Professional Documents
Culture Documents
ES
DENGAN DIAGNOSA MEDIS GASTRITIS
TANGGAL 13 MARET 2016 DI PUSKESMAS PEMBANTU TANJUNG
BENOA
I. BIODATA
A. Identitas Klien
Nama : Ny.ES
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Suku/Bangsa : Bali/Indonesia
Status Marital : Kawin
Pendidikan/Pekerjaan : SLTA
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Alamat : Link.Panca Bhineka Kel.Tanjung Benoa
Tanggal Kunjungan : 13 Maret 2016 Jam 11.10 WITA
Tanggal Pengkajian : 13 Maret 2016 Jam 11.25 WITA
B. Keluhan Utama
Nyeri di perut (lambung) disertai mual dan pusing.
1. Provocative/Pallitive
2. Qualiti/Quantity
Klien merasa nyeri di perutnya serta klien terlihat pucat,wajah tegang
dan gelisah.
3. Regional
Klien merasakan nyeri bagian abdomen sebelah kiri.
4. Severity Scale
Skala nyeri klien adalah skala 2 yaitu nyeri sedang.
0 : tidak nyeri
1: nyeri ringan
2 : nyeri sedang
3 : nyeri berat
4 : nyeri tak tertahankan
5. Timing
Klien mengatakan bahwa sakitnya kadang-kadang timbul.
B. Eliminasi
1. BAK
Di rumah : Klien BAK 3-6 kali sehari, warna kuning jernih dan bau pesing.
2. BAB
Di rumah : Frekuensi BAB klien 2-3 kali sehari.
C. Istirahat dan Tidur
Di rumah : Klien tidur siang sekitar jam 15.00 WITA dan tidur malam
sekitar jam 22.00 WITA.
Tidur klien terganggu karena sering merasa nyeri pada ulu hati. Dan tidur
klien selama kurang lebih 4-5 jam.
D. Aktivitas
Di rumah : Klien dapat beraktivitas dengan baik.
E. Kebersihan Diri
Di rumah : Klien mandi 3 kali sehari, gosok gigi 1 kali sehari, klien
mencuci rambutnya 1 kali seminngu dan memotong kukunya jika
panjang.
F. Rekreasi
Di rumah : Klien biasanya menonton TV dan mendengar musik dan
terkadang kalau hari libur klien mengajak keluarganya berjalan-jalan.
V. PSIKOSOSIAL
A. Psikologis
Klien dapat menerima dengan sabar terhadap penyakit yang dideritanya
dan klien juga menganggap ini karna makan tidak teratur
B. Sosial
Hubungan klien dengan keluarganya tampak harmonis terlihat dari suami
dengan sabar mendaftarkan dan mengantar klien , serta berkomunikasi
dengan baik.
C. Spiritual
Klien beragama Hindu , klien hanya berdoa untuk minta kesembuhannya.
A. Keadaan umum
1. Kesadaran : Komposmentis
2. GCS : 4,5,6
3. Penampilan : Klien tampak lemah, pucat dan gelisah
4. Ciri-ciri tubuh : Badan kurus dan kulit sawo matang
5. RR : 28 kali/menit
TD : 120 / 70 mmHg
T : 36,0 C
B. Keadaan Fisik
1. Kepala
Bentuk simetris tidak terdapat kotoran atau ketombe, pergerakan tidak
kaku dapat digerakkan ke kiri dan ke kanan, tidak terdapat luka pada
kulit kepala dan kulit kepala cukup bersih.
2. Rambut
Rambut klien pendek lurus, warna hitam dan rambut klien terlihat
bersih.
3. Mata
Bentuk mata simetris, fungsi penglihatan baik, konjungtiva tidak
anemis, pupil dan reflex cahaya baik, klien tidak memakai alat bantu
penglihatan.
4. Hidung ( Penciuman )
Bentuk dan posisi hidung simetris, fungsi penciuman baik, tidak
terdapat secret atau benda asing yang menempel, tidak terdapat
epitaksis dan rhinorrhoe dan tidak ada peradangan.
5. Telinga ( Pendengaran )
Bentuk dan posisi simetris, ketajaman pendengaran baik, tidak
terdapat serumen dan cairan pada lubang telinga, tidak terdapat
perdarahan dan klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
6. Mulut dan gigi
Bentuk bibir simetris, warna bibir tampak kehitaman, mukosa bibir
tampak kering, fungsi pengecapan baik, tidak terdapat perdarahan dan
peradangan, mulut cukup bersih dank lien tidak menggunakan gigi
palsu.
7. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid, tidak
terdapat peradangan dan leher dapat digerakkan secara anatomis.
8. Thorax (fungsi pernapasan )
Bentuk simetris, tidak terdengar bunyi wheezing dan tidak ada
penurunan ekspansi paru kiri dan kanan.
9. Abdomen
Bentuk simetris, abdomen terlihat bersih tidak terdapat luka. Abdomen
klien kembung saat diperkusi, nyeri tekan di ulu hati saat di palpasi,
saat auskultrasi bising usus 16 kali/menit (Normal : 8-12 kali/menit).
10. Reproduksi
Jenis kelamin klien adalah perempuan, mempunyai suami dan dua
orang anak.
11. Ekstremitas
- Ekstremitas atas : dapat digerakkan dengan baik..
- Ekstremitas bawah : keduanya dapat digerakkan dengan baik..
12. Integumen
Warna kulit klien sawo matang, tidak terdapat lesi dan memar.
VII. PENGOBATAN
Pracetamol 500 mg
Vitamin B Complex
XII. IMPLEMENTASI
1. Mengobservasi TTV.
TD : 120/70 mmHg
N : 86 kali/menit
R : 28 kali/menit
T : 36,0 oC
2. Mengkaji skala nyeri (sedang).
3. Mengatur posisi yang nyaman bagi klien (semi fowler).
XII. EVALUASI
**
**
**
**
**
**
OLEH :
NI WAYAN ATMAWATI