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BELO HORIZONTE, MG
JUNHO DE 2009
GOVERNADOR DO ESTADO DE MINAS GERAIS
Acio Neves da Cunha
SECRETRIO ADJUNTO
Antnio Jorge de Souza Marques
Reviso tcnica
Premissa do Governo de Minas Gerais
Quadros
Introduo
As questes que envolvem o uso racional dos medicamentos vm, de forma crescente nos ltimos
anos, tornando-se objeto de grande preocupao social, dado o potencial nocivo das reaes
adversas a medicamentos. Este fato, pelo menos em parte, decorrente do grande avano dos
processos industriais e de desenvolvimento de novos frmacos, que levaram descoberta e
comercializao de milhares de substncias diferentes com potencial teraputico, mas tambm
iatrognico.
Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), 50% dos pacientes no utilizam os medicamentos
corretamente, 75% dos antibiticos so prescritos inadequadamente e 1/3 da populao mundial
no tm acesso a medicamentos essenciais (WHO, 1999 e 2002). Despesas farmacuticas com
medicamentos podem chegar at 30% do total de gastos em sade em pases em desenvolvimento e
at 66% em pases desenvolvidos. Em 2015, mais de 10 milhes de mortes poderiam ser evitadas
com o incentivo s certas intervenes sanitrias, que dependem em sua maioria de medicamentos
essenciais. (WHO, 2007).
A Classificao das Atividades da Prtica Farmacutica (PPAC) se iniciou com a Associao Americana
de Farmacuticos (APhA) com o objetivo de prover a uma linguagem uniformizada que, se usada de
forma consistente, poderia permitir comparao de dados entre estudos cientficos. A PPAC (Quadro
1) pode contribuir para a construo de bancos de dados slidos para determinaes estatsticas
sobre as atividades farmacuticas centradas no paciente.
Dispensao
A dispensao deve atender a todos os usurios de forma gil e eficiente. O farmacutico deve
prestar informaes e detectar situaes de risco ou de ocorrncia de problemas relacionados ao uso
de medicamentos. Entretanto, devido ao tempo reduzido, na dispensao no h condies de
fornecer todas as informaes sobre interaes medicamentosas e reaes adversas, bem como
avaliar todas as necessidades do paciente. Assim, o profissional deve escolher os pacientes que
necessitam do acompanhamento farmacoteraputico (ANGONESI, 2008).
Acompanhamento Farmacoteraputico
contnuo de atividades, com o objetivo de resolver e prevenir problemas relacionados com o uso de
medicamentos e assegurar que o paciente tenha uma terapia medicamentosa que seja a mais efetiva
e segura possvel (WHO, 2006).
Idealmente, todos os pacientes que utilizam um servio farmacutico devem passar por um processo
de acompanhamento farmacoteraputico, porm na prtica seria impossvel devido a limitaes de
recursos (humanos, materiais, financeiros). Assim, o farmacutico deve fazer uma triagem e priorizar
pacientes em situaes de risco (WHO, 2006). Como dito anteriormente, a dispensao um
momento oportuno para essa triagem.
Fica evidente que esse trabalho no pode ser isolado e deve ter a contribuio da equipe de sade.
Entende-se por equipe de sade no somente os profissionais de sade responsveis pelo cuidado
do paciente, mas tambm o prprio paciente. Para o farmacutico integrar essa equipe, ele precisar
de habilidades e atitudes que envolvem comunicao e colaborao, alm de visibilidade,
responsabilidade, acessibilidade e compromisso com a confidencialidade e orientao ao paciente
(WHO, 2006).
Farmacovigilncia
A farmacovigilncia um conjunto de procedimentos destinados identificao e avaliao dos
efeitos do uso, agudo e crnico, dos tratamentos farmacolgicos no conjunto da populao ou em
subgrupos de pacientes expostos a tratamentos especficos (LAPORTE, 1989). A Farmacovigilncia
procura superar as limitaes dos ensaios clnicos, e se constitui, atualmente, na ltima fase de
estudos sobre eficcia e segurana de medicamentos liberados para consumo.
1. Diagnstico: detectar os problemas que ocorrem com o uso dos medicamentos tentando
solucion-los antes que se agigantem e tomem dimenso nacional ou continuem a ocorrer
indefinidamente;
Como lembra Dias (2001), ampliar o conhecimento sobre a importncia dos relatos de RAM e queixas
tcnicas s autoridades sanitrias implica melhoria de qualidade de vida da populao, preveno de
doenas iatrognicas e reduo de gastos com a sade. Esta citao refere-se importncia de uma
unidade de farmacovigilncia bem estruturada e efetiva que produza um impacto social positivo no
cuidado ao paciente e assim proporcione uma utilizao racional dos medicamentos.
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O conceito de farmacutico sete estrelas foi introduzido pela OMS e atualizado pela Federao
Internacional de Farmacuticos (FIP) em 2000, que pontua sete atitudes e habilidades que
possibilitam ao farmacutico realizar um trabalho efetivo dentro da equipe de sade.
I - Ateno sade: os profissionais de sade, dentro de seu mbito profissional, devem estar aptos
a desenvolver aes de preveno, promoo, proteo e reabilitao da sade tanto em nvel
individual quanto coletivo. Cada profissional deve assegurar que sua prtica seja realizada de forma
integrada e contnua com as demais instncias do sistema de sade, sendo capaz de pensar
criticamente, de analisar os problemas da sociedade e de procurar solues para os mesmos. Os
profissionais devem realizar seus servios dentro dos mais altos padres de qualidade e dos
princpios da tica/biotica, tendo em conta que a responsabilidade da ateno sade no se
encerra com o ato tcnico, mas sim, com a resoluo do problema de sade, tanto em nvel
individual como coletivo;
Pesquisa: O farmacutico deve ser capaz de utilizar base de dados cientfica, na prtica da farmcia e
no sistema de sade efetivamente, a fim de aconselhar sobre o uso racional de medicamentos na
equipe de sade. Ao documentar e partilhar experincias, o farmacutico tambm pode contribuir
para a base de dados com o objetivo de otimizar o cuidado ao paciente e os resultados. Como
pesquisador, o farmacutico capaz de aumentar a acessibilidade a informaes (sem vis)
relacionadas a sade e a medicamentos ao pblico e a outros profissionais de sade.
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Objetivos
Objetivo Geral
Objetivos especficos
1 O pronturio farmacutico
1.1 Histrico
No Brasil, o Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP, em 1943, teve a iniciativa da
implantao de um sistema de arquivo mdico SAME. At a dcada de 60, poucos hospitais
contavam com esses servios de uma forma sistemtica. Com a Previdncia Social, na dcada de
70, vem a exigncia, no momento da celebrao de convnios com os servios de sade, quanto
melhoria nos registros, principalmente nos hospitais.
1.2 Os conceitos
Por fim, o pronturio o histrico de interaes do usurio com o sistema de servios de sade,
devendo ser o maior repositrio de informaes e a base de um sistema de informao de sade.
XI prescrio: ato de definir a estratgia teraputica a ser utilizada pelo usurio, de acordo
com proposta de tratamento mais adequado ao quadro clnico vigente, geralmente expresso
mediante a elaborao de uma receita;
XII receita: documento escrito da prescrio efetuada por profissional legalmente habilitado,
contendo dados do prescritor, dados do paciente e orientaes;
XIV correlato: substncia, produto, aparelho ou acessrio, cujo uso ou aplicao esteja ligado
defesa e proteo da sade individual ou coletiva, higiene pessoal ou de ambientes, ou a fins
diagnsticos e analticos, os cosmticos, perfumes e produtos de higiene e, ainda, os produtos
ticos, de acstica mdica, odontolgicos, dietticos e veterinrios;
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XVII licena: ato privativo do rgo de sade competente dos Estados, do Distrito Federal e
dos Municpios, contendo permisso para o funcionamento dos estabelecimentos que
desenvolvam qualquer das atividades sob regime de vigilncia sanitria, institudo pela Lei n
6.360, de 23 de setembro de 1976;
XIX Rede Farmcia de Minas: rede de farmcias do Sistema nico de Sade do Estado de
Minas Gerais, onde se realizam diversos servios farmacuticos, com nfase na dispensao,
acompanhamento farmacoteraputico, ateno farmacutica visando o uso racional dos
medicamentos pela populao.
1.3 Funes
1.4 Utilidades
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Para o usurio
Possibilita um atendimento mais seguro e mais eficiente, uma vez que permite o resgate do
histrico dos atendimentos anteriores.
