ASUHAN KEPERAWATAN PADA TB PARU

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA (CAIRAN DAN ELEKTROLIT)

E.T. CAUSA .........................................................................................
DI RUANG ................................. RSU dr. SLAMET GARUT

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

(Rudy Alfiyansah, S.Kep.,Ners.,M.Pd.)

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 03 Mei 2016
Jam : 10.00
a. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Umur : 20 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Kp. Pasar Minggu rt/rw 02/09
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Tanggal Masuk RS : 30 April 2016
NO CM : 1122334
Diagnosa Medis : Diare Akut
Tanggal Pengkajian : 03 Mei 2016

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. B
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Pasar Minggu rt/rw 02/09
Pendidikan : SMA
 Agama : Islam
Hubungan Dengan Klien : Anak

1. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama
Saat Masuk RS :
Klien mengatakan nyeri

Saat Pengkajian :
Saat dilakukan pengkajian klien tampak nyeri dan meringis kesakitan. Klien demam dengan suhu
tubuh 38C, klien mengatakan buang air besar 4x dalam sehari dengan kondisi feses encer, kedua
orang tua klien mengatakan tampak gelisah apabila klien sedang meringis kesakitan.

Riwayat penyakit sekarang

Provoking/Paliatif
Pada saat pengkajian tanggal 03 mei 2016 Klien mengatakan nyeri.
Quality
Yang dirasakan klien kondisi ini saat mengganggu aktivitas karena nyeri pada bagian abdomen.
Regio
Klien mengatakan nyeri abdomen pada kuadran kanan bawah.
Time
Nyeri dirasakan pada setiap akan melakukan aktivitas.

Riwayat penyakit dahulu

Klien tidak pernah mempunyai riwayat penyakit apapun sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan bahwa di dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit.

Pola Kesehatan Fungsional (Gordon)

a. Pemeliharaan Kesehatan
( Menggambarkan persepsi, pemeliharaan dan penanganan kesehatan persepsi terhadap arti
kesehatan, dan penatalaksanaan kesehatan, kemampuan menyusun tujuan, pengetahuan tentang
praktek kesehatan )
Hasil Kajian :
Ketika klien mengalami sakit dirumah, keluarga hanya mengandalkan obat warung namun ketika
kondisi klien sudah tidak kunjung membaik, keluarga membawanya ke rumah sakit dikarenakan
keluarga klien paham akan kesehatan yang lebih utama.

b. Nutrisi Metabolik
Hari : 2
Tanggal : 04 Mei 2016
No Jenis Sehat Sakit
1. Pola Makan Normal Menurun
Keb Kalori Asupan Nutrisi Asupan Nutrisi
Jenis Nasi : nasi putih biasa Nasi : Bubur
Lauk : daging, tahu, tempe Lauk : tahu, tempe dll
dll Sayur : sayuran hijau
Sayur : sayuran hijau
Porsi 1 porsi habis Sedikit-sedikit (1/2 porsi)
Frekuensi 3x1 / hari 2x1 /hari
Diet Khusus Tidak ada Tidak boleh makan yang
berlemak dan bergas
Makanan Disukai Semua makanan suka Tidak semua
Kesulitan Menelan Tidak ada Tidak ada
Gigi Palsu Tidak ada Tidak ada
Nafsu Makan Normal Berkurang
Cara Mengatasi Masalah Baik Baik

2. Pola Minum Normal Berkurang

Jenis Air putih, susu, teh Air Putih
Frekuensi 6 -8 gelasa / hari 5-6 gelas / hari
Jumlah 1200 -1600 cc / hari 1400 cc / hari
 Kebutuhan Cairan Baik Kurang Baik
Jumlah Tetesan *) -
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Minuman yang disukai Air putih, teh, susu, jus Air putih
Usaha Mengatasi Baik Baik
Masalah

Hari :3
Tanggal : 05 Mei 2016
No Jenis Sehat Sakit
1. Pola Makan Normal Berkurang
Keb Kalori Asupan Nutrisi Asupan Nutrisi
Jenis Nasi : Nasi putih biasa Nasi : Nasi putih Lembek
Lauk : daging, tempe dll Lauk : tahu, tempe dll
Sayur : sayuran hijau Sayur : sayuran hijau
Porsi 1 porsi habis Sedikit-sedikit (1/2 porsi)
Frekuensi 3x1 / hari 2x1 /hari
Diet Khusus Tidak ada Tidak boleh makan yang
berlemak dan bergas
Makanan Disukai Semua suka Tidak Semua
Kesulitan Menelan Tidak ada Tidak semua
Gigi Palsu Tidak ada Tidak ada
Nafsu Makan Normal Berkurang
Cara Mengatasi Masalah Baik Baik
2. Pola Minum Pola Minum Normal Pola Minum Berlebih
Jenis Air putih, susu Air Putih, Susu
Frekuensi 6 -8 gelasa / hari 6 -8 gelas / hari
Jumlah 1200 -1600 cc / hari 1200 -1600 cc / hari
Kebutuhan Cairan Baik Baik
Jumlah Tetesan *) - 20 tetes/menit
Pantangan Tidak ada Bersoda
 Minuman yang disukai Air putih, teh, susu, jus Air putih, teh
Usaha Mengatasi Baik Baik
Masalah

Hari :4
Tanggal : 06 Mei 2016
No Jenis Sehat Sakit
1. Pola Makan Pola Makan Normal Pola Makan berkurang
Keb Kalori Asupan Nutrisi Asupan Nutrisi
Jenis Nasi : nasi putih biasa Nasi : nasi putih biasa
Lauk : daging, tempe dll Lauk : daging, tempe dll
Sayur : sayuran hijau Sayur : sayuran hijau
Porsi 1 porsi habis Sedikit-sedikit (1/2 porsi)

Frekuensi 3x1 / hari 2x1 /hari

Diet Khusus Normal Berkurang
Makanan Disukai Semua Suka Tidak semua
Kesulitan Menelan Tidak ada Tidak ada
Gigi Palsu Tidak ada Tidak ada
Nafsu Makan Normal Berkurang
Cara Mengatasi Masalah Baik Baik
2. Pola Minum Pola Minum Normal Pola Minum Normal
Jenis Air putih, susu Air putih, susu
Frekuensi 6 -8 gelasa / hari 6 -8 gelasa / hari
Jumlah 1200 -1600 cc / hari 1200 -1600 cc / hari
Kebutuhan Cairan Baik Baik
Jumlah tetesan *)
Pantangan Tidak ada Bersoda
Minuman yang disukai Air putih, teh, susu, jus Air putih, teh
Usaha mengatasi Baik Baik
 masalah

c. Pola Eliminasi
Hari :2
Tanggal : 04 Mei 2016
No Jenis Sebelum di rawat Selama Dirawat
1. BAB Lancar Tidak Lancar
Frekuensi 1 2x / hari 4x / hari
Warna Kuning Khas Kecoklatan
Masalah Tidak ada masalah Feses encer
Berat jenis feses
Cara Mengatasi Masalah Baik Baik
2. BAK Lancar Lebih Sering
Frekuensi 4 -5x/ hari 4-5 x/hari
Jumlah output
Warna Kuning Bening Kuning Bening
Masalah Tidak Ada Tidak ada
Cara Mengatasi Masalah Baik Baik

Hari :3
Tanggal : 05 Mei 2016
No Jenis Sebelum di rawat Selama Dirawat
1. BAB Lancar Lancar
Frekuensi 1 2x / hari 1 2x / hari
Warna Kuning Khas Kuning Khas
Masalah Tidak ada masalah Masalah berkurang
Berat Jenis Feses
Cara Mengatasi Masalah Baik Baik
2. BAK Lancar Lancar
 Frekuensi 4 -5x/ hari 4 -5x/ hari
Jumlah output
Warna Kuning Bening Kuning Bening
Masalah Tidak Ada Tidak Ada
Cara Mengatasi Masalah Baik Baik

