MIELOMA MULTIPLE

El Mieloma Mltiple es una proliferacin neoplsica de las clulas plasmticas

caracterizada por lesiones lticas seas, anemia y elevacin de las globulinas
sricas y urinarias. La presencia de globulinas homogneas sugiere la
transformacin maligna de un solo clon de clulas derivadas de la diferenciacin del
linfocito B, existiendo la posibilidad de que la proliferacin de clulas neoplsicas
pueda estar relacionada con una respuesta inapropiada a un estmulo antignico
inicial.

El tumor, sus productos y la respuesta del hospedador a ellos ocasionan diversos

trastornos funcionales orgnicos y sntomas como dolores seos o fracturas,
insuficiencia renal, predisposicin a infecciones, anemia, hipercalcemia y en
ocasiones trastornos de la coagulacin. Se considera que dentro de los factores
etiolgicos que podra inducir esta proliferacin se encuentran amplios mecanismos
de inmunorregulacin.

Aunque el primer caso de Mieloma mltiple fue diagnosticado en 1845, durante

mucho tiempo se consider esta enfermedad como un tumor seo. Este hecho
dificult las investigaciones epidemiolgicas y recin en las ltimas dcadas fue
considerada como una gamapata monoclonal. Ya en los primeros enfermos
estudiados se comprob la presencia en la orina de una protena especial
denominada protena de Bence-Jones.(1)

EPIDEMIOLOGIA

El MM constituye 10% de todos los cnceres hematolgicos. Su incidencia es de 3

a 4 casos por cada 100 000 habitantes Por ao. La Mediana de edad Es de 60 aos.
En algunos pases se afirma que el varn es afectado dos veces ms que la mujer.

La mayora de los pacientes presenta al momento del diagnstico anemia

normoctica normocrmica, cuyas causas son mltiples: infiltracin a mdula sea
por clulas del mieloma, supresin de la eritropoyesis mediada por IL-6, deficiencia
relativa de eritropoyetina, insuficiencia renal, efectos secundarios de la
quimioterapia o radioterapia, hemodilucin, disminucin de la vida media de los
eritrocitos y mielodisplasia secundaria. El dolor seo se presenta en 90% de los
pacientes y es efecto de la infiltracin de las clulas Malignas en el hueso, pero
sobre todo de la produccin de factores activadores de osteoclastos (IL-6, IL-1,

Factor de necrosis tumoral, factor de crecimiento de hepatocitos y pptido

relacionado con hormona paratiroidea) por parte de las clulas del mieloma, los
cuales destruyen la masa sea y provocan las lesiones lticas caractersticas de esta
enfermedad.
En un inicio, el dolor seo predomina en la regin
lumbar y puede confundirse con sntomas de
enfermedad articular degenerativa, tambin frecuente
en esta edad. Se pueden presentar fracturas
anormales o patolgicas, sobre todo en huesos largos
y vrtebras, as como hipercalcemia (en 30 a 40% de
los pacientes al momento del diagnstico).

Estos individuos tienen mayor riesgo de sufrir

infecciones por varias causas: neutropenia,
quimioterapia o fibrosis de la mdula sea, la cual se
presenta en 10 a 15% de los sujetos, o bien por
inmunosupresin debida a funcin alterada de las
clulas B y T (hay Supresin en la actividad de los
linfocitos citolticos naturales y clulas T). Los
Principales sitios de infeccin son vas respiratorias
(50%), Sangre (14%), Vas urinarias (13%), Piel
(10%) Y otros sitios (7%); en 6% de los casos es difcil
definir el origen de la fiebre.

Las clulas del mieloma pueden formar tumores en hueso o fuera de l

(plasmocitomas) que pueden ocasionar compresin de la mdula espinal. Las
concentraciones muy altas de protena M (IgG o IgA) producen el sndrome de
hiperviscosidad. Una causa frecuente de consulta es la insuficiencia renal.

Las principales causas de dao renal en el MM son: enfermedad por depsito de

cadenas pesadas o ligeras, enfermedad de cadenas ligeras, amiloidosis, infiltracin
intersticial por clulas de MM, crioglobulinemia, hipercalcemia, hiperuricemia y
uricosuria. Algunos individuos se presentan con signos de neuropata perifrica, la
cual puede ser resultado de varios factores: en primer lugar, la accin directa de la
protena M, sobre todo IgM en la macroglobulinemia De Waldenstrm E IgA O IgG

En el sndrome de POEMS (polineuropata, organomegalia, endocrinopata,

protena M y cambios en la piel [skin]); en segundo lugar, por neuropata debida a
amiloidosis; en tercer lugar, por infiltracin difusa por clulas de MM En nervios
perifricos; y por ltimo, por enfermedades metablicas relacionadas (p. ej.,
diabetes mellitus). Es posible que los sujetos con MM tengan hemorragias como
resultado de trombocitopenia (a su vez consecutiva a infiltracin de mdula sea,
mediada Por un mecanismo inmune, mielodisplasia o efectos de la quimioterapia),
funcin plaquetaria anormal, defecto vascular por amiloidosis, enfermedad de von
Willebrand adquirida, anomalas de la polimerizacin del fibringeno,
anticoagulantes circulantes (tipo heparina, antifactor VIII o antifactor X), deficiencia
de factores de la coagulacin (IX, X y VII) o fibrinlisis acelerada. Entre los individuos
con MM, 10 a 30% presenta amiloidosis relacionada con mieloma.(2)
MANIFESTACIONES CLNICAS
Principales manifestaciones
El dolor seo constituye la manifestacin inicial clnicas
en el 70% de los casos. Generalmente, se Datos Clnicos (%)
localiza en la columna vertebral y en la parrilla Dolor seos 70
costal, y con menor frecuencia, en las Sndrome anmico 30
extremidades. El dolor es de caractersticas Prdida de peso 25
mecnicas, exacerbndose con los Infeccin 10
movimientos. La altura del paciente acostumbra Fiebre no infecciosa 1
a disminuir a lo largo de la evolucin, debido a
Hepatomegalia 13
aplastamientos vertebrales. Un tercio de los
pacientes presenta un sndrome anmico. Una Esplenomegalia 4
quinta parte de los enfermos presenta prdida Plasmocitomas extraseos 10
de peso.

La fiebre debida al propiomieloma es excepcional (1% de los casos), y cuando se

presenta, suele deberse a un proceso infeccioso intercurrente. En algunos
pacientes, la manifestacin inicial es una neumona, en general neumoccica. En
alrededor del 10% de los casos se constatan plasmocitomas extramedulares en el
momento del diagnstico. La manifestacin ms grave de un plasmocitoma
extramedular es la compresin de la mdula espinal con paraparesia o parapleja
que requiere un tratamiento urgente.

Los plasmocitomas intracraneales y la leptomeningitis mielomatosa son

complicaciones neurolgicas raras del MM. Los sntomas iniciales tambin pueden
deberse a hipercalcemia o a insuficiencia renal. El 20% de los pacientes presenta
hepatomegalia, y menos del 5%, esplenomegalia. Alrededor del 5% de los pacientes
con MM tienen amiloidosis asociada, cuyas manifestaciones pueden ser debidas a
sndrome nefrtico, insuficiencia cardaca congestiva, sndrome del tnel carpiano,
polineuropata perifrica o hipotensin ortosttica.(3)

Aunque algunos pacientes de mieloma mltiple no presentan ningn sntoma, los

siguientes son los sntomas ms comunes de esta enfermedad:

Problemas con los huesos

Tales como:
Dolor que puede presentarse en cualquier hueso, aunque es ms comn en
la espalda, las caderas y el crneo.
Debilidad de los huesos, ya sea en todas partes (osteoporosis) o donde est
un plasmacitoma.
Fracturas (algunas veces los huesos se quiebran solo debido a esfuerzos o
lesiones menores).

Bajos recuentos sanguneos

La escasez de glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas es comn en el mieloma
mltiple.
 Un nmero reducido de glbulos rojos, una afeccin llamada anemia,
produce debilidad, una capacidad reducida para hacer ejercicios, dificultad
para respirar y mareos.
Por otro lado, pocos glbulos blancos (una condicin llamada leucopenia)
disminuye la resistencia a infecciones, tales como la neumona.
Cuando el recuento de plaquetas en la sangre es bajo (una condicin llamada
trombocitopenia), aun los raspones, las cortadas o los moretones menores
pueden causar sangrados profusos.

Sntomas en el sistema nervioso

Si el mieloma debilita los huesos de la columna vertebral, stos pueden colapsar y
presionar los nervios espinales. A esto se le llama compresin de la mdula espinal
y puede causar:
Dolor de espalda repentino e intenso
Entumeciendo, con ms frecuencia en las piernas
Debilidad muscular, con ms frecuencia en las piernas

Problemas renales
La protena del mieloma puede daar los riones. Al principio, esto no causa ningn
sntoma, pero signos de dao renal se podran notar en un anlisis de sangre o de
orina.
Conforme los riones comienzan a fallar, stos pierden su capacidad de
eliminar el exceso de sales, lquidos y productos de desecho corporal. Esto
puede causar sntomas como:
Debilidad
Dificultad para respirar
Picazn
Hinchazn de las piernas

Infecciones
Los pacientes con mieloma tienen ms probabilidades de padecer infecciones.
Cuando alguien con mieloma contrae una infeccin, puede que responda con
lentitud al tratamiento. Esa persona puede estar enferma por mucho tiempo. Una
pulmona es una infeccin comn y grave que se presenta en pacientes de
mieloma.(4)

TRATAMIENTO
Se sospecha la presencia de mieloma mltiple cuando un paciente con dolor seo
tiene pruebas que muestran lesiones seas en el crneo, la columna o las costillas;
anemia; insuficiencia renal; y niveles altos de calcio en sangre que estn
acompaados por la presencia de paraprotena en la sangre y la orina. El
diagnstico se hace cuando la aspiracin de mdula sea muestra un aumento de
la cantidad de clulas plasmticas.

Un anlisis ms detallado de estas clulas es posible que indique el pronstico.

Estudios recientes muestran que el mieloma mltiple est sistemticamente
precedido por estados precursores denominados gammopata monoclonal de
significancia indeterminada (monoclonal gammopathy of undermined significance,
MGUS) y mieloma latent (smoldering myeloma, SMM). En ese momento, hay
evidencia de que el tratamiento temprano previene la evolucin al mieloma mltiple
manifiesto; no obstante, no se sabe si produce una supervivencia general ms
prolongada. El mieloma mltiple es una enfermedad tratable y muchos pacientes
disfrutan de su vida durante muchos aos tras el diagnstico.

Las opciones de tratamiento para el mieloma mltiple incluyen medicamentos que

afectan el sistema inmunitario (como la talidomida y la lenalidomida), inhibidores de
proteasomas (como el bortezomib), quimioterapia (uso de medicamentos que
eliminan clulas cancergenas), o radioterapia.

Desde mediados de la dcada de 1990, el tratamiento con altas dosis con el

medicamento quimioteraputico melfalan seguido por un trasplante de clulas
madre autlogas (utilizando las propias clulas madre del paciente) ha sido parte
de la terapia para los pacientes con diagnstico reciente de menos de 65 a 70 aos
sin otras enfermedades graves.(5)

Los objetivos del tratamiento para los pacientes con mieloma son reducir los
sntomas, retrasar el avance de la enfermedad y lograr remisiones prolongadas.
Han ocurrido muchos adelantos importantes en aos recientes, y las opciones de
tratamiento siguen evolucionando. Los objetivos de la investigacin mdica sobre el
mieloma son crear tratamientos curativos y disminuir los efectos secundarios del
tratamiento.

El enfoque para tratar a cada paciente es personalizado y se basa en una serie de

factores, entre los que se incluyen:
La extensin y las caractersticas de la enfermedad, como las anomalas
cromosmicas
La rapidez del avance de la enfermedad
La presencia de otros problemas mdicos, como cardiopata, enfermedad
renal, diabetes o neuropata
Edad (no solo se tiene en cuenta la edad sino el estado de salud en general
del paciente para determinar su capacidad para tolerar un tratamiento
intensivo).

La terapia con frmacos (farmacoterapia) para destruir las clulas de mieloma es el

pilar del tratamiento de la enfermedad. Antes de comenzar la farmacoterapia se
evala a los pacientes con mieloma sintomtico para determinar si son candidatos
para un trasplante de clulas.

Para los candidatos de trasplante la farmacoterapia comienza con una combinacin

de frmacos de induccin que no causan dao a la mdula sea, por ejemplo,
bortezomib, talidomida y dexametasona; lenalidomida y dexametasona; Velcade,
doxorrubicina liposmica pegilada y dexametasona; ciclofosfamida, Velcade y
dexametasona; u otras combinaciones. Los alquilantes, tales como melfalano,
reducirn la capacidad de recolectar fcilmente las clulas madre de un paciente
para trasplante; por lo tanto, la recoleccin de clulas madre debe realizarse antes
de usar cualquiera de estos tratamientos.(6)

BIBLIOGRAFIA

1. Weber Estrada N. REVISIN FISIOPATOLOGA, CLNICA Y

DIAGNSTICO DE MIELOMA MLTIPLE. Rev Med Costa Rica [Internet].
2012;(603):3439. Available from:
http://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2012/rmc124e.pdf

2. Perez J. HEMATOLOGIA, la sangre y sus enfermedades. 3a ed. Mexico:

McGrawHill; 2012.

3. Raebel CB, Corrons JLV. Hematologia clnica. 4ta ed. Espaa: ELSEVIER;
2001.

4. Society AC. Mieloma mltiple Qu es el cncer? Am Cancer Soc.

2014;1:49.

5. Association AM. La Revista de la American Medical Association. Jama

[Internet]. 2010;304:20842084. Available from:
http://jama.jamanetwork.com

6. Mieloma LL. Leucemia linfoma mieloma. Leuk lymphoma Soc [Internet].

2011;9:52. Available from: www.lls.org