saturacin de oxgeno
disminuida y considere para todos los pacientes Experimentando anafilaxis
independientemente de su estado respiratorio. (Recomendacin Moderada, Evidencia D)
Resumen de la Declaracin 5: Considerar con prontitud condiciones distintas de la
anafilaxia que podran ser responsables de la condicin del paciente. Obtener un nivel de
triptasa srica para ayudar a este respecto despus de un tratamiento eficaz se ha
prestado. (Recomendacin Moderada, Evidencia C) El diagnstico diferencial de la
anafilaxia es amplio. En el estudio observado en el resumen 1, el valor predictivo negativo
de los criterios propuestos para el NIAID fue del 98%, pero el valor predictivo positivo fue
slo el 69%, lo que demuestra que un nmero significativo de pacientes que cumplen los
criterios no puede tener un anafilaxis. El mdico no puede confiar en lapresencia de un
diagnstico de shock de anafilaxia. La presentacin del paciente: (1) shock cardiognico,
distributivo, obstructivo o hipovolmico; (2) pre-sncope o sncope; (3) angioedema
hereditario o angioedema inducido por un inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina; (4) disfuncin de la cuerda vocal; (5) fl ujo, tal como ocurre, asociado con un
carcinoma metasttico o con un tumor que produce pptido intestinal activo; (6) dificultad
respiratoria por asma, embolia pulmonar, insuficiencia cardaca congestiva u otras
causas; (7) reacciones cutneas aisladas, tales como aquellas que pueden verse con
reacciones adversas a los frmacos; (8) trastornos de los mastocitos, como se describe a
continuacin; Y (9) trastornos psiquitricos, tales como ataques de pnico. R.L. Campbell
et al. / Ann Allergy Asthma Immunol 113 (2014) 599e608602 La serotripttasa es un
componente de la desgranulacin de los mastocitos y puede ser til para con fi rmar el
diagnstico de anafilaxia. Por lo tanto, el mdico de ED debe considerar la obtencin de
un nivel de triptasa si el seguimiento adecuado del resultado de la prueba puede estar
asegurado (por ejemplo, con el mdico de atencin primaria del paciente o por un
alergista que acepta ver al paciente en el seguimiento.Porque la triptasa srica El
tratamiento de un paciente con posible anafilaxia nunca debe basarse nicamente en los
niveles de triptasa srica, pero cuando el diagnstico de anafilaxia es incierto, un nivel
srico de triptasa podra ayudar en el seguimiento del diagnstico de anafilaxia en un La
sensibilidad de la triptasa srica en los pacientes que presentan al DE con reacciones
alrgicas agudas es baja (21% en 1 estudio) .17 Adems, el nivel srico de triptasa no es
elevado en la mayora de los pacientes que desarrollan anafilaxia de los alimentos.18 Sin
embargo, Un pequeo estudio que utiliz medidas seriadas de triptasa 15 y 60 minutos
despus de que se descubri un aumento de la dosis de 2,0 mg / L con una sensibilidad
del 73% y una especificidad del 98% .19 Los niveles sricos de triptasa suelen ser
Ginebra para aumentar aproximadamente 30 minutos despus del inicio de la reaccin,
pico de 1 a 2 horas despus del inicio de la reaccin, y permanecer elevado durante al
menos 6 a 8 horas.20 Resumen Declaracin 6: Determine si el paciente tiene factores de
riesgo Para la anafilaxis grave y potencialmente fatal, como la administracin tarda de
epinefrina, asma, antecedentes de reacciones bifsicas o cardiopata evasiva, y
considerarlos en el manejo y / o disposicin de todos los pacientes con anafilaxia.
(Recomendacin Moderada, Evidencia B)

