HARRISON na prtica

Respostas para as questes mais comuns

Tosse
(Ver tambm Harrison Medicina Interna, 17a edio, Cap.34.)

Definio

Uma expirao explosiva que funciona como um mecanismo normal de proteo ao limpar a
rvore traqueobrnquica de secrees e de corpos estranhos.
Tosse aguda: menos de 3 semanas.
Tosse crnica: mais de 3 semanas.

Epidemiologia

Um dos sintomas que mais comumente motivam a busca por ateno mdica.

Mecanismo

A tosse pode ser voluntria ou reflexa.

Mecanismo
oo Reflexo defensivo: so ativados em ambas as vias aferente e eferente.
Aferente: so acionados os receptores da distribuio sensorial dos nervos
trigmeo, glossofarngeo, larngeo superior e vago.
Eferente: so ativados os nervos larngeo recorrente e espinhal para produzir
contrao muscular.
Irritao como desencadeante.
oo Origem exgena (fumaa, poeira, gases, corpos estranhos).
oo Origem endgena (secrees nas vias respiratrias superiores, contedo gstrico); pode
passar despercebida; a tosse pode ser persistente.
oo Inflamao das vias respiratrias por exposio prolongada pode precipitar a tosse e
sensibilizar as vias respiratrias a outros agentes irritantes.
oo Doena do refluxo gastresofgico (DRGE).
Irritao dos receptores das vias respiratrias superiores ou aspirao do contedo
gstrico.
Mecanismo reflexo de mediao vagal secundrio presena de cido no esfago
distal.

Sinais e sintomas

Histria

Pistas valiosas para a etiologia

oo Aguda ou crnica?
oo Sintomas de infeco respiratria no incio do processo?
oo Sazonal? Sibilos?
oo Sintomas compatveis com gotejamento ps-nasal?
Secreo nasal.
Pigarro freqente.
Ccegas na garganta.

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2 Tosse

oo Sintomas de refluxo gastresofgico?

Azia ou sensao de regurgitao.
oo Febre ou escarro? Se houver escarro, qual o seu volume e aspecto?
oo Hemoptise?
oo Doenas ou fatores de risco associados?
Tabagismo.
HIV.
Exposio ambiental (p.ex., asbesto).
oo Inibidor da enzima conversora da angiotensina (ECA)?

Exame fsico

Podem estar presentes sinais de gotejamento ps-nasal.

oo Muco ou eritema na orofaringe.
oo Mucosa com aparncia de pedras de calamento.
A ausculta do trax pode mostrar:
oo Estridor inspiratrio (doena das vias respiratrias superiores).
oo Roncos ou sibilos expiratrios (doena das vias respiratrias inferiores).
oo Estertores inspiratrios (processo envolvendo o parnquima pulmonar p. ex., doena
pulmonar intersticial, pneumonia ou edema pulmonar).
Temperatura.
oo Febre sugere infeco (bronquite, pneumonia).
Investigue causas sistmicas ou no-pulmonares.
oo Insuficincia cardaca.
oo Neoplasia no-pulmonar primria.
oo AIDS.

Diagnstico diferencial

Tosse aguda (menos de 3 semanas).

oo Na maioria das vezes, infeco das vias respiratrias superiores, especialmente:
Resfriado comum.
Sinusite bacteriana aguda.
Coqueluche.
oo Doenas mais graves, incluindo:
Pneumonia.
Embolia pulmonar.
Insuficincia cardaca congestiva.
Tosse crnica (mais de 3 semanas).
oo Com freqncia causada por mais de uma doena.
oo Em no-fumantes (radiografia de trax normal; sem inibidor da ECA), as causas mais
comuns so:
Gotejamento ps-nasal.
Asma.
Doena do refluxo gastresofgico.
oo Em fumantes, suspeitar de:
Doena pulmonar obstrutiva crnica ou carcinoma broncognico.
oo Bronquite eosinoflica na ausncia de asma.

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Tosse 3

Doenas associadas tosse

Infeces das vias respiratrias, incluindo:

oo Bronquite viral (a tosse pode durar semanas).
oo Coqueluche.
oo Bronquiectasia, abscesso pulmonar.
Asma
oo Tosse pode ocorrer na ausncia de sibilos ou dispnia (variante asmtico)
Neoplasia infiltrando a parede das vias respiratrias, incluindo:
oo Carcinoma broncognico.
oo Tumor carcinide.
Infiltrao das vias respiratrias com granulomas, incluindo:
oo Sarcoidose endobrnquica.
oo Tuberculose.
Compresso das vias respiratrias por massas extrnsecas, incluindo:
oo Linfonodos.
oo Tumores do mediastino.
oo Aneurisma artico.
Doenas do parnquima pulmonar, incluindo:
oo Doena intersticial pulmonar.
oo Pneumonia.
oo Abscesso pulmonar.
Insuficincia cardaca congestiva.
Inibidores da ECA.
oo Ocorre em 5 a 20% dos pacientes que fazem uso desses frmacos.
oo Inicia geralmente em 1 semana; podendo ocorrer em at 6meses.

