ENFERMERA BSICA

Ao Del Buen Servicio Al Ciudadano

Universidad de Ciencias y Humanidades

CURSO: Enfermera Bsica

DOCENTE DE PRACTICA: Lilian Salcedo Ojeda

DOCENTE DE TEORIA: Yolanda Siguas Caballero

CICLO: III CICLO

ESTUDIANTE: Ochoa Mendoza Rosmery

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Dedicatorio

Este trabajo est dedicado para mis padres que

siempre me apoyan y siempre estarn ah para mi.

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Introduccin

El proceso de enfermera est basado en el mtodo cientfico, nos permite brindar cuidados de forma racional,
lgica y sistemtica, permitindonos como futuros profesionales de enfermera tomar decisiones
independientes para el logro de los objetivos de nuestros cuidados la cual mejorara el estado de salud del
paciente.

El siguiente trabajo de procedimiento de enfermera fue realizado por una alumna de la universidad de
ciencias y humanidades esta realizado en el hospital de ciencias neurolgicas lima en el servicio de micro
neurociruga, asignando un paciente con dx medico de aneurisma cerebral es una protuberancia en forma de
globo que surge en una o ms arterias cerebrales, producto de un debilitamiento de la pared del vaso. El aneurisma
tiene una pared mucho ms dbil que la arteria saludable y, por eso, presenta gran riesgo de rotura, pudiendo causar
hemorragias cerebrales graves.

El presente trabajo consta de captulo I : valoracin de enfermera, en el cual se presenta la situacin

problemtica , recoleccin de datos, confrontacin terica, anlisis e interpretacin, capitulo II: diagnstico
de enfermera: se aplica la organizacin de palabras claves y la conclusin diagnostica, capitulo III:
planeamiento de la intervencin de enfermera: que incluye la priorizacin de los diagnsticos, los
objetivos generales y el plan de cuidados, capitulo IV: intervencin de enfermera: contiene la preparacin,
intervencin y registro; captulo V: evaluacin de enfermera, se expone la confrontacin de resultados,
cumplimiento global de metas y revaloracin del PCE, captulo VI conclusiones, recomendaciones y
limitaciones.

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INDICE

DEDICATORIA pg. 2

INTRODUCCION. Pg. 4

CAPITULO I: VALORACION DE ENFERMERIA... pg. 5

CONFRONTACION TEORICA.pg. 12

CAPITULO II: DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA. pg. 18

CAPITULO III: PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCION DE ENFERMERIA. pg. 20

CAPITULO VI: INTERVENCION DE ENFERMERIA..pg. 25

CAPITULO V: EVALUACION DE ENFERMERIA....pg. 25

CONCLUSIONES, RECOMENDACIN Y LIMITACION... pg. 29

BIBLIOGRAFIApg. 30

ANEXOS pg. 31

MAPA FISIOLGICO pg. 31

SOAPIE..pg. 32

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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

CAPITULO I: VALORACION DE ENFERMERIA

1.-SITUACION PROBLEMTICA:

En el Instituto Nacional de Ciencias Neurolgicas, en el rea de micro neurociruga rea el rosario, en la cama N 1 se
encuentra un paciente de sexo femenino de aproximadamente 60 aos de edad, en posicin decbito dorsal con
presencia de un sutur por post opercio n en ldo prietl derecho, al interactuar con ella refiere: Me duele la
cabeza, tengo sueo me siento aburrida ya me quiero ir a mi casa no me siento cmoda. (LA PACIENTE REFIERE
DOLOR POR TANTO EL EVA ES IMPORTANTE, HAY PRESENCIA DE ANSIEDAD TRAS RELATO) ( TIENES EVA 10 DE 15 POR
TANTO USR LA ESCALA DE NORTON ES IMPORTANTE, Y TU DX SERIA TAMBIEN RIESGO DE ULCERA POR PRESIN)

2.-RECOLECCION DE DATOS

A) SUBJETIVOS:

A l entrevist el pciente refiere: me siento cnsd, tengo suen o, me duele l cbez, quiero ir mi cs no me
siento co mod

B) OBJETIVOS: Al exmen fsico:

Pciente dult, de 57 n os de edd con 3 meses de hospitlizcio n Dx neurism cerebrl, despiert, con escl
GLAWSGOW=10/15ptos. Apertur Ocular (AO)= 3, Respuesta Verbal (RV)= 4, pupils isoco rics 3mm, en AMEG,
AREN, AMEH, Se observ irritbilidd, To rx sime trico, ventilcio n espontne, Murmullo vesiculr usente en
ACP, FR: 14, Abdomen blndo depresible, se trsld con yud l servicio higie nico pr miccionr, diminucio n
de fuerz en ls extremiddes inferiores, se moviliz con yud del personl de slud, grdo de dependenci II.

FC: 68, FR: 14, PA: 100/60, T: 36.5C, StO2: 96%, P: 50Kg, T: 1.47mt, IMC:23.1, Glucos: 88mg/dl.

