Historia Clinica Apendicitis

UNIVERSIDAD SAN CARLOS DE GUATEMALA

SEMIOLOGIA
DR. HUGO RUIZ
ALUMNO: HENDRIK ORLANDO MIRANDA BARILLAS
HISTORIA CLINICA

* Ficha de identificacin

Nombre: A.E.R.G
Edad: 19 aos Sexo: M Raza: Latina/Ladina
Nacionalidad: Guatemalteca Estado Civil: soltero
Ocupacin: estudiante Lugar de Origen: Chiquimula, Chiquimula.
Lugar de Residencia: Chiquimula, Chiquimula Domicilio: z.7 Chiquimula, Chiquimula
Religin: Cristiana
Fecha de elaboracin: 08 de septiembre de 2011.

Motivo de Consulta
Dolor en fosa ilaca derecha.

Antecedentes de la Enfermedad Actual

Datos aportados por el paciente merecen fe.
Paciente relata que hace aproximadamente 12 horas comenz con una molestia en epigastrio
que se fue acrecentando hasta hacerse claramente dolorosa, de tipo clico que dur 1 hora para
luego localizarse en fosa ilaca derecha hacindose de tipo punzante, y se mantena permanente y
notorio. No se acompa de nauseas, vmitos ni diarrea. Presenta adems fiebre objetivada por
el paciente de aproximadamente 38C. Tena malestar general, hiporexia, su defecacin era seca
y su orina amarilla.
El paciente relata haber tomado AAS con lo cual no cedi el dolor.
Hace cinco das atrs el paciente relata haber tenido episodios similares en FID pero menos
intensos que cedan con la realizacin de reposo.
Antecedentes Personales
Parto: Normal.
Crecimiento y desarrollo: Normal.
Enfermedad de la infancia: Parotiditis y varicela.
Traumatismos: En MSD
Quirrgicos: No refiere
Txicos: No fuma ni utiliza ningn tipo de drogas.
Desarrollo somato morfolgico: Acorde con la edad.
Desarrollo psicointelectual: Acorde con la edad.
Antecedentes Familiares
Madre vive, 55 aos, cardipata
Padre muerto a los 40 aos por accidente de trnsito
Hermanos, 3 sanos
No tiene hijos
Anamnesis Sistmica
Aparato circulatorio: Sin particularidades.
Aparato respiratorio: Sin particularidades.
Aparato urinario: Sin particularidades.
Funcin psicointelectual: Sin particularidades.
Examen Fsico
Temperatura: 385C
Talla: 166 cm
Peso: 68 Kg.
Nutricin: Normal.
Hidratacin: Buena.
Conciencia: Vigil.
Decbito: Activo electivo.
Piel y faneras
Piel y mucosas de observan normales con temperatura de los miembros levemente disminuida. El
paciente presenta hiperhidrosis.
El turgor y la elasticidad estn conservadas.

TCS y ganglios.
No se palpan adenomegalias, ni edemas.

Cabeza
Normocfalo.
Motilidad ocular conservada, pupilas reactivas y esclertica normal.
Facie compuesta.
Dentadura en buen estado.
Conjuntiva y mucosas hmedas.

Cuello
No se palpan ganglios.
Glndula tiroides normal.
No se auscultan soplos.

Trax
Simtrico.
No se observan deformidades seas.

Respiratorio
Frecuencia respiratoria: 18/minuto. Regular del tipo costo abdominal.
Palpacin: expansin de bases y vrtices conservados.
Vibraciones vocales positivas.
Percusin: sonoridad pulmonar. Excursin de bases normal(4 cm).
Auscultacin: murmullo vesicular y respiracin brnquica normales.
No se auscultan ruidos respiratorios agregados.
Cardio vascular
TA: 130/85mmhg.
FC: 90/minuto.
Pulsos: palpables, simtricos todos.
Auscultacin: R1, R2, normofonticosen 4 focos.

Abdomen
Simtrico sin deformidades ni cicatrices.
Presenta reaccin de defensa, dolor y signo de irritacin peritoneal, Blumberg (+)positivo; punto
de McBurney(+).

Gnito urinario
Puo percusin dudosamente positivo del lado derecho.
Puntos renoureterales positivos del lado derecho.

Osteoarticular
No deformidades, no dolores articulares.

Neurolgico
Paciente orientado en tiempo y espacio.
Pares craneales sin particularidades.
Motilidad tono y trofismo conservado.
Fuerza muscular conservada, al igual que la sensibilidad profunda y superficial.
Taxia y Praxia sin particularidades.

Diagnstico presuntivo.
Apendicitis aguda