Abordagem ao diagnstico

Tosse crnica

Algoritmo descrevendo a abordagem diagnstica (Fig.1).

Histria e exame fsico detalhados.
Solicitar radiografia de trax.
oo A no ser que esteja fazendo uso de inibidor da ECA.
Primeiro, suspender a medicao; se a tosse persistir, solicite radiografia.
Radiografia de trax: normal.
oo Evite quaisquer irritantes.
oo Se a tosse persistir, investigue e inicie tratamento para as 3 doenas mais comuns (em
sucesso individual ou em combinao):
Gotejamento ps-nasal.
Asma.
DRGE.
oo Se a tosse persistir, considere tosse ps-infecciosa e investigue doenas raras.
Exame de escarro.
TC de alta resoluo.
Esofagografia com brio modificada.
Broncoscopia.
Exames cardiolgicos.
Trate de acordo com os resultados.

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4 Tosse

oo Se a tosse persistir, reavalie o caso antes de considerar a possibilidade de tosse por

hbito ou psicognica.
Radiografia de trax: anormal.
oo Solicite exames com base nas probabilidades.
Citologia de escarro.
TC de alta resoluo.
Esofagografia com brio modificada.
Broncoscopia.
Exames cardiolgicos.
Trate de acordo com os resultados.

Tosse crnica Fim da

H Suspender tosse
EF IECA IECA
Tosse
Radiografia de trax persiste

Normal Anormal
Alterao pode
no estar Solicitar de acordo com
relacionada a maior probabilidade clnica
Evitar irritantes
com a tosse
Citologia do escarro, TCAR,
EBa modificada, broncoscopia,
exames cardiolgicos
Fim da A tosse
tosse persiste
Tratar de acordo
com os resultados

Investigar (e tratar*) as 3 causas mais

comuns individualmente na seqncia Tosse Fim da
que se segue, ou em combinao; persiste tosse
1. SGPN 2. Asma 3. DRGE

Considerar
Fim da Tosse tosse
tosse persiste ps-infecciosa

Investigue doenas raras

Exames de escarro, TCAR,

EBa modificada, broncoscopia,
exames cardiolgicos

Fim da tosse Tosse persiste

Reavalie a adequao do tratamento

antes de considerar a possibilidade de
tosse por hbito ou psicognica

Fig.1 Algoritmo para investigao da tosse crnica. IECA, inibidor da enzima conversora da
angiotensina; EBa, esofagografia com brio; DRGE, doena do refluxo gastresofgico; TCAR, TC de
alta resoluo; H, histria; EF, exame fsico; SGPN, sndrome do gotejamento ps-nasal.
*O tratamento direcionado a um diagnstico presuntivo ou administrado empiricamente.
[Adaptado de RS Irwin: Chest 114 (Suppl): 133S, 1998, com autorizao.]

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Tosse 5

Exames laboratoriais
Escarro: exame macro e microscpico.
oo Escarro purulento sugere:
Bronquite crnica.
Pneumonia.
Bronquiectasia.
Abscesso pulmonar.
oo Sangue no escarro.
Observado nas doenas j mencionadas, mas tambm no tumor endobrnquico.
oo A presena de mais de 3% de eosinfilos no exame direto do escarro induzido em um
paciente sem asma sugere bronquite eosinoflica.
oo Coloraes pelo Gram e lcool-cido e culturas.
Para identificar o patgeno responsvel.
oo Citologia.
possvel diagnosticar ou obter alta suspeio para cncer pulmonar.

Exames de imagem
Radiografia de trax.
oo til para sugerir ou confirmar a causa.
oo Achados potencialmente importantes:
Presso de leso de massa intratorcica.
Infiltrado parenquimatoso pulmonar localizado.
Doena alveolar ou intersticial difusa.
reas com imagem em favo de mel ou formao cstica sugestivas de
bronquiectasia.
Linfadenopatia hilar bilateral simtrica observada na sarcoidose.
TC de alta resoluo.
oo Confirma a presena de doena intersticial.
oo Com freqncia sugere diagnsticos como neoplasia pulmonar.
oo Procedimento-padro para demonstrar dilatao das vias respiratrias e confirmar o
diagnstico de bronquiectasia.

Procedimentos diagnsticos

Testes da funo pulmonar

Para avaliar alteraes funcionais.
oo Taxas de fluxo expiratrio forado.
Obstruo reversvel das vias respiratrias caracterstica da asma.
oo Capacidade de difuso e volumes pulmonares.
Padro restritivo observado na doena pulmonar intersticial difusa.

Exames com broncoprovocao

Com metacolina ou inalao de ar frio.
oo Para diagnosticar asma quando as taxas de fluxo so normais.
oo Comprovam a hiper-reatividade das vias respiratrias a um estmulo broncoconstritor.

Broncoscopia com fibra ptica

Procedimento-padro para:
oo Visualizao de tumor endobrnquico.
oo Coletar amostras para citologia e histologia.