C) DOCUMENTALES:

a.- DATOS GENERALES:

Nombre del paciente: H.T.H
Edad 58 n os
Sexo Femenino
Estado Civil Solter
Peso 50Kg
Talla 1.47 mt
Ocupacin Am de Cs
Grado de Instruccin Primri Complet

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Religin Cto lic

Fecha de Ingreso 31/01/2017
N de Cama 01
Historia clnica 0642409
Direccin Clle Girsoles B 9 Vill Chchs
Persona responsable Mrisol Loren Humnp Torres

b.- DATOS BASICOS SOBRE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

*DATOS HISTORICOS:
b.1.- PROBLEMA ACTUAL:
T. Enfermedad 3meses
Forma de Inicio: Brusco
Curso: Progresivo
Signos y Sntomas principales

Dolor de cbez

Relato de la enfermedad

Pciente que inici cudro con cefle de tipo opresiv, globl espor dic, que cedi con trtmiento
me dico, hce 3 meses cefle se intensific 7/10, socid mreos y pe rdid de concienci, motivo
por el que trslddo l hospitl Goyoneche (noviembre del 2016) de Arequip permneciendo en
observcio n por 3 ds, le relizn TEM cerebrl y ngiotem que reporto ptolog vsculr, motivo
por el que es referid nutro instituto.

Funciones Biolgicas:
Apetito (Norml)
Sed (Norml)
Suen o (Norml)
Orin (Norml)

Hbitos Nocivos:
Tbco (Niego)
Alcohol(Nieg)
Drog(Nieg)
b.2.- ANTECEDENTES PERSONALES:
Patolgicos: Nieg
Alergis: Ningun
Accidentes Ningun
Grupo Snguneo: O+
Trnsfusiones: Ningun
Intoxicciones: Ningun
Cirugs Previs Hce 8 n os cirug de vescul
Hce 3 n os cirug de Lipom en hombro derecho y Hemorroides

b. 3- ANTECEDENTES FAMILIARES:
Patolgicas. Nieg

*DATOS ACTUALES:
b. 4.- DIAGNOSTICO MEDICO

Aneurism Cerebrl

b. 5.- TRATANIENTO MEDICO

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b. 6.- EXAMENES AUXILIARES

HEMOGRAMA

Leucocitos: 4,500p.mm.c
Urea: 44.6
Hemoglobina: 13.2g%
Hematocrito: 37%
Glucosa: 88
Creatinina: 0.66

b.7.- BALANCE HIDRICO

INGRESOS EGRESOS
TURNOS M T N TOTAL TURNOS M T N TOTAL OBS.
V.PARENTERAL 4000 600 2850 7450 DIURESIS 550 145 2050 4050
0
ELECTROLITOS 10 10 20 VOMITOS
INYECTABLES 100 120 100 320 DRENAJES 100 110 210
SANGRE-SOLU. 500 500 1000 ASPIRACION
SECRE
V.ORAL LIQUIDOS 300 200 500 APOSITO 400 400
SNG DIETA HECES
AGUA OXIDACION Perdida 1550 150 300 2000
Insencible
QUEDA POR PASAR 100 1000
0
T .INGRESOS 24 HORAS 9290 TOTAL DE EGRESOS 24 HORAS 6660

Totl de BHE= +2569

3.- ORGANIZACIN DE DATOS POR DOMINIOS:

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DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
CLASE1 TOMA DE CONCIENCIA DE Me siento burrid LA PACIENTE TE REFIERE QUE
LA SALUD NO TIENE PROBLEMAS DE SALUD, O ACASO TE
RELAATA QUEENFERMERA BSICA
ESTA SANA Y QUE NO TIENE NADA?
CLASE2 GESTION DE LA SALUD
DOMINIO 2 : NUTRICION
CLASE1 INGESTION
CLASE2 DIGESTION
CLASE3 ABSORCION
CLASE4 METABOLISMO
CLASE5 HIDRATACION

DOMINIO 3: ELIMINACIN E INTERCAMBIO

CLASE1 FUNCION URINARIA
CLASE2 FUNCION
GASTROINTESTINAL
CLASE3 FUNCION TEGUMENTARIA
CLASE4 FUNCION RESPIRATORIA

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE1 REPOSO / SUEN O Tengo mucho suen o
CLASE2 ACTIVIDAD / EJERCICIO diminucio n de fuerz en ls extremiddes inferiores
DESCARTAR Y COLOCAR COMO EVIDENCIADO EN
TU DIAGNOSTICOS DE AUTOCUIDADOS
CLASE3 EQUILIBRIO DE LA Me siento cnsd
ENERGIA
CLASE4 RESPUESTAS
CARDIOVASCULARES /
PULMONARES
CLASE5 AUTOCUIDADO AMEH
se trsld con yud l servicio higie nico pr
miccionr APARTE DE IR CON AYUDA AL BAN O, VSE
BAN A SOLA?