O pronturio o documento de maior valor para sua defesa contra possveis acusaes.
o Fazer com que sejam prestados ao pblico esclarecimentos quanto ao modo de utilizao
dos medicamentos, nomeadamente de medicamentos que tenham efeitos colaterais
indesejveis ou alterem as funes nervosas superiores (Art. 19, incisos I e II).
A garantia da preservao do segredo das informaes uma obrigao legal contida no Cdigo
Penal, que prev Crimes contra a inviolabilidade do segredos: Art. 153: Divulgar algum, sem
justa causa, contedo de documento particular, ou de correspondncia confidencial, de que
destinatrio ou detentor, e cuja divulgao possa produzir dano a outrem, Art. 154: Revelar
algum, sem justa causa, segredo de que tem cincia em razo da funo, ministrio, ofcio ou
profisso, e cuja revelao possa produzir dano a outrem.
1.6 Estrutura
Os servios farmacuticos prestados nas unidades da Rede Farmcia de Minas devem ser
registrados, monitorados, avaliados e arquivados, como orienta as Resolues N 357/2001 e N
499/2008 do CFF. Esses documentos determinam as seguintes informaes necessrias para a
construo do perfil farmacoteraputico:
o identificao do paciente;
o Primeira consulta
o Consulta subseqente
o Avaliao farmacutica
o Interveno farmacutica
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1.7 Utilizao
Caso haja mudana de dados, exceto para complementao do cadastro, dever ser preenchida
outra ficha de cadastro e anexada ao pronturio.
Cada atendimento dever ser datado e conter a assinatura e o nmero do conselho de classe do
profissional responsvel.
O arquivo deve ser organizado pela equipe e gerncia da unidade. Um critrio de organizao
poder ser a diviso por micro-rea e, em cada diviso, por ordem numrica. Outros critrios
como ordem alfabtica ou numrica geral tambm podero ser utilizados.
Os pronturios podero ser sinalizados com cores ou outras marcaes para a identificao de
famlias de risco ou usurios com condies ou patologias mais graves.
Para o manuseio do pronturio, as mos devem estar sempre limpas e livres de sujeiras e de
gorduras.
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o Arquivo principal: para os pronturios com utilizao atual, ou seja, at 5 anos aps o ltimo
atendimento;
o Arquivo temporrio: para os pronturios aps 5 anos do ltimo atendimento. Poder ser
localizado em sala de menor acesso da UBS.
o Arquivo permanente: para os pronturios aps 20 anos do ltimo atendimento. Poder ser
localizado em sala de menor acesso da UBS, juntamente com o arquivo temporrio. A
preservao desses pronturios importante para o uso legal ou para fins de pesquisa ou
arquivamento histrico ou social.
Pelo menos uma vez por ano, o arquivo principal deve ser reorganizado, identificando os
pronturios com mais de 5 anos aps o ltimo atendimento que devem ser transferidos para o
arquivo temporrio. A mesma reviso deve ser feita do arquivo temporrio, identificando
aqueles que devem passar para o arquivo permanente.
Quando um usurio retornar UBS, aps 5 anos do seu ltimo atendimento, o seu pronturio
deve ser identificado no arquivo temporrio ou permanente, atualizado e re-arquivado no
arquivo principal.
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O atendimento dos pacientes nas unidades da Rede Farmcia de Minas deve seguir o Fluxograma de
Acompanhamento Farmacoteraputico e Farmacovigilnica apresentado na Figura 1.
Como j descrito anteriormente, a dispensao realiza-se em tempo curto e, portanto, invivel para
fazer levantamento de dados sobre histria clnica e medicamentosa do paciente e identificar
situaes de risco relacionadas ao uso de medicamentos. Entretanto, durante a dispensao, deve-se
abordar os assuntos descritos no Item 3 - Ciclos de Vida de forma sucinta, considerando a faixa etria
do paciente. Nesse momento, o farmacutico ir identificar as condies traadoras que elegem os
pacientes para o acompanhamento farmacoteraputico.
As condies traadoras so aquelas priorizadas pela Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
(SES/MG) nas linhas-guia, especialmente diabetes e hipertenso e, em municpios endmicos,
tuberculose e hansenase, que devem ser observadas em todos os ciclos de vida dos usurios.
Entretanto todos os pacientes atendidos podero ser includos no acompanhamento a critrio do
farmacutico e a despeito da condio apresentada.
Abaixo, apresenta-se a lista das linhas guia da SES/MG, que estaro disponveis nas unidades da Rede
Farmcia de Minas e no site http://www.saude.mg.gov.br/publicacoes/linha-guia/linhas-guia/linhas-
guia:
Antes da primeira consulta o farmacutico deve realizar um estudo prvio do caso do paciente,
tomando como base as informaes preliminares colhidas durante a dispensao e tendo cincia que
informaes importantes para o entendimento da situao do paciente ainda sero coletadas.
Durante a primeira consulta o farmacutico deve preencher o Pronturio Farmacutico com dados
pertinentes ao caso do paciente, assim como os formulrios de Registro de exames clnicos e
laboratoriais, Registro de uso atual de medicamentos e posteriormente a Avaliao
Farmacutica. Esse ltimo pode ser feito aps estudo dos medicamentos ou na prxima consulta,
pois podem ser necessrias informaes adicionais sobre os resultados clnicos.
Ao mesmo tempo, o farmacutico deve tambm fornecer informaes ao paciente, por meio do
preenchimento da Ficha de Orientaes, visando esclarecimento e incentivo para que este retorne
farmcia, dando, assim, continuidade ao acompanhamento.
No final da primeira consulta, faz-se necessria a marcao da consulta subseqente, que deve ser
agendada com um prazo suficiente para possibilitar a avaliao de resultados, que depende da
condio do paciente e medicamento em uso.
De posse das informaes especficas sobre o paciente, o farmacutico deve estudar o caso e
determinar o objetivo teraputico que ser explicitado na consulta subsquente.
Notas:
1 RFM Rede Farmcia de Minas
2 Condies traadoras priorizadas pela SES/MG nas Linhas-guia Hipertenso e Diabetes, alm de Tuberculose e Hansenase
(municpios endmicos), observadas em todos os ciclos de vida. OBS.: todos os pacientes atendidos podero ser includos no
acompanhamento a critrio do farmacutico e a despeito da condio apresentada
3 Pronturio Farmacutico preencher dados marcados com *
4 Em caso de resposta negativa alerta para nova abordagem
5 Determinar prazo suficiente para a avaliao dos resultados do tratamento
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3 Ciclos de vida
A seguir so descritas caractersticas especiais sobre cada ciclo de vida, que deve auxiliar na
abordagem dos pacientes. No item seguinte Formulrios do Pronturio Farmacutico so
apresentados os formulrios necessrios para o acompanhamento farmacoteraputico. O primeiro,
Formulrio da Primeira Consulta, deve ser preenchido os campos 1 a 5 para todos os pacientes e, a
seguir, os especficos para cada ciclo de vida.
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Abordagem
Medicamentos e lactao
_ Em geral, lactantes devem evitar o uso de quaisquer medicamentos. Entretanto, se for imperativo,
deve-se optar por uma droga que seja pouco excretada no leite materno ou que no tenha risco
aparente para a sade da criana.
_ Drogas de uso contnuo pela me so potencialmente de maior risco para o lactente pelos nveis
que poderiam alcanar no leite materno.
_ Drogas usadas por um perodo curto, por exemplo, durante uma doena aguda, so menos
perigosas.
_ Utilizar drogas sabidamente seguras para a criana, de menor efeito colateral. Em geral, drogas
usadas em pediatria so aceitveis para o uso materno durante a lactao;
_ Em caso de risco para o lactente, fazer avaliao clnica e dosagens laboratoriais para determinar os
nveis plasmticos no lactente;
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_ Evitar drogas de ao prolongada pela maior dificuldade de serem excretadas pelo lactente.
Tambm, se possvel, devem ser escolhidos medicamentos que possam atingir nveis menores no
leite materno;
uso prolongado).
de leite).
_ LAXANTES: leo mineral ou os formadores de massa como farelos, fibras, metilcelulose, pslio.
Medicamentos Contra-indicados
Outras substncias
_ Chocolate em grandes quantidades (mais de 450 g por dia) pode levar a efeitos secundrios no
lactente.
Violncia
A violncia domstica processo de vitimizao que pode se prolongar por meses ou anos.
Geralmente, exige a cumplicidade do responsvel no-agressor e da vtima e, como acontece no
espao privado da famlia, reveste-se da caracterstica do sigilo, e s crianas e adolescentes, no
permitido sequer expressar sua dor. Alm disso, crianas e adolescentes maltratados podem
facilmente transformar-se em adultos agressores, segundo inmeras pesquisas sobre o fenmeno.
