PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS DI JAWA TIMUR

PANDUAN PENYUSUNAN
DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
DI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2016
Daftar Lampiran

18
24

LAMPIRAN

iv
J
 DA

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia T

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009

4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga

Kesehatan;

5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah;

6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang

Sistem Kesehatan Nasional;

7. Peraturan Menteri Kesehatan R e p u b l i k I n d o n e s i a Nomor 2 9 0 tahun

2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran

8. Peraturan Menteri Kesehatan R e p u b l i k In d o n e s i a Nomor 1 4 3 8 tahun

2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia

10. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi

Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional
Pr strasi Pemerintahan;

Peraturan Menteri Kesehatan R e p u b l i k In d o n e s i a Nomor 71 tahun 2013

tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;(perubahan
PMK 99 tahun 2015).

12.

13.

28
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;

15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang K reditasi

FKTP;

16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi.

17.
Primer, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2015, Jakarta

18. Standar Puskesmas, Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur, 2013, Surabaya

19. Dasar- 2008, Bandung

20. Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas, Departemen Kesehatan Republik

, Jakarta

21. Penggerakan dan Pemberdayaan Masyarakat Melalui Kemitraan, Badan

PPSDM Kesehatan, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2006, Jakarta

22. Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medik Rumah Sakit di Indonesia Revisi
II, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2006, Jakarta

23. Pedoman Pelaksanaan Universal Precaution di Puskesmas, Instlatives Inc,

2000

24. Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Departemen

Kesehatan Republik Indonesia, 2006, Jakarta

29
LAMPIRAN - LAMPIRAN

30
 KEBIJAKAN/SURAT KEPUTUSAN YANG DIPERSYARATKAN

Kebijakan Bab
No Bab I Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
tentang II
1 Jenis 1.1.1. EP.1.
pelayanan yang 1.2.1. EP.1.
disediakan
berdasar
prioritas
2 Indikator dan 1.3.2.EP.3. 3.1.6.EP1 4.3.1.EP1. 7.6.4.EP 9.1.1.EP2
standar kinerja 1
3 Kebijakan 2.2. 5.1.1. 8.7
pengelolaan 2.EP EP1
SDM .2
Puskesmas 2.3.
(klinis dan non 4.EP

31
klinis), .1
termasuk Pola 2.3.
Ketenagaan, 4.EP
persyaratan 3
kompetensi dsb 2.3.
5.EP
.1
4 Struktur 2.3.
organisasi 1.EP
1
5 Penanggung 2.3. 5.1.1.
jawab UKM dan 1.EP EP2
UKP 2
Puskesmas
6 Alur komunikasi 2.3.
dan koordinasi 1.EP
3
Lampiran 1
32
33
 Bab Bab
No RENCANA Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VII Bab VIII Bab IX
I VI
1
BISNIS atau RENCANA
LIMA TAHUNAN
2 RBA/RKA/RUK 1.1
3 RPK DAN RENCANA 1.1 4

4 RENCANA 2.3
PENGEMBANGAN
SDM
5 RENCANA PERBAIKAN 3.1
MUTU DAN

34
6 RENCANA TAHUNAN 4

PUSKESMAS
7 4
BULANAN TIAP UKM
PUSKESMAS
8 4
BULANAN TIAP UKM
PUSKESMAS
9 RENCANA
MONITORING DAN

10 RENCANA KAJI 3 6
BANDING
RENCANA ASUHAN,
RENCANA RUJUKAN
 No PEDOMAN tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
1 PEDOMAN 3.1.1.EP4
(MANUAL) MUTU
2 PEDOMAN 2.2
PENGELOLAAN
SDM
3 PEDOMAN KERJA
UNTUK TIAP

UKP PUSKESMAS
4 PEDOMAN 7.6.1.EP
1

35
PUSKESMAS
5 PEDOMAN 7.8.1.EP
PENDIDIKAN 2

6 PEDOMAN 8.1

7 PEDOMAN 8.2

8 PEDOMAN 8.3

RADIOLOGI (kalau
ada pelayanan
radiodiagnostik)
9 PEDOMAN 8.4

REKAM MEDIS
 No PEDOMAN tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
1 PEDOMAN 3.1.1.EP4
(MANUAL) MUTU
2 PEDOMAN 2.2
PENGELOLAAN
SDM
3 PEDOMAN KERJA
UNTUK TIAP

