a) Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian juga pada

setiap langkah kegiatan keperawatan.

b) Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / data yang
penting tentang keadaannya.

c) Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat.

) Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini perawat
mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai dari pengkajian sampai
evaluasi.

e) Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya perubahan kondisi
atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan perawat.

f) Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan setiap pasien
mempunyai masalah yang berbeda.

g) Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat, harus
disepakati atas kebijaksanaan institut setempat.

h) Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pinsil agar
tidak mudah dihapus.
i) Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti dengan yang
benar kemudian ditanda tangani.

j) Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas penulis.

k) Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis data terakhir.

l) Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap

3. Pengumpulan Data

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk
menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klie

Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang
terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar
tersebut digunaan untuk menentuan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta
tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat
secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data
(re-assessment).

15. Sebutkan Jenis Dokumentasi Pengkajian

* Pengkajian Awal / Initial Assesment

* Pengkajian kontinu / Ongoing Assesment

* Pengkajian Ulang / Reassesment

16.Metode Dokumentasi Pengkajian

* Gunakan format yg sistematis

* Gunakan format yg telah tersusun

* Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yg digunakan

* Masukkan pernyataan yg mendukung klien

* Catat informasi tanpa biasdan opini pribadi

* Jabarkan hasil temuan dan observasi dg jelas

* Ikuti kebijakan dan prosedur yg telah ada untuk pencatatan pengkajian

* Tulis data secara ringkas.