Identificar maus-tratos e notific-los s autoridades so obrigaes dos profissionais de ateno
infncia e adolescncia e, em especial, dos profissionais da sade.
Principais patologias/condies
Apesar da significativa reduo de sua prevalncia nas duas ltimas dcadas, a desnutrio continua
sendo um srio problema, especialmente em reas rurais e nas regies mais pobres do Pas.
Atualmente, verifica-se o predomnio das formas leves e moderadas da doena, que, por se
manifestarem apenas por dficit de peso e/ou altura, so pouco diagnosticadas e valorizadas.
DIARRIA
A diarria a perda aumentada de gua e eletrlitos nas fezes com a modificao brusca do hbito
intestinal. Clinicamente apresenta-se como aumento no nmero de evacuaes e/ou pela diminuio
da consistncia das fezes, associada ou no a vmitos e/ou febre. A percepo materna da mudana
do hbito intestinal deve ser valorizada.
_ A diarria persistente uma doena com componente nutricional muito importante, constituindo
um fator de risco para a desnutrio. Ela se caracteriza pela manuteno da diarria por 14 dias ou
mais.
A criana que levada ao servio de sade com queixa de tosse e/ou dificuldade respiratria deve
receber ateno cuidadosa, pois a possibilidade de diagnsticos ampla, englobando uma variedade
de patologias que vo desde o resfriado comum at situaes de risco de vida, como pneumonia e
crise asmtica grave.
O profissional de sade deve estar atento aos sinais e sintomas de alerta e tomar as decises
adequadas o mais rapidamente possvel. fato que a maioria das paradas cardiorrespiratrias na
infncia se iniciam com um quadro de insuficincia respiratria que, por esse motivo, deve ser
prevenida com a abordagem adequada das afeces de vias areas.
A Linha Guia de Ateno Sade da Criana orienta o tratamento das principais infeces de vias
areas superiores e asma. No caso de uso de antibiticos, broncodilatadores e corticosterides o
farmacutico deve promover o uso racional junto me e/ou cuidador.
PARASITOSE INTESTINAL
Alm disso, a reinfestao mais comum nas crianas socialmente desprotegidas e implica
sucessivos tratamentos, quase sempre desanimadores porque no resolvem o problema, que est
ligado s ms condies sociais. Por isso, a abordagem social fundamental, e o tratamento no
deve visar somente aos parasitas, mas primordialmente ao hospedeiro e comunidade.
ANEMIA FERROPRIVA
muito comum nos primeiros anos de vida devido a aspectos peculiares do metabolismo do ferro e
da alimentao nessa faixa etria. Aps o nascimento, a criana precisa absorver grande quantidade
de ferro diariamente para manter um nvel adequado do mineral, e sua alimentao supre
marginalmente as necessidades de ferro nos primeiros anos de vida. Alm disso, devem ser
consideradas as perdas normais que ocorrem na excreo e as anormais de causas variadas, como
nas micro-hemorragias pela alimentao com leite de vaca ou na espoliao parasitria.
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Fatores de risco:
_ Lactentes em aleitamento materno por mais de seis meses, sem aporte adequado de ferro
diettico;
_ Gestantes e nutrizes;
TUBERCULOSE (TB)
Estima-se que ocorrem aproximadamente 130 mil casos por ano no Brasil, dos quais 90 mil so
notificados. Os casos de TB em menores de 15 anos correspondem a cerca de 15% do total.
A TB deve ser suspeitada em toda criana com tosse persistente por mais de 3 semanas, febre
prolongada, tosse, perda de peso, diminuio do apetite, sudorese noturna, astenia. A febre, muitas
vezes, o dado que chama mais ateno, sendo vespertina e com durao de 15 dias ou mais.
Pacientes com quadro respiratrio persistente sem resposta a tratamentos prvios, como, por
exemplo, pneumonia de evoluo lenta que no melhora com o uso de antimicrobianos para
bactrias comuns.
Antes de se iniciar a terapia farmacolgica, necessrio conversar com o responsvel pela criana
sobre o tratamento, sua importncia, durao, efeitos colaterais possveis e riscos do abandono. A
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A preveno
_ Tratamento dos casos bacilferos: a atividade prioritria dos profissionais da UBS no controle da
tuberculose, uma vez que permite anular rapidamente as maiores fontes de infeco;
_ eficaz principalmente na preveno das formas graves da doena (eficcia geral: 16 a 88%, contra
formas graves: 82 a 100%);
_ No h necessidade de revacinao caso a primeira dose tenha sido feita com seis anos ou mais;
Todos os casos de tuberculose so de notificao compulsria, existindo impresso prprio nas UBS
(SINAM).
Avaliao de risco
Gestante
O RN tem ictercia?
Desnutrido
Conduta/encaminhamento
Pronturio Farmacutico
Abordagem
Adolescentes com fracasso escolar, com problemas familiares srios, ligados a grupos de risco e sem
expectativas em relao ao futuro so raivosos e deprimidos necessitando de maiores cuidados.
Quando a conversa conduzida com estes cuidados, os jovens se sentem confiantes e respondem
com honestidade s perguntas e aos questionamentos que lhes so feitos. Neste instante as
situaes de emergncias e de risco na adolescncia devero ser detectadas para o estabelecimento
imediato de estratgias de aes.
SADE NUTRICIONAL
As carncias e os distrbios nutricionais mais relevantes em sade pblica entre os adolescentes so:
obesidade, anemia, desnutrio e outros transtornos alimentares, como a bulimia nervosa e anorexia
nervosa. O mtodo mais adequado para a avaliao nutricional o ndice de massa corporal (ver
tabelas de referncia na Linha Guia de Ateno Sade do Adolescente). Caso haja suspeita,
proceder ao encaminhamento para profissional competente.
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Embora nossa impresso nos remeta para a imagem de um jovem saudvel, nunca se deve deixar de
avaliar suas atividades sexuais. Esta abordagem serve para que se possa discutir questes
envolvendo o sexo seguro, promovendo a conscientizao e a importncia do autocuidado.
Em caso de suspeita de uma DST, o adolescente deve ser encaminhado ao servio especializado o
mais rpido possvel, para que o diagnstico seja realizado e o tratamento adequado seja
acompanhado, evitando assim futuras complicaes e tambm a transmisso da doena, caso ela
seja confirmada.
MTODOS ANTICONCEPCIONAIS
Existem diversas opes no mercado e sua eficincia depende da forma com que so utilizadas.
Alguns obstculos para o uso adequado pelos adolescentes so evidentes. O mais bsico de todos a
falta de informaes adequadas sobre todos os mtodos: sua eficcia, qual a ao anticoncepcional,
como podem falhar, que efeitos adversos podem ocorrer.
GESTAO X ABORTO
A adolescente grvida deve ser encaminhada para iniciar seu pr-natal o mais precocemente possvel
e no caso de gravidez no desejada, ela deve ser orientada para preveno de nova gestao.
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Conduta/encaminhamento
Pronturio Farmacutico
Principais patologias/condies
HIPERTENSO ARTERIAL
Hipertenso arterial definida pela persistncia dos nveis de presso arterial sistlica (PAS) maior
ou igual a 140mmHg e presso arterial diastlica (PAD) maior ou igual a 90mmHg. Trata-se de uma
patologia de incio silencioso com repercusses clnicas importantes para os sistemas cardiovascular
e renovascular, acompanhada freqentemente de co-morbidades de grande impacto para os
indicadores de sade da populao.
Outros fatores
Reduzir a ingesto de sdio para no mximo 100 mmol/dia ( 2,4 g de sdio ou 6g de cloreto
de sdio).
Manter uma ingesto adequada de clcio e magnsio dietticos para ter uma boa sade
geral.
Parar de fumar.
Reduzir a ingesto de gordura saturada diettica e de colesterol para ter uma boa sade
cardiovascular.
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Diurticos
Vasodilatadores diretos
DIABETES MELLITUS
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
Em torno de 30% dos pacientes com diabetes necessitaro, em algum momento de suas
vidas, do tratamento com insulina.
Nos pacientes com diabetes tipo 2, a terapia precoce com insulina pode preservar a funo
das clulas , melhorar o metabolismo lipdico e reduzir a mortalidade aps infarto agudo do
miocrdio.
O tratamento deve ser realizado com os medicamentos orais e/ou com insulinas (descrio
detalhada no Linha Guia de Ateno Sade do Idoso Hipertenso e Diabetes). Os objetivos do
tratamento so listados no Quadro 2.