UKP PUSKESMAS
4 PEDOMAN 7.6.1.EP
1

36
PUSKESMAS
5 PEDOMAN 7.8.1.EP
PENDIDIKAN 2

6 PEDOMAN 8.1

7 PEDOMAN 8.2

8 PEDOMAN 8.3

RADIOLOGI (kalau
ada pelayanan
radiodiagnostik)
9 PEDOMAN 8.4

REKAM MEDIS
 No KERANGKA Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
ACUAN
tentang
1 Identifikasi 1.1.1 EP4 4.1.1.EP
kebutuhan 1.1.2 EP1 2
masyarakat ,EP2,EP4
akan
upaya/pelayan
an puskesmas
2 Kerangka 1.1.2 EP2 4.1.2.EP 5
acuan umpan 1
balik
masyarakat

37
3 Kerangka 1.3.2.EP3 5.5.2.EP
acuan 1
penilaian
kinerja
Puskesmas
4 Kerangka 5.3.2.EP
acuan 1,EP2,E
penilaian P3,EP4
kinerja
penanggugn
jawab dan
pelaksana
berdasarkan
uraian tugas
5 Kegiatan 2.3.5.EP2 5.1.2.EP
orientasi 2
karyawan
6 Kerangka 2.3.9.EP1
 REKAMAN/ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

REKAMAN/ARS
No Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
IP
1 Jenis-jenis 1.1.1.EP1 7.1.4.EP3
pelayanan yang
disediakan
termasuk jadual,
dsb (brosur,
leaflet, papan
pengumuman,ds
b)
2 Hasil identifikasi 1.1.1.EP4 5.1.6.EP
kebutuhan dan 3
harapan
pengguna (hasil
survey, smd,

38
mmd, dsb)
3 Hasil analisis thd 1.1.2.EP3. 5.2.2.EP
identifkasi 1,EP2.E
kebutuhan P3,EP4
4 Bukti kegiatan 1.1.3.EP3
inovatif
5 Bukti 1.1.3.EP3
pelaksanaan
perbaikan mutu
dan kinerja
6 Bukti 1.1.5.EP1.E
pelaksanaan P3,
monitoring thd 1.2.2.EP2
pelayanan/upaya 1.2.5.EP5
puskesmas dan
hasilnya
 CROSS REFERENCE
STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS

Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
2.1
2.1.4 7.1.5
2.1.5 8.6.1, 8.6.2
2.2
2.2.1 8.7.1, 8.7.2,
8.7.3
2.3
2.3.1 5.3.1, 5.3.2,
5.3.3
2.3.2
2.3.3

39
2.3.4 5.1.1, 5.7.1 8.1.1, 8.2.2,
8.3.3, 8.7.1,
8.7.2, , 8.7.3
2.3.5 5.1.2
2.3.6 5.1.3
2.3.8 5.1.6
2.3.10 5.4.1, 5.4.2,
2.3.11 3.1.1 6.1.1, 6.1.2, 8.1.2, 8.1.4, 9.2.2
6.1.5 8.1.7, 8.1.8,
8.2.2, 8.2.4,
2.3.12 5.1.4
2.3.13 5.1.5
2.3.14 5.1.6
2.3.17 8.2.4
1.1 4.1
Lampiran 2
40
 PENANGGUNG JAWAB
MUTU

SEKRETARIS

TIM
AUDIT INTERNAL

TIM MUTU
TIM MUTU TIM MUTU KLINIS DAN
ADMEN UKM KESELAMATAN PASIEN

Uraian Tugas :

