PENGANTAR KUESIONER

Judulpenelitian : Tingkat Pengetahuan Pasien Prolanis Tentang Komplikasi

Diabetes Melitus di Puskesmas Besuki, Situbondo.
Peneliti : dr. Gde Agus Chintya Putra Arjana
Pembimbing : dr. Yoan Natalia L.A

Bapak/ibu peserta Prolanis yang terhormat,

Saya adalah dokter internship yang sedang bertugas di Puskesmas Besuki. Untuk
menyelesaikan Tugas Mini Project, saya bermaksud untuk mengadakan penelitian dengan
judul Tingkat Pengetahuan Pasien Prolanis Dengan Diabetes Melitus Tipe II Terhadap
Komplikasi Diabetes Melitus Tipe II Di Wilayah Kerja Puskesmas Besuki, Kabupaten
Situbondo.
Saya berkeyakinan bahwa Mini Project ini memiliki manfaat yang sangat berguna
untuk meningkatkan pengetahuan peserta Prolanis dengan Diabetes Melitus tipe II yang di
derita oleh peserta Prolanis di Puskesmas Besuki. Oleh sebab itu saya berharap kesediaan
bapak/ibu untuk menjadi responden dalam Mini Project ini.
Apabila bapak/ibu sekalian bersedia kami mohon kesediaannya untuk
menandatangani persetujuan menjadi subyek penelitian.
Atas perhatian dan kerja sama bapak/ibu saya ucapkan terimakasih.

Besuki,............................

Mengetahui : Peneliti,

dr. Yoan Natalia L.A (dr. Gde Agus Chintya Putra A.)
NIP. 19741222 200312 2 003
 SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(Informed consent)

Setelah mendapat penjelasan dengan baik tentang tujuan dan manfaat Mini Project
yang berjudul Tingkat Pengetahuan Pasien Prolanis Dengan Diabetes Melitus Tipe II
Terhadap Komplikasi Diabetes Melitus Tipe II Di Wilayah Kerja Puskesmas Besuki,
Kabupaten Situbondo, saya mengerti bahwa saya diminta untuk mengisi kuisioner dan
menjawab pertanyaan tentang hal-hal yang berkaitan dengan Diabetes Melitus. Saya
memerlukan waktu sekitar 15-20 menit sebagai mana telah dijelaskan sebelumnya. Saya
memahami bahwa penelitian ini tidak membawa resiko. Apabila ada pernyataan yang
menimbulkan responden emosional, Mini Project ini akan dihentikan dan tim dokter
internship akan memberikan dukungan.
Saya mengerti bahwa catatan mengenai data Mini Project akan dirahasi akan, dan
kerahasiaan ini akan dijamin. Informasi mengenai identitas saya tidak akan ditulis pada
instrument Mini Project dan akan tersimpan secara terpisah di tempat yang aman.
Saya mengerti bahwa saya berhak menolak untuk berperan sebagai responden atau
mengundurkan diri setiap saat tanpa adanya sanksi atau kehilangan hak-hak saya
Saya diberi kesempatan untuk bertanya mengenai Mini Project ini atau mengenai
keterlibatan saya dalam Mini Project ini, dan telah dijawab dengan memuas kan.
Secara sukarela saya sadar dan bersedia berperan dalam Mini Project ini dengan
menandatangani Surat Persetujuan Menjadi Responden.

Besuki,

Responden,

()
 PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN

INFORMED CONSENT

Yang bertandatangan di bawahinisaya :

Nama : dr. Gde Agus Chintya Putra Arjana

Menyatakan bahwa saya telah melaksanakan proses pengambilan data Mini Project sesuai
dengan yang disetujui pembimbing dan telah memperoleh pernyataan kesediaan dan
persetujuan dari responden sebagai sumber data.

Besuki,

Mengetahui : Yang membuat pernyataan,

(dr. Yoan Natalia L.A ) (dr. Gde Agus Chintya Putra A.)