A hipoglicemia uma complicao aguda do diabetes mellitus e ocorre com glicemia abaixo de 60
mg/dL. Sinais e sintomas caractersticos so: tremores, sudorese intensa, palidez, palpitaes, fome
intensa, viso borrada, tonturas, cefalia, convulso, perda da conscincia e coma.
No paciente inconsciente:
Neuropticas.
Fatores de Risco
HANSENASE
A identificao de um caso suspeito de hansenase feita pela presena de manchas e/ou reas com
alterao de sensibilidade, que pode ser realizada por qualquer profissional da rea de sade,
treinado e sensibilizado para o problema hansenase.
Uma vez identificado, o caso suspeito encaminhado a uma unidade de sade, onde ser feito o
atendimento. O primeiro atendimento poder ser feito pelo enfermeiro capacitado que realizar
uma triagem antes de encaminh-lo para a consulta mdica que confirmar ou no o diagnstico.
Confirmado o diagnstico, o paciente iniciar o tratamento e receber as orientaes pela equipe de
ateno primria. O paciente no deve sofrer nenhum tipo de restrio em relao s suas atividades
cotidianas relacionadas com a famlia, trabalho, escola e lazer.
A maioria dos pacientes cursa o tratamento sem maiores intercorrncias, tomando a medicao
prevista para 6 ou 12 meses e, em seguida, recebendo a alta cura. Sero sempre atendidos na
ateno primria.
Alto risco
Alguns casos requerem maior ateno e disponibilizao de tempo de toda a equipe. So aqueles
com surtos reacionais recorrentes que podem ultrapassar o perodo do tratamento especfico. Esses
pacientes sero acompanhados sistematicamente no curso agudo das reaes at a retirada total
dos medicamentos utilizados para tratamento das reaes. Podem necessitar de encaminhamento
para as unidades de referncia.
Pacientes que apresentarem reaes adversas aos medicamentos do esquema padro devero ser
encaminhados para as unidades de referncia, para avaliao e indicao de esquemas alternativos.
Os casos diagnosticados e tratados mais tardiamente podem apresentar seqelas nos olhos, nariz,
mos e ps. Devero receber orientao, ateno e cuidado continuado, no s da unidade local,
como tambm da de referncia de mdia e alta complexidade, de acordo com a necessidade de cada
caso.
Sinais de alerta
O profissional de sade dever ficar atento para alguns sinais de alerta relacionados aos surtos
reacionais. Esses sinais exigem cuidado imediato e pronto encaminhamento para os centros de
referncias. Podem ocorrer antes durante ou aps o tratamento poliquimioterpico. So eles:
Inflamao sbita de manchas pr-existentes;
Dor aguda em nervos de face, mos e ps;
Aparecimento sbito de caroos vermelhos e doloridos;
Piora da sensibilidade de mos e ps;
Perda sbita da fora muscular em face, mos e ps;
Piora do quadro geral com febre, mal-estar, feridas e nguas;
Dor e vermelhido nos olhos;
Diminuio sbita da acuidade visual;
Edema de mos, pernas, ps e face.
O paciente poder, durante o tratamento, apresentar alguns efeitos adversos dos medicamentos
utilizados na poliquimioterapia, como:
Anemia grave;
Cianose de extremidades;
Sintomas parecidos com a gripe aps a dose supervisionada;
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Ictercia;
Nuseas e vmitos incontrolveis;
Pele apresentando edema, eritema, vesculas, bolhas, descamao.
Nesses casos, suspender os medicamentos, e encaminhar o paciente para o centro de referncia
mais prximo.
Se o paciente estiver em corticoterapia para tratamento dos surtos reacionais observar:
Aparecimento sbito de queixas relativas hipertenso arterial como dor de cabea, tontura;
Sede excessiva e mices freqentes (diabetes induzido);
Sintomas como fraqueza, mal-estar, hipotenso arterial, dores musculares e articulares pela
interrupo abrupta do corticide.
Aumento da presso intracelular (glaucina).23 AS DIRETRIZES PARA O ATENDIMENTO
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Lembre-se:
o corticide no deve ser suspenso abruptamente;
o corticide aumenta o risco para infeces de um modo geral.
Esses casos devem ser encaminhados para uma unidade de pronto atendimento existente no
municpio e avaliados, posteriormente, pelo centro de referncia.
TUBERCULOSE
Tuberculose e Aids
A associao da Tuberculose/Aids representa um novo desafio em escala mundial. O aparecimento
do vrus da imunodeficincia humana (HIV) modifica a epidemiologia da tuberculose e dificulta seu
controle. A Organizao Mundial da Sade (OMS) calcula cerca de 5 a 10 milhes de indivduos
infectados atualmente no mundo pelo HIV. Destes, de 2 a 8 % vo desenvolver a sndrome completa
(Aids), estimando-se a ocorrncia de 500.000 a 3.000.000 de casos novos de Aids nos prximos 5
anos.
A infeco por HIV o maior fator de risco para se adoecer por tuberculose em indivduos
previamente infectados pelo bacilo. Por outro lado, uma das primeiras complicaes entre os
infectados pelo HIV, surgindo antes de outras infeces freqentes, devido maior virulncia do
bacilo da tuberculose, independente do comprometimento significativo do sistema imunolgico.
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Tratamento
A tuberculose uma doena grave, porm, curvel em praticamente 100% dos casos novos, desde
que obedecidos os principios da moderna quimioterapia A regularidade no uso dos medicamentos e
a eficcia do esquema so os pontos crticos para o sucesso do tratamento da tuberculose. Outros
fatores podem ser destacados de forma menos relevante como a gravidade da doena, alimentao,
repouso, cuidados de enfermagem e traos psicolgicos. Desta forma, a adeso ao tratamento,
somado regularidade nas tomadas dos medicamentos, completude do regime prescrito e ao
comparecimento regular s consultas mdicas, so fatores cruciais para o sucesso de qualquer
regime.
Pronturio Farmacutico
-3.4 Gestante
Principais condies
Ausncia de proteinria.
A normalizao dos nveis pressricos acontece no puerprio remoto aps 6 semanas. Pode evoluir
para:
O tratamento recomendado :
Indica-se repouso relativo; dieta hipossdica e hiperproteica nos casos graves; aumentar a ingesto
de lquidos, principalmente gua.
DIABETES GESTACIONAL
52
uma doena metablica caracterizada por hiperglicemia e por intolerncia aos carboidratos, de
intensidade variada, diagnosticada durante a gestao, podendo ou no persistir aps o parto. A
gestante que apresentar diabetes gestacional deve ser encaminhada para o servio de referncia.
O controle glicmico feito, sempre que possvel, com glicemias de jejum e ps-prandiais semanais.
A glicosria no til na monitorizao do controle metablico na gravidez. O tratamento com
insulina ser indicado se, aps 2 semanas de dieta, os nveis glicmicos permanecerem elevados:
A dose inicial de insulina deve ser em torno de 0,3 a 0,5 U/ kg, administrada vrias vezes ao dia. Pode
ser feita associao de insulina de ao intermediria e rpida para uso individual. Recomenda-se o
uso de insulina humana e a necessidade insulnica tende a aumentar progressivamente durante a
gravidez. contra indicado o emprego de antidiabticos orais na gravidez.
Aproximadamente 5 a 10% das mulheres grvidas tm infeco do trato urinrio inferior, com
urocultura apresentando mais de 100.000 colnias de bactrias/ml. Em mais de 85% destas
infeces, o microorganismo predominante a E. coli.
Iniciar o tratamento frente ao diagnstico declarado sem esperar a realizao dos exames
laboratoriais, que devem ser feitos 7 a 15 dias aps o trmino do tratamento;
Em casos graves a gestante deve ser internada com controle dos sinais vitais, hidratao e
antibioticoterapia:
Aps a fase aguda: cefalosporina de 1 gerao, 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 10 a 14 dias. Em
casos de no resposta ao tratamento:
Nestes casos, aps a fase aguda, complementar o tratamento com medicao oral, de acordo
com o antibiograma.
Deve ser realizada urocultura de controle, 7 a 10 dias aps o trmino do tratamento. Em todos os
casos de recidiva, administrar nitrofurantona 100 mg diariamente noite, at o final da gravidez.
TOXOPLASMOSE
A infeco fetal pelo T. gondii pode provocar abortamento, crescimento intra-uterino restrito (CIUR),
morte fetal, prematuridade e a sndrome da toxoplasmose congnita: retardo mental, calcificaes
cerebrais, microcefalia, hidrocefalia, retinocoroidite, hepato-esplenomegalia.
