ENFERMERIA DE URGENCIAS Y

EMERGENCIAS

INSUFICIENCIA RENAL
EXAMEN DEL MODULO 08

Nombre:
Lic. JENNY ELIZABETH ARANA NAVARRO

2015 | PIURA- PERU

 INSUFICIENCIA RENAL

1. Qu es la insuficiencia renal aguda y cul es su frecuencia?

La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) se define como una disminucin rpida del
funcionalismo renal, que ocurre en horas o algunos das. Este deterioro provoca
una incapacidad de los riones para excretar los productos nitrogenados
derivados del metabolismo proteico y posteriormente para mantener la
homeostasis hidroelectroltica y del equilibrio acido-base. En todos los casos
existe un descenso de la tasa de filtracin glomerular, que en la clnica se mide
por medio del aclaramiento de creatinina.
En el diagnstico y seguimiento de los pacientes con IRA cobran especial valor,
el volumen de orina y las determinaciones seriadas de urea o BUN y creatinina.
El descenso en el funcionalismo renal puede acompaarse de oliguria (menos de
500 ml de diuresis al da) o anuria (diuresis diaria menor de 100 ml),
denominndose estos cuadros IRA oligrica u oligoanrica; en la mitad de los
casos la diuresis de estos pacientes puede estar conservada, hablndose
entonces de IRA no oligrica. En cuanto a la urea, conviene aclarar que su origen
diverso y su complicado metabolismo la hacen menos til que la creatinina para
el manejo del paciente con IRA cuyos niveles dependen del metabolismo muscular
y de la eliminacin renal.

FRECUENCIA
La IRA es un sndrome relativamente comn. La frecuencia vara ampliamente
dependiendo del contexto clnico. Por ejemplo la frecuencia entre los pacientes
que ingresan en el Hospital se calcula que es del 1%, durante la fase de
hospitalizacin es del 2-5% y llega al 4-15% entre los pacientes que sufre una
intervencin con circulacin extracorprea. En pacientes crticos ingresados en
una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), la incidencia vara entre un 7% y un
30%, siendo ms frecuentes los de causa parenquimatosa, que los de origen pre
o postrenal.
Un 60% de los que desarrollan una IRA en el hospital son pacientes quirrgicos
o traumatolgicos y el 40% restante son enfermos mdicos o con patologa
obsttrica. De todos estos casos, se estima que el 50% son de origen yatrgeno
y por tanto potencialmente evitables.

2. Describa la etiologa y fisiopatologa de la IRA

PRERRENAL
La IRA prerrenal, tambin llamada azoemia prerrenal, es la causa ms frecuente
de IRA, representando en realidad una respuesta fisiolgica a la hipoperfusin
renal. Por definicin el tejido renal se mantiene ntegro, como lo prueba el que
estos riones trasplantados a otras personas funcionan adecuadamente en el
receptor y el que la funcin renal se normaliza rpidamente si se corrigen las
causas que originaron la hipoperfusin renal. De mantenerse estas, la isquemia
continuada puede terminar lesionando el parnquima renal, conduciendo a la
situacin de NTA isqumica. Por lo tanto la IRA prerrenal y la NTA isqumica son
parte de un mismo espectro de hipoperfusin renal, que en casos extremos puede
llegar a la necrosis cortical.
Hipoperfusin renal supone hipovolemia, bajo gasto cardiaco, vasodilatacin
sistmica o vasoconstriccin intrarrenal.
En todas estas ocasiones la disminucin verdadera o efectiva de la volemia
provoca cada de la presin arterial lo que estimula los barorrectores arteriales y
cardiacos, inicindose una activacin del sistema nervioso simptico, del sistema
renina angiotensina-aldosterona y liberacin de hormona antidiurtica.
La norepinefrina, angiotensina II y hormona antidiurtica actan conjuntamente
preservando la perfusin cerebral y cardiaca al estimular la vasoconstriccin de
lechos vasculares no esenciales, tales como los de los msculos, cutneos y los
de la circulacin esplcnica; al mismo tiempo inhiben la prdida de sal por las
glndulas salivares, estimulan la sed y el apetito por la sal y provocan retencin
renal de sodio y agua.

