TANGGAL MASUK : ......................... TGL TERIMA YANKES : . TGL TERIMA KEU : ..

NO. REG. MASUK : . NO.REG.KLAIM YANKES : . NO.REG.KLAIM KEU : ..

JENIS PENAGIHAN :
JENIS PELAYANAN :
NAMA PENGAJU/PPK :
NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
BLN/THN PELAYANAN :
ALAMAT :
:
TELEPON :

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI PETUGAS BPJS KESEHATAN)

URAIAN JUMLAH KODE JUMLAH
NO BIAYA KASUS TINDAKAN BIAYA AKUN KASUS TINDAKAN
HR / R / LB Rp. HR / R / LB

JUMLAH

...........................,............2017 Banjar, ..............................2017

(Tanggal diajukan) (Tanggal Disetujui BPJS Kesehatan)
........................................................... ......................................................
..
..

BPJS KESEHATAN)
JUMLAH
BIAYA
Rp.

.......2017
esehatan)
.................