Professional Documents
Culture Documents
I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. S
No. RM : 095xxx
Usia : 39 tahun
Tanggal Pengkajian : 27 februari 2016
Alamat : kampung jawa, Kubu raya
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Sumber Informasi : Klien dan Keluarga Klien
Kontak Keluarga Dekat : 081255436243
Diagnosa Medis : Chronic Kidney Deseases
II. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Klien datang Ke ruang hemodialisa Rumah Sakit Yarsi untuk melakukan
hemodialisa terjadwal yaitu setiap hari senin dan kamis.
a. Saat Pengkajian (Pre Hemodialisa) :
DS:
- Klien mengatakan badan terasa lemas
- Klien mengatkan BAK tidak lancar (hanya sedikit-sedikit) dalam satu hari
biasanya hanya 1-2 kali (300cc)
- Klien mengatakan biasanya minum air dalam 1 hari 500cc
DO:
DO:
DO:
1) Klien masih tampak pusing mengambang
2) Kien tampak lemah
3) Akral teraba hangat
4) Konjungtiva tampak anemis
5) Mukosa bibir tampak kering
6) Klien tampak pucat
7) BB post HD : 52,7 kg
8) TD : 96/56, N : 109 x/menit, RR : 20x/mnit, T : 36 C
9) Klien tampak keluar dari ruangan hemodialisa dengan menggunakan kursi
roda
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan memiliki riwayat Hipertensi sejak 10 tahun yang lalu. Dan
sejak 1 tahun terakhir klien didiagnosa Gagal Ginjal Kronik sehingga harus
menjalani terapi hemodialisa. Klien melakukan hemodialisa 2 kali dalam seminggu
yaitu pada hari Senin dan Kamis. Klien mengatakan masih mengkonsumsi obat
antihipertensi 1 kali sehari (obat hipertensi?). Klien mengatakan selama didiagnosa
gagal ginjal kronik, klien mengeluhkan kaki membengkak, pola berkemih jarang
biasanya hanya 1-2 kali sehari, sering mengalami cepat lelah dan pusing. Klien
mengatakan dalam sekali sesi melakukan hemodialisa dilakukan selama 5 jam.
5. Riwayat Keluarga
Genogram:
Keterangan:
Perempuan
Laki-laki
Serumah
Meninggal
Klien
Keterangan :
6. Pola Aktivitas
No. Aktivitas Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Makan/minum 0 0
2 Mandi 0 0
3 Berpakaian/berdandan 0 0
4 Toileting 0 0
5 Berpindah 0 0
6 Berjalan 0 0
7 Naik tangga 0 0
Ket :
0 : mandiri
1 : alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain
4 : tidak mampu
Alat bantu: klien tidak menggunakan alat bantu seperti tongkat, walker, kacamata,
dan lain-lain. Aktivitas klien mandiri, klien dapat melakukan ADLs secara mandiri,
hanya saja frekuensi aktivitas dikurangi karena klien mengatakan cepat lelah.
7. Pola Nutrisi dan Metabolik
No Sebelum Sakit (GGK) Sebelum Sakit (GGK)
1 Jenis makanan/ diet Nasi, lauk-pauk, sayur, Nasi, lauk-pauk, sayur,
buah buah
2 Frekuensi 3 kali sehari, teratur 3 kali sehari, teratur
3 Porsi yang dihabiskan 1-2 piring 1 piring
4 Komposisi menu Nasi, ikan, ayam, daging, Nasi, telur, ikan, sayur
sayur bayam, indomie, bayam, sayur sawi,
sayur sawi, pisang sayur sop, pisang
5 Pantangan Tidak ada Konsumsi air minum
berlebih (batas per hari
500cc)
6 Nafsu makan Normal Sedikit menurun
7 Fluktuasi BB :
- BB kering
(BB post
hemodialisa
sebelumnya) :
53 kg
- BB basah (BB
saat ingin
hemodialisa
sekarang) : 56
kg
- DW : 3 kg
- Post HD : 52,7
kg
8 Sukar menelan Tidak ada Tidak ada
9 Riwayat Normal Normal
penyembuhan luka
8. Pola Eliminasi
No Sebelum sakit Saat sakit
BAB (Buang Air Besar)
1 Frekuensi 1-2 kali sehari 1-2 kali sehari
2 Konsistensi feses lunak Lunak
3 Warna Kuning Kuning
4 Bau Khas feses Khas feses
5 Kesulitan BAB Tidak ada Tidak ada
6 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
BAK (Buang Air Kecil)
1 Frekuensi 8 kali sehari 1-2 kali sehari
2 Jumlah 1.200 ml - 1.500 ml per hari 150-300 per hari
3 Warna Kuning jernih Kuning pekat
4 Bau Khas urin Khas urin
5 Kesulitan BAK Tidak ada Ada
6 Upaya mengatasi Tidak ada Hemodialisa
b. Sistem pernapasan
1. Keluhan : klien tidak mengeluh apapun terkait pernapasannya
2. Bentuk dada : simetris
3. Sekresi batuk : tidak ada penumpukan sekret di jalan napas
4. Pola napas : Frekuensi napas 18x/menit reguler
5. Bunyi napas : normal, vesikuler pada auskultasi paru
6. Retraksi otot bantu napas : klien tidak menggunakan otot bantu napas
7. Tektil premitus: normal
8. Alat bantu pernapasan : klien tidak menggunakan alat bantu pernapasan
Masalah Keperawatan : -
c. Sistem kardiovaskuler
1. Riwayat nyeri dada : klien tidak memiliki riwayat nyeri dada
2. Suara jantung : S1 S2 tunggal
3. Ictus cordis tidak tampak, saat di palpasi ictus cordis teraba, saat diperkusi
terdengar bunyi dullness.