Hari :4
Tanggal : 06 Mei 2016
No Jenis Sebelum di rawat Selama Dirawat
1. BAB Lancar Lancar
Frekuensi 1 2x / hari 1 2x / hari
Warna Kuning Khas Kuning Khas
Masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah
Berat jenis feses Baik Baik
Cara Mengatasi Masalah
2. BAK Lancar Lancar
Frekuensi 4 -5x/ hari 4 -5x/ hari
Jumlah output
Warna Kuning Bening Kuning Bening
Masalah Tidak Ada Tidak Ada
Cara Mengatasi Masalah Baik Baik

d. Pola Aktifitas Sehari-hari

No Jenis Sehat Selama
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
1. Mandi
2. Berpakaian
3. Eliminasi
4. Mobilisasi Ditempat Tidur
 5. Berpindah
6. Berjalan
7. Berbelanja
8. Memasak
9. Naik Tangga
10. Pemeliharaan Rumah
Ket.: 0 = Mandiri
1 = Alat bantu
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain alat
4 = Tergantung/tidak mampu

e. Peronal Hygiene
No Jenis Selama Di rawat
1. Mandi Frekuensi : 2x/ hari
Jenis : Sabun Cair/ padat
2. Berpakaian Frekuensi : 3x/ hari
3. Mobilisasi Ditempat Tidur Frekuensi : 2x/ hari
4. Menyikat Gigi Frekuensi : 3x/ hari
5. Keadaan Kuku 1 Minggu Sekali
6. Keramas 2x/ Minggu (2hari)

f. Pola Persepsi Kognitif

( Menjelaskan persepsi sensori dan kognitif. Pola persepsi sensori meliputi pengkajian fungsi
penglihatan, pendengaran, perasaan, pembau dan kompensasinya terhadap tubuh. Sedangkan
pola kognitif didalamnya mengandung kemampuan daya ingat klien terhadap persitiwa yang
telah lama terjadi dan atau baru terjadi dan kemampuan orientasi klien terhadap waktu, tempat,
dan nama (orang, atau benda yang lain). Tingkat pendidikan,persepsi nyeri dan penanganan
nyeri, kemampuan untuk mengikuti, menilai nyeri skala 0-10, pemakaian alat bantu dengar,
melihat, kehilangan bagian tubuh atau fungsinya, tingkat kesadaran, orientasi pasien, adakah
gangguan penglihatan, pendengaran, persepsi sensori (nyeri), penciuman dll. )
Berbicara : klien berbicara tanpa hambatan
Bahasa : Klien Menggunakan Bahasa Indonesia dan Bahasa Daerah
Kemampuan membaca : Normal
Tingkat ansietas :
Kemampuan Berinteraksi : Klien dan keluarga kurang mengetahui penyakitnya.
g. Pola Istirahat Tidur

No Jenis Sebelum masuk RS Selama Dirawat

1. Tidur Siang Kadang-kadang Ya
Lama Tidur 1-2 jam/ hari 2- 3 jam/ hari
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak nyaman
Mempermudah Tidur Ya Tidak ada
Mempermudah Bangun Ya YA
2. Tidur Malam Teratur Teratur
Lama Tidur 8 jam/ hari 8 jam/hari
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak nyaman
Mempermudah Tidur Ya Ya
Mepermudah Bangun Ya Ya

h. Pola Konsep Diri

( Menggambarkan sikap tentang diri sendiri dan persepsi terhadap kemampuan. Adanya
kecemasan, ketakutan atau penilaian terhadap diri, dampak sakit terhadao diri, kontak mata,
asetif atau passive, isyarat non verbal, ekspresi wajah, merasa tak berdaya, gugup / relaks ).
Konsep Diri : Terawat karena klien berkeinginan sembuh
Harga Diri : Klien tidak malu dengan penyakit yang dideritanya saat ini. Sekarang klien tinggal
bersama kedua orangtuanya . Bahkan klien mempunyai semangat yang besar untuk sembuh.
Identitas Diri : Klien Berusia 20 tahun, ia sebagai mahasiwi.
Peran Diri : Klien mempunyai semangat yang tinggi untuk sembuh.
i. Pola Peran dan Hubungan
( Menggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran klien terhadap anggota keluarga dan
masyarakat tempat tinggal klien, pekerjaan, tempat tinggal, tidak punya rumah, tingkah laku yang
passive / agresif terhadap orang lain, masalah keuangan dll ).
Hasil Kajian : klien sering emosi ketika sakit abdomen bagian bawahnya muncul.
j. Pola Reproduksi dan seksual
( Menggambarkan kepuasan atau masalah yang actual atau dirasakan dengan seksualitas.
Dampak sakit terhadap seksualitas, riwayat haid, pemeriksaan mamae sendiri, riwayat penyakit
hub sex, pemeriksaan genital, dll. )
Hasil Kajian : Klien mengatakan tidak ada masalah dalam siklus haidnya, tidak ada keluhan
terhadap mamae dan tidak ada yang ganjal ketika pemeriksaan genital.
k. Pola Pertahanan Diri atau Koping
( Menggambarkan kemampuan untuk menanngani stress dan penggunaan system pendukung.
Penggunaan obat untuk menangani stress, interaksi dengan orang terdekat, menangis, kontak
mata, metode koping yang biasa digunakan, efek penyakit terhadap tingkat stress ).
Hasil Kajian : Klien sering menangis apabila sakit nya muncul seketika.
l. Pola Keyakinan dan Nilai
(Menggambarkan dan Menjelaskan pola nilai,keyakinan termasuk spiritual. Menerangkan sikap
dan keyakinan klien dalam melaksanakan agama yang dipeluk dan konsekuensinya. Agama,
kegiatan keagamaan dan budaya, berbagi dengan orang lain, bukti melaksanakan nilai dan
kepercayaan, mencari bantuan spiritual dan pantangan dalam agama selama sakit).
Hasil kajian :
Klien selalu beribadah sholat 5 waktu tetapi, itu dilakukan klien saat klien sebelum sakit.
2. Pemeriksaan fisik
Kesadaran
Compos Mentis Apatis Somnolen Coma
GCS : E......... M.......... V...............
Skala GCS
Mata (Eye) : 4 Spontan
3 Terhadap perintah / suara
2 Terhadap nyeri
1 Tidak ada respon
Nilai, Eye : Spontan
Bicara (Verbal) : 5 Terorientasi
4 Bingung
3 Kata kata yang tidak teratur
2 Tidak dapat dimengerti
 1 Tidak ada
Nilai, Verbal :
Gerak (Motorik) : 6 Mematuhi perintah
5 Melokalisasi nyeri
4 Penarikan karena nyeri
3 Fleksi abnormal
2 Ekstensi abnormal
1 Tidak ada respon
Nilai, Motorik :
Tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 38 C
Nadi : 22 kali/menit
Skala mengukur kekuatan nadi :
0 Tidak ada
1+ Nadi Menghilang, hampir tidak teraba, mudah menghilang
2+ Mudah teraba, nadi normal
3+ Nadi penuh, meningkat
4+ Nadi mendentum keras, tidak dapat hilang
Irama : Reguler/ Ireguler ,
Kualitas : Kuat / Lemah
Pernafasan : RR 20 X/menit,
Pola Pernafasan : Bradipneu (<10x/mnt) Takipneu (>20x/mnt)
Hiperventilasi (Alkalosis Respiratorik)
Mendesah Cheyne Stokes Kussmaul Biot
Ataksia
Keluhan yang dirasakan : Klien Mengatakan Sesak saat bernafas dan nyeri pada dada.
Tindakan yang dilakukan : Head to toe
Head to toe
Kepala
Bentuk dan ukuran kepala : Dolichepalus (lonjong), Brakhiocepalus (Bulat),
Ada luka, Darah, Hidrocepalus, Ada nyeri tekan
Warna rambut : Hitam, Beruban, Kuning, Coklat, Warna buatan
 Kebersihan rambut : Bersih, Kotor
( ketombe, kutu, berminyak, rontok)
Penglihatan : Visus : Jelas, Rabun, Buta
Sklera : Putih, Ikterik, Kemerahan
Konjungtiva : Anemis, Tidak
Kelopak Mata : Oedema, Ptosis, Peradangan, Luka,
Benjolan
Bulu Mata : Rontok, Norma
Konjunctiva : Perubahan Warna -
Warna Iris : Hitam
Reaksi Pupil : Bulat/simetris Tidak Simetris Dilatasi Konstriksi
Dilatasi saat cahaya terang/kontriksi saat cahay redup
Reaksi lambat, Miosis Midriasis, Nistagmus,
Strabismus
Pemeriksaan Visus : Dengan Snellen Chart (OD :................, OS :...................)
Tanpa Snellen Chart (Ketajaman Baik / Kurang)*
Lapang Pandang : Normal, Haemi Anoxia, Haemoxia
Tekanan Bola Mata : Tonometri (........................), Dengan Palpasi (.............)
Bentuk Telinga : Simetris Nyeri Tekan, Peradangan, Pendarahan,
Perforasi
Pendengaran : Jelas, Tidak Jelas, Tidak mendengar
Dengan Arloji :-
Uji Weber : Seimbang, Lateralisasi Kanan, Lateralisasi Kiri
Uji Rinne : Hantaran tulang lebih keras, Lemah, Sama dibanding
hantaran udara
Uji Swabach : Memanjang, Memendek, Sama
Kebersihan Telinga : Bersih, Kotor, Ada lesi, Serumen berlebihan
Hidung : Bersih, Kotor, Ada Lesi, Perdarahan
Pernafasan cuping hidung ( + / - ), Pembesaran /Polip
Penggunaan alat O2 : Ada ( Nasal Canul, Binasal Canul, Simple Mask,
RM, NRM)Pemeberian O2: -
Rumus yang digunakan :
(RR x Volume Tidal x Efektivitas Alat Pernafasan),
 Efektifitas Alat :
Nasal Canul / Binasal (20-40%), maks pemberian O2 : 1-6 Liter,
Simple Mask (40-60%), Maks pemberian O2 : 5-8 Liter,
Rebreathing Mask (60-80%), Maks pemberian O2 : 8 12 L, Non
Rebreathing Mask (99%) Maks pemberian O2 : 12 Liter
Tidak
Mukosa bibir : Bersih, Kotor
Bibir : Sianosis sentral/kebiruan, Pucat, Kehitaman,
Pecah2, Normal
Mulut : Bersih, Kotor, Benda Asing, Suara (......................)
Lidah : Putih, Berbintik bintik, Bintik Berjamur, Perdarahan,
Abses, Uvula Simetris/Tidak, Ada lesi,
Gigi : Bersih, Kotor, Gigi Palsu, Caries, Gigi tanggal,
Ginggivitis
Keluhan yang dirasakan :-
Tindakan yang dilakukan :-
Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : Klien Rileks, Tegang, Adanya Kelumpuhan Otot Facialis
Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : ada, tidak
Peningkatan JVP : ada (5+.......cm), tidak
Keluhan yang dirasakan :-
Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
Inspeksi : Ukurang Payudara, Bentuk Simetris, Adanya
Pembengkakan (.......................................), Warna Kulit (sawo
matang), Perubahan warna areola (................................), Putting :
Cairan yang keluar (+/-), Ulkus (+/-), Pembengkakan (+/-)
Keluhan :-
Tindakan yang dilakukan :-
Pemeriksaan Dada
Paru paru
Inspeksi : Pergerakan dada : simetris Tidak
Retraksi dinding dada : ada Tidak
 Keadaan : ada lesi
ada jaringan sikatrik
penyakit kulit penyerta ........
Bentuk dada : normal barel chest pigeon
chest funnel chest
Tindakan yang harus dilakukan : ........................................
Palpasi : Pergerakan dada : simetrsi tidak
Taktil/vocal fremitus : simetrsi tidak
(getaran rendah kiri kanan)
Tindakan yang harus dilakukan : .......................................
Perkusi : sonor hipersonor resonan kurang resonan
dullness
Tindakan yang harus dilakukan : .......................................
Auskultasi : vesikuler bronkhial bronkhovesikuler
Suara tambahan : ronkhi basah ronkhi kering
krepitasi wheezing
pleural fiction
kanan (+ / -) kiri (+ / - )
Tindakan yang harus dilakukan : ........................................
Punggung
Inspeksi : Keadaan : ada lesi
ada jaringan sikatrik
penyakit kulit penyerta .........
Bentuk punggung : normal skoliosis kifosis
lordosis
Tindakan yang harus dilakukan : -
Palpasi : Pergerakan punggung : simetris tidak
Taktil/vocal fremitus : simetris tidak
(getaran rendah kiri kanan)
Tindakan yang harus dilakukan : -
Perkusi : sonor hipersonor resonan kurang resonan
dullness
 Tindakan yang harus dilakukan : -
Auskultasi : vesikuler bronkhial bronkhovesikuler
Suara tambahan : ronkhi basah ronkhi kering
krepitasi wheezing
pleural fiction
kanan (+ / -) kiri (+ / - )
Tindakan yang harus dilakukan : -
Jantung
Insepeksi :-
Palpasi : Palpasi dinding thoraks teraba
( lemah, kuat, tidak teraba)
Auskultasi : Bunyi jantung S1 = S2, S1 > S2, S1 < S3
Keluhan yang terkait :-
Tindakan yang dilakukan :-
Abdomen
Keterangan klien : Flatus ( + / - ), Ket :-
Inspeksi : datar, cekung, cembung/membusung
Masa / benjolan : ada ( region...........................) tidak
Gambaran bayangan pembuluh darah vena abdomen
Spider navi
Terlihat pada bagian atas abdomen dan mengalir ke bawah
Bagian bawah abdomen menuju ke atas
Bagian tengah menuju ke atas atau ke bawah
Auskultasi : Bunyi peristaltic usus : .......................X/menit
Bunyi peristaltic : Borborygmi (bunyi usus
melengking)
meteorismus (penimbunan Gas)
normal
Palpasi : Hepar : Pembesaran hepar : ada tidak ada,
Nyeri tekan ada tidak
Lien : Pembesaran limpa : ada tidak ada
Nyeri tekan ada tidak
 Apendiks : Nyeri tekan ada tidak ( Batasnya............)
Ginjal : teraba tidak
Perkusi : Timpani Pekak
Pemeriksaan Ascites : Shiffing Dullnes ( + / - )
Undulasi ( + / - )
Genetalia
Genetalia Wanita
Inspeksi : Rambut pubis ( bersih / kotor ), lesi ( + / - ),
eritema ( + / - ), Keputihan ( + / - ), Peradangan ( +/ - ), Bartholinitis ( + /
- ),prolaps uteri ( + / - ), lubang uretra : stenosis / sumbatan ( + / - ).

Anus
Inspeksi : Atresia ani ( + / - ), Tumor ( + / - ), Haemoroid ( + / - ),
Perdarahan ( + / - ), perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )
Palpasi : nyeri tekan pada daerah anus ( + / - )
Muskuloskeletal ( Ekstremitas )
Inspeksi : otot tangan kanan/kiri dan kaki kanan/kiri simetris
Palpasi : oedem tangan kanan ( + / - ) tangan kiri ( + / - )
 oedem kaki kanan ( + / - ) kaki kiri ( + / - )
Skala Kekuatan ..................................................................
Keterangan :
0 Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 Kejapan yang hampir tidak terdeteksi atau bekas kontraksi
dengan obeservasi atau palpasi
2 Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi
gravitasi
3 Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan sedikit
tahanan
4 Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpan adanya
kelelahan otot ( Kekuatan otot normal ).
3. Riwayat Psikologis
1) Status Nyeri:
Menurut skala intensitas numerik
NO INTENSITAS NYERI DESKRIPSI
1. Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak merasa nyeri

2. NyeriI Ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau

ringan

3. Nyeri Sedang Pasien mengatakan nyeri sedang atau

masih bisa ditahan, pasien nampak
gelisah, pasien mampu sedikit
berpartispasi dalam perawatan

4. Nyeri Berat Pasien mengatakan nyeri tidak dapat

ditahan atau berat, pasien sanga
gelisah, fungsi mobilitas dan perilaku
pasien berubah

5. Nyeri Sangat Berat Pasien mengatakan nyeri tidak

 tertahankan atau sangat berat,
perubahan ADL yang mencolok
(ketergantungan), putus asa

2) Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : Bersabar dan berikhtiar untuk keinginan
sembuh.
Tingkah laku yang menonjol : Klien nampak terlihat terengah ketika sedang kambuh tb
paruya.
Suasana yang membahagiakan klien : Keluarga
Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman : Ketika penyakit klien kambuh dan
merasakan batuk, sesak dan nyeri pada bagian dada sebelah kanan.
3) Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati hati dalam berbicara ( Ya / Tidak )*, apakah pola komunikasinya
( Spontan / Lambat )*, apakah klien menolak untuk diajak komunikasinya ( Ya / Tidak )*,
apakah komunikasi klien jelas ( Ya / Tidak )*, Apakah klien menggunakan bahasa isyarat (
Ya / Tidak )*.

4) Pola Interaksi
Kepada siapa klien berespon : Istri dan Kaka
Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : Istri dan Kaka
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( Aktif / Pasif )*,
Tipe kepribadian klien ( Terbuka / Tertutup )*
5) Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme klien dalam mengatasi masalahnya :
Klien harus berobat jalan selama proses penyembuhan
6) Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien dirawat di Rumah Sakit :
Berkurangnya nyeri pada dada bagian kanan, sesak dan juga batuk.
4. Pemeriksaan Status Mental dan Spritual
1) Kondisi Emosi / Perasaan Klien
Apa suasana hati yan menonjol pada klien ( Sedih / Gembira )*
 Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( Ya / Tidak )*

2) Kebutuhan Spritual Klien

Kebutuhan untuk beribadah ( Terpenuhi / Tidak Terpenuhi )
Masalah masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :
Saat melakukan ibadah klien tampak terganggu aktivitas beribadah nya
Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spritual :
Hindari aktivitas yang berlebihan yang bisa menimbulkan penyakit nya kambuh kemali.

3) Tingkat Kecemasan Klien

No Komponen Yang Cemas Cemas Sedang Cemas Berat Panik
Dikaji Ringan

1. Orientasi terhadap Baik Menurun Salah Tidak

orang, tempat, dan Ada
waktu Reaksi
2. Lapang persepsi Baik Menurun Menyempit Kacau
3. Kemampuan Mampu Mampu Tidak Tidak
menyelesaikan dengan bantuan mampu ada
masalah Tanggap
an
4. Proses Berfikir Mampu Kurang tidak Alur
berkonsentrasi mampu mampu pikiran
dan mengingat mengingat dan mengingat kacau
dengan baik berkonsentrasi dan
berkonsntrasi
dengan baik
5. Motivasi Baik Menurun Kurang Putus
Asa

5. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Pemeriksaan Keterangan
Pemeriksaan Normal

1. HEMATOLOGY
626 Waktu pendarahan 2.00 menit 1-3 menit
(BT) 4.00 menit 1-7 menit
627 Waktu pembekuan A
(IT) Positif
628 Golongan darah 9,3 g/dl P : 12-16 , L : 14-18
629 Rhesus 29% P : 35-45, L : 40-50
H01 Hemoglobin 18.500 /mm Dws : 5.000-10.000
H14 Hematokril Bayi : 7.000-17.000
H15 Jumlah keukosit 406.000/mm 150.000-350.000

H22 Jumlah trombosit 97 mg/dl 76-110

KARBOHIDRAT
K01 Glukosa sewaktu 21 mg/dl 15-45
FAAL Ginjal 0,70 mg/dl P : 0,5-0,9, L : 0,7-1,20
K04 Ureum
K05 Kreatinin 20 P : 10-31, L : 10-38
FAAL HATI/JANTUNG 20 P : 9-32, L : 9-40
K11 SGOT (ASAT) 7,34 g/dl 6,6-8,3 g/dl
K12 SGPT (Alat) 1,92 g/dl 3,3 5,0 g/dl
K17 Protein 5,42 g/dl
K18 Albumin
K19 Globulin 136 mmol/L 135-145 mmol/L
ELEKTROLIT 3,6 mmol/L 3,5-5,5 mmol/L
K27A Natrium, NA 1,33 mmol/L 1,10-1,40 mmol/L
K28A Kalsium, K
K29A Kalsium, Ca

Radiologi
 Hasil Foto Rontgen :
Hasil CT SCAN :
Hasil Foto Kontras :
Dan lain-lain
6. Therapy

No Obat Jenis Cara Pemberian Frekuensi Dosis Keteran

Yang Golonga Pemberian Obat gan /
diberikan n Obat Riwayat
Waktu (jam) Obat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

B. ANALISA DATA
No TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI
1. 03 Mei DS : Gangguan Produksi
2016 - Klien mengatakan sesak bersihan jalan Sekrek
DO : nafas tidak
- Klien terlihat batuk efektif. -
- Batuk
produkti
f
- Batuk
dahak
 Bersihan Jalan
Nafas Tidak
Efrektif
2. 03 Mei DS : Intoleransi Reaksi
2016 - Klien mengatakan lemas Aktifitas sistematis
DO :
- Klien terlihat pucat
- Klien terbaring ditempat Lemah
tidur
- Sebagian aktifitas klien
dibantu oleh kluarga. Intoleransi
Aktifitas

3. 03 Mei DS : Perubahan Reaksi

2016 - Klien mangeluh mual pemenuhan Sistematis
DO : nutrisi kurang
- Klien terlihat pucat dari kebutuhan Anoreksia,mual
- Nafsu makan berkurang ,BB menurun

Perubahan
pemenuhan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret.
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai O2, tirah baring,
mobilisasi.
3. Perubahan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intra
kekurangan dari kebutuhan tubuh anoreksia.
D. NURSING CARE PLANNING
TGL/JAM NO DP NOC NIC
03 MEI 1. Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji fungsi
2016 keperawatan selama 1x8 jam pernapasan, (bunyi
diharapkan sesak dan batuk nafas, irama)
dapat berkurang dengan kriteria : 2. Ajarkan tekhnik
- Mampu melakukan nafas dalam
perbaikan bersihan jalan 3. Ajarkan tekhnik
nafas misalnya (batuk batuk efektif
efektif). 4. Anjurkan klien
- Menunjukan jalan nafas untuk banyak
pasien (bersih) minum air putih
2000-2500 cc
5. Berikan posisi
yang nyaman,
posisi semi fowler.

03 MEI 2. Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji penyebab

2016 keperawatan selama 1x8 jam kelemahan.
diharapkan klien mampu 2. Evaluasi
beraktifitas dengan kriteria hasil peningkatan
- Klien tidak tampak lemas intoleransi
- Klien dapat memenuhi aktifitas.
kebutuhan secara mandiri 3. Bantu Klien dalam
- Berikan bantuan dalam memenuhi
aktivitasnya. kebutuhannya.

03 MEI 3. Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV

2016 keperawtan selama 1x8 jam 2. Sajikan makanan
diharapkan nafsu makan klien dalam keadaan
bertambah ditandai dengan : hangat dan
- Tidak mual menarik.
- Terlihat segar 3. Kolaborasi dengan
- Nafsu makan bertambah ahli gizi untuk
makanan.
E. IMPLEMENTASI

TGL/JA NO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

M .
DP

03 MEI 1 1. Mengkaji fungsi S : Klien mengatakan masih

2016 pernafasan (09.00) ada batuk
hasil bunyi nafas O:
tambahan (normal) - Klien terlihat batuk
2. Mengajarkan teknik berdahak
nafas dalam. hasil : - Klien tampak Gelisah
Mengikuti ajaran A : Masalah belum teratasi.
(09.05) P : Lanjutkan intervensi.
3. Mengajarkan teknik
batuk efektif. hasil :
mengikuti ajaran
(09.20)
4. Menganjurkan
klien untuk banyak
minum air putih
(09.21)
Hasil : Klien
berespon
5. Memberikan posisi
yang nyaman. Hasil
: sesak sedikit
berkurang (09.30)

03 MEI 2. 1. Mengkaji penyebab S : Klien mengatakan masih

2016 kelemahan. Hasil : lemas.
 Klien lemas (09.35) O:
2. Mengevaluasi - Klien tampak lemah.
peningkatan - Klien tamoak pucat.
intoleransi - Klien berbaring
aktivitas.(09.36) ditempat tidur.
Hasil : Klien - Sebagian aktivitasnya
berbaring dotempat dibantu keluarga.
tidur. A : Masalah teratasi sebagian.
3. Membantu klien P : Lanjutkan intervensi.
dalam memenuhi
kebutuhannya.
(09.40)
Hasil : Keluarga
membantu klien
dan memenuhi
kebutuhannya.
03 MEI 3. 1. Mengobsevasi TTV S : Klien mengatakan masih
2016 - S : 36,3C ada mual.
- N : 79 O:
x/menit - Klien terlihat lemas.
- R : 25 - Klien terlihat pucat
x/menit - Nafsu makan
- TD : 110/70 berkurang
mmHg - TTV : - S :
36,3 N : 79
x/menit
- R : 25 x/menit
- TD : 110/70
mmHg
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi.
F. EVALUASI
TGL/JAM NO. DP EVALUASI PARAF
S:
O:
A:
P:
I:
E: