ISI CURSOS

<<CAPACITE-SE SEMPRE>>

I GOR BARBOSA R IBEIRO

MARSO LEONARDO VICTORIAN P AIVA C LEMENT

A NTONIO LUCINDO P INTO DE C AMPOS S OBRINHO

Manual do

Curso Bsico de Sutura

-CBS-
A arte de suturar
 I GOR BARBOSA R IBEIRO

MARSO LEONARDO VICTORIAN P AIVA C LEMENT

A NTONIO LUCINDO P INTO DE C AMPOS S OBRINHO

Manual do

Curso Bsico de Sutura

-CBS-
A arte de suturar

2 Edio

SALVADOR-BA

2014
 S sei que nada sei.

Scrates

I like the impossible because there is less

competition

Walt Disney
 iii

O ISI CURSOS

O ISI CURSOS uma vertente do Instituto Sade Integral

(ISI). O ISI foi idealizado no incio de 2011 pelo Dr. Leonardo
Clement (na poca estudante do 4 ano de medicina), tendo
como proposta uma abordagem interdisciplinar e integral ao
paciente. Dentro deste contexto o ISI CURSOS foi desenvolvido
com o intuito de difundir o conhecimento no mbito da sade,
sobretudo no que diz respeito s emergncias.

O incio das atividades ocorreu em maio de 2011, com o

curso Suporte Bsico de Vida (SBV) - Atitudes Simples que
Salvam Vidas. Nesta oportunidade, acadmicos, profissionais de
sade e leigos foram capacitados a reconhecer e intervir
precocemente em pacientes com parada cardiorrespiratria e
demais agravos. Em 2012 o ISI CURSOS teve seu espectro de
atuao ampliado e passou a fornecer cursos de capacitao
tanto na rea de sade como no mbito geral1.

Nosso espectro de atuao atualmente engloba todas as

pessoas que desejam se capacitar e tornar-se pessoas melhores e
mais preparadas, sobretudo no contexto profissional. Portanto,
nossa filosofia perpassa pelo bem estar do ser humano. Dentro
do ISI CURSOS acreditamos que esse bem estar est vinculado
difuso do conhecimento e ampliao do nmero de
acadmicos e profissionais capacitados e dispostos a aprender e
a se capacitar ainda mais.

O Curso Bsico de Sutura (CBS) foi projetado dentro

desta filosofia e tem a proposta de ir alm dos ensinamentos
tcnicos da sutura, alertando os profissionais para questes
fundamentais como o atendimento integral e humanizado ao

1
Conhea nossos cursos: veja ao final deste manual a seo O ISI Cursos.
 iv

paciente. Acreditamos que ao capacitar estudantes e

profissionais dentro desta filosofia estamos tambm
conscientizando pessoas, contribuindo para a formao de
cidados atuantes e construindo uma sociedade melhor.

Obrigado por escolher nosso curso!

I GOR BARBOSA R IBEIRO

 v

APRESENTAO DO MANUAL

O dicionrio Aurlio traz os seguintes significados para a

palavra manual: (1) subst. livro de instrues e (2) adj.
porttil; de fcil manuseio; leve. O presente manual fiel s
recomendaes do Aurlio, sendo um livro de instrues,
extremamente porttil, com uma linguagem leve.

O manual do CBS foi elaborado com o intuito de auxili-

lo na fixao e manuteno dos conhecimentos e habilidades
adquiridas no referido curso. Para alcanarmos esse objetivo, os
contedos so dispostos de maneira similar abordagem do
curso. Utilizamos uma linguagem simples e objetiva para
descrever os procedimentos passo-a-passo. Alm disso, a
maioria das imagens presentes neste manual foi extrada dos
prprios slides do CBS.

Neste manual voc tambm encontrar contedos

adicionais, que so complementares aos contedos discutidos e
treinados durante o curso. Para potencializar o seu aprendizado,
ao final da maioria dos captulos trazemos a seo
REVISANDO, onde utilizamos Mapas Mentais, um meio
inovador e revolucionrio de resumir e memorizar o contedo
abordado.

Desejo a voc uma excelente leitura! Reforce seu

aprendizado e continue praticando, pois como diz o ditado
popular: a prtica nos leva perfeio. Qualquer dvida,
crtica ou sugesto entre em contato conosco
(isicursos@outlook.com).

I GOR BARBOSA R IBEIRO

 SUMRIO

1 INTRODUO .......................................................... 1

1.1 SUTURA: UMA ARTE MILENAR .................................1

1.2 PARA QUE SUTURAR? ...........................................2

1.3 REVISANDO... .....................................................5

2 ANTISSEPSIA E SUTURA ......................................... 6

2.1 ASSEPSIA, DESINFECO, ANTISSEPSIA .....................7

2.2 ANTISSEPSIA DO PROFISSIONAL DE SADE .................8

2.3 ANTISSEPSIA DO CAMPO OPERATRIO .................... 11

2.4 REVISANDO... ................................................... 14

3 INTRODUO ANESTESIA ............................. 15

3.1 TIPOS DE ANESTESIA .......................................... 16

3.2 TCNICA DA ANESTESIA LOCAL ............................. 17

3.3 REVISANDO... ................................................... 21

4 INSTRUMENTAL CIRRGICO BSICO .............. 22

4.1 BISTURI........................................................... 23
4.2 TESOURAS CIRRGICAS ....................................... 26

4.3 PINAS DE DISSECO ........................................ 28

4.4 PORTA AGULHA ................................................ 29

4.5 REVISANDO... .................................................... 31

5 AGULHAS E FIOS CIRRGICOS .......................... 32

5.1 AGULHAS CIRRGICAS ........................................ 32

5.2 FIOS CIRRGICOS .............................................. 34

6 SNTESE X SUTURA............................................... 40

6.1 SNTESE CIRRGICA ........................................... 40

6.2 SUTURA .......................................................... 42

6.3 REVISANDO... ................................................... 46

7 NS CIRRGICOS ................................................. 49

7.1 DEFINIO, COMPONENTES E CLASSIFICAO .......... 49

7.2 TCNICAS DE ELABORAO DOS NS ..................... 51

7.2.1 N DO DEDO MDIO:.................................................. 53
7.2.2 N COM PORTA AGULHA .......................................... 56
7.2.3 N DE ROSETA.............................................................. 58

8 INCISO, MANUSEIO DO FIO E MONTAGEM

DA AGULHA ................................................................. 59
8.1 INCISO CIRRGICA ........................................... 59

8.2 MANUSEIO DO FIO E MONTAGEM DA AGULHA ........... 61

8.3 REVISANDO... ................................................... 64

9 SUTURAS CONTNUAS E DESCONTNUAS ...... 66

9.1 CONTNUAS x DESCONTNUAS............................... 66

9.2 SUTURAS DECONTNUAS...................................... 68

9.2.1 PONTO SIMPLES ............................................................ 69
9.2.2 PONTO SIMPLES INVERTIDO ...................................... 73
9.2.3 PONTO EM X (X EXTERNO) ...................................... 75
9.2.4 PONTO EM U VERTICAL (DONATI)......................... 77
9.2.5 PONTO EM U HORIZONTAL (COLCHOEIRO)........ 80

9.3 SUTURAS CONTNUAS ......................................... 82

9.3.1 CHULEIO SIMPLES ......................................................... 82
9.3.2 CHULEIO ANCORADO ................................................. 86
9.3.3 INTRADRMICO CONTNUO....................................... 87
9.3.4 BARRA GREGA .............................................................. 92

10 A RETIRADA DE PONTOS ................................... 94

10.1 TEMPO DE PERMANNCIA DA SUTURA..................... 96

10.2 RETIRADA DO PONTO SIMPLES .............................. 97

10.3 RETIRADA DOS PONTOS EM U ............................... 98

10.4 RETIRADA DO PONTO EM X .................................. 99

10.5 RETIRADA DO PONTO INTRADRMICO ................... 100

REFERNCIAS ............................................................. 101

CONTATOS ................................................................. 103

 1

1 INTRODUO

1.1 SUTURA: UMA ARTE MILENAR

As primeiras menes sutura remetem aos egpcios por

volta de 3.500 a.C.. Nesse perodo, os aparelhos bucais de
grandes formigas ou escaravelhos eram utilizados para aproximar
as bordas das feridas. A utilizao da sutura como meio para
alcanar a cicatrizao de feridas tambm relatada por
Hipocrates e Galeno na Grcia e Roma Antigas, respectivamente.

Rhazes (850-923d.C.), grande mdico persa, realizou

ligadura de vasos e suturas de feridas com cordas extradas de
um alade. Atribui-se a esse mdico rabe a introduo da
palavra kitgut, para designar fios confeccionados com tiras do
intestino de animais herbvoros, que eram at ento utilizadas
apenas como cordas de instrumentos musicais. Acredita-se que
essa seja a origem etimolgica de um dos fios de sutura mais
famosos, o categute.

Ambroise Par (1510-1590), barbeiro e cirurgio francs,

utilizou finas tiras de linho e seda para ligaduras vasculares. Ele
foi um dos primeiros cirurgies a acreditar na capacidade de
regenerao tecidual, introduzindo fitas adesivas para fechar
ferimentos.

No sculo XIX, j havia uma grande variedade de

materiais de sutura: instrumental metlico, com agulhas de
prata, cobre, alumnio e bronze; fios de material vegetal (linho e
algodo) e animal (cabelos, seda, categute).

Com o advento da industrializao, o material dos fios

passou a ser anexado agulha. No incio do sculo XX, j se
utilizava categute mergulhado em soluo esterilizante. Em 1971
 2

foi introduzido pela Ethicon o primeiro fio absorvvel sinttico,

um polmero de cido poliglactnico (Vicryl). A partir desse
perodo foi iniciado tambm o uso de fios estreis agulhados
para sutura cirrgica, apresentao atualmente denominada
Sertix.

1.2 PARA QUE SUTURAR?

Quando pensamos em sutura, talvez as primeiras

palavras que apaream em nossa mente so: ferida; cicatriz;
esttica. Grande parte da populao leiga acredita que um
profissional de sade, ao realizar uma sutura, deve se preocupar
primariamente com o resultado esttico do procedimento
(garantir que no fique uma cicatriz feia). Esperamos que ao
final da leitura deste manual voc tenha opinio um pouco
diferente da apresentada acima.
Para desmistificar e ilustrar quais devem ser as nossas
prioridades ao realizar uma sutura contaremos uma breve
histria: mulher jovem chega emergncia de uma unidade de
pronto-atendimento (UPA), sangrando muito com leso ampla na
regio nasal o nariz da paciente estava destrudo e era possvel
at visualizar a orofaringe a partir da abertura nasal. O
profissional responsvel pelo atendimento da nossa paciente,
nem pensa duas vezes e opta por utilizar o fio mais grosso
disponvel na UPA, realizando uma sutura ampla na rea lesada,
com forte tenso (figura 1.1).

Figura 1.1 - Paciente com

leso ampla em face, aps a
sutura.
 3

A pergunta que no quer calar: o profissional da UPA

agiu corretamente? Afinal, como veremos nos prximos
captulos, cada regio tem uma indicao prpria de tipos de fio
e sutura a serem aplicados... E ele no respeitou essa regra
bsica!
Se voc respondeu que o profissional agiu corretamente,
acertou2! Se a resposta foi negativa, fique atento, pois vamos
esclarecer agora as suas dvidas. Ento vamos esclarec-las:
SIM!... Realmente existem regras bsicas com indicaes de fios
e sutura, que deverem ser seguidas por todas as pessoas que
realizem este tipo de procedimento. Por outro lado, tambm
existem excees a essas regras. Ao realizarmos uma sutura
devemos sempre ter em mente as prioridades abaixo (figura
1.2), organizadas na seguinte sequncia: (1) preservar a vida do
indivduo; (2) aps o sucesso na primeira etapa, garantir a
manuteno da funo do rgo ou regio lesada; (3) obtendo
sucesso nas etapas 1 e 2, se preocupar com a forma da regio;
(4) por fim, tentar garantir uma
cicatrizao esttica.

Figura 1.2 - Pirmide de Prioridades da

3
Sutura .

No exemplo acima, o
profissional da UPA seguiu
rigorosamente o preconizado na

2
A histria relatada acima inspirada em um fato verdico: um atendimento
realizado durante o carnaval de Salvador-BA, pelo Dr. Miguel Setbal, mdico e
cirurgio bucomaxilofacial da Equipe de Traumas de Face do SAMU - Salvador-BA.
3
A Pirmide de Prioridades apresentada acima universal, ou seja, pode ser
aplicada em todos os mbitos do atendimento na sade. Portanto, guarde com
carinho na memria e a aplique em todo e qualquer procedimento realizado.
 4

Pirmide de Prioridades: salvou a vida da paciente, ao fechar a

ferida, realizando a hemostasia do local e prevenindo futuras
infeces. Alm disso, a sutura da figura 1.1 garantiu outros dois
nveis de prioridades da pirmide: a funo, pois a paciente ser
capaz de respirar pela regio nasal, aps a reduo do edema; a
forma, pois j possvel identificar que aquele o nariz da
paciente. Aps garantir todos esses nveis, o profissional pode
ento encaminhar a paciente para a equipe de cirurgia plstica,
que realizar um novo procedimento para a reconstruo desse
nariz da forma mais fiel possvel original, garantindo assim os
princpios estticos.
FINALIDADE Por fim, vlido citar as finalidades gerais da sutura,
elencadas pelos principais autores de tcnica operatria e
cirrgica: (1) restabelecimento da integridade anatmica e
funcional dos tecidos; (2) hemostasia, sobretudo quando no
possvel identificar os vasos; (3) sustentao, mantendo as
estruturas em posio anatmica; (4) esttica (MAGALHES,
1989; GOFFI, 2001). Se voc prestar ateno, as referidas
finalidades j esto includas na nossa pirmide. Mas por que
ento falar sobre essas finalidades? Observe bem a ordem citada
e voc ver que consenso entre esses respeitados autores que a
esttica ser a ltima preocupao durante a sutura4. Portanto,
fundamental ter em mente a Pirmide de Prioridades na
realizao de todas as suas futuras suturas!

4
Ao enfatizarmos o uso da pirmide de prioridades no temos o objetivo de
reduzir ou excluir a importncia da esttica no procedimento de sutura. O
objetivo aqui posicionar a esttica adequadamente no conjunto de prioridades,
de modo que sejamos capazes de garantir as prioridades bsicas para, s ento,
nos preocuparmos com os aspectos estticos.
 5

1.3 REVISANDO...

Pirmide de Prioridades da Sutura

 6

2 ANTISSEPSIA E SUTURA

Este captulo destinado discusso de procedimentos e

tcnicas preliminares sutura. Quando esquecidas ou
negligenciadas estas medidas podem comprometer todo o
procedimento de sutura, seja a curto, mdio ou longo prazo.

Desta maneira, nosso principal objetivo evitar uma das

principais complicaes da sutura: a INFECO. Para que voc
tenha uma ideia da importncia da execuo bem feita desses
procedimentos vamos recorrer mais uma vez histria: at o
sculo XIX, a incidncia de infeces aps a realizao de suturas
era extremamente alta. Em meados do sculo XIX, o professor de
cirurgia Joseph Lister (1827-1912), motivado pelos trabalhos
sobre procedimentos antisspticos de Louis Pasteur (1822-1895),
utilizou cido carblico e fenol nas mos, material cirrgico e
feridas. A introduo desses mtodos antisspticos reduziu a
taxa de infeco para um valor menor do que cinco por cento,
em relao s taxas anteriores.

A despeito do conhecimento dessas tcnicas profilticas

e das inmeras campanhas educativas, um estudo de 2006 com
profissionais de sade do Rio de Janeiro demonstrou que mais da
metade dos profissionais no realiza a lavagem de maneira
correta sendo que 84% no retira adornos como relgios e anis
e 54% no realiza a lavagem de forma completa. Estudos
recentes tambm comprovam que a lavagem das mos a ao
isolada mais importante para a preveno e controle das
infeces hospitalares. Portanto, leia com ateno os conceitos
abaixo e ponha-os em prtica com disciplina.
 7

2.1 ASSEPSIA, DESINFECO, ANTISSEPSIA

Os termos que intitulam esta seo designam medidas

profilticas que devem ser adotadas por todos os profissionais de
sade. Embora, os trs termos designem medidas preventivas,
cada um tem um significado distinto, a saber:

Assepsia: Conjunto de medidas que visa impedir o contato

de germes com a ferida operatria. Um ambiente assptico
aquele que est livre de contaminao ou infeco. A
esterilizao a principal tcnica utilizada para se obter um
ambiente assptico. Na esterilizao todas as formas viveis
de germes so destrudas. Realizamos a esterilizao em
materiais e instrumentos cirrgicos (Ex.: fio cirrgico e porta
agulha). A esterilizao pode ser realizada por diversos
meios: calor seco (ex.: estufa), calor mido (ex.: autoclave),
radiao, agentes qumicos (ex.: formaldedo, xido de
etileno).
Desinfeco: Conjunto de processos que elimina todos os
microrganismos, com exceo dos endosporos bacterianos.
Esse processo no deve ser confundido com a esterilizao,
visto que no elimina totalmente todas as formas de vida
microbiana.
Antissepsia: Conjunto de mtodos empregados para impedir
a proliferao de microorganismos ou remov-los das
superfcies orgnicas. Na antissepsia, os microorganismos so
inativados, destrudos ou removidos. Para realizar a
antissepsia utilizamos produtos denominados antisspticos.
Os principais antisspticos disponveis no mercado so: o
lcool etlico 70, a clorexidina e os PVPIs. Os PVPIs tm
como componente comum o iodo (polivinilperrolidona 10% e
iodo 1%). Tanto os PVPIs como a clorexidina so encontrados
em diferentes apresentaes, tendo cada qual uma
 8

finalidade especfica no processo de antissepsia (olhar tabela

2.1 a seguir)5.

Tipo de Caracterstica/Indicao
Antissptico
Detergente Soluo a base de sabo. Usado na degermao pr-
ou operatria do campo operatrio e da equipe. Deve ser
Degermante removido com gua ou soro. Utilizado apenas em pele
ntegra.
Alcolico ou Tem como constituinte bsico o lcool. Utilizado na
Tintura antissepsia do campo operatrio aps o uso e a
remoo do PVPI ou clorexidina degermante. Utilizado
apenas em pele ntegra.
Tpico Sua substncia base a gua. Indicado na antissepsia
de mucosas e curativos. Utilizado em feridas
superficiais, queimaduras, etc.
Tabela 2.1 - Caractersticas dos Antisspticos

2.2 ANTISSEPSIA DO PROFISSIONAL DE SADE

do conhecimento de todo profissional de sade que a

sutura comea muito antes de empunhar o porta agulha. A
antissepsia do profissional compe uma das primeiras etapas
deste procedimento, sendo indispensvel a sua realizao para
que se alcance o sucesso na cicatrizao.

A antissepsia do profissional comea com a lavagem

simples das mos ou desiquinao. A lavagem das mos6
caracterizada pela frico manual vigorosa de toda a superfcie

5
O uso de PVPIs na antissepsia questionado por alguns autores. Estes se
baseiam em estudos recentes que demonstraram que o uso dos PVPIs traz danos
pele, causando leses por citotoxicidade. Atualmente a primeira opo de
escolha na antissepsia a clorexidina. Entretanto, os PVPIs ainda possuem uma
excelente relao custo-benefcio no mercado, sendo os mais utilizados na rotina
dos servios pblicos de sade.
6
LEMBRAR... antes de iniciar a desiquinao voc deve retirar seus adereos
(Ex.: relgio, anis) e realizar a colocao dos equipamentos de proteo
individual (EPIs) disponveis (Ex.: culos e mscara). Discutiremos mais frente a
importncia do uso destes materiais.
 9

das mos e punhos, utilizando-se sabo ou detergente. No h

uma ordem pr-definida na desiquinao, deve-se apenas lavar
toda a mo incluindo unhas e espaos entre os dedos e o
punho. O tempo de execuo desse procedimento no deve ser
inferior a 30 segundos. Esse tempo corresponde ao perodo
mnimo necessrio para ao antissptica do degermante.

Os prximos passos que sero descritos ocorrero,

sobretudo, quando a sutura ocorrer em um centro cirrgico. Aps
a desiquinao, ser realizada a escovao cirrgica. Essa
lavagem geralmente realizada no lavabo do centro cirrgico
uma grande pia localizada ao lado da sala de cirurgia.

A lavagem cirrgica comea com o ensaboamento. A

escova cirrgica contm duas faces: (1) face superior com
esponja embebida em PVPI ou clorexidina degermante; (2) face
inferior com cerdas (figuras 2.1 e 2.2). De posse da escova,
utilizaremos a face superior para realizar o ensaboamento (figura
2.3) das mos e antebraos, espalhando bastante o PVPI at
que ele forme uma espuma ao redor das mos e antebraos. Em
seguida, passamos a escovao das mos, punhos e antebraos.
A escovao ocorrer sempre em sentido nico distal-
proximal. Desta forma, iniciaremos escovando as unhas, em
seguida, palmas, dorso, espaos interdigitais, punhos e
antebraos. Alm disso, a escovao deve ser realizada de modo
alternado, iniciamos escovando as unhas de uma das mos (ex.:
direita) e, em seguida, passamos para as unhas da outra mo
(ex.: esquerda). Apenas depois de finalizarmos as unhas da
segunda mo, que poderemos passar para a palma da primeira
mo e assim sucessivamente. A escovao deve durar em torno
de trs a cinco minutos. Aps a escovao, mos e antebraos
devem ser enxaguados (figura 2.3) com gua em abundncia, no
mesmo sentido da lavagem (distal-proximal).
 10

Figura 2.1 - Escova cirrgica face Figura 2.2 - Escova cirrgica face
inferior em destaque superior em destaque.

Figura 2.3 - Fases da lavagem cirrgica, em destaque: ensaboamento e enxague.

No esquecer que entre essas etapas h a escovao!

A lavagem cirrgica termina com a secagem das mos.

Para realizarmos a secagem, devemos nos dirigir sala
cirrgica7. Chegando sala de cirurgia, utilizaremos uma
compressa estril para secar as mos e antebraos. A secagem

7
Ressaltamos aqui a ateno total, pois aps a lavagem voc deve manter suas
mos e antebraos elevados acima do nvel dos cotovelos para evitar a
contaminao dessas regies que j passaram pela antissepsia. Caso, voc abaixe
a mo ou toque com a mo ou antebrao em qualquer objeto no trajeto at a
sala de cirurgia, voc dever obrigatoriamente retornar ao lavabo e executar
todo o procedimento outra vez.
 11

tambm segue sentido nico distal-proximal, sendo que cada

face da compressa se destina a enxugar um dos braos. Assim, ao
enxugar mos, antebrao e cotovelo direitos, por exemplo,
devemos dobrar com cuidado a compressa e enxugar mos,
antebrao e cotovelo esquerdos. Todo esse cuidado se deve
principalmente ao contato da compressa com o cotovelo zona
de transio entre a parte limpa e a parte contaminada.

Agora j estamos prontos para nos paramentarmos! A

paramentao em ambiente cirrgico composta pelos atos de
vestir o avental cirrgico e colocar as luvas ambos estreis8.
Aps a paramentao, j poderemos entrar em contato com o
instrumental cirrgico estril e realizar a nossa sutura!

2.3 ANTISSEPSIA DO CAMPO OPERATRIO

Quando por algum motivo ou acidente nos ferimos

superficialmente (ex.: escoriaes, arranhes), realizamos um
curativo comum, no mesmo? Observe que antes de
realizarmos o curativo, comumente lavamos o local seja com
gua corrente ou soro fisiolgico e, em seguida, passamos
merthiolate ou PVPI tpico na ferida. S aps superar essas
etapas procedemos com o curativo. Nos ferimentos que iremos
suturar faremos o mesmo: antes de realizarmos a sutura
precisaremos preparar o local que ser suturado. Esse local
denominado campo operatrio (ou ferida operatria) e inclui a
regio composta pela ferida e o seu entorno (permetro de
segurana).

A antissepsia do campo operatrio comea com o

processo de degermao remoo de detritos e impurezas

8
H uma tcnica prpria para realizar a paramentao, mas, no entraremos em
detalhes para no fugirmos do nosso foco neste curso que a sutura.
 12

sobre a ferida e a pele ntegra ao redor da mesma9. Na

degermao, procederemos com o uso de luvas de procedimento
(no estreis) e PVPI degermante (uso da face esponjosa da
escova cirrgica figura 2.2), ensaboando os locais ao redor da
ferida (figura 2.4). Em seguida, retiraremos o detergente com
uma compressa umedecida em soro fisiolgico ou gua destilada.
Aps a retirada do degermante, ainda na pele ntegra,
realizaremos a antissepsia com PVPI alcolico, sempre no sentido
proximal-distal no entorno da regio lesada (figura 2.5)10.

Figura 2.4 - Degermao de Figura 2.5 - Tintura do paciente.

campo operatrio. No caso Observar sentido proximal-distal. Nesse
das cirurgias, realiza-se a caso, do centro para periferia.
degermao no local e em
volta da futura ferida cirrgica.

9
Devemos lembrar aqui que muitas vezes o paciente vtima, por exemplo, de
acidentes de trnsito em locais no asfaltados, apresentando muita terra e
outras sujeiras sobre o ferimento. Nesse caso, o ideal proceder primariamente
com lavagem em gua corrente ou lavagem profusa com soro fisiolgico.
10
Embora nas figuras 2.4 e 2.5 voc observe o uso de PVPI, a degermao
preferencialmente realizada com clorexidina degermante 4% e a antissepsia com
clorexidina alcolica 0,5%.
 13

Na pele ntegra e em mucosas, realizaremos a antissepsia

com PVPI tpico (figura 2.6). Aps a antissepsia da ferida e seu
permetro, colocaremos os campos cirrgicos (figura 2.7)11.

Observando os conceitos e aplicando com cuidado todos

os procedimentos descritos neste captulo, voc ampliar a
possibilidade de sucesso nas suas futuras suturas. Caso
contrrio... h uma grande possibilidade de que voc lide com
futuras complicaes (figura 2.8).

Figura 2.6 - Antissepsia em mucosa oral Figura 2.7 - Exemplo de campo

com PVPI tpico. cirrgico fenestrado.

Figura 2.8 - Drenagem de abscesso.

Procedimento secundrio sutura
realizada com antissepsia inadequada.

11
Campos cirrgicos so panos estreis que ficam sobre o entorno da ferida,
delimitando o campo operatrio e permitindo maior mobilidade para a realizao
da sutura e/ou outros procedimentos. Por ser estril, estamos autorizados a
apoiar instrumentais e fios sobre o campo cirrgico.
 14

2.4 REVISANDO...

Antissepsia do Profissional de Sade

 15

3 INTRODUO ANESTESIA

Mesmo aps realizarmos a nossa antissepsia (antissepsia

do profissional de sade) e a do prprio paciente (antissepsia
do campo operatrio), ainda no estamos autorizados a
empunhar o porta agulha e iniciar os pontos da sutura. Sei que
voc j deve estar ansioso para comear a realizar a sua sutura,
mas lhe provaremos agora que realizar a anestesia do ferimento
mais um passo indispensvel dentro do procedimento de
sutura.

Quando o paciente chega lesionado unidade de

emergncia seja UPA, clnica ou hospital, independente do
tamanho ou da gravidade da leso, o paciente estar fragilizado
fisicamente e, na maioria das vezes, tambm psicologicamente.
Portanto, precisamos sempre ter em mente um princpio
fundamental, defendido por Hipcrates desde a Grcia Antiga e
presente no atual cdigo de tica mdica: o mdico guardar
absoluto respeito pelo ser humano e atuar sempre em seu
benefcio. Jamais utilizar seus conhecimentos para causar
sofrimento fsico ou moral, para o extermnio do ser humano ou
para permitir e acobertar tentativa contra sua dignidade e
integridade (CFM, 2009)12.

Respeitaremos sempre o princpio acima e antes da

sutura, realizaremos a anestesia adequada ao ferimento do
paciente, reduzindo o sofrimento do mesmo e garantindo que
no venha a sentir ainda mais dor durante o procedimento.

12
Embora esse princpio esteja num cdigo de conduta da classe mdica, ele
mais um daqueles princpios universais que devem ser aplicados em todas as
profisses, sobretudo, no mbito da sade. Podemos traduzi-lo coloquialmente
como: faa para outro aquilo que voc gostaria que fosse feito com voc.
Portanto, reflita sobre ele e o adote na sua conduta diria e temos certeza de
que voc far a diferena na sua profisso.
 16

Portanto, fique esperto: o ATENDIMENTO HUMANIZADO ao

paciente uma condio primordial para o sucesso da sua
sutura.

3.1 TIPOS DE ANESTESIA

A anestesia a perda parcial ou total da sensibilidade

induzida para amenizar ou evitar a dor durante intervenes,
sobretudo, cirrgicas. Temos a disposio alguns tipos de
anestesia:

Anestesia Geral: obtida por meio da administrao de

anestsico por via endovenosa, por inalao ou por ambas.
Neste tipo de anestesia h uma perda de sensibilidade de
todo o corpo com rebaixamento do nvel de conscincia
(figura 3.1). Como exemplo de substncia anestsica
utilizada neste tipo de anestesia, temos o famoso propofol
anestsico endovenoso que ficou famoso ao ser utilizado em
sobredose pelo cantor Michael Jackson, sendo a substncia
responsvel por sua morte13.

Figura 3.1 - Anestesia

Geral por via inalatria.
Uma substncia muito
utilizada nesta via o
Halotano.

13
Destacamos o fato para lembrar que os anestsicos, sobretudo os relacionados
anestesia geral, devem ser utilizados com prudncia. Os anestsicos compem
um grupo de drogas farmacolgicas e toda droga tem sua dose teraputica uma
quantidade ideal para causar o efeito teraputico. Doses acima desse limite so
prejudiciais ao paciente. Portanto, muita ateno e cuidado ao utilizar os
anestsicos!
 17

Anestesia Regional: Neste tipo de anestesia h aplicao de

anestsicos em locais especficos, visando eliminar a
sensibilidade de amplas regies do corpo. Ela pode alcanar
troncos, plexos ou razes nervosas (figura 3.2). A anestesia
das razes nervosas denominada raquianesetesia e pode ser
subdural ou epidural (figura 3.3), a depender do local em
que o anestsico injetado entre as meninges que envolvem
a medula espinhal.

Figura 3.2 - Bloqueio de nervo cevical Figura 3.3 - Anestesia epidural.

Anestesia Local: Bloqueio da transmisso nervosa limitada a

um determinado local. o tipo de anestesia preferido para
os pequenos cortes e leses, sendo comum na rotina de
qualquer servio de sade que disponibilize a sutura. Deste
modo, detalharemos a tcnica de execuo da anestesia
local abaixo14.

3.2 TCNICA DA ANESTESIA LOCAL

H diversas tcnicas especficas para a aplicao da

anestesia local, mas h um ponto em comum entre a maioria
delas: a utilizao da infiltrao do anestsico nas bordas ou no
14
Para maiores detalhes sobre Anestesia Local, confira a aula Anestesia Local -
X Stress disponvel na rea exclusiva para alunos.
 18

permetro da ferida. Antes de realizar a anestesia local

lembramos que devem ser realizados previamente os seguintes
passos j discutidos: (1) identificao da leso (2) limpeza da
regio operatria; (3) antissepsia do campo operatrio e do
profissional; (4) paramentao, (5) isolamento da regio por
campos cirrgicos. Realizados todos esses passos, podemos ento
realizar o preparo do anestsico, a puno e a infiltrao.

A etapa de preparo do anestsico constituda apenas

da aspirao do mesmo no seu recipiente de origem com uma
seringa. Normalmente uma dosagem prxima de 5mL de
Lidocana 1% (10mg/mL) suficiente para realizao da maioria
dos procedimentos. Caso seja necessrio uma dosagem superior
voc deve ficar atento dose mxima da lidocana sem
vasoconstritor que de 300mg, ou seja, 30mL.

Preparada a seringa, passamos a puno, entrando na

pele ntegra ao redor do ferimento ou mesmo nas bordas da
ferida com uma angulao de 30-45 ngulo entre a seringa e
a pele (figura 3.4). Aps inserir parte da agulha (figura 3.5),
aspiraremos para verificar se no invadimos a fronteira de um
vaso (principalmente pequenas veias ou vnulas). Caso alguma
quantidade de sangue aparea na seringa durante a aspirao,
no poderemos infiltrar o anestsico, pois a droga ganharia a
circulao venosa, ampliando os efeitos do anestsico e
transformando o procedimento em uma anestesia sistmica.
Esse tipo de anestesia no adequado s nossas necessidades,
sendo uma situao perigosa, pois ser necessrio o domnio de
conhecimentos em anestesiologia para lidar com esses efeitos
sistmicos, habilidades que no possumos no momento.
Portanto, se por algum acidente ou falha, houver infiltrao de
anestsico no territrio vascular, procure ajuda de profissionais
capacitados imediatamente!
 19

Figura 3.4 - Posicionamento da agulha Figura 3.5 - Observar a reduo do

ao pentrar na pele. Observar a ngulo entre a seringa e a pele e a
angulao. entrada da agulha.

Tendo a certeza de que estamos fora do permetro

vascular, injetaremos o anestsico gradualmente e,
simultaneamente, deveremos remover a seringa. Esse
movimento garante que o anestsico seja bem distribudo em
todo o permetro, desde o local final da insero da agulha at o
ponto inicial (prximo ao local de entrada na pele). importante
observar que normal, e at desejvel, que haja um pequeno
acmulo de anestsico, causando uma pequena elevao da pele
(boto anestsico) no local aplicado. Repetiremos esse
procedimento em ambas as bordas da ferida ou em ambas as
extremidades. Em seguida, aguardaremos 2-5 minutos, para que
a droga comece a ter seu efeito, e ento com uma pina de
disseco sem dente ou mesmo com nossa prpria mo (lembre
que voc j est paramentado, utilizando uma luva estril)
testaremos a sensibilidade do paciente no permetro da ferida.

vlido ressaltar que a anestesia local bloquear apenas

os receptores de dor da regio, de forma que a sensibilidade
ttil e trmica, por exemplo, sero conservadas. Provavelmente
o paciente lhe informar que sente o seu toque no local ou
que est sentindo voc pegando no ferimento. Desta forma, o
importante aqui tranquilizar o paciente e se certificar de que o
mesmo no esteja sentindo dor ao toque. Lembre-se do trecho
extrado do cdigo de tica mdica, discutido no incio deste
 20

captulo, e ao realizar o exame, o faa com cautela, pois caso o

efeito do anestsico no tenha iniciado, o paciente relatar dor
intensa. importante tambm que antes de realizar esse exame
voc pea ao paciente para fechar os olhos, pois quando o
paciente visualiza o teste, muitas vezes induzido a relatar dor,
resultando em um teste falso positivo. Concludas todas essas
etapas poderemos ento empunhar o porta agulha e iniciar a
sutura!
 21

3.3 REVISANDO...

Aplicao da Anestesia Local

 22

4 INSTRUMENTAL CIRRGICO BSICO

Figura 4.1 - Instrumentais e EPIs utilizados na sutura

Para a realizao de uma sutura ser necessrio o uso de

ferramentas instrumentais cirrgicos (figura 4.1) que lhe
auxiliaro no trabalho de execuo do(s) ponto(s), reduzindo os
danos inerentes ao prprio procedimento. Desta forma,
fundamental saber identificar o instrumental bsico necessrio
para a realizao da sutura, assim como conhecer as funes de
cada instrumental para obter uma sutura com o melhor resultado
possvel.

Outro ponto importante a utilizao dos Equipamentos

de Proteo Individual (EPIs). Como o prprio termo j indica, o
EPI tem o objetivo de proteger o profissional de sade da
contaminao, evitando contato com as secrees e fluidos do
paciente. J falamos anteriormente neste manual, quando nos
referimos a paramentao cirrgica, sobre um EPI bastante
comum em qualquer sutura. Voc est lembrado? Se no... Pense
bem... E recorde da funo das luvas! As luvas estreis so
material indispensvel em qualquer sutura, elas atendem a todos
os critrios da definio acima. Alm das luvas, quero lembra-lo
de dois EPIs esquecidos e negligenciados por grande parte dos
 23

profissionais de sade: os protetores oculares e as mscaras.

culos e mscaras tambm tm um grande papel, evitando a
contaminao do profissional de sade, sobretudo, em caso de
respingos, gotculas e sangramentos arteriais. Portanto, ao
realizar a sutura lembre-se sempre de fazer uso dos EPIs!

Por fim, lembramos que os instrumentais utilizados na

sutura so disponibilizados esterilizados. Desta forma, s
devemos manipul-los aps a devida paramentao cirrgica. A
seleo e a arrumao dos instrumentais na mesa cirrgica
devem ser realizadas logo aps a paramentao e antes do
preparo do anestsico.

4.1 BISTURI

O bisturi um instrumental fundamental nas cirurgias,

na direse o primeiro tempo cirrgico15, que se destina a criar
uma ferida cirrgica, ou seja, uma descontinuidade dos tecidos.
A sutura faz parte de outro tempo cirrgico, a sntese (como
discutiremos adiante). Desta forma, neste primeiro momento
voc pode questionar o motivo de coloc-lo entre os
instrumentais discutidos em um manual de sutura. Mas siga em
frente na sua leitura e ao final desta seo temos certeza que
voc entender o porqu desta discusso.

O nosso curso bsico de sutura tem o objetivo de ensina-

lo a tcnica ideal, mas tambm pretendemos auxilia-lo a lidar
com a realidade que voc encontrar no nosso sistema de sade.
Por mais que voc no tenha contato com o centro cirrgico,
importante conhecer esse instrumental, pois em certos servios

15
Tempo cirrgico a denominao dada ao conjunto de procedimentos
realizados em sequncia, que determinam uma fase da cirurgia. H seis tempos
cirrgicos bsicos: direse, preenso, hemostasia, exposio, especial e sntese.
 24

de sade ele pode ser o nico instrumental de direse

disponvel, sendo utilizado para uma srie de funes adaptadas,
tais quais: (1) cortar fio, (2) realizar (se necessrio) a tricotomia
do paciente, entre outras. Essas so funes secundrias, para o
qual o bisturi no foi originalmente projetado, mas que pode ser
utilizado, desde que manuseado com ateno e cuidado 16.

O bisturi composto por um cabo reto e uma lmina.

Existem duas apresentaes de bisturi: (1) bisturi de lmina
mvel (intercambivel); (2) bisturi inteiramente descartvel
(montado). Atualmente os bisturis intercambiveis (figura 4.2)
so os mais comuns em centros cirrgicos.

Figura 4.2 - Bisturi de Lmina

Mvel preparado para uso.

Os bisturis de lmina mvel possuem uma numerao em

seus cabos e lminas. Os diferentes nmeros representam
diferentes formatos e tamanhos de cabos e lminas. Os cabos
mais comuns so os de n 3 e 4. Quanto maior a numerao do
cabo, maior o cabo e maior a lmina que ele receber. Desta
forma, o bisturi de cabo n4 recebe as lminas de n 18 a 50,
sendo as lminas n 20,21 e 22 as mais usadas. J o cabo n3
recebe as lminas n 9 a 17, sendo as de n 10,11 e 15 as mais
comumente utilizadas na rotina cirrgica (figuras 4.3 e 4.4).

16
Ressaltamos aqui que s utilizaremos o bisturi para as referidas funes quando
no estiverem disponveis outros instrumentais mais adequados, como por
exemplo, tesouras (discutidos a seguir).
 25

Figura 4.3 - Cabos de bisturi n 3 Figura 4.4 - Lminas mais

(inferior) e 4 (superior). utilizadas dos cabos n 3 e n 4.

Para a colocao das lminas contaremos sempre com o

auxlio de uma pina hemosttica pequena reta (figura 4.5),
evitando o manuseio direto pelo risco de acidente, como por
exemplo, a perfurao da luva. Devemos tambm montar o
bisturi sobre a mesa cirrgica, mantendo a parte funcional do
mesmo em outras palavras, o local onde ficar a lmina
voltada para abaixo, a fim tambm de evitar acidentes com o
paciente ou a equipe.

Figura 4.5 - Colocao da lmina

do bisturi: a lmina fixada na parte
funcional do cabo. Um estalido
(click) indica que houve o
perfeito encaixe.

Na retirada da lmina, utilizaremos tambm uma pina

hemosttica reta, realizando a mesma tcnica da colocao, mas
no sentido inverso. Desta forma, precisaremos prender a pina
base da lmina para desencaix-la e remov-la.
 26

O bisturi pode ser empunhado de duas maneiras

diferentes, lpis e arco de violino, ilustradas nas fotos
abaixo (figura 4.6 e 4.7):

Figura 4.6 - Empunhadura em Lpis. Figura 4.7 - Empunhadura em

Arco de Violino.

4.2 TESOURAS CIRRGICAS

As tesouras so utilizadas em ambiente cirrgico para

seccionar, dissecar, divulsionar e desbridar tecidos, alm de
cortar fios cirrgicos e outros materiais como gaze, fios,
borracha. So classificadas de acordo com os seguintes critrios:
(1) tipo de ponta (aguda, romba, uma ponta de cada tipo); (2)
curvatura (retas, curvas, mistas); (3) proporo entre a parte
funcional e a prpria tesoura (1/3:2/3 = Mayo e 1/4:3/4
Metzembaum - figura 4.8)17.

17
Apresentamos aqui nessa seo os principais tipos de tesoura utilizados na
rotina da sutura. Entretanto, existem outros tipos de tesouras cirrgicas.
 27

Figura 4.8 - Tesouras Mayo e Metzembaum. Note em cada uma delas

a diferena da proporo entre a parte funcional e o restante da
tesoura.

As tesouras retas do tipo Mayo so usadas principalmente

para o corte dos fios na sutura, enquanto as tesouras curvas do
tipo Metzembaum so usadas para a divulso e a seco delicada
de tecidos, no preparo das bordas de uma ferida irregular, por
exemplo.

Ao empunharmos as tesouras cirrgicas devemos colocar

os anis no primeiro e quarto quirodctilos com o segundo
quirodctilo estabilizando a articulao do instrumental (figura
4.9).

Figura 4.9 - Empunhadura

correta das tesouras cirrgicas.
 28

4.3 PINAS DE DISSECO

As pinas de disseco so instrumentos de preenso, ou

seja, utilizados para agarrar tecidos orgnicos. Na prtica da
sutura destacamos dois tipos principais: (1) pina anatmica (ou
sem dente); (2) pina dente de rato. A primeira, quando
comparada com a segunda, tem menor poder de preenso e
menos traumtica (atraumtica) ao tecido. Utilizaremos a
pina com dente, quando realizarmos a sutura em tecidos mais
resistentes como a pele em extremidades ou couro cabeludo ou
para agarrar materiais como campos, gaze, etc. Ao passo que
faremos uso da pina sem dente quando a sutura for realizada
em tecidos mais delicados ou at mesmo friveis, como vasos e
vsceras.

Para distinguirmos essas pinas devemos observar a

extremidade distal (parte funcional): as pinas anatmicas
apresentam ranhuras transversais (figura 4.10), enquanto a pina
dente de rato possui um fino dente que confere o nome pina
(figura 4.11). A empunhadura das pinas em forma de lpis
(figura 4.12), devendo-se observar que ela deve ser feita na
regio mais proximal (prxima base), para que a pina cumpra
o devido papel, atuando como a extenso da mo do
profissional.

Figura 4.10 - Pina anatmica: Figura 4.11 - Pina dente de rato:

ranhuras transversais. detalhe do denteamento.
 29

Figura 4.12 - Empunhadura das

pinas de disseco.

4.4 PORTA AGULHA

O porta agulha o principal instrumental envolvido na

sntese ltimo tempo cirrgico que inclui a sutura. Os porta
agulhas so fundamentais na realizao da sutura, pois a maioria
das agulhas curva e os espaos cirrgicos so estreitos. Suas
pontas podem ser retas, curvas ou anguladas, sendo os porta
agulhas de ponta reta os mais comuns na rotina dos servios de
sade. H dois tipos principais de porta agulha: (1) Mayo-Hegar
(figura 4.13); (2) Mathieu18 (figura 4.14).

Figura 4.13 - Porta Agulha Mayo-Hegar Figura 4.14 - Porta Agulha

Mathieu
18
No detalharemos aqui as caractersticas do porta agulha de Mathieu, pois
nossa inteno descrever os instrumentais que voc encontrar com maior
frequncia nos servios de sade. Como ele utilizado apenas em situaes
especficas, a exemplo de suturas em estruturas mais grosseiras (ex.: esterno e
patela), e disponvel em poucos servios, perderamos o nosso foco.
 30

O porta agulha de Mayo-Hegar fica

preso aos dedos pelos anis presentes em
suas hastes e possui cremalheira para
travamento. Alm disso, este instrumental
possui na parte funcional ranhuras
reticuladas com uma fenda central
longitudinal, uma caracterstica nica que
permite a distino deste porta agulha de Figura 4.15 - Porta
outros instrumentais como as pinas Agulha Mayo-Hegar,:
hemostticas (figura 4.15). Todas essas fenda longitudinal.
caractersticas citadas acima
proporcionam uma maior eficincia na
fixao da agulha durante a sutura,
impedindo a mobilidade da mesma
quando o movimento de pronao-
supinao realizado e a agulha
transfixa o tecido.

A empunhadura do porta agulha Figura 4.16 - Empunhadura

de Mayo-Hegar similar a realizada com correta do Porta Agulha
as tesouras, como podemos perceber na Mayo-Hegar.
figura 4.16.
 31

4.5 REVISANDO...

Instrumentais Cirrgicos Bsicos

 32

5 AGULHAS E FIOS CIRRGICOS

Agora que j conhecemos os instrumentais que

utilizaremos para confeccionar nossas suturas, discutiremos um
pouco sobre os materiais que atuaro como protagonistas
principais nessa estria: os fios e agulhas. No adianta ter em
mos os instrumentais citados no captulo anterior se no
dispusermos de uma agulha, para transfixar o tecido, e um fio
anexado agulha, para conter os tecidos.

Como vimos no captulo 1, ao longo do tempo, diferentes

tipos de fios e agulhas, dos mais diversos materiais, foram
utilizados na realizao das suturas. Atualmente, temos uma
ampla variedade de tipos de fios e agulhas, que tm suas
aplicaes especficas. fundamental sabermos algumas dessas
aplicaes para que consigamos atingir toda a Pirmide de
Prioridades da Sutura (figura 1.2), alcanando inclusive um bom
resultado esttico.