4. KEGIATAN PERBAIKAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN

PASIEN:
(Jelaskan garis besar program mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien)

a. Peningkatan Pemahaman dan komitmen tentang mutu dan keselamatan

pasien
Perbaikan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien hanya dapat terlaksana
jika didukung oleh komitmen dan peran aktif seluruh pimpinan dan karyawan
Puskesmas, makaupaya perbaikan mutu diawali diawali dengan
penggalangan workshop pemahaman mutu dan penggalangan komitmen.
Upaya peningkatan pemahaman dilakukan dengan mengirimkan karyawan
untuk pelatihan atau mengadakan pelatihan di Puskesmas (in-house). Tata
nilai dan budaya mutu dan keselamatan perlu disepakati.

b. Keterlibatan masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas, serta lintas

sector terkait
Masyarakat dan pengguna perlu dilibatkan dalam upaya perbaikan mutu dan
keselamatan pasien. Masukan dari masyarakat dan pengguna didapatkan
melalui workshop dengan masyarakat dan lintas sector terkait, adanya kotak
saran, survey kebutuhan dan kepuasan, umpan balik masyarakat baik melalui
sms maupun complain yang diajukan.

c. Program peningkatan mutu dan kinerja manajerial:

Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, maka perlu disusun
program peningkatan mutu dan kinerja manajerial, yang meliputi:

41
 1) Penilaian mutu dan kinerja manajerial:
a) Penyusunan indicator mutu/kinerja manajerial
b) Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indicator yang
telah disusun
c) Analisis data kinerja dan tindak lanjut
d) Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain dan tindak lanjut
2) Audit internal:
Audit internal dilakukan untuk menilai dan memperbaiki mutu dan
kinerja baik pelayanan UKM, UKP dan manajerial yang dilakukan oleh
tim audit internal dengan rencana program audit yang terjadual selama
satu tahun dan periodic.

3) Pertemuan Tinjauan Manajemen

Pertemuan tinjauan manajemen dilakukan dengan input tinjauan yang
meliputi:. , dengan output tinjauan meliputi:
Pertemuan ini dilakukan minimal dua kali setahun

4) Evaluasi kinerja pihak ketiga:

Kinerja pihak ketiga yang bekerja sama dengan puskesmas perlu
dievaluasi untuk memastikan bahwa produk/jasa yang diberikan pihak
ketiga memenuhi persyaratan mutu dan keselamatan pasien.

d. Program peningkatan mutu dan kinerja UKM:

1) Penilaian mutu dan kinerja UKM:
a. Penyusunan indicator mutu/kinerja manajerial
b. Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indicator yang
telah disusun
c. Analisis data kinerja dan tindak lanjut
d. Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain dan tindak lanjut
2) Perbaikan mutu dan kinerja UKM:
Perbaikan mutu dan kinerja UKM dilakukan berdasarkan analisis
kinerja. Capaian kinerja yang belum sesuai dengan target yang
diharapkan dianalisis dan ditindaklanjuti. Adanya umpan balik dan
keluhan sasaran UKM dan masyarakat dianalisis dan ditindak lanjuti

e Program peningkatan mutu dan kinerja UKP

1) Penetapan area prioritas perbaikan pada pelayanan UKP
2) Pemantuan kinerja pada area prioritas dengan indicator yang
ditetapkan
3) Penerapan manajemen risiko (FMEA) pada area priroitras
4) Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis pada masing-
masing unit pelayanan, dan tindak lanjutnya
5) Monitoring, penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis, dan tindak
lanjutnya
6) Upaya perbaikan mutu pelayanan klinis pada masing-masing
unit kerja berdasarkan hasil penilaian kinerja maupun umpan
balik pelanggan
7) Pelaporan dan tindak lanjut insiden Keselamatan Pasien
8) Penyusunan dan penerapan panduan praktik klinis

42
 9) Monitoring dan tindak lanjut terhadap 6 Sasaran Keselamatan
Pasien

f Implementasi Manajemen Risiko baik pada pelayanan UKM maupun

pelayanan UKP
Manajemen risiko dilakukan baik sebagai upaya reaktif maupun preventif.
Risiko yang diperkirakan dapat ditimbulkan baik akibat pelayanan UKM
maupun UKP harus diidentifikasi dan ditindak lanjuti. Jika terjadi kejadian
baik akibat pelayanan UKM maupun UKP harus ditindak lanjuti dengan
mitigasi dan upaya pencegahan agar tidak terjadi lagi. Puskesmas wajib
menyusun register risiko baik risiko fasilitas, maupun risiko yang mungkin
diakibatkan oleh pelayanan yang disediakan.

