Professional Documents
Culture Documents
W DENGAN GANGGUAN
SISTEM KARDIOVASKULER AKIBAT ANGINA PECTORIS
DI RUANG PERAWATAN VIII RUMAH SAKIT DUSTIRA
CIMAHI
I. PENGKAJIAN
A. Biodata
Nama : TN.W
Umur : 45 tahun
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Pekerjaan : TNI-AD
Penanggung Jawab
Nama : Ny.S
Umur : 35 tahun
1
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru SD
B. Riwayat Kesehatan
Sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri,
2
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
C. Struktur Keluarga
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Tinggal serumah
: Garis hubungan keturunan
: Klien
3
D. Data Biologis
Nama : Tn. W
Umur : 45 tahun
No. Reg. : 040609.0350
b. Minum
Jenis Teh, air putih, susu Air putih, teh
Jumlah + 7-8 gelas + 7-8 gelas
2 Eliminasi
a. BAB
Frekwensi 1x/hari 1x/hari
Konsistensi Padat Padat
Warna Kuning Kuning
Bau Khas Khas
Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. BAK
Frekwensi + 5-6x/hari + 5-6x/hari
Warna Kuning jernih Kuning
Bau Khas Khas
Keluhan Tidak ada Tidak ada
3 Istirahat/tidur
Tidur malam + 7-8 jam + 5-6 jam
Tidur siang + 1-2 jam + 1 jam
Keluhan Tidak ada Sering terbangun
4 Personal hygiene
Mandi 2x/hari pagi dan sore 1x/hari pagi
Gososk gigi 2x/hari pagi dan sore 2x/hari sore
Keramas 2x/minggu -
Gunting 1x/minggu -
kuku
5 Aktivitas Klien dapat beraktivitas Aktivitas klien terbatas tapi
4
secara normal tidak dibantu
E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Tanda-tanda vital :
TD : 150/100 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,20C
R : 20x/menit
a. Penglihatan
b. Pendengaran
c. Pengecapan
Lidah simetris, tampak bersih, tidak ada lesi ataupun masa dapat
d. Penciuman
5
Hidung ditengah, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesarn polip,
e. Perabaan
3. Sistem pernafasan
dan sinus maksilaris tidak terdapat nyeri tekan, trakhea ditengah, tidak
4. Sistem pencernaan
Bentuk bibir simetris, mucosa merah muda lembab tidak ada lesi gigi
tonsil, reflek menelan baik, bentuk abdomen datar, turgor bagus, tidak
ada nyeri tekan pada tiap kuadran bising usus tiap 10x/menit.
5. Sistem cardiovaskuler
arteri carotis
carotis.
6
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 murni reguler, Heart rate
80x/menit
7. Sistem persyarafan
7
N VI (Abdusen) : Klien dapat menggerakan bola mata
murung.
mendengar bisikan.
datar lembut.
terkontrol..
b. Sistem Motorik
c. Sistem Sensorik
d. Sistem Cerebral
8
e. Reflek
8. Sistem endokrin
9. Sistem integumen
Suhu tubuh 36,20C, turgor baik, tidak terdapat lesi dan luka.
a. Extremitas atas
+5 +5
b. Extremitas bawah
+5 +5
9
F. Data Sosial
TNI-AD.
G. Data Psikologis
1. Status emosi
2. Gaya komunikasi
3. Konsep diri
10
a. Body image
b. Harga diri
c. Ideal diri
d. Peran diri
Klien adalah seorang kepala keluarga dan sebagai bapak dari ke-4
anaknya.
e. Identitas diri
mengurus keluarganya.
H. Data Spiritual
I. Data Penunjang
Hasil Laboratorium
NILAI INTER
NO PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
NORMAL PRETASI
A Hematologi
11
1. Leukosit 8,3 rb/mm3 4,0 10,0 Normal
2. Hematokrit 44 % 36 48 Abnormal
bin
B Kimia darah
3. SGPT 20 u/l - -
7. Kolestrol 181 - - -
total
C Urinalisa
Sedimen :
1. Lek 34
osit 02
2. Erit 12
rosit (+)
3. Epi
tel
12
4. Bak
teri
ANALISA DATA
Nama : Tn. W
Umur : 45 tahun
anaerob
13
DO :
meringis
Reseptor nyeri
spino thalamus
thalamus
Cortex cerebri
Nyeri dipersepsikan
Klien mengeluh
14
Rem menurun
Klien terjaga
akan kesembuhan
kesehatan
Stressor
Cemas
Nama : Tn. W
Umur : 45 tahun
15
1 Gangguan rasa nyaman 6 Juli 2004 Iman S.
nyeri berhubungan
dengan pemenuhan
sebelah kiri
cemas berhubungan
dengan kurangnya
informasi
16
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. W
Umur : 45 tahun
PERENCANAAN TT/NAMA
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
PERAWAT
1 2 3 4 5 6
1 Gangguan rasa nyaman nyeri Rasa nyaman nyeri 1. Observasi tanda- 1. Untuk mengetahui Iman S.
berhubungan dengan pemenuhan terpenuhi dengan kriteria: tanda vital keadaan klien dan
Klien mengatakan nyeri nyeri berkurang dari semi fowler rasa nyaman
dada secelah kiri skala 3 menjadi 2 atau 3. Kaji nyeri dada 3. Untuk mengetahui
17
Wajah klien tampak 4 x 24 jam nyeri dada 4. Kolaborasi dengan 4. Dapat mencegah
nyeri
2 Gangguan pemenuhan istirahat Pemenuhan istirahat tidur 1. Ciptakan 1. Agar klien cepat Iman S.
tidur sehubungan dengan nyeri terpenuhi dengan kriteria : lingkungan yang ngantuk dan merasa
dada sebelah kiri ditandai dgn : 1. Jangka Pendek tenang dan nyaman nyaman
Klien mengeluh nyeri tidur dengan tenang tidur senyaman tidur dengan nyenyak
18
DO :
3 Gangguan rasa aman cemas Rasa aman cemas 1. kaji tingkat 1. Membantu Iman S.
kesembuhan penyakitnya Rasa cemas klien klien dan orang kemampuan klien
Klien mengerti
tentang penyakitnya
Rasa cemas
19
teratasi
20
CATATAN TINDAKAN DAN EVALUASI
Nama : Tn. W
Umur : 45 tahun
07.00 S : 360C
N : 80x/menit
Memotong rapih
kuku klien
21
klien untuk nyaman
mengurangi
12.45 ansietasnya
Memberikan
obat
ISDN 3x1
Farmasal 1x1
Captopril 2x1
Zyprate 0,5
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Tn. W
Umur : 45 tahun
22
NO. TANGGAL/JAM PERKEMBANGAN TT/NAMA
DX PERAWAT
1 2 3 4
1 7 Juli 2004 S : Klien mengatakan rasa nyeri Iman S.
Rabu berkurang
P : Intervensi dilanjutkan
Rabu tidur
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dipertahankan
P : Intervensi dipertahankan
23