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Enciclopedia Prctica de Medicina Trastornos de la personalidad
L a personalidad patolgica de un individuo se define como un conjunto de rasgos de carcter relativamente
estables en el tiempo, que lo conducen a fracasar en la obtencin de sus objetivos y provocan sufrimiento
en su entorno. La prevalencia de los trastornos de la personalidad est estimada en alrededor del 6 al 10 % de la
poblacin general.
2000, Editions Scientifiques et Mdicales. Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.
Generalidades y definiciones
Los trastornos de la personalidad constituyen
una entidad particular en el seno de la nosogra-
fa psiquitrica ya que el establecimiento de un
diagnstico de personalidad patolgica no se
hace a partir de la identificacin de verdaderos
sntomas psiquitricos presentes en un momento
dado, sino agrupando las caractersticas psicol-
gicas de un individuo en una constelacin parti-
cular. Estas caractersticas corresponden a una
manera de ser regular del individuo, que se ma-
nifiesta en sus comportamientos de relacin
interpersonal, en su forma de utilizar su pensa-
miento, de sentir y expresar sus emociones, en su
manera de afrontar, reaccionar y adaptarse a los
objetos, personas y situaciones con los que se
encuentra a lo largo de la vida.
La prevalencia de los trastornos de la persona-
lidad est estimada en aproximadamente el 6 al
10 % de la poblacin general.
De la personalidad normal
a la personalidad patolgica
Dado que cada individuo tiene su estilo de
vida y su manera de relacionarse con los
dems, la frontera entre lo normal y lo patolgi-
co es difcil de establecer. No existe ninguna defi-
nicin satisfactoria de la personalidad normal; la
normalidad definida en trminos de conformis-
mo social es un concepto peligroso si se tiene en
cuenta la evolucin de las costumbres a lo largo
de los siglos y la disparidad de los hbitos cultu-
rales en el mundo. El concepto ms til para el
mdico en sin duda el de normalidad funcional,
definida como la capacidad del individuo para
adaptarse a su entorno y utilizar lo mejor posible
los recursos de su personalidad para contribuir a
su desarrollo personal y a su bienestar en la vida
de relacin. Por oposicin, la personalidad pato-
lgica de un individuo se define como un con-
junto de rasgos de carcter relativamente esta-
bles en el tiempo que lo conducen a fracasar en
la obtencin de sus objetivos y hacen sufrir a su
entorno, todo ello independientemente de su
voluntad y a veces a pesar de cierto grado de
conciencia de sus trastornos.
N Gluck-Vanlaer
De la personalidad patolgica
al trastorno psiquitrico
Otro problema delicado es el de la frontera
entre personalidad patolgica y enfermedad
mental, ya que algunos trastornos del comporta-
miento, segn su intensidad o el contexto, pue-
den constituir un verdadero sntoma psiquitrico
(por ejemplo, la desconfianza exagerada de una
personalidad paranoide es a veces difcil de dife-
renciar de una idea delirante de persecucin).
Igualmente, el concepto de personalidad depresi-
va propuesto por algunos autores es discutible
pues es posible que corresponda a una distimia
de intensidad moderada. Por otra parte, existe
una comorbilidad considerable entre determina-
dos trastornos de la personalidad y determina-
dos trastornos psiquitricos confirmados.
Segn Foulds (citado por Guelfi), existen crite-
rios que permiten establecer la distincin:
la universalidad de los rasgos de carcter en
oposicin a la contingencia de los sntomas
(mucho ms variables segn las culturas);
el carcter egosintnico de los rasgos de per-
sonalidad, mientras que los sntomas son egodis-
tnicos, es decir, incongruentes para el Yo (aunque
esto es ms cierto para determinados rasgos,
como los rasgos narcisistas, que para otros);
la estabilidad de los rasgos de personalidad
a lo largo del tiempo, mientras que los sntomas
son variables e intermitentes y su presencia se
limita a la duracin definida de cada episodio
psiquitrico.
De las hiptesis etiopatognicas
a la categorizacin nosogrfica
Habitualmente se considera que la personali-
dad se constituye progresivamente a lo largo del
desarrollo. A partir de predisposiciones innatas
(probablemente hereditarias), los rasgos del
carcter se van formando gracias a mltiples
influencias, tanto generales (medio sociocultural,
acontecimientos de la poca) como individuales
(personalidad y estilo educativo de los padres,
composicin de la constelacin familiar y lugar
que la persona ocupa en ella, acontecimientos
vitales precoces). No obstante, es difcil evaluar
de manera precisa la importancia respectiva de
estos factores, y las diferentes hiptesis fisiopato-
lgicas de los trastornos de la personalidad han
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originado mltiples controversias cientficas
entre genetistas, psicoanalistas, conductistas, sis-
temistas y socilogos. Ninguna de estas hiptesis
debe a priori ser rechazada, sobre todo porque
cada una de ellas puede abrir perspectivas tera-
puticas preventivas y curativas. Por consiguien-
te, es necesario explorarlas mediante los diferen-
tes medios de que se dispone, con el fin de esta-
blecer la estrategia teraputica ms adecuada.
La multiplicidad de las categoras nosogrficas
de los trastornos de la personalidad refleja clara-
mente la diversidad de las hiptesis tericas y la
evolucin de la reflexin en este mbito.
De este modo, puede citarse la divisin clsica
en grandes categoras: personalidades neurti-
cas, psicticas, neurosis de carcter, estados lmi-
te. Esta divisin procede a la vez de una reflexin
psicodinmica tradicional y de un enfoque cuan-
titativo que tiende a considerar los trastornos de
la personalidad como enfermedades mentales
mnimas, en oposicin al enfoque cualitativo que
considera los rasgos patolgicos como una exa-
geracin de los rasgos de carcter ms frecuen-
tes (como la timidez, la indiferencia, la descon-
fianza, la pereza, etc.).
En las categoras establecidas a partir de las
teoras psicoanalticas, las personalidades patol-
gicas se identifican de dos modos: segn el esta-
dio del desarrollo libidinal en el que la angustia
del individuo parece haberse fijado de manera
preferente, determinando un modo predominan-
te de relacin con el objeto (personalidades ora-
les, en las que la avidez refleja la angustia de pri-
vacin; personalidades anales dominadas por la
necesidad de controlar el entorno, basada en la
angustia de prdida de control simbolizada por la
relajacin de los esfnteres; y personalidades fli-
cas organizadas alrededor de la angustia de cas-
tracin); o bien segn los mecanismos de defen-
sa psicodinmicos prevalecientes (por ejemplo: la
personalidad obsesiva, con su recurso al aisla-
miento, la anulacin, la intelectualizacin; o las
personalidades psicticas, con la negacin, la
escisin, la proyeccin, etc.). Las pruebas proyec-
tivas como la prueba de Rorschach (en donde se
analizan las respuestas evocadas por la presen-
tacin de un material visual poco estructurado
constituido por manchas de tinta) o la TAT (en la
que se presentan imgenes ms estructuradas
que evocan situaciones relacionales) pueden
contribuir al estudio de la personalidad desde
estas perspectivas psicodinmicas.
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7-0180 - Trastornos de la personalidad
El enfoque cognitivo-conductista trata de des-
cribir las personalidades patolgicas a travs del
tipo de creencia ntima prevaleciente en el indi-
viduo (superioridad en el paranoico, necesidad
de ser querido por los dems en el histrico),
creencia que induce estrategias conductuales in-
terpersonales particulares.
Otro enfoque, procedente de la psicologa
experimental, intenta definir perfiles de persona-
lidad a partir de la agrupacin de rasgos identifi-
cados al aplicar determinadas pruebas, autocues-
tionarios y heterocuestionarios, los cuales utili-
zan generalmente listas de frases o de adjetivos
que califican los comportamientos y las actitudes
mentales del individuo. A continuacin se realiza
un anlisis estadstico mediante anlisis factorial
de las respuestas que permite extraer las princi-
pales dimensiones de la personalidad.
Se han elaborado diferentes herramientas psi-
comtricas. Unas tratan de dar una descripcin lo
ms exhaustiva posible de la personalidad (Cattell,
Eysenck) y pueden contribuir a las hiptesis de
investigacin gentica mediante la identificacin
de dimensiones presentes de manera universal en
las personalidades normales y patolgicas (des-
viaciones cuantitativas o cualitativas). Por ejem-
plo, el modelo de Cloninger asla cuatro dimen-
siones fundamentales (bsqueda de novedad, evi-
tacin del peligro, dependencia de la recompensa,
perseverancia) y trata de correlacionarlas con per-
files neurobiolgicos particulares. Las dems, ms
enfocadas hacia la clnica, pretenden constituir
una ayuda para identificar las principales catego-
ras de personalidades patolgicas.