NIP. 19741222 200312 2 003

 KUESIONER MINI PROJECT

TINGKAT PENGETAHUAN PASIEN PROLANIS DENGAN DIABETES MELITUS

TIPE II TERHADAP KOMPLIKASI DIABETES MELITUS TIPE II DI WILAYAH
KERJA PUSKESMAS BESUKI, KABUPATEN SITUBONDO

A. DATA RESPONDEN

Nama :
Umur :
Alamat :
JenisKelamin :
Pekerjaan :

B. KUESIONER PENGETAHUAN TENTANG DIABETES MELITUS TIPE II

1. Diabetes Melitus atau kencing manis adalah penyakit yang disebabkan oleh?
a. Kadar Gula dalam darah yang tinggi
b. Kadar kolesterol dalam darah yang tinggi
c. Kadar asamurat yang terlalu tinggi
d. Peningkatan enzim hati
2. Organ apa yang mengalami gangguan sehingga menyebabkan diabetes ?
a. Hati
b. Jantung
c. Paru
d. Pankreas
3. Diabetes tipe I adalah ?
a. Diabetes yang disebabkan oleh diare
b. Diabetes yang disebabkan oleh keturunan
c. Diabetes yang terjadi saat kehamilan
d. Diabetes karena tingginya asamurat
4. Manakah yang bukan jenis diabetes?
a. Diabetes tipe I
b. Diabetes tipe II
c. Diabetes asamurat
d. Diabetes Gestasional
5. Gejala umum penyakit diabetes adalah ?
a. Banyak minum, banyak makan, jarang kencing
b. Banyak minum,banyak makan, sering kencing
c. Sedikit minum, banyak makan, banyak kencing
d. Sedikit kencing, sedikit makan, sedikit kencing
6. Keluhan apa yang bisa timbul pada pasien diabetes yang sudah mengalami komplikasi?
a. Batuk pilek
b. BAB berdarah
c. Kencing nanah
d. Mata kabur, kaki kesemutan, lukatidaksembuh-sembuh
7. Penyakit apa yang bisa timbul pada pasien diabetes yang sudah komplikasi?
a. Malaria
b. Ambeyen
c. Sinusitis
d. Gagal ginjal
8. Organ apa saja yang rusak pada pasien diabetes yang sudah komplikasi ?
a. Mata
b. Ginjal
c. Jantung
d. Semua benar
9. Olahraga apa yang baik untuk pasien diabetes?
a. Memancing
b. Billiard
c. Catur
d. Semua salah
10. Jenis makanan yang harus dibatasi oleh pasien diabetes adalah?
a. Manis
b. Pedas
c. Tawar
d. Asin
11. Diabetes melitus dapat menular melalui?
a. Lalat
b. Udara
c. Kontak fisik
d. Semua salah
12. Disebut apakah penyakit ginjal yang disebabkan Diabetes Melitus?
a. Nefropati Diabetik
b. Gondongen
c. Tetanus
d. Mbliyur
13. Apakah yang dimaksud dengan gangren pedis?
a. Kejang saat demam
b. Darah Tinggi
c. Linu-linu
d. Luka pada kaki pasien diabetes yang tidak kunjung sembuh
14. Berapakah kadar gula darah normal ?
a. <126 mg/dl saat puasa dan <200mg/dl sewaktu
b. >126 mg/dl saat puasa dan >200 mg/dl sewaktu
c. <60 mg/dl saat puasa dan < 200 mg/dl sewaktu
d. <40 mg/dl saat puasa dan < 60 mg/dl sewaktu
15. Gaya hidup yang bagaimana yang dapat mencegah terjadinya diabetes?
a. Cuci tangan sebelum makan
b. Pola makan baik, olahraga teratur
c. Minum jamu
d. Merokok
16. Bagaimana pengobatan pada penyakit diabetes?
a. Ramuan herbal
b. Minum obat teratur, mengatur pola makan, olah raga teratur
c. Minum air putih minimal 8 gelas tiap hari
d. Menambah porsi makan nasi
17. Obat pasien diabetes harus diminum selama?
a. 3 bulan
b. 3 tahun
c. 10 tahun
d. Seumur hidup
18. Berapa banyak nasi putih yang boleh dimakan pasien diabetes setiap kali makan?
a. 1 sendok nasi
b. 3 sendok nasi
c. 2 sendok sayur
d. gelas
19. Berapa kali seminggu pasien diabetes harus berolahraga?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. Semuasalah
20. Berapa lama waktu olahraga pasien diabetes?
a. 15-30 menit
b. 40-60 menit
c. 90 menit
d. 120 menit