5.1 AGULHAS CIRRGICAS

As agulhas so materiais de pequena haste fina, obtidas a

partir de ligas metlicas. Como dito acima, so utilizadas na
sutura com o objetivo de transfixar os tecidos, atuando como
um guia aos fios de sutura. Elas podem ser descartveis ou
reutilizveis, mas os servios de sade atualmente usam
basicamente as agulhas descartveis. Quanto ao formato,
podem ser retas, curvas ou mistas, sendo as curvas as mais
comumente utilizadas.

As agulhas so compostas por trs regies: (1) fundo; (2)

corpo; (3) ponta. De acordo com a caracterstica de cada
componente teremos um tipo diferente de agulha. Desta forma,
 33

quanto ao fundo, podemos ter agulhas traumticas quando a

agulha no tem o fio anexado ou montado e atraumticas
agulha fixada ao fio. Quanto ao corpo, as agulhas podem ter essa
regio em formato cilndrico (mais comum), triangular ou
retangular. Por fim, a ponta das agulhas pode ser cilndrica,
triangular (cortante) ou retangular (romba). A figura a seguir
ilustra as agulhas curvas e suas variaes:

Figura 5.1 - Diferentes

tipos de agulhas curvas.

Acredito que a essa altura voc j deva estar at um

pouco entediado, pensando o porqu de tanta discusso sobre
tipos e formatos de agulha. Mas afinal, para que servem todas
essas informaes? Perceba que a agulha deve transfixar o
 34

tecido, causando certa leso tecidual. Desta forma, devemos

selecionar uma agulha adequada ao tecido que ser suturado, de
modo que consigamos transfixar o tecido causando mnima
leso tecidual. Com base nesse raciocnio, as agulhas com
pontas e/ou corpos triangulares so indicadas para tecidos
densos e resistentes, como a pele. Em estruturas mais
delicadas, como a parede de uma artria, devemos escolher
agulhas cilndricas com ponta romba. As agulhas com corpo e
pontas cilndricas so indicadas, sobretudo, para tecidos menos
resistentes e friveis (ex.: bao e fgado).

Agora voc pode estar pensando: tudo bem, j conheo

os diferentes tipos de agulha e suas aplicaes, mas e agora?
Onde posso visualizar essas informaes, j que a agulha vem
embalada? A resposta para esta pergunta simples:
observaremos todas essas caractersticas da agulha no prprio
invlucro do fio agulhado descartvel (figura 5.2).

Figura 5.2 - Informaes. Amarelo: corpo e a ponta. Laranja: formato da ponta.

Verde: o formato da agulha. Azul: Calibre do fio. Vermelho: material do fio.

5.2 FIOS CIRRGICOS

Como dito anteriormente, o fio cirrgico indispensvel

na confeco da sutura, tendo a finalidade de conter ou fixar
estruturas. Assim como ocorre com as agulhas, temos fios de
 35

diversos tipos e materiais, com indicaes especficas. Os fios

so classificados por pelo menos cinco critrios: (1) forma de
apresentao; (2) absoro; (3) origem (ou material); (4)
configurao (tipo de filamento); (5) calibre (ou dimetro):

Forma de apresentao: Os fios podem ser encontrados na

apresentao SERTIX19 fio agulhado, ou seja, a agulha vem
anexada ao fio, sendo os dois componentes vendidos juntos
; SUTUPAK (fio no agulhado, utilizado, sobretudo, na
ligadura de vasos); CARRETEL (fio no agulhado, em desuso
atualmente).
Absoro: Os fios podem ser absorvveis (ex.: categute,
vicryl) e inabsorvveis ou no absorvveis (ex.: nylon e
algodo). Os absorvveis so aqueles em que o material
paulatinamente absorvido pelo organismo, seja por hidrlise,
protelise ou mesmo fagocitose. Durante esse processo,
perdem gradualmente a fora de resistncia tensil a
velocidade com que esse processo ocorre varia de acordo
com o material do fio.
Origem: Podem ser de origem biolgica ou sinttica. Os fios
de origem biolgica so ainda discriminados em fios de
origem vegetal (ex.: linho, algodo) ou animal (ex.: seda,
categute). Os fios sintticos podem ser compostos por
materiais metlicos (ex.: surgaloy, aciflex) ou polmeros
orgnicos (vicryl, prolene, nylon)20.
Configurao (figura 5.3): Quando falamos em configurao
de um fio cirrgico, nos referimos ao nmero de filamentos
que o compe e a disposio dos mesmos na composio
do referido fio. Assim, temos fio com mltiplos filamentos
(multifilamentar) ou com filamento nico
(monofilamentar). Estes tendem a ser mais duros, com
memria (tendem a voltar posio anterior quando

19
Essa a forma de apresentao utilizada comumente para os fios de sutura.
20
O tipo de material influencia vrias caractersticas do fio como fora tensil,
resposta inflamatria, elasticidade, plasticidade, memria, etc.
 36

estirados) e com menor

coeficiente de atrito (menor
resistncia), quando
comparados aos primeiros.
Continuando a comparao,
os fios monofilamentares,
apesar de serem mais
difceis de manipular e de
Figura 5.3 - Tipos de fio quanto realizar os ns, provocam
configurao: menos trauma no tecido em
a- monofilamentar. que atravessam e,
b,c,d- multifilamentares torcido, posteriormente, so mais
tranado e tranado revestido, fceis de serem retirados.
respectivamente.
Calibre: O calibre
classificado de acordo com uma escala que varia de 12-0
(mais fino) at 7 (mais grosso). A regra bsica aqui :
quanto maior o nmero de zeros direita, menor o calibre
e a fora tensil do fio (figura 5.4). Essa escala representa a
fora tensil ou resistncia trao do fio, mas est sujeita
influncia do material que o compe. Por exemplo, um fio 3-
0 de seda mais grosso do que o fio 3-0 de nylon. Os fios
mais utilizados pelo profissional comum (no cirurgies)
so os fios 2-0 a 5-0. Os fios de 4 a 7 so muito pouco
usados atualmente. Os fios 1 a 3 so usados, sobretudo em
locais de alta tenso como a parede abdominal ou em
msculos e articulaes. Os fios 6-0 a 12-0 so utilizados,
sobretudo, na cirurgia plstica e em microcirurgias.
 37

Fora Tensil

Calibre

Figura 5.4 - Escala de Calibre dos Fios

Aps descobrir tantas caractersticas e tantas

possibilidades de tipos e usos dos fios, talvez voc esteja confuso
sobre qual o melhor o fio ou como escolher o tipo de fio
cirrgico para a sua sutura... Infelizmente temos ms
notcias: apesar de toda a evoluo dos fios lembre-se do
relato histrico da sutura descrito no captulo 1 ainda NO h
um tipo de fio considerado ideal para a sutura. Entretanto,
tentaremos ajud-lo nessa tarefa aparentemente complexa. Para
escolher o fio mais adequado a sua sutura voc deve prestar
ateno nos seguintes fatores: custo, resistncia tensil,
maleabilidade e reao tecidual21. A escolha correta tambm
perpassar pela observao das caractersticas do fio quanto ao
seu comportamento fsico e biolgico ao longo do processo de
cicatrizao. Devemos confrontar essas caractersticas citadas
acima com as caractersticas do prprio tecido a ser suturado

21
O cobiado fio ideal dever apresentar as seguintes propriedades: resistncia
tensil igual a do tecido a ser suturado, ser fino, regular, de fcil esterilizao,
flexvel, de baixo custo e no causar reao tecidual.
 38

(resistncia do tecido, capacidade de regenerao, etc).

Desejamos ento que o fio mantenha a fora tensil at que a
cicatriz adquira sua prpria resistncia frente aos estmulos
naturais a que o tecido de origem submetido rotineiramente.
Alm disso, o fio deve atuar como material inerte, provocando a
menor reao tecidual possvel.

Para auxilia-lo ainda mais, destacaremos em seguida os

principais tipos de fios e suas indicaes. Por fim, mais abaixo
separamos uma tabela ampla (tabela 5.1), com maior
diversidade de fios, suas caractersticas e indicaes. Guarde
essas informaes para que quando requisitado voc faa a
escolha adequada do fio, oferecendo a melhor opo disponvel
para o seu paciente (lembre-se da importncia do atendimento
humanizado discutido no captulo 3!).

Categute: Fio biolgico, absorvvel, obtido a partir da

mucosa do intestino delgado ou da serosa de ruminantes. Os
fios categute podem ser simples ou cromados, sendo que
estes so absorvidos em cerca de vinte dias enquanto os
primeiros tm sua absoro mdia em um perodo de oito
dias. Esses fios no devem ser utilizados nas suturas
superficiais, devido a sua grande permeabilidade. O uso do
categute indicado na sutura de planos musculares. Ele
tambm uma boa opo para suturas gastrintestinais e
utilizado em cirurgias ginecolgicas e urolgicas.
Vicryl (cido poligalctico): Fio absorvvel de origem
sinttica possui uma resistncia tensil superior a do
categute. hidrolisado e completamente absorvido em 30-
60 dias. empregado na sutura do plano subcutneo e em
cirurgias gastrintestinais, urolgicas, ginecolgicas.
Nylon (Poliamida): Fio inabsorvvel e sinttico. O fio nylon
de difcil manipulao e execuo de n firme. Ele perde
resistncia tensil ao longo do tempo e causa pouca reao
 39

tecidual. Este tipo de fio o preferido para a sutura da

pele.
Prolene (Polipropileno): Fio sinttico, inabsorvvel e
monofilamentado. Produz pouca reao tecidual,
facilmente removvel e tem a capacidade de reter a tenso
por vrios anos aps sua utilizao. o preferido para
sutura intradrmica. Tambm utilizado em suturas
vasculares.

Tabela 5.1 - Os diversos tipos de fio, suas caractersticas e indicaes.

 40

6 SNTESE x SUTURA

Neste captulo temos o objetivo de ajud-lo no

entendimento de dois conceitos: a sntese cirrgica e a sutura.
Esses conceitos so motivo de dvida e confuso nos servios de
sade, pois uma parte considervel dos profissionais de sade ou
no os conhece ou acredita que so termos sinnimos. Durante a
leitura deste captulo, voc perceber que os termos esto
imbricados, mas no so sinnimos. Portanto, esperamos que ao
final do captulo voc perceba claramente a diferena entre os
termos e seja mais um profissional (ou estudante) informado e
capacitado a esclarecer esse tipo de equvoco.

6.1 SNTESE CIRRGICA

A palavra cirurgia significa operao manual grego

cheir (mo) e ergon (trabalho). Durante uma cirurgia executa-se
uma srie de eventos com a finalidade de salvar a vida do
indivduo e/ou melhorar sua qualidade de vida. Para que esse(s)
objetivo(s) seja(m) alcanado(s), esses eventos devem ocorrer,
em uma determinada sequncia. Desta forma, a cirurgia pode
ser dividida em fases denominadas tempos cirrgicos. A
literatura traz seis tempos cirrgicos que esto dispostos em uma
sequncia fixa, obedecendo a lgica de procedimentos e
utilizao de instrumentais durante o ato cirrgico (ex.: a
direse etapa em que o cirurgio realiza a inciso sobre o
campo operatrio o primeiro tempo cirrgico).

At aqui voc pode estar se perguntando: e onde entra

a sntese nessa histria? A resposta para essa pergunta
simples: a sntese o sexto e ltimo tempo cirrgico. A sntese
definida classicamente como o procedimento (ou conjunto de
procedimentos) que visa aproximar ou unir as bordas de tecidos
seccionados ou ressecados (MAGALHES, 1989). Se voc
 41

observar com ateno o conceito de sntese e a discusso sobre

os tempos cirrgicos, perceber que faz todo o sentido que a
sntese acontea ao final da cirurgia, pois aps realizarmos a
inciso, a divulso dos tecidos expondo a rea a ser abordada
e o prprio procedimento principal a que se destina a cirurgia,
precisaremos unir mais uma vez os tecidos e fechar a ferida
cirrgica22.

Ao tomar conhecimento de todas essas informaes,

novos questionamentos podem ter sido formulados, como por
exemplo, qual a finalidade da sntese? para que fechar a ferida
cirrgica?. Quando realizamos um procedimento para unir
tecidos, nosso objetivo deve ser de restituir a continuidade
anatmica e funcional da rea em questo, de modo que
possamos facilitar o processo de cicatrizao e evitar possveis
complicaes (ex.: infeces). importante ressaltar que a
cicatrizao, um processo fisiolgico e inerente ao ser humano,
denominada sntese definitiva. Portanto, o processo de
sntese vai alm do momento em que executamos os
procedimentos de sntese, sendo finalizada com a
cicatrizao.

Para realizarmos a sntese devemos utilizar materiais que

resistam s traes a que as feridas sero submetidas,
principalmente nas fases iniciais da cicatrizao. Atualmente
temos a disposio uma srie de materiais para garantir a
sntese cirrgica: grampeadores cirrgicos23 (figura 6.1), fitas
adesivas, colas (figura 6.2), agrafes de Michel (clips), etc.
Entretanto, o principal meio utilizado na sntese continua sendo

22
Os mesmos princpios se aplicam quando realizamos um procedimento de
sntese fora do ambiente cirrgico, a nica diferena que numa ferida advinda
de um trauma muitas vezes no realizaremos os demais tempos cirrgicos, j
iniciando da sntese.
23
Os grampeadores, embora descartveis, constituem um mtodo caro, utilizados
principalmente em cirurgia vascular, pulmonar e gastrointestinal.
 42

a sutura, um procedimento de sntese manual que utiliza fios e

agulhas cirrgicas (discutidos no captulo 5).

Figura 6.1 - Sntese por meio do uso

de Grampeador Cirrgico.

Figura 6.2- Unio dos tecidos

com a cola cirrgica. Quando
utilizamos esse tipo de material
necessrio tambm fazer uso
de uma fita bioclusiva similar
ao micropore, realizando no
plano superficial um Ponto
Falso.

6.2 SUTURA

Agora que j sabemos que a sutura uma das

possibilidades entre os procedimentos de sntese, podemos
entender um pouco mais sobre este que o tema principal deste
manual. Para iniciarmos a discusso, leia atentamente o
conceito de sutura: ponto ou conjunto de pontos aplicados no
tecido com o objetivo de unio, fixao e/ou sustentao,
auxiliando o processo de cicatrizao (GOFFI, 2001). Se voc
fez a leitura deste manual, desde o primeiro captulo, perceber
que j conversamos um pouco sobre esse conceito (olhe o
captulo 1, seo 1.2). Portanto, neste captulo no iremos nos
 43

deter nas finalidades da sutura, mas em alguns aspectos e

conceitos que ainda no foram discutidos.