De esta manera, la clasificacin americana
DSM IV propone establecer en su Eje II diagns-
ticos de personalidad patolgica por agrupa-
miento estadstico de enunciados que han sido
elegidos de manera en principio aterica para
describir conductas manifiestas. El diagnstico de
trastornos de la personalidad requiere criterios
generales (cuadro I).
A continuacin, los trastornos de la personali-
dad se presentan en tres grupos (A, B y C).
El primer grupo comprende las personalida-
des de comportamiento extrao u original, y en
l se agrupan las personalidades paranoide,
esquizoide y esquizotpica (que corresponden
ms o menos a las personalidades psicticas de
la nomenclatura tradicional).
En el segundo grupo se hallan las personali-
dades cuyas actitudes y comportamientos son tea-
trales, excntricos, turbulentos y dramatizados,
agrupndose por lo tanto las personalidades his-
trinica, narcisista, antisocial y lmite (borderline).
El tercer grupo comprende las personalida-
des ansiosas y temerosas, con un comporta-
miento retrado y huidizo. En l se encuentran las
personalidades obsesiva compulsiva, dependien-
te y evitativa. Puede considerarse que las clsicas
personalidades neurticas, las neurosis de carc-
ter y los estados lmite se distribuyen en estos
dos ltimos grupos. Debe observarse que la per-
sonalidad histrica no existe por s misma en el
DSM IV, sino que se halla ms o menos su polo
genital en la personalidad histrinica y su polo
oral en la personalidad dependiente.
La ltima versin de la clasificacin europea
CIM 10 se acerca considerablemente a las des-
cripciones del DSM IV. Adems de su claridad y
simplicidad, estas clasificaciones tienen el mrito
de despejar el campo de la clnica tradicional (en
ellas pueden hallarse las personalidades patol-
gicas ms universalmente reconocidas y mejor
individualizadas). El DSM IV, que mantiene una
actitud de investigacin, presenta adems algu-
nas categoras para que sean estudiadas, ya que
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Cuadro I. Criterios diagnsticos generales
de los trastornos de la personalidad.
A. Modalidad durable de la experiencia vivida
y de las conductas que se desva notablemente
de lo que se espera en la cultura del individuo. Esta
desviacin es manifiesta en al menos dos de los
siguientes mbitos:
la cognicin (percepcin y visin de s mismo,
de los dems y de los acontecimientos)
la afectividad (diversidad, intensidad,
labilidad y adecuacin de la respuesta
emocional)
el funcionamiento interpersonal
el control de los impulsos.
B. Estas modalidades durables son rgidas
e invaden situaciones personales y sociales
muy diversas.
C. Este modo durable conlleva sufrimiento
clnicamente significativo o alteracin
del funcionamiento social, profesional
o de otras esferas importantes.
D. Este modo es estable y prolongado,
y sus primeras manifestaciones se detectan, como
mximo, durante la adolescencia o al inicio
de la edad adulta.
E. Este cuadro no puede explicarse mejor como
consecuencia de otro trastorno mental.
F. Este modo durable no se debe a los efectos
fisiolgicos directos de una sustancia (por ejemplo,
una droga capaz de inducir abuso o un
medicamento) ni a una afeccin mdica general
(por ejemplo, un traumatismo craneal).
su validacin an est en curso, como las perso-
nalidades depresivas o pasivas-agresivas.
En la prctica
Cmo se establece el diagnstico de trastorno
de la personalidad
El diagnstico se basa en la presencia de deter-
minados rasgos de comportamiento que pueden
ser evidentes en la primera entrevista clnica,
sobre todo cuando los criterios diagnsticos son
bien conocidos por el mdico, quien orienta y
completa una entrevista informal o puramente
mdica con algunas preguntas sobre la vida afec-
tiva, de relacin y profesional del individuo y
sobre su historia.
Estos rasgos presentan frecuentemente una
intensidad fluctuante. A veces, para poder esta-
blecer un diagnstico de trastorno de la persona-
lidad es necesario, incluso para un psiquiatra,
esperar hasta que se haya establecido una rela-
cin de confianza y que haya transcurrido un
cierto tiempo de proceso teraputico.
El entorno del paciente est a veces ms capa-
citado que este ltimo para detectar estos rasgos,
pues a menudo no tiene conciencia de ellos.
Junto a las personalidades patolgicas tpicas
se observan con frecuencia personalidades com-
puestas, que presentan varias personalidades
patolgicas asociadas, o bien criterios pertene-
cientes a diferentes personalidades patolgicas,
sin reunir un cuadro completo, constituyendo as
una especie de mosaico.
El diagnstico de personalidad patolgica
siempre debe establecerse a distancia de un tras-
torno psiquitrico agudo, ya que durante el epi-
sodio determinados rasgos de carcter estn
exagerados o anulados. En caso de duda se debe
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evaluar nuevamente la personalidad a distancia
de dicho episodio agudo; esto es especialmente
cierto en los estados depresivos.
Incluso as, el diagnstico puede ser difcil. En
este caso el mdico debe pedir una exploracin
psicolgica.
Principios generales del tratamiento
de los trastornos de la personalidad
La psicoterapia es tericamente el tratamiento
de eleccin de los trastornos de la personalidad,
pero no est indicada en todos los casos, e inclu-
so se contraindica en algunas ocasiones.
La primera de las indicaciones, y sin duda la
mejor, es la demanda espontnea del paciente
que experimenta un sufrimiento ntimo, del cual
presiente una naturaleza psicolgica. A veces
esta demanda no se expresa con claridad pues el
paciente se siente incmodo y culpable y no se
permite a s mismo pedir ayuda. Cuando el mdi-
co percibe esta demanda y la expresa verbal-
mente al paciente, comprueba el alivio de este
ltimo, quien se muestra de acuerdo con l.
En otros casos, cuando la patologa de la perso-
nalidad es evidente para el mdico, las proposi-
ciones de ayuda psicolgica son rechazadas vio-
lentamente o bien no provocan ninguna respues-
ta en el paciente. En estos casos, el mdico debe
avanzar con prudencia y limitarse a su papel de
generalista, esperando que a largo plazo podr
ganarse la confianza del paciente y hacerle admi-
tir poco a poco la idea de una psicoterapia.
Una vez que el paciente ha aceptado la idea, la
eleccin del tipo de psicoterapia debe ser realiza-
da por un especialista, ya que existen numerosos
tipos de psicoterapia (psicoanaltica, cognitiva-
conductista, relajacin, etc.), las cuales adems
no son mutuamente excluyentes.
No obstante, el mdico generalista siempre
debe proponer, al menos al principio, mantener
la relacin con el paciente mientras el proceso
psicoteraputico se pone en marcha.
La relacin con el mdico es un apoyo impor-
tante para estos pacientes, sobre todo cuando el
mdico ha adquirido una formacin psicolgica
o recibe una ayuda indirecta de un psicoterapeu-
ta, por ejemplo en el marco de un grupo Balint.
Con el fin de facilitar el relevo teraputico, el
mdico generalista debe conocer a los psiquia-
tras y psiclogos hacia los que orienta a sus
pacientes. Siempre que sea posible, deber estar
en contacto con varios especialistas de edad y
sexo diferentes, pues estos parmetros pueden
tener importancia en el establecimiento de la
alianza teraputica, cualquiera que sea la com-
petencia y el saber del terapeuta.
A continuacin se explicitan las principales
personalidades patolgicas
Personalidad histrica
Aunque clsicamente est descrita en la mujer,
la personalidad histrica existe tambin en el
hombre, con particularidades clnicas que hacen
que a menudo sea ignorada e infravalorada.
Descripcin clnica de la forma tpica
Sus rasgos principales son: histrionismo y afec-
tos facticios, prevalencia del modo de pensa-
miento imaginario, hiperreactividad emocional,
sugestibilidad y mitomana, dependencia afectiva
y trastornos de la sexualidad.

Histrionismo
Considerado como el rasgo central de la perso-
nalidad histrica, el histrionismo corresponde al
deseo de mostrarse con el fin de captar la aten-
cin de los dems. La mujer histrica parece inter-
pretar constantemente un papel, que ella adapta
teniendo en cuenta la demanda supuesta de su
interlocutor. A menudo se trata de un hiperconfor-
mismo con el estereotipo femenino en vigor segn
la cultura y la poca, con el fin de amoldarse al
deseo de cada hombre presentido como pareja
potencial. En este caso se habla de erotizacin de
las relaciones sociales. Esta interpretacin teatral, en
la cual los sentimientos y las emociones se expre-
san de manera exagerada, dramatizada, provoca
en el espectador, seducido y conquistado en grado
variable segn su propia personalidad, una impre-
sin de falta de autenticidad, de artificialidad (en los
criterios del DSM IV se expresa con los trminos de
superficial, vanidoso y exigente). La persona, que no
carece de sentimientos sinceros, puede quedar atra-
pada en su propia interpretacin inconsciente, lo
cual le procura una sensacin de incomprensin e
insatisfaccin que genera una serie de malentendi-
dos y fracasos en sus relaciones.