IRA PARENQUIMATOSA
La isquemia y los productos nefrotxicos producen la mayor parte de las IRA de
tipo parenquimatoso, constituyendo el ya mencionado grupo de Necrosis Tubular
Aguda (NTA).
La IRA prerrenal y la necrosis tubular aguda (NTA) son parte de un espectro de
manifestaciones de la hipoperfusin renal siendo la primera consecuencia de una
hipoperfusin suave o moderada y la segunda de una hipoperfusin ms
prolongada o severa. La diferencia fundamental entra las formas prerrenales y
parenquimatosas (cuyo representante ms frecuente e importante es la NTA)
descansa en el hecho de que, debido al dao histolgico que ocurre en esta
ltima, la insuficiencia renal no se resuelve inmediatamente al restaurar la
perfusin renal, lo que si ocurre en los primeros. Adems, cuando el dao es
particularmente intenso, puede desarrollarse una necrosis cortical renal bilateral
y la IRA no ser reversible.
Por tanto, las causas de NTA son prcticamente las mismas que las de IRA
prerrenal, variando nicamente la duracin e intensidad de la hipoperfusin. No
obstante, con frecuencia estos casos se acompaan de otras causas de dao renal
como nefrotoxinas (frmacos, mioglobina, hemoglobina) y sepsis.

IRA POSTRENAL
Las causas ms comunes de este tipo de IRA son aquellas que obstruyen la
uretra o el cuello de la vejiga, la obstruccin ureteral bilateral o unilateral en
pacientes con un solo rin funcionante. El cuadro es habitualmente reconocido
con facilidad mediante la exploracin clnica y la ecografa del tracto urinario.
3. Cmo se produce el curso clnico y pronstico de la necrosis tubular
aguda?

FASE DE INICIO
Es el periodo de tiempo que media desde la exposicin al agente etiolgico y
comienzo del dao parenquimatoso, que an no est establecido. Durante este
periodo, que dura horas o das, la necrosis tubular aguda puede an evitarse,
especialmente si se restaura el flujo sanguneo renal cuando la causa es
isqumica. La tasa de filtracin glomerular desciende debido a la cada del flujo
sanguneo renal y de la presin de ultrafiltracin glomerular. As mismo
intervienen la perdida de integridad del epitelio tubular, lo que origina fuga del
lquido filtrado glomerular al intersticio, y la obstruccin al paso de la orina en los
tbulos obstruidos por las clulas tubulares daadas. Como se ha comentado, la
porcin terminal del tbulo proximal (segmento S3 o pars recta) y la porcin
medular de la rama gruesa ascendente del asa de Henle, son los segmentos de
la nefrona ms vulnerables a la isquemia debido a que ambas tienen una alta
tasa de transporte activo de solutos, que es ATP dependiente, y por tanto
tambin un elevado consumo de oxgeno. Adems ambas estn localizadas en la
parte externa de la medula renal que es una zona isqumica comparada con otras
regiones del rin, incluso en condiciones basales.

FASE DE MANTENIMIENTO
Durante esta fase el dao parenquimatoso est consolidado, no superando el
filtrado glomerular niveles de diez mililitros por minuto medido por el
aclaramiento de creatinina. El volumen urinario es generalmente inferior a 400
mililitros a las 24 horas, pero en ocasiones la diuresis puede estar conservada.
La duracin de esta fase es aproximadamente de 1 a 2 semanas, pero en
ocasiones puede prolongarse hasta 1 ao; en estos ltimos casos, es razonable
revisar todas las posibilidades diagnsticas por si existiesen complicaciones
renales sobreaadidas o el diagnstico no fuese correcto.
Durante esta fase, es cuando aparecen las complicaciones urmicas. No se conoce
con exactitud porqu la tasa de filtrado glomerular permanece baja a pesar de
que se corrija la causa del fracaso renal (por ejemplo se estabilice la situacin
hemodinmica). Posiblemente intervengan varios mecanismos entre los que se
incluyen la vasoconstriccin renal persistente y la isquemia medular
desencadenada por una alteracin en la liberacin de mediadores vasoactivos por
las clulas endoteliales daadas, congestin de los vasos sanguneos medulares
y lesin por reperfusin, provocada por mediadores liberados desde los leucocitos
o desde otras clulas del parnquima renal.

FASE DE RECUPERACIN
Es el periodo durante el cual ocurren los fenmenos de reparacin y regeneracin
del tejido renal, y est precedido clnicamente por un incremento gradual en la
diuresis, que generalmente es ineficaz en los primeros das. Al cabo de un cierto
tiempo, la diuresis se hace eficaz y comienza el descenso de las cifras de
creatinina y la recuperacin del filtrado glomerular.
 Probablemente, la caracterstica ms importante de la necrosis tubular isqumica
y txica es que es reversible, producindose una recuperacin progresiva y casi
completa de la funcin renal. Esto depende de la capacidad de recuperacin de
las clulas daadas subletalmente, de la eliminacin de restos necrticos y
cilindros intratubulares, as como de la capacidad de regeneracin de las clulas
tubulares para restaurar la continuidad y funcin normal del epitelio tubular.
Los hallazgos urinarios patognomnicos de la NTA incluyen cilindros compuestos
de clulas epiteliales tubulares y/o restos celulares. La orina es tpicamente
isoosmtica con el plasma (300 mOsm/kg) con una densidad de 1010, con un
contenido en sodio por encima de 20 mEq/l y una fraccin excretada de sodio
mayor de 1%. Estas caractersticas del anlisis de orina reflejan la incapacidad
de responder por parte del tbulo daado a la noradrenalina, angiotensina-
aldosterona y vasopresina.