4. Irama jantung : reguller
5. CRT : < 3 detik
Masalah Keperawatan : -
d. Sistem persarafan
a. Tingkat kesadaran compos mentis
b. GCS: E:4 V:5 M:6
Total GCS: 15
c. Reflek fisiologis: Bisep +, trisep +, patella +, archiles +, kaki kuduk -,
Brudzunski I -, Brudzinski -, babinski
d. Kejang: klien mengatakan tidak pernah kejang
e. Mata/penglihatan
1) Bentuk : normal
2) Pupil: isokor +
3) Reflek cahaya: kanan +, kiri +
4) Gangguan penglihatan: tidak ada
5 5
5 5
g. Hidung/penciuman
1) Bentuk normal, simetris. Tidak ada polip.
2) Gangguan penciuman: tidak ada
h. Telinga/pendengaran
1) Bentuk: normal, simetris kiri dan kanan. Tidak ada massa abnormal.
Telinga tampak bersih.
2) Gangguan pendengaran: tidak ada
I. Pemerikasaan nervus 1-12
N1 olvaktori : klien dapat membedakan bau-bauan yang diberikan
N2 optivus : klien tidak memiliki gangguan penglihatan, lapang
pandang klien normal
N3 okulomotoris : pupil mengecil saat diberi rangsangan cahaya
N4 trochlearis : bola mata klien dapat mengikuti pulpen yang
diarahkan kebawah kesamping kanan dan kiri oleh pemeriksa.
N5 Trigeminus : klien dapat menggerakkan rahang, menguyah, ada
reflekberkedip saat kapas disentuhkan ke kelopak mata
N6 Abdusen : klien dapat melirik ke kanan dan ke kiri
N7 Facialis : klien dapat tersenym, mengangkat alis, mengerutkan
dahi, dan dapat membedakan rasa asam dan manis.
N8 vertibulocochlearis : klien dapat mendengar kata yang dibisikan
oleh pemeriksa. Tidak terdapat gangguan pada pendengaran klien.
N9 Glosofaringeus : klien dapat mengembangkan mulut dan bersiul.
N10 Vagus : saat klien mengatakan aaaa ovula tampak
simetris
N11 : Assesoris : klien dapat mengangkat bahu saat pemeriksa
menahannya
N12 : Hipokloris : klien dapat menggerakkan lidah kesegala arah (kanan
dankiri)
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
e. sistem perkemihan
a. Masalah kandung kemih : klien mengatakan jarang BAK dan saat BAK urin
yang keluar hanya sedikit
b. Produksi urin : 450 cc
c. Warna : Kuning jernih, bau : khas urine
d. Uretra : Normal
h. Sistem endokrin
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada
Hiperglikemia: tidak ada
Hipoglikemia: tidak ada
17. Psikososial
a. Respon klien saat tindakan : Klien tampak kooperatif saat perawat melakukan
tindakan kepadanya dan selalu menjawab pertanyaan yang diberikan.
b. Hubungan dengan pasien lain : klien tampak berinteraksi dengan klien yang ada
disampingnya
c. Dampak hemodialisa terjadwal bagi anggota keluarga : keluarga klien mengatakan
harus mengantar dan menemani klien untuk hemodialisa 10 jam dalam seminggu
dibagi 5 jam pada hari senin dan 5 jam pada hari kamis. Jarak rumah sakit dan
rumah klien kurang lebih 1/2 jam.
18. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan elektrolit
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujuk
Natrium Mmol/L 125-147
Kalium Mmol/L 3,5-5
Klorida Mmol/L 95-105
b. Pemeriksaan hematologi
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujuk
Hemoglobin g/dl 13,2-17,3
Leukosit /L 2800-10.600
Trombosit /L 150-4400
Hematokrit % 40-52
Eritrosit 106/ L 4,4-5,9
c. USG urologi
Pemeriksaan Hasil
Ginjal
kanan
Ginjal kiri
Vesika
urinaria
Prostat
Kesan
20. Terapi/Pengobatan
Jam Obat Frekuensi Jumlah dan rute
pemberian
05.50 WIB Heparin /IV
10.25 WIB