Modo de pensamiento imaginario
En este tipo de personalidad, la realidad perci-
bida est deformada por el filtro de las represen-
taciones imaginarias erotizadas. La persona tiene
dificultades para tomar en cuenta los sentimien-
tos reales de su pareja (por lo cual puede ser acu-
sada de egocentrismo).
Relaciones de la paciente histrica
con los objetos reales
En las relaciones de estas mujeres con los obje-
tos reales (relaciones amistosas, amorosas, socia-
les o profesionales) pueden observarse impulsos
apasionados y cambios repentinos. Las decepcio-
nes las conducen a menudo a encerrarse en un
mundo imaginario, pasando el tiempo con fanta-
sas amorosas sobre parejas idealizadas e inaccesi-
bles, en detrimento de la evolucin de la vida real.
Hiperreactividad emocional
En ella se asocian hiperemotividad, impulsivi-
dad y labilidad emocional, las cuales confieren al
comportamiento un aspecto cambiante o incluso
catico, en el que aparecen crisis de clera o de
lgrimas, rupturas y actos suicidas impulsivos, a
menudo en un contexto de manipulacin con
chantaje afectivo.
A veces la violencia de la reivindicacin afecti-
va, cuando sta se fija en un objeto que la esqui-
va, ha hecho hablar de personalidad histeropa-
ranoide.
Por otra parte, como reaccin a la hiperemoti-
vidad se desarrollan conductas de evitacin, oca-
sionando lo que se denomina carcter histerof-
bico. La inhibicin enmascara una hipervigilancia
permanente e impide la concrecin de los com-
promisos de la relacin (sobre todo evitacin de
la sexualidad). Ms raramente se desarrollan con-
ductas de huida hacia delante, a menudo en acti-
vidades de sublimacin, las cuales tambin per-
miten evitar la concrecin de la relacin percibi-
da como un peligro y el cuestionamiento que
podra desprenderse de la toma de conciencia
del problema del mundo imaginario.
Sugestibilidad y mitomana
Clsicamente integrados en la personalidad
histrica, estos rasgos se discuten en la actuali-
dad. La apariencia de sugestibilidad producida
por la diversidad de los roles interpretados segn
su entorno se confirma raramente cuando se
intenta utilizar la sugestin con fines teraputi-
cos. En cuanto a la mitomana, aunque a veces el
rico mundo imaginario de estas pacientes puede
asomarse al discurso real para embellecer su his-
toria y captar mejor la atencin del auditorio, las
verdaderas construcciones mitomanacas esta-
bles y persistentes reflejan a menudo estructuras
menos neurticas.
Dependencia afectiva
Es una constante en este tipo de pacientes,
pero en grados muy diversos. De este modo,
varios autores y sobre todo el DSM IV distinguen
dos categoras: la personalidad histrinica y la
personalidad pasiva-dependiente. La dependen-
cia afectiva est presente en la personalidad his-
trinica, la cual busca de manera constante la
atencin de los dems y es incapaz de soportar
la indiferencia o la frustracin. Pero puede ser
mucho ms marcada en otro tipo de personali-
dad histrica caracterizado por una actitud pueril
y falta de autonoma material y psquica que
puede conducir a la incapacitacin social. Estas
personas son pasivas y poco seguras de ellas
mismas, y esperan que los dems asuman todas
las responsabilidades; adoptan una actitud de
sumisin aparente, pero pueden reaccionar agre-
sivamente contra la persona que toma las deci-
siones cuando se sienten decepcionadas por ella.
Estas pacientes exhiben su inaptitud, pero dedi-
can sus potencialidades a la manipulacin sutil
del entorno.
Trastornos de la sexualidad
En estas personas se observan con frecuencia
ciertos trastornos de este tipo, como el miedo a
las relaciones sexuales, frigidez (ms o menos
permanente), repugnancia por la sexualidad o
incluso olvido o negligencia ostentosa de este
mbito considerado como ajeno a ellas. A veces
estos trastornos se ocultan tras una hipersexuali-
dad aparente, sobre todo en las pacientes ms
jvenes, las cuales por una especie de confor-
mismo cultural y por necesidad de autoconfianza
pueden presentarse como ninfmanas que colec-
cionan relaciones, las cuales en realidad no son
satisfactorias.
Etiopatogenia de la personalidad histrica
Para los psicoanalistas, la problemtica de la
personalidad histrinica est vinculada con la
angustia de castracin y de prdida de poder,
mientras que la personalidad dependiente pare-
ce estar fijada de manera ms arcaica en el esta-
dio oral, con angustia a causa de carencia afecti-
va y de abandono.
Personalidad histrica en el hombre
Por razones culturales (la palabra histeria, que
deriva del griego, significa tero y se la asocia de
manera tradicional a la mujer) este diagnstico
est indudablemente infravalorado en el hom-
bre, ya que adems el cuadro clnico presenta
una serie de particularidades. Se distinguen dos
grandes tipos de hombres con personalidad his-
trica (Lemprire).
Hombre histrinico
Tambin intenta amoldarse al estereotipo de
su sexo y hace ostentacin de hipermasculinidad
teatral con un comportamiento de seductor. Este
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Trastornos de la personalidad - 7-0180
donjuanismo esconde en realidad la angustia del
xito y la dificultad del individuo para establecer
relaciones afectivas maduras. Tras la aparente
confianza en s mismo se descubre una inestabi-
lidad que, asociada a la impulsividad, puede pro-
vocar actos impulsivos autoagresivos o heteroa-
gresivos con grados diversos de violencia (a
menudo bajo los efectos del alcohol, complica-
cin frecuente en esta patologa), o incluso con-
ductas marginales o delictivas que pueden con-
fundirse a primera vista con una psicopata. No
obstante, el hombre histrico es ms adaptado
que el psicpata, es un falso duro que a menu-
do lleva una existencia parasitaria viviendo a
costa de su entorno y que en caso de problema
recurre a escapatorias diversas (fuga, somatiza-
ciones, etc.).
Hombre pasivo-dependiente
Se trata de hombres inmaduros, inhibidos, que
asumen mal la competicin social y la madurez
sexual (impotencia, eyaculacin precoz, miedo a
la homosexualidad). A menudo tienen una vida
pobre, estn bloqueados por manifestaciones de
ansiedad y fobia y son sumamente dependientes
de la figura materna. El recurso al alcohol en bs-
queda de desinhibicin tambin es habitual en
este tipo de personalidad.
Actitud que debe adoptarse ante una per-
sonalidad histrica
La personalidad histrica es una de
las personalidades patolgicas ms
frecuentes, pero deben respetarse
estrictamente sus criterios para que no se
diagnostique con ligereza y en forma
indiscriminada.
Tambin debe evitarse asociarle una
connotacin peyorativa, pues
el sufrimiento psquico es real y las
manifestaciones somticas pueden
tener fundamento ya que,
lamentablemente, la histeria no protege
de las dems enfermedades.
El diagnstico de conversin o de
somatizacin debe ser siempre un
diagnstico de eliminacin, incluso en
este tipo de personalidad. A travs del
examen clnico y de las pruebas
complementarias, el mdico debe
asegurarse de que no existe una
enfermedad fsica. No obstante, debe
estar atento a no repetir exmenes que ya
han sido realizados y de los cuales el
paciente no le ha informado.
Adems del tratamiento de las com-
plicaciones (sobre todo depresivas),
el paso fundamental consiste en escuchar
atentamente al paciente, lo cual,
al establecer una alianza teraputica,
permite establecer la confianza
y distinguir entre componente somtico
y componente psquico, ayudando
as al paciente a tomar conciencia
del origen psquico de algunas
de sus molestias. De ello depender
eventualmente el xito del paso
a la psicoterapia.
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7-0180 - Trastornos de la personalidad
Evolucin y complicaciones
Rasgos histricos en el nio
La presencia de rasgos histricos en el nio
forma parte del desarrollo normal ya que el nio
es un ser fundamentalmente dependiente del
adulto y necesita llamar su atencin y buscar su
solicitud y afecto. Por consiguiente y de manera
natural, el nio intenta gustar y destacarse o
busca la compasin de sus padres para estar
seguro de su amor. En algunos casos estos ras-
gos estn ms acentuados, frecuentemente
cuando el contexto familiar no da seguridad o le
proporciona modelos de conducta similares; se
podr entonces establecer el diagnstico de per-
sonalidad histrinica, pero sabiendo que se trata
de un cuadro temporal (la estabilidad en el tiem-
po de los trastornos de la personalidad en la
infancia y la adolescencia no ha sido bastante
estudiada, pero no parece ser muy fuerte).
