Urania C. Sayago S. Licda. en Psicologa. Practitioner en PNL. Coach PNL, Orientadora Familiar.

Especialista en Nios, adolescentes y familias. NFPV 4158 Direccin: Av. Urdaneta, Esq. De Candilito,
Edf. Doral Centro, Torre B, piso 2. Caracas. Telfono: 04245038760 04123791581 correo electrnico:
uricecilia@hotmail.com

Fecha: _____/_____/_____

REFERENCIA

Por medio de la presente se refiere al paciente: _____________________________________de

______________ de edad, cursante del ______________ en la institucin
educativa_________________________________________, siendo los motivos de la misma, los
siguientes:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
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Se recomienda realizar especficamente:

o Evaluacin Neuropeditrica o EEG y Potenciales Evocados Auditivos y Visuales

o Evaluacin de Terapia de Lenguaje
o Evaluacin de Terapia Ocupacional
o Evaluacin Psicoeducativa o
Psicopedaggica
o Tareas Dirigidas
o Actividad artstica regularmente
o Evaluacin Psicolgica Integral
o Intervencin Emocional /Familiar
o Intervencin de Terapia de Lenguaje
o Intervencin de Terapia Ocupacional
o Intervencin psicoeducativa o Psicopedaggica
o Un deporte regularmente
o Terapia Familiar
o Intervencin Conductual
o Psicoterapia

Observacin: ____________________________________________________________________________
Centros recomendados:
1. Hosp. Clnico Universitario Piso 4. Dra, Deborah Gutirrez Neurofisiloga.
2. Centro de Rehabilitacin del Lenguaje CRL La Gran Colombia (am. y pm). Edif.. Sucre. PB. Los Rosales. Telf: 212.
416.70.76 Trab. Social: Lic. Ana Colmenares o Carlos Hernndez./ CRL. Caricuao (am) UD 2 Bloque 20, PB. /
CC.Propatria, Niv.5, Loc.A4 A5 A7 telf. 3957211.
3. INVEDIN (Clnica). El Marqus. Qta El Rosario. Telf. 242.11.47. (Estacin del Metro La California. Unicentro El
Marqus Camioneta cerca de la Bomba PDV Dicen Av. Sanz- ltima Parada).
4. Centro de Orientacin Familiar Monseor Juan Cardn. Edif.. Fundacin Solidaridad. 2da Planta. Montalbn 1.
Calle 2 con Transv. 20 (al lado de la Iglesia Ntra. Sra. de la Paz). Caracas, Telf. 471.60.36
5. ESPACIO TO. Fondoefa. Al Final de la Av. Ohiggins, antes del puente los Leones. Cruzando a mano Derecha
6. Hospital Psiquitrico. Servicio de Psicologa Infantil. Ldice.
7. CENAIM. Guargia Nacional. Adyacente a la plaza Madariaga.
8. Hospital Prez Carreo. Hospital de Rehabilitacin Rhode. Servicio de Psicologa.
9. PROFAM. San Bernardino Av. Francisco Fajardo, N 37, San Bernardino. Tlf: 0212 516.84.24
10. DISPENSARIO NUESTRA SEORA DE COROMOTO. El Paraiso. Tlf:02123681823

Lic. en Psicologa