Sutura Ideal: O primeiro conceito a ser discutido o de

sutura ideal. Em 1920 Moynihan sugeriu quatro parmetros
para a sutura ideal: Ser suficiente para unir as partes,
desaparecer to logo a cicatrizao fosse realizada, ser livre
de infeco e no ser irritante. Ao longo do ltimo sculo
esses parmetros foram sendo destrinchados e aprimorados,
ao passo que na atualidade uma sutura ideal apresenta as
seguintes caractersitcas: (1) ausncia de infeco; (2)
bordas regulares; (3) boa hemostasia; (4) ausncia de
tecido necrtico; (5) ausncia de espao morto24; (6)
tcnica perfeita na execuo; (7) adequada cicatrizao.
vlido ressaltar aqui que a sutura ideal ainda no foi
alcanada, mas esses princpios so observados e seguidos
rigorosamente pelos melhores cirurgies e profissionais de
sade. Desta forma, ns tambm deveremos estar atentos a
esses princpios ao executarmos nossas suturas.
Tcnica: Citamos acima a tcnica perfeita na execuo
como um dos parmetros para nos aproximarmos da sutura
ideal. Moynihan tambm nos orientou quanto tcnica a ser
utilizada na sutura, de modo que devemos estar atentos aos
seguintes detalhes: (1) tomar igual quantidade de tecidos
dos dois lados da ferida; (2) manter equilibro na tenso ,
isto , no deve ser muito apertada, nem frouxa ; (3) no
deixar o n sobre a inciso; (4) evitar bordas invertidas;
(5) suturar por planos (ex.: unir o plano subcutneo de uma
borda com o plano subcutneo da outra borda); (6)
transfixar as bordas da ferida em dois tempos, ou seja,
transfixao completa de uma borda seguida da transfixao

24
Espao morto uma rea livre dentro da sutura. Corresponde a rea que
continha tecido antes da leso, mas que aps a leso no mais preenchida. Essa
regio deve estar ausente em uma sutura ideal, pois atua como ambiente
propcio para desenvolvimento de infeco e reao inflamatria.
 44

completa da outra borda. Alm disso, em destros25, a sutura

horizontal deve ser realizada da direita para a esquerda,
possibilitando uma melhor visualizao das bordas pelo
profissional. Pelo mesmo motivo, as suturas longitudinais
devem ser realizadas de baixo para cima e as suturas
transversais em sentido proximal para distal.
Posicionamento das Bordas: Como abordamos acima, ao
executarmos com perfeio a tcnica deveremos evitar a
inverso das bordas. Entretanto, em algumas suturas
seremos obrigados a mant-las invertidas. Quanto posio
final das bordas cirrgicas, teremos as seguintes opes
(figura 6.3):
Confrotamento ou aposio: justaposio das
bordas da ferida entre si, no deixando desnveis
(perfeita integridade anatmica, funcional e
esttica).
Everso: justaposio das paredes pela face interna
(ex.: suturas vasculares). A everso das bordas de
uma ferida cirrgica aumenta a superfcie lesada de
contato, ampliando o traado da cicatriz (resultado
esttico pior).
Sobreposio: neste caso uma borda fica sobre a
outra para ampliar a superfcie de contato (ex.:
herniaes).
Inverso: justaposio das paredes pela face externa
(ex.: usado em vsceras ocas). A inverso das bordas
de uma ferida cirrgica como a pele pode facilitar a
deiscncia26 da sutura.

25
Aconselhamos a todos os alunos canhotos a aprenderem a tcnica como destros,
pois a maioria absoluta dos instrumentais cirrgicos foi desenvolvida para
atender aos indivduos destros, de modo que os canhotos ao utilizar a mo de
dominncia perdem parte da mobilidade e da preciso dos movimentos.
26
A deiscncia pode ser definida como a reabertura de uma ferida anteriormente
fechada.
 45

Figura 6.3 - Diferentes forma de poscionamento das bordas. a) e b)aposio;

c) e d) inverso; e) sobreposio; f) everso.
 46

6.3 REVISANDO...

Sntese Cirrgica
 47

Sutura Ideal
 48

Tcnica Perfeita
 49

7 NS CIRRGICOS

Este captulo inicia a sesso de contedos que foram

praticados durante o momento presencial do nosso curso. A
partir deste captulo sugerimos que alm da leitura atenta dos
contedos, voc pratique as tcnicas discutidas para que estas
possam ser efetivamente memorizadas.

Neste captulo discutiremos um pouco dos conhecimentos

gerais sobre os ns cirrgicos e, em seguida, abordaremos
especificamente os ns treinados durante o nosso curso: o n do
dedo mdio (manual) e a tcnica mista (manual + porta agulha).

7.1 DEFINIO, COMPONENTES E CLASSIFICAO

Ao conceituar o n cirrgico Magalhes afirma: o n em

cirurgia consiste no entrelaamento feito entre as extremidades
do fio a fim de uni-las e fix-
las (MAGALHES, 1989).
Passadas mais de duas dcadas
essa definio continua sendo
utilizada.

Um n cirrgico
composto por pelo menos trs
semins (figura 7.1), tendo o
primeiro a funo de conteno
(C), o segundo, a funo de
fixao (F) e do terceiro em
diante, a funo de segurana
Figura 7.1 - Componentes do n (S). Desta forma, o primeiro
cirrgico: semin de conteno (C), semin contm e aproxima as
fixao (F) e segurana (S).
bordas do tecido, o segundo
 50

semin fixa o primeiro e o terceiro semin garantir que caso

haja rompimento do primeiro ou do segundo semins, o n no
se desfaa.

Existem diferentes tipos e tcnicas de obteno dos ns,

de modo que os ns podem ser classificados quanto sua
estrutura geomtrica e quanto tcnica de elaborao (quadro
7.1). A denominao estrutura geomtrica refere-se ao
aspecto fsico resultante do n com relao ao sentido e a
disposio dos semins (MAGALHES, 1989). Nesse caso os ns
podem ser classificados em ns comuns e especiais. Interessa-
nos aqui particularmente os ns comuns que podem ser do tipo
antideslizante ou deslizante27.

CLASSIFICAO TIPO N
Comum Antideslizante
Deslizante
Geometria Especial N do cirurgio
N de roseta
N por toro
Manual Tcnica de Dedo Indicador
Pauchet Dedo Mdio
Tcnica Instrumental
Mista
Quadro 7.1 - Classificao dos ns (MAGALHES, 1989). Em negrito: ns
treinados durante o CBS.

Treinamos no nosso curso (e utilizaremos quase sempre

na nossa prtica) os ns antideslizantes (ou ns quadrados).
Estes so ns de maior resistncia ao fenmeno de deslizamento,
pois so compostos por semins assimtricos (figura 7.2).
Quando nos referimos assimetria, queremos dizer que so ns
compostos por trs semins, no qual o segundo (F), realizado
com a tcnica oposta a do primeiro e do terceiro (ou a mesma

27
importante ter conhecimento deste contedo para que voc possa entender
mais adiante o porqu de alternarmos as tcnicas ou alternarmos as mos
durante a execuo de um n manual.
 51

tcnica, mas utilizando mos alternadas), resultando em uma

imagem dita especular (figura 7.2). J no n deslizante o
primeiro semin similar ao do antideslizante, mas o segundo
componente
elaborado no mesmo
sentido do semin de
conteno (utiliza-se a
mesma tcnica sem
alternar as mos). Desta
forma, os dois tm a
mesma conformao
(simetria), resultando
num n sujeito ao
deslizamento, pois as
duas pontas ficam
perpendiculares em
relao s partes do fio
que entram no n. Esse
tipo de n tambm tem
sua utilidade ao permitir Figura 7.2 - N antideslizante: perceba que
o reajuste de tenso em as pores do fio que entram no n e as
ligaduras, por exemplo. pontas que saem ficam do mesmo lado, em
Entretanto, na prtica sentidos opostos, ou seja, o semin de
geral da sutura conteno (C) e o semin de fixao (F)
evitaremos utiliz-lo, formam uma imagem especular.
pois nosso objetivo justamente o de evitar o deslizamento ou
mesmo o afrouxamento do n, de maneira que deveremos
estar atentos execuo dos ns para que realizemos sempre
ns antideslizantes.

7.2 TCNICAS DE ELABORAO DOS NS

Existem diversas tcnicas de elaborao que iro variar

quanto ao uso apenas das mos (manual) ou de instrumentais
(instruemntal) ou mesmo a associao das mos com os
 52

instrumentais (mista). Aqui discutiremos a tcnica manual e a

tcnica mista28. A tcnica independe do n a ser feito de
maneira que podemos conseguir qualquer tipo de n com
qualquer uma das tcnicas29.

Independente da tcnica seguiremos sempre as Leis dos

ns (Lei de Livingston):

1 Lei - Movimentos iguais de mos opostas

executam um n perfeito (MAGALHES, 1989);

2 Lei - A ponta do fio que muda de lado aps a

execuo do primeiro semin deve voltar ao lado
inicial para realizar o outro semin
(MAGALHES, 1989).
A principal tcnica manual a Tcnica de Pauchet,
tambm chamada de tcnica unimanual, pois apenas uma das
mos trabalha ativamente na elaborao do n, enquanto a
outra mo apenas auxilia a primeira. A tcnica pode ser
executada com qualquer uma das mos e a mo ativa pode
utilizar cinco ou quatro dedos (excluindo-se o dedo mnimo) ou
trs dedos (excluindo-se o dedo mnimo e o anular). Utilizaremos
aqui a tcnica com trs dedos para realizao do n com o dedo
mdio. Em seguida, descreveremos a execuo desta tcnica:

28
A tcnica instrumental geralmente utilizada em microcirurgias, quando
utilizaremos as pinas e o porta agulha para realizao do n. Esta tcnica
requer uma prtica avanada, no sendo, portanto, nosso foco neste momento.
29
Embora a tcnica manual seja pouco utilizada na confeco de suturas,
inclumos o n do dedo mdio por ser um n bastante comum na prtica de
ligaduras, fixao de drenos entre outros procedimentos.
 53

30
7.2.1 N DO DEDO MDIO :

1) Segurar os fios com a

ponta dos dedos
indicador e polegar
(figura 7.3)
2) Iniciar cruzando os
fios, de modo que um
fio fique por cima e
outro por baixo.
Figura 7.3 - Incio do N do Dedo Mdio.
Realizaremos o n com
a mo que estiver empunhando o fio que ficou por baixo
(figura 7.4-1).
3) Colocar a mo direita em posio pronada (virar a
mo) de modo que os dedos mdio, anular e mnimo
fiquem sobre o fio de baixo (figura 7.4-2).
4) Passar a mo direita da posio de pronao para
posio de supinao (figura 7.4-3A), de modo que os
dedos mnimo, anular e mdio fiquem sobre o fio de
baixo.
5) Com o dedo mdio captar o fio de cima, fazendo com
que ocorra o cruzamento do fio sobre o outro na regio
palmar da mo direita (figura 7.4-4)
6) Utilizar o dedo mdio para trazer o fio de cima por
baixo do fio de baixo (figura 7.4-5A e B)
7) Finalizar o semin utilizando os dedos mdio e anular,
de modo a tracionar o fio, completando o primeiro
semin (figura 7.4-6A e B).
8) Acompanhar com o dedo indicador at o local de
fixao do semin.
9) Confeccionar o segundo e o terceiro semins,
alternando as mos (Ex.: se comeamos com a direita,

30
Explanao do semin realizado com a mo direita (acompanhar na Figura 7.4).
Na figura 7.5, temos o segundo semin realizado com a mo esquerda.
 54

realizar o segundo semin com a mo esquerda e o

terceiro mais uma vez com a mo direita). Lembramos
que antes de realizar os demais semins devemos
sempre cruzar os fios. A confeco do segundo semin
com a mo esquerda pode ser visualizada na figura 7.5.

Figura 7.4 - Etapas para realizao do N do Dedo Mdio (1 Semin com a

mo direita).
 55

Figura 7.5 - Etapas para realizao do N do Dedo Mdio (2 Semin com a

mo esquerda).
 56

A tcnica mista feita a partir da ao principal do

porta agulha na mo direita com a mo esquerda como auxiliar.
a principal tcnica utilizada na sutura. Discutiremos abaixo
tanto a tcnica geral de confeco de n antideslizante com
porta agulha como tambm uma variante desta tcnica, a
confeco do n de roseta, utilizada nos pontos intradrmicos.

7.2.2 N COM PORTA AGULHA

1) Com a mo esquerda segurar a extremidade do fio com a

agulha (evitar o utilizar a mo diretamente no manuseio
da agulha);
2) Confeccionar o primeiro semin, realizando duas voltas
com o fio no porta agulha. O sentido das voltas no
primeiro semin fica a critrio a seu critrio (Ex.: trs -
frente)
3) Em seguida, com o porta agulha envolvido pelo fio,
pinar a outra extremidade do fio (figura 7.6-4).
4) Aps o pinamento, tracionar o fio, concluindo o
primeiro semin. Neste ponto vlido ressaltar que o
movimento de fixao do semin deve ser realizado com
a extremidade do fio sob os cuidados da mo livre do
profissional. A mo que empunha o porta agulha deve
ficar parada, reduzindo a quantidade de fio que ser
perdida aps o corte do ponto. A mo que est livre puxa
o fio em sentido contrrio ao das voltas realizas no passo
2.
5) Depois de realizar o primeiro semin, voc realizar o
segundo e o terceiro semins. Apesar desses semins
serem confeccionados de forma semelhante, h algumas
diferenas: no segundo e terceiro semins iremos
realizar apenas uma volta com o fio sobre o porta
agulha. Alm disso, para obedecer as leis dos ns, a
volta do fio no porta agulha no segundo semin ser no
sentido oposto ao do primeiro semin; a volta no
 57

terceiro semin ser no sentido oposto do segundo, ou

seja, no mesmo sentido do primeiro semin.

Figura 7.6 - Etapas para realizao do primeiro semin do N do Porta

Agulha.
 58

7.2.3 N DE ROSETA

utilizado no nosso curso na prtica do ponto

intradrmico contnuo e da barra grega. O n com a formao da
roseta diferir do n anterior apenas na parte final dos semins,
pois em vez de utilizarmos a extremidade livre do fio para pinar
com o porta agulha, precisaremos pinar o prprio fio (figura
7.7). Discutiremos melhor a execuo deste n no captulo 9.

Figura 7.7 - Etapas para execuo do N de Roseta.

 59

8 INCISO, MANUSEIO DO FIO E MONTAGEM

DA AGULHA

A tcnica de inciso cirrgica, o manuseio correto do fio

cirrgico e a montagem da agulha cirrgica compem um
conjunto de habilidades que iro auxili-lo durante a aplicao
da tcnica perfeita na execuo de uma sutura, como
preconizado no captulo anterior. Neste captulo voc aprender
a tcnica para realizao de uma inciso cirrgica, assim como a
identificao das situaes em que ser necessrio realizar uma
inciso. Alm disso, voc aprender a tcnica para o manuseio
correto do fio, evitando a contaminao do mesmo; assim como
conhecer a tcnica para montagem da agulha, prevenindo
acidentes e a contaminao do prprio profissional de sade.

8.1 INCISO CIRRGICA

Na maioria das cirurgias no temos uma ferida

previamente presente, de modo que necessrio confeccionar
a ferida cirrgica via de acesso para o cirurgio abordar e
solucionar a patologia ou problema do paciente que ser
suturada ao final do ato cirrgico. Alm disso, em algumas
feridas, antes da abordagem cirrgica ser necessrio ampliar a
inciso ou regularizar as bordas. Assim, antes de iniciarmos a
descrio da tcnica de execuo das suturas, abordaremos os
conceitos bsicos para a realizao de uma inciso cirrgica.

Em primeiro lugar precisaremos montar o bisturi. Aps a

colocao da lmina, empunharemos o bisturi em lpis ou
arco de violino (captulo 4) e penetraremos com cautela o
plano superficial (normalmente a pele), de modo que a lmina
forme um ngulo de 90 com o campo operatrio (figura 8.1).
Depois desse primeiro contato, inclinaremos o bisturi para que
 60

ele componha agora um ngulo de 45 com o campo e

continuaremos a inciso, de forma que ela satisfaa as nossas
necessidades durante o procedimento futuro (figura 8.2). Ao
terminar de fazer a inciso, retornaremos o bisturi posio de
90 e retiraremos o instrumental da ferida cirrgica recm-
formada (figura 8.3).

Figura 8.1 - Iniciando

inciso cirrgica. Note que
o bisturi forma um ngulo
de 90 com o campo
operatrio.

Figura 8.2 - Inclinao do

bisturi (45 ) durante a
realizao da inciso.

Figura 8.3 - Finalizando inciso.

