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La mltiple y compleja determinacin de la conducta humana nos obliga a aunar todos los
aportes de las distintas vertientes psicolgicas, tanto en lo referido al desarrollo de la
personalidad como a la organizacin y exploracin de ella.
Cada estilo es un complejo de rasgos, entendidos como formas de vincularse consigo mismo y
con la realidad, que incluye un particular estilo cognitivo y afectivo, un sentido propio de s
mismo y una manera de comportarse y de relacionarse. Cada estilo puede ubicarse en diferentes
niveles de funcionamiento y adaptacin, es decir, recorre el continuo desde la normalidad hasta la
patologa mayor y puede estar asociado y especificando cualquier tipo de sntoma y sndrome. Es
decir, el estilo o trastorno de personalidad constituye un contexto caracterstico, un patrn
definido, un sesgo persistente que da coherencia, especificidad y sentido al funcionamiento
normal o patolgico.
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clnica que conduzca a la construccin de un juicio clnico que incluya la realidad
psicopatolgica, la estructura mental y la dinmica conflictiva. Implica un acercamiento a la
totalidad del sujeto y su situacin, incluye un diagnstico y una estrategia de intervencin;
considera un proceso que son los pasos seguidos para elaborar las hiptesis clnicas en las cuales
se selecciona, jerarquiza, ordena, compara, relaciona e integra la informacin hasta llegar a una
formulacin coherente. El diagnstico propuesto es entendido como un proceso en el cual hay un
momento de devolucin de la informacin y una planificacin de las intervenciones
psicoteraputicas.
Las organizaciones estructurales han sido planteadas por diversos autores en el marco de
perspectivas tericas diferentes. Lo que se expone a continuacin es una aproximacin sinttica,
actual y especialmente concebida para la realizacin del psicodiagnstico en relieve.
Estructura normal
En relacin al primer criterio estructural propuesto por Kernberg, la estructura normal
presenta una identidad integrada, estable, con claridad y definicin en sus lmites. El esquema
corporal est integrado y la identidad sexual est definida. En esta organizacin la autoevaluacin
es objetiva y estable. En trminos generales, presenta una identidad consolidada y unificada que
es flexible en la adaptacin a las diferentes tareas y exigencias de la realidad.
Las relaciones interpersonales son profundas, estables y empticas para la totalidad del
objeto, as como tambin responsables. Presentan variedad en el estilo relacional y una amplia
gama de respuestas afectivas hacia el otro. La estructura normal muestra adems una alta
capacidad para tolerar la frustracin y hostilidad en el mbito interpersonal, capacidad que se
relaciona con la plasticidad, fortaleza y autonoma del yo.
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El examen de la realidad es predominantemente objetivo, hay una evaluacin amplia y
completa tanto de la realidad externa como interna.
Desde la psicologa del yo, los criterios para establecer las cualidades psquicas de la estructura
normal se derivan del tipo de funcionamiento yoico predominante, es decir, del modo en que el
yo enfrenta el conflicto intrapsquico y las demandas de la realidad. En esta organizacin, el yo
cuenta con fortalezas que le permiten cumplir adecuadamente sus funciones, con autonoma y
altos niveles de plasticidad.
Estructura neurtica
En trminos generales, la estructura neurtica es una estructura fundamentalmente fija que
surge de la biografa actuando sobre las predisposiciones constitucionales. Constituye una
organizacin alterada de la personalidad en tanto es una formacin defensiva en la cual las
formas de comportamiento habituales son rgidas, inadecuadas, desadaptativas y empobrecidas.
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Freud estableci que la dinmica de la neurosis se refiere a un conflicto del Yo con en el Ello
en relacin a los impulsos; el yo por su lealtad hacia la realidad y por temor al Supery reprime
los impulsos sexuales y agresivos. En consecuencia, los impulsos sexuales y agresivos no son
integrados a la personalidad y la realizacin del deseo y su vivencia falla en trminos de que se
obstruye su expresin y satisfaccin por las vas habituales. Esta perturbacin en la satisfaccin
del deseo se desplaza a los rasgos por el efecto de la represin, y eventualmente tambin a los
sntomas. As, tanto el modo particular de enfermar (sintomatologa) como los rasgos de
personalidad seran expresin de un conflicto y de su dinmica de acuerdo al funcionamiento del
sistema dinmico inconsciente (Proceso primario del pensamiento y Principio del placer).
Las tendencias impulsivas reprimidas seran de carcter edpico e impediran dirigir el amor
parental a otras personas, no pudiendo ser reasignadas. En la mujer la conflictiva principal girara
en torno a la envidia del pene y al complejo de castracin; en el hombre en torno a la angustia de
castracin. En otros trminos, toda la conflictiva neurtica dara cuenta de la presencia de una
inmadurez emocional que se expresa de manera particular en cada estilo de personalidad.
Estructura perversa
Las distintas descripciones y comprensiones de la estructura perversa a partir de los
planteamientos de Freud hasta los autores ms contemporneos, (D. Meltzer, J. McDougall, J.
Chasseguet-Smirgel) hacen conveniente incluir una aproximacin a ella.
Los elementos comunes apuntan a una estructura especfica y compleja en la que hay una
parte perversa y otra normal.
El componente sdico destructivo de la pulsin sexual opera con una descarga rgidamente
subordinada a una tendencia parcial y pregenital.
Lo perverso sera una actuacin impulsiva para huir del peligro asociado a la angustia
persecutoria de castracin, a la angustia de prdida con intensos sentimientos de vaco y a la
angustia de desintegracin y muerte. La actuacin impulsiva muestra el fracaso de la represin y
da cuenta de la fijacin y de la regresin, sin represin.
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Estructura limtrofe
La organizacin de personalidad limtrofe presenta una identidad caracterizada por la
difusin y la fragmentacin.
La difusin, en cambio, alude a la falla en los lmites de la identidad, lmites que son frgiles,
dbiles e inestables. Las relaciones interpersonales se describen como:
Las personalidades limtrofes pueden parecer muy cercanas en su relacin con el otro
mientras no vean frustradas sus demandas, desplegando, solo entonces, una intensa agresividad,
especialmente en ocasiones de separacin o alejamiento del otro, las que viven como prdidas.
As tambin, surgen reacciones catastrofales frente al alejamiento del objeto. El Yo no tolera las
frustraciones derivadas de las relaciones interpersonales porque son vividas como un ataque al s
mismo. Por la fragilidad del lmite de la identidad son personas muy influenciabas y a la vez
autosugestionables.
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por ende de difcil manejo, pueden aparecer aspectos psicticos, especialmente del tipo deliroide
asociados a los estados afectivos comprometidos (micropsicosis).
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Por ltimo, es importante sealar que se plantea la presencia de polisintomatologa
neurtica en la anamnesis clnica de los pacientes con esta organizacin estructural.
Estructura psictica
El trastorno de la identidad se caracteriza por una fragmentacin permanente o prolongada
del s mismo, por un debilitamiento del s mismo o una seria distorsin de ste (identidad
imitativa delirante). La difusin de identidad y la fragmentacin permanente pueden estar
recubiertas por estructuras menos eficaces que en la estructura limtrofe, que no logran dar un
nivel mnimo de cohesin. Esto debido a que el yo presenta una severa falla de desarrollo y
fracasa en diferentes grados en diferenciar imgenes de s mismo y las de los otros, producindose
una fusin patolgica entre ellas. Esta tendencia lleva a confusiones entre el s mismo y los
objetos y entre los mismos objetos, as tambin se presenta una escasa capacidad para reflexionar
en torno a s mismo.
La relacin con la realidad se ve perturbada por la alteracin del juicio de la realidad derivada
de las distorsiones perceptuales las que se expresan en el lenguaje, influido por las alteraciones
formales del pensamiento.
Hasta ahora hemos sealado el diagnstico descriptivo y nos hemos referido con mayor
extensin al diagnstico estructural, como parte del psicodiagnstico en relieve. Corresponde
ahora plantear los aspectos especficos a la hiptesis dinmica, pues no cabe duda que la mayor
comprensin se transforma en la mayor ayuda psicoteraputica, y, por ende, en el cambio
psquico.
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incluye tambin la dinmica evolutivo-gentica en trminos de los factores predisponentes
constitucionales, la biografa infantil, con especial consideracin de las primeras experiencias, la
naturaleza y extensin del conflicto nuclear y las etapas del desarrollo psicosocial descritas por E.
Erikson.
En el mbito dinmico los sntomas observables y los rasgos de personalidad son la puerta de
entrada al entendimiento de la psicodinmica personal y requiere de un conocimiento y
acercamiento acabado de la persona individual y su contexto. Es decir, de la dinmica especfica
involucrada en cada caso particular.
El diagnstico dinmico intenta hacer una sntesis comprensiva que explique la psicopatologa
desde los datos obtenidos en el estudio del paciente. Incluye las maneras cmo el paciente se
maneja frente a s mismo y a las dems personas. Se trata de reconstruir el origen de la
psicopatologa del paciente, los factores predisponentes, las situaciones conflictivas, las
experiencias traumticas y las experiencias significativas que pueden haber participado o
interferido en su desarrollo emocional y psicolgico.
Por otra parte, la comprensin e integracin de los datos debe hacerse en referencia a una
teora sistemtica subyacente que pueda servir de soporte para formular hiptesis aproximativas
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a la verdadera significacin de los ndices y nos permita deducir conclusiones. El esquema bsico
referencial o teora o modelo protege del peligro de creer que los datos, los ndices son
indicadores unvocos, directos y reales de la configuracin total. Los datos son slo signos de
hechos psicolgicos.
En psicodiagnstico es urgente tratar cada caso individual como nico y llegar a una
unificacin que tenga sentido ideogrfico. Esta planificacin apoyada en la construccin de un
juicio clnico basado en un diagnstico en relieve y que incluya diversos marcos de referencia
tericos, tiene potenciales consecuencias ligadas al xito de la intervencin y, por ende, al cambio
psquico.
En este proceso de toma de decisiones, el nfasis estara puesto en el logro del objetivo
propuesto; esto exige al profesional una mayor sutileza en la apreciacin del material, as como
mayor conocimiento de las caractersticas de cada tcnica teraputica, sus indicaciones y
contraindicaciones para poder disear la estrategia ms adecuada a cada paciente, en el contexto
y momento particular.
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Jaime de 28 aos, con escolaridad media completa, casado, y con una hija de cuatro aos. Es
operario de una fbrica de hilados desde hace ocho aos donde est muy bien evaluado. El
paciente es enviado en interconsulta para una evaluacin psicolgica como parte del proceso
previo a una gastrectoma (ciruga) por obesidad mrbida. El paciente mide 1.79m y pesa 180kg.
Refiere tener desde la adolescencia cambios bruscos de nimo que duraban horas o das y que
oscilaban entre estados muy depresivos y estados de exaltacin y euforia. Desde los cinco aos
recuerda irritabilidad que ha ido en evidente aumento. Inicialmente era en respuesta a
frustraciones y en forma de rabieta; en la actualidad llega a patear violentamente las paredes,
rompe cosas y arremete verbalmente. En los ltimos ocho aos ha surgido ideacin suicida,
siempre con posterioridad a las situaciones violentas y acompaadas de autorecriminaciones.
Entre sus antecedentes est el ser el menor de cuatro hermanos, tres mujeres que actualmente
tienen entre 35 y 45 aos. Hasta los cinco aos fue el nico nio hombre de la casa, y a pesar de
referir que fue muy regaln y consentido, expresa sentimientos de soledad y de postergacin
durante su infancia.
A los cinco aos llegan a la casa a vivir los hijos de la hermana y un hijo de su hermano. Jaime
considera que tuvo que compartir el cario de sus padres y recuerda que su madre lo haca
hacer cosas que no correspondan a su edad como hacer la cama, poner la mesa, comprar el pan,
entre otras.
Informa que a los quince aos su madre sufre una trombosis cerebral debiendo hacerse cargo
del cuidado de ella; tena mucha impotencia porque no poda hacer nada, mucha pena y me
autoreprima yo mismo; me senta asustado o apestado.
A los 23 aos conoce a su actual mujer, de 27 aos y a los tres meses de pololeo inician una
convivencia, se casan y viven con los padres de l. Relata que nunca estuvo enamorado y refiere
vergenza por haberse casado con ella por lstima, ya que ella tuvo una infancia muy infeliz y
agrega que nunca se atrevi a terminar, porque ella estaba muy enamorada.
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muy rgido (siempre en la misma secuencia). Afectivamente se ven oscilaciones entre excesivo
control y descarga inmoderada de pulsiones sexuales y agresivas, en ocasiones en forma sdica-
destructiva. Las relaciones interpersonales estn caracterizadas por la dinmica de acercamiento-
huida y dominio-sumisin con un claro matiz de frialdad.
detallismo
preocupacin por el orden y la limpieza
autoexigencia
puntualidad
crtico hacia los dems
trabajador
intelectualizador
controlado
formal
frialdad emocional
culposo
tendencia a polarizar (disociacin defensiva)
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relaciones interpersonales rgidas y conflictivas, caracterizadas por las dinmicas de
dominio-sumisin y acercamiento-huida.
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Este psicodiagnstico se enmarc en una situacin de requisito para realizar una ciruga
gstrica, por ende y por las caractersticas del paciente, no haba motivacin algn para la
psicoterapia.
El foco teraputico diseado para este caso estuvo centrado en suavizar y disminuir los
aspectos autoexigentes, crticos y castigadores del paciente y dar espacio para la abreaccin de
contenidos mentales agresivos. Sin duda, no cabe aqu plantear el cambio psquico logrado por el
paciente, slo reflexionar sobre ste como real y posible.
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