Los pacientes en riesgo de anafilaxia severa incluyen aquellos con (1) alergia al
cacahuete y altreza, especialmente a los adolescentes, (2) enfermedades respiratorias o
cardiovasculares preexistentes; (3) asma; (4) administracin tarda de epinefrina; (5)
reacciones anafilcticas bifsicas previas; (6) edad avanzada; Y (7) enfermedad de los
mastocitos12,21,22. Los estudios de anafilaxia fatal y casi fatal describen importantes
factores de riesgo para la anafilaxia fatal. Con base en un registro nacional, se han
identificado varios factores de riesgo para la anafilaxia fatal de los alimentos.21 La
mayora de los pacientes se han dado a adolescentes o adultos jvenes, la mayora han
sido alrgicos a los cacahuetes o frutos secos, la mayora han tenido historia de asma y
muy pocos han recibido epinefrina en un En la Tabla 1 se presentan las causas de la
anafilaxia mortal.17,27 ResumenStamento7: Administrarepinefrina por va intramuscular
en el muslo anterolateral como tratamiento inicial para la anafilaxia aguda inmediatamente
despus del diagnstico de anafilaxisisma. La primera lnea de tratamiento para los
pacientes que sufren anafilaxia es la adrenalina. (Recomendacin Fuerte, Evidencia B)

La decisin de iniciar un tratamiento especfico para la anafilaxia requiere un juicio clnico.

Sin embargo, cuando el paciente experimenta sntomas continuos que son consistentes
con la anafilaxia aguda Los pacientes que recibieron anafilaxia indujeron anafilaxis en el
Reino Unido, el tiempo mediano hasta la parada respiratoria o cardaca fue de 30 minutos.
Se ha demostrado que el tiempo medio para detener la anafilaxia inducida por medicacin
en un entorno hospitalario es de 5 minutos, lo que subraya la necesidad de
reconocimiento rpido y

El paciente con anafilaxia puede presentar sntomas que no cumplen los criterios de
anafilaxia y, sin embargo, requieren la administracin de epinefrina, como un paciente
Con un historial de anafilaxis casi fatal al man, que ingerira inintencionadamente
cacahuete y en cuestin de minutos est experimentando urticaria y flushing
generalizado. La administracin tarda de epinefrina se asocia con malos resultados y
mortalidad.24 Es importante reconocer que hay un amplio espectro de presentaciones de
anafilaxia que requieren juicio clnico en cualquier paciente dado. El manejo de un
paciente que presenta sntomas de anafilaxis 15 minutos despus de la exposicin al
gatillo sospechoso puede ser manejado de manera diferente que el paciente que fue
expuesto 2 horas antes. Debido a que la anafilaxis puede limitarse a s misma, los
pacientes pueden representar un punto en el que los sntomas se han resuelto casi y ya
no necesitarn epinefrina para el tratamiento agudo. Sin embargo, el paciente que
presenta sntomas agudos de anafilaxia debe recibir epinefrina inmediatamente, incluso si
los sntomas iniciales no son peligrosos para la vida, ya que la anafilaxia puede progresar
rpidamente de sntomas leves a sntomas graves que amenazan la vida. El tratamiento
de la anafilaxia tambin puede depender de la situacin en la que se desarrollan los
sntomas de la anafilaxia. Por ejemplo, el paciente que se presenta a la DE con urticaria 2
horas despus de comer shrimpmight no requieren una inyeccin de epinefrina.
Por el contrario, un paciente conocido por ser alrgico al camarn que se presenta con
sntomas compatibles con la obstruccin de la upperair 2 horas despus de comer el
camarn debe recibir una inyeccin de epinefrina. La dosis recomendada de insulina en la
que se puede extraer el compuesto es de 0,01 mg / kg (dosis mxima, 0,5 mg)
administrada por va intramuscular cada 5 a 15 minutos segn sea necesario para
controlar los sntomas. El intervalo de 5 minutos entre las inyecciones se puede liberalizar
para permitir inyecciones ms frecuentes segn lo determinado por el clnico. No hay
estudios controlados aleatorios de epinefrina durante la anafilaxia, incluyendo estudios
farmacocinticos. Un estudio farmacocintico en nios que no experimentaron anafilaxia
demostr que la epinefrina administrada por va intramuscular en el anterolatero
aumentaba una concentracin de plasmceo ms alta y ms alta en comparacin con la
administracin subcutnea en el brazo.28 Un estudio posterior en adultos que no
experimentaban anafilaxia mostr que las concentraciones plasmticas mximas de
epinefrina eran mayores y se lograron ms rpidamente despus de administrar
epinefrina por va intramuscular En el muslo comparado con el momento en que se
administr intramuscular o subcutneamente en el brazo29. La administracin subcutnea
en el muslo no se ha estudiado. Los efectos fisiolgicos de la epinefrina incluyen la
vasoconstriccin, los efectos cronotrpicos cardacos e inotrpicos, la broncodilatacin y
la supresin de la liberacin de histamina y otros mediadores forman mastocitos y
basfilos, lo que aumenta el gasto cardaco, aumenta la resistencia vascular perifrica y
disminuye el edema mucoso y la resistencia de las vas respiratorias .30 Las
complicaciones asociadas con la administracin parenteral de epinefrina, con excepcin
de la administracin intravenosa, son muy raras. No hay respuestas absolutas para la
administracin de la pinefrina en el tratamiento de la anafilaxia. Sin embargo, un
porcentaje signi fi cativo de pacientes tratados con anafilaxis no recibe epinefrina.31e33
Declaracin resumida 8: Si el paciente no responde a las inyecciones de epinefrina,
administre una infusin intravenosa de epinefrina en un entorno controlado.
(Recomendacin Moderada, Evidencia C) Si la respuesta no coincide con inyecciones de
epinefrina, puede ser necesaria una administracin cuidadosa de una infusin intravenosa
de adrenalina en un entorno controlado. Una solucin de infusin de 1: 1.000.000,
preparada aadiendo 1 mg (1 ml) de una concentracin de 1: 1.000 de epinefrina a 1.000
ml de dextrosa al 5% en agua anormales para producir una concentracin de 1,0 mg / ml,
se puede infundir a una velocidad de 1 mg / Titulada a la respuesta hemodinmica
necesaria y los inadaptados y los adolescentes aumentaron a un mximo de 10,0 mg /
min. Se recomienda una dosis inicial de 0,1 mg / kg por minuto para los nios. La
administracin intravenosa de adrenalina intravenosa se asocia con un mayor riesgo de
arritmias cardacas y una dosificacin inadecuada y, por lo tanto, debe evitarse siempre
que sea posible.31,34e37 En pacientes con colapso cardiovascular real o inminente que
no responden a una infusin de epinefrina o cuando una infusin de epinefrina no est
inmediatamente disponible, Puede ser necesaria la administracin lenta de un bolo de 50
mg (0,5 ml de 1: 10.000) de adrenalina IV. Declaracin resumida 9: Si el acceso IV no
est disponible en pacientes que experimentan anafilaxia, obtenga acceso a IO y
administre epinefrina por esta va. (Recomendacin Moderada; Evidencia D)

La administracin intravenosa de fluidos y medicamentos es rpida, segura y

efectiva.38e42 En animales, los efectos hemodinmicos mnimamente retardados pero
equivalentes han sido detectados con las administraciones de IO y IV. La dosis de
frmaco aparece ligeramente cuando se administra la epinefrina en el tratamiento de la
lcera. Se puede infundir por una va IV o IO a una dosis de 1 mg / min y se ajusta a la
necesaria respuesta hemodinmica, aumentando hasta un mximo de 10,0 mg / min para
adultos y adolescentes. Se recomienda una dosis inicial de 0,1 mg / kg por minuto para
los nios.43

La administracin endotraqueal de epinefrina tambin puede ser considerada en

pacientes en los que el acceso IV no es posible. Anecdticamente, informes exitosos al
usar rutas alternativas han sido reportados. Estos incluyen el uso inhalado, sublingual y
endotraqueal de epinefrina. Declaracin resumida 10: Preprese para el manejo de las
vas respiratorias, incluyendo intubacin si es necesario, si hay alguna sugerencia de
edema en las vas respiratorias (por ejemplo, ronquera o estridor) o compromiso
respiratorio asociado. (Recomendacin Moderada, Evidencia C)

Por lo tanto, es necesario preparar para el manejo de las vas respiratorias, incluyendo la
intubacin cuando sea necesario, si hay alguna sugerencia de edema de las vas
respiratorias (ronquera o estridor) o compromiso respiratorio asociado a la anafilaxia. En
los casos graves de anafilaxia, la gestin de las vas respiratorias es una parte esencial
del plan de tratamiento. La intubacin del paciente es una decisin difcil. La gestin de
las vas areas comienza con la preoxigenacin, una evaluacin del nivel de dificultad
predicha de la laringoscopia y la preparacin. Varios algoritmos y puntajes han sido
diseados para ayudar a predecir la dificultad de la angioscopia, pero su utilidad en la
determinacin del ED est limitada. Aunque se debe hacer una evaluacin rpida de la
va area, dado el potencial significativo de edema farngeo y larngeo, se debe presumir
que la laringoscopia es difcil. La preparacin incluye la seleccin y preparacin del equipo
inicial y de respaldo de las vas respiratorias (incluida la succin), la optimizacin del
posicionamiento del paciente, la farmacologa y el esquema de un plan inicial y de
respaldo de las vas respiratorias.46,47 El edema superior de las vas respiratorias puede
impedir la ventilacin de rescate Los mritos de una intubacin de fibra ptica despierta
deben ser fuertemente pesados contra las bajas y las crisis de la intubacin de la
intubacin. Cuando se seleccionan los medicamentos para el manejo de las vas
respiratorias, debido a que los pacientes con anafilaxia que requieren intubacin son a
menudo hemodinmicamente inestables, se deben evitar los medicamentos que deprimen
la presin arterial. El paciente debe ser utilizado con precaucin, ya que la ventilacin de
la mscara puede ser imposible en el ajuste del edema de las vas respiratorias
superiores. Si el paciente es intubado, el manejo posterior a la intubacin debe continuar
con la administracin y la administracin de los ventiladores.Forthewheezing paciente con
anafilaxis, minimizar el apilamiento de la respiracin y barotraumas por Permitiendo un
tiempo de exhalacin adecuado. En los pacientes con broncoespasmo, la ketamina, un
sedante con propiedades broncodilatadoras, se puede utilizar despus de la intubacin.
La descompensacin peri-intubacin tiene un amplio diagnstico diferencial. Debido a la
frecuencia del broncoespasmo en la anafilaxia, se debe considerar el barotrauma. Se ha
demostrado que la epinefrina nebulizada alivia la dificultad respiratoria asociada con la
obstruccin de las vas respiratorias superiores en el crup de la infancia.48 Los efectos
vasoconstrictores (a1) probablemente explican la disminucin del edema de las vas
respiratorias superiores. Del mismo modo, y sobre la base de ancdotas Resumen: Para
pacientes con colapso circulatorio por anafilaxis, administrar agresivamente grandes
volmenes de solucin salina normal IV o IO a travs de catteres de gran calibre.
(Recomendacin Fuerte, Evidencia B)

La reanimacin aguda del lquido ayuda a contrarrestar la filtracin plasmtica significativa

asociada con la anafilaxia y complementa la terapia epinefrina parenteral. Los nios
pueden requerir sucesivos bolos de lquido intravenoso de 20mL / kg y los resultados
deben requerir un xito de 1.000mL para mantener la presin sangunea en los perodos
de anafilaxia. Para superar la resistencia venosa, los fluidos administrados a travs de
catteres IO deben ser infundidos bajo presin utilizando una bomba de infusin, una
bolsa de presin o una presin manual. A medida que se estabilice la presin sangunea,
las tasas de lquido deben ser ajustadas. Es probable que se produzca una sobrecarga en
ciertos pacientes, como los que tienen antecedentes de falla ventricular. Declaracin
resumida 12: Administrar glucagn (especialmente si el paciente est recibiendo b-
bloqueantes) si la epinefrina parenteral y la reanimacin con lquido no restablecen la
presin arterial. (Recomendacin Moderada, Evidencia B)

Se han utilizado infusiones de glucagn para tratar la anafilaxis y la refraccin de la

epinefrina en los pacientes con bloqueadores biliares.52 Existen numerosos casos de
anafilaxia refractaria de tratamiento en pacientes con b bloqueantes.53,54 Tambin hay
casos en los que estos pacientes responden favorablemente a Glucagon cuando la
terapia estndar ha fallado. Glucagn aumenta la adenosina monofosfato cclica
intracelularmente, independientemente de los receptores adrenrgicos, y podra revertir la
hipotensin refractaria y el broncoespasmo.55,56 Aunque los datos son muy limitados, las
inhibiciones de glucagn deben considerarse cuando los pacientes no estn respondiendo
a la administracin tradicional. La dosis recomendada de glucagn es de 1 a 5 mg (20e30
mg / kg [mximo, 1 mg] en nios) administrada por va intravenosa durante 5 minutos y
seguida de una infusin de 5 a 15 mg / min con respuesta clnica. La proteccin de la va
es importante porque la emesis y la posible aspiracin es un posible efecto secundario del
glucagn. Declaracin resumida 13: Administrar un agonista b inhalado si el
broncoespasmo es un componente de la anafilaxia. (Recomendacin Moderada,
Evidencia B) La epinefrina se conoce desde hace muchos aos para revertir eficazmente
el broncoespasmo. A veces, sin embargo, el broncoespasmo puede persistir a pesar del
tratamiento con epinefrina. Por lo tanto, los enfoques actuales utilizados para tratar el
broncoespasmo, como los agonistas b-adrenrgicos, deben estar fcilmente disponibles si
es necesario. No hay estudios que evalen la efectividad de los agonistas b-adrenrgicos
en el tratamiento del broncoespasmo que ocurre como parte de la anafilaxia. Sin
embargo, no hay razn para creer que el tratamiento del broncoespasmo durante la
anafilaxis sea diferente del tratamiento del broncoespasmo en pacientes que no estn en
anafilaxia. Esta conclusin ha sido apoyada por la observacin de la efectividad de los
agonistas badrenergicos inhalados en el tratamiento del broncoespasmo que ocurre
durante la anafilaxia. Un agonista b, como el albuterol, se puede administrar con un
inhalador de dosis am- pliada (2e6hilaciones) o un nebulizador (2.5e5mg 3 ml de solucin
salina y repetir segn sea necesario) para el broncoespasmo que no haya respondido a la
epinefrina.

Declaracin resumida 14: Considerar la oxigenacin de la membrana extracorprea en

pacientes con anafilaxia que no responden a los esfuerzos de reanimacin tradicionales.
(Recomendacin Moderada; Evidencia D)

La oxigenacin extracorporealmembrana est siendo ms fcilmente disponible en el ED

y puede aplicarse a cualquier persona con causas reversibles de insuficiencia pulmonar y
/ o cardiaca. Los pacientes con anafilaxia que no responden a esfuerzos de resucitacin
tradicionales deben ser considerados candidatos para esta terapia potencialmente
salvadora. Existen varios informes de casos de reanimacin exitosa de anafilaxia
refractaria que involucra oxigenacin de la membrana extracorprea o derivacin
cardiopulmonar operatoria.57,58 La decisin de iniciar la
extracorporealmembranaoxigenacin puede ser considerada temprana en pacientes que
no responden a medidas tradicionales de resucitacin y antes de que se desarrolle
acidosis isqumica irreversible.

Declaracin resumida 15: No administre rutinariamente antihistamnicos o corticosteroides

en lugar de epinefrina. No hay sustituto para la epinefrina en el tratamiento de la
anafilaxia. La administracin de antihistamnicos H1 y / o H2 y corticosteroides debe
considerarse como terapia adyuvante. (Recomendacin Fuerte, Evidencia B) Se cree que
el uso de antihistamnicos en la anafilaxia se justifica basndose en su mecanismo de
accin y eficacia en otras enfermedades alrgicas, tales como la rinitis alrgica y la
conjuntivitis alrgica. Muchas manifestaciones clnicas de anafilaxia, incluyendo
vasodilatacin, aumento de la permeabilidad vascular, contraccin del msculo liso
bronquial y aumento de las secreciones de las vas respiratorias, estn mediadas por la
histamina. Sin embargo, no hay evidencia directa que demuestre que los antihistamnicos
sean eficaces en la anafilaxia.59 De hecho, su inicio de accin no es lo suficientemente
rpido como para ser til en el manejo agudo de la anafilaxia. Por lo tanto, la
administracin de epinefrina no debe retrasarse en pacientes con anafilaxia mientras que
el paciente se observa para una respuesta a los antihistamnicos. Los antihistamnicos
nunca son un sustituto de la epinefrina en el tratamiento de la anafilaxia. La dosis
recomendada para la difenhidramina, un antagonista H1, por va intramuscular o por
infusin IV lenta es de 25 a 50 mg en adultos y de 1 a 50 mg / kg 50 mg en nios. Se
emplearon difenhidramina oral y otros antihistaminicos orales de primera o segunda
generacin. Los antihistamnicos H2, como la cimetidina, con una dosis intravenosa de 4
mg / kg, se usan ampliamente en el tratamiento de la anafilaxia. Se recomiendan como
medicamentos de segunda lnea en el tratamiento de la anafilaxia en la mayora de las
guas y otras referencias bien conocidas. Los corticosteroides tambin tienen un bajo nivel
de accin (4 horas) y por lo tanto, al igual que los antihistamnicos, no son eficaces en el
tratamiento agudo de la anafilaxia. No hay evidencia fuerte que apoye el uso de
corticosteroides en el manejo de la anafilaxia.60,61