5. METODA:
Metoda dalam peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien adalah
sebagai berikut:
a. Penilaian kinerja dan tindak lanjut dengan melalui analisis terhadap
capaian kinerja kemudian dilanjutkan dengan penyusunan rencana
perbaikan, pelaksanaan perbaikan, memonitoring dan menilai hasil
perbaikan, dan tindak lanjut, mengikuti siklus PDCA.
b. Menindak lanjut masukan dan keluhan pengguna dan masyarakat megikuti
siklus PDCA
c. Menerapkan manajemen risiko baik pada pelayanan manajerial, UKM, dan
UKP, dengan tahapan: menetapkan lingkup manajemen risiko, melakukan
analisis risiko, dan menindak lanjuti. Manajemen risiko diterapkan baik
secara reaktif maupun proaktif. Upaya proaktif dilakukan sebelum ada
kejadian dengan menganalisis kemungkinan terjadinya risiko dengan
menggunakan metoda FMEA, sedangkan upaya reaktif dilakukan untuk
mengatasi kejadian yang sudah terjadi dan mencegah terulangnya
kejadian dengan menggunakan metoda RCA.

6. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Seluruh kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dicatat dan
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas setiap bulan, dan oleh Kepala
Puskesmas dilaporkan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten setiap
tiga bulan sekali.

7. MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring keseluruhan upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien
dilakukan oleh para penanggung jawab UKM dan UKP. Penanggung jawab
mutu berkewajiban memonitor keseluruhan pelaksanaan program mutu.
Evaluasi keseluruhan upaya perbaikan mutu puskesmas dan keselamatan
pasien dilakukan minimal setahun sekali, dan dilaporkan kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten.

43
44
45
46
47
48
49
50
 Lampiran 4

51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
 3. Dalam penyelenggaraan pelayanan baik UKM maupun UKP harus
memerhatikan hak dan kewajiban pengguna
4. Setiap petugas puskesmas wajib memahami hak dan kewajiban pengguna
dan memberikan pelayanan dengan memperhatikan hak dan kewajiban
pengguna
5. Peraturan internal disusun berdasar kesepakatan bersama dan wajib dipatuhi
dalam berperilaku dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat
6. Peraturan internal disusun berdasar visi, misi, tata nilai, dan tujuan
puskesmas
Kontrak PihGak Ketiga:
1. Sebagian kegiatan puskesmas yang dikontrakkan kepada pihak ketiga harus
dituangkan dalam perjanjian kerjasama
2. Pihak ketiga harus dievaluasi paling lambat setahun sekali dan ditindak lanjuti
Pemeliharaan sarana dan peralatan:
1. Penanggung jawab pemeliharaan sarana dan penanggungjawab peralatan
wajib menyusun dan melaksanakan program kerja pemeliharaan.
2. Pemeliharaan kendaraan bermotor roda dua menjadi kewajiban dari
pemegang kendaraan.

62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
 Rekaman historis perubahan.

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan.

153
1. Pengertian Survey adalah cara/ metode tertentu untuk mendapatkan informasi tentang sesuatu
yang kita perlukan
Kebutuhan adalah suatu masalah atau sebab yang dapat menyebabkan kemakmuran
Harapan adalah sesuatu yang diinginkan dapat terjadi
2. Tujuan
Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk
dan Harapan Masyarakat
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas YYY Nomor Tentang Survey Kebutuhan
dan harapan Masyarakat
4. Referensi Dasar-dasar Statistik ,Drs.Ridwan ,MB.A. .Penerbit Alfa Beta.Bandung.2008
5. Prosedur 5.1. Tim survey menentukan metode yang akan dipakai yaitu dengan mengisi
kuisioner dan masukan dari pertemuan lintas sektor
5.2. Tim survey membuat instrumen berupa kuisioner mengenai kebutuhan dan
harapan masyarakat
5.3. Tim survey menyusun jadwal survey
5.4. Tim survey mendistribusikan kuisioner kepada pelaksana kegiatan
5.5. Tim survey mengumpulkan data kuisioner
5.6. Tim survey menganalisa dan evaluasi data kuisioner kebutuhan dan harapan
masyarakat terhadap program
5.7. Tim survey melaporkan hasil analisa survey kebutuhan dan harapan masyarakat
kepada pimpinan puskesmas
5.8. Pimpinan puskesmas ,tim survey dan koordinator unit terkait menyusun rencana
tindak lanjut pasca survey
6. Unit Terkait Semua Poli/Unit

