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Etiologa
Arbovirus.---- El trmino arbovirus es utilizado para hacer referencia a una
serie de virus que son transmitidos por vectores artrpodos. En este caso los
agentes transmisores son insectos
Factores de riesgo
El principal factor de riesgo para el dengue es habitar o visitar una regin
geogrfica con presencia del vector y circulacin de uno o ms de los serotipos
del virus dengue (zona endmica).
Antecedente de infeccin previa de
dengue.
Presencia de algn padecimiento (comorbilidad).
Co-circulacin de serotipos.
Serotipo(s) con alto nivel de virulencia.
Recomendaciones
Clasificacin
Esta nueva clasificacin seala cuatro categoras, destacando el dengue grave
y el dengue no grave, atribuyndoles un valor pronstico y por tanto una
utilidad en la toma de decisiones de manejo:
1. Dengue no grave.
a) Sin signos de alarma (Grupo A).
b) Con signos de alarma (Grupo B).
2. Dengue grave (Grupo C). Se caracteriza por uno o ms de los
siguientes:
a) Manifestaciones de fuga plasmtica.
Sndrome de choque por dengue presin diferencial 20 mm Hg o
bien, taquicardia y manifestaciones cutneas de vasoconstriccin
perifrica).
Acumulacin de lquidos con sndrome de insuficiencia respiratoria
aguda (SIRA), derrame pleural o ascitis.
Hemoconcentracin: hematocrito elevado o en aumento
progresivo.
b) Hemorragia grave.
c) Afeccin orgnica grave.
Afeccin heptica (ictericia, insuficiencia heptica aguda,
encefalopata) o gastrointestinal (vmito persistente, dolor
abdominal en aumento progresivo o intenso).
Alteracin del estado de alerta y manifestaciones neurolgicas
(letargia, inquietud, coma, crisis convulsivas; encefalitis).
Afeccin cardiaca (cardiomiopata), renal (insuficiencia renal
aguda) o de otros rganos.
La fase febril
Dura generalmente dos a siete das y a menudo se acompaa de rubor facial,
eritema de la piel, dolor generalizado, mialgias, artralgias y cefalea (Rigau-
Prez JG, 1998). Algunos pacientes pueden presentar dolor o eritema farngeo
o conjuntival. Tambin es comn la presencia de anorexia, nusea y vmito. El
diagnstico diferencial con otras enfermedades febriles es difcil en la fase febril
temprana. Una prueba del torniquete positiva hace ms probable el diagnstico
de dengue, aunque no es til para distinguir la fiebre por dengue de la fiebre
hemorrgica por dengue. Algunos pacientes pasan de la fase febril a la fase
crtica alrededor de los das tercero a sptimo de evolucin, cuando suele
ocurrir la defervescencia de la fiebre con descenso de la temperatura corporal a
37.5 38C o menos.
Los pacientes que mejoran en ste punto se consideran casos de dengue no
grave. Se consideran casos graves aquellos que presentan un aumento en la
permeabilidad capilar con incremento del hematocrito y avanzan a la fase
crtica. Algunos casos graves no presentan defervescencia en la transicin de
la fase febril a la fase crtica, y sta slo se puede sospechar mediante signos
de alarma de laboratorio, derivados de la biometra hemtica.
La fase crtica
Generalmente dura 24 a 48 horas. En los casos graves, al inicio de la fase
crtica generalmente ocurre leucopenia y luego un descenso rpido del
recuento plaquetario, antes de la fuga plasmtica. El grado de sta vara;
dependiendo de dicho grado y del volumen de lquidos administrados, pueden
detectarse derrame pleural y ascitis, clnicamente o mediante estudios
radiolgicos o ultrasonogrficos. La elevacin del hematocrito generalmente
refleja la gravedad de la fuga plasmtica. El choque sobreviene cuando se
pierde un volumen crtico de plasma, a travs de la fuga; generalmente, esta
situacin va precedida de signos de alarma. Durante el choque, la temperatura
puede ser subnormal. Si el periodo de choque se prolonga, la hipoperfusin
consecuente de rganos vitales resulta en falla orgnica progresiva, acidosis
metablica y coagulacin intravascular diseminada. Esto, a su vez, lleva a
hemorragia grave que hace disminuir el hematocrito y puede observarse
entonces un aumento en la cuenta de leucocitos. La falla orgnica grave, como
la hepatitis, la encefalitis o la miocarditis, y/o la hemorragia grave, pueden
desarrollarse tambin sin manifestaciones evidentes de fuga plasmtica o de
choque.
Fase de recuperacin
Si el paciente sobrevive a las 24 a 48 horas de la fase crtica, durante la fase
de recuperacin o convalescencia tiene lugar una reabsorcin gradual de
lquido del compartimiento extravascular, que se traduce en:
Mejora del bienestar general.
Retorno del apetito.
Desaparicin de los sntomas gastrointestinales.
Estabilizacin hemodinmica.
Recuperacin de la diuresis.
Bradicardia.
Cambios electrocardiogrficos.
Estabilizacin o disminucin del hematocrito.
Elevacin del recuento de leucocitos (temprana)
Recuperacin del recuento plaquetario (tarda).
Dificultad respiratoria por derrame pleural masivo, ascitis masiva, si se
administraron demasiados lquidos, en cualquier fase.
Edema pulmonar o insuficiencia cardiaca congestiva, si se administraron
lquidos excesivos en las fases crtica o de recuperacin.
DENGUE NO GRAVE
En el paciente con dengue no grave se recomienda:
Educar al paciente para que no se automedique.