Adems, no existe evidencia definitiva que indique que los corticosteroides disminuyen el
riesgo de reacciones bifsicas, aunque existe una posibilidad terica, debido a sus
propiedades antiinflamatorias, de que podran disminuir dichas reacciones.62 La
dosificacin de corticosteroides debera ser de 1,0 a 2,0 mg / kg por dosis de
metilprednisolona o equivalente formulacin. Tambin se pueden tomar dosis orales de
prednisona (1,0 mg / kg, hasta 50 mg). Los pacientes autorizados a abandonar la DE
despus de la resolucin completa de los sntomas de la anafilaxia no necesitan
rutinariamente tratamiento adicional con antihistamnicos o corticosteroides. No hay
estudios que hayan evaluado los beneficios de estos medicamentos despus de que los
pacientes abandonen el DE si sus sntomas de anafilaxia se han resuelto antes de
abandonar el DE.

Declaracin resumida 16: Identificar los desencadenantes de la anafilaxia y considerar los

desencadenantes oscuros y menos comunes. (Recomendacin Moderada, Evidencia C)

Hay una gran cantidad de desencadenantes de la anafilaxia. La frecuencia de los desencadenantes

especficos puede variar con la edad.63,64 En los pacientes peditricos, la causa ms comn de
anafilaxia es la ingestin de alimentos; En adultos, la causa de la anafilaxia no se identifica
aproximadamente el 25% del tiempo.2 En los adultos mayores, los medicamentos son la causa
ms comn de anafilaxia, con antibiticos y antiinflamatorios no esteroideos superando la lista de
posibilidades.64,65 Los ms Causa comn de anafilaxisisb-lactamantibiticos inducidos por el
frmaco, aunque recientemente ha habido un nmero creciente de informes de reacciones
anafilcticas o anafilactoides de modificadores biolgicos.66e68 El ejercicio, el ltex y el lquido
seminal son otras causas de anafilaxia que deben tenerse en cuenta, Reacciones tales como los
medios de radiocontraste. En general, los alimentos, las drogas y el veneno de insectos picantes
son las causas ms comunes de la anafilaxia. Sin embargo, el componente real de alimentos que
causa la anafilaxia puede no ser fcilmente aparente, lo que resulta en la causa exacta de la
anafilaxia que se pierde. En un estudio, el 47% de los pacientes con alergia alimentaria no fueron
diagnosticados con alergia alimentaria en el ED.69 Tambin deben considerarse los
desencadenantes menos evidentes de la anafilaxia (por ejemplo, la galactosa y la 1,3 galactosa, un
carbohidrato encontrado en la carne de mamferos) En pacientes que presentan anafilaxia
retardada. El alergista-inmunlogo debe desempear un papel importante en la identificacin de
causas menos evidentes de la anafilaxia en el seguimiento. Declaracin resumida 17: Considerar
con firmeza la observacin de pacientes que han sufrido anafilaxia durante al menos 4 a 8 horas y
observar pacientes con antecedentes de factores de riesgo de anafilaxia grave (por ejemplo, asma,
reacciones bifsicas previas o anafilaxia prolongada) durante un perodo ms prolongado.
(Recomendacin Moderada, Evidencia C) La decisin de admitir debe basarse en la gravedad de
los sntomas, en la respuesta al tratamiento, en el patrn de reacciones anafilcticas previas (por
ejemplo, en una historia de reacciones prolongadas o bifsicas), en los pacientes con insuficiencia
cardaca, Las comorbilidades mdicas, la fiabilidad del paciente y el acceso a la atencin mdica. Si
el paciente no est siendo admitido en el hospital, el aperiodofobservations debera ser
considerado en todos los pacientes diagnosticados con anafilaxia. Las reacciones bifsicas se
producen en hasta un 20% de los pacientes que desarrollan anafilaxia y podran involucrar
sistemas orgnicos no afectados en la reaccin inicial.74,75 No hay evidencia de que los
corticoides sistmicos prevendrn las reacciones bifsicas. Por otra parte, a medida que
disminuyen los niveles sricos de epinefrina, los sntomas pueden repetirse.76 La opinin de un
consenso de expertos ha recomendado que los pacientes sean observados durante 4 a 8 horas. Sin
embargo, el tiempo de observacin debe individualizarse sobre la base de los mismos criterios
utilizados para determinar la necesidad de admisin. En adicin,