DOMINIO 5: PERCEPCIN/COGNICIN
CLASE1 ATENCION
CLASE2 ORIENTACION con escl GLAWSGOW=10/15ptos. Apertur Oculr
(AO)= 3, Respuest Verbl (RV)= 4
CLASE3 SENSACION / PERCEPCION
CLASE4 COGNICION
CLASE5 COMUNICACIO N

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN
CLASE1 AUTOCONCEPTO
CLASE2 AUTOESTIMA
CLASE3 IMAGEN CORPORAL

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
CLASE1 ROLES DEL CUIDADOR
CLASE2 RELACIONES FAMILIARES
CLASE3 DESEMPEN O DEL ROL
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
CLASE1 IDENTIDAD SEXUAL
CLASE2 FUNCION SEXUAL
CLASE3 REPRODUCCION

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS

CLASE1 RESPUESTA S P gin 8
POSTRAUMATICAS
CLASE2 RESPUESTAS DE Se observ irritbilidd DESCARTAR, ACASO LA
AFRONTAMIENTO PACIENTE TE REFIERE QUE NO PUEDE AFRONTAR
SOLA SU PROCESO DE ENFERMEDAD, O TIENE
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DATO A DOMINIO / CONFRONTACION TEORICA ANALISIS E INTERPRETACION

CONFRONTAR CLASE
DX. Medico Definicin: El aneurisma es una zona dbil en la pared de un
Aneurism vaso sanguneo que provoca que ste sobresalga o se abombe.
Cerebrl Cuando se presenta un aneurisma en un vaso sanguneo del
cerebro, se denomina aneurisma cerebral o intracraneal.
Causas: Los aneurismas en el cerebro ocurren cuando hay una
zona debilitada en la pared de un vaso sanguneo. Un aneurisma
puede estar presente desde el nacimiento (congnito). Tambin
puede desarrollarse ms adelante en el transcurso de la vida,
como sucedera despus de una lesin de un vaso sanguneo.
Existen muchos tipos de aneurismas. El ms comn se llama
aneurisma sacciforme. Este tipo puede variar de tamao desde
unos pocos milmetros a ms de un centmetro. Los aneurismas
sacciformes gigantes pueden superar los 2.5 cm. Estos
aneurismas son ms comunes en los adultos. Los aneurismas
sacciformes mltiples se heredan de padres a hijos con ms
frecuencia que otros tipos de aneurismas.
Signos y sntomas: Una persona puede tener un aneurisma sin
presentar ningn sntoma. Este tipo de aneurisma se puede
encontrar cuando se hace una resonancia magntica o una
tomografa computarizada del cerebro por otra razn. Un
aneurisma cerebral puede empezar a dejar escapar una pequea
cantidad de sangre, lo cual puede causar un dolor de cabeza muy
fuerte como "el peor dolor de cabeza de su vida". Se puede
denominar cefalea en trueno o centinela. Esto significa que el
dolor de cabeza podra ser un signo de advertencia de una
ruptura por venir que podra suceder das o semanas despus de
que el dolor de cabeza sucede por primera vez.
Los sntomas dependen de la localizacin del aneurisma, si se
rompe o no y sobre qu parte del cerebro est ejerciendo presin.
Los sntomas pueden incluir: Visin doble, Prdida de la visin,
Dolores de cabeza Dolor en el ojo Dolor en el cuello Cuello

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rgido odos, un dolor de cabeza intenso y repentino es un

sntoma de que un aneurisma se ha roto. Otros sntomas de la
ruptura de un aneurisma pueden abarcar:

Tratamiento: Se usan dos mtodos comunes para reparar un

aneurisma que an no se ha roto:
El clipaje (colocacin de grapas) se hace durante
una neurociruga (craneotoma) abierta.
La reparacin endovascular se realiza casi siempre. Esta
reparacin usa un espiral o embolizacin. Es una manera menos
invasiva de tratar algunos aneurismas.
Una aneurisma rota es una emergencia que necesita tratarse
inmediatamente. El tratamiento puede implicar:Hospitalizacin
en una unidad de cuidados intensivos (UCI), reposo absoluto en
cama y restricciones de actividad, limpieza de la sangre de la
zona del cerebro (drenaje ventricular cerebral), frmacos para
prevenir las crisis epilpticas o convulsiones, medicamentos para
controlar la presin arterial y los dolores de cabeza,
medicamentos intravenosos para prevenir infeccin
Una vez que se ha reparado el aneurisma, la persona puede
necesitar prevenir un accidente cerebrovascular (ataque cerebral)
debido al espasmo de los vasos sanguneos.

Aburrimiento
El aburrimiento podra ser fcilmente definido como un estado
de nimo tpico del ser humano que tiene que ver con la falta de
Dto subjetivo: Dominio 1: inters o pasin por aquello que rodea al individuo en particular.
Promocin de la Durante el aburrimiento la persona que lo padece no se divierte
Me siento salud ni goza de nada.
burrid Clase1: Tomo de Causas:Si una persona tiene problemas para centrar su atencin
conciencia de la en algo, de manera que dicha atencin va con rapidez de un sitio
salud a otro, sin implicarse o concentrarse en nada, tendr ms
probabilidades de aburrirse.