154
 Rekaman historis perubahan.

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan.

155
 Pertemuan penilaian kinerja merupakan forum pertemuan untuk membahas
1. Pengertian dan mengevaluasi hasil kinerja baik kinerja program maupun kinerja
pelayanan.
Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk melakukan pertemuan
2. Tujuan
penilaian kinerja
Surat Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas YYY Nomor Tentang
3. Kebijakan
Peningkatan Kinerja
4. Referensi Depkes RI 2006, Pedoman Minilokakarya
Pertemuan Penilaian Kinerja dilaksanakan dalam Mini Lokakarya Bulanan
dan RTM
5.1. Pelaksanaan Mini Lokakarya Bulanan :
a. Koordinator UKM membuat Jadwal pelaksanaan Mini
lokakarya Bulanan
b. Petugas melakukan sosialisasi Jadwal Pelaksanaan Mini
Lokakarya
5. Prosedur c. Petugas menyiapkan materi dan perlengkapan lain
d. Petugas mencatat hasil pelaksanaan minilokakarya yang
memuat penilaian kinerja
5.2. Pelaksanaan Rapat Tinjau Managemen (RTM)
a. Tim mutu membuat Jadwal Pelaksanaan RTM
b. Tim mutu melakukan sosialisasi Jadwal Pelaksanaan RTM
c. Tim mutu menyiapkan materi dan perlengkapan lain pelaksanaan RTM
d. Petugas mencatat hasil RTM yang memuat penilaian kinerja
6.1 Program KIA-KB
6.2 Program Promkes
6.3 Program Kesling
6 Unit Terkait 6.4 Program Gizi
6.5 Program P2
6.6 Program ARU
6.7 Program Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat

156
 Rekaman historis perubahan.

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan.

157
Pengertian Upaya Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana puskesmas

resiko, analisis insiden, dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi

untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terulangnya
kejadian.

Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), yaitu cedera atau hasil yang tidak
sesuai dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi
oleh karena penanganan klinis atau karena ketidaksesuaian prosedur.
Penanganan klinis yang tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera
maka kejadian ini disebut dengan Kejadian Tidak Cedera (KTC)

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan

kesalahan kesalahan dalam penanganan klinis, tetapi kesalahan tersebut
tidak jadi dilakukan

Keadaan tertentu dalam pelayanan klinis yang berpotensi menimbulkan

cedera mis lantai licin yang berisiko menyebabkan pasien jatuh disebut
Kondisi berpotensi menyebabkan Cedera (KPC)
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk penanganan KTD,
KTC, KPC dan KNC
Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas YYY XXX Nomor 5 tentang
Penanganan KTD, KTC, KPC dan KNC
Referensi Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah sakit, Depkes R.I.
2006

158
Langkah 5.1.Tim mutu menerima laporan adanya KTD, KTC, KPC atau KNC
5.2.Tim mutu KTC, KPC atau
KNC sesuai dengan yang dilaporkan,
5.3.Tim mutu menganalisa penyebab dari KTD, KTC, KPC atau KNC
yang terjadi,
5.4.Tim mutu
KTD, KTC, KPC atau KNC di dalam buku ketidaksesuaian dalam
pelayanan
5.5.Tim mutu mencatat rencana penanganan KTD, KTC, KPC atau KNC
yang telah disepakati dalam buku ketidaksesuaian dalam pelayanan
5.6.Tim mutu dan penanggung jawab masing masing unit/poli
melaksanakan penanganan KTD, KTC, KPC atau KNC sesuai
dengan rencana,
5.7.Tim mutu mengevaluasi penanganan terhadap KTD, KTC, KPC
atau KNC yang dilakukan oleh masing masing unit/poli.
5.8.Tim mutu mencatat hasil evaluasi penanganan KTD, KTC, KPC
dan KNC yang telah dilakukan,
5.9.Tim mutu melaporkan hasil evaluasi penanganan KTD, KTC, KPC
dan KNC kepada Kepala Puskesmas.
Unit Terkait Semua Poli/Unit

159
 Rekaman historis perubahan.

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan.