En la adolescencia, los comportamientos tur-
bulentos y dramatizados son banales, aunque en
algunos casos el trastorno de la personalidad
est en ciernes y se afirmar en el transcurso de
los aos.
Varias evoluciones son posibles con la edad.
Rasgos histrinicos
Pueden persistir o incluso agravarse en apa-
riencia ya que, debido al envejecimiento, el com-
portamiento de hiperseduccin se volver cari-
caturesco y ser cada vez ms ineficaz e inadap-
tado. Ms an si se tiene en cuenta que los obje-
tos hacia los que se dirige este comportamiento
generalmente no envejecen con el individuo his-
trico (hombre o mujer).
En otros casos, estos rasgos pueden atenuarse
progresivamente, sobre todo cuando el paciente
encuentra sublimaciones valorizadoras en el
xito de una carrera artstica o poltica o en acti-
vidades altruistas (obras sociales, actividades
benvolas, etc.).
No obstante, no es raro observar descompensa-
ciones ansiosas y depresivas, con gran frecuencia
de manifestaciones somticas y actos suicidas a
menudo teatrales y manipuladores, pero que a
veces provocan la muerte. Es frecuente el abuso
de txicos, sobre todo de alcohol y ansiolticos.
Estas depresiones suelen ser persistentes y rebel-
des a los tratamientos, pero pueden mejorar de
manera notable con ocasin de determinados
acontecimientos importantes de la vida, a veces a
priori desfavorables (por ejemplo, la muerte del
cnyuge). El individuo puede en estos casos hacer
frente a la situacin con una determinacin sor-
prendente, mientras que antes se trataba de una
persona habitualmente afligida y poco eficiente.
Personalidades pasivas-dependientes
Su pronstico es ms sombro ya que la inhibi-
cin, las tendencias fbicas y la falta de autono-
ma se acentan con la edad. Estas personas se
vuelven cada vez ms dependientes de su entor-
no, el cual se agota progresivamente ante el
peso de la situacin. De este modo pueden ob-
servarse internamientos precoces en asilos para
ancianos, que son mal aceptados y se complican
con depresiones graves pues la persona se sien-
te vctima de un rechazo que no entiende.
Neurosis histrica
No constituye en s una complicacin de la per-
sonalidad histrica y, de hecho, en la actualidad
existe la tendencia a escindir el concepto de neu-
rosis histrica. En el DSM IV los trastornos de la
personalidad (histrinica, dependiente) se clasifi-
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can aparte de los trastornos de conversin o de
somatizacin. Es cierto que los sntomas de con-
versin somtica, los estados crepusculares y los
trastornos ansioconversivos son frecuentes en las
personalidades histricas (las conversiones pare-
cen darse sobre todo en personalidades depen-
dientes). No obstante, pueden observarse en otras
personalidades patolgicas, o incluso de manera
reactiva en personalidades normales. Igualmente,
en la evolucin de las personalidades histricas no
siempre se producen accidentes histricos.
Personalidad obsesiva
Se diagnostica con mayor frecuencia en el hom-
bre. En ella se mezclan, en grados diversos, rasgos
que pertenecen a varias formas clsicas de perso-
nalidad patolgica: personalidad compulsiva, per-
sonalidad psicoastnica (de P. Janet), carcter anal
(de S. Freud, cuya descripcin se basa en la trada
siguiente: orden, terquedad, economa).
Descripcin clnica
Los principales rasgos de esta personalidad son:
la necesidad excesiva de orden, material y
moral. En la esfera material esto se manifiesta
mediante una gran meticulosidad y puntualidad,
un perfeccionismo exagerado (las tareas son eje-
cutadas con cuidado, preocupacin por los deta-
lles, aunque sean poco importantes, y respeto de
las reglas, pero a menudo en detrimento de una
visin de conjunto del problema), horror a la sucie-
dad y el desorden (lo cual conlleva comporta-
mientos de limpieza y de orden ritualizados, difci-
les de distinguir de un trastorno obsesivo-compul-
sivo), tendencia a una planificacin de la existen-
cia sin dejar nada al azar. En la esfera moral exis-
te una adhesin excesiva al orden establecido, el cognitivas-conductistas, pero el
cual constituye un refugio contra las incertidum-
bres y las angustias existenciales y confiere a estos
pacientes un aspecto serio y convencional que
rechaza cualquier posibilidad de fantasa;
el gusto por la economa, que tambin se
manifiesta en el mbito material y el mbito afec-
tivo. Desde el punto de vista material, se trata de
individuos parsimoniosos que detestan el despil-
farro, tanto por temor a carecer como por el
gusto del poder que procura el dinero. Son rea-
cios a compartir y les gusta acumular y coleccio-
nar. Desde el punto de vista afectivo, expresan
pocas emociones tiernas y expresivas. Con-
trariamente a los individuos esquizoides, por lo
general tienen relaciones afectivas, pero impreg-
nadas de frialdad, y dedican ms tiempo a su tra-
bajo que a cultivar la amistad y la vida familiar.
la terquedad: estos pacientes son obstina-
dos, poco influenciables y cambian difcilmente
de actitud. Aspiran al control de ellos mismos y
de los dems y, como se seala en el DSM IV,
exigen que los dems se sometan a su propio
modo de hacer las cosas, sin prestar atencin a
los sentimientos que suscita en los dems este
tipo de comportamiento;
el polo psicoastnico se expresa de manera
frecuente pero inconstante, en forma de tenden-
cia a la duda y la indecisin. Estos individuos
escrupulosos son constantemente vctimas de
grandes interrogantes (por ejemplo, sobre el
orden de prioridades, la utilidad o justificacin de
sus diligencias), de crisis de conciencia y de
rumiaciones (la frontera con las obsesiones idea-
tivas no siempre es fcil de determinar). La
accin concreta y la toma de decisiones supone
un esfuerzo trabajoso por miedo a equivocarse,
por lo que a menudo las evitan o las retrasan.
4
Actitud que debe adoptarse ante una
personalidad obsesiva
En su relacin con el mdico, el paciente
con personalidad obsesiva se comporta
con frecuencia como un buen enfermo
que describe con precisin sus trastornos
fsicos o psquicos, y observa
escrupulosamente las prescripciones. No
obstante, en algunas ocasiones agota a
su auditor con una profusin de detalles
intiles, a veces presentados en forma
de cuaderno de autoobservacin.
En estos pacientes no son raras las
manifestaciones somticas, sobre todo
digestivas (estreimiento crnico,
colopata funcional, etc.). Se debe evitar
tratarlos con negligencia, ya que siempre
puede existir una patologa orgnica real
o puede aparecer despus de varios aos
de sintomatologa funcional.
Por consiguiente, es difcil hallar un
equilibrio entre la actitud de tranquilizar
y quitar importancia a los trastornos, y
la necesidad de realizar exploraciones
clnicas y paraclnicas para eliminar un
trastorno orgnico. En estos pacientes, es
frecuente el nomadismo mdico y es
importante pedir precisiones sobre las
exploraciones anteriores para evitar
repeticiones intiles.
En el tratamiento de las
complicaciones, los principales recursos
estn representados por los
antidepresivos y las terapias
tratamiento de fondo de las
personalidades obsesivas es ms bien el
psicoanlisis o la psicoterapia
de inspiracin analtica. En estos
pacientes, el carcter organizado
y respetuoso de los protocolos puede
constituir una ventaja importante una
vez que han aceptado este tipo
de tratamiento, pero su tendencia
a la intelectualizacin puede hacerlo
estril a largo plazo, convirtindolo
en un monlogo interminable
y ritualizado sobre el cual el terapeuta
tiene poca influencia.
A simple vista, la rigidez planificadora de la
personalidad obsesiva puede parecer oponerse a
la indecisin y a la procrastinacin (tendencia a
aplazar para el da siguiente) de la personalidad
psicoastnica, pero en la prctica ambas caracte-
rsticas pueden coexistir, ya sea simultneamen-
te, y en este caso una tiende a combatir a la otra,
o bien en forma de fases alternantes, que plan-
tean el problema de una descompensacin
depresiva en una personalidad obsesiva.
Etiopatogenia de la personalidad obsesiva
Para Freud, la trada clnica orden, terquedad,
economa corresponde a la resultante de las for-
maciones reactivas contra las pulsiones anales.