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Signos y Sntomas: Desgano, pereza, falta de inters en algo o

alguien, falta de incentivos, no hay entusiasmo ni motivacin.
Tratamiento: Para evitar el aburrimiento, basta con marcar una
serie de obligaciones. una seleccin de actividades las cuales
son: Actividades en grupo, Lectura, Deporte

Sueo:
Dtos DOMINIO 4:
El sueo es una parte integral de la vida cotidiana, una necesidad
Objetivos: Actividad/ biolgica que permite restablecer las funciones fsicas y
tengo mucho reposo psicolgicas esenciales para un pleno rendimiento.
suen o Clase1: Causas:
Reposo/Sueo cuando las personas duermen, la va area est permeable, es
decir, pueden respirar con tranquilidad. Sin embargo, en algunas
fases del sueo los tejidos se cierran y bloquean la va
respiratoria causando la apnea.
La apnea obstructiva del sueo es una patologa respiratoria que
se caracteriza porque las personas que lo padecen roncan
habitualmente, tienen paradas de la respiracin (apneas) de
forma repetida y somnolencia durante el da. Como
consecuencia, los pacientes que la padecen no pueden descansar
bien durante las horas de sueo.
Signos y Sntomas - El sueo se caracteriza por ser un estado en
el cual hay muy poca actividad fisiolgica (presin sangunea,
respiracin y latidos del corazn) y muy baja respuesta a los
estmulos externos

Fuerza Muscular
Definicin - La fuerza muscular es la capacidad de un msculo o
un grupo de msculos de ejercer tensin contra una carga
durante la contraccin muscular.
Causa - Las enfermedades de los msculos que causan la prdida
de la funcin muscular abarcan: Miopata asociada con el

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alcohol, Miopatas congnitas (generalmente debido a un

trastorno gentico), Dermatomiositis y polimiositis, Miopata
Dtos Dominio 4: inducida por frmacos (estatinas, esteroides), Distrofia muscular
objetivos: Actividad/ Signos y Sntomas Dolor, Presenta entumecimiento,
Disminucio n reposo hormigueo o prdida de sensibilidad, Dificultad para controlar la
de l fuerz en Clase2: vejiga o los intestinos, Dificultad para respirar, Complicacin,
ls Actividad y
Dificulta al emplear algn movimiento se de flexin o de tensin
extremiddes Reposo
inferiores
con los msculos de la zona afectada.
Complicaciones perder la capacidad de movilizarse por su
propia cuenta.

Cansancio
El cansancio es la falta de fuerzas despus de realizar un
esfuerzo fsico, intelectual o emocional, o por la falta de
descanso. Pero puede ser sntoma de una enfermedad, si no hay
una actividad previa que lo justifique.
Causa:
La causa ms frecuente del cansancio es la falta de descanso.
Dicho de otro modo, el paciente simplemente no descansa lo
Dtos Dominio4:
objetivos: Actividad y suficiente o tiene muy pocas horas de sueo reparador, con lo
Me siento Reposo cual se siente cansado. Algo que es completamente natural.
cnsd Clase 3:
Equilibrio de Otras enfermedades que producen cansancio son las infecciones
energa crnicas, la anemia, el hipotiroidismo, la celiaqua, las
enfermedades hepticas crnicas, el estrs y el cansancio
producido por algunos medicamentos.
Signos y Sntomas:
Difcil concentracin, olvidar determinadas cosas, sensacin de
estar ausente casi todo el tiempo,
Tratamiento:

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Recibir charlas contra el estrs, ansiedad y depresin, tener

buenos habitos para descansar y dormir bien.

Mala Higiene
Definicin - La mala higiene es un es la falta de limpieza en una
persona debido a la poca capacidad que tiene esta de estar
limpia.
Causa - La causa ms comn en las personas es por no poder por
su propia cuenta o porque simplemente no quieren hacerlo.
Signos y Sntomas - Son fciles de reconocer los sntomas como:
mal olor y suciedad.
Complicaciones - Este mal higiene puede producir el brote de
hongos en el rea no limpia o una infeccin cutnea.
Dtos Dominio4:
objetivos: Actividad y
AMEH Reposo
Clase 5:
Autocuidado Estmulos verbales
Definicin - A cualquier frase, no necesariamente una
instruccin. Puntuacin 3

Desorientado/confuso
Definicin - Responde a preguntas en una conversacin habitual,
Dto Objetivo: Dominio 5: pero las respuestas no se sitan en el tiempo o espacio. Lo
Percepcin/Cog primero que se pierde es la situacin del tiempo, luego del lugar
Respuest nicin y por ltimo la persona. Puntuacin 4.
Oculr(RO)= 3 Clase 4:
Cognicin Retirada al dolor
Definicin - A la aplicacin del estmulo, el sujeto realiza

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respuesta de retirada. Puntuacin 4

Dto Objetivo: Dominio 5:
Percepcin/Cog
Respuest nicin
Verbl(RV)= 4 Clase 4:
Cognicin
Dto Objetivo:
Dominio 5:
Respuest Percepcin/Cog
Motor(RM)=3 nicin
Clase 4:
Cognicin Incapacidad de Transporte al Servicio Higinico
Definicin es la incapacidad que tiene la persona de ir al
servicio higinico por su propia voluntad fsica o moral.
Causa Problema para poder transportarse al servicio Higinico
debido a una incapacidad fsica o por un trastorno psicolgico.
Tratamiento generar una facilidad al ingresar y salir a estos
servicios.
Dtos Dominio4
objetivos: PERCEPCIN/
Se trsld con COGNICIN
yud l Clase2:
servicio Orientacin
higie nico pr
miccionr Irritable
Fisiolgicamente hablando, se trata de una respuesta normal del
organismo ante las situaciones de peligro. En respuesta a las
situaciones de emboscada, el organismo se prepara para combatir
o huir
Signos y sntomas: dificultad para concentrarse, sentirse
Dtos Dominio 9: cansado la mayora de las veces o perder los estribos con mayor
objetivos: Respuestas frecuencia
Se observ Postraumtico Causa.: Se podra decir que esta irritado por causa de exceso de
Irritbilidd cortisol y adrenalina
Tratamiento: -Animar al paciente a cambiar de ambiente, como

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salir a caminar preparar un ambiente tranquilo.

dolor de cabeza
El dolor es el trastorno que ms frecuentemente afecta a las
personas. De todas las formas de dolor, el de la cabeza est entre
los de mayor incidencia en la poblacin general, aunque se sabe
que muchos de los que lo sufren no acuden en busca de un
tratamiento a los servicios mdicos de salud.
Dtos Objetivo: DOMINIO 12: Signos y sntomas: Taquicardia, Hipertensin, Sudoracin,
Me duele l Confort Hipotensin, Nauseas vmitos, Ansiedad de presin, Excitacin
cbez Clase1: Confort apata, Insomnio. Alodinia, Analgesia,
Fsico causa: Existen muchos factores y causas que pueden ocasionar
los dolores de cabeza, entre los ms comunes podemos encontrar
los siguientes: la cefalea tensional, estrs, ansiedad, la cefalea
migraa,
Tratamiento: Evitar la deshidratacin (sobre todo si se
acompaan de vmitos) descansar en una habitacin silenciosa y
oscura. colocar un pao fro sobre la cabeza

Dto Objetivo: DOMINIO 12:

No me siento Confort
co mod Clase3: Confort
Socil

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CAPITULO II: DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

.- ORGANIZACIO N DE DATOS

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DOMINIO / PROBLEMA ETIOLOGIA MANIFESTACIONES RIESGO ETIOLOGIA

CLASE ETIQUETA FACTOR CARACTERISTICAS ETIQUETA DIAGNOSTICA FACTORDE RIESGO
DIAGNOSTICA RELACIONADO DEFINITORIAS
Dominio1 (00097) Hospitlizcio n Aburrimiento
/ Clase 1 Deficit de Prolongd
ctividdes
recretivs
Dominio4 (00198) Fctores Dificultd pr
/ Clase 1 Trstorno del relciondos, concilir el suen o
ptro n del suen o humedd
mbientl
Dominio4 (00085) Disminucio n de Disminucio n de ls
/ Clase2 Deterioro del l fuerz hbiliddes motors
movilidd fsic musculr gruess
Dominio4 (00093) Deprivcio n del Cnsncio
/ Clase3 Ftig suen o
Dominio4 (00110) Debilidd Deterioro de l
/ Clase5 Deficit de hbilidd pr llegr
utocuiddo: uso hst el inodoro
de inodoro
Dominio9 (00146) Grndes Irritbilidd
/ Clase2 Ansiedd cmbios,
estdo de slud
Dominio (00004) Procedimiento invsivo
11/ Riesgo de infeccio n
Clase1
Dominio (00214) Sntoms Senscio n de
12/ Disconfort relciondos disconfort
Clase1 con l
enfermedd
Dominio (00132) Agentes lesivos Autoinforme de
12/ Dolor gudo fsicos, corte intensidd del dolor
Clase3 P gin 18 usndo escl de
puntucio n numeric
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CONCLUSION DIAGNOSTICA:

Deficit de ctividdes recretivs R/C Hospitlizcio n Prolongd M/P Aburrimiento

Trstorno del ptro n del suen o R/C Fctores relciondos, humedd mbientl M/P Dificultd pr concilir el suen o
Deterioro del movilidd fsic R/C Disminucio n de l fuerz musculr M/P Disminucio n de ls hbiliddes motors gruess
Ftig R/C Deprivcio n del suen o M/P Cnsncio
Deficit de utocuiddo: uso de inodoro R/C Debilidd M/P Deterioro de l hbilidd pr llegr hst el inodoro
Ansiedd R/C Grndes cmbios, estdo de slud M/P Irritbilidd
Riesgo de infeccio n F/R Procedimiento invsivo
Disconfort R/C Sntoms relciondos con l enfermedd M/P Senscio n de disconfort
Dolor gudo R/C Agentes lesivos fsicos, corte M/P Autoinforme de intensidd del dolor usndo escl de puntucio n numeric