160
1. Pengertian Merupakan suatu kegiatan pengaturan terhadap obat yang diterima agar aman
(tidak hilang),
terjamin,sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk penyimpanan obat
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas YYY Nomor tentang penyediaan
obat yang menjamin ketersediaan obat
4. Referensi Standar pelayanan kefarmasian di puskesmas.
5.1. GUDANG PUSKESMAS YYY
5. Prosedur
5.1.1. Petugas menerima obat dan memasukkannya ke dalam gudang
puskesmas.
5.1.2. Petugas menata obat di gudang sesuai bentuk dan jenis sediaan
obat, secara alfabetis, FIFO dan FEFO
5.1.3. Petugas mencatat jumlah penerimaan tiap item obat pada kartu
stok gudang obat.
5.1.4. Petugas menyimpan sediaan suppositoria, insulin dalam lemari
es.
5.1.5. Petugas menyimpan obat narkotika dan psikotropika ke dalam
lemari khusus.
5.2. SUB UNIT PUSKESMAS YYY
5.2.1. Petugas menerima obat dari gudang puskesmas YYY
5.2.2. Petugas menata obat dalam almari penyimpanan secara alfabetis,
FEFO dan FIFO
5.2.3. Petugas mencatat jumlah penerimaan tiap item obat pada kartu
stok harian
6. Unit Terkait Unit Obat puskesmas dan Puskesmas pembatu

161
 Rekaman historis perubahan.

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan.

162
 Lampiran 7

No Nama Bukti
menerima sudah
dibaca/dipaham
tugas i
1 Slamet Jumat, (tanda (tanda tangan) (tanda tangan)
27 tangan)
Mei
2016
2
3
4

163
 No Nama Analisis Tanggapan Tanggal Disampa Petugas
pelan
ggan melalui
media
tanggapan

164
 harus ada n n tindak
n sanitasi dengan lanjut

khusus
1 ruang 1 1 baik sesuai Tidak ada Tidak
pendaftara ada
n
2 ruang 1 1 Ventilasi
tunggu sedang rusak dan
ventilasi
tidak
memenuhi

165
3 ruang
pemeriksaa
n
4 ruang
konsultasi
dokte
5 ruang
tindakan,
6 ruang
farmasi
7 ruang ASI,
8 kamar
 :.

:.

Nama pelatihan :.

No Penilaian
Sebagian Sebagian Tidak
besar

1
tindak lanjut
sesudah pelatihan
2

dipelajari selama
pelatihan
3
petugas lain
4
petugas lain
5 Perubahan perilaku

6 Sosialisasi hasil

petugas lain
Dsb

Tindak lanjut;

166
No Sesuai Tidak sesuai
Bangunan
1
a Ventilasi
b
dst

167
No KETERANGAN
JARINGAN
DILAKUKAN OLEH
JEJARING/JARINGAN
JEJARING
1 KLINIK MEDIKA JL..

UMUM, BP GIGI
2
MURNI

JARINGAN
1

2 ..