La excitacin procedente de la zona ergena

anal, banal en los nios pequeos, suscita poco
a poco vergenza y repugnancia bajo la presin
de la educacin. La sublimacin de la retencin
se expresa mediante la parsimonia y la avaricia,
pues el dinero es un smbolo clsico de las mate-
rias fecales. El gusto del control personal e inter-
personal trasciende la dificultad de adquisicin y
el placer del control de los esfnteres.
Los psicoanalistas consideran que la preemi-
nencia del pensamiento sobre la accin, observa-
da en los individuos psicoastnicos, es consecuen-
cia de la represin de las pulsiones agresivas.
Para Janet, la psicoastenia refleja una fatiga,
una disminucin de la tensin psquica. tener razn, considera que los dems son res-
Evolucin y complicaciones
La evolucin hacia la clsica neurosis obsesiva
(es decir, hacia la aparicin de verdaderas obse-
siones y compulsiones sobre una personalidad
de este tipo) es posible, pero no es en absoluto
obligatoria. Por otra parte, si bien los trastornos
obsesivos-compulsivos se observan ms a menu-
do en las personalidades obsesivas, pueden pre-
sentarse igualmente en otras personalidades
patolgicas (incluso en pacientes psicticos, lo
cual es considerado por algunos autores como
un modelo de cicatrizacin) o en personalida-
des normales.
En cambio, no es raro observar en las personali-
dades obsesivas otras complicaciones como episo-
dios depresivos, que adoptan fcilmente una
forma melanclica, o una depresin crnica, ansie-
dad, hipocondra o determinadas descompensacio-
nes somticas (por ejemplo, lcera gstrica).
Al margen de estas complicaciones demostra-
das, los pacientes con personalidad obsesiva
pueden llevar una vida relativamente estable, a
menudo montona y con pocas relaciones socia-
les. Algunos individuos (sobre todo los hombres)
permanecen solteros por miedo a los cambios
que puede ocasionar una relacin afectiva dema-
siado ntima. Hallarn su equilibrio en determi-
nadas carreras poco aventureras en las que su
perfeccionismo y su sentido de la jerarqua pue-
dan ser apreciados.
Personalidad paranoide
Descripcin clnica
Se basa en cuatro rasgos fundamentales.
La hipertrofia del Yo, considerada como tras-
torno principal por los autores franceses pero
poco tenida en cuenta en la descripcin del DSM
IV, corresponde a la creencia ntima del individuo
en su propia superioridad. Esto se manifiesta a
travs de un orgullo desmesurado y un desprecio
de los dems, rasgos que preparan el terreno
para la intolerancia y el fanatismo, a menudo
asociado al proselitismo; y tambin a travs de
una rigidez psquica que ocasiona una obstina-
cin inquebrantable (a veces es til para la reali-
zacin de determinadas trayectorias, como ocu-
rre con los autodidactas, pero tambin puede ser
causa de sufrimiento para el entorno).
El juicio errneo. Estos individuos tienen ten-
dencia a realizar interpretaciones errneas (a
veces rozando con el lmite del delirio), actan
permanentemente con ideas preconcebidas y
son incapaces de ser objetivos aunque se jactan
de ser lgicos y racionales.
La desconfianza patolgica, rasgo principal
en la descripcin del DSM IV, se caracteriza por
una actitud de sospecha sistemtica frente a los
dems, presentidos a priori como hostiles. El
paciente piensa que ser engaado por su entor-
no prximo, y de esta idea se desprenden los
celos injustificados hacia su pareja, la reticencia a
confiarse incluso a sus amigos o socios, y la ten-
dencia a deformar los hechos y a interpretar los
propsitos por el hecho de creer y percibir signi-
ficaciones ocultas amenazadoras o despectivas.
Esto puede lindar con el delirio de persecucin.
La inadaptacin social se desprende de los
rasgos precedentes. El individuo est constante-
mente en conflicto con su entorno profesional o
familiar, y nunca reconoce sus errores. Seguro de
como las agresiones diversas o incluso homici-
ponsables de sus fracasos y guarda un rencor
tenaz cuando se siente perjudicado, insultado o
despreciado. Esto puede generar un crculo vicio-
so en el que el entorno, agotado, tiende progre-
sivamente a temerlo y rechazarlo.
Etiopatogenia de la personalidad paranoide
Segn S. Freud, el carcter paranoide sera un
sistema de defensa contra una homosexualidad
latente, que la conciencia rechaza como inacep-
table; los deseos inconfesables seran proyecta-
das sobre los dems, dando lugar a los senti-
mientos de persecucin.
Para otros autores, la personalidad paranoide
es el resultado de un fallo en la organizacin nar-
cisista primaria, con una fijacin pregenital pre-
ponderante en el estadio anal que no se aleja
mucho de la estructura obsesiva. Estas personali-
dades tienen en comn algunos rasgos como la
frialdad y la rigidez, y las racionalizaciones seu-
dolgicas de la personalidad paranoide pueden
confundirse con rumiaciones obsesivas; pero
otros rasgos las separan, y la adaptacin a la rea-
lidad y a las relaciones es mejor en los pacientes
con personalidad obsesiva.
Formas clnicas
Los trabajos de autores como K. Schneider y E.
Kretschmer han permitido individualizar diferen-
tes formas clnicas.
Personalidad paranoide de combate
Se caracteriza por su conflictividad. El indivi-
duo, obstinado y fantico, busca querellas y jui-
cios a cada instante.
Personalidad paranoide de deseo
Corresponde a individuos originales y aislados
que tienen un alto concepto de ellos mismos y
defienden una idea o una causa, pero sin dar
muestras de combatividad y sin que se trate de
una causa personal.
Personalidad sensitiva
Es una personalidad muy diferente. Tambin
en este caso el individuo es vctima de sus inter-
pretaciones negativas sobre el comportamiento
de su entorno y se siente fcilmente aludido,
herido y humillado, pero en lugar de reaccionar
a travs de la lucha se encierra en una actitud de
introspeccin dolorosa y en rumiaciones peno-
sas de sus sentimientos de fracaso. Estas perso-
nalidades reservadas y a menudo delicadas y
escrupulosas pueden ser propensas a las des-
compensaciones depresivas delirantes, como el
delirio de relacin.
Todas estas formas clnicas tienen en comn
una vulnerabilidad profunda de la personalidad
disimulada detrs de una coraza de carcter
agresivo y rgido, lo que ha conducido a compa-
rar a las personalidades paranoides con el colo-
so con pies de barro.
5
Trastornos de la personalidad - 7-0180
Evolucin y complicaciones
Lamentablemente, el carcter paranoide pare-
ce muy estable en el tiempo y muy poco sensible
a los diversos tipos de psicoterapia, la que ade-
ms el individuo no busca o incluso rechaza vio-
lentamente, ya que segn l el problema reside
en los dems.
Adems de la inadaptacin social de la que ya
se ha hablado, que perturba gravemente la vida
familiar y profesional, pueden observarse com-
plicaciones como los juicios interminables o tam-
bin actos con implicaciones medicolegales
dios para que se haga justicia.
Estos pacientes pueden sufrir adems depre-
siones graves (que en ocasiones llegan a condu-
cir al suicidio, tanto heteroagresivo como autoa-
gresivo) con motivo de fracasos, por ejemplo,
cuando el entorno familiar se rebela o se vuelve
esquivo despus de haber cedido durante mucho
tiempo o de haber sido sometido por el terror. En
teora, estos momentos son fecundos para inten-
tar una movilizacin teraputica de la estructura
de la personalidad, pero en la prctica, una vez
que el episodio ha sido tratado de manera sinto-
mtica, la coraza suele cerrarse de nuevo y el
individuo vuelve a ser inaccesible.
Puede observarse un verdadero delirio para-
noide en una personalidad de este tipo, pero esto
no se produce de manera sistemtica; inversa-
mente, los delirios paranoides pueden manifes-
tarse en otros tipos de personalidad. Entre estos
delirios, el mdico puede confrontarse de mane-
ra ms especfica al delirio hipocondraco, en el
cual el paciente cree padecer una enfermedad
precisa y busca incansablemente un tratamiento
curativo (a menudo quirrgico) cuya ejecucin
por parte del mdico suele conllevar decepcin y
nuevas reivindicaciones.
Actitud que debe adoptarse ante una
personalidad paranoide
En la prctica, el mdico generalista
se enfrentar sin duda con mayor
frecuencia a la necesidad de apoyo de un
cnyuge o a las quejas del entorno de un
enfermo, que a la demanda teraputica
del paciente con personalidad paranoide,
quien en cambio podr abordarlo
a travs de un proceso formal
pidindole certificados diversos, ante lo
cual hay que mostrarse prudente. El
paciente con personalidad paranoide
intenta fijarse en una persona y puede
volverse agresivo contra aquel que lo
decepciona, aunque sea de manera
involuntaria. Por consiguiente,
se recomienda adoptar una actitud
neutra y un poco distante en donde
el mdico expone sus lmites.
No obstante, hay que desconfiar
de los diagnsticos excesivos
de personalidad paranoide establecidos
con demasiada ligereza en individuos
colricos o contestatarios que,
en realidad, simplemente no comparten
los puntos de vista o suponen un
obstculo para los intereses
de la persona que los estigmatiza
aplicndoles este diagnstico.
7.806
7-0180 - Trastornos de la personalidad
Personalidad psicoptica
Denominada tambin personalidad antisocial, la
personalidad psicoptica abarca una serie de alte-
raciones del carcter y de los comportamientos de
inicio precoz (antes de los 15 aos de edad segn
el DSM IV), con ignorancia de las reglas sociales,
impulsividad e inestabilidad, que no pertenecen
verdaderamente ni a una estructura neurtica ni a
una estructura psictica. Para algunos autores,
forma parte del tronco comn de los estados-lmite.
Descripcin clnica
Este diagnstico parece ms frecuente en los
hombres, aunque esto puede deberse a que en
ellos se detecta mejor. Sus principales rasgos son
los siguientes.
Inestabilidad e impulsividad
La inestabilidad es enorme y confiere a la bio-
grafa del individuo un aspecto tan particular que
por s misma constituye un sntoma. Ya en la infan-
cia o en el inicio de la adolescencia se detectan
manifestaciones caracteriales con explosiones de
clera, oposicin a los adultos y peleas con los
individuos de su edad; el rechazo de cualquier tipo
de disciplina y la ausencia de perseverancia en el
esfuerzo conllevan generalmente al fracaso en el
aprendizaje a pesar de poseer una inteligencia
normal, sobre todo utilizada de manera concreta.
La escolaridad de estos pacientes suele ser irregu-
lar, con mltiples cambios de establecimiento o
hasta llegar a la desercin escolar total antes de la
edad legal del final de los estudios. En general, los
cambios repetidos de orientacin (con un entu-
siasmo sbito y un abandono prematuro) no per-
miten al paciente con personalidad psicoptica
adquirir una verdadera formacin profesional u
obtener un ttulo. A este cuadro se aaden con
bastante rapidez fugas, delitos menores (grafitis,
robos de motocicletas) o incluso actos ms graves
(agresiones, prostitucin, toxicomana, trfico de
estupefacientes) que a veces lo llevan ante un juez
de menores, a internamientos en instituciones
especializadas o incluso a la prisin.
En la adolescencia estos trastornos del com-
portamiento se vuelven patentes; en el servicio
nacional, si se realiza, abundarn los episodios
de encarcelamiento y otras sanciones disciplina-
rias por fugas, rias y conductas de oposicin, o
bien acabar precozmente por declaracin de
inaptitud. La inestabilidad contina en el adulto
joven con personalidad psicoptica, que nunca
consigue fijarse de manera duradera en un
marco determinado. Aunque afirme con frecuen-
cia aspirar a una vida tranquila y confortable,
cambia constantemente de empleo, de actividad,
de profesin o de domicilio. Esto procede de su
impulsividad, que le impide reflexionar y diferir la
realizacin concreta de la inspiracin del
momento, de su dificultad para tolerar la frustra-
cin, que no le permite perseverar en sus pro-
yectos ante la primera dificultad, y tambin de su
incapacidad para aprender de la experiencia vivi-
da (no comprende lo que le pasa y adems no le
interesa, o culpa de sus fracasos a los dems, a la
sociedad). El individuo suele subsistir mediante
astucias, parasitando a los miembros de su entor-
no, sin construir nada, al margen de los dems o
a veces francamente en la ilegalidad. Su vida afec-
tiva es tambin inestable y llena de aventuras y
rupturas. Vive guiado por la imperiosidad de sus
deseos, cuya realizacin finalmente no le satisfa-
ce, lo quiere todo y enseguida. En realidad, es
7.806
muy dependiente de los dems y muy influencia-
ble en sus deseos, sin ni siquiera advertirlo.
Clsicamente, esta inestabilidad y estos tras-
tornos del comportamiento tienden a remitir con
la edad, de modo que el individuo con persona-
lidad psicoptica se calma y se adapta a su
medio poco a poco.
Agresividad
La agresividad puede tener varias dimensiones.
Existe una agresividad verbal y fsica, que se des-
prende de la impulsividad y de la dificultad para
tolerar la frustracin. Esto se manifiesta mediante
insultos, peleas, crisis clsticas, a menudo en una
atmsfera de amenaza, chantaje o venganza. En
este marco se sitan tambin los actos autoagre-
sivos (conductas arriesgadas, tentativas de suici-
dio, a menudo con automutilaciones: flebotomas,
ingestin de materiales diversos punzantes o cor-
tantes). Con frecuencia estas manifestaciones
agresivas son teatrales, y en estos casos el pacien-
te adopta rasgos de las personalidades histricas y
paranoides. La marginalidad se muestra de forma
agresiva (manera de vestir, corte de pelo, tatuajes).
A veces se observan actos mucho ms graves (vio-
laciones, agresiones o incluso homicidios, general-
mente poco premeditados).
En otros casos, la agresividad est mucho ms
elaborada. Mantenida por el desprecio hacia los
dems (considerados como inferiores) y hacia la
sociedad (cuyas reglas rechaza), la agresividad se
manifiesta mediante actos de delincuencia ms
meditados y estructurados (estafas, robos preme-
ditados, secuestros) que pueden tener una
dimensin perversa en la que el gusto por la
transgresin se manifiesta a travs del placer de
hacer dao o de hacer que otros lo hagan.
Falta de afectividad
En apariencia, el individuo con personalidad
psicoptica suele ser agradable y encantador. Es
capaz de adoptar una apariencia conforme a lo
que al otro le gusta, y de seducirlo con un discur-
so a menudo falso; pero contrariamente a lo que
ocurre en la personalidad histrica, que busca el
afecto de los dems, en la personalidad psicop-
tica el individuo espera obtener gratificaciones
mucho ms materiales e inmediatas. Una vez
obtenido el dinero o la ventaja esperada, pierde
totalmente el inters por el otro. Las consecuen-
cias de sus actos sobre los dems no parecen pro-
vocar en l sentimientos de culpabilidad. Se com-
porta de manera egocntrica y superficial, lo cual
explica la gran inestabilidad de su vida afectiva.
Cambia a menudo de pareja por el gusto de la
novedad y el rechazo del compromiso, y tambin
cuando el otro no tiene nada que aportarle desde
el punto de vista material o narcisista, o cuando
ha encontrado algo mejor. Los trastornos del
comportamiento sexual son frecuentes (sadismo,
masoquismo, sexualidad en grupo, prostitucin),
pero son ms el resultado de la impulsividad y el
gusto por la provocacin que el de un proyecto
estable, elaborado y exigente, como ocurre con el
verdadero perverso sexual. Por lo tanto, son ms
lbiles. Generalmente no se ocupa de sus hijos,
aunque hable de ellos de manera conmovedora,
o bien lo hace en forma impulsiva y muy inciden-
tal. Sus relaciones con sus padres y amigos suelen
estar impregnadas de fines utilitarios.
Ansiedad
La ausencia de ansiedad descrita clsicamente
en la personalidad psicoptica permite a veces
una especie de herosmo en actos arriesgados
que asustaran a cualquiera. No obstante, varios
6
estudios han demostrado que la ansiedad no es
rara en la personalidad psicoptica, con frecuen-
tes manifestaciones somticas. A menudo se
resuelve mediante actos catrticos, conversiones
histricas o recurriendo a las drogas o al alcohol.
As se observa una inestabilidad tmica en forma
de episodios disfricos breves con ocasin de un
fracaso o una ruptura, que pueden provocar ten-
tativas de suicidio.
Etiopatogenia de la psicopata
Sigue siendo muy discutida.
La clsica teora de la degeneracin parece
desfasada, pero se han buscado argumentos a
favor de una predisposicin gentica, que por el
momento no est documentada.
La hiptesis de un disfuncionamiento biolgi-
co como causa de la impulsividad es interesante,
pero tiene pocas repercusiones teraputicas
dada la mala observancia de estos pacientes.
Entre las hiptesis psicodinmicas deben citar-
se las que hacen alusin a una carencia del nar-
cisismo primario. La carencia o la distorsin de
las relaciones madre-hijo precoces ocasionan un
dficit de estructuracin de la personalidad, con
falta de fantasas y ausencia de interiorizacin de
los conflictos. Las tensiones pulsionales se resuel-
ven en forma de cortocircuito, con actos impul-
sivos sin recurrir al pensamiento ni al lenguaje.
Evolucin y complicaciones
Como ya se ha dicho, en este terreno los episo-
dios depresivos y las tentativas de suicidio (a veces
con muerte del individuo) no son excepcionales,
as como el abuso de drogas, psicotropos y alco-
hol, que pueden complicarse con dependencia,
sobredosis, enfermedades somticas (cirrosis,
hepatitis, sida, etc.). Igualmente, pueden observar-
se secuelas de los actos impulsivos (accidentes,
automutilaciones, defenestraciones, peleas).
Cuando los pacientes con personalidad psico-
ptica han escapado a estas complicaciones, en
los buenos casos puede advertirse una estabili-
zacin progresiva del comportamiento a partir
de los treinta aos, con una insercin relativa en
los medios socioprofesionales marginales.
Por ltimo, en estos pacientes pueden presen-
tarse descompensaciones delirantes breves, ya
sea bajo el efecto de drogas (farmacopsicosis) o
bien cuando se hallan en situaciones extremas
Actitud que debe adoptarse ante una
personalidad psicoptica
Fuera de los ambientes carcelarios,
la gran inestabilidad del paciente con
personalidad psicoptica hace fracasar
la psicoterapia, que por otra parte es
difcil de realizar debido a la falta
de introspeccin y a las tendencias
proyectivas del paciente.
Slo es posible aportar una respuesta
puntual y sintomtica a las demandas
teraputicas, teniendo cuidado de no
sucumbir a la manipulacin. En la
prctica debe evitarse, por ejemplo,
prescribir productos capaces de inducir
farmacodependencia o que puedan ser
utilizados con otros fines (es preferible
tratar la ansiedad con bajas dosis
de neurolpticos sedantes que con
benzodiacepinas).

(por ejemplo, un encarcelamiento). Estos estados
remiten rpidamente con tratamiento, lo cual los
distingue de las otras psicosis. Debe mencionarse
que en algunos estudios epidemiolgicos se
observa una frecuencia elevada de personalidad
psicoptica en los parientes de primer grado de
pacientes esquizofrnicos (lo cual sugiere un
rasgo gentico comn) y, por otra parte, existe
una forma clnica de esquizofrenia de aspecto
seudopsicoptico denominada heboidofrenia.
Personalidades lmite
o borderline
Esta categora trata de explicar la existencia de
pacientes en quienes predominan la angustia, la
inestabilidad y diversos sntomas de aspecto
neurtico, pero que en las terapias analticas se
comportan como si presentaran una estructura
psictica debido a sus mecanismos de defensa y
su modo de descompensacin. Por consiguiente,
estas personalidades parecen situarse en la fron-
tera entre la neurosis y la psicosis, motivo por el
cual se les aplica el trmino de borderline.
Descripcin clnica
El cuadro clnico es heterogneo y polimorfo.
Los rasgos ms constantes son los siguientes.
Angustia
La angustia es difusa, constante e invasiva. No se
trata de una banal angustia neurtica ni de una
angustia de fragmentacin esquizofrnica, sino de
un sentimiento de vaco, de carencia, que asociado
a una perturbacin del sentido de la identidad
(incapacidad para establecer una imagen de s
mismo estable y matizada) conlleva un fallo de la
coherencia interna que da sentido a la vida. Las cri-
sis agudas de angustia son frecuentes y suelen
acompaarse a menudo de despersonalizacin. La
presencia de una persona solicita ayuda considera-
blemente a resolver estas crisis. Asimismo, estos
pacientes suelen verse desestabilizados por la
entrevista con el mdico o el psiquiatra, pero con-
trariamente a lo que se observa en los pacientes
psicticos, responden muy bien al clima de con-
fianza y se reestructuran en el transcurso de la
entrevista. Por este mismo motivo, son muy sensi-
bles a la separacin y al abandono, que intentan
evitar desesperadamente. Tratan de compensar la
perturbacin del sentido de la identidad recurrien-
do a personalidades ficticias, tratan de parecer nor-
males, pero esta falsa imagen es una fachada tras
la que se esconden las angustias y la inconsistencia
de la personalidad. Para describir este fenmeno se
han propuesto los trminos de personalidades as if
(como si) y estructuracin en falso-self.
Inestabilidad e impulsividad
Estos rasgos son casi constantes. El paciente
realiza fcilmente actos impulsivos. En su biografa
suelen existir numerosas rupturas sentimentales,
generalmente mal toleradas, y su insercin socio-
profesional es frgil. De este rasgo se desprenden
diversos sntomas y comportamientos como las
conductas arriesgadas, los intentos suicidas y de
automutilacin, gastos irreflexivos, cleptomana,
bulimia, toxicomana, alcoholizacin a menudo
intermitente pero a veces masiva, fugas y conduc-
tas sexuales marginales y peligrosas. Este rasgo
acerca las personalidades borderline y psicoptica,
pero existen distinciones clnicas, ya que aunque
el paciente con personalidad borderline no pueda
evitar los actos impulsivos, a posteriori se muestra
en desacuerdo con su conducta y es capaz de cri-
ticarla y arrepentirse. Esto puede resumirse dicien-
do que parece ms dotado de sentido moral que
el paciente con personalidad psicoptica. Expresa
sentimientos de culpabilidad y de desprecio de s
mismo, lo cual lamentablemente no impide las
recidivas. No obstante, esto es importante ya que
es posible trabajar sobre estos sentimientos en el
marco de una psicoterapia para tratar de romper
el crculo vicioso de la repeticin, mientras que en
la personalidad psicoptica esto no es posible.
Modo de relacin con los dems
Se caracteriza por su inestabilidad y por la pre-
sencia de afectos de intensidad excesiva. Estos
pacientes oscilan entre la idealizacin extrema y
la desvalorizacin, y la persona que los decep-
ciona cae para ellos como un dolo de su pedes-
tal. Contrariamente a la inestabilidad relacional
observada en las personalidades histrica y psi-
coptica, estos cambios repentinos y estas ruptu-
ras les causan un sufrimiento profundo, hasta el
punto de que pueden cuestionar la existencia
misma. En realidad, estos pacientes no tienen
autonoma psquica, son incapaces de soportar
la soledad y buscan constantemente una rela-
cin de complecin perfecta, incluso de fusin,
bsqueda que es constantemente defraudada.
Disforia
Estos pacientes experimentan permanente-
mente sensaciones de desesperacin, impoten-
cia, vaco o tedio, pero tambin de rabia y cle-
ra, difciles de controlar. En ellos se observan
muy a menudo verdaderas descompensaciones
depresivas y suicidios.
Sntomas neurticos
Son frecuentes, pero suelen ser mltiples y
cambiantes. De este modo, pueden manifestarse
fobias, sntomas de conversin, preocupaciones
hipocondracas u obsesivas (pero con lucha
ansiosa escasa o inexistente). Contrariamente a
lo observado en las neurosis estructuradas, el
paciente con personalidad borderline pasa de un
sntoma a otro sin quedar fijado.
Etiopatogenia de los estados-lmite
Diversos autores, generalmente psicoanalistas,
han examinado la cuestin de la significacin y la
gnesis de estos trastornos. Segn Kernberg, los
estados lmite corresponden a una verdadera orga-
nizacin de la personalidad, caracterizada por el
recurso a determinados mecanismos de defensa
(ms bien psicticos) como escisin, idealizacin,
identificacin proyectiva y negacin. Para este
autor, los trastornos estn relacionados con frustra-
ciones precoces extremas y se acompaan siempre
de pulsiones agresivas intensas. Segn Bergeret,
estos mecanismos se instauran probablemente
para luchar contra una angustia depresiva de pr-
dida de objeto o abandono. Otros autores sealan
que con frecuencia estas personas han sido some-
tidas a abusos sexuales durante la infancia.
Evolucin y complicaciones
Adems de las descompensaciones ansiosas y
depresivas, los actos impulsivos y sus complica-
ciones resultantes, en estos pacientes pueden
observarse con motivo de un estrs descompen-
saciones psicticas agudas a modo delirio de per-
secucin o de sntomas disociativos importantes.
La evolucin permitir realizar el diagnstico
diferencial, ya que en perodo agudo el cuadro
puede confundirse con una esquizofrenia.
7
Trastornos de la personalidad - 7-0180
Actitud que debe adoptarse ante un
estado-lmite
La relacin teraputica con este tipo
de pacientes suele ser difcil. El mdico
puede haber sido elegido por un
paciente que lo idealizar tras un primer
contacto en el que haya apreciado su
afectuosidad y disponibilidad. Pero
luego puede desidealizarlo
sbitamente a causa de una pequea
frustracin (retraso, aplazamiento
de una cita, negativa de un medicamento
de confort o de una licencia laboral
poco justificada, etc.).
A menudo ser largo y difcil pasar
el relevo al psiquiatra porque el paciente
lo vivir como un rechazo.
Desde el punto de vista teraputico
debe distinguirse el tratamiento
sintomtico de los episodios agudos con
antidepresivos, neurolpticos
o ansiolticos (estando atento al riesgo
de abuso y dependencia), del tratamiento
de fondo, basado en las psicoterapias.
Estos pacientes pueden beneficiarse de
las terapias analticas, pero la terapia
tpica generalmente implica demasiadas
exigencias teniendo en cuenta
su inestabilidad y puede provocar
descompensaciones psicticas debido a
una transferencia masiva.
El psicoterapeuta deber adaptar las
condiciones del tratamiento (sesiones
cara a cara o tcnicas particulares como
el psicodrama analtico).
Personalidad narcisista
Algunos autores la clasifican junto con la per-
sonalidad borderline, mientras que otros distin-
guen ambas personalidades. En el DSM IV se cla-
sifican por separado, pero se indica la frecuencia
de la asociacin de ambas en un mismo pacien-
te. En su forma tpica y pura la personalidad nar-
cisista comprende los siguientes criterios.
Imagen megalomanaca de s mismo
Se denomina tambin el Yo grandioso. El indi-
viduo tiene la sensacin de ser excepcional (sin
que sus realizaciones justifiquen esta idea), pien-
sa que sus problemas personales son nicos y
que slo pueden comprenderlo personas espe-
ciales y de alto nivel. Cree tener derecho a un
trato preferente, piensa que tiene derecho a todo
y espera que sus deseos sean satisfechos auto-
mticamente. Esto le confiere un aspecto arro-
gante o altivo en el trato.
Necesidad de ser bien considerado
y admirado
Esta necesidad encubre en realidad una vulne-
rabilidad de la personalidad, con una autoestima
frgil y fluctuante. Sus fantasas estn invadidas
por preocupaciones de xito y gloria, poder, be-
lleza o amor ideal.
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7-0180 - Trastornos de la personalidad
Relaciones con los dems
Sus relaciones con los dems estn marcadas
por la falta de empata, es decir, por la dificultad
para ponerse en lugar del otro para ayudarle.
Tiene tendencia a explotar ms o menos cons-
cientemente a los dems para sus propios fines,
envidia lo que los dems son o poseen y tiene ten-
dencia a pensar que los dems lo envidian a l.
En su forma pura y aislada, la personalidad nar-
cisista suele adaptarse bien a la vida social y pre-
senta pocos sntomas psiquitricos, sobre todo
cuando sus capacidades intelectuales, sus dones
personales o las condiciones de su nacimiento y
de la fortuna lo colocan en una situacin envidia-
ble que a su vez alimenta y afianza su megaloma-
na. No obstante, su fragilidad se revela en situa-
ciones de fracaso o decepcin, y se observan reac-
ciones violentas de clera y rabia destructora. La
descompensacin depresiva es mucho ms rara
que en los pacientes con personalidad borderline
gracias a la intervencin de defensas proyectivas
(la culpa es proyectada sobre los dems).
Esta personalidad se aproxima a la personali-
dad borderline, como ya se ha visto, a la perso-
nalidad histrinica por su aspecto exhibicionista
y a la paranoica por su excesiva autoestima y sus
tendencias proyectivas. Sin embargo, parece
necesario individualizarla porque corresponde a
observaciones clnicas frecuentes.
Etiopatogenia de las personalidades
narcisistas
Segn Kernberg, estas personalidades tienen
en comn con la personalidad borderline un ori-
gen comn en frustraciones precoces extremas
que preparan la carencia narcisista, pero se dis-
tinguen entre s por la constitucin del Yo-gran-
dioso que no est presente en la personalidad
borderline o lo est de manera demasiado inter-
mitente.
Personalidad esquizoide
Este trmino designa un modo particular de
relaciones afectivas y sociales caracterizado por
el distanciamiento, el retraimiento y la escasez
de expresiones emocionales.
Nathalie Gluck-Vanlaer : Praticien hospitalier,
service de psychiatrie du Professeur Chevalier, centre hospitalier de Versailles, 1, rue Richaud, 78000 Versailles, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: N Gluck-Vanlaer. Troubles de la personalit.
Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 7-0180, 1998, 8 p
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[4] Hardy-Bayle MC. Le diagnostic en psychiatrie. Paris : Nathan, 1994 : 1-127
Nuestro servicio de documentacin le propone algunas referencias bibliogrficas recientes
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LEPINE JP, CHIGNON JM. Smiologie des troubles anxieux et phobiques. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Psychiatrie, 37-112-
A-10, 1994
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Actitud que debe adoptarse ante una personalidad narcisista
La relacin mdico-enfermo no plantea demasiados problemas mientras la demanda
est centrada en una patologa orgnica; son simplemente pacientes exigentes que
esperan ser tratados con miramientos y pueden romper la relacin si se sienten
defraudados.
Remitirlos al psiquiatra suele ser ms problemtico y slo debe intentarse cuando se
siente que existe una demanda real.
Desde el punto de vista psicoteraputico el tratamiento es difcil pues estas
personalidades raramente creen haber encontrado un terapeuta a su altura. Adems, al
margen de los episodios de fracaso, el sufrimiento subjetivo es escaso o no existe
y el insight es pobre. Puede ocurrir que estas personas hagan una demanda de terapia
analtica buscando un refuerzo narcisista por la posibilidad de adquirir una posicin
de analista percibida como instrumento de poder y consideracin, ms que como
demanda de ayuda y cuidados. Segn Kernberg, a priori estas demandas no deben ser
rechazadas porque existen posibilidades de evolucin y de cambios ms neurticos, pero
es necesario poder detectar rpidamente la organizacin narcisista con el fin de remitir
al paciente a terapeutas experimentados en el trabajo con este tipo de personalidad.
El individuo no parece apreciar ni buscar las
relaciones amistosas, amorosas, sexuales o fami- Personalidad evitante
liares.
Tiene pocos centros de inters y se limita a
actividades solitarias.
Igual que la precedente, se caracteriza por un
Parece indiferente tanto a los elogios como
retraimiento social, el cual en este caso provoca
a la crtica y en el trato se muestra fro, distante
un sufrimiento subjetivo y no es fruto de la indife-
y mal adaptado.
rencia. Este retraimiento se apoya en una sensa-
Esta actitud recuerda el encerramiento autstico
de los pacientes esquizofrnicos, ya que cuando
se consigue establecer una relacin de confianza
cin de no estar a la altura de las circunstancias y
en el temor al ridculo y a la desaprobacin de los
dems. En el lenguaje corriente, esta personalidad
con ellos se comprueba que su pobreza relacional
se presenta como una timidez exacerbada que
contrasta a menudo con la riqueza de su vida
dificulta considerablemente las capacidades de
imaginaria, cuyo contenido es ms bien original y
realizacin sociales y profesionales del individuo,
est formado por pensamientos abstractos, msti-
el cual no se atreve a correr riesgos ni a mostrarse
cos o metafsicos. No obstante, el paciente con
y deja pasar oportunidades, y es consciente de
personalidad esquizoide no presenta delirio ni
ello. Desde el punto de vista de las relaciones
trastornos formales del pensamiento, ni trastor-
nos patentes del comportamiento, lo cual distin- amistosas y afectivas, el temor a ser rechazado y a
gue esta personalidad de la esquizofrenia. ser criticado le impide implicarse si no tiene garan-
En el DSM IV se individualiza tambin una per- tas importantes de la solidez de la relacin.
sonalidad esquizotpica, caracterizada por retrai- Esta categora diagnstica plantea problemas
miento social y sobre todo por la existencia de de frontera con la fobia social, clasificada dentro
de los trastornos por ansiedad; segn el DSM IV,
creencias extraas, pensamiento mgico, ideas
de referencia (no delirantes) y tendencia a sentir- ambos diagnsticos pueden coexistir aunque ello
se perseguido, percepciones inhabituales y un parezca redundante.
comportamiento excntrico. Aunque se clasifique El tratamiento se basa sobre todo en terapias
dentro de los trastornos de la personalidad, esta cognitivas-conductistas como la autoafirmacin,
patologa podra corresponder a una forma aunque en la fobia social se preconizan algunos
menor de esquizofrenia. antidepresivos.
Bibliografa
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