Bisturi retorna posio inicial,
compondo um ngulo de 90
com o campo operatrio. Note
na figura que podemos utilizar a
mo que est livre para auxiliar na
trao da pele, facilitando o
deslizamento do bisturi e
garantindo uma inciso precisa.
 61

As etapas acima devem ser realizadas respeitando-se

dois princpios bsicos: (1) realizar a inciso por planos; (2)
penetrar e incisionar o tecido com empunhadura firme, em
um nico sentido. O primeiro princpio garante que no
causemos um dano maior do que o desejado ao tecido, como por
exemplo, lesar vasos profundos s cegas. O segundo princpio
responsvel pela regularidade das bordas da ferida cirrgica,
caracterstica que facilitar sua cicatrizao aps a realizao do
ato cirrgico, assim como proporcionar melhor resultado
esttico31.

8.2 MANUSEIO DO FIO E MONTAGEM DA AGULHA

Realizada a inciso, voc deve estar ansioso para realizar

a sutura, mas antes precisamos discutir mais alguns pontos
importantes que sero fundamentais durante a realizao da sua
sutura.

Como foi ressaltado anteriormente, a apresentao

Sertix traz o fio agulhado dentro de uma embalagem. A
importncia dessa
informao reside no fato
dessa embalagem vir
lacrada a vcuo,
envolvida por outra
embalagem plstica
externa, constituindo um
Figura 8.4 - Fio cirrgico estril. Observe a ambiente interno estril
presena da dupla embalagem embalagem
(figura 8.4). Portanto, a
plstica externa + embalagem interna (com
informaes do fio).
embalagem externa deve

31
Esses princpios explicam o porqu nos casos em que se necessita ampliar ou
aprofundar a inciso, se retorna ao ponto inicial da inciso, repetindo todas as
etapas discutidas. Desta forma, no devemos tentar aprofundar ou ampliar uma
inciso durante a prpria inciso (primeira tentativa), sob pena de causar
danos desnecessrios aos nossos pacientes.
 62

ser aberta com todo o cuidado para no contaminar o contedo

interno esterilizado. Normalmente, essa embalagem externa
aberta por um ajudante (circulante) que no est
paramentado. Nesse contexto, essa pessoa abrir o invlucro
externo e nos apresentar a embalagem interna32. Como j
estaremos paramentados com luvas estreis, poderemos tocar no
contedo interno e pinar a agulha com o porta agulha no
manusear diretamente a agulha (figura 8.5).

Figura 8.5 - Incio da

montagem da agulha
cirrgica no porta agulha.
Perceba que a agulha
pinada pelo prprio porta
agulha, no havendo
contato direto da mo do
profissional com a agulha.

Deveremos montar a agulha no porta agulha

posicionando-a na poro mdia ou entre os dois teros
anteriores e o tero posterior do porta agulha, de modo que o
corpo da agulha fique voltada para baixo e a ponta fique
voltada na nossa direo (figura 8.6). A agulha transfixar a
borda da ferida, enquanto a pina auxiliar (no nosso caso a pina
dente de rato) sustenta a respectiva borda. Aps a transfixao,
com o porta agulha voltaremos a pinar a agulha em sua poro
mdia, j a acomodando para um novo ponto (figura 8.7).
Nunca, em hiptese alguma, deveremos realizar o uso
manual da agulha (tocar a agulha com as mos), pois sempre

32
Esse mtodo para abrir a embalagem externa do fio cirrgico vlido tambm
para realizar a abertura das demais embalagens de materiais cirrgicos estreis
como compressas e instrumentais.
 63

h o risco de penetrao da agulha na luva e contaminao do

profissional de sade. Portanto, o manuseio manual da agulha
da est terminantemente proibido durante a sutura!

Figura 8.6 - Porta agulha com agulha montada. Note no crculo que a agulha
tem sua ponta voltada para o profissional e seu corpo voltado para baixo.

Figura 8.7 - Pinamento da agulha com porta agulha aps transfixao da

borda. Durante o pinamento j posicionaremos a agulha na poro mdia do
porta agulha para dar prosseguimento sutura.

Nas suturas em pele, aps a realizao dos ns,

deveremos cortar o fio deixando uma margem de segurana
ampla, de modo que as pontas tenham cerca de 0,5 cm. Nas
suturas em planos internos pele, as pontas devem ser cortadas
 64

mais prximas dos ns (exceo categute ou fios rgidos), com

margem de segurana mnima de cerca de 0,2 mm. Essa margem
de segurana importante para a preveno da soltura dos ns,
sendo menor em pontos internos para reduzir a possibilidade de
reaes inflamatrias (menor quantidade de fio dentro da
ferida).

8.3 REVISANDO...
Tcnica de Inciso Cirrgica
 65

Manuseio do Fio e Montagem da Agulha

 66

9 SUTURAS CONTNUAS E DESCONTNUAS

Neste captulo abordaremos detalhadamente, passo a

passo, as suturas discutidas e praticadas durante o nosso curso,
assim como as indicaes, contraindicaes, vantagens e
desvantagens de cada tipo de ponto. Ao final deste captulo voc
dever conhecer os tipos de sutura, assim como saber quais suas
respectivas aplicaes.

9.1 CONTNUAS x DESCONTNUAS

Como discutimos no captulo 6 as suturas so

classificadas observando-se uma srie de parmetros, de maneira
que temos uma grande diversidade de tipos de suturas.
Entretanto, naquele captulo no discutimos a classificao das
suturas quanto sequncia de pontos. Esta discusso foi
postergada para este captulo propositalmente, pois esta
classificao ser o nosso principal guia para diferenciar os tipos
de pontos com suas respectivas indicaes.

Desta maneira, quanto a sequencia de pontos temos dois

tipos de suturas: (1) descontnuas para cada ala de fio h um
n correspondente, no havendo continuidade do fio entre as
alas; (2) contnuas existe a continuidade entre as alas,
havendo somente dois ns, um inicial e outro final.

A execuo dessas suturas ocorre por meio de tcnicas

similares, mas distintas. Esta peculiaridade na tcnica de
execuo confere a cada tipo de sutura caractersticas prprias.
Assim, antes de optar por um tipo de sutura, o profissional
dever analisar fatores, como por exemplo, necessidade de
hemostasia, aproximao, sustentao, tenso e esttica da
cicatriz, para ento realizar a escolha mais adequada s suas
 67

necessidades. Para que voc entenda melhor como realizar essa

seleo, discutiremos abaixo um pouco sobre as caractersticas
de cada tipo de sutura. Aps a discusso preparamos um quadro
que o ajudar na escolha do tipo da sutura (tabela 9.1).

Suturas Descontnuas33: Neste tipo de sutura h

independncia dos pontos, ou seja, os fios so passados e
amarrados separadamente, o que impede que o
comprometimento de um nico ponto interfira em todo o
trabalho. Pelo mesmo motivo citado acima, nestas suturas h
uma menor quantidade de corpo estranho dentro do tecido,
o que possibilita uma menor reao inflamatria tecidual.
Esta sutura tambm menos isquemiante a tenso
aplicada aos pontos pode ser ajustada individualmente. Por
outro lado, as suturas descontnuas so menos hemostticas,
mais trabalhosas, demoradas e possuem um maior custo
(maior quantidade de fio cirrgico utilizado para confeco
da sutura) quando comparadas s suturas contnuas. Alm
disso, neste tipo de sutura as feridas so mais permeveis.
Suturas Contnuas: Neste tipo de sutura o fio passado do
incio ao fim sem interrupo, sendo a tcnica de execuo
mais rpida quando comparada descontnua. Alm disso,
h uma menor quantidade de fio utilizada para confeco
da sutura, reduzindo custos. A sutura contnua tambm
mais hemosttica do que a descontnua. Entretanto, esse
tipo de sutura mais isquemiante; favorece a formao de
espao morto e reao inflamatria34 maior quantidade de
fio dentro da ferida; no proporciona tenso varivel na
sutura da ferida; h interdependncia entre os pontos
havendo rompimento em um ponto da linha de sutura, toda a

33
Constituem o tipo de sutura indicado em crianas, pois no dificulta o
crescimento de tecido entre os pontos, o que fundamental para esta faixa
etria.
34
A forma helicoidal das suturas contnuas tambm tende a reduzir a
microcirculao das bordas das feridas, ampliando o edema no local.
 68

sutura estar comprometida e a ferida cirrgica voltar a se

abrir, estando totalmente exposta a contaminao.

Tabela 9.1 - Suturas Descontnuas x Contnuas. Azul = vantagens; Vermelho =

desvantagens de cada tipo de sutura.

CARCTERSTICA DESCONTNUAS CONTNUAS

TEMPO DE EXECUO +++++ +++
CUSTO +++++ +++
HEMOSTASIA/ISQUEMIA +++ +++++
PERMEABILIDADE DA +++ +
FERIDA
REAO INFLAMATRIA +++ +++++
INDEPENDNCIA ENTRE SIM NO
PONTOS
VARIAO TENSO SIM NO
ENTRE PONTOS

9.2 SUTURAS DECONTNUAS

No grupo das suturas descontnuas abordaremos as

seguintes tcnicas: (1) ponto simples; (2) ponto simples
invertido; (3) ponto em X; (4) ponto de Donatti (U vertical);
(5) ponto em U horizontal35. Durante a execuo das suturas
descontnuas devemos estar atentos seguinte situao: a
confeco dos pontos deve ser realizada em intervalos regulares
(normalmente cerca de 1 cm de distncia entre os pontos),
mantendo-se tambm a regularidade na distncia entre a borda
da ferida e o ponto de penetrao da agulha
(aproximadamente 1 cm).

35
Existem outras tcnicas de pontos contnuos e descontnuos. Se voc ficou
interessado, entre em contato com o ISI Cursos e reserve sua vaga no Curso de
Sutura Avanado. Neste curso sero abordadas tcnicas adicionais como o ponto
X Interno, o Intradrmico descontnuo, a Barra Grega e a sutura em Bolsa.
 69

9.2.1 PONTO SIMPLES

Recomendamos a leitura minuciosa do ponto simples,

pois este o alicerce para a realizao de qualquer outra
tcnica de sutura seja ela contnua ou descontnua. Alm disso,
a tcnica de sutura mais empregada nos servios de sade, pois
indicada em praticamente todos os tipos de tecido
principalmente pele e vasos.

Na execuo do ponto simples o fio forma uma nica ala

dentro do tecido (figura 9.1). Para realizarmos este ponto,
deveremos realizar os seguintes passos36 (figuras 9.2 - 9.7):

1) Iniciar na borda distal (melhor visualizao da ferida),

introduzindo a agulha de fora (pele) para dentro
(derme);
2) Puxar a agulha com o porta agulha usar a pina de
disseco para auxiliar, sustentando a borda transfixada;
3) Transfixar a borda
proximal, de dentro (derme)
para fora (pele) o ponto de
transfixao nesta borda deve
ser paralelo ao local de
transfixao da borda distal;
4) Confeccionar o n
cirrgico com o porta agulha
Figura 9.1 - Trajetria do fio no (trs semi-ns) posicionar o n
Ponto Simples. Note a formao
preferencialmente na borda
de uma ala ao final da execuo
distal;
deste tipo de ponto.
36
Durante a explanao dos diversos tipos de pontos neste manual,
consideraremos uma sutura realizada em plano horizontal, tomando como
referencial o profissional que realiza a sutura. Desta forma, consideraremos a
borda proximal como aquela que est mais prxima do profissional que realiza a
sutura e a borda distal aquela que est mais distante do profissional. Alm disso,
tomaremos como referncia o tecido cutneo, fazendo referncia assim aos
seguintes planos (profundidade crescente): (1) epiderme, (2) derme/tec.
subcutneo; (3) camada muscular.
 70

5) Cortar o fio, deixando cerca de 0,5 a 1cm de fio entre o

n e o ponto de corte (margem de segurana).

Figura 9.2 - Transfixao da borda distal na execuo do ponto simples.

Observe como a pina dente de rato everte a borda, facilitando a visualizao
do ponto de transfixao.

Figura 9.3 - Transfixao da borda proximal. Esta etapa deve ser realizada aps
a retirada da agulha da borda distal e reposicionamento da mesma no porta
agulha.
 71

Figura 9.4 - Realizao do n com porta agulha. Observe que no primeiro

semin realizamos duas voltas com o fio no porta agulha.

Figura 9.5 - Finalizao do n. Observe que foram executados trs semins.

Figura 9.6 - Corte do fio. Note que o corte realizado a certa distncia do n,
de modo a garantir uma margem de segurana.
 72

Figura 9.7 - Ponto simples finalizado. Perceba a posio do n na borda distal.

Alm disso, note a aposio das bordas.

O ponto simples oferece bom confrontamento tanto de

camadas superficiais como profundas. Conforme observado
anteriormente, a distncia entre os locais de transfixao em
ambas as bordas deve ser proporcional espessura do tecido que
ser aproximado e a resistncia do tecido tenso. Desta
maneira, normalmente objetivaremos a aposio das bordas, o
que garantir um bom aspecto esttico cicatriz.

Entretanto, se a agulha for introduzida na pele de modo

que atravesse a derme profunda, ou seja, de modo que a
distncia entre a borda e o ponto de penetrao na pele seja
menor do que a distncia entre o ponto de penetrao na pele e
o ponto de transfixao da derme profunda, causaremos a
everso das bordas (figura 9.8).
 73

Por outro lado, quando a agulha penetra e sai distante

das margens, e a ala profunda mais prxima das margens,
ocorrer a inverso das bordas (figura 9.9). Por fim, devemos
tomar cuidado para garantir que a sutura seja realizada na
mesma profundidade em cada lado da ferida, caso contrrio, as
bordas sero sobrepostas.

9.2.2 PONTO SIMPLES INVERTIDO

Figura 9.8 - Ponto simples com Figura 9.9 - Ponto simples com
bordas evertidas. bordas invertidas.

O ponto simples invertido, como o prprio termo indica,

um ponto simples que tem o n invertido (figuras 9.10 e
9.11), ou seja, o n internalizado, estando localizado dentro
do tecido subcutneo (ou no lado da mucosa, no caso dos rgos
ocos). indicado, como foi referido acima, para suturas em
 74

subcutneo grande valor esttico e em mucosas de rgos

ocos. De forma geral os pontos drmicos so pontos de
sustentao permanentes que atuam como relaxadores de tenso
na linha de sutura. Devido a esse relaxamento, em grande parte
dos casos ser necessrio que aps a realizao da sutura
utilizemos adesivos cirrgicos ou mesmo micropore para auxiliar
na aproximao das bordas e cobrir a ferida cirrgica, no a
deixando exposta s intempries.

Figura 9.10 - Trajeto no ponto simples

invertido.

Figura 9.11 - Aspecto final do ponto

simples invertido. Perceba que as
bordas no ficam muito prximas, de
modo que pode ser necessrio o uso de
um adesivo cirrgico ou micropore para
obter a ocluso da ferida.

Para a realizao do ponto simples invertido, deveremos

realizar as seguintes aes:
 75

1) Iniciar a transfixao na borda proximal, de dentro

(derme profunda) para fora (derme superficial);
2) Puxar a agulha com o porta agulha usar a pina de
disseco para auxiliar, sustentando a borda transfixada;
3) Transfixar a borda distal, de fora (derme superficial)
para dentro (derme profunda) o ponto de transfixao
nesta borda tambm deve ser paralelo ao local de
transfixao da borda distal;
4) Confeccionar o n cirrgico com o porta agulha (trs
semi-ns) observe que o n ser internalizado, por
isso no precisamos lateraliz-lo;
5) Cortar o fio, bem prximo ao n a margem de
segurana ser reduzida para uma distncia suficiente
apenas para que o n no se desfaa.

9.2.3 PONTO EM X (X EXTERNO)

X, Z, 8 horizontal, ponto cruzado ou de reforo so

outras das muitas denominaes deste tipo de ponto. O X
externo (figura 9.12) garante a ampliao da superfcie de apoio
de uma sutura, de maneira a obtermos uma maior aproximao e
hemostasia. Alm disso, no altera o suprimento sanguneo e
possui uma boa captao das bordas, reduzindo distores e
prevenindo a everso das bordas.

Figura 9.12 - Ponto X Externo

 76

O X externo indicado para sutura de tecidos muito

vascularizados (ex.: couro cabeludo) ou em regies com tecidos
de maior resistncia (ex.: palma da mo e planta do p). Alm
disso, essencial na ligadura para hemostasia em
sangramentos no localizados, ou seja, sangramentos nos
quais no se localiza o ponto de origem (vaso roto). O X externo
tambm utilizado na sutura de aponeuroses musculares
principalmente em caso de seco transversal dos msculos.

Para realizao do X externo, deveremos realizar os

seguintes passos (figura 9.13):

1) Iniciar transfixao na borda distal, introduzindo a

agulha de fora (pele) para dentro (derme);
2) Puxar a agulha com o porta agulha usar a pina de
disseco para auxiliar, sustentando a borda transfixada;
3) Transfixar a borda proximal, de dentro (derme) para
fora (pele) o ponto de transfixao nesta borda deve
ser paralelo ao local de transfixao da borda distal;
4) Transfixar mais uma vez a borda distal de fora para
dentro em um ponto ao lado da transfixao inicial da
borda distal (distante cerca de 1cm);
5) Transfixar mais uma vez a borda proximal na mesma
direo da perfurao do passo 4;
6) Confeccionar o n cirrgico com o porta agulha (trs
semins) posicionar o n preferencialmente na borda
distal;
7) Cortar o fio, deixando cerca de 0,5 a 1cm de fio entre o
n e o ponto de corte (margem de segurana) 37.

37
Perceba que at o passo 3 realizamos exatamente os mesmos passos
aprendidos no ponto simples. Note tambm que o ponto X externo na realidade
so dois pontos simples cruzados.
 77

Figura 9.13 - Trajeto do ponto X externo.

9.2.4 PONTO EM U VERTICAL (DONATI)

No U vertical cada borda perfurada duas vezes, ficando

a ala formada pelo fio em posio vertical (figura 9.14). Este
ponto indicado para pele, sobretudo, quando h perda de
substncia em regio interna s bordas, objetivando-se uma
maior aproximao das mesmas. Alm disso, pode ser utilizado
em vasos e no couro cabeludo. Na cirurgia geral utilizado em
situaes em que desejamos evitar a inverso das bordas da
ferida cirrgica.

Figura 9.14 - Trajeto do Ponto

em U Vertical. Observe a
formao de duas alas
verticais em formato de U.

Ao praticar voc perceber que o ponto de Donati

composto na realidade por dois pontos, sendo um maior e
 78

outro menor. O ponto maior tem a finalidade de sustentao da

pele e o ponto menor confronta as bordas e evita sua inverso
na realidade promove discreta everso. O ponto de Donati
confere maior resistncia sutura ampliao da tenso na
linha de sutura e uma mnima alterao do suprimento
sanguneo. Entretanto, geralmente desencadeia uma maior
reao inflamatria se comparado aos pontos anteriores e
resulta em formao de cicatriz em alto relevo principalmente
se os pontos no forem retirados precocemente.

A confeco do U Vertical perpassa pelas seguintes

etapas:

1) Iniciar em bordar distal com transfixao perfurante

profunda, incluindo tela subcutnea (7-10 mm de
profundidade);
2) Realizar transfixao perfurante em borda proximal.
Esta segunda perfurao paralela primeira e conserva
profundidade e distncia da borda similar transfixao
anterior;
3) Inverter a agulha38 e realizar nova transfixao na
borda proximal (figura 9.15), sendo est tambm uma
transfixao paralela s duas primeiras, mas agora uma
perfurao transdrmica (superficial, cerca de 2 mm
de profundidade);
4) Realizar mais uma transfixao transdrmica, agora na
borda distal (figura 9.16 e 9.17), sendo tambm paralela
s outras trs perfuraes39;

38
A agulha que antes se encontrava com a ponta voltada para voc, agora deve
ser reposicionada para ficar com a sua curvatura (corpo da agulha) voltada para
voc e a ponta voltada para frente.
39
Lembre-se do curso: As duas primeiras transfixaes foram batizadas por ns
como distalzo e proximalzo, enquanto as duas ltimas so chamadas de
proximalzinho e distalzinho, considerando a distncia da perfurao das
bordas.
 79

5) Finalizar ponto com a execuo do n do porta agulha

(realizao de trs semi-ns);
6) Cortar o fio, deixando cerca de 0,5 a 1cm de fio entre o
n e o ponto de corte (margem de segurana).

Figura 9.15 - Transfixao transdrmica da borda proximal. Observe que essa

perfurao bastante superficial, devendo ser realizada com calma e cautela.

Figura 9.16 - Transfixao transdrmica da borda distal.

 80

Figura 9.17 - Ponto U Vertical aps transfixao transdrmica. O passo

seguinte ser a realizao do n com porta agulha.

9.2.5 PONTO EM U HORIZONTAL (COLCHOEIRO)

O ponto em U horizontal semelhante ao anterior,

ficando a ala do fio em posio horizontal. Se desenharmos a
trajetria do ponto encontraremos um quadrado onde as
extremidades de sutura saem pela mesma borda da ferida (figura
9.18). Quando aplicado adequadamente promove uma leve
everso das bordas. Esta everso amplia a rea de contato,
resultando em uma cicatriz espessa e pouco esttica.

Figura 9.18 -
Trajeto do Ponto
em U Horizontal.
 81

O ponto de colchoeiro de rpida execuo (quando

comparado ao U vertical), reduz espao morto e amplia a tenso
na linha de sutura40. Ele utilizado para fixao de prteses e
drenos. Alm disso, tem grande funo em locais submetidos a
maiores tenses, sendo utilizado em cirurgias de correo de
hrnias abdominais e suturas de aponeurose. Tambm pode ser
til em cirurgias cardiovasculares e gastrintestinais, assim como
em suturas de peles espessadas como palmas das mos e planta
dos ps.

A confeco do ponto em U horizontal obedece as

seguintes etapas:

1) Iniciar transfixao na borda distal, introduzindo a

agulha de fora (pele) para dentro (derme);
2) Transfixar a borda proximal, de dentro (derme) para
fora (pele) o ponto de transfixao nesta borda deve
ser paralelo ao local de transfixao da borda distal;
3) Inverter a agulha e realizar nova transfixao na borda
proximal de fora (pele) para dentro (derme), estando
esta perfurao lateralizada em relao a anterior41
(traando uma linha que liga as trs perfuraes obtm-
se um L);
4) Retornar borda distal, transfixando-a de dentro
(derme) para fora (pele) paralelamente perfurao
anterior;
5) Finalizar ponto com a execuo do n do porta agulha
(realizao de trs semi-ns);
6) Cortar o fio, deixando cerca de 0,5 a 1cm de fio entre o
n e o ponto de corte (margem de segurana).

40
Deve-se tomar cuidado para no apertar demasiadamente o ponto, pois como o
ponto por si s j amplia a tenso h o risco de isquemia das bordas.
41
A distncia lateral entre a 2 e a 3 perfuraes deve ser de 1 a 1,5cm.
 82

Figura 9.19 - Ponto em U Horizontal pronto para confeco do n.

9.3 SUTURAS CONTNUAS

No grupo das suturas contnuas abordaremos as seguintes

tcnicas: (1) chuleio simples; (2) chuleio ancorado; (3) ponto
intradrmico; (4) barra grega.

9.3.1 CHULEIO SIMPLES

O chuleio simples a sutura contnua de mais rpida

execuo. Este ponto na realidade uma sequncia de
pontos simples (figura 9.20). Este tipo de sutura deve ser
executada da direita para esquerda, sendo que a agulha sempre
entrar na mesma borda da ferida (distal) e sair na borda
oposta (proximal). Como a sutura contnua h formao de
alas que podem ser oblquas ou transversais como tambm
veremos a seguir.
 83

Figura 9.20 - Trajeto do chuleio simples

O chuleio simples usado na sutura de vasos, por ser

bastante hemosttica, podendo ser realizada de forma isolada ou
mesmo sobre uma sutura pr-existente como a barra grega.
utilizado tambm para a sutura do plano muscular na cirurgia
geral. Alm disso, pode ser aplicado no peritnio, na tela
subcutnea e em aponeuroses.

Durante o nosso curso treinamos o chuleio simples com

ala interna no sentido transversal. Aqui detalharemos tanto o
chuleio simples com ala interna transversal como com a ala
interna oblqua. A escolha do tipo de tcnica a ser realizada
ficar ao seu critrio. Vale ressaltar, que do ponto de vista da
eficincia e aspecto final, ambas as tcnicas tem resultados
semelhantes na literatura.

Para a realizao do chuleio simples com ala interna

oblqua (figura 9.21A) deveremos executar os seguintes passos:

1) Realizar um ponto simples com n fixado

preferencialmente na borda distal da ferida cirrgica;
 84

2) Prosseguir com a inclinao do fio e a transfixao na

borda proximal de dentro (derme) para fora (pele);
3) Em seguida, perfurar a borda distal de fora para dentro,
sendo esta perfurao paralela a anterior;
4) Os passos 2 e 3 devem ser repetidos at a ocluso da
ferida;
5) Ao final do processo, deve-se confeccionar o n do porta
agulha (3 semi-ns) envolvendo a ltima ala e o fio
aps transfixao da borda proximal (o n ficar na
borda proximal);
6) Aps a confeco do n voc notar que se formou uma
pequena ala junto ao n. Assim, executaremos o corte
do fio e da ala de maneira similar aos pontos anteriores
(conservando uma margem de segurana de 0,5cm a 1
cm entre o ponto de corte e o n).

Figura 9.21A - Chuleio Simples com Figura 9.21B - Chuleio simples com
ala interna oblqua. ala interna transversal.

Para a realizao do chuleio simples com ala interna

transversal (figura 9.21B e 9.22) deveremos executar os
seguintes passos:

1) Realizar um ponto simples com n fixado

preferencialmente na borda distal da ferida cirrgica;
 85

2) Tracionar o fio lateralmente forma-se uma espcie de

L e transfixar o fio na borda distal de fora (pele)
para dentro (derme)42;
3) Em seguida, perfurar a borda proximal de dentro para
fora, sendo esta perfurao paralela a anterior;
4) Ir adiante, perfurando mais uma vez a borda distal de
fora para dentro em posio lateral perfurao da
borda distal anterior (na realidade realizaremos a partir
de agora vrias transfixaes seguidas, repetindo os
passos 2 e 3 at a ocluso da ferida);
5) Ao final do processo, deve-se confeccionar o n do porta
agulha (3 semi-ns) envolvendo a ltima ala e o fio
aps transfixao da borda proximal (o n ficar na
borda proximal);
6) Aps a confeco do n voc notar que se formou uma
pequena ala junto ao n. Assim, executaremos o corte
do fio e da ala de maneira similar ao chuleio anterior
(conservando uma margem de segurana de 0,5cm a 1
cm entre o ponto de corte e o n).

Figura 9.22- Chuleio Simples

com ala interna transversal

42
Observe que a diferena entre o chuleio simples com ala interna transversal e
aquele com ala interna oblqua reside basicamente na borda em que iniciamos
as transfixaes aps a execuo do ponto simples inicial.
 86

9.3.2 CHULEIO ANCORADO

O chuleio ancorado (figuras 9.22 e 9.23) na realidade

uma variao do chuleio simples na qual o fio passa por dentro
da ala anterior, havendo uma ancoragem antes de ser
tracionado. A ancoragem confere maior tenso linha de sutura
e uma maior capacidade de hemostasia. Consequentemente, o
chuleio ancorado mais isquemiante, sendo normalmente
contraindicado em msculo, pele e aponeurose. Este tipo de
ponto aplicado principalmente na cirurgia gastrintestinal em
suturas longas de vasos e do peritnio.

Figuras 9.22 e 9.23 - Trajeto do chuleio

ancorado.

Durante o nosso curso treinamos a confeco do chuleio

ancorado do tipo festonado43. Agora revisaremos as etapas para a
confeco deste ponto:

43
Quando ancorado sucessivamente na ala anterior classificado como
festonado. Quando a ancoragem ocorre apenas a cada quatro a cinco pontos
dito passado.
 87

1) Realizar um ponto simples com n fixado

preferencialmente na borda proximal da ferida
cirrgica;
2) Tracionar o fio lateralmente forma-se uma espcie de
L e transfixar o fio na borda proximal de fora (pele)
para dentro (derme);
3) Em seguida, perfurar a borda distal na mesma direo
de dentro para fora;
4) Ir adiante, perfurando mais uma vez a borda distal de
fora para dentro, mas em posio lateral perfurao da
borda distal anterior e, em seguida, a borda proximal de
dentro para fora;
5) Antes de prosseguir as transfixaes, passar a agulha por
dentro da ala formada, ancorando a sutura;
6) A ancoragem dever ser repetida todas as vezes em
que forem realizadas as transfixaes distal e
proximal. Nesse processo ns sempre passaremos com a
agulha por dentro da ala anterior;
7) Ao final do processo, no ancoraremos a ltima ala
que ser utilizada para confeco do n do porta agulha
(3 semi-ns) de forma similar descrita no chuleio
simples (o n ficar na borda proximal);
8) Aps a confeco do n voc notar que se formou uma
pequena ala junto ao n. Assim, executaremos o corte
do fio e da ala de maneira similar ao chulei o simples
(conservando uma margem de segurana de 0,5cm a 1
cm entre o ponto de corte e o n).

9.3.3 INTRADRMICO CONTNUO

O ponto intradrmico contnuo constitui um desafio para

os profissionais que desejam dominar a sutura. A execuo
 88

correta deste ponto garante um excelente confrontamento das

bordas, resultando num excepcional resultado esttico.

O intradrmico contnuo em sua essncia constitudo

por uma sequncia de pontos simples longitudinais alternados
nas bordas da pele (figura 9.23). A tela subcutnea e os tecidos
mais profundos devem ser suturados em planos separados para
eliminar os espaos mortos e distribuir a tenso. Deve-se ter o
cuidado para que ocorra a aposio das bordas. Devemos
ressaltar mais uma vez que este tipo de ponto reduz ou mesmo
evita as marcas da sutura, devendo haver a retirada dos fios
entre uma e duas semanas.

Esse ponto tem sua grande indicao na cirurgia plstica,

mas tambm utilizado no mbito obsttrico. fundamental
lembrar que o ponto intradrmico contnuo contraindicado em
caso de feridas potencialmente contaminadas.

Figura 9.23 - Ponto intradrmico contnuo. Observe que a agulha s transfixa

a borda superficialmente na tnue linha que separa a pele da derme.

Antes de descrever a tcnica de execuo do ponto

intradrmico, temos duas recomendaes que facilitaro a sua
prtica: indicamos a lateralizao parcial da agulha, de modo a
facilitar a transfixao da pele na transio entre a epiderme e a
derme. Alm disso, recomendamos tambm a utilizao de uma
pina hemosttica pequena (mosquito, preferencialmente
 89

reta) para atuar como reparo prender a ponta solta do fio na

extremidade de entrada (figura 9.24).

Figura 9.24 - Em destaque: (1) Quadrado Amarelo: Agulha lateralizada; (2)

Elipse Laranja: pina mosquito realizando reparo.

A realizao deste ponto obedece as seguintes etapas (figuras

9.25-9.27):

1) Transfixar a pele ntegra realizando uma perfurao

paralela e prxima extremidade da ferida
preferencialmente, extremidade direita (figura 9.25);
2) Realizar transfixao drmica da borda distal;
3) Transfixar borda proximal, sendo o ponto da perfurao
de entrada nesta borda paralelo ao ponto de sada da
borda distal;
4) Realizar os passos 2 e 3 at o final da ferida, de maneira
que as bordas sejam aproximadas e a ferida ocluda
(figura 9.26 e 9.27);
5) Ao final, sair da ferida mais uma vez transfixando a
pele ntegra, agora da extremidade oposta (figura 9.28).
6) Ajustar o tamanho dos fios (figura 9.28) e realizar de
cinco a sete semins com porta agulha em cada
extremidade. Vale ressaltar que ao realizar o primeiro
 90

semi-n, formaremos uma roseta (rever captulo 7).

Observe que a roseta formada a partir do pinamento
do prprio fio (figura 9.29). Os prximos semi-ns (figura
9.30) alm de evitarem que o n se solte e se desfaa,
conferiro volume ao n, evitando que ele seja
internalizado, sobretudo, posteriormente, quando a
sutura for submetida a algum tipo de tenso.
7) A ltima etapa corte do fio. Neste caso, cortaremos
apenas a ponta livre do fio, deixando a roseta intacta.

Figura 9.25 - Primeira

transfixao: realizada
na extremidade
ntegra da ferida
cirrgica.

Figura 9.26 -
Transfixao em
borda distal. Observe
como a transfixao
delicada e atinge a
linha de transio
entre derme e
epiderme.

Figura 9.27 -
Transfixao em
borda proximal.
 91

Figura 9.28 - Ponto

intradrmico pronto
para a realizao dos
ns.

Figura 9.29 -
Confeco da roseta.
Observe que devemos
pinar o prprio fio
de sutura para a
realizao do
primeiro semin.

Figura 9.30 - Roseta.

A partir do segundo
semin, atuaremos
de forma similar
realizada na
confeco do n no
chuleio simples:
pinaremos a roseta
para confecionar
novos semi-ns.
 92

9.3.4 BARRA GREGA

Esta mais uma tcnica desafiadora devido a sua

utilidade prtica: o ponto em Barra Grega muito utilizado na
sutura vascular. Esta tcnica tambm empregada no plano
seromuscular em anastomoses do trato digestivo. Desta forma,
esta tcnica tem sua aplicao em reas onde no h espao
para falhas.

Por outro lado, do ponto de vista geomtrico, o ponto

em Barra Grega extremamente simples, pois formado por
uma srie de Us horizontais.

Vale ressaltar aqui que treinamos durante o nosso curso a

BARRA GREGA DE HALSTED, porm h tambm a Barra Grega
de Cushing, uma variao da primeira tcnica (figuras abaixo).

Figura 9.31 - Barra Grega de Halsted

Figura 9.32 - Barra Grega de Cushing

 93

A realizao deste ponto obedece as seguintes etapas:

1) Iniciamos realizando um ponto simples, ou seja,

transfixao na borda distal de fora para dentro e, em
seguida, borda proximal de dentro para fora.
2) Em seguida, realizamos os 3 semins e no cortamos o
fio. importante, nesta etapa, trazer para borda
proximal o n, isso facilitar a nossa tcnica.
3) Continuamos ento na borda proximal e, a partir desta
etapa, executaremos a tcnica do U horizontal
seguidamente. Como j estamos na borda proximal,
vamos retornar com a agulha no sentido invertido (ponta
da agulha para frente), transfixando a borda proximal ao
lado da transfixao anterior e, em seguida, na mesma
direo, a borda distal, completando o primeiro U
(figura 9.33).
4) Aps o retorno na borda distal, vamos transfixar
novamente a borda distal, porm ao lado da ltima
transfixao, repetindo toda tcnica do U horizontal.
Vamos repetir a tcnica do U horizontal at fechar o
ferimento.
5) Ao final, aps a transfixao na borda distal,
realizaremos o n em roseta (descrito no ponto
intradrmico), para concluir o ponto. Lembre que
devemos realizar de 5-7 semins para dar maior
segurana ao n em roseta!

Figura 9.33 - Detalhe da Tcnica da Barra Grega de Halsted

 94

10 A RETIRADA DE PONTOS

Aps a realizao da sutura, em alguns casos ser

necessrio, posteriormente, realizar a retirada de pontos. Nesse
contexto, vlido ressaltar que assim como a sutura realizada
na maioria das vezes por um mdico, a retirada de pontos ser
feita na maioria das vezes por um profissional de enfermagem.
Entretanto, lembramos mais uma vez que fundamental que
todos os integrantes da equipe multidisciplinar possuam esses
conhecimentos, a fim de que na falta do profissional
especializado, todos possam suprir com competncia as
necessidades do paciente. Por isso, neste captulo final
discutiremos a tcnica de retirada de pontos.

A retirada dos pontos depender primariamente do

objetivo do profissional que realizou a sutura. Desta forma, os
seguintes parmetros influenciaro nesse processo: as
caractersticas do fio (material e calibre do fio) e a regio em
que se realizou a sutura (tenso do tecido, capacidade de
cicatrizao e presena de reao inflamatria). importante
lembrar que os fios absorvveis normalmente no sero retirados,
como por exemplo, nas suturas do plano muscular. Por outro
lado, os fios inabsorvveis aplicados no fechamento das feridas
cutneas devem ser sempre removidos.

Considerando que na maioria dos casos os pacientes

retiram os pontos pelo menos uma semana aps a realizao da
sutura e que durante esse perodo os pacientes nem sempre
cuidam da antissepsia do ferimento de forma adequada, a
tcnica para retirada de pontos cutneos sempre obedecer a
um princpio simples: durante a retirada do ponto cortaremos
sempre o fio de maneira que a parte externa do fio (parte que
ficou sobre a pele) no atravesse o interior da ferida (no
 95

passe por dentro da ferida). Essa regra bsica evita uma nova
contaminao da ferida e at mesmo uma possvel infeco, pois
como discutimos acima a parte do fio externa ferida,
sobretudo o n, fica em contato com todos os microrganimos do
meio ambiente, sendo um local que retm sujidades.

O material utilizado na retirada do ponto tambm

auxiliar o cumprimento da regra discutida acima. Em
condies ideais utilizaremos uma pina de disseco (dente
de rato ou anatmica) para auxiliar no pinamento do n44 e uma
tesoura Spencer (figura 10.1) para o corte do fio. Como a
tesoura Spencer infelizmente um objeto em extino na
maioria dos servios de sade poderemos substitu-la por uma
tesoura mayo reta de ponta fina, similar a citada no captulo 4
(figura 4.1).

Figura 10.1 - Tesoura

Spencer. No detalhe parte
funcional da tesoura.
Note a presena de uma
foice em uma de suas
lminas. A foice auxilia a
captao e o corte da ala.

44
O pinamento do n ser fundamental, pois ao pinarmos o n, iremos expor a
ala do fio que dever ser cortada.
 96

A depender do tipo de sutura que foi realizada, ser

utilizada uma tcnica especfica sempre obedecendo ao
princpio bsico discutido acima que evita a contaminao da
sutura para cortar e puxar os fios na retirada de pontos. Desta
maneira, descreveremos a seguir as tcnicas para retirada dos
pontos cutneos mais utilizados nos servios de sade.

10.1 TEMPO DE PERMANNCIA DA SUTURA

Antes de descrever esta tcnica gostaramos de lhe dar

mais algumas informaes que lhe ajudaro a decidir sobre o
tempo ideal de retirada dos pontos...

Voc deve saber que os fios, de modo geral, devem ser

mantidos apenas pelo tempo necessrio para que a cicatriz
adquira resistncia. Nas incises cutneas pequenas (4 cm), os
pontos podem ser retirados aps 4 ou 5 dias, inclusive! Conta
muito neste momento a experincia do mdico que determinar
o momento exato da retirada dos pontos.

Os aspectos que favorecem a retirada dos pontos so:

1) Aspecto da cicatriz seca sem edema nem congesto;

2) Local da ferida livre de tenses excessivas;
3) Direo da cicatriz obedecendo as linhas de fora;
4) Ausncia de condies que interferem na cicatrizao;
5) Tipo de tecido e sua capacidade intrnseca de adquirir
resistncia tnsil com o processo de cicatrizao;
6) Tenso que o tecido submetido.

De acordo com a rea do corpo tem-se a mdia de dias

para a remoo da sutura, como observado no Tabela 10.1.
 97

Tabela 10.1: Tempo de remoo da sutura de acordo com a regio do corpo

REGIO DO CORPO REMOO (DIAS)

Escalpo 6-8
Sobrancelha 3-5
Orelha 10-14
Nariz 3-5
Lbio 3-4
Face 3-4
Trax/Abdome 8-10
P 12-14
Mo 10-14

10.2 RETIRADA DO PONTO SIMPLES

O ponto simples retirado corretamente quando

cortamos o fio logo abaixo do n na borda onde o n est
localizado, em um ponto distal ao n. Portanto, se o n estiver
localizado na borda distal, cortaremos o fio o mais prximo
possvel do ponto de perfurao da agulha45 na borda distal
(figura 10.2). Aps a realizao do corte, pinaremos o n para
retirar a parte do fio interna ferida (figura 10.3).

Figura 10.2 - Corte do fio na retirada

de ponto. Observe que o corte
realizado na borda em que se localiza
o n, em um ponto distal ao mesmo.

45
O corte do fio, neste e nos demais pontos, deve ser bem prximo pele, de
maneira que no fique sobrando em uma das pontas fio que estava em regio
externa ferida (detalhe da figura 10.3).
 98

Figura 10.3 - Retirada do fio aps

seo. Observe que a regio externa
do fio no se comunica com a
regio interna da ferida.

10.3 RETIRADA DOS PONTOS EM U

Na retirada dos pontos em U seguiremos os seguintes

passos (figuras 10.4 e 10.5):

1) Pinar o n, elevando-o;
2) Cortar o fio abaixo do n;
3) Cortar o fio na outra extremidade da mesma borda;
4) Retirar o fio pinando a ala da outra borda da ferida.

Figuras 10.4 e 10.5 (pg.

seguinte) - Retirada de
Ponto de Donati e em U
Horizontal,
respectivamente.

O 1 local de corte est

demarcado com o X (azul)
e o 2 com um X (preto).

Por fim, utilizaremos a

pina (tambm em preto)
para retirar a ala da outra
borda.
 99

10.4 RETIRADA DO PONTO EM X

O ponto em X, como comentado no captulo anterior, na

realidade so dois pontos simples. Desta forma, o procedimento
de retirada do ponto em X tambm ser similar retirada de
dois pontos simples, como descrito abaixo (figura 10.6):

1) Cortar o fio logo abaixo do n na borda onde o n est

localizado, em um ponto distal ao n (X azul na figura
10.6);
2) Cortar a outra extremidade do fio localizada na mesma
borda, bem rente pele;
3) Pinar as pontas de fio externo restantes, retirando a
parte interna do fio.

Figura 10.6 - Retirada do

ponto em X. Observe que
aps o corte das duas alas
na mesma borda, sobraro
duas pontas de fio que
sero pinadas para retirada
do restante do fio.
 100

10.5 RETIRADA DO PONTO INTRADRMICO

O nico ponto contnuo a ser retirado ser o intradrmico

j que na maioria dos casos utilizaremos no chuleio simples e
ancorado fios absorvveis, sendo estes pontos realizados em
regies internas do corpo. A retirada do ponto intradrmico
extremamente simples, sendo necessrio apenas que realizemos
o corte do fio logo abaixo de um dos ns46 (mais uma vez bem
prximo pele). Aps o corte, pinaremos o outro n e
retiraremos o fio restante (figura 10.7).

Figura 10.7 - Retirada do ponto

intradrmico contnuo. Cortaremos
uma das extremidades (X em azul).
Utilizaremos a pina (em verde) para
puxar a outra extremidade do fio, a
partir do seu n. A seta vermelha
indica o sentido de sada do fio.

46
No h uma regra especfica sobre em qual das extremidades o n dever ser
cortado. A escolha fica a critrio do profissional que retirar os pontos.
Entretanto antes de realizarmos a escolha deveremos observar, por exemplo,
qual extremidade tem um n maior (mais fcil de pinar) ou em qual das
extremidades h menor reao inflamatria, etc.
 101

REFERNCIAS

1- SILVA, L.S.; PAULO N.M. Aplicabilidade e reao tecidual

dos fios de sutura. Goinia, 2009. Disponvel em:
http://pt.scribd.com/doc/51155065/3/A-historia-dos-fios-de-
sutura.
2- MAGALHES, H. P. Tcnica Cirrgica e Cirurgia
Experimental. So Paulo. Sarvier, 1989. Colocar pginas
3- GOFFI, F. S. Tcnica Cirrgica Bases Anatmicas,
Fisiopatolgicas e Tcnicas de Cirurgia. 4 ed. Ed, Atheneu,
2001. Colocar pginas
4- DOS SANTOS, A.A.M. Higienizao das mos no controle
das infeces em servios de sade. RAS; Vol.4, n15, 2002.
Disponvel em:
http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/higienizacao_m
ao.pdf.
5- SCHEIDT, K.L.S; DE CARVALHO, M. Avaliao prtica da
lavagem das mos pelos profissionais de sade em atividades
ldico-educativas. R Enferm UERJ; 14(2):221-5, 2006.
Disponvel em: http://www.arca.fiocruz.br/handle/icict/371.
6- SILVA, A.P. Tecnologia dos curativos no tratamento das
feridas cirrgicas infectadas: elementos essenciais no
processo de escolha do(a) enfermeiro(a). 2004. Dissertao
(Mestrado em Sade da Criana e da Mulher) Fundao
Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro 2004.
7- MINISTRIO DA SADE. Caderno de enfermagem em
ortopedia. 2006, vol.1.
8- CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Cdigo de tica
Mdica: Resoluo CFM n1931 (verso bolso). Cap. I, art
IV, 2009. pp 33-34. ISBN 978-85-87077-14-1.
9- PEREIRA, T.M.; CASTRO, K.F.; SANTOS T.O.; et al.
Avaliao da adoo das medidas de precaues padro em
categorias especficas de profissionais de sade. Rev Eletr
 102

Enferm (online), Goinia, Vol.1, n.1, out-dez, 1999. Disponvel

em:
http://www.revistas.ufg.br/index.php/fen/article/view/665/737.
10- SAAD, W. A. ; PARRA, O. M. Noes Bsicas das Tcnicas
Operatrias. Ed. Atheneu, 1998.
11- RODRIGUES S.P.; HOREMAN T.; DANKELMAN J.; VAN
DEN DOBELSTEEN J.J.; JANSEN F.W. Suturing
intraabdominal organs: when do we cause tissue
damage? Surg Endosc; 26(4): 1005-9, 2012 Apr. Disponvel
em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22028014
12- LOUREIRO, V. M.; FAGUNDES, D.J.; TAHA, M. O. Sntese
da Parede abdominal: Avaliao de dois tipos de sutura
contnua em ratos. Acta Cir. Bras.[online]. 2003, vol.18, n.3,
pp 0-0. ISSN 1678-2674. Disponvel em:
http://dx.doi.org/10.1590/S0102-86502003000300012.
13- KALIL, E.M.; COSTA, A.J.F. Desinfeco e Esterilizao.
Acta Ortop Bras 2(4) - out/dez, 1994. Disponvel em:
http://www.dms.ufsc.br/mip5131/arquivos/Desinfeccao.pdf
14- TOGNINI, J.F.; GOLDENBERG, S. Sntese da Parede
abdominal: sutura contnua ou com pontos
separados? Reviso da literatura. Acta
Cir. Bras. [online]. 1998, vol.13, n.2 ISSN 1678-2674.
Disponvel em: http://dx.doi.org/10.1590/S0102-
86501998000200009.
 103

CONTATOS

http://www.facebook.com/isicursos

isicursos@outlook.com

http://www.isicursos.net.br
 104

ISI CURSOS
<<CAPACITE-SE SEMPRE>>