A.M.

S, mulher, 18 anos, procedente de Passira

Admisso:

QPD: Sonolncia h 1 dia

HDA: Paciente 18 anos, diabtica tipo 1, com quadro de sonolncia + taquipneia + dor abdominal +
vmitos h 1 dia. Refere quadro gripal h mais ou menos 1 semana.

Medicaes em uso: insulina (HGT: 500)

AP: DM tipo I. Nega HAS. Nega antecedente de alergia a medicamentos.

Exame fsico
Geral: EG decado, sonolenta, orientada, taquipnica (+3/+4), desidratada (+3/+4), hipocorada (+/+4),
aciantica.

OTRL: sem alteraes

AR: MV + em AHT, s/ RA

ACV: RCR em 2T, BNF s/ sopros FC: 130bpm

Ex. Neurolgico: Glasgow 15

Abdmen: plano, flcido, depressvel e indolor palpao

AGU: sem alteraes

HD: 1) CAD

2) DM tipo I

CD: 1) Internamento hospitalar -> rea vermelha

2) Gasometria arterial colhida -> pH = 6.9; pO2 = 147; pCO2 = 10; BIC = 5,8

3) Inicio ATB emprico (ceftriaxone)

4) Solicito exames laboratoriais

5) Coloco em lista de UTI

Evoluo
 Discusso - Cetoacidose Diabtica

Definio

Cetoacidose diabtica (CAD) uma das complicaes mais srias do diabetes, caracterizada por
cetoacidose e hiperglicemia. H tambm o Estado Hiperglicmico Hiperosmolar (EHH), que tambm
uma das complicaes graves, normalmente associado a hiperglicemia mais grave, porm sem
cetoacidose.

Fatores precipitantes

Usualmente, a CAD desencadeada a partir de fatores

precipitantes, sendo o mais comum infeces (pneumonia e ITU so
as mais frequentes) e como apresentao inicial da diabetes em
pacientes ainda no diagnosticado, principalmente na DM tipo I.
Outros fatores como IAM, AVC, pancreatites e drogas tambm podem
precipitar ou predispor a CAD, conforme figura ao lado.

Apresentao clnica

Os sintomas da CAD geralmente evoluem rapidamente em 1 dia ou menos. Hiperglicemia um critrio

diagnstico chave para CAD, porm essa glicemia pode variar bastante na admisso, e, inclusive,
aproximadamente 10% dos pacientes apresentam glicemia <250mg/dL (CAD euglicmica). Diferente da
CAD, o EHH pode evoluir de forma mais insidiosa por dias ou semanas, e em ambos os casos os sintomas
da hiperglicemia so poliria, polidipsia, fraqueza e perda de peso. Devido evoluo mais insidiosa, no
EHH mais comum sintomas neurolgicos, visto que esses sinais apresentam mais tardiamente, porm
hiperventilao e dor abdominal mais caracterstico da CAD.

Sintomas neurolgicos: desorientao e sonolncia, com osmolalidade baixa, mais relacionados acidose
grave

Dor abdominal: Pacientes podem apresentar com nusea, vmitos e dor abdominal, mais comum em
crianas do que em adultos. A dor abdominal est mais associada acidose grave (baixos nveis de
bicarbonato, 5mEq/L).

Exame fsico: Sinais de hipovolemia so frequentes, como mucosas secas, turgor de pele reduzido,
taquicardia, e, se severa, hipotenso e choque.

Diagnstico

A avaliao inicial desses pacientes deve ser feita de forma rpida, porm cuidadosa, focando no
estado hemodinmico e mental, buscando possveis fatores precipitantes (como infeces, parada no uso
da insulina, IAM...).
Se h suspeita de CAD ou EHH, avaliao laboratorial de:
- Glicose srica
- Eletrlitos sricos (com clculo de nion gap), ureia e creatinina plasmtica
- Hemograma
- Sumrio de Urina e cetonas urinrias com dipstick (se disponvel)
- Osmolalidade plasmtica
- Cetonas sricas (se presentes na urina)
- Gasometria arterial (avaliar eletrlitos, pH e hipxia)
- Eletrocardiograma (devido aos DHE e suspeita de IAM como fator precipitante)

Testes adicionais podem ser solicitados, a depender do caso e suspeitas (como culturas, radiografia,
lipase e amilase sricas...)

Principais achados:

Glicose srica:
Tipicamente >250mg/dL e <800mg/dL (>1000mg/dL comum EHH), com presena de acidose e
cetonemia. CAD euglicmica tem sido descrita, particularmente em pacientes com baixa ingesta
oral, que usaram insulina antes de chegar ao atendimento, ou em mulheres grvidas.

Sumrio de Urina
Positivo para glicose e cetonas. Pode ser encontrado leuccitos e nitrito, quando houver
infeco, e mioglobinria ou hemoglobinria quando houver rabdomilise.

Gasometria arterial
Acidose metablica com AG aumentado (AG frequentemente >20 devido ao acmulo dos cidos
beta-hidroxibutrico e acetoactico).
Bicarbonato srico est moderamente ou muito reduzido, na CAD, o que no acontece no EHH.
PaCO2 reduzida devido hiperventilao compensatria

Osmolalidade Plasmtica
Varivel na CAD, sempre elevada no EHH (Osmolalidade plasmtica efetiva >320mg/kg).

Eletrlitos:
Principais dficits de eletrlitos e gua corporais totais, por
kg ou L, esto representados na figura ao lado:

Creatininia srica
Agudamente elevada em pacientes com hiperglicemia
descontrolada, devido a reduo da taxa de filtrao
glomerular induzida pela hipovolemia
Critrios diagnsticos: