You are on page 1of 7

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.

ES
DENGAN DIAGNOSA MEDIS GASTRITIS
TANGGAL 13 MARET 2016 DI PUSKESMAS PEMBANTU TANJUNG
BENOA

I. BIODATA

A. Identitas Klien
Nama : Ny.ES
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Suku/Bangsa : Bali/Indonesia
Status Marital : Kawin
Pendidikan/Pekerjaan : SLTA
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Alamat : Link.Panca Bhineka Kel.Tanjung Benoa
Tanggal Kunjungan : 13 Maret 2016 Jam 11.10 WITA
Tanggal Pengkajian : 13 Maret 2016 Jam 11.25 WITA

B. Penanggung Jawab Klien


Nama : Tn. US
Hubungan dengan Klien : Suami
Umur : 42 tahun
Alamat : Link.Panca Bhineka Kel.Tanjung Benoa

II. ALASAN BEROBAT KE PUSKESMAS PEMBANTU TANJUNG BENOA


A. Alasan Berkunjung
Sejak 2 hari yang lalu klien merasakan sakit di perut disertai mual dan
pusing, yang menurut klien disebabkan oleh gastritis (maag) yang
dideritanya sejak lama(1th). Sebelum ke Puskesmas klien meminum obat
maag yang dibelinya di toko obat, tapi karena keadaan klien tak kunjung
sembuh, akhirnya oleh Suami dibawa ke berobat ke Puskesmas Pembantu
Tanjung Benoa.

B. Keluhan Utama
Nyeri di perut (lambung) disertai mual dan pusing.

1. Provocative/Pallitive

Dari penuturan klien, 2 hari yang lalu sebelum berobat, klien


merasakan nyeri disekitar perut, serta mual dan pusing. Penyebabnya
dikarenakan kebiasaan klien yang sering terlambat makan. Melihat
keadaan klien yang merasakaan nyeri di perut dan tak membaik
walaupun sudah minum obat oleh suaminya dibawa ke Puskesmas..

2. Qualiti/Quantity
Klien merasa nyeri di perutnya serta klien terlihat pucat,wajah tegang
dan gelisah.
3. Regional
Klien merasakan nyeri bagian abdomen sebelah kiri.
4. Severity Scale
Skala nyeri klien adalah skala 2 yaitu nyeri sedang.

0 : tidak nyeri
1: nyeri ringan
2 : nyeri sedang
3 : nyeri berat
4 : nyeri tak tertahankan

5. Timing
Klien mengatakan bahwa sakitnya kadang-kadang timbul.

III. RIWAYAT KESEHATAN


A. Riwayat Kesehatan Sebelum Sakit Ini
Dari penuturan klien, klien memang memiliki riwayat penyakit maag, tapi
tidak pernah separah ini, biasanya setelah minum obat yang dibeli di toko
obat, sakit klien sembuh.
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sejak 2 hari yang lalu klien mengalami sakit perut yang terus-menerus
disertai mual dan pusing, oleh Suaminya dibelikan obat maaag di took
obat (Promaag).
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit seperti yang dideritanya sekarang, dan di keluarga klien juga
tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti Hipertensi dan DM
serta penyakit menular seperti Hepatitis dan AIDS.

IV. AKTIVITAS SEHARI-HARI


A. Makan dan Minum
1. Nutrisi
Di rumah : Klien makan 3 kali sehari dengan nasi, ikan dan sayur, kadang-
kadang bisa sekali saja. Jenis makanan bervariasi dan tidak ada
pantangan.
2. Minum
Di rumah : Klien minum 5-6 gelas per hari, jenis minuman air putih dan the

B. Eliminasi
1. BAK
Di rumah : Klien BAK 3-6 kali sehari, warna kuning jernih dan bau pesing.
2. BAB
Di rumah : Frekuensi BAB klien 2-3 kali sehari.
C. Istirahat dan Tidur
Di rumah : Klien tidur siang sekitar jam 15.00 WITA dan tidur malam
sekitar jam 22.00 WITA.
Tidur klien terganggu karena sering merasa nyeri pada ulu hati. Dan tidur
klien selama kurang lebih 4-5 jam.

D. Aktivitas
Di rumah : Klien dapat beraktivitas dengan baik.
E. Kebersihan Diri
Di rumah : Klien mandi 3 kali sehari, gosok gigi 1 kali sehari, klien
mencuci rambutnya 1 kali seminngu dan memotong kukunya jika
panjang.
F. Rekreasi
Di rumah : Klien biasanya menonton TV dan mendengar musik dan
terkadang kalau hari libur klien mengajak keluarganya berjalan-jalan.

V. PSIKOSOSIAL
A. Psikologis
Klien dapat menerima dengan sabar terhadap penyakit yang dideritanya
dan klien juga menganggap ini karna makan tidak teratur
B. Sosial
Hubungan klien dengan keluarganya tampak harmonis terlihat dari suami
dengan sabar mendaftarkan dan mengantar klien , serta berkomunikasi
dengan baik.
C. Spiritual
Klien beragama Hindu , klien hanya berdoa untuk minta kesembuhannya.

VI. PEMERIKSAAN FISIK


Tanggal 13 Maret 2016

A. Keadaan umum
1. Kesadaran : Komposmentis
2. GCS : 4,5,6
3. Penampilan : Klien tampak lemah, pucat dan gelisah
4. Ciri-ciri tubuh : Badan kurus dan kulit sawo matang
5. RR : 28 kali/menit
TD : 120 / 70 mmHg
T : 36,0 C

B. Keadaan Fisik

1. Kepala
Bentuk simetris tidak terdapat kotoran atau ketombe, pergerakan tidak
kaku dapat digerakkan ke kiri dan ke kanan, tidak terdapat luka pada
kulit kepala dan kulit kepala cukup bersih.

2. Rambut
Rambut klien pendek lurus, warna hitam dan rambut klien terlihat
bersih.

3. Mata
Bentuk mata simetris, fungsi penglihatan baik, konjungtiva tidak
anemis, pupil dan reflex cahaya baik, klien tidak memakai alat bantu
penglihatan.

4. Hidung ( Penciuman )
Bentuk dan posisi hidung simetris, fungsi penciuman baik, tidak
terdapat secret atau benda asing yang menempel, tidak terdapat
epitaksis dan rhinorrhoe dan tidak ada peradangan.

5. Telinga ( Pendengaran )
Bentuk dan posisi simetris, ketajaman pendengaran baik, tidak
terdapat serumen dan cairan pada lubang telinga, tidak terdapat
perdarahan dan klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
6. Mulut dan gigi
Bentuk bibir simetris, warna bibir tampak kehitaman, mukosa bibir
tampak kering, fungsi pengecapan baik, tidak terdapat perdarahan dan
peradangan, mulut cukup bersih dank lien tidak menggunakan gigi
palsu.

7. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid, tidak
terdapat peradangan dan leher dapat digerakkan secara anatomis.
8. Thorax (fungsi pernapasan )
Bentuk simetris, tidak terdengar bunyi wheezing dan tidak ada
penurunan ekspansi paru kiri dan kanan.

9. Abdomen
Bentuk simetris, abdomen terlihat bersih tidak terdapat luka. Abdomen
klien kembung saat diperkusi, nyeri tekan di ulu hati saat di palpasi,
saat auskultrasi bising usus 16 kali/menit (Normal : 8-12 kali/menit).

10. Reproduksi
Jenis kelamin klien adalah perempuan, mempunyai suami dan dua
orang anak.

11. Ekstremitas
- Ekstremitas atas : dapat digerakkan dengan baik..
- Ekstremitas bawah : keduanya dapat digerakkan dengan baik..

12. Integumen
Warna kulit klien sawo matang, tidak terdapat lesi dan memar.

VII. PENGOBATAN

Antasida Doen 3 x 1 tab

Pracetamol 500 mg

Vitamin B Complex

IX. DAFTAR MASALAH


1. Nyeri berhubungan dengan inflamasi mukosa lambung.
DS :
Klien mengatakan nyeri di perutnya.
DO :
Klien tampak meringis kesakitan
KU lemah
Skala nyeri 3 (SEDANG)
Klien merasa nyeri saat di palpasi
Bising usus 16 kali/menit
Hipertympani
TD : 120/70 mmHg
T : 36,0 oC
N : 86 kali/menit
R : 28 kali/menit

XI. INTERVENSI KEPERAWATAN


1. Tanggal 13 Maret 2016
Dalam 1X24jam nyeri dapat teratasi dengan kriteria :
Nyeri klien berkurang atau hilang
Skala nyeri 0
Klien dapat relaks

XII. IMPLEMENTASI

1. Mengobservasi TTV.
TD : 120/70 mmHg
N : 86 kali/menit
R : 28 kali/menit
T : 36,0 oC
2. Mengkaji skala nyeri (sedang).
3. Mengatur posisi yang nyaman bagi klien (semi fowler).

XII. EVALUASI

S : Klien mengatakan nyeri di perutnya sudah berkurang


O:
Klien tampak tidak meringis
Klien tampak lebih relaks
Skala nyeri 1 ( ringan )
Nyeri saat palpasi berkurang

Masalah teratasi sebagian.


Intervensi dilanjutkan di rumah
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.ES
DENGAN DIAGNOSA MEDIS GASTRITIS
TANGGAL 13 MARET 2016 DI
PUSKESMAS PEMBANTU TANJUNG BENOA

**
**
**
**
**
**

OLEH :
NI WAYAN ATMAWATI