Quanto mais precoce a idade gestacional, na qual a mulher apresenta a priminfeco, mais grave
ser o acometimento fetal, entretanto o risco da transmisso para o feto maior nas idades
gestacionais mais avanadas.
Como a infeco pelo T. gondii , na maioria das vezes, assintomtica, a identificao dos fetos em
risco se faz pelo rastreamento sorolgico materno.
O diagnstico da infeco fetal realizado nos casos de gestante com infeco aguda. O tratamento
feito se seguinte forma: sulfadiazina (1 g, de 8/8 horas) + pirimetamina (25 mg, de 12/12 horas) +
cido folnico (15 mg/dia) por quatro semanas, intercalado com espiramicina (3 g/dia).
Nas gestantes em tratamento para infeco fetal, realizar hemograma mensal para avaliao de
complicaes hematolgicas. No utilizar o esquema trplice no ltimo ms de gestao, devido ao
risco de hiperbilirrubinemia neonatal.
54
HIV
A transmisso vertical do HIV a forma mais freqente entre as crianas (90% dos casos). Essa
transmisso pode ser evitada se a gestante portadora do vrus for identificada, receber
medicamentos na gestao e parto e no amamentar seu filho.
O teste ELISA anti-HIV deve ser oferecido a toda gestante na 1 consulta do pr-natal. Deve ser
sempre voluntrio e confidencial. Durante o aconselhamento, importante ressaltar para a me os
benefcios do diagnstico precoce do HIV, tanto para ela quanto para o seu filho.
A gestante portadora de HIV deve ser monitorada com hemograma, plaquetas e enzimas hepticas
antes de iniciar os antiretrovirais e depois a cada ms. Caso no seja possvel quantificar a carga viral
e CD4/CD8, ministrar para toda gestante portadora do HIV o AZT oral, a partir da 14 semana de
gestao. A dose recomendada de AZT (cpsula de 100 mg) para a gestante de 500 mg dirias,
divididas em cinco tomadas, ou 600 mg divididas em trs doses dirias de 200 mg cada ou duas doses
dirias de 300 mg.
Durante o parto pela via vaginal, a gestante deve receber AZT injetvel. Em caso de cesrea eletiva,
iniciar o AZT intravenoso trs horas antes da interveno cirrgica. O recm nascido dever tambm
ser tratado com AZT durante 6 semanas e receber frmula lctea como substituto do leite materno.
SFILIS
O tratamento das gestantes e purperas deve ser feito conforme o estgio da doena.
Para a sfilis primria, deve ser utilizada a penicilina G benzatina, 2.400.000 unidades, IM,
divididos 1.200.000 em cada glteo, dose nica. Nas alrgicas penicilina, pode ser usada a
eritromicina, 500 mg, via oral, de 6/6 horas por 15 dias.
Na sfilis secundria ou latente recente, deve ser utilizada penicilina G benzatina, 2.400.000
unidades, IM, divididos 1.200.000 em cada glteo, e repetido aps uma semana. Na alrgica
penicilina pode ser usada a eritromicina 500 mg, via oral, de 6/6 horas por 15 dias.
55
Em caso de tratar-se de sfilis latente tardia ou de durao indeterminada, essa mesma dose
de penicilina benzatina deve ser administrada por trs semanas consecutivas. Nas alrgicas
penicilina, pode ser usada a eritromicina 500 mg, via oral, de 6/6 horas por 30 dias.
Em portadoras de HIV, o tratamento deve ser feito como sfilis latente tardia ou de perodo
indeterminado.
Se j tiver ocorrido o parto e no estiver amamentando por outras causas, pode ser utilizada, como
tratamento alternativo, a doxiclina (100 mg 2 vezes ao dia) ou tetraciclina ( 500 mg, 4 vezes ao dia)
por 15 dias na sfilis primria, secundria ou latente recente. J no caso de sfilis latente deve ser
utilizado durante 30 dias.
Todo caso suspeito de sfilis congnita, incluindo os bitos neonatais, natimortos ou abortos por
sfilis, deve ser notificado, atravs de formulrio prprio do Sistema Informao de Agravos de
Notificao (SINAN).
VACINAO ANTITETNICA
2 dose: at o 6 ms;
3 dose: at o 8 ms;
Na gestante vacinada realiza-se o esquema bsico: na gestante que j recebeu uma ou duas doses da
vacina contra ttano (DPT, DT ou TT) devem ser aplicadas mais 1 ou 2 doses de vacinas DT ou TT para
completar o esquema de 3 doses.
56
Reforos ocorrem de 10 em 10 anos. Antecipar a dose de reforo se ocorrer nova gestao pelo
menos cinco anos depois da ltima dose.
Efeitos adversos mais comuns so dor, calor, vermelhido, endurecimento local e febre.
Contra indicao reao anafiltica, muito rara seguindo-se aplicao da dose anterior.
Avaliao de risco
Fatores de Risco Gestacional que Permitem a Realizao do Pr-Natal pela Equipe do PSF -
Compreendem situaes anteriores ou decorrentes da gestao atual que exigem uma ateno
especial no decorrer do pr-natal:
cardiopatias;
pneumopatias;
Pronturio Farmacutico
Abordagem
As aes direcionadas ao idoso devem assegurar o envelhecimento ativo e saudvel. Para tanto,
deve-se estimular a inter-relao e o convvio social, o respeito individualidade, autonomia,
independncia e fortalecimento dos laos familiares, numa perspectiva de preveno ao asilamento,
melhoria da qualidade de vida, acesso aos direitos de cidadania e efetiva participao social do idoso.
A velhice deve ser encarada como uma fase natural de desenvolvimento humano e no uma doena
ou um castigo. A avaliao do idoso tem por objetivo bsico melhorar a qualidade de vida e no
apenas acrescentar anos a sua vida.
O idoso requer dos profissionais de ateno primria um enfoque que englobe a preveno e a
deteco precoce dos agravos sade. Durante seu acolhimento, o farmacutico deve fazer uma
profunda avaliao e considerar que a vida do idoso sofre efeito de numerosos fatores, entre eles, os
preconceitos dos profissionais e dos prprios idosos em relao velhice.
O dono da vida, o idoso, deve ter participao ativa na avaliao do que melhor e mais significativo
para ele, pois o padro de qualidade de vida um fenmeno altamente pessoal.
Sabemos que o consenso sobre a qualidade de vida envolve as dimenses fsicas, sociais, psicolgicas
e espirituais. Esta uma questo no apenas tica, mas metodolgica. Outros imperativos ticos
devem ser atendidos pelo profissional que cuida de idosos, entre eles o direito autonomia e
dignidade.
SADE NUTRICIONAL
A desnutrio calrica e protica mais prevalente em pacientes idosos com doenas crnicas, com
baixa renda e que moram ss. A forma de se alimentar, os tipos de alimento e a reunio em torno
das refeies refletem aspectos sociais e culturais importantes para a interao e convivncia
comunitria. Para o idoso, essa atividade assume um papel relevante, uma vez que as doenas
podem influenciar e alterar sua habilidade e independncia para a alimentao. medida que o
59
indivduo envelhece, ocorre uma reduo das necessidades de energia e ao mesmo tempo um
aumento da demanda de alguns nutrientes.
O estado nutricional do idoso o reflexo de hbitos alimentares consolidados no passado e pode ser
influenciado por diversos efeitos de longo prazo. As doenas crnicas, o consumo de medicamentos
que podem gerar interaes indesejveis, alteraes no apetite, olfato e paladar, dificuldades na
habilidade mastigatria, dentio, processo de deglutio (hipossalivao, disfagias orofarngeas,
dentre outros), autonomia para realizar as refeies dirias e mesmo a percepo sensorial podem
interferir no estado nutricional.
Alm de um problema, a instabilidade postural um grande desafio para a medicina. Tem como
principal consequncia a elevada incidncia de quedas e outros traumas, com suas repercusses,
levando a grandes limitaes para a vida e o bem-estar. Alm das limitaes advindas das
repercusses das quedas, a dificuldade para lidar com a insegurana e o medo de cair leva recluso
e limitao para as atividades habituais e devem ser abordadas minuciosamente. Devemos lembrar
sempre que as quedas resultantes de alteraes da marcha so passveis de correo por
tratamentos fisioterpicos.
A cauda dos transtornos de marcha em idosos, na maioria das vezes, multifatorial. A marcha pode
refletir anormalidades msculo-esquelticas, neurolgicas e algumas vezes ambas. Abaixo, lista-se
fatores que contribuem para distrbio de marcha e equilbrio:
Fraqueza muscular
Deformidades dos ps
Cognio
Tem como conseqncia as restries na mobilidade podendo levar a srias complicaes. O idoso
que sofreu queda pode se tornar inseguro e abandonar as atividades cotidianas comprometendo a
60
O idoso saudvel pode sofrer quedas em tarefas que exigem um bom equilbrio enquanto o idoso
frgil pode apresent-las ao entrar e sair do box no banheiro, levantar-se de sofs baixos e macios,
ao utilizar toaletes baixos, etc.
Preveno secundria: identificao dos fatores que aumentam os riscos em pessoas que j
sofreram quedas.
INCONTINNCIA URINRIA
Infeco
Restrio de mobilidade
Medicaes
Impactao fecal
Distrbios psquico
Dentro da avaliao do paciente idoso com incontinncia urinria, deve-se inicialmente ater-se
histria clnica e doenas concomitantes (co-morbidade). Assim, este deve-se pesquisar
61
Antecedentes de patologias neurolgicas, tais como acidente vascular cerebral bem como cirurgias
prvias sobre o trato urinrio inferior, devem ser pesquisadas de forma objetiva.
O tratamento deve inicialmente estar focado nas condies externas ao trato urinrio. Deve-se
descartar a presena de afeces que possam causar incontinncia urinriatransitria e abord-las
como medida inicial. Assim pacientes com distrbios metablicos que levem o paciente s alteraes
da funo cognitivas devem ser corrigidos.
A hidratao do paciente deve ser adequada necessidade do mesmo. Em geral um adulto necessita
urinar cerca de 1500 ml ao dia sem uso de diurticos e com urina no concentrada. A simples
adequao deste volume urinrio resulta, algumas vezes na remisso da incontinncia em muitos
pacientes.
A medicao do paciente deve ser checada, em especial o uso de diurticos para tratamento de
hipertenso arterial. Muitas vezes, a simples substituio de um diurtico de ala por outro de ao
mais longa ou ainda por outra droga resulta na reduo do volume urinado num curto espao de
tempo e, conseqentemente, dos episdios de incontinncia.
O tratamento de condies como artrose que resulta em melhora da mobilidade tambm faz parte
do tratamento da incontinncia neste grupo etrio. Da mesma forma, em pacientes nos quais a
mobilidade restrita, medidas de assistncia ao toalete podem facilitar a mico e,
conseqentemente, reduzir os episdios de perdas.
2) Drogas de ao perifrica
Em termos prticos atuais, as drogas mais utilizadas so aquelas que atuam nas fibras eferentes e
msculo detrusor ou principalmente nos receptores vesicais. Como a bexiga recebe principalmente
inervao parassimptica, estas drogas so denominadas anticolinrgicas ou antimuscarnicas.
Embora tambm possuam um efeito central, os antidepressivos tricclicos (imipramina) tambm
pertencem a este grupo e apresentam boa eficcia.
Outro grupo inclui os relaxantes musculotrpicos, destes os mais conhecidos so: flavoxato e a
diciclomina. Embora bastante utilizados no passado, atualmente tais drogas se encontram
praticamente abandonada devido sua baixa eficcia ou pela pequena janela teraputica.
A propantelina tem eficcia inferior e efeitos colaterais mais significativos que a oxibutinina, razo
pela qual raramente indicada. A oxibutinina representou durante muitos anos a droga padro no
tratamento dos sintomas de hiperatividade detrusora. Sua dosagem em adultos de 2,5 a 5,0 mg
administrados 02 a 03 vezes ao dia. Contudo, essa droga apresenta efeitos adversos tais como
constipao intestinal, tonturas e principalmente boca seca, que levam muitos pacientes a
abandonar o tratamento. Novas formas de oxibutinina utilizando cpsulas de liberao prolongada
parecem diminuir tais efeitos. Entretanto, faz-se necessrio um maior nmero de estudos para se
comprovar tal proposta.
INCONTINNCIA FECAL
A perda de controle sobre a eliminao de fezes slidas denominada de incontinncia anal total,
enquanto a perda de controle restrito eliminao de gases ou fezes lquidas chamada de
incontinncia anal parcial.
Feito o diagnstico da causa principal da incontinncia fecal, vrias opes teraputicas esto
disponveis, a saber: o tratamento clnico, o tratamento no-cirrgico por biofeedback (espcie de
fisioterapia anal que objetiva aumentar a sensibilidade do reto ao contedo fecal e melhorar a fora
de contrao dos esfncteres anais) e o tratamento cirrgico propriamente dito.
Na medida em que o tratamento cirrgico da incontinncia fecal est reservado aos pacientes com
evidente rotura esfinctrica e incontinncia fecal grave, significativa parcela dos pacientes com
incontinncia fecal experimenta melhora sintomtica com modificao diettica, agentes
constipantes e exerccios plvicos.
O tratamento clnico no traz a cura da incontinncia fecal, mas leva ao alvio sintomtico. Em adio
orientao diettica (evitar refeies volumosas, ricas em gordura ou excessivamente ricas em
fibras), o tratamento farmacolgico deve incluir o uso de antiperistlticos como a loperamida (01 a
02 mg trs a quatro vezes ao dia).
Deve-se sempre afastar a ocorrncia de impactao fecal e diarria paradoxal como causa de
incontinncia fecal. Nesses casos, a eliminao do contedo fecal impactado por enemas
evacuatrios e a correo do hbito intestinal pela adoo de dieta rica em fibras deve prevenir a
ocorrncia de novos episdios.
64
A manifestao da incapacidade cognitiva no idoso pode se dar de diferentes formas como quadros
de Delrium, Depresso ou Demncia.
Delirium: estado clnico caracterizado por distrbios da cognio, humor, conscincia, ateno,
memria (imediata, registro e reteno), de incio agudo ou em sobreposio a distrbios crnicos da
cognio. So desencadeados por infeces, distrbios metablicos ou leses estruturais do sistema
nervoso central.
Depresso: manifesta-se por humor rebaixado, perda de interesse ou prazer com alteraes do
funcionamento biolgico com repercusses importantes sobre a qualidade de vida do indivduo
durante longo espao de tempo, quando no tratado corretamente. No idoso, pode se manifestar
como dficits de memria em graus variados, somatizaes, ansiedade, alcoolismo ou sndromes
lgicas.
A demncia caracterizada pela deteriorao das funes mentais sem perda da conscincia. Tem
carter progressivo, interfere no desempenho das Atividades de Vida Diria e, em algumas
circunstncias pode ser reversvel. caracterizada por um transtorno persistente da memria e de
duas ou mais funes mentais tais como: a linguagem, a praxia, a gnosia, a abstrao, o juzo e
conceituao, podendo ser acompanhadas de alteraes da personalidade e emocionais.
A praxia a capacidade de idealizar, formular e executar atos voluntrios mais complexos. A gnosia
a capacidade de reconhecer e interpretar o que percebido pelos sentidos, por exemplo, reconhecer
e interpretar objetos, estando o sistema sensorial intacto.
As demncias so mais comuns aps os 70 anos e sua prevalncia aumenta com a idade acometendo
at 1/3 dos maiores de 80 anos. As alteraes do estado mental no idoso muitas vezes no so
prontamente reconhecidas principalmente quando se tratam de alteraes do estado mental como a
depresso e os distrbios da memria. Cerca de 70% dos idosos queixam-se de falhas da memria,
mas apenas a metade deles apresenta diminuio de sua capacidade funcional devido a essa
alterao.
Testes de avaliao de atividades de vida diria, comportamento, cognio e comunicao podem ser
consultados na Linha Guia de Ateno Sade do Idoso.
IATROGENIA
a alterao malfica como causa direta ou indireta de interveno. O conceito no est restrito
prescrio de medicamentos ou realizao de procedimentos, mas tambm omisses na
abordagem de problemas, que possam ser suprimidos ou minimizados com o uso de medicamentos
ou intervenes.
Podemos citar vrios exemplos como imposies dietticas inadequadas, imobilizao no leito que
pode acarretar diminuio da fora muscular que demandar dias de reabilitao para corrigir o
descondicionamento gerado por um dia de repouso. As alteraes em barroceptores podem evoluir
com hipotenso ortosttica e aumento do risco de quedas e fraturas. O uso excessivo de
medicamentos para tratar vrios sintomas concomitantes no idoso pode desencadear sintomas
indesejveis e muitas vezes graves. A valorizao da opinio mdica ou de outros profissionais que
ao emitir opinies equivocadas pode gerar iatrogenia e causar impacto negativo na vida do idoso.
Algumas situaes podem ser minimizadas com medidas especficas de adequao ou substituio
de medicamentos utilizados, assim como ajuste na orientao diettica ou reabilitao.