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6 Tosse

Inspeo da mucosa traqueobrnquica pode demonstrar:

oo Granulomas endobrnquicos observados freqentemente na sarcoidose.
Biopsia endobrnquica ou transbrnquica do interstcio pulmonar confirma o
diagnstico.
oo O aspecto caracterstico do sarcoma de Kaposi endobrnquico nos pacientes com AIDS.
Para mais detalhes, ver Broncoscopia.

Abordagem ao tratamento

Tratamento definitivo.
oo Dependente da determinao da causa subjacente.
Consideraes especficas.
oo Eliminar qualquer agente exgeno desencadeador (fumaa de cigarro, inibidor da ECA)
ou desencadeantes endgenos (gotejamento ps-nasal, refluxo gastresofgico).
efetivo quando possvel identificar o precipitante.
oo Tratar infeces respiratrias especficas.
oo Broncodilatadores para as obstrues possivelmente reversveis das vias respiratrias.
oo Glicocorticides inalados para a bronquite eosinoflica.
oo Fisioterapia respiratria e outros mtodos para drenar secrees na bronquiectasia.
oo Tratamento dos tumores endobrnquicos ou da doena pulmonar intersticial, se houver
terapia apropriada disponvel.

Tratamentos especficos

Terapia sintomtica ou inespecfica

Considere quando:
oo A causa for desconhecida ou no for possvel um tratamento especfico e
oo A tosse no tiver qualquer objetivo funcional ou causar um grande desconforto.
Tratar as tosses irritativas e no-produtivas com agente antitussgeno.
oo Codena (15mg 4vezes/dia) ou no-narcticos como dextrometorfano (15mg 4vezes/dia).
Aumentam a latncia ou o limiar de excitao do centro da tosse.
Obtm alvio sintomtico; interrompem paroxismos prolongados que se
autoperpetuam.
oo Brometo de ipratrpio (2 a 4 inalaes 4vezes/dia).
No h provas de eficcia.
Possivelmente inibe o brao eferente do reflexo da tosse.
A tosse produtiva com quantidades significativas de escarro em geral no deve ser suprimida.
oo A reteno do escarro pode interferir com a distribuio da ventilao, com a aerao
alveolar e com a capacidade do pulmo de resistir s infeces.
Tosse crnica, sem explicao
Abordagem emprica com propsitos tanto diagnsticos quanto teraputicos.
oo Combinao de anti-histamnicos e descongestionantes ou spray nasal de ipratrpio
para tratar um gotejamento nasal no-diagnosticado.
oo Caso no haja sucesso, tratar asma e, depois, DRGE.

Monitoramento

O encaminhamento a um pneumologista pode ser necessrio quando:

oo No se encontra qualquer causa com a anlise da histria, exame fsico e radiografia de
trax.
oo O paciente no responde aos tratamentos seqenciais ou concorrentes para
gotejamento ps-nasal, asma ou DRGE.

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Tosse 7

oo Os exames especficos como TC de alta resoluo, esofagografia com brio modificada,

broncoscopia e testes cardiolgicos so negativos.

Complicaes

Exausto.
Sncope por tosse.
oo Causada por aumento marcante das presses intratorcicas e alveolares, com
diminuio do retorno venoso e do dbito cardaco.
oo Ocasionalmente, desencadeadas por paroxismos de tosse.
Dolorimento do trax e da parede abdominal.
Incontinncia urinria.
Fratura de costela.
oo Pode ocorrer em pacientes normais nos demais aspectos.
oo Levanta suspeitas de fraturas patolgicas observadas em doenas como:
Mieloma mltiplo.
Osteoporose.
Metstases osteolticas.

Prognstico

O prognstico depende da causa subjacente.

Preveno

Evitar o fumo.
Diminuir o contato com pessoas que estejam com sintomas de gripe ou de resfriado.

CID-9-MC

786.2 Tosse

Ver tambm

Asma.
Broncoscopia.
Doena pulmonar obstrutiva crnica.
Infeces respiratrias virais comuns.
Pneumonia adquirida na comunidade.
Dispnia.
Doena do refluxo gastresofgico.
Hemoptise.
Pneumonia hospitalar.
Doena pulmonar intersticial.
Laringite e epiglotite.
Abscesso pulmonar e empiema.
Faringite.
Testes da funo pulmonar.
Tromboembolismo pulmonar.
Sarcoidose.
Aneurisma da aorta torcica.
Tuberculose.

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8 Tosse

Sites

Para profissionais.
oo Coqueluche, informaes tcnicas.
CDC, Division of Bacterial and Mycotic Diseases.
oo Pgina na internet.
American Lung Association.
Para pacientes.
oo Tosse
MedlinePlus
oo Pesquise sua tosse (influenza)
Centers for Disease Control and Prevention

Bibliografia

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implications for treatment. Thorax 57:178, 2002 [PMID:11828051]
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Irwin RS et al.: The cough reflex and its relation to gastroesophageal reflux. Am J Med
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[PMID:11106722]

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