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CAPITULO III:
PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCIN DE ENFERMERA

a. PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS: Se priorizan 3 diagnsticos

Deterioro de l movilidd fsic R/C disminucio n de l fuerz musculr M/P prpresi
Dolor gudo F/R gente lesivos fsicos, corte M/P escl de puntucio n nume ric
Riesgo de infeccio n R/C Procedimiento invsivo

b. CLASIFICACIN DE RESULTADOS DE ENFERMERA - NOC: (3 CUADROS)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Deterioro de l movilidd fsic R/C disminucio n de l

fuerz musculr M/P prpresi POR QUE PARAPARESIA? LA PARAPARECIA ES PARAPLEJIA
DE LOS MIEMBROS INFERIORES POR TANTO NO HAY MOVIMIENTO Y POR LO TANTO TU
RELACIONADO ES DETERIORO MUSCULAR
RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE PUNTUACION
MEDICION DIANA

Movimiento Movimiento muscular 1.- Gravemente MANTENER: 2

comprometido
(0208) 020803 2.- Sustancialmente AUMENTAR: 4
comprometido
3.- Moderadamente
comprometido
4.- Levemente
DOMINIO: Salud comprometido
Funcional (I) 5.- No comprometido

Ambulacin 1.- Gravemente MANTENER: 2

CLASE: Movilidad (C) comprometido
020806 2.- Sustancialmente AUMENTAR: 4
comprometido
3.- Moderadamente
comprometido
4.- Levemente
comprometido
5.- No comprometido

Se mueve con facilidad 1.- Gravemente MANTENER:2

comprometido
020814 2.- Sustancialmente AUMENTAR:4
comprometido
3.- Moderadamente
comprometido
4.- Levemente
comprometido

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5.- No comprometido

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Dolor gudo F/R gente lesivos fsicos, corte

M/P escl de puntucio n nume ric (EVA) COLOCAR FACIES DE DOLOR,
IRRITABILIDAD
RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE PUNTUACION
MEDICION DIANA

Nivel del dolor Dolor referido 1.- Grave MANTENER:2

2.- Sustancial
210 210201 3.- Moderado AUMENTAR:3
4.- Leve
5.- Ninguno
DOMINIO: Salud
percibida (V) Irritabilidad 1.- Grave MANTENER :2
2.- Sustancial
210223 3.- Moderado AUMENTAR:4
4.- Leve
CLASE:
5.- Ninguno
Sintomatologa (V)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Riesgo de infeccio n R/C COLOCAR EN TU

FACTOR RELACIONADO HERIDA POSQUIRURGICA EN TUS INTERVENCIONES
COLOCAR LA ANTIBIOTICOTERAPIA
RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE PUNTUACION
MEDICION DIANA

Control del riesgo Identificar factor de 1.- Nunca demostrado MANTENER

riesgo 2.- Raramente
1902 demostrad AUMENTAR
190219 3.- A veces demostrado
DOMINIO:
4.- Frecuentemente
Conocimiento y
demostrado
conducta de la salud
5.- Siempre
(IV)
demostrado

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CLASE: Control del Evita exponerse a las 1.- Nunca demostrado MANTENER
riesgo y seguridad (T) amenazas para la salud 2.- Raramente
demostrad AUMENTAR
190209 3.- A veces demostrado
4.- Frecuentemente
demostrado
5.- Siempre
demostrado

Reconoce cambios en el 1.- Nunca demostrado MANTENER

estado general de salud 2.- Raramente
demostrad AUMENTAR
190216 3.- A veces demostrado
4.- Frecuentemente
demostrado
5.- Siempre
demostrado

c. CLASIFICACIN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA NIC (3 CUADROS)

DIAGNOSTICO: Deterioro de l movilidd fsic R/C disminucio n de l fuerz musculr
M/P prpresi
NIC 1: Fomento de ejercicio: entrenamiento de fuerza (0201)
CAMPO: Fisiolgico; Bsico CLASE: A Control de actividad y ejercicio
ACTIVIDADES FUNDAMENTO
Obtener el permiso mdico
para iniciar un programa de
ejercicios de fuerza, segn
sea conveniente
Ensear a descansar
brevemente despus de cada
serie, segn sea necesario
Ayudar a controlar/ ejecutar
los patrones prescritos de
movimientos sin peso hasta
aprender la forma correcta de
hacerlo