SNDROME INTERMEDIO
Entre la IRA prerrenal y la NTA se ha descrito un nuevo cuadro denominado
sndrome intermedio. Se trata de pacientes con una IRA no oligrica de origen
isqumico o txico, a menudo con cilindros de granulares o de clulas epiteliales,
sodio urinario y fraccin excretada de sodio en orina bajos, una respuesta parcial
a la carga de lquido, una fase de mantenimiento breve y buen pronstico. Este
sndrome probablemente representa una forma leve de NTA y refleja el creciente
inters por la importancia de mantener un adecuado volumen intravascular y una
buena perfusin renal en pacientes de alto riesgo.

4. Enumere las complicaciones de la IRA

Complicaciones metablicas
Complicaciones cardiovasculares
Complicaciones gastrointestinales
Complicaciones neurolgicas (Sndrome urmico)
Complicaciones hematolgicas
Complicaciones infecciosas.

5. De qu manera se efecta el diagnstico diferencial de la IRA?

Ante un paciente con una elevacin de los niveles de urea (el BUN es la urea
plasmtica dividida por 2.14) y/o la creatinina en sangre, la historia clnica
investigando especialmente sobre la utilizacin de agentes nefrotxicos, junto a
la exploracin fsica y el uso juicioso de anlisis de sangre y orina, estudios
radiolgicos e incluso la biopsia renal si fuera necesario, proporcionan los datos
bsicos para llevar a cabo un diagnstico definitivo.
Sin embargo, el proceso diagnostico ante una IRA debe seguir un orden lgico
que pasa por descartar primero un padecimiento crnico previo, aunque no
podemos olvidar la posibilidad de agudizaciones de una insuficiencia renal crnica
previa. La mejor gua para hacer esta diferenciacin consiste en una buena
 historia clnica: estudios analticos anteriores ayudan a valorar el grado de
insuficiencia renal en ese momento y si el enfermo tenia nefropata previa o no,
de manera que si no aparecen alteraciones hematolgicas, bioqumicas o en el
sedimento de orina, suponemos que se trata de una IRA.
Si no existen anlisis previos, preguntar por la existencia de hipotensin o
hipertensin arterial, clicos nefrticos o cambios en el aspecto de la orina o ritmo
de la diuresis.
En segundo lugar se debe descartar la existencia de una causa obstructiva que
suele ser fcil de diagnosticar y se debe de sospechar en pacientes con patologa
urolgica previa y con clnica de prostatismo. La palpacin abdominal, y el tacto
rectal en busca de masas abdominales y plvicas y para la evaluacin del tamao
y forma prosttico no deben de olvidarse. La RX simple mostrar unas siluetas
renales aumentadas de tamao. Sin embargo la forma ms fcil, fiable y
desprovista de riesgo es la ecografa abdominal.
El paso siguiente y fundamental consiste en definir si el deterioro agudo de la
funcin renal es de origen prerrenal o parenquimatoso y en este caso, ser
preciso adems descartar la presencia de NTA de origen isqumico o txico o por
el contrario de enfermedades intrnsecas del parnquima no relacionadas con la
NTA.

6. Cmo se establece la diferencia de la IRA prerenal de la NTA?

Pueden utilizarse diferentes test que resumimos en el cuadro adjunto.

Test Prerrenal Necrosis Tubular Aguda

Fraccin Excretada de sodio (%) <1 >1
Concentracin urinaria de sodio < 10 > 20 (mEq/l)
CrO/CrP > 40 < 20
Urea orina/urea plasma >8 <3
Densidad urinaria > 1018 < 1012
Osmoralidad urinaria > 500 < 250

El ms sensible es la fraccin excretada de sodio. Se basa en el hecho de que el

sodio filtrado, en la insuficiencia renal aguda prerrenal es reabsorbido vidamente
en el tbulo , debido a la supresin de la secrecin del pptido natriurtico atrial,
a la activacin de nervios renales y del eje renina angiotensina aldosterona, as
como a los cambios locales en hemodinmica peritubular.