JEJARING/JARING JA FE MA AP ME JU JU SE OK NO DE
AN N B R R I N L S P T V S
KLINIK MEDIKA

168
169
170
171
 No Tanggal Pengirim Penerima Isi pesan Tanggap
pesan pesan penerima an atas
pesan

1 3 Mei 2016 Bidan 082345678 Kader 0823465434 Jadual

Tatik Susi perubahan diubah

172
jadual perubah
an jadual

tanggal sekian
 UKM: KIA

KETERANGAN
(PLAN) (DO) (CHECK)

Cakupan Dari hasil

K1
bumil tanggal 10 bumil
90 % untuk oleh....
bumil. Susun SOP
sweeping bumil

173
Petugas
tidak KIA
menepati

an

sesuai
jadual
 No Jumlah
n ada an njan
dibutuhk penamb n/tindak
an ahan lanjut
(sesuai
permenk nsi
es
75/2014)
atau
sesuai

beban

174
(permenk
es
81/2004)
1 1 1 0
la pelatihan tahun 2016
Pelatihan Belum ikut pusk manajemen
manajemen pelatihan esma
manajemen s
belu
m
men
gikut
i
pelat
ihan
 No Ja
n ana
perb tindak lanjut

/tind
ak
lanju

175
t
1 1. Baik
n 2. Ada

3. Mati/arus
pendek
176
 :
:

No Sebagian besar Tidak dapat Tindak lanjut

1
2
3
4

177
1
2
3
4

1.
2
dst
No Leading

KIA P2 Gizi KIA Camat PKK Pertanian ..

ng
1 KIA . . . . .. .. .
n
(nar

n)
.

P2
1 Imunisasi P2 .. .. Meng Me Tidak
ngg ada

sasar
an sas

Dst

Tim Mela Mela Memb

n mutu Mutu eri
masu
dan PDC PDC
A di A di
an pasien unit unit kinerj
a

Mem smas,
berik memb
an eri

178
duku masu
ngan
perb
aiak
n di an
unit masy

lain t
Dst..

179
 No
tugas Pencapaian
waktu hasil

180
No
tugas Pencapaian
waktu hasil
 PENYAMPAIAN URAIAN TUGAS KEPADA PELAKSANA

No Nama Jabatan Ta Menerima Paham

ng
wan
l

1 Slame 5 Tanda
t Ap
ril

181
20
16
6 Sulast Bidan 6 Tanda
ri Ap
ril
20
16
182
No Penilaian
1 2 3 4 5
sangat tidak setuju sangat Sangat
tidak setuju setuju setuju
setujua
1 Informasi

dengan jelas
2

sesuai dengan

3 Dst..

183
 (UNTUK DIGUNAKAN PADA 4.2.5)

No Masalah/Hambatan Analisis
masalah dicapai dan UKM

184
 (UNTUK DIGUNAKAN PADA 4.2.6)

No Analisis Tindak Hasil Tanggapan

Balik n melalui masalah lanjut dan UKM
media dicapai melalui

185
media
 CONTOH

Sulistio
Tidak 1 2 3 4 1 3 4 1 3 4
sebagian

1
2
3
4

186
5

tambahan
1
2
3
4
5
6
 I.
II. TUJUAN
III.
IV.

187
V.

No Analisis
dengan B C sD tindak
kinerj b lanjut
a
es)
KIA
1 K1 90 %
2 K4
 es
1 Cakup
an
PHBS

188
VI. PENUTUP
 HIGH RISK HIGH
VOLUME
nilai bobot nilai bobot nilai bobot nilai
10 4 8 3 4 1 3 74 II
8 4 9 3 9 1 5 78 I

189
6 4 6 3 6 1 3 54 III
5 4 3 3 9 1 6 50 V
persalinan 8 4 5 3 2 1 2 53 IV
No Alat Jumlah Jumlah Tindak
alat lanjut

190
191
Lampiran 2.
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KE
DINAS KESEHATAN KABUAPATEN/KOTA
(SIFAT RAHASIA)

I. DATA PASIEN:
1. NAMA PASIEN :
2. TANGGAL LAHIR :
3. JENIS KELAMIN :
4. PENANGGUNG JAWAB BIAYA:
5. TANGGAL MASUK FKTP :

II. RINCIAN KEJADIAN;

1. Tanggal dan waktu kejadian:
2. Diskripsi singkat kejadian:
3. Jenis Kejadian
4. Grading risiko:
5. Kronologis kejadian;
6. Orang pertama yang melaporkan kejadian;
7. Insiden terjadi pada:
a. pasien
b. lain-lain:
8. Tempat kejadian
9. Unit kerja yang terkait dengan kejadian;
10. Akibat kejadian
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya
12. Tindakan dilakukan oleh;
13. Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja yang
sama, kapan, dan langkah apa yang telah dilakukan
14. Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja yang
lain, kapan, dan langkah apa yang telah dilakukan