NIC 2:
CAMPO: CLASE:
ACTIVIDADES FUNDAMENTO

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 ENFERMERA
DIAGNOSTICO: Dolor gudo F/R gente lesivos fsicos, BSICA
corte M/P escl de puntucio n
nume ric
NIC 1: Manejo del dolor (1400)
CAMPO: 2 Fisiologa: bsica CLASE: E Fomento de la comodidad fisca
ACTIVIDADES FUNDAMENTO

Utilizar medidas de control Alivio del dolor o disminucin del dolor

de dolor antes de que este sea a un nivel de tolerancia que sea acptable
para el paciente
muy intenso

Ensear los principios del

dolor

DIAGNOSTICO:
Utilizar medidas
Riesgo dede control
infeccio n R/C Procedimiento invsivo
del dolor
NIC 1: Control deantes de que
infeccin este
(6540)
CAMPO: 4 Seguridad
sea muy intenso CLASE: V Control de riesgo
ACTIVIDADES FUNDAMENTO
Monitorizar el grado de
Lavarse las manos
satisfaccin antes ycon
del paciente
despus de cada actividad de
el control del dolor a
cuidados de paciente
intervalos
Usar guantesespecificados
estriles, segn
corresponda
Asegurar una tcnica de
cuidados de heridas
adecuado
Ordenar al paciente que tome
antibiticos, segn
NIC 2: prescripcin
CAMPO:
Evitar al paciente y a la CLASE:
familia evitar infecciones
ACTIVIDADES FUNDAMENTO

NIC 2:
CAMPO: CLASE:
ACTIVIDADES FUNDAMENTO

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CAPTULO IV:
INTERVENCIN DE ENFERMERA

PREPARACIN INTERVENCION - REGISTRO:

Antes de relizr ls cciones de Enfermer plneds con el pciente, se coordino con l fmili, el
pciente, el personl de slud crgo y l docente. Se preprron los mteriles usr con tods ls
medids de bioseguridd.
L intervencio n de enfermer se relizo el d ----- durnte ls hors de prctic hospitlri, se pudo contr
con l prticipcio n ctiv de l fmili, el pciente, un compn ero de pr ctic y l docente, se relizron
tods ls ctividdes plnificds logrndo cumplir con el objetivo plnedo.

Finlmente se relizron ls nots de Enfermer tipo SOAPIE. (ANEXO)

CAPITULO V
EVALUACIN DE ENFERMERA

1. CONFRONTACIN DE RESULTADOS (3 DIAGNOSTICOS 3 CUADROS)

DIAGNOSTICO RESULTADOS INDICADOR ESCALA DE CUMPLIMIENTO
DE ENFERMERA (NOC) MEDICIN DE META
LIKERT

Deterioro de l Movimiento (020803) M:

movilidd fsic A:
(0208) Movimiento F:
R/C disminucio n muscular
DOMINIO: Salud
de l fuerz Funcional (I)
(020806) M:
musculr M/P
CLASE: A:
prpresi Ambulacin F:
Movilidad (C)

(020814) M:
A:
Se mueve con F:
facilidad

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DIAGNOSTICO RESULTADOS INDICADOR ESCALA DE CUMPLIMIENTO

DE ENFERMERA (NOC) MEDICIN DE META
LIKERT

Dolor gudo F/R Nivel del dolor Dolor referido M:

gente lesivos A:
fsicos, corte M/P 210 210201 F:
escl de DOMINIO: Salud
puntucio n percibida (V)
nume ric Irritabilidad M:
CLASE: A:
210223 F:
Sintomatologa
(V)
M:
A:
F:

DIAGNOSTICO RESULTADOS INDICADOR ESCALA DE CUMPLIMIENTO

DE ENFERMERA (NOC) MEDICIN DE META
LIKERT

Riesgo de Control del riesgo Identificar factor de M:

infeccio n R/C riesgo A:
Procedimiento 1902 F:
190219
invsivo DOMINIO:
Conocimiento y
Evita exponerse a M:
conducta de la
las amenazas para A:
salud (IV)
la salud F:
CLASE: Control
190209
del riesgo y
seguridad (T) M:
A:
F:

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2. REVALORACIN DEL PCE (CADA ETAPA DEL PCE)

Al pasar por la primera etapa de PCE se ha tenido dificultad al poder leer la historia clnica del paciente
asignado ya que los mdico no se les entiende la letra para poder ver el diagnstico del paciente, pero al
realizar la entrevistar al familiar del paciente, te cuenta todo el caso y su diagnstico, as empezamos a
recolectar toda la informacin necesaria. Despus de recolectar pasamos a la confrontacin y la formulacin
de los diagnsticos, llegando a las intervenciones de enfermera observamos que hay dificultades en
medicamentos correspondiente del paciente ya que es SIS.

Al realizar la primera etapa del PCE (Valoracin); hubo dificultad para leer con claridad la HC de la paciente;
debido a la mala caligrafa de algunos colegas del hospital, aadiendo que la paciente se encontrada encamada
y presentaba afasia; pero igualmente pudo recolectarse datos importantes de la paciente. La confrontaciones
tericas fueron extrados de libros e artculos actuales de enfermera y afines; siendo esenciales para dar con
los diagnsticos acertados e intervenir con respectivas actividades necesarias para la pronta recuperacin de la
paciente, Para finalmente verificar los resultados favorables y las actividades que no pudieron desarrollarse,
para desarrollar ms nfasis en ellos.

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CAPITULO VI:

CONCLUSIONES

El proceso de enfermer (PCE) es un me todo sistem tico bsdo en el me todo cientfico que nos yud
vlorr l pciente, con dignostico medico neurism cerebrl y con ello dr solucio n, mejorr en el
proceso de recupercio n y l clidd de vid en l pciente s logndo cumplir los objetivos trzdos,
en este cso l pciente est post operd de neurism que present dolores de cbez y present
prpresi en los miembros inferiores.

RECOMENDACIONES

Pr relizr un proceso de enfermer, primero sber evlur tu pciente ser bien observdor, hcer
que el pciente te teng confinz o fmilires, sber buscr informcio n decud pr hcer el PCE en
su historil de tu pciente

LIMITACIONES

Uno de los lmites de hcer el pce fue entender lo que dec en el historil clnico del pciente y
que l letr de los doctores er difcil entender
Hubo dificultd pr rellenr los dtos porque hubo poc informcio n del pciente

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BIBLIOGRAFA:

Libro del NANDA

Libro del NOC
Libro del NIC
Historia clnica
Google

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ANEXOS:

MAPA FISIOPATOLOGICO

Aneurisma Cerebral

Una aneurisma cerebral es una enfermedad cerebrovascular en la que se da una

dilatacin de una parte de un vaso sanguneo del cerebro, que se va hinchando
con el paso del tiempo.

Causas Sntomas Complicaciones Tratamiento

Los aneurismas Cuando son El tratamiento de los
Las complicaciones de
cerebrales pueden ser aneurismas cerebrales
pequeos, los la aneurisma en el siempre corre a cargo de
producto de alteraciones aneurismas cerebro pueden incluir: un equipo mdico que
de raz gentica o por Aumento de la presin
cerebrales tienden a interviene directamente
enfermedades intracraneal
adquiridas. Los factores
no producir sntomas sobre la zona alterada, de
Prdida de movimiento modo que depende en
de riesgo relacionados hasta que se
en una o ms partes del buena parte de la zona del
con los hbitos de vida rompen, aunque los cuerpo encfalo o de las
poco saludables son el ms grandes pueden Prdida de la meninges que se haya
alcoholismo, la ingesta alterar ciertas sensibilidad de alguna visto afectada.
excesiva de alimentos funciones mentales y parte de la cara o del En todo caso, a la hora de
con altos niveles de conductuales antes cuerpo cortar la hemorragia las
grasas y azcares, el de que esto ocurra, Convulsiones tcnicas ms utilizadas
abuso del tabaco, el al presionar a las son el clipaje de la zona
consumo de cocana, y debilitada de la pared del
zonas adyacentes a vaso sanguneo, haciendo
el uso de ciertos
anticonceptivos y
medida que se van que deje de estar expuesta
anticoagulantes. expandiendo. a la presin sangunea, y
el uso de diversas tcnicas
para redirigir la fuga de
sangre al torrente
sanguneo.

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EXAMEN FSICO

a. Examen General

Ectoscopia: REG, REH, REN, en decbito dorsal activo, ventilando espontneamente

Piel y Anexos: tibia, elstica
Tejido Celular Subcutneo: disminuido, distribucin a edad y sexo
Sistema Osteo-Mio-Articular: sin alteraciones
Sistema Linftico: No adenopatas

b. Examen Regional

Crneo: Normocefalo
Ojos: Simtricos
Escleras: Sin alteraciones
Conjuntivas: Sin alteraciones
Nariz: Sin alteraciones
Odos: Sin alteraciones
Boca: Dientes regular estado de conservacin
Labios: Sin lesiones
Lengua: Sin lesiones
Faringe: No congestiva
Trquea: Sin lesiones
Cuello: Simtrico, cilndrica y central, no adenopatas
Mamas: Sin alteraciones

Trax y pulmones: MV pasa bien en ambos campos pulmonares, no ruidos sobre agregados
Cardiovascular: RC rtmicos, regulares, no soplos
Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpacin, RHA (+)
Gnito-urinario: PPL(-) PRU(-)
Genitales externos: Diferido

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Paciente refiere no me siento cmoda

S
Paciente mujer adulta post operada de sexo femenino, en pasin de cubito
dorsal Glaswo 14/15, pupilas isotnicos foto reactivos a la luz, ventilando
espontneamente,
O
Ansiedad R/C grandes cambios (estado de salud) M/P se observa irritabilidad
A
Disminuir ansiedad
P
Se valora estado neurolgico
Se controla los signos vtalos
Se administra medicamentos segn el Kardex
Se le ayuda en sus necesidades

Paciente se qued tranquila acostada en su cama

E

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