Por el contrario, en la necrosis tubular aguda, la reabsorcin de sodio est inhibida

como consecuencia del dao celular. Como en ambos casos la creatinina se
reabsorbe en menor nivel que el sodio, la excrecin fraccionada de este elemento
ser menor de 1% en la uremia prerrenal y mayor del 1% en la necrosis tubular
aguda.
7. Mencione las medidas preventivas de la IRA.
Un alto porcentaje de casos de IRA extra e intrahospitalarios pueden evitarse si
se presta atencin al estado hemodinmico del paciente y se eligen y dosifican
cuidadosamente las drogas potencialmente nefrotxicas, especialmente en los
pacientes de alto riesgo. De hecho tanto las estrategias empleadas para la
prevencin como en el tratamiento de esta entidad tienen por objeto restaurar la
perfusin renal, reducir la lesin celular en el epitelio tubular y promover su
regeneracin y reparar la obstruccin del tbulo renal. Para ello es preciso
adoptar una serie de medidas generales y otras para casos concretos. El tiempo
de intervencin es muy importante ya que solo puede actuarse preventivamente
durante la fase inicial de la IRA.

MEDIDAS GENERALES
Es preciso valorar el estado de hidratacin, la edad y la funcin renal , as como
disponer de un buen conocimiento del manejo de frmacos nefrotxicos antes de
un acto quirrgico, de administrar drogas nefrotxicas y de realizar estudios
radiolgicos con medios de contrastes. De hecho una buena monitorizacin del
volumen intravascular puede evitar una nefropata por contrastes, incluso en
pacientes diabticos y en insuficientes renales crnicos.

MEDIDAS CONCRETAS
Para evitar la IRA yatrgena, deben recordarse una serie de normas para algunos
casos concretos:

a) Cuando se utilicen medios de contraste para estudios radiolgicos en

pacientes de riesgo : hidratar adecuadamente 6-8 horas antes de la
exploracin, utilizar la menor cantidad de contraste posible y adaptarlo a
la funcin renal y por ultimo analizar la creatinina 48 horas despus de la
exploracin.
b) Se debe evitar el empleo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
cuando exista depleccin hidrosalina, disminucin del volumen circulante
efectivo (insuficiencia cardiaca, cirrosis, etc.), insuficiencia renal previa y
su uso concomitante con inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina (IECA).
c) Los IECA aumentan el riesgo de provocar IRA yatrgena cuando se utilizan
en pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales, cuando esto
ocurre en casos con rin nico, en pacientes con nefroangiosclerosis
severa o cuando se usan junto a AINE.
d) El empleo de frmacos potencialmente nefrotxicos es objeto de otra
parte de este libro. No obstante, es preciso recordar que se debe ajustar
la dosis o el intervalo de dosificacin a la funcin renal, controlar sus
niveles, manteniendo un buen estado de hidratacin y evitando el empleo
de ms de un frmaco nefrotxico.
8. En qu forma se lleva a cabo el tratamiento de los pacientes con IRA?
El tratamiento de los pacientes con IRA puede ser conservador o mediante
tcnicas de dilisis. El manejo conservador requiere una actuacin a varios
niveles, lo que a veces hay que hacer de forma simultnea. Este tratamiento
incluye en primer lugar el diagnstico y correccin de las causas potencialmente
reversibles, tratando de prevenir un posible dao adicional. En segundo lugar, y
una vez el dao renal est establecido, es preciso atenuar la lesin tubular o
acelerar su recuperacin en los casos de NTA de origen isqumico o txico a la
vez que se tratan las alteraciones y complicaciones que provoca esta nueva
situacin de fracaso renal.
Todos los pacientes con IRA que acuden a la Unidad de Urgencias requieren
ingreso hospitalario, en principio en la zona de Observacin si son de causa
prerrenal y posteriormente en el Servicio de Nefrologa si son de origen renal o
en el Servicio de Urologa si la causa es postrenal.

El manejo de estos pacientes no difiere en esencia, cuando se presentan en la

Unidad de Urgencias o en la de Cuidados Intensivos, aunque sus causas ms
frecuentes, nivel de gravedad o medios de monitorizacin sean diferentes.

9. Desarrolle sus comentarios sobre el proceso de valoracin en enfermera

en casos de IRA.

Me parece que los datos objetivos y subjetivos estn analizados de la manera

ms sencilla pero concreta para una efectiva aplicacin de actividades de
enfermera.

10.Cules son las actividades de enfermera que deben tenerse en cuenta

en pacientes con IRA?

Vigilar la posible aparicin de signos de sobrecarga

Medir la diuresis de 24 h.
Mantener un registro adecuado de ingresos y salidas de lquidos
Valorar la situacin de hidratacin del paciente
Mantener el reposo absoluto del paciente en situaciones graves, una vez
pasada esta, procurar la deambulacin precoz.
Pesar diariamente al paciente si es posible.
Buscar signos y sntomas de infeccin
Tomar las medidas adecuadas para mantener la integridad de la piel:
cambios frecuentes en la posicin del paciente, cuidar meticulosamente la
piel para impedir las lesione cutneas.
Valorar el nivel de conciencia y comunicar al mdico cualquier cambio del
estado mental.