Deben considerarse perodos de observacin ms largos para los pacientes que tienen
antecedentes de factores de riesgo de anafilaxia ms grave.71 Se deben considerar perodos ms
largos de observacin en pacientes que ingirieron el alergeno, que requirieron ms de 1 dosis de
epinefrina, hipotensin o edema farngeo, O tiene un historial de asma. Declaracin resumida 18:
Prescribir epinefrina autoinyectable para pacientes que han experimentado una reaccin
anafilctica y proporcionar a los pacientes un plan de accin que les instruya sobre cmo y cundo
administrar epinefrina. (Recomendacin Moderada, Evidencia C)

Despus de dejar el DE, los pacientes corren el riesgo de reencontrar el alergeno que desencaden
la reaccin anafilctica tratada en el ED. Como se seala en el resumen 16, pueden producirse
reacciones bifsicas en hasta el 20% de los pacientes que presentan una reaccin anafilctica. Por
lo tanto, los pacientes necesitan estar preparados para una posible anafilaxia recurrente y se les
debe administrar 2 dispositivos de epinefrina autoinyectables para llevarlos consigo en todo
momento. Los nios que pesan de 15 a 30 kg pueden recibir una dosis de 0,15 mg de epinefrina de
un autoinyector. Los nios que pesan ms de 30 kg y los adultos pueden recibir una dosis de 0,3
mg de epinefrina de un autoinyector. Reconocer que 0,01 mg / kg, la dosis recomendada, no se
puede administrar exactamente usando las dosis de autoinyector disponibles, por lo que se
requiere un cierto juicio. Los estudios han demostrado que hasta el 30% de los pacientes que
desarrollan anafilaxia tendrn que administrar ms de 1 dosis de epinefrina.77,78 Un gran
porcentaje de pacientes usa inyecciones de epinefrina incorrectamente y la inyeccin inadvertida
de epinefrina en los dgitos ha aumentado significativamente en el pasado Por lo tanto, es esencial
que los proveedores de atencin sanitaria demuestren para los pacientes el uso apropiado de un
autoinjecutor de epinefrina y la proficiencia de los pacientes con fi rmados. Los pacientes con
alergia alimentaria son ms propensos a administrar eficazmente epinefrina autoinyectable
despus de una demostracin prctica. Ser instruido para administrar epinefrina al primer signo
de una reaccin generalizada o si el paciente desarrolla cualquier manifestacin que haya
precedido al desarrollo de la anafilaxia. El alergista-inmunologista puede desempear un papel
importante en este proceso educativo durante el seguimiento ResumenStatement19: Instryase a
los pacientes que han sufrido anafilaxia cuando se les ha dado de alta de la sala de urgencias para
ver a un alerglogo -estimulador en forma oportuna. (Recomendacin Moderada, Evidencia C)

La causa de la anafilaxia es frecuentemente desconocida en el momento del alta del DE o en el

momento del ingreso en el hospital (ver Prefacio). Por lo tanto, el seguimiento con un mdico con
experiencia en el diagnstico y manejo de la anafilaxia, como un alergista-inmunlogo, es
extremadamente importante. En un estudio de pacientes con antecedentes de anafilaxia despus
de una picadura de insecto, aproximadamente el 8% se consider que est subyacente a la
enfermedad de las clulas madre.83 Los trastornos de los mastocitos son diversos y pueden
presentar mltiples manifestaciones y complicaciones que afectan esencialmente a todos los
sistemas orgnicos y varan desde trastornos cutneos indolentes hasta rpidamente Leucemia
mortal Los alerglogos-inmunlogos pueden obtener un historial detallado, coordinar pruebas
adicionales de pacientes ambulatorios, proporcionar asesoramiento adicional sobre el uso de
alergenos, elaborar un plan detallado de accin de emergencia para futuras reacciones,
proporcionar al paciente joyera de identificacin mdica y reforzar el uso adecuado de la
epinefrina autoinyectable.
R.L. Campbell et al. / Ann Asma De La Alergia