Iniciar la hidratacin oral con vida suero oral.
Iniciar el control trmico con medios fsicos.
En caso necesario, administrar paracetamol.
No emplear cido acetil saliclico, metamizol ni antiinflamatorios no
esteroideos.
Evitar la administracin intramuscular de medicamentos.
Evitar el uso de esteroides, inmunoglobulinas y antivirales, que pueden
complicar el cuadro clnico.
Signos de alarma
Dolor abdominal intenso.
Vmito persistente o incoercible (mayor de cinco).
Evidencia clnica de acumulacin de lquidos. Hemorragia activa en
mucosas (p. ej. tubo digestivo; hematuria).
Alteraciones neurolgicas o del estado de conciencia (letargia,
inquietud).
Hepatomegalia > 2 cm (insuficiencia heptica).
Aumento del hematocrito concurrente con una disminucin rpida del
recuento plaquetario.
Criterios de referencia
Para decidir el nivel de atencin de la unidad donde se proporcionar el manejo
inmediato del paciente con dengue, se recomienda clasificar a los pacientes en
tres grupos (WHO/TDR, 2009):
Criterios de hospitalizacin
Para la referencia a una unidad hospitalaria para manejo intrahospitalario
(segundo o tercer nivel, de acuerdo con la accesibilidad, urgencia y gravedad
de cada caso):
Presencia de signos de alarma:
a) Dolor abdominal intenso.
b) Vmito persistente o incoercible (mayor de cinco).
c) Evidencia clnica de acumulacin de lquidos.
d) Hemorragia activa en mucosas (p. ej. tubo digestivo, hematuria).
e) Alteraciones neurolgicas o del alerta (letargia, inquietud).
f) Hepatomegalia > 2 cm (insuficiencia heptica).
g) Elevacin del hematocrito coexistente con disminucin en la
cuenta de plaquetas.
Condiciones coexistentes
a) Embarazo; infancia o edad avanzada.
b) Comorbilidades:
1. Sobrepeso u obesidad (dificultad para un acceso venoso
oportuno en urgencias).
2. Diabetes mellitus, hipertensin arterial, lcera pptica,
anemias hemolticas o de otro tipo, etc.
Diagnstico
En los pacientes con fiebre en los que se considere la posibilidad de dengue
como diagnstico, la historia clnica debe incluir:
Fecha de inicio de la fiebre o del padecimiento.
Cantidad de ingesta de alimentos / lquidos.
Presencia / ausencia de sntomas de alarma.
Diarrea.
Cambios en el estado de alerta, mareos o convulsiones..
Exploracin fsica
En los pacientes con fiebre en los que se considere la posibilidad de dengue
como diagnstico, la exploracin fsica debe incluir:
Estado mental.
Estado de hidratacin.
Aparato circulatorio: estado hemodinmico.
Aparato respiratorio: taquipnea, respiracin acidtica, derrame pleural.
Abdomen: dolor abdominal, hepatomegalia, ascitis.
Piel, coagulacin: exantema, manifestaciones de hemorragia.
Prueba del torniquete, que debe repetirse al menos cada 24 horas, a
partir del tercer da de inicio de la fiebre, si en las ocasiones previas ha
resultado negativa y mientras no existan manifestaciones de hemorragia.
Biometra hemtica
Biometra hemtica completa inicial. El hematocrito determinado en la fase
febril temprana representa el valor basal del paciente. Un descenso en la
cuenta de leucocitos hace muy probable el diagnstico de dengue. Una
disminucin rpida en el recuento de plaquetas concurrente con un hematocrito
que aumenta en relacin con el basal es sugestiva de progresin a la fase
crtica de fuga plasmtica.
Pruebas confirmatorias
El diagnstico confirmatorio de dengue requiere la deteccin del antgeno NS1
en suero (primero al quinto da) o la determinacin positiva de anticuerpos IgM
(del sexto da al da 35) e IgG (slo si la IgM resulta negativa). El aislamiento
viral puede hacerse en el suero, lquido cefalorraqudeo, biopsia heptica o
reaccin de polimerasa (PCR) positiva. La muestra de suero deber tomarse
en el primer contacto del paciente con los servicios de salud y el laboratorio, de
acuerdo con los lineamientos vigentes del InDRE; ser de dos a tres mililitros,
sin hemolisis ni lipemia; se mantendr en red de frio hasta su envo a
laboratorio.
Diagnstico diferencial
Al comienzo de la fase febril, el diagnstico diferencial comprende varias
infecciones vricas, bacterianas y protozoarias, incluyendo:
Paludismo (realizar estudio en gota gruesa).
Fiebre tifoidea.
Leptospirosis.
Rickettsiosis.
Shigelosis.
Faringoamigdalitis.
Enfermedades exantemticas febriles (sarampin, rubola, escarlatina,
por enterovirus, otras).
Influenza.
Otras entidades de importancia regional para el diagnstico diferencial son:
Abdomen agudo (p.ej. apendicitis aguda).
Sepsis bacteriana.
Brucelosis.
Enfermedad meningocccica; meningoencefalitis.
Hepatitis infecciosa.
Leucemia aguda.
Discrasias sanguneas
Fiebre amarilla.
Tifo epidmico y tifo endmico.
Erlichiosis.
Infeccin por hantavirus.
Mononucleosis infecciosa.
Tratamiento
No hay tratamiento especfico
Paracetamol para controlar la fiebre
Inmunizacin CYD-TDV (Dengvaxia)