Anamnesis

DATOS DEL NIO

Nombre del Nio: ______________________________________________________

Rut___________________________________________________________________
Lugar de Nacimiento: ____________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ____________________________________________________
Medicamentos actuales: __________________________________________________
Edad cronolgica: _______________________________________________________
Peso / Talla actuales. ____________________________________________________

PRE-PARTO (Gestacin)

Cmo se entero que estaba embarazada:

___________________________________________________
Fue aceptado su embarazo por el entorno familiar:
____________________________________________
Es su primer embarazo:
__________________________________________________________________
Hubo apoyo del padre:
__________________________________________________________________
Su embarazo fue deseado:
________________________________________________________________
Hubo complicaciones en el embarazo:
______________________________________________________
Hubo ingesta de alcohol o drogas durante el
embarazo__________________________________________
Hubo maltrato fsico o psicolgico durante el
embarazo:________________________________________
Medicacin tomada en el embarazo
________________________________________________________
 PERINATAL (Nacimiento)

Cmo fue el parto normal, cesara, inducido, frceps

__________________________________________
Hubo complicaciones en el parto
Cules?___________________________________________________
Edad
Gestacional____________________________________________________________
___________
Peso/ Talla:
______________________________________________________________________
____

POST- PARTO (Despus del parto)

Hasta que mes tomo leche materna el nio (a) _______________________________

Uso algn tipo para amamantar que no sea el pecho
cules_______________________________
Qu problemas tuvo la madre durante o inmediatamente despus del
parto__________________________________________________________________

I) HISTORIA FAMILIAR

Constitucin legal de la familia SI______ NO______

N de
Hijos___________________________________________________________________
Nombre de la Madre
____________________________________________________________________
Rut __________________________________________________________________
Edad _________________________________________________________________
Nivel de estudios _______________________________________________________
Ocupacin: ____________________________________________________________

Nombre del Padre _____________________________________________________

Rut __________________________________________________________________
Edad__________________________________________________________________
Nivel de estudios: ______________________________________________________
Ocupacin_____________________________________________________________
Hay antecedentes neurolgicos o psiquitricos
Quien?_______________________________________________________________
Alcoholismo SI______ NO ______ Quin ?________________________________
Drogas SI______ NO ______ Quin ?_______________________
Edad de los padres a la fecundacin: Madre: _________Padre:_________

II) ANTECEDENTES MORBIDOS DEL NIO

Salud en
General_________________________________________________________
_______________
Enfermedades____________________________________________________
______________________
Antecedentes otolgicos,
oftalmolgicos____________________________________________________
_
Vacunas SI_______ NO ________
Cules?_________________________________________________
________________________________________________________________
______________________
Intervenciones quirrgicas SI______ NO ________ Cuando?
Ha tenido problemas de sueo SI ______ NO _______ Los tiene
ahora?____________________________
Ingiere algn tipo de medicamento SI______ NO _______
Cules?_______________________________

VI) DESARROLLO DEL NIO

Motor:

Control de
Esfinter_________________________________________________________
_____________
Predominio lateral (diestra-
zurda)__________________________________________________________

Lenguaje:
 Cognitivo:

Sonre, balbucea, llora, grita, indica o seala

__________________________________________________
Comprende prohibiciones SI_____ NO________
Manipula y Explora objetos SI______ NO_______
Reacciona a voces o caras familiares SI________ NO_______
El nio (a) se comunica preferentemente en forma ORAL_____
GESTUAL______MIXTO _______
OTRO_______Especfique__________________________________________
______________________________

Social:

Lenguaje
Motor
Afectivo
Psicosocial
Cognitivo

Aspectos Escolares del nio (a)

Emilia asiste desde el 08 de Marzo del 2012 al jardn infantil y sala cuna mundo activo
durante las primeras semanas de marzo estuvo en proceso de adaptacin en el cual la
madre la acompaaba en todo momento a su hija. Ya que es necesario para que el
nio(a) se pueda desenvolver.