III. ANALISIS PENYEBAB KEJADIAN:

A. Faktor Penyebab langsung;
B. Akar masalah:
Dalam menganalisis factor penyebab langsung atau akar
masalah dapat memperhatikan factor-faktor di bawah ini:
1. Faktor di luar FKTP
2. Faktor organiasi dan manajemen
3. Faktor lingkungan kerja
4. Faktor tim
5. Faktor petugas
6. Faktor pasien
7. Faktor komunikasi
8. Faktor ketersediaan sumber daya
9. Faktor lain

IV. SOLUSI DAN REKOMENDASI TINDAK LANJUT

PELAPOR
KEPALA FKTP

192
193
194
195
No

1 Salah identitas

Salah identitas

3
Dst

4 Salah mengambil obat

196
sebagai berikut:

No
mencapai
Pasien
a. 100 %

pasien pada pasien

saat minimal
dengan dua

berubah
maupun
pemberian
obat
pasien
Sosialisasi

pasien

pasien.

dan tindak
lanjut

pasien
b 100 %
efektif dalam

efektif dalam

efektif dalam

efektif dalam

sesuai

197
 TBK pada saat
menerima
dan menindak
lanjut

efektif dalam

dengan

c 100 %
pelabelan
pemberian obat
100 % pelabelan
pelabelan
Alert dan obat
Alert
100 %

benar dalam pelabelan

pemberian dengan benar
obat
5 benar dalam
pemberian
obat

dan tindak

aman dengan

sudah

d 100 %

untuk
mencegah
kritis
100 %
tindak klinis
double check

198
 agar tidak klinis sesuai

sisi
100 % double check
agar tidak
double check
sisi atau salah
agar tidak

dan tindak
lanjut dengan

sudah

5 100 %

dengan benar pengendalian

100 %

APD sesuai
dengan pengendalian

sesuai

dan tindak
lanjut dengan

sudah

6 100 %
pasien jatuh di

pada pasien
jatuh

pencegahan
pasien jatuh
sesuai dengan

199
 dan tindak
lanjut sesuai
dengan

200
 USULAN

Indikator Standar Dimensi

mutu
Indikator
1 1. Kemampuan memberikan 100 %

2. 100 %

Proses 3. Kepatuhan melaksanakan 100 %

triase
4. 5 menit
terlayani
setelah pasien
datang
5. 100 %
sisi
6. 100 %

7. 100 %
prosedur
Output 8. Stabilisasi pasien sebelum 100 %
dirujuk
9. 40 %
pertama (CPR) pada pasien

Outcome 10. Kepuasan pasien . 70 %

2 1. Sesuai dengan
analisis
kebutuhan SDM
2. Sesuai dengan
analisis
kebutuhan SDM
Proses 3. 08.00 s/d 13.00
Setiap hari
kerja kecuali
Jumat :
08.00 11.00

4.
30 menit

201
 N Analisis Tindak Tanggapan
o an Balik n melalui masalah lanjut dicapai ng dan na or
media n melalui
media
1 Antrian Menggunak Tanggal 14 Selama Papan Tim .
an nomor Agst sudah tunggu tanggal pengumum mutu
lama dipasang pendaftar 14 sd 21 an
tidak ada dan mesin
pemanggila antrian dan n

202
n urutan n sesuai pemanggila dicapai
mengeluhk pendaftar dengan n, dan ng
an waktu an urutan dari 5
nomor menit waktu
SOP tunggu
lama pada tidak
n lebih dari
2016 5 menit
 No Akibat Pencegahan
penanganan
(sangat
tinggi,
tinggi,
sedang,

1 Bagi pasien:

1. specimen

2. dst

203
Bagi
petugas:

2. dst
Bagi

1. limbah lab

2. dst
UKM:
15 Pencegahan

Bagi