Iatrogenia medicamentosa
Alm das doenas infecto-contagiosas que incidem com freqncia nos idosos, somam-se as crnico-
degenerativas, levando polifarmcia e ao consequente risco de iatrogenia.
Alteraes fisiolgicas normais que ocorrem com o envelhecimento, como o aumento da gordura
corporal, reduo do volume intracelular, modificaes no metabolismo basal, fluxo sanguneo
heptico e taxa de filtrao glomerular, podem ocasionar modificaes na farmacocintica dos
frmacos.
66
Outros fatores que propiciam a iatrogenia o uso de medicamentos para tratar eventos adversos e
uso de frmacos com eficcia e/ou segurana duvidosos. Nos idosos, deve-se considerar ainda a
presena de limitaes fsicas e cognitivas que o impedem de utilizar os medicamentos
corretamente, principalmente frente a um regime teraputico complexo.
Os idosos consomem cerca de 30% a 50% do total de drogas prescritas em geral e a automedicao
representa 60% de todas as medicaes. Isso corresponde a 50% do custo total da medicao
utilizada. As reaes adversas das drogas evitveis mais comumente observadas se devem
utilizao de anti-inflamatrios no esteroidais, benzodiazepnicos, antipsicticos, digoxina e
varfarina.
O potencial de efeitos adversos das drogas aumenta quanto maior o nmero de drogas utilizadas e,
segundo Larsen and Martin (1999), foi observado que as reaes adversas ocorreram em:
O tratamento deve iniciar-se com as dose mais baixas possveis. Habitualmente os idosos
respondem muito bem a doses consideradas subteraputicas para o adulto. A dose deve ser
aumentada gradativamente, de acordo com a resposta e a sensibilidade do paciente.
Pea ao idoso que traga os medicamentos que est usando prescritos e no-prescritos.
Pergunte sempre pela medicao para dormir. Medicamentos usados por muito tempo nem
sempre so lembrados.
Adaptado de Can Med Assoc J, v.156, p.385-391, 1997 Arch Inter Med, v.157 p.1531-1536, 1997
IMOBILIDADE
Advm de mltiplas etiologias associadas com mltiplas conseqncias: efeito domin. Uma
imobilizao temporria pode desencadear uma sucesso de eventos patolgicos e complicaes
70
Complicaes da imobilidade
lceras de presso: rea de leso de pele, tecidos subjacentes ou ambos, decorrente de presso
extrnseca aplicada sobre a superfcie corprea. A leso persiste aps remoo da presso sobre o
local. Maior ocorrncia em locais de proeminncias sseas e de reduo do tecido adiposo, mas
podem acometer qualquer rea. Detalhes sobre tratamento de lceras de presso esto disponveis
na Linha Guia de Ateno Sade do Idoso.
Apenas 27% dos idosos acima de 60 anos possuem um controle pressrico adequado. O objetivo do
tratamento da hipertenso arterial no idoso, segundo as recomendaes do JNC -7, manter a
presso arterial em nveis menores que 140/90 mm /Hg. Em portadores de Diabetes mellitus ou
insuficincia renal a meta manter os nveis pressricos inferiores a 130/80 mm/Hg, para que se
possa diminuir as complicaes cardiovasculares.
Em idosos pode ocorrer ainda, mais comumente a hipertenso sistlica isolada e a hipertenso
diastlica isolada, menos comum de ocorrer nesta faixa etria. A abordagem dos distrbios
pressricos deve ser agressiva nos nveis pressricos entre 140 a 159 mm/Hg (PA sistlica), que
indica hipertenso sistlica isolada.
A hipotenso ortosttica no idoso uma disfuno autonmica pura, sem alteraes neurolgicas
associadas e frequentemente leva o paciente a procurar por atendimento mdico. No existe ainda
um consenso quanto a definio de hipotenso ortosttica no idoso, mas admite-se que queda dos
71
A medida da presso arterial em ortostatismo deve ser feita aps, no mnimo, 30 minutos de repouso
em decbito dorsal e prosseguir at pelo menos 4 minutos quando necessrio. Os sintomas so mais
freqentes pela manh, aps exerccios fsicos, refeies excessivas ou banho quente e se
apresentam como tonteira, distrbios visuais, quedas, sncopes e dficits neurolgicos focais,
Nos pacientes frgeis, com alteraes cognitivas avanadas e/ou sndrome e imobilizao deve-se
optar sempre pelo uso de antihipertensivos de ao prolongada em dose nica e manter os nveis da
presso mais flexveis tendendo a uma leve hipertenso (preferencialmente o menor valor que no
cause hipotenso ortosttica), cujo objetivo evitar complicaes agudas. Esta orientao deve ficar
muito clara para o cuidador e/ou responsvel.
A diabetes mellitus pode gerar complicaes relacionadas a leses em rgos alvo. H uma tendncia
de aumento da incidncia da diabetes em idosos.
20% dos idosos acima de 75 anos tem diabtes sendo que 1/3 desconhece.
Modificaes do estilo de vida so difceis na terceira idade, mas devem-se estimular cuidados gerais
de sade como: suspenso do fumo, aumento da atividade fsica (acompanhamento mdico) e
reorganizao dos hbitos alimentares.
Dietas restritivas, alm de nutricionalmente inadequadas, so de difcil adeso entre idosos. Deve-se
insistir nas vantagens do fracionamento dos alimentos. No recomendvel o uso habitual de
bebidas alcolicas. Deve-se atentar para possveis deficincias nutricionais associadas (Vit B12, acido
folico, etc.).
Em pacientes frgeis, o nvel da glicemia deve ser mantido preferencialmente entre 150 e 200 mg/dL.
O objetivo deve ser evitar complicaes agudas como hipoglicemias e/ou hiperglicemias graves. O
cuidador e/ou responsvel deve ser esclarecido quanto s possveis complicaes.
A dor definida como uma experincia emocional e sensorial desagradvel, com danos reais ou
potenciais ao tecido. Apesar de sua universalidade, a dor no uma entidade nica, sendo composta
por uma variedade de sofrimentos humanos.
Constitui-se uma das mais freqentes razes de incapacidade e sofrimento para pacientes com
cncer em progresso. Em algum momento da evoluo da doena, 80% dos pacientes
experimentaro dor. Pode ser manifestada de diferentes formas: dor e sofrimento (dor total), dor
fsica, dor mental, social e espiritual.
A dor aguda tem um momento definido de incio, sinais fsicos objetivos e subjetivos e atividade
exagerada do sistema nervoso. A dor crnica mantm-se alm de um perodo de seis meses,
provocando adaptao do sistema nervoso.
Para o indivduo, a dosagem e escolha do analgsico devem ser definidas de acordo com a
caracterstica da dor do paciente, sem provocar efeitos colaterais intolerveis. Utiliza-setambm
adjuvantes para aumentar a analgesia (corticosterides, anticonvulsivantes), controlar efeitos
adversos dos opiceos (antiemticos, laxativos), controlar sintomas que esto contribuindo para a
dor do paciente (ansiedade, depresso, insnia).
Explorar a Dor Total do paciente, determinando o conhecimento sobre sua situao, seus medos e
crenas. A via oral a via de escolha para a administrao de medicao analgsica (e outras) sempre
que possvel. Poupa o paciente do incmodo de injees, proporcionando maior controle sobre sua
situao e autonomia para o autocuidado.
A freqncia das doses pode ser atravs de horrios fixos: a medicao analgsica para dor,
moderada ou intensa, deve ser administrada a intervalos fixos de tempo. A escala de horrio fixo
assegura que a dose seguinte, seja fornecida antes que o efeito da anterior tenha passado levando o
efeito de alvio da dor mais consistente. Quando a dor retorna antes da prxima dose, o paciente
experimenta sofrimento desnecessrio e pode ocorrer tolerncia, necessitando de doses maiores do
analgsico.
Outra forma de administrao dos analgsicos pode ser pela escada analgsica. uma escada de trs
degraus, para guiar o uso seqencial de drogas no tratamento da dor (Quadro 5).
73
Avaliao de risco
A identificao do risco na populao idosa pode ser detectada atravs da avaliao da presena de
um perfil de fragilizao, que tambm reduz progressivamente a capacidade funcional levando
maior demanda por servios de sade, em todos os nveis.
Polipatologias ( 5 diagnsticos)
Polifarmcia ( 5 drogas/dia)
Insuficincia familiar: idosos em situao de vulnerabilidade social, tanto nas famlias, como
institucionalizados
Conduta/encaminhamento
A assistncia dever ser exercida pelo mdico clnico e equipe, tendo como objetivo a avaliao
funcional visando independncia e a autonomia, reservando apenas para casos bem definidos e
criteriosamente selecionados o atendimento do geriatra e da equipe especializada atravs do
74
Pronturio Farmacutico
PRIMEIRA CONSULTA
Data do atendimento: Data da primeira consulta:
Nmero do pronturio:
CAMPO 1 IDENTIFICAO*
Queixa principal:
Histria clnica:
DURAO DO
MEDICAMENTO INDICAO RESPOSTA INDI
TRATAMENTO
76
CRIANA
CAMPO 6 HISTORIA PREGRESSA
TRIAGEM NEONATAL
Hipotiroidismo Fenilcetonria Fibrose Cstica Anemia Falciforme
ADOLESCENTE
CAMPO 8 DESENVOLVIMENTO PUBERAL E DA SEXUALIDADE
Desenvolvimento puberal: idade da telarca, pubarca, menarca e espermarca; mama, plos pubianos e genitais, ciclos
menstruais (regularidade, dismenorria).
Comportamento e relaes:
Atividade sexual: idade de incio, freqncia, conhecimento e uso de mtodos anticoncepcionais (tipo, utilizao),
dificuldades.
Escola
Freqncia: Sim ( ) No ( ) Srie: Horrio:
Desempenho, repetncia, evaso escolar, dificuldades:
Tabagismo: Sim ( ) No ( )
IDADE DE INCIO QUANTIDADE FREQNCIA
ADULTO
CAMPO 10 HBITOS DE VIDA
Trabalho: ocupao, tipo de vnculo (formal, informal, autnomo), local e carga horria.
Presena de esforo fsico intenso, exposio a rudos, agentes qumicos e fsicos potencialmente nocivos, estresse,
postura predominante no trabalho.
Risco Cardiovascular:
( ) RISCO BAIXO ( ) RISCO MDIO ( ) RISCO ALTO ( ) RISCO MUITO ALTO
Diabetes:
( ) Sem tratamento medicamentoso ( ) No-usurio de insulina e sem hipertenso
( ) No usurio de insulina e hipertenso ( ) Usurio de insulina
Tuberculose:
ALTO RISCO ( ) SIM ( ) NO
Hansenase:
( ) BAIXO RISCO ( ) ALTO RISCO
79
GESTANTE
CAMPO 12 HBITOS DE VIDA
Tabagismo: Sim ( ) No ( )
IDADE DE INCIO QUANTIDADE FREQUNCIA
Trabalho: ocupao, tipo de vnculo (formal, informal, autnomo), local e carga horria.
Presena de esforo fsico intenso, exposio a rudos, agentes qumicos e fsicos potencialmente nocivos, estresse,
postura predominante no trabalho.
IDOSO
CAMPO 15 HBITOS DE VIDA
Atividade de lazer:
Atividade fsica:
Sono:
CONSULTA SUBSEQUENTE
Data do atendimento: Nmero do pronturio:
Queixa principal:
Histria clnica:
Dieta:
Exerccio fsico:
Outros:
Nmero do pronturio:_____
Sim ( ) No ( )
Sim ( ) No ( )
Sim ( ) No ( )
Sim ( ) No ( )
Sim ( ) No ( )
Sim ( ) No ( )
Sim ( ) No ( )
Sim ( ) No ( )
Sim ( ) No ( )
Sim ( ) No ( )
Sim ( ) No ( )
Sim ( ) No ( )
AVALIAO FARMACUTICA
Nmero do pronturio:__________
CRM do Condio e objetivo Data da Resultados
Medicamento Observaes
prescritor teraputico avaliao (marcar com sim ou no)
Necessrio ( )
Efetivo ( )
Seguro ( )
Necessrio ( )
Efetivo ( )
Seguro ( )
Necessrio ( )
Efetivo ( )
Seguro ( )
Necessrio ( )
Efetivo ( )
Seguro ( )
Necessrio ( )
Efetivo ( )
Seguro ( )
Necessrio ( )
Efetivo ( )
Seguro ( )
Necessrio ( )
Efetivo ( )
Seguro ( )
Necessrio ( )
Efetivo ( )
Seguro ( )
85
INTERVENES FARMACUTICAS
Nmero do pronturio:_________
Data da
Problema identificado Descrio da interveno Resultado da interveno Observaes
interveno
86
A posologia deve ser descrita no campo especfico assinalando a hora e o perodo do dia no qual o
medicamento dever ser utilizado, de acordo com os parmetros descritos na prescrio. O campo
COMO USAR O MEDICAMENTO dever conter orientaes a cerca de como o paciente dever
ingerir/administrar o medicamento (ex.: com gua, leite, sucos , com ou sem alimentos).
importante tambm informar ao paciente sobre os cuidados no armazenamento dos medicamentos
evitando, por exemplo, exposio umidade, luz solar, calor. essencial ao cumprimento da
teraputica, que no campo PRINCIPAIS BENEFCIOS E EFEITOS COLATERAIS, estejam enfatizados os
benefcios que podero ser obtidos com a terapia, em funo das queixas apresentadas pelo
paciente. Os riscos, tambm, devero ser esclarecidos para o paciente, com o cuidado de no
prejudicar a adeso ao tratamento.
87
FICHA DE ORIENTAES AOS PACIENTES EM ACOMPANHAMENTO
ACONSELHAMENTO AO PACIENTE
PERODOS DO DIA
MEDICAMENTOS HORAS 6:00 7:00 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 24:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00
1.
2.
3.
4.
5.
6.
88
3.
4.
5.
6.
1. 2.
3. 4.
5. 6.
PRINCIPAIS BENEFCIOS E EFEITOS COLATERAIS DO MEDICAMENTO (como o medicamento(s) atua sobre o problema)
89
A ficha de notificao de suspeita de reao adversa, que ser utilizada para coleta de dados, a
oficial da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Essa deve ser preenchida toda vez que
houver suspeita de alguma reao adversa. Toda e qualquer suspeita devem ser notificadas, por mais
simples que possam parecer. As orientaes para o correto preenchimento da Ficha de Notificao
se encontram junto mesma.
90
91
Muitas vezes, o farmacutico pode detectar problemas relacionados com o uso de medicamentos,
tais como, falta de adeso ao tratamento, falta de efetividade, reaes adversas, dentre outros. Tal
profissional deve ter a habilidade de detectar tais problemas e reconhecer, quando for o caso, a
necessidade de outros profissionais para solucion-los.
Uma das etapas desse programa envolve a comunicao entre o farmacutico e o prescritor
responsvel pelo paciente em atendimento, ou quando for o caso, o encaminhamento do paciente
para um profissional especializado. A comunicao verbal do farmacutico com o mdico utilizando o
paciente como interlocutor torna-se complicada, ao se considerar a compreenso do paciente sobre
o assunto e o repasse das informaes, de forma fidedigna, ao mdico. Sendo assim, durante o
acompanhamento dos pacientes ser proposto um modelo de comunicao, entre os profissionais,
com uma estrutura definida. Ao realizar o encaminhamento, este deve ser feito em duas vias sendo
uma enviada ao prescritor ficando a outra retida com o farmacutico.
1. Apresentao do paciente
Tem por objetivo informar os dados do paciente e demais dados que facilitem a resoluo do caso.
Devem incluir nome do paciente, idade, medicamentos usados e problema de sade.
2. Problema de sade
4. Despedida
Consiste na despedida formal, deixando clara a obrigao legal do farmacutico em realizar o
acompanhamento de um tratamento farmacolgico. Deve incluir nome do profissional farmacutico,
registro no conselho de classe e assinatura do mesmo.
93
Modelo de carta para prescritores com informaes sobre resultados do acompanhamento de
pacientes nas Unidades da Rede Farmcia de Minas
Informo ao Sr(a) que o paciente (preencher com o nome completo do paciente) foi atendido em (data
do atendimento) na Unidade da Rede Farmcia de Minas, que possui um programa de
acompanhamento farmacoteraputico. Prope-se, assim, parceria para a construo de uma nova
relao mdico-paciente-farmacutico, que possa trazer benefcios efetivos ao paciente e sade
pblica.
O paciente (nome do paciente, idade) utiliza (nome dos medicamentos) e apresenta (problema de
sade). Durante o acompanhamento observou-se: (descrever os problemas de sade, queixas de
RAM, resultados alcanados e, se necessrio, sugerir intervenes).
Agradeo a ateno e estou disposio para prestar quaisquer esclarecimentos sobre estas e outras
questes pertinentes ao caso.
Atenciosamente,
_________________________
Farmacutico
CRFMG
94
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS