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SUBDIRECCIN TCNICA
DEP. TRATAMIENTO EN MEDIO LIBRE
MANUAL DE
PSICOPATOLOGA
GENERAL
PARA PROFESIONALES DE CENTROS
DE REINSERCIN SOCIAL
NDICE
I. INTRODUCCIN ............................................................................................................... 5
GENERALIDADES ................................................................................................................ 52
DEFINICIONES .................................................................................................................... 53
EFECTOS .......................................................................................................................... 53
DLV ........................................................................................................................... 58
GENERALIDADES ................................................................................................................ 63
I. INTRODUCCIN
Los Centros de Reinsercin Social1 renen un gran nmero de profesionales de las ciencias sociales y de la
conducta que, entre otras funciones, deben ser capaces de identificar e intervenir diversos problemas de salud
1Los Centros de Reinsercin Social constituyen las unidades operativas locales para el seguimiento y control de las personas
que cumplen condena a travs de la Ley 18.216 (esto es, Remisin Condicional de la Pena, Reclusin Nocturna y Libertad
Vigilada del Adulto) y para la elaboracin de los Informes Presentenciales solicitados por las Fiscalas y Tribunales.
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mental en la poblacin de usuarios del sistema; entre ellos se encuentran los Equipos de Diagnstico, abocados
a la tarea de elaborar Informes Presentenciales, y los Delegados de Libertad Vigilada, que deben conducir y
orientar el proceso de reinsercin social y normativa de los penados beneficiados con esta medida.
Los Equipos de Diagnstico, conformados por Psiclogos y Asistentes Sociales, deben recopilar y analizar una
gran cantidad de informacin para elaborar informes que den cuenta a los Tribunales sobre la necesidad de
intervencin y la eficacia que tendra la Libertad Vigilada en conseguir la readaptacin de un sujeto que ha sido
encontrado culpable de un delito, abriendo as la posibilidad de que cumpla su condena en libertad 2. Se trata,
por ello, de una tarea que involucra enormes responsabilidades con el sujeto de estudio, el sistema de Justicia
Penal y la sociedad y exige una gran diversidad de conocimientos y destrezas en los mbitos de la salud mental,
sociologa y criminologa.
Los Delegados de Libertad Vigilada, por su parte, pueden tener profesiones muy diversas3, pero todos deben
investigar la existencia de problemas en los ms diversos mbitos entre ellos el de la salud mental que
permitirn identificar, junto a los penados a su cargo, los aspectos que sera necesario intervenir por el tiempo
que dure su condena. Esto adquiere particular relevancia si se considera que el 25% de la poblacin en esta
medida tiene antecedentes de haber padecido algn trastorno mental y el 56% tiene antecedentes de haber
abusado de alcohol y o drogas4. Adems, muchos Delegados presentan dificultades para discriminar la conducta
ms adecuada a seguir frente a un penado con problemas de este tipo 5.
La salud mental es un rea del conocimiento difcil de dominar, no tanto por sus elementos tericos diversos
y complejos, pero asimilables por medio de su estudio sistemtico - sino por las destrezas que es necesario
desarrollar para identificar y clasificar adecuadamente los mltiples elementos psicopatolgicos que es posible
encontrar en quienes padecen algn trastorno mental. El presente Manual ha sido diseado pensando en las
necesidades de capacitacin de los profesionales del medio libre, en lo referente a diagnstico e intervencin
en el rea de salud mental de imputados y penados a Libertad Vigilada; su objetivo es simplificar el estudio,
comprensin y clasificacin de los diversos fenmenos psicopatolgicos, facilitar la aproximacin diagnstica y
orientar en la conducta a seguir por Diagnosticadores y Delegados frente a una gran gama de problemas de
salud mental que podran pesquisar en su prctica cotidiana.
II. GENERALIDADES
Comprenden un territorio jurisdiccional especfico y dependen tcnicamente del Departamento de Tratamiento en el Medio
Libre.
2 La Ley 18.216, en su Artculo 15 letra c establece que uno de los elementos a considerar para beneficiar a una persona
con la medida de Libertad Vigilada del Adulto es que exista un informe que permita concluir que, por sus antecedentes
sociales y caractersticas de personalidad, un tratamiento en libertad aparece eficaz y necesario para una efectiva
readaptacin y resocializacin del imputado. Este informe constituye una opinin cientficamente fundamentada, de
carcter no vinculante, que sirve al Juez -de Garanta o del antiguo sistema procesal- y al Tribunal del Juicio Oral para
decidir la modalidad de cumplimiento de una pena o sentencia. Puede ser solicitado por cualquiera de las partes interesadas
en un proceso (esto es, el Fiscal, el Defensor o el Juez de Garanta), durante el perodo que dura la investigacin cuando se
considere que, en caso de ser condenado, al individuo pudiera aplicrsele la medida de LVA, o por el Tribunal del Juicio
Oral una vez que ha sido encontrado culpable del delito que se le imputaba. Por esta razn se les llama Informes
Presentenciales.
3 Uno de los requisitos exigidos por el Ministerio de Justicia para desempear el cargo de Delegado de Libertad Vigilada es
el ser titulado en una carrera de a lo menos 10 semestres acadmicos, en alguna de las siguientes reas: social, educacional,
jurdica o salud.
4 Verbal, X. Caracterizacin de la poblacin condenada a L.V.A., en Revista de Estudios Criminolgicos y Penitenciarios
Diagnosticar significa afirmar la existencia de una enfermedad determinada, lo que necesariamente est ligado
al conocimiento previo de aquello que se diagnostica: en el caso de la hepatitis, por ejemplo, se conoce el
hgado y su funcionamiento normal, el virus de la hepatitis y su accin patgena en el tejido heptico, y la
experiencia (personal y ajena) permite predecir la evolucin y pronstico de las hepatitis virales. Ahora bien,
cuando se examina al enfermo, lo que se constata empricamente no es la enfermedad misma (ni el hgado ni
el virus estn a la vista), sino sus manifestaciones visibles o sntomas (el color amarillo de la piel, el dolor en
el costado derecho, la fiebre, el malestar, etc.). En suma, diagnosticar consiste en inferir un proceso patolgico
conocido desde los sntomas constatados empricamente.
El primer problema que surge cuando se pretende diagnosticar una enfermedad, trastorno o desorden mental,
es la norma o medida frente a la cual se est afirmando la desviacin en el vivenciar o comportarse de un
individuo a quien se ha sindicado como enfermo. En la Medicina tradicional este problema se ha resuelto con
los progresos de la anatoma, fisiologa y fisiopatologa; la norma frente a la cual se desva la enfermedad es
una estructura anatmica y /o una determinada funcin previamente dadas. Pero Con respecto a qu norma
se desvan las distintas formas de patologa psiquitrica?
La psiquiatra de orientacin somtica ha querido aplicar el mismo modelo que las dems ramas de la medicina en
el proceso de diagnosticar las perturbaciones mentales. Los sntomas o rasgos anmalos de personalidad seran los
elementos externos, visibles, de un proceso mrbido interno, invisible: la enfermedad o trastorno mental. Estos
sntomas tendran un correlato antomo-funcional en el cerebro, pero... cul?
El Psicoanlisis y en general todas las llamadas psicologas profundas - prescinden del postulado de la enfermedad
orgnica basal, desviando toda la causalidad hacia lo psquico-dinmico. En lugar de enfermedades, se habla de un
juego en el que la psiquis, sometida constantemente a principios energticos reguladores, fracasa en la bsqueda
de su propio equilibrio y con el mundo exterior, principalmente representado en los otros. Los sntomas (psicticos,
neurticos) se originan cuando el equilibrio logrado con el exterior se sustenta en compromisos y concesiones
que impiden una adecuada regulacin energtica interna. En suma, el sntoma es el elemento visible que se conecta
con un desequilibrio funcional profundo, invisible; pero... cul?
El Conductismo tambin prescinde del postulado de la enfermedad orgnica basal, desviando la causalidad de los
trastornos mentales de que se ocupa hacia procesos de condicionamiento y aprendizaje defectuosos. Los sntomas
se deben a patrones conductuales y cognitivos desadaptativos que se han fijado en la psiquis del sujeto; pero
dnde? qu cosa ocurri en el cerebro y cmo ocurri?
LA PSIQUIS
a) UBICACIN: Se sabe que la psiquis (mente) se ubica en el cerebro, y es una de sus muchas funciones. Pero
la psiquis es algo invisible, intangible e imposible de medir mediante los mtodos de evaluacin
tradicionales en Medicina.
b) MANIFESTACIONES: La psiquis slo puede evaluarse a travs del examen mental, que es el resultado de la
observacin y anlisis de sus expresiones visibles y el significado que el sujeto les atribuye: las vivencias
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subjetivas del sujeto. Al expresar una vivencia, el sujeto nos expone la totalidad de su mundo interno: sus
percepciones, pensamientos, afectos, psicomotricidad, conducta, personalidad, inteligencia, memoria,
orientacin, nivel de conciencia, etc.
c) MTODO DE ANLISIS DE LO PSQUICO: Las vivencias son exteriorizadas en las relaciones interpersonales,
pero en muchas ocasiones es necesario animar al individuo para que las exprese. Para animarlo, el
observador debe mostrarse abierto al dilogo, respetuoso, paciente, tolerante, no debe enjuiciar ni
interrumpir, debe observar y escuchar en silencio (especialmente silencio interior). Las preguntas Qu? y
Cmo? tienen ms que aportar que los Por qu? (Qu est vivenciando/sintiendo/pensando? Cmo es
esa experiencia? Qu significado le atribuye? Cmo lo ha enfrentado hasta ahora? Qu espera de la
terapia?...). Ms que escuchar o mirar, el examinador debe intuir lo que est vivenciando el sujeto. La
meta es experimentar en carne propia lo que el otro est experimentando. En este sentido se enmarca el
mtodo fenomenolgico. El mtodo fenomenolgico permite justamente poner en evidencia aquello que
se oculta a la mirada superficial, el proceso psicopatolgico que se esconde detrs del simple sntoma. En
lugar de hacer un salto desde el sntoma al diagnstico, se penetra a travs del sntoma hasta el fenmeno
en su totalidad. El fenmeno no se da nunca aislado, sino siempre en un nexo de referencias que alcanza
la totalidad de la existencia del individuo, de su vivencia interior. Enumerar sntomas en salud mental no
ayuda a resolver absolutamente nada: pero si se toma un solo sntoma y se lo analiza fenomenolgicamente,
se obtiene un acceso directo a la naturaleza del problema mental subyacente.
NORMALIDAD Y ANORMALIDAD
En trminos generales, lo NORMAL (sano) se distingue de lo ANORMAL (enfermo) al combinar los siguientes
factores:
- Lo normal es la conducta que social y culturalmente consideramos normal.
- Lo normal es la conducta que se observa con mayor frecuencia en la poblacin.
- Lo normal es la conducta que nuestro sentido comn e intuicin dicen que es normal.
Si slo se utilizaran estos criterios, quedara la sensacin de que los juicios clnicos son demasiado subjetivos.
En este punto hay que enfatizar algo: la objetividad es imposible. El sujeto que analizamos vivencia algo con
un significado subjetivo, nos lo transmite con su lenguaje subjetivo, lo escuchamos con nuestros odos subjetivos
y lo reinterpretamos en nuestras mentes subjetivas. En Psiquiatra, los juicios clnicos (mayoritariamente
cualitativos) se han validado por el consenso que se ha alcanzado luego de muchos aos de observacin y por
medio de la triangulacin (es decir, el sometimiento de las observaciones y conclusiones propias al anlisis de
otros profesionales del rea). Y la piedra fundamental que se utiliza hoy en da para distinguir lo normal (sano)
de lo anormal (enfermo) es, adems de lo anterior, un juicio de tipo tico.
El hombre mentalmente sano es aquel que es libre de optar por cmo pensar, cmo conducirse y cmo
dirigir su vida, siguiendo las reglas del sentido comn. Segn esto, la enfermedad mental ser concebida
como una PRDIDA DE LA LIBERTAD y del SENTIDO COMN.
BIBLIOGRAFA
Cuando se advierte que la condicin mental de un sujeto est alterada, anormal o enferma, el primer paso que
se debe dar es clasificar el problema. Este acto resultar fundamental para decidir la conducta a seguir.
Las enfermedades mentales se clasifican siguiendo 3 criterios:
(1) CRITERIOS SINTOMTICOS (manifestaciones clnicas o sntomas predominantes)
(2) CRITERIOS EVOLUTIVOS (curso y pronstico)
(3) CRITERIOS ETIOLGICOS (agente causal del cuadro clnico)
(1) CRITERIOS SINTOMTICOS: Permiten determinar a qu esfera pertenecen los sntomas predominantes del
cuadro psicopatolgico que estamos observando. A continuacin se presentan las esferas ms importantes que
analiza este manual:
- TRASTORNOS DE ANSIEDAD (predomina la ansiedad o angustia)
- TRASTORNOS DEL NIMO (predomina el nimo deprimido o elevado)
- TRASTORNOS PSICTICOS (predomina la prdida del juicio de realidad, las ideas delirantes y/o las
alucinaciones)
- TRASTORNOS COGNITIVOS (predomina la prdida de las funciones cognitivas superiores, inteligencia,
memoria, etc.)
- TRASTORNOS RELACIONADOS CON DROGAS O ALCOHOL (el ttulo no sugiere ningn sntoma predominante,
porque tanto la intoxicacin como la abstinencia pueden presentar caractersticas de cualquier otro cuadro
clnico: ansiedad, psicosis, etc.)
(2) CRITERIOS EVOLUTIVOS: Permiten determinar si el cuadro psicopatolgico que se est observando es de
inicio reciente (menor a 6 meses) o tardo (mayor a 6 meses), y segn eso se le clasifica como: - AGUDO (menor
a seis meses)
- CRNICO (mayor a seis meses)
(3) CRITERIOS ETIOLGICOS: Permiten definir la causa del trastorno, que puede ser:
- ENDGENA O CONGNITA (naci con una predisposicin especial para desarrollar la enfermedad mental; es
heredada)
- EXGENA U ORGNICA (existe una enfermedad, noxa o agente externo que produce el trastorno mental)
- PSICGENA O REACTIVA (el trastorno es consecuencia de una reaccin desadaptativa ante un agente
estresante)
Ms adelante se volver sobre estos criterios de clasificacin; por ahora slo interesa analizarlos de manera
general. El siguiente cuadro expone un resumen de lo que este Manual presenta a continuacin.
Como se puede ver, los trastornos exgenos pueden presentarse con las caractersticas de casi cualquier cuadro
psicopatolgico conocido; los trastornos endgenos son siempre crnicos, y los trastornos psicgenos pueden
ser pasajeros (agudos) o pueden prolongarse en el tiempo (crnicos). Cmo distinguir a unos de otros, de
manera rpida y eficaz? El siguiente resumen puede ser til.
CONDUCTA A SEGUIR
EQUIPO DE DIAGNSTICO: mencionar en el informe los hallazgos clnicos, y plantear que en tales condiciones
no es posible que el sujeto asuma los compromisos necesarios para cumplir con la Libertad Vigilada. El
tratamiento mdico debe considerarse como la primera opcin.
DLV: traslado a servicio de urgencias mdicas y hospitalizar. Si rechaza la medida hacerlo contra su voluntad
con el consentimiento de familiares. Si no hay apoyo familiar, conseguir orden del Tribunal.
CONDUCTA A SEGUIR
EQUIPO DE DIAGNSTICO: mencionar en el informe los hallazgos clnicos y, en caso que el sujeto se encuentre
descompensado o sea refractario a tratamiento, plantear que en tales condiciones no es posible que asuma los
compromisos necesarios para cumplir con la Libertad Vigilada. El tratamiento psiquitrico debe considerarse
como la primera opcin.
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DLV: derivacin ambulatoria a psiquiatra. Ante sntomas graves (riesgo inminente de auto o heteroagresin,
productividad psictica, sntomas catatnicos asociados) derivar a servicio de urgencias psiquitricas y
hospitalizar; si rechaza la medida, hacerlo contra su voluntad con el consentimiento de familiares o con orden
del Tribunal.
- Inicio agudo o subagudo en relacin a conflicto vital, o para lograr una ganancia. - Antecedentes de cuadros
similares previos.
- Historia vaga e inconsistente, poca cooperacin del paciente para definir los sntomas.
- Sntomas llamativos y exagerados, referidos con una intensidad que discrepa con el funcionamiento vital y
el examen mental y /o fsico.
- Actitud exigente, demandante, conflictiva; conducta histrinica, dramtica.
- Todo depender de los conocimientos mdicos, imaginacin y sofisticacin del sujeto.
CONDUCTA A SEGUIR:
EQUIPO DE DIAGNSTICO: estos trastornos, por s solos, no constituyen un factor consistente para no
recomendar la medida de LVA. Debe evaluarse a fondo la estructura de personalidad del sujeto, y slo ante
Trastornos graves del carcter asociados (ver parte VIII) puede considerarse el no recomendar la medida.
DLV: si no hay sntomas graves, dialogar con el sujeto intentando vincular los sntomas con el conflicto
intrapsquico (o los sentimientos) que los originan. En lo posible evitar darle trato de enfermo, menos an
medicar, porque se refuerza la conducta de convertir los conflictos en enfermedades. Trasladar a servicio de
Urgencias slo ante sntomas graves (riesgo de suicidio, violencia, etc.)
BIBLIOGRAFA
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La ansiedad o angustia es un fenmeno psicopatolgico presente en la gran mayora de los Trastornos Mentales
y tiene repercusiones clnicas en diversas reas de la salud mental y fsica.
Debe distingursela del miedo, el tedio, la vergenza, la esperanza y la desesperanza, etc., todos estados
afectivos similares a la angustia en algunas de sus caractersticas, y que las personas suelen referir
equivocadamente, desviando el verdadero foco de la atencin.
La angustia patolgica puede estructurar -como sntoma eje- diversos trastornos de ansiedad; pero en todos los
trastornos ella mantendr una serie de caractersticas comunes. Por lo tanto, antes de pensar si se est o no
ante un trastorno de ansiedad - sea cual fuere - es fundamental definir primero si la ansiedad en cuestin es
normal o patolgica. Para distinguir la ansiedad normal de la patolgica, est el siguiente cuadro.
EQUIPO DE DIAGNSTICO: estos trastornos, por s solos, no constituyen un factor consistente para no
recomendar la medida de LVA. Debe evaluarse a fondo la estructura de personalidad del sujeto, y slo ante
Trastornos graves del carcter asociados (ver parte VIII) puede considerarse el no recomendar la medida.
DLV:
- La ANGUSTIA NORMAL ceder luego de reflexionar en el problema que la origina y encontrarle una solucin
que resulte adaptativa.
- La ANGUSTIA PATOLGICA debe ser derivada a Psiquiatra para su evaluacin y tratamiento, y a Psiclogo
para psicoterapia (tcnicas de relajacin, desensibilizacin sistemtica, PNL, terapias de grupo, etc.). Si
rechaza la derivacin, hay que poner en duda el diagnstico y reevaluar el caso. Niveles moderados de
angustia pueden atenuarse con productos naturales (valeriana, pasiflora, etc.) o Clorfenamina.
- La angustia se considera grave cuando se asocia a Depresin Mayor, sntomas psicticos, e ideacin suicida,
y en tal caso conviene derivar rpidamente a Psiquiatra (eventualmente de urgencia); en estos casos el
tratamiento con psicofrmacos puede durar aos.
TRASTORNO DE PNICO
Se caracteriza por la aparicin recurrente e inesperada de CRISIS DE PNICO (ms de una), con la consecuente
preocupacin persistente ante la posibilidad de sufrir nuevas crisis, sus implicaciones y/o consecuencias. Las
crisis de pnico se caracterizan por ser de inicio sbito e inesperado, suelen durar ms de 10 minutos y no se
relacionan con factores externos desencadenantes (son aisladas). Sin intervencin mdica cedern de manera
espontnea luego de media hora o ms. Los sntomas son:
Es grave cuando la persona teme y evita encontrarse en lugares donde escapar pueda ser difcil o vergonzoso
(mezclarse con la gente, viajar en bus, etc.) o donde no pueda encontrar ayuda (solo en el auto, o en el campo).
Puede llegar al extremo de no salir nunca de su casa, o de hacerlo slo acompaado. Estas conductas configuran
lo que se conoce como AGORAFOBIA y es muy invalidante.
- Derivar a psiquiatra para descartar otras enfermedades orgnicas y eventual tratamiento con psicofrmacos;
el tratamiento puede durar aos, por lo que se debe controlar su cumplimiento diario y que asista a los
controles.
- Derivar a Psiclogo para psicoterapia (individual, despus puede ser grupal).
- Entrenamiento en tcnicas de relajacin, PNL, desensibilizacin sistemtica.
- Derivar a Psiquiatra para descartar comorbilidad con otros trastornos mentales (Depresin Mayor o Distimia)
o enfermedades orgnicas (Hipertiroidismo, Feocromocitoma, etc.).
- En lo posible debe evitarse el uso de psicofrmacos ansiolticos adictivos (por ejemplo las Benzodiacepinas),
pues pueden incurrir en conductas de abuso y adiccin.
- Derivar a Psiclogo para psicoterapia (individual o grupal).
- Entrenamiento asertivo, en tcnicas de relajacin, PNL, etc.
- Derivacin a Psiquiatra para tratamiento con psicofrmacos; ste dura varios aos, por lo que se debe
controlar su cumplimiento diario y asistencia a controles.
- Derivacin a Psiclogo para psicoterapia (desensibilizacin sistemtica, PNL)
FOBIAS ESPECFICAS
- Derivacin a Psiquiatra para tratamiento con psicofrmacos, que idealmente no debe prolongarse
demasiado. Controlar su cumplimiento.
- Derivacin a Psiclogo para intervencin en crisis, psicoterapia de apoyo individual y familiar, tcnicas de
relajacin, etc.
- Si el trauma se asocia un crimen (asesinato, violacin), evaluar con el sujeto y/ o su familia la pertinencia
de iniciar acciones judiciales. En lo posible no actuar unilateralmente.
Por ltimo, no hay que olvidar que la angustia patolgica es vivenciada con intenso malestar, por lo que es muy
poco probable que alguien rechace recibir atencin para aliviarla. Si ello ocurriera, debe ponerse en duda el
diagnstico inicial y reevaluar el caso. Descartar que se trate de simulacin (ver cuadro resumen de
Pseudodemencias ms adelante) en cuyo caso deben establecerse lmites claros a la conducta; o de una
Depresin Mayor con desesperanza o ideacin suicida (que rechaza la atencin porque cree que no cambiar en
nada su sufrimiento), en cuyo caso debe derivarse a un Servicio de Urgencias Psiquitricas (y si se rehsa,
hacerlo en contra de su voluntad con el consentimiento de la familia u orden de Tribunal, previa confirmacin
del diagnstico).
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BIBLIOGRAFA
Los afectos (nimo, sentimientos y emociones) son movimientos de energa directamente vinculados con el yo;
tienen gran fuerza impulsora de la actividad mental, intervienen en su regulacin y estn en constante
interaccin con los dems componentes de la psiquis.
El nimo consiste en un estado afectivo de duracin prolongada (semanas o meses) que afecta la totalidad de
la vida psquica y oscila normalmente alrededor de un equilibrio basal. Se diferencia de las emociones y
sentimientos en que stos son de duracin ms breve y de intensidad mayor (porque hay mayor activacin del
sistema nervioso autnomo, que les confiere fuertes sensaciones corporales).
DEFINICIN: los trastornos del nimo son alteraciones primarias del estado afectivo que presentan una
psicopatologa estable y prolongada, de naturaleza peridica (estacional) con posterior restitucin integral de
la condicin mental, y para los que probablemente existe una vulnerabilidad gentica.
(1) Trastorno del nimo: nimo bajo o triste, irritabilidad o prdida del inters en casi todas las actividades
que antes resultaban placenteras, y que no se modifica ante eventos vitales favorables. Es grave cuando
existe desesperanza.
(2) Cambios en la experiencia de la corporalidad: decaimiento, falta de nimo o fuerzas, pesadez, ansiedad
localizada corporalmente, cefalea crnica, sensacin de fro, sensacin de vaco, etc. La expresin mxima
de estos cambios es el llamado Sndrome de Cottard, cuando los enfermos manifiestan estar secos,
podridos, sin rganos.
(3) Cambios en los ritmos biolgicos: insomnio (de despertar precoz), oscilaciones del nimo a lo largo del da
en sentido inverso a lo normal, constipacin, bradicardia, prdida de la libido, etc.
(5) Ideas delirantes depresivas: son comprensibles desde el estado de nimo patolgico basal; sus contenidos
suelen ser culpa, infravaloracin, ruina, fracaso e inutilidad.
No siempre estn presentes todos estos complejos sintomticos, y cuando no son reportados de manera
espontnea hay que buscarlos dirigidamente. Deben asociarse a un deterioro significativo en el funcionamiento
global (acadmico, laboral, social, familiar).
CONDUCTA A SEGUIR
EQUIPO DE DIAGNSTICO: estos trastornos, por s solos, no constituyen un factor consistente para no
recomendar la medida de LVA. Debe evaluarse a fondo la estructura de personalidad del sujeto, y slo ante
Trastornos graves del carcter asociados (ver parte VIII) puede considerarse el no recomendar la medida.
DLV:
- Ante la sospecha de un Episodio Depresivo Mayor debe derivarse al sujeto a un Psiquiatra. Muchas veces el
mismo Psiquiatra deriva a Psiclogo para psicoterapia. Si no lo hace, habra que indicarlo.
- Un Episodio Depresivo es considerado Grave cuando presenta: desesperanza, ideas delirantes, alto riesgo
suicida e inhibicin psicomotora severa, y en tales casos debe derivarse al sujeto a un Servicio de Urgencias
Psiquitricas para Hospitalizacin. Si se rehsa, hacerlo en contra de su voluntad con el consentimiento de
familiares o con orden del Tribunal (asegurar previamente el diagnstico).
- Los psicofrmacos deben tomarse a diario por perodos variables que van de 2 aos a toda la vida y hay que
vigilar el cumplimiento (considerar el aumentar la frecuencia de las entrevistas).
TRASTORNO DISTMICO
(TAMBIN LLAMADO DISTIMIA Y DEPRESIN MENOR)
Las preocupaciones fundamentales del sujeto son el futuro, el trabajo y la salud. Suele presentarse lo que Beck
llama la trada cognitiva de la depresin: consideracin negativa de s mismo, del ambiente y del futuro. La
persona se considera desgraciada, frustrada, rechazada, perdedora. Cuando admite sus xitos lo hace con un
pero.... Suele haber ideacin suicida recurrente, de baja intensidad y profundidad vivencial, que aumenta
en intensidad y gravedad cuando hay asociados sntomas de ansiedad crnicos.
CONDUCTA A SEGUIR
EQUIPO DE DIAGNSTICO: estos trastornos, por s solos, no constituyen un factor consistente para no
recomendar la medida de LVA. Debe evaluarse a fondo la estructura de personalidad del sujeto, y slo ante
Trastornos graves del carcter asociados (ver parte VIII) puede considerarse el no recomendar la medida.
DLV:
- Suele mejorar con Antidepresivos y Psicoterapia, y rara vez constituye una urgencia Psiquitrica.
- Los psicofrmacos deben tomarse a diario por perodos que varan de 2 aos a toda la vida y hay que controlar
su cumplimiento (considerar el aumentar la frecuencia de las entrevistas).
- Se puede agravar cuando se asocia a sntomas crnicos de ansiedad o de somatizacin (molestias o dolores
fsicos persistentes que no tienen una causa orgnica demostrada y que se asocian claramente a conflictos
intrapsquicos), lo que puede generar sentimientos de desesperacin e ideacin suicida.
- Los actos suicidas deben tomarse en serio, y constituyen una razn para derivar a un Servicio de Urgencias
Psiquitricas.
TRASTORNO BIPOLAR
(TAMBIN LLAMADO ENFERMEDAD MANACO DEPRESIVA)
El Trastorno Bipolar se caracteriza por uno o ms Episodios Manacos o Mixtos (con sntomas manacos y
depresivos), con o sin el antecedentes de haber presentado Episodios Depresivos Mayores. El Episodio Manaco
se caracteriza por lo siguiente (ver la similitud de los complejos sintomticos con el Episodio Depresivo Mayor)
(1) Trastorno del nimo: nimo elevado, expansivo, eufrico, anormalmente bueno o alegre, que posee la
cualidad de ser contagioso al observador; tambin puede ser irritable, en especial cuando se contradicen
sus expectativas y deseos.
(2) Cambios en la experiencia de la corporalidad: exceso de energa vital, sensacin de liviandad, mayor
fuerza y velocidad, sin agotarse jams. Sensacin de ser divertido, atractivo, con poderes especiales.
Impulsividad, mayor actividad mental (ideacin, fantasas, proyectos, etc.).
(3) Cambios en los ritmos biolgicos: disminucin en la necesidad de dormir y de comer, hiper sexualidad,
vida nocturna, etc.
(4) Sntomas excitatorios: lenguaje verborreico difcil de interrumpir; fuga de ideas, distraibilidad, aumento
de las actividades intencionadas, indiscriminado entusiasmo en las interacciones interpersonales o
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laborales. Tendencia a la teatralidad, los chistes, juegos de palabras e impertinencias divertidas. El extremo
est dado por la agitacin psicomotora, paseando y manteniendo varias conversaciones a la vez, escribiendo
torrentes de cartas.
(5) Ideas delirantes megalomanacas: concordantes con el estado de nimo. Puede haber aumento de la
autoestima o la idea de la auto importancia; grandiosidad, exceso de confianza en s mismo carente de
autocrtica, no susceptible de ser modificada por la experiencia. Los sujetos pueden dar consejos en
materias sobre las que no tienen especiales conocimientos o lanzarse a realizar tareas en las que no se tiene
talento o experiencia. Pueden dirigirse a personajes pblicos o medios de comunicacin.
CONDUCTA A SEGUIR
DLV:
- Ante la sospecha de que un sujeto cursa con un Episodio Manaco o Mixto, la indicacin es Hospitalizacin en
un Servicio de Psiquiatra; casi nunca se debe iniciar el tratamiento de manera ambulatoria, porque lo ms
probable es que el sujeto lo abandone. Tambin es muy probable que se le deba hospitalizar en contra de
su voluntad, para lo que es necesario el consentimiento de la familia o una orden del Tribunal (previa
confirmacin del diagnstico)
- Los psicofrmacos deben tomarse a diario, durante toda la vida y hay que controlar su cumplimiento. Lo ms
recomendable es que un familiar asuma la responsabilidad, porque los enfermos suelen suspenderlo para
volver a sentirse eufricos.
Debido a que ambos trastornos pueden presentar episodios depresivos, y no existen diferencias clnicas
significativas entre la depresin de uno u otro, a continuacin se presentan algunos datos que pueden orientar
al diagnstico diferencial. Ninguna de las siguientes caractersticas es definitiva y absoluta, e incluso pueden
no estar presentes. Sin embargo, resultan tremendamente tiles al momento de priorizar una hiptesis
diagnstica sobre otra.
BIBLIOGRAFA
GENERALIDADES
La Psicosis se define como una prdida del juicio de realidad. El juicio de realidad es una funcin del yo que
tiene que ver con la capacidad de distinguir lo real de lo irreal, aceptando al mismo tiempo que los dos
coexisten integrados en la mente. El juicio de realidad se compone de 3 elementos:
a) El entorno: se altera el significado que se da a lo percibido, lo que se corresponde con las ideas delirantes.
b) El s mismo: se altera la conciencia de s, como en los sentimientos de no pertenencia, prdida de la unidad
del yo, de la propia identidad, de los lmites del yo, de la existencia misma y corporalidad del yo.
Los sntomas ms comunes en los cuadros psicticos son los trastornos del pensamiento, de las percepciones
y de las representaciones mentales, asociadas o no a trastornos afectivos y de la psicomotricidad. A
continuacin, se revisar en conjunto la psicopatologa de las psicosis orgnicas (exgenas) y de las
Esquizofrenias (endgenas).
En los trastornos del pensamiento, cada una de estas caractersticas puede fallar. Es as como se pueden
encontrar:
c) Alteraciones del CONTENIDO o ideas delirantes, que son juicios de realidad patolgicamente
falseados, con las siguientes caractersticas:
d) Alteraciones en el CONTROL del pensamiento (no es libre de optar cmo pensar). Esto es caracterstico
de todas las formas de psicosis y es algo que percibe el observador, no necesariamente el enfermo.
Las alucinaciones son caractersticas de las psicosis exgenas agudas (particularmente las alucinaciones
visuales, olfativas y gustativas).
Su expresin patolgica son las pseudoalucinaciones, que son similares a las alucinaciones pero sin su nitidez
y frescura sensorial (menos reales y claras que las alucinaciones). La proveniencia tiende a ser poco
definida; por ejemplo, los sonidos vienen desde el interior del cuerpo (voces dentro de la cabeza o en el
estmago), o las imgenes se arrancan (seres que se encuentran al lmite del campo visual o fuera de l,
tambin llamadas extracampinas).
El autismo es la prdida del contacto vital con la realidad, con predominio del mundo interior; hay
disminucin del dinamismo vital y el contacto afectivo con el exterior. La conducta no se adapta a la
realidad conforme a sus exigencias, y no se busca la comunicacin con los otros (pues las vivencias slo
tienen alcance subjetivo, que lo repliegan sobre s mismo). Es propio de las EQZ.
La discordancia ideo afectiva es un trastorno en el que la expresin afectiva no guarda relacin alguna
con los contenidos del discurso; caracterstica de la Esquizofrenias.
La ambivalencia es un trastorno grave en que un sentimiento y su opuesto son expresados al mismo
tiempo; es caracterstica de las Esquizofrenias.
El afecto heboide, payaso y chancero, es tpico de la EQZ Hebefrnica.
El afecto pueril, tonto e ingenuo, tambin tpico de la EQZ Hebefrnica.
El aplanamiento afectivo es la disminucin de la respuesta emocional, de la capacidad emptica y la
modulacin de los afectos, que hace verse fro, indiferente y aptico al enfermo. Es propio de las
Esquizofrenias.
La perplejidad es una reaccin de asombro y turbacin que se experimenta ante la percepcin de
eventos que el sujeto vivencia como nuevos y extraos; es comn en las primeras etapas de las
Esquizofrenias (EQZ incipiente) y en algunas psicosis exgenas agudas.
Catatona es un sndrome caracterizado por un trastorno grave del tono muscular y la expresin motora,
que se puede manifestar con predominancia de sntomas inhibitorios, excitatorios o mixtos.
Son trastornos graves, secundarios a enfermedades o noxas que afectan de modo variable el normal
funcionamiento del cerebro y, por ello, constituyen siempre una urgencia mdica. Las caractersticas
generales fueron enunciadas en la parte II (trastornos exgenos), por lo que a continuacin se presentan otras
caractersticas que les son ms o menos especficas:
- Son difciles de evaluar ya que suelen estar comprometidos de conciencia, agitados, disruptivos, hasta
violentos; no siempre cooperan y pueden aportar datos poco confiables (mejor obtener la historia de terceras
personas).
- Los sntomas se instalan rpidamente (horas, das o semanas) asociados a la descompensacin de alguna
enfermedad, abuso de drogas (puede aparecer en la intoxicacin o privacin) o una lesin en el sistema
nervioso central.
- Sntomas psicticos llamativos: delirio, alucinaciones, lenguaje incoherente.
- Insomnio, ansiedad, agitacin psicomotora, trastornos afectivos, auto o heteroagresividad, actos suicidas. Los
sntomas varan significativamente a lo largo del da y tienden a empeorar en las tardes y noches.
- Compromiso variable de conciencia (siempre presente) tanto cuantitativamente (somnolencia, sopor, coma)
como cualitativamente (desorientacin, incapacidad para mantener la atencin y concentracin), con
sntomas autonmicos o neurolgicos asociados.
CONDUCTA A SEGUIR
EQUIPO DE DIAGNSTICO: se debe mencionar en el informe los hallazgos clnicos, y plantear que en tales
condiciones no es posible que el sujeto asuma los compromisos necesarios para cumplir con la Libertad Vigilada.
El tratamiento mdico debe considerarse como la primera opcin.
DLV:
- Asegurar el ambiente (retirando todo objeto potencialmente daino).
- Estimular lo mnimo (hablarle poco y en voz baja, evitar hacer ruidos fuertes o imprevistos, no tocarlo
demasiado, apagar televisores y radios, etc.).
- Medidas de coaccin (inmovilizacin) slo si es necesario, y trasladar a un servicio de urgencias mdicas (no
psiquitricas).
- Como el juicio est perturbado, muchas veces no tiene sentido tratar de razonar con ellos para calmarlos.
- Aunque parezca incorrecto, a veces es necesario mentirles para que concurran al Servicio de Urgencias; si
se rehsan, hacerlo contra su voluntad con apoyo de la familia u orden Judicial.
ESQUIZOFRENIAS
Son enfermedades primarias graves, usualmente crnicas y discapacitantes, de base gentica (endgena), que
generalmente se presentan en sujetos jvenes y que tienen un curso deteriorante de las funciones cognitivas si
no se administra tratamiento. Tienen una prevalencia general del 1%, igual en hombres y en mujeres (aunque
en hombres suele ser ms grave y precoz). La edad de inicio en general es entre los 15 y 35 aos. Sus sntomas
se distinguen en:
TIPOS DE ESQUIZOFRENIAS
(a) PARANOIDE:
- Tiene mejor pronstico con tratamiento.
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- Hay predominio de ideas delirantes y pseudoalucinaciones. - Suele evolucionar en episodios o brotes.
(c) CATATNICA:
- Tiene muy mal pronstico sin tratamiento.
- Predominan los sntomas de la esfera catatnica.
- Pueden llegar a morir de inanicin o deshidratacin.
(d) SIMPLE:
- Pueden pasar inadvertidos por familiares.
- Hay predominio de la apropositividad vital y el aislamiento.
- Difcil diagnstico por similitud con trastornos de personalidad limtrofes.
Pueden presentarse en brotes con combinaciones de los distintos tipos de Esquizofrenia, o con predominio de
algunos sntomas sobre otros. Tambin pueden presentar un brote de un tipo y el siguiente de otro tipo.
DLV:
- En general, si se sospecha un primer brote esquizofrnico o se ha descompensado (por abandono de
tratamiento o por factores estresantes externos), hay que hospitalizar de urgencia en un Servicio de
Psiquiatra. Mentirle si es necesario. En caso de rehusar la hospitalizacin o el tratamiento, conseguir una
orden del Tribunal y reclutar en ello a los familiares.
- Los psicofrmacos deben tomarse a diario y durante toda la vida. Puede quedar con medicamentos de
depsito (se inyectan 1 vez cada 21 28 das).
- Debe cuidarse que la asistencia al control ambulatorio con Psiquiatra sea regular.
- Hay que promover actividades acadmicas, laborales y la Terapia Ocupacional. - Es muy recomendable la
psicoterapia familiar.
BIBLIOGRAFA
Trastorno cognitivo es un trmino amplio que incluye alteraciones en las funciones cognitivas superiores
(inteligencia, memoria, lenguaje, capacidad de aprendizaje y de ejecucin), limitando la capacidad adaptativa
de quien lo padece. Por consenso, cuando el trastorno cognitivo aparece antes de los 18 aos de edad, se habla
de RETRASO MENTAL, y cuando se adquiere despus de esa edad se habla de DEMENCIA. Adems, el retraso
mental debe distinguirse de otros trastornos en la infancia que pueden confundirse con retardo (trastornos
transitorios del aprendizaje, de la comunicacin y de las habilidades motoras) y que pueden revertirse con un
tratamiento adecuado y administrado a tiempo.
RETRASO MENTAL
Se caracteriza porque los sujetos presentan, desde su infancia, una capacidad intelectual general inferior al
promedio (Coeficiente Intelectual < a 70 medido con test de WAIS, o estimacin del mismo por debajo del
rango normal promedio) asociado a limitaciones significativas en la actividad adaptativa propia (es decir,
problemas para afrontar las exigencias de la vida cotidiana y cumplir con las normas de autonoma, que no se
deban a discapacidades fsicas) en por lo menos dos de las siguientes reas de habilidades:
a) Comunicacin: no logran hacerse entender claramente con ninguna forma de comunicacin (verbal,
escrita, por seas, etc.)
b) Cuidado de s mismo: en alguna medida dependen de otros para atender sus necesidades ms elementales
(aseo personal, peinado, vestimenta, preparacin o ingesta de los alimentos, control de esfnteres y
evacuaciones, etc.)
c) Vida domstica: no pueden vivir solos o hacerse responsables del cuidado de otros, ya que no son capaces
de manipular los recursos disponibles en una casa o de relacionarlos adecuadamente (ejemplo:
detergente, lavadora y enchufe, etc.)
d) Habilidades sociales: no son capaces de desenvolverse solos en situaciones sociales nuevas o incluso entre
personas conocidas.
e) Uso de recursos comunitarios: no son capaces de andar solos en bus o metro, de atender los semforos al
cruzar las calles, de orientarse espacialmente en lugares desconocidos, de manejar dinero sin que lo
engaen con precios o vueltos, etc.
g) Habilidades acadmicas funcionales: no logran aprender funciones bsicas que les reporten un nivel de
autonoma mnimo como adultos.
i) Ocio: presentan dificultades para utilizar eficientemente su tiempo libre, de modo tal que requieren ser
dirigidos por terceras personas para entretenerse.
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j) Salud: pueden tener conductas que deterioren su salud, o no son capaces de llevar un control
mdico/psicolgico/dental autnomo.
k) Seguridad personal: pueden tener conductas de riesgo para ellos mismos, terceras personas o la propiedad.
Algunos pueden ser pasivos, plcidos y dependientes, mientras que otros son agresivos e impulsivos. En general,
presentan una comorbilidad con otros trastornos mentales 3 4 veces mayor que la observada en la poblacin
general, por lo que siempre es necesario investigarlos dirigidamente.
El RM tiene una prevalencia en la poblacin general de 1%, pero es significativamente mayor en la poblacin
forense, a lo que se suman los casos de capacidad intelectual lmite. Las causas del retraso pueden ser: herencia
(5%), enfermedades congnitas (30%), problemas de embarazo y parto (10%), enfermedades en la infancia (5%)
e influencia ambiental (20%). El resto es de causa desconocida.
CLASIFICACIN:
Leve, con un CI entre 55 y 70, un nivel adaptativo aceptable y autonoma casi total, constituyen el 85%
de los casos de RM; pueden desarrollar habilidades sociales y de comunicacin durante los aos
preescolares y tienen insuficiencias mnimas, por lo que muchas veces son indistinguibles de los nios sin
retraso mental. Pueden alcanzar 6 Bsico, pero difcilmente superarn ese curso en un colegio normal.
Durante su vida adulta pueden adquirir habilidades sociales y laborales adecuadas para una autonoma
mnima, pero requerirn supervisin, orientacin y asistencia ante situaciones difciles o estresantes.
Son considerados responsables ante la ley cuando cometen alguna falta o delito, pero la imputabilidad
es disminuida en un grado debido al retardo.
Moderado, con un CI entre 40 y 55, un nivel adaptativo mnimo y necesidad de supervisin moderada
para el desempeo domstico y laboral, constituyen el 10% de los casos de RM; pueden adquirir
habilidades de comunicacin en la niez, aunque deficientes, y beneficiarse del adiestramiento en
habilidades sociales, laborales y de autocuidado. Debieran considerarse inimputables ante la ley.
Grave, con un CI entre 20 y 40, constituyen el 3 a 4% de los casos, tienen mal nivel adaptativo, requieren
de supervisin estrecha para el desempeo domstico y laboral, y tambin son considerados inimputables
ante la ley. Un CI menor a 20 es considerado RM profundo (1 a 2% de los casos) y generalmente desarrollan
alteraciones considerables del desarrollo psicomotor, lo que les convierte en personas totalmente
dependientes.
CONDUCTA A SEGUIR:
EQUIPO DE DIAGNSTICO: casos de RM leve deben informarse, pero por s solos no constituyen un factor
consistente para no recomendar la medida de LVA. Si se decide recomendar la medida, debe establecerse un
familiar responsable que le apoye en su cumplimiento. Ante casos de RM moderado y grave, es recomendable
informar esta condicin al Juez, agregando idealmente los resultados de un test de WAIS, y plantear que en
tales condiciones no es posible que el sujeto asuma los compromisos necesarios para cumplir con la Libertad
Vigilada. En ninguna circunstancia deben hacerse recomendaciones en torno a la imputabilidad (tarea de peritos
forenses).
DLV: debe establecerse un familiar responsable que tome el compromiso de supervisar la asistencia del penado
a talleres de entrenamiento en habilidades laborales, sociales y de autocuidado.
28
DEMENCIAS
Los SNDROMES DEMENCIALES o DEMENCIAS son trastornos adquiridos, producidos por alguna patologa
orgnica que, en personas sin alteraciones del nivel de conciencia, produce un deterioro persistente de varias
funciones cognitivas superiores. Como consecuencia, se produce una invalidez funcional en el mbito social,
familiar, acadmico y laboral.
a) TRASTORNOS DE LAS SENSACIONES: puede haber disminucin variable de la agudeza visual (amaurosis o
ceguera), olfativa (anosmia), auditiva (hipoacusia o sordera), gusto (ageusia), tacto (parestesias,
anestesia) y agnosia (no distingue lo que siente).
d) TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD:
- Labilidad afectiva (cambios bruscos y repentinos del tono afectivo, intensos y de corta duracin, que
impresionan injustificados).
- Incontinencia afectiva (falta de control en la exteriorizacin de los afectos).
- Sensitividad (lo anterior en respuesta a la creencia subjetiva y errnea de que los dems desean
provocar al sujeto).
e) TRASTORNOS DE LA PSICOMOTRICIDAD:
- Hipomimia, pobreza en la gesticulacin facial y de extremidades.
- Alteraciones del tono muscular (aumentado o disminuido). - Trastornos de la motricidad voluntaria o
involuntaria.
CONDUCTA A SEGUIR
EQUIPO DE DIAGNSTICO: casos de Demencia leve deben informarse, pero por s solos no constituyen un factor
consistente para no recomendar la medida de LVA. Si se decide recomendar la medida, debe establecerse un
familiar responsable que le apoye en su cumplimiento. Ante casos de Demencia moderada y grave, es
recomendable informar esta condicin al Juez, agregando idealmente los resultados de un test de organicidad,
y plantear que en tales condiciones no es posible que el sujeto asuma los compromisos necesarios para cumplir
con la Libertad Vigilada. En ninguna circunstancia deben hacerse recomendaciones en torno a la imputabilidad
(tarea de peritos forenses).
DLV:
- Toda persona en quien se sospeche un deterioro cognitivo progresivo, debe ser derivada ambulatoriamente
a Neurlogo.
- El tratamiento, si es que el caso en particular lo tiene, debe mantenerse de por vida.
- Debe establecerse un familiar responsable que tome el compromiso de supervisar la asistencia del penado
a talleres de entrenamiento en habilidades laborales, sociales y de autocuidado.
30
BIBLIOGRAFA
A continuacin se revisara un conjunto de trastornos que son el reflejo indirecto de trastornos interpersonales
e intrapsquicos. La razn por la que se les llamaba histeria es que las primeras descripciones de estos
trastornos los asociaban mayoritariamente al sexo femenino (histeria representaba cualquier trastorno mental
en la mujer cuyo origen se deba a una mala posicin del tero). Y la razn por la que se les ha denominado
pseudodemencia es que los sntomas psquicos que habitualmente presentan (generalmente vagos e
inconsistentes) pueden confundir al clnico con los sntomas iniciales de las enfermedades degenerativas del
Sistema Nervioso Central (o Demencias), pero sin los hallazgos de laboratorio que confirmen tal deterioro.
Se caracterizan por presentar sntomas que sugieren la presencia de alguna enfermedad fsica o psiquitrica,
cuya existencia real no es posible demostrar en la evaluacin clnica; a esto se puede agregar la evidencia de
un conflicto personal asociado al inicio de los sntomas (que no siempre es tan evidente para el paciente).
Estos trastornos han sido incluidos aqu, porque en la prctica clnica son bastante comunes, pero difciles de
identificar. Hacer el diagnstico es complejo: las formas de presentacin clnica son tan diversas, que resulta
casi imposible exponerlas sin extender demasiado este manual, desincentivando totalmente su lectura.
Los sntomas fsicos van desde dolores focalizados recurrentes, hasta complejos sndromes pseudoneurolgicos
capaces de generar gran preocupacin en el entorno del paciente. Los sntomas psicolgicos tambin se
presentan con gran variabilidad, desde episodios circunscritos de amnesia hasta cuadros de psicosis graves que
requieren hospitalizacin para descartar trastornos endgenos.
(1) Trastornos por Simulacin: se caracterizan por la produccin intencionada de signos y sntomas propios de
alguna enfermedad (fsica y/o psiquitrica) de un modo voluntario y consciente, comnmente
desproporcionados y falsos, motivado por incentivos externos (mdico legales, gananciales).
(2) Trastornos Facticios: se caracterizan por la produccin de signos y sntomas propios de alguna enfermedad
(fsica y/o psiquitrica) de manera intencionada (voluntaria), compulsiva e inconsciente, con el fin de
asumir el rol de enfermo.
(3) Trastornos por Somatizacin: se caracterizan por presentar diversos sntomas fsicos (dolores crnicos o
recurrentes; preocupaciones excesivas e inmotivadas por supuestas enfermedades hipocondracos-;
molestias gastrointestinales, urinarias, cardacas, ginecolgicas, neurolgicas, etc. vagas y de curso
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caprichoso) asociados a ausencia de perturbaciones anatmicas o funcionales que den razn de los sntomas,
y una renuencia del consultante a aceptar su vinculacin con problemas psicosociales.
(4) Trastornos Disociativos: se caracterizan por alteraciones transitorias de las funciones integradoras de la
conciencia, que suelen aparecer ante situaciones de intenso estrs. Puede haber amnesia circunscrita a
determinados hechos (amnesia disociativa), incapacidad para reconocer la propia identidad (personalidad
mltiple) o ejecucin de acciones ante las que despus hay confusin y amnesia (fugas disociativas).
Para hacer diagnstico de cualquiera de estos trastornos, primero deben descartarse todas las enfermedades
psiquitricas y somticas que puedan asemejarse al cuadro clnico presente; hay que sopesar aspectos de la
personalidad (ms probablemente estructuras limtrofes), la dinmica familiar, las circunstancias que rodean
al momento en que aparecieron los sntomas, las posibles ganancias primarias y secundarias, etc.
CONDUCTA A SEGUIR
EQUIPO DE DIAGNSTICO: estos trastornos, por s solos, no constituyen un factor consistente para no
recomendar la medida de LVA. Debe evaluarse a fondo la estructura de personalidad del sujeto, y slo ante
Trastornos graves del carcter asociados (ver parte VIII) puede considerarse el no recomendar la medida.
DLV: Ante la sospecha de alguno de estos Trastornos, se debe derivar el caso a un Psiclogo clnico antes que a
Psiquiatra, para evitar su ingreso en crculos viciosos de refuerzo positivo (como conseguir medicamentos y
trato de enfermo). Se trata de conductas muy desadaptativas, que tienden a repetirse cada vez con mayor
frecuencia si no se las identifica y frena a tiempo. Si el sujeto rechaza la derivacin y existe certeza diagnstica,
debe respetarse su decisin y no insistir en el asunto. Sin embargo, si por este trastorno el sujeto deriva en
incumplimiento de las obligaciones propias de la medida de LVA, debe dejrsele claro que estarn poniendo en
riesgo la permanencia en la medida de LVA (y de hecho esto debe cumplirse, si as ocurriera). Debe quedarles
claro que la mantencin o revocacin de la medida ser de su absoluta responsabilidad (no del delegado o de
la familia).
BIBLIOGRAFA
GENERALIDADES
Los rasgos de personalidad son patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse y pensar sobre uno
mismo y el entorno, que se ponen de manifiesto a travs de las ideas y las conductas, relativamente estables a
lo largo del tiempo. Cada rasgo de personalidad refleja la organizacin interna de los elementos estructurales
mencionados.
Las personalidades normales se caracterizan por la presencia de rasgos moderados en una configuracin
caracterolgica armnica, sin predominio rgido de un grupo de rasgos. El individuo tiene expectativas
adecuadas a la realidad y tolera bien las frustraciones normales de la vida. Tiene estabilidad biogrfica, afectiva
y laboral, capacidad creativa y de amar a otros. Por ltimo tiene una sensacin de control sobre su mundo
psquico.
33
Trastorno de personalidad no es una enfermedad mental, sino que es cuando los rasgos temperamentales o de
carcter de una persona son anormales (inflexibles y desadaptativos), con una intensidad suficiente para
implicar una perturbacin significativa en su funcionamiento intrapsquico y/o interpersonal. La inflexibilidad
no debe entenderse como el dficit en el vivenciar o comportarse propio de los enfermos mentales (que no
pueden sino comportarse de manera desviada), sino la falta de libertad personal de vivenciar o comportarse de
una u otra forma. Dicho de otro modo, el grado de forzosidad de los rasgos anormales de personalidad nunca es
total (como s lo es en el caso de los sntomas de una enfermedad mental) y siempre conservan un grado
importante de libertad; la inflexibilidad es, en parte, resultado del desconocimiento, rechazo o creencia de
que no se puede ser de otro modo.
La valoracin de la personalidad debe tener en cuenta los antecedentes tnicos, culturales y sociales del
individuo y siempre debe obtenerse la informacin de varias fuentes fiables (familiares, amistades, compaeros
de trabajo), ya que mucha informacin relevante puede ser omitida por el sujeto en estudio. El observador
debe percibir aquellos rasgos que hacen que el sujeto vivencie o se comporte de una manera alterada,
incluyendo la forma como l mismo lo vivencia (cmo se vivencia a l mismo), el significado que
subjetivamente l mismo le atribuye a su forma de ser.
Las caractersticas de los trastornos de personalidad suelen hacerse reconocibles durante la adolescencia o
inicio de la vida adulta; antes no es conveniente hacer diagnstico de personalidad, ya que se est desarrollando
y no es posible predecir cul ser su estructura de adulto. Ms an, hay que considerar que los procesos
dinmicos continuarn a lo largo de toda la vida (si as no fuera, qu sentido tendra la psicoterapia). Pero s es
posible pesquisar en nios el desarrollo de rasgos temperamentales y de carcter anormales, ameritando su
seguimiento y eventual intervencin teraputica. Por otro lado, algunos rasgos patolgicos del temperamento
y carcter tienden a atenuarse con el paso de los aos.
Ante la sospecha de estar ante un sujeto con rasgos de Trastorno grave de la Personalidad, es conveniente
obtener los antecedentes conductuales del sujeto desde terceras personas que no se encuentren demasiado
influenciadas por l. l mismo debe saber que lo que diga ser verificado desde otras fuentes.
Intentar establecer la personalidad de un individuo por medio de la sola descripcin de sus rasgos puede ser
particularmente engaoso. El mtodo descriptivo puede inducir a errores en el diagnstico diferencial con
enfermedades mentales, trastornos propios de determinadas etapas del desarrollo, trastornos adaptativos e
incluso entre diferentes trastornos de personalidad. El enfoque estructural que se propone a continuacin se
fundamenta en la teora psicoanaltica, que histricamente ha presentado a la psiquis (el yo) compuesto por
estructuras (Yo, Ello, Sper-yo) lentamente cambiantes (configuraciones dinmicas) que determinan la
canalizacin de los procesos mentales o vivencias, las que a su vez poseen umbrales de activacin especficos.
El modelo que a continuacin se presenta pertenece al Dr. Otto Kernberg; ofrece mltiples ventajas
comparativas con otros modelos de anlisis de la personalidad, entre las que destacan:
(1) Permite comprender la organizacin estructural sobre la que se estabiliza todo el aparato mental, mediando
entre los factores etiolgicos (genticos, familiares, psicosociales, psicodinmicos, etc.) y las
manifestaciones conductuales directas (incluso de las enfermedades mentales intercurrentes, si las hay).
(2) Los criterios estructurales complementan las descripciones que se pueden hacer de la conducta habitual
del sujeto, aumentando la precisin al momento de hacer diagnstico diferencial.
(3) El grado y calidad de anormalidad de estos criterios permite establecer un pronstico de conducta y xito
teraputico futuros.
Identidad del yo: imagen de s mismo (cmo se describe en las diferentes etapas del desarrollo, cmo se siente
ser l, etc.), imagen de los otros significativos (figuras parentales, hermanos, pareja, hijos, sociedad en la que
vive, etc.), y los principios y valores a los que adscribe (no lo que le ensearon, sino aquello en lo que cree
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profundamente, la imagen ideal de s mismo y de los dems, etc.). Debe evaluarse la estabilidad/inestabilidad,
fortaleza/debilidad de estos elementos en la estructura yoica, el grado de integracin de los elementos positivos
y negativos de cada caracterstica y la correspondencia entre unas y otras.
Los mecanismos de defensa intrapsquicos (ver ANEXO 1) corresponden a operaciones que el individuo
habitualmente emplea para estabilizar el yo y sus procesos mentales, cuando percibe amenazas de origen
externo o interno (fuentes de ansiedad y/o frustracin). Mientras ms estable es el yo, mejor se tolera la
ansiedad y las frustraciones, y menos se requerirn mecanismos de defensa que lo estabilicen, o stos sern del
tipo sublimatorio (es decir, los impulsos negativos son canalizados en comportamientos socialmente aceptables
y adaptativos). Mientras ms inestable el yo, menos se tolera la ansiedad y ms se recurrir a mecanismos
defensivos, con lo que la resolucin del conflicto se estanca (e incluso empeora), impidiendo una buena
adaptacin.
El juicio de realidad es una funcin del yo que tiene que ver con la capacidad de distinguir lo real de lo irreal,
aceptando al mismo tiempo que los dos coexisten integrados en la mente. Cuando est alterado, sirve como
criterio de exclusin de los trastornos de personalidad. Se compone de 3 elementos:
- La capacidad de anticipar las consecuencias de la conducta.
- La conciencia de las consecuencias de la conducta.
- La adecuacin de la conducta (que est a tono con la realidad).
Para la evaluacin de los criterios estructurales, existen dos elementos ms que es importante considerar:
El control voluntario de los impulsos es un asunto que debe analizarse aparte, ya que en l participan
significativamente factores genticos y constitucionales. Impulsividad se define como la dificultad para resistir un
impulso, una motivacin o una tentacin de llevar a cabo un acto perjudicial para la persona o para los dems
(agresividad, violencia, juegos desadaptados, robos, incendios, atracones de comida, consumo de drogas, etc.). El
paso del impulso al acto ocurre sin mediar procesos reflexivos.
El insight se refiere a la capacidad de hacer auto observacin consciente de los propios impulsos y sentimientos que
permanecan inconscientes; esto necesariamente significa cambio a nivel estructural, porque el nico modo de lograrlo
es venciendo las defensas (resistencias) intrapsquicas.
En el siguiente cuadro se presenta un resumen de las caractersticas que tiene cada criterio en las diversas
estructuras de personalidad descritas por el Dr. Kernberg.
La organizacin neurtica de la personalidad se caracteriza por una identidad del yo normal y la capacidad
de relaciones interpersonales profundas. La fortaleza del yo se refleja en tolerancia a la ansiedad, control de
los impulsos, funcionamiento sublimatorio, efectividad y creatividad en el trabajo, y capacidad para el amor
sexual y la intimidad slo perturbada por sentimientos inconscientes de culpa reflejados en patrones patolgicos
especficos de interaccin bajo condiciones de intimidad sexual. Tienden a tener un sistema de valores (Sper-
yo) sobredimensionado: son autoexigentes, culposos y reprimidos. Este grupo incluye a las personalidades de
tipo evitativo, obsesivo, depresivo y dependiente.
La organizacin psictica de la personalidad se caracteriza por ausencia de integracin de la identidad del yo,
predominancia de mecanismos defensivos centrados en torno a la escisin y prdida del juicio de realidad.
En estricto rigor, representa un criterio de exclusin para los trastornos de personalidad en un sentido clnico.
Los mecanismos de defensa (o estrategias de afrontamiento) son procesos psicolgicos automticos que
protegen al individuo frente a la ansiedad y las amenazas de origen interno o externo. El individuo suele ser
ajeno a estos procesos y a su puesta en funcionamiento. Los mecanismos de defensa median las reacciones
personales frente a conflictos emocionales y amenazas de origen interno y externo.
Estos mecanismos de defensa han sido divididos conceptual y empricamente en grupos denominados niveles de
defensa. Para poder utilizar esta Escala de mecanismos de defensa, el clnico debe reconocer en un mismo
individuo hasta siete de estos mecanismos, empezando por el ms prominente (ver ANEXO 1), para luego
establecer el nivel de defensa que predomina en cada individuo. El clnico debe reconocer mecanismos de
defensa que mejor reflejen las estrategias de afrontamiento empleadas por el individuo durante la evaluacin
y aadir cualquier informacin disponible sobre los mecanismos de defensa del individuo en el perodo previo a
la evaluacin. Los mecanismos de defensa especficos reconocidos por el clnico deben recogerse en los distintos
niveles de defensa.
- afiliacin
- altruismo
- anticipacin
- auto afirmacin
- auto observacin
- sentido del humor
- sublimacin
- supresin
- abstencin
- aislamiento afectivo
- desplazamiento
- disociacin
- formacin reactiva
- intelectualizacin
- represin
c) Nivel menor de distorsin de las imgenes: Este nivel se caracteriza por distorsiones de la imagen de
uno mismo o de los dems que pueden ser utilizadas para regular la autoestima. Son propios de la
estructura de personalidad limtrofe, del tipo narcisista. Ejemplos son:
- devaluacin - idealizacin
- omnipotencia
d) Nivel de encubrimiento: Este nivel permite mantener situaciones de estrs, impulsos, ideas, afectos o
responsabilidades desagradables o inaceptables fuera de la conciencia del individuo, sin ser atribuidos
errneamente a causas externas. Son propios de la estructura de personalidad neurtica. Ejemplos son:
- negacin
- proyeccin
- racionalizacin
e) Nivel mayor de distorsin de las imgenes: Este nivel se caracteriza por una enorme distorsin o
atribucin incorrecta de las imgenes de uno mismo o de los dems. Son propios de la estructura de
personalidad limtrofe. Ejemplos son:
- fantasa autista
- identificacin proyectiva
- polarizacin de la propia imagen o de la de los dems
f) Nivel de accin: Este nivel se caracteriza por mecanismos de defensa que se enfrentan a amenazas de
origen interno o externo mediante una accin o una retirada. Son propios de la estructura de personalidad
limtrofe. Ejemplos son:
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- agresin pasiva
- comportamiento impulsivo (acting out)
- quejas y rechazo de ayuda
- retirada aptica
g) Nivel de desequilibrio defensivo: Este nivel se caracteriza por el fracaso de la regulacin de la defensa
para contener las reacciones del individuo frente a las amenazas, lo que conduce a una marcada ruptura
con la realidad objetiva. Son propios de la estructura de personalidad limtrofe durante un episodio de
psicosis psicgena. Ejemplos son:
- distorsin psictica
- negacin psictica
- proyeccin delirante
Para diferenciar los Trastornos de Personalidad nos remitiremos a la Clasificacin Norteamericana (del DSMIV),
no por su gran riqueza descriptiva (que no la tiene) sino por su practicidad al delimitar los rasgos. En general
los Trastornos de Personalidad se dividen en base a similitudes de sus caractersticas en:
Muchas personas presentan algunos rasgos ms o menos inflexibles y desadaptativos, sin constituir un trastorno
de la personalidad. Cada caso debe evaluarse con cuidado, considerando la expresin de todos los rasgos
longitudinalmente en su biografa (cualitativa y cuantitativamente), frecuencia de aparicin, el significado que
el sujeto les atribuye y el malestar subjetivo que generan (en s mismo y en los dems). Adems, la condicin
de imputado o penado es un factor de estrs que puede exacerbar la expresin de rasgos patolgicos de
personalidad, que en condiciones normales se expresaran con menor intensidad.
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Aunque se ha dicho que las estructuras limtrofes de personalidad son las ms graves y con peor pronstico en
terapia, antes de tomar cualquier decisin es necesario identificar los aspectos sanos que pudieran preservar,
sobre los que se pueda establecer un pronstico favorable en la medida de LVA o un plan psicoteraputico
efectivo.
A continuacin, se exponen los Trastornos de la Personalidad ms graves del punto de vista estructural.
Corresponden a lo que Otto Kernberg designa como limtrofes bajos en el contnuum que va de la estructura
de personalidad normal a la psictica. Los sujetos con estas caractersticas suelen ser refractarios al cambio,
sea por medio de la experiencia vital o la psicoterapia. La razn para presentarlos en detalle es que constituyen
los nicos casos que en su modo habitual de ser suelen presentar rasgos que hacen poco probable que logren
adaptarse a las exigencias de la Libertad Vigilada. Se volver sobre este asunto al analizar la conducta a seguir
por los Equipos de Diagnstico.
La descripcin que se presenta a continuacin mantiene la estructura propuesta por la Asociacin Americana
de Psiquiatra en el DSM-IV, pero a cada rasgo se le han agregado otros datos complementarios disponibles en
la literatura, con el fin de enriquecerla al mximo. Tambin se ha incorporado el aporte de algunos autores
especficos, quienes han abordado estos temas con particular nfasis en los detalles que caracterizan a cada
Trastorno de Personalidad.
Un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la auto imagen y la afectividad, y una
notable impulsividad, que comienzan al menos al inicio de la vida adulta y se dan en diversos contextos, como
indican los siguientes tems:
a. Esfuerzos frenticos para evitar el abandono real o imaginado, que se revela en conductas de manipulacin
del entorno para mantener la atencin dirigida hacia ellos. Son incapaces de entender que esta forma de
vinculacin en realidad les est alejando de los dems.
b. Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los
extremos de idealizacin y devaluacin. Sus relaciones pueden pasar de ser transitorias y superficiales a
intensamente dependientes y demandantes. Una caracterstica interpersonal notable es el caos, y el hecho
39
que su opinin acerca de los dems experimenta cambios repentinos: en un momento pueden pensar que
los dems son sensibles, cariosos e inteligentes, y en otro momento acusarles de negligencia y traicin.
Establecen, por ello, relaciones conocidas comnmente como de amor odio.
c. Alteracin de la identidad: auto imagen o sentido de s mismo acusada y persistentemente inestable siendo
comunes las confusiones en torno a la identidad u objeto sexual (por ello debe considerarse e investigarse
este trastorno en casos de parafilias y transexualismo). Tambin varan bruscamente de objetivos, valores,
trabajo, e incluso revocan con indiferencia sus propias opiniones previas. El deseo de vincularse a los otros
para que les apoyen emocionalmente y satisfagan todas sus necesidades es una prueba tanto de la debilidad
del yo, como de la inestabilidad de la propia identidad, lo que explica la inestabilidad en las relaciones
interpersonales, pobre o nula capacidad emptica, sentimientos crnicos de vaco y desesperacin cuando
los dems se alejan.
d. Impulsividad en diversas reas como gastos excesivos, sexo inseguro (perversiones sexuales o promiscuidad),
abuso de drogas o alcohol (como medida de escape ante el estrs), conduccin temeraria, atracones de
comida, etc., todas conductas potencialmente dainas para s mismo (autodestructivas).
e. Cuando sienten ansiedad, depresin, culpa e inferioridad, muchos llevan a cabo comportamientos, intentos
o amenazas suicidas, o conductas de auto mutilacin, con el objetivo de manipular al entorno
(traspasndole sus emociones a los dems) o para restablecer su identidad. Pueden acabar abandonndose
impulsivamente a las drogas o a la promiscuidad sexual (ms conductas autodestructivas).
f. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de nimo (irritabilidad, ansiedad, ira o
disforia sbita, caprichosa, de corta duracin). Muchas veces no son capaces de identificar y expresar lo
que estn sintiendo, como si las emociones se atropellaran o mezclaran, o contrapusieran unas a otras.
g. Sentimientos crnicos de vaco; nada interesa, todo parece idntico e inspido, percibindose el paso del
tiempo sin contenidos (vaco de interioridad). Es la pobreza del mundo interior propia de los limtrofes lo
que explica la intensa disforia que les surge al estar solos: no son capaces de entretenerse consigo mismos
h. Ira inapropiada para el estmulo que la provoca (en ocasiones no existe tal estmulo) e intensa, con
dificultades para controlarla (muestras frecuentes de mal genio, peleas, berrinches).
i. Episodios transitorios y reversibles de psicosis psicgenas como ideacin paranoide reactiva, o alteraciones
de conciencia, sentimientos de despersonalizacin o desrealizacin, todos asociados a situaciones de estrs,
ansiedad o furia.
Una persona con estructura de personalidad limtrofe no siempre deriva en conductas antisociales. Para
comprender mejor los casos en que s ocurre este fenmeno, se presenta el aporte de Theodore Millon y Roger
Davis sobre el Lmite Impulsivo, cuya caracterstica es la conducta antisocial frecuente.
EL LMITE IMPULSIVO: Combina caracterstica del patrn histrinico y antisocial. Privados de las atenciones que
buscan, estos individuos pueden intensificar su estrategia de seduccin, impulsividad, extravagancia e
irresponsabilidad. Presentan hiperactividad conductual y distractibilidad cognitiva, lo que pone de manifiesto
una deficiencia en la regulacin de los afectos positivos, entre los que se incluyen una animacin frentica, una
necesidad insaciable de contacto social y una excitacin irracional y superficial.
En ocasiones pierden todo sentido de propiedad y juicio. Los individuos con historial de conductas antisociales
pueden ser incluso ms impulsivos e imprudentes, incapaces de planear o prever las consecuencias de sus actos,
como si lucharan por liberarse de las restricciones sociales. Tienden a la exageracin, a la bsqueda de una
gran variedad de estmulos y son incapaces de tolerar el aburrimiento. De orientacin exteroceptiva, no
adquieren estrategias internas para sostenerse a s mismos durante los perodos de estrs. En consecuencia,
siempre estn pisando un terreno inestable, en la cuerda floja, y siempre dudan de poderse asegurar la
atencin y estima que necesitan de los dems. Se alternan perodos de nimo bajo, depresin y desesperanza
con euforia simulada, al pasar de una fase de reconocer su estado a otra de negarlo.
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a. Tienen un grandioso sentido de la auto importancia (exageran los logros y capacidades; esperan ser
reconocidos como superiores, sin mritos proporcionados). Cuando no son objeto de la admiracin ajena,
se aburren, molestan o realizan enormes esfuerzos por recuperarla.
b. Estn preocupados por fantasas de xito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor imaginarios.
c. Creen ser nicos y especiales, y que slo pueden ser comprendidos por otras personas especiales y de alto
status. Para atraer la atencin del resto, son seductores (pero con una seductividad fra y ambiciosa),
encantadores, poseedores de una gran cultura (que en realidad consiste en opiniones mal informadas e
imitativas), muy preocupados por las apariencias, y poseedores de una modestia caricaturesca.
d. Exigen admiracin excesiva y si no la reciben o perciben injurias contra su auto imagen- reaccionan con ira
inadecuada y compulsiva, pudiendo llegar a asumir conductas vengativas (de saldar el dao).
e. Son muy pretenciosos, con expectativas irrazonables de recibir un trato especial o de que se cumplan
automticamente sus deseos, con baja tolerancia a las frustraciones.
f. Son interpersonalmente explotadores, usan y sacan provecho de los dems para conseguir sus propios
objetivos. Poseen una conciencia corruptible, con la capacidad de cambiar los valores -si es necesario- para
manipular el entorno y conseguir sus objetivos (el extremo lo constituyen los narcisistas sdicos, que
realizan actos de auto agresin triunfante cuyo nico objetivo es perturbar a los dems).
g. Carecen de empata, son reacios a reconocer o identificarse con los sentimientos, expectativas y
necesidades de los dems. En este contexto utilizan mentiras frecuentes (para parecer socialmente
adecuados), buscan detentar un control omnipotente, y son incapaces de ver en el otro a un individuo con
derechos e intereses propios.
h. Frecuentemente envidian a los dems cuando tienen xito en algo, o creen que los dems los envidian a
ellos. En general, creen que los dems son bsicamente deshonestos y poco confiables, por lo que nunca
participan genuinamente de las actividades grupales.
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i. Presentan actitudes arrogantes, soberbias e irreverentes hacia las figuras de autoridad; si expresan respeto
por algo, ste es slo aparente, superficial, mostrando una pseudo humildad que enmascara su envidia y
rencor.
j. Son emocionalmente superficiales e incapaces de amar, empatizar, extraar o sentir dolor por alguien. Sus
fracasos en las relaciones interpersonales son atribuidas a deficiencias en los otros, y no realizan esfuerzos
por mantener relaciones duraderas, si stas no sirven a sus objetivos. Como se menciona antes, son
seductores, pero de una seductividad fra y vaca que utilizan para atraer la atencin, admiracin y afecto
de los dems.
A continuacin, se incluye un resumen con el aporte de Otto Kernberg al estudio de este Trastorno de
Personalidad y su relacin con las conductas antisociales.
Segn Kernberg, las personalidades narcisistas revelan rasgos antisociales con sorprendente frecuencia,
incluso quienes presentan un funcionamiento social relativamente adecuado (por ejemplo, en la forma de robo
y falsificaciones en su trabajo), tomando en cuenta que su definicin de conducta antisocial no slo se limita a
las definiciones legales o convencionales de lo que es antisocial. A su vez, expresa haber encontrado rasgos
narcisistas graves en todos sus pacientes con estructura de personalidad antisocial.
Describe un continuum de patologa del Sper-yo que va desde la personalidad antisocial (patologa ms extrema
del Sper-yo, prcticamente intratable) hasta pacientes con neurosis del carcter. Los pacientes con Trastorno
Antisocial de la personalidad mienten al terapeuta, dndose completa cuenta de que estn mintiendo.
Comprenden los requisitos morales de la realidad externa a la que tienen que rendir tributo, pero no
entienden que dichos requisitos representan un autntico sistema de moralidad que otras personas han
interiorizado. En vez de eso, perciben las demandas morales del entorno como un sistema de advertencia
aceptado convencionalmente, para ser explotado por los corruptos y al que se someten los ingenuos y los
taimados.
Estos sujetos pueden mentir y hacer trampa de manera efectiva. Entienden que pueden ser atrapados, pero no
comprenden que ello puede afectar la relacin de los dems hacia ellos. Debido a que son incapaces de
experimentar un compromiso de amor autntico para los dems, no pueden apreciar la diferencia entre tales
compromisos y la explotacin o manipulacin.
Tienen un Yo grandioso patolgico (tpico de las personalidades narcisistas) totalmente identificado con el
principio del placer. En los casos ms graves, ello puede estar infiltrado con agresin y una bsqueda
egosintnica de la gratificacin de impulsos sdicos. Hay un continuum desde el psicpata pasivo, explotador,
parasitario, hasta el criminal francamente sdico en quienes est totalmente contraindicado el tratamiento
psicoteraputico, no slo por su inminente fracaso sino tambin por proteccin de la salud mental del
terapeuta-. Los Rasgos Narcisistas de los sujetos con Trastorno Antisocial de la personalidad son:
b) RELACIONES OBJETALES
- Envidia
- Devaluacin de los dems
- Comportamiento explotador
El siguiente nivel en el continuum de la patologa del Sper-yo estara representado por sujetos con Trastorno
de personalidad Narcisista con conducta antisocial egosintnica (Narcisismo Maligno), en quienes el
elemento central es el desarrollo de rasgos paranoides graves en las relaciones interpersonales. Estn
dominados por la grandiosidad y el envalentonamiento; la conducta antisocial tiene una cualidad agresiva (de
rabia) y vengativa, que es la contraparte de su tendencia gravemente paranoide a atribuir reacciones similares
a todos los dems. Su imagen del mundo es la de un lugar en donde se debe hacer trampa y mentir, incluso
matar, para sobrevivir; por ello la conducta antisocial es egosintnica (les sita ms all del temor a la muerte).
En estos sujetos, habra ms agresin salvaje y sadismo que deshonestidad. La conducta sdica y explotadora
estara moralmente justificada para ellos mismos, y reaccionan con intensa rabia si se le cuestiona. Kernberg
plantea que, presumiblemente, es etiolgicamente dominante la presencia de padres sdicos o violentos, as
como ciertos factores constitucionales.
Es como si estos pacientes se estuvieran identificando no slo con un asesino sdico, como en el caso
del psicpata, sino con una deidad sumamente cruel, un Dios egocntrico y despiadado.
Los siguientes niveles en el continuum de la patologa del Sper-yo, estaran representado por:
(1) Sujetos con Trastorno de personalidad Narcisista con escasa conducta antisocial, en quienes la
deshonestidad se manifiesta en las mentiras, distorsiones u omisiones en torno a su propia biografa y es de
naturaleza protectora para la auto imagen).
(2) Sujetos con Trastorno de personalidad Limtrofe con rasgos Narcisistas leves, en quienes la deshonestidad
es inocente o inconsciente.
(3) Sujetos con estructuras de personalidad limtrofe sin rasgos antisociales ni narcisistas.
(4) Sujetos neurticos en quienes la conducta antisocial expresa sentimientos de culpa inconsciente.
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Presentan un patrn generalizado de desprecio y violacin de los derechos de los dems, desde la edad de 15
aos, y que se manifiesta de las siguientes formas:
a. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica el
perpetrar repetidamente actos que son motivo de detencin. Las acciones que realiza son, desde el punto
de vista del antisocial, totalmente ajustadas a su particular escala de valores, a su criterio; por eso no
tienen culpa ni remordimientos. Si se les dice que hicieron algo mal, contestan Y quin dice lo que est
bien y lo que est mal?, no porque el antisocial desconozca la valoracin general, las normas sociales, sino
porque antepone su escala de valores con respecto a la de los dems. Uno cumple con una norma porque
ella responde a un bien comn, y el bien comn es un valor que tenemos integrado. Cuando un individuo
transgrede una norma, sabe que lo que est haciendo atenta contra ese bien comn, y siente culpa. El
antisocial no siente culpa; no da importancia al bien comn (no cree que exista, y por eso no lo tiene
integrado como un valor). Conoce la norma, pero para l es un obstculo que hay que rodear o saltar para
conseguir lo que quiere. Lo que hace est bien y es correcto de acuerdo a su propio cdigo.
b. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, usar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio
personal o por placer. Hay que distinguir la mentira banal de la mentira propia del antisocial. El comn de
la gente otorga gran importancia a las palabras ya que a travs de ellas expresan sus realidades individuales.
El antisocial lo sabe y lo aprovecha en su beneficio, usando la mentira como una herramienta ms de su
trabajo. Est tan acostumbrado a mentir, que es difcil notarlo; lo hace mirando a los ojos y con una
actitud relajada. Dice lo que conviene decir o lo que se espera que conteste. Puede mentir con la palabra
o con el cuerpo cuando acta o simula, y adapta la actuacin a la persona que quiere captar. Esto se pone
de manifiesto tambin por medio del comportamiento fantasioso. El antisocial acta su mentira, se
transforma en el personaje que su imaginacin cre y lo hace actuar en la sociedad, generando en todos la
sensacin de que estn frente a un personaje verdadero. Adems, cambian de personaje de acuerdo con
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las circunstancias (por ejemplo, cuando actan como enfermos mentales, cuando manifiestan deseos de
suicidarse, o cuando actan como si ya no tuvieran intenciones de volver a delinquir).
c. Impulsividad, especialmente cuando experimentan rabia. Una persona cualquiera experimenta rabia cuando
intenta hacer algo y le sale mal o cuando se ve imposibilitado de conseguir lo que desea. Pero
posteriormente revisa las variables que influyeron, los propios errores, y de eso aprende. La rabia, con su
componente visceral desagradable, constituye el estmulo para no repetir los mismos errores. El antisocial
no hace ese razonamiento, o su razonamiento es insuficiente, y sita la responsabilidad de su fracaso o
frustracin en los otros (me hicieron fracasar). Reacciona con ira y violencia que, desde fuera, es
percibida como inadecuada, pero que l en su fuero interno legitima. Esto se contrasta con la observacin
frecuente de sujetos antisociales que frente a situaciones extremas conservan la calma, toman decisiones,
actan con frialdad y salen bien. El alto estrs no pareciera desencadenar en ellos grandes reacciones
emocionales. Pero funcionan como ollas a presin; toleran una gran cantidad de angustia y despus por
hechos banales, fuera de las circunstancias de crisis, la descargan impulsivamente.
d. Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas fsicas repetidas o agresiones (incluidas las dirigidas contra
su pareja e hijos). Aqu es necesario detenerse en el hecho que el antisocial no ve en los dems los atributos
que les hacen personas iguales a ellos; ven a los dems como cosas. Hacen una cosificacin de las
personas: las usan y cuando no les sirven se deshacen de ellas. Una cosa no es algo igual a m, es algo
inferior, neutro, a usar. Se puede agredir y hasta eliminar a una cosa, pero a una persona no. Para el
antisocial, la vctima (cosa) es un obstculo que si le molesta lo anula o lo mata sin problemas.
e. Despreocupacin imprudente por su seguridad o la de los dems (ej., conducen intoxicados o a exceso de
velocidad, consumen mltiples drogas a la vez, etc.). En particular, esta conducta se asocia al consumo
abusivo de drogas y alcohol. Algunos antisociales necesitan de la sobre estimulacin o el aturdimiento, no
siempre para sentir placer o estmulos agradables, sino para evadirse (estar entre nubes).
f. Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo (faltan, los abandonan,
sin planes realistas para obtener otros), atender obligaciones econmicas (no pagan deudas ni pensiones
alimenticias) o responsabilizarse por el cuidado de nios o discapacitados (se desnutren y enferman por
falta de higiene y atencin, los dejan solos o con extraos, y despilfarran el dinero destinado a cuidarlos).
g. Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificacin del haber daado, maltratado o
robado a otros. Ya antes se exponen las razones de esto: el antisocial no siente culpas cuando ha
transgredido una norma, porque sus valores son distintos a los de la mayora, y no considera o no cree en el
bien comn. l hace lo que slo l cree que es correcto. Entonces, si lo que hace es lo correcto pero le sale
mal, el responsable no es l, sino los otros. La sociedad es la que est equivocada, no ellos, por lo que la
lucha es siempre desigual. Tienen un objetivo y lo tratan de conseguir. El costo no es importante; lo
importante es lograrlo pagando la menor factura.
h. Existen antecedentes de un trastorno disocial que comenz antes de los 15 aos (durante la infancia o
pubertad), con un comportamiento en el que se violan los derechos bsicos de otras personas o normas
sociales importantes propias de la edad. Esto se manifiesta por una serie de conductas en la infancia, tales
como:
2) Destruccin de la propiedad
3) Fraudulencia o robo
- A menudo permaneca fuera de casa, a pesar de las prohibiciones paternas - Se fugaba de su casa, de
hogares sustitutos o del colegio
A continuacin se incluye un resumen con el aporte de Hervy Cleckeley y Robert Hare al estudio de este
Trastorno de Personalidad. Ambos usan el concepto de Psicopata, que sin ser idntico al de Trastorno de
Personalidad Antisocial, comparten la gran mayora de los rasgos que les componen.
HERVY CLECKELEY
Hervy Cleckley conceptualiz magistralmente los aspectos ms relevantes en la poca en cuanto al diagnstico
de psicopata, publicando en 1941 The Mask of Sanity, en el que expone 16 criterios para hacer el diagnstico:
Cleckley describi a los psicpatas como personas carentes de emociones fuertes, incluyendo los ataques de
rabia, pero entre los criterios que estableci para diagnosticar la psicopata no hizo una referencia especfica
a la agresividad. En efecto, Cleckley afirm que el psicpata no suele cometer crmenes acompaados de gran
violencia y concluy que estas tendencias deberan considerarse excepcionales, quiz como un rasgo patolgico
independiente de las otras manifestaciones que s consideramos fundamentales.
ROBERT D. HARE
Para Hare, es evidente que la influencia del ambiente no da cuenta, por s sola, de la psicopata. Es probable
que haya factores genticos que contribuyan a la aparicin de los rasgos de personalidad y temperamento que
definen este trastorno, aunque la expresin de estos rasgos en el individuo sea producto de complejas
interacciones entre predisposiciones biolgicas / temperamentales y fuerzas sociales. Estos rasgos comienzan
a manifestarse pronto en la niez, en algunos casos como una combinacin de dos categoras diagnsticas: el
Trastorno Disocial en la Infancia y el Trastorno por Dficit Atencional con Hiperactividad.
De sus estudios concluye que la mayora de los criminales no son psicpatas y, aunque la mayora de los
psicpatas transgreden las normas sociales, es posible que muchos nunca entren en conflicto con la Justicia.
Algunos son trabajadores informales, otros empresarios sin escrpulos, polticos corruptos o profesionales
carentes de tica, que usan su prestigio y poder para victimizar a sus clientes o a la sociedad en general.
El PCL-R est compuesto por 20 tems. Para obtener un diagnstico fiable, el entrevistador utiliza varias fuentes
de informacin: realiza una entrevista semi estructurada al individuo en cuestin, revisa su historial
(antecedentes criminales y psiquitricos), entrevista a familiares y otras personas de su entorno, y observa su
comportamiento siempre que sea posible.
Cada uno de los 20 tems recibe una puntuacin en una escala de 3 puntos (0,1,2), dependiendo de su
aplicabilidad al entrevistado. La puntuacin total puede variar de 0 a 40 y refleja la medida en que el individuo
encaja en el perfil del prototipo del psicpata. La puntuacin media es de unos 20 24 puntos (con una
desviacin tpica de 7 a 8) en las poblaciones de reclusos, y de unos 18 20 puntos (con una desviacin tpica
de 7 a 8) en las poblaciones de pacientes de centros psiquitricos penitenciarios. En general, una puntuacin
de 30 constituye el lmite para la psicopata. El PCL-R se acepta extensamente como el mtodo ms confiable
y vlido para determinar psicopata, peligrosidad, riesgo de violencia fsica y sexual en poblacin forense.
A pesar de la estrecha relacin entre psicopata y comportamiento criminal, los psicpatas se diferencian
claramente del resto de los delincuentes, incluso de los ms violentos. Aunque la carrera criminal tpica es
relativamente corta, tambin se dan casos de delincuentes que dedican la mayor parte de sus vidas a actividades
delictivas. Entre estos individuos reincidentes se encuentran los psicpatas, que inician sus actividades
antisociales relativamente pronto, y continan delinquiendo la mayor parte de su vida. Muchos de estos
criminales de carrera dejan de tener un comportamiento tan marcadamente antisocial cuando alcanzan la
madurez. Segn Hare, la actitud y comportamiento del psicpata tienen un carcter claramente depredador.
Estos individuos ven al resto como presas emocionales, fsicas y econmicas, y se auto justifican cuando creen
que el mundo est dividido entre los que dan y los que cogen y que ellos han nacido para coger. Tienen
tambin una gran habilidad para camuflarse (engaar y manipular), para acechar y localizar los cotos de caza.
Adems, cuando utilizan la intimidacin y la violencia, suelen hacerlo a sangre fra y de manera instrumental,
directa, sencilla y metdica: para ellos es, simplemente, una cuestin de procedimiento. No lo hacen por
angustia vital o por factores externos que los inciten a actuar. Su violencia no tiene el color emocional que
caracteriza la violencia del resto de las personas. De ah que su reaccin ante el dao que causan sea antes una
fra indiferencia, una sensacin de poder, placer o satisfaccin personal, que el remordimiento o la
preocupacin por lo que han hecho.
CONDUCTA A SEGUIR
EQUIPO DE DIAGNSTICO6:
1 Necesidad de aplicar la medida para lograr la readaptacin y resocializacin del beneficiado (lo que en
trminos concretos considera, como mnimo, su reinsercin normativa).
2 Eficacia de la medida para lograr la readaptacin y resocializacin del beneficiado.
6 Texto extrado de la Pauta de Informes Presentenciales. Dep. Tratamiento en el Medio Libre, Julio 2007.
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Por lo tanto, los argumentos deben estar dirigidos a establecer si se dan o no estas condiciones en el caso
especfico que se informa.
1 NECESIDAD
Por necesidad de intervencin, se deben entender todas aquellas reas detectadas en el imputado, tanto de
ndole social como psicolgica, que estn influyendo negativamente en su adaptacin social y normativa, y que
son susceptibles de ser intervenidas a travs de la medida de LVA. En trminos concretos, la necesidad se debe
derivar del diagnstico psicosocial el que, a su vez, se debe sustentar en los antecedentes sociales y
psicolgicos recopilados por la dupla. Esto refuerza los argumentos y otorga coherencia interna al Informe
Presentencial.
a. Las necesidades pesquisadas por la dupla de diagnstico: elementos sobre los cuales es posible intervenir
para mejorar las expectativas de insercin social y normativa;
b. Las necesidades sentidas por el imputado: elementos que el propio individuo percibe como un impedimento
o dificultad para alcanzar grados aceptables de bienestar, llevar a cabo sus proyectos, alcanzar sus metas
y/o mejorar su funcionamiento individual, familiar o social; y
c. La necesidad de la comunidad que, como mnimo, requiere del respeto por las normas que determinan las
condiciones mnimas de convivencia para el desarrollo de todos los individuos.
Debido a ello, la necesidad de intervencin es algo que debiera ser definido, en la medida de lo posible, de
comn acuerdo con el sujeto que est siendo evaluado.
2 EFICACIA
Por lo tanto, la pregunta que debe responder el Equipo de Diagnstico al Tribunal es la siguiente:
Considerando los objetivos de la LVA y la metodologa de trabajo que emplea (es decir, el MID):
Cul es la probabilidad de que este individuo funcione aceptablemente en tal rgimen de trabajo
y que consiga los objetivos de la LVA?
Y para responder a esta pregunta ser necesario revisar cada uno de sus componentes: (1) metodologa y
objetivos del MID, (2) caractersticas individuales del sujeto que se est estudiando y (3) probabilidad de xito
en la LVA.
a. Objetivos:
- Desarrollar con el usuario una reflexin crtica acerca del delito, identificando las causas, mecanismos y
consecuencias que para el y su entorno inmediato ha significado.
7 Para obtener mayor informacin sobre el Modelo de Intervencin Diferenciada, ver ANEXO 2.
50
- Identificar los patrones cognitivos y conductuales habituales de resolucin de conflictos que refuerzan y
auto perpetan ciertas conductas problemticas, intentando bloquearlas o revertirlas mediante la entrega
de soluciones alternativas para el enfrentamiento de los problemas.
- Procurar algunos cambios conductuales en el usuario, mediante contratos o acuerdos que promuevan las
potencialidades y autogestin en su conducta, en que se especifiquen un conjunto de metas a alcanzar
durante su permanencia en la medida, y que contribuyan a romper las pautas cognitivas y conductuales
habituales que mantengan y perpeten sus problemas.
- NIVEL DE INTERVENCIN INDIVIDUAL: se realiza mediante contacto peridico cara a cara del Delegado con
el penado, para aportarle nuevas herramientas que pudieren serle tiles y evaluar los progresos en las tareas
acordadas (que contemplan los mbitos psicolgico, familiar, social, educacional, laboral y/o criminolgico)
para el perodo que ste ltimo permanezca en la LVA.
- NIVEL DE INTERVENCIN GRUPAL: se realiza mediante reuniones con un nmero variable de penados por
grupo, en las que se realizan dinmicas de trabajo especficas y se comparten experiencias entre los
participantes. El trabajo comienza con los Mdulos de Apresto, que consisten en entrenar para la
adquisicin de habilidades personales que le permitan incorporarse a un tratamiento especfico por delito.
En los mdulos de apresto se interviene sobre la capacidad de comunicacin, autoestima, motivacin por
el cambio, y receptividad a la autoridad. Luego se procede a los Mdulos de Intervencin Diferenciada por
delito, donde se trabaja sobre la capacidad de resolucin de conflictos, capacidad para desarrollar y
mantener vnculos y capacidad para enjuiciar la realidad (juicio moral).
A continuacin, es necesario esclarecer si el MID es una instancia que, en el caso especfico que est siendo
evaluado, ofrece una expectativa realista de conseguir los objetivos de la LVA.
Como ya se ha enunciado, el trabajo en esta medida se realiza mediante la interaccin directa entre el sujeto,
su Delegado y otras personas en condiciones similares; y en l se exige, por parte del penado, un proceso de
reflexin, juicio crtico, adquisicin de compromisos y aprendizaje de nuevas pautas cognitivas y conductuales.
Por ende, los elementos individuales que pueden asociarse a esta metodologa de trabajo, y que permitirn
estimar la probabilidad de adaptacin y funcionamiento en la LVA son, bsicamente, dos: (1) la permeabilidad
del sujeto a la intervencin o influencia positiva de terceras personas en diversos mbitos de su vida y (2) la
capacidad del sujeto de reflexionar, compartir experiencias y establecer vnculos, confianzas y
compromisos con otros, lo que est determinado principalmente por la capacidad emptica y el juicio crtico.
(1) La permeabilidad del sujeto a la intervencin: El MID ha sido diseado de un modo tal, que su
implementacin requiere que los individuos que ingresan al sistema participen en un proceso de
intervencin, en el que terceras personas se involucrarn en algunos mbitos de sus vidas. En el caso
especfico de la LVA, ello implica para el individuo permanecer bajo vigilancia y orientacin de un Delegado
de Libertad Vigilada, cumplir algunas de sus instrucciones y participar en grupos de trabajo. Paralelamente,
se espera que el penado respete ciertos compromisos adquiridos con su Delegado por el tiempo que dure su
condena.
De all que un primer factor determinante para recomendar o no esta medida sea la permeabilidad del
sujeto a la intervencin de terceras personas en su modo habitual de pensar y comportarse. Si el sujeto se
muestra refractario a la intervencin y a lo largo de su biografa se evidencia la misma refractariedad a
que otras personas influyan positivamente en su vida difcilmente se involucrar de manera efectiva y
sincera en el programa de intervencin de la LVA, hacindola muy probablemente ineficaz. De hecho, en
sus 24 aos de funcionamiento, la refractariedad a la intervencin ha constituido, de uno u otro modo, la
principal causa de solicitudes de revocacin en esta medida.
51
Refractariedad a la intervencin se define como indiferencia, resistencia, oposicin y/o impermeabilidad
a la influencia positiva de terceras personas en el modo habitual de pensar y actuar. Esta caracterstica no
debe aparecer en forma aislada o ante circunstancias especiales, sino que debe establecerse como un patrn
habitual, rgido y desadaptativo8 de comportamiento ante los dems, y en particular ante las figuras de
autoridad propias de cada etapa del desarrollo. Para determinar que un sujeto es refractario a la
intervencin, hay que considerar todos los antecedentes recopilados por el equipo:
a. Antecedentes biogrficos que establezcan un patrn de conducta tpico de refractariedad ante los
intentos de terceras personas significativas de influir positivamente en su conducta o en su modo de
pensar (por ejemplo, rechazo sistemtico de las recomendaciones emanadas de adultos significativos
siendo nio y adolescente en su casa y el colegio - como padres, hermanos mayores y profesores y
siendo adulto en el trabajo, terapias, cursos de capacitacin, etc.).
b. Reporte de familiares, conocidos, expedientes, etc. que permitan establecer con mayor objetividad
este patrn de conducta, y de paso descartar que se trate de una apreciacin o deduccin subjetiva del
par evaluador.
c. Lo anterior debe ser coherente con la actitud ante la situacin de entrevista y los profesionales del
equipo de diagnstico: reticencia, negativismo, oposicionismo y/o conducta manipuladora (por
ejemplo, la presencia de respuestas estereotipadas en funcin de las expectativas del entrevistador).
(2) La capacidad del sujeto de reflexionar, compartir experiencias y establecer vnculos, confianzas y
compromisos con otros: El principal objetivo de la LVA es la reinsercin normativa del sujeto, esto es,
que en adelante su conducta se ajuste a las normas establecidas socialmente. Por lo comn, las normas
sociales establecen juicios de valor sobre la conducta: delimitan lo que es bueno o deseable para la mayora
(asociado a la sensacin interna de bienestar, placidez o felicidad), distinguindolo de lo que es daino o
indeseable (asociado a la sensacin interna de malestar, intranquilidad o sufrimiento). A partir de esto, se
puede definir como conducta deseable aquella que respeta el derecho al bienestar, paz o felicidad de los
otros, e indeseable la que atenta o viola esos derechos bsicos9.
Y los elementos fundamentales para la formacin de un patrn ideolgico y conductual consistente y estable
en el tiempo de respeto por los derechos de los dems, son la capacidad emptica y el juicio crtico.
Empata es la capacidad que tiene el individuo para identificarse y compartir las emociones o sentimientos
ajenos permitiendo establecer confianzas, compromisos y vnculos afectivos con terceras personas. El
desarrollo de la capacidad emptica es un proceso dinmico que acontece a todo lo largo de la vida de un
8 Habitual se refiere a que la conducta aparece la mayora de las ocasiones en que terceras personas han intentado influirlo
positivamente. Rgido se refiere a que aplica casi siempre el mismo patrn conductual y rechaza en s mismo otras
modalidades de respuesta. Desadaptativo se refiere a que como resultado de este patrn conductual, el sujeto no logra
resolver conflictos ni insertarse exitosamente en el medio que le rodea. Estas tres caractersticas permiten establecer la
existencia de un patrn de conducta tpico.
9 En este punto es necesario detenerse y dejar claros ciertos conceptos, ya que a partir de ellos se delimitan los mbitos de
accin de los Equipos de Diagnstico y del Tribunal. El criterio que se considera en el Sistema de Justicia para definir
conducta ajustada a las normas establecidas socialmente, es legal y no moral. Entre el Derecho y la Moral existen algunos
principios comunes, y tambin diferencias que permiten su delimitacin. Al juicio moral que proviene de un orden
interior o de la propia conciencia - no le interesa el resultado de una conducta, sino su recta intencin; mientras tanto, al
Derecho que proviene de un orden exterior le interesa el hecho, la conducta legal y no los motivos o fines por los que
se cumple o no se cumple la ley. Si se moralizara el Derecho Penal, mediante un rastreo del nimo y la manera de pensar,
para verificar su recta intencin hacia el sistema de valores imperantes, en vez de limitar su intervencin a la tutela de
bienes jurdicos, se pone en riesgo su fundamento poltico.
En cambio, para establecer la eficacia que tendra el MID en la LVA para conseguir los objetivos que se propone (reinsercin
social y normativa), el IP debe considerar fundamentalmente criterios de tipo moral y no legal. Develar el estado de nimo,
el modo de pensar y la intencionalidad que acompaa a la conducta habitual de un sujeto es una de las bases del mtodo
fenomenolgico, empleado en las entrevistas con fines diagnsticos, en el diseo de planes de intervencin y al establecer
pronsticos en terapia.
52
individuo, y en el que se encuentran involucrados diversos factores psicolgicos y ambientales. A partir de
esta capacidad, es que se alcanza un relativo consenso entre muchos individuos acerca de lo que es bueno
o deseable, y lo que es daino o indeseable, de tal modo, que no es necesario conocer de memoria la
Declaracin Internacional de Derechos Humanos o el Cdigo Penal, para establecer lmites a la propia
conducta con respecto a los dems.
La capacidad emptica permite intuir que lo que es bueno para m, es tambin bueno para los dems y
viceversa; permite comprender al otro, e incluso compartir con el otro diversas experiencias y
sentimientos, an si ese otro no est realmente presente (por ejemplo, un personaje de novela, un actor
en una representacin teatral, la vctima de un desastre natural presentado en las noticias, etc.). A partir
del desarrollo de la capacidad emptica, cada individuo configura su propio esquema de normas y valores
(o lo que en lenguaje analtico se denomina sper-yo), cuya observancia obedece ms a razones
sentimentales que ideolgicas: no hago a los dems lo que no deseo que me hagan a m y trato a los dems
como deseo ser tratado. Por lo mismo, para quien ha desarrollado la capacidad emptica, el actuar contra
ese esquema de normas y valores produce sentimientos de culpa, vergenza y /o arrepentimiento.
En personas que no desarrollan la capacidad emptica, las normas y valores se configuran de acuerdo con
las circunstancias, a partir de convicciones meramente racionales, es decir, de ideas carentes de
experiencia emocional. Su particular cdigo de normas y valores es algo que pueden instrumentalizar y
cambiar con facilidad y sin culpa, ajustndolo a las necesidades o preferencias del momento. A la vez, hay
una total falta de experiencia emocional en la interaccin con los otros, lo que hace que no intuyan en los
dems los atributos que les hacen personas iguales a ellos; ven a los dems como cosas. Es por esta
cosificacin de las personas que las utilizan o manipulan y cuando no les son tiles, se deshacen de ellas o
de los compromisos adquiridos con ellas.
El MID ha sido diseado para que el aprendizaje de nuevos patrones conductuales se adquiera a travs del
trabajo grupal por medio de los Mdulos de Apresto e Intervencin Diferenciada- e interpersonal con el
Delegado. En ambas situaciones se comparten ideas, emociones y vivencias entre individuos que presentan
problemas comunes y que conocen o han pasado por experiencias similares. El aprendizaje requiere que los
individuos logren identificarse en alguna medida unos con otros, que logren traspasar sus experiencias y,
de ese modo, enriquecer el esquema cognitivo propio y el de los dems. Adems, la interaccin entre el
penado y el Delegado requiere de niveles aceptables de confianza y respeto por los compromisos adquiridos.
Sin capacidad emptica esta modalidad de trabajo es completamente ineficaz.
El juicio crtico es la evaluacin que el sujeto hace respecto de si mismo y de sus conductas, lo que implica
el reconocimiento de aspectos positivos y negativos en su auto concepto y en la imagen que proyecta a los
dems. Al igual que la capacidad emptica, el desarrollo del juicio crtico es un proceso dinmico que
acontece a todo lo largo de la vida de un individuo, y en el que se encuentran involucrados diversos factores
psicolgicos y ambientales.
El MID ha sido diseado de un modo tal, que requiere de parte del sujeto la capacidad de enjuiciar de
manera crtica su esquema cognitivo y /o su conducta. Si bien no debe descartarse la posibilidad de que
este proceso ocurra durante la intervencin, la existencia de un patrn habitual, rgido y desadaptativo de
ausencia de autocrtica en la biografa del sujeto permiten prever que difcilmente se involucrar de manera
efectiva y sincera en el programa de intervencin de la LVA, hacindola muy probablemente ineficaz.
Los siguientes rasgos de personalidad pueden rodear los patrones conductuales de refractariedad a la
intervencin, falta de empata y ausencia de juicio crtico: - deshonestidad
- conductas de manipulacin emocional
- egocentrismo
- terquedad
- fanfarronera
- ira inapropiada cuando se le contradice; vengatividad
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- pobreza en las relaciones afectivas, o ausencia total de relaciones afectivas estables
- falta de autocrtica; ausencia de sentimientos de culpa o remordimientos - incapacidad para hacer insight
- envidia o devaluacin de los dems
- conducta depredadora, explotadora o parasitaria.
Estos rasgos son ms bien caractersticos de personas con Trastornos graves de la Personalidad, pero como se
dijo antes, no es el diagnstico de personalidad en s lo que define la respuesta al Tribunal, sino la existencia
o no de los elementos arriba descritos en extenso.
Lo que debe establecerse, a partir de los antecedentes sociales y psicolgicos, es un pronstico o expectativa
realista sobre la eficacia que tendra el MID de la LVA en conseguir la reinsercin normativa del individuo.
En este punto es necesario resaltar que la pregunta del Tribunal no se est refiriendo a una posibilidad, ya que
de hecho siempre es posible que un sujeto se adapte a las exigencias del Medio Libre y cumpla con las metas
propuestas. Ms bien se est refiriendo a una probabilidad, es decir, a una estimacin cuantitativa sobre la
ocurrencia futura de un hecho, la que puede ser alta, mediana o baja dependiendo de las condiciones
presentes al momento que se realiza la evaluacin.
Existen diversidad de factores sociales y psicolgicos que pueden determinar una mayor o menor probabilidad
de culminar exitosamente una intervencin como la LVA. Intentar detallarlas todas y, a partir de ellas, definir
cundo esta probabilidad es alta o cundo es mediana, tiene poco sentido prctico. Ello porque las
consecuencias jurdicas para el imputado que es objeto del Informe sern mnimas, y en ambos casos la
respuesta al Tribunal (o Fiscal) ser la misma: s se recomienda la LVA. Adems, quien en definitiva pondera
los antecedentes aportados en el Informe es el Juez.
En sintona con lo anteriormente expresado, existen dos argumentos para no recomendar la LVA:
a. Cuando no existe la necesidad de intervenir en ningn aspecto psicolgico y/o social para conseguir la
reinsercin normativa y social del individuo.
b. Cuando existe una baja probabilidad de que el sujeto funcione adecuadamente en la medida o que cumpla
exitosamente los objetivos de la LVA, por una (o todas) de las siguientes razones:
1. Demuestra ser refractario a la intervencin de terceras personas;
2. Demuestra ausencia de empata;
3. Demuestra ausencia de desarrollo del juicio moral.
Debe dejarse claro, eso s, que tal estimacin de pronstico no puede ni debe ser informada como un dato
inequvoco e inexorable, debido a que se funda en elementos dinmicos. Esto es, los factores involucrados
(personalidad, actitudes, convicciones, valores, etc.) estn en continua interaccin, movimiento y cambio por
procesos de maduracin, aprendizaje y adaptacin al entorno, muy particularmente en jvenes y adolescentes.
Como dato adicional, la experiencia clnica internacional evidencia que sujetos con Trastornos graves de
Personalidad presentan estadsticamente muy altas tasas de abandono de las terapias, conductas de
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manipulacin y engaos hacia el terapeuta, negacin a seguir instrucciones o a respetar los acuerdos e
instrumentalizacin del proceso para fines distintos a los programados 10.
En casos de este tipo que de todos modos han sido condenados a LVA, debe tenerse en consideracin que
presentan histricamente una baja adherencia, consistencia y perseverancia a cualquier forma de intervencin,
suelen generar intensos sentimientos de rabia y frustracin en sus terapeutas, y tienden a desautorizarlos,
intimidarlos o abandonarlos cuando se sienten amenazados o aburridos. Aunque ello no necesariamente
ocurrir en todos los casos, es recomendable tenerlo presente para que el DLV se plantee expectativas realistas
sobre el curso y resultados de su intervencin.
Es conveniente establecerles lmites muy claros a la conducta desde un principio, ya que son extremadamente
propensos a transgredirlos. No deben hacerse concesiones despus que se ha establecido el plan de accin,
porque tienden a abusar de ellas.
Antes que nada, debe dejrseles claro que ante las faltas reiteradas al programa de trabajo, estarn poniendo
en riesgo la permanencia en la medida de LVA (y de hecho esto debe cumplirse, si as ocurriera). Debe quedarles
claro que la mantencin o revocacin de la medida ser de su absoluta responsabilidad (no del delegado o de
la familia).
Entre los aspectos que mayores dificultades generan en los procesos de intervencin a sujetos con trastornos
graves de la personalidad, estn la motivacin al cambio, la perseverancia en la asistencia a los programas y el
permanecer enfocados en la consecucin de objetivos. La estrategia sugerida para enfrentar estas dificultades
es, esencialmente, la misma que se presenta para la intervencin a sujetos con antecedentes de abuso de
sustancias, explicada en detalle en el captulo correspondiente de este manual (Modelo Motivacional de
Prochaska y Di Clemente).
De acuerdo con lo anterior, se debe comenzar por la realizacin del diagnstico motivacional, estableciendo la
fase en que se encuentra el sujeto y programando el plan de intervencin en funcin del mismo.
10En el caso especfico de los psicpatas, estudios han constatado que extraen poco provecho de los programas de comunidad
teraputica, diseados para tratar delincuentes con trastornos de la personalidad: permanecen menos tiempo en los
programas, estn menos motivados, muestran escasos cambios o mejora clnica y reinciden igual. Incluso se ha observado
que reinciden ms: la terapia de grupo y otros programas pueden ayudar a los psicpatas a desarrollar estrategias para
manipular, engaar y utilizar a la gente, pero contribuyen poco a que se conozcan mejor a s mismos. Estudios ms
especficos en este tema demostraron que los psicpatas manipulaban el sistema para satisfacer sus propias necesidades de
poder, control y prestigio. Jugaban con la mente de los otros presos y el personal, intentaban continuamente ver hasta
qu punto podan salirse con la suya, se rodeaban de personas y cosas fcilmente manipulables, y mostraban un falso inters
por cambiar su actitud. A pesar de estas observaciones, lograron manipular y engaar a algunos miembros del personal para
que pensaran que sus esfuerzos eran sinceros y que estaban progresando. Pero al reinsertarlos socialmente tienden a ponerse
en situaciones de alto riesgo para ejercer la violencia.
El Sistema Penitenciario Ingls extrajo en Mayo de 1999 la conclusin de que diversos programas de tratamiento a corto
plazo, incluidos mejora educacional y desarrollo de habilidades sociales, tienen poco efecto en las tasas de reincidencia
tras la salida de prisin de los delincuentes con puntuaciones bajas o medias en el PCL-R. Sin embargo, estos mismos
programas parecen aumentar la tasa de reincidencia de delincuentes con puntuaciones altas en el PCL-R. Y es que a
diferencia de la mayora de los delincuentes, los psicpatas sienten poca ansiedad, no ven nada malo en su conducta, y
buscan tratamiento slo cuando les conviene hacerlo (por ejemplo, cuando quieren conseguir la libertad condicional).
55
En el caso que se cumpla una de las dos primeras posibilidades, se debe reiniciar el proceso diagnstico y
replantear las estrategias de intervencin. Pero en el caso que los problemas de cumplimiento se deban a
refractariedad del penado a la intervencin de terceras personas, debe considerarse la opcin de solicitar la
revocacin de la medida al Tribunal correspondiente.
BIBLIOGRAFA
GENERALIDADES
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Droga psicotrpica es una sustancia qumica capaz de alterar el modo en el que un individuo siente o percibe
el entorno y a s mismo. Desde la antigedad, los seres humanos y otras muchas especies animales las han
consumido con el fin de alcanzar estados especiales de conciencia, potenciar cualidades o slo por placer.
El abuso de drogas y alcohol es, en la actualidad, el mayor problema de Salud Pblica en el mundo. En Chile el
consumo se concentra entre los jvenes de 15 a 24 aos (ms en los hombres que en las mujeres),
principalmente entre estudiantes, cesantes y personas con mayores niveles de ingresos.
El consumo de una droga no siempre constituye un problema mdico o legal, y la mayor parte de las personas
que alguna vez consumieron drogas ilegales dejan de hacerlo (conducta transitoria). Tambin pueden mantener
un patrn de consumo regular moderado que no afecte su funcionamiento global.
TIPOS DE CONSUMO
CONSUMO EXPERIMENTAL: el sujeto tiene un contacto inicial con una o varias drogas, las que puede abandonar
o continuar consumiendo. Las motivaciones ms frecuentes para hacerlo son curiosidad, presin del grupo de
pares, atraccin por lo prohibido (y el riesgo que conlleva) y bsqueda de placer. El sujeto desconoce los efectos
de la droga y su consumo se realiza generalmente en grupos que invitan a probarla, por ejemplo en fines de
semana o fiestas. El funcionamiento global del sujeto no se ve alterado por esta forma de consumo de drogas.
CONSUMO OCASIONAL: el sujeto contina utilizando la droga en grupo, su frecuencia de consumo es espordica
y no sigue una rutina determinada. Las motivaciones para el consumo suelen ser el facilitar la comunicacin e
interaccin con otros, la bsqueda de placer, la relajacin y la trasgresin de las normas. A estas alturas se
conoce el efecto de la droga en el organismo y ese es otro motivo para consumirla. Por lo general, se aprovecha
la ocasin para consumir sin buscarla directamente. Se establecen relaciones con personas que pueden
proveerla y no siempre se la compra.
CONSUMO HABITUAL: el sujeto ha incorporado el consumo de drogas se ha incorporado en sus rutinas; conoce
precio, calidad y efectos esperados (incluso al combinarlas), las busca y las compra. Se establece un hbito de
consumo, cuya frecuencia puede llegar a ser semanal, obedeciendo a una rutina individual o grupal. Esta
prctica puede conducirlo a otras formas de consumo, dependiendo de la sustancia de que se trate, la
frecuencia con que se emplee, las caractersticas del sujeto y el contexto cercano. Entre las motivaciones para
mantener el hbito de consumo se encuentra el intensificar sensaciones de placer o bienestar, la necesidad de
pertenecer y ser reconocido por un grupo, mitigar sentimientos de soledad, aburrimiento o ansiedad, la
reafirmacin de la propia identidad, reducir hambre, fro o cansancio, etc.
CONSUMO PROBLEMTICO O ABUSIVO: el sujeto consume en grupo o solo. Las drogas son seleccionadas, se
conoce su calidad y se busca impulsivamente sus efectos. Consume en situaciones potencialmente peligrosas
para s mismo o para terceras personas sin dimensionar las posibles consecuencias de esta conducta. Se generan
cambios en su desempeo y relaciones interpersonales, presentando problemas en diversos mbitos de su vida
(familiares, educacionales, laborales, sociales, judiciales, etc.). En este nivel de consumo an no han aparecido
los fenmenos de tolerancia y abstinencia a las drogas.
CONSUMO DEPENDIENTE: el sujeto utiliza drogas en mayor cantidad o por largos perodos de tiempo,
aumentando las dosis para obtener los mismos efectos (fenmeno de TOLERANCIA) y con grandes dificultades
para controlar su uso. Realiza actividades ligadas a la obtencin de drogas y se intoxica con regularidad.
Presenta SNDROME DE ABSTINENCIA (sntomas fsicos y psicolgicos desagradables en los perodos de tiempo
que no consume) y recurre a la droga para aliviarlo. Hay un deterioro significativo (o total abandono) de las
actividades familiares, sociales, educativas, laborales o recreativas debido al consumo de la droga, y pese a
estar conciente de los problemas que le est causando se siente incapaz de detenerse.
TOLERANCIA a drogas consiste en la necesidad de cantidades crecientes de una sustancia para conseguir
el efecto deseado (ya que el efecto disminuye con el consumo continuado de una misma cantidad). Este
fenmeno se produce por:
- llega menos droga al cerebro (porque se aceleran las vas enzimticas de eliminacin). - las neuronas
responden con menor intensidad (fenmeno de neuroadaptacin).
DEPENDENCIA es un patrn desadaptativo de consumo de una droga que lleva a deterioro o malestar
clnicamente significativo asociado a:
- Tolerancia y/ o Abstinencia.
- Consumo cada vez mayor en frecuencia y cantidad de droga, o por perodos ms prolongados de lo que
inicialmente se pretenda.
- Deseo persistente o esfuerzos infructuosos por controlar o interrumpir el consumo.
- Gasto de tiempo en actividades relacionadas con obtencin, consumo o recuperacin de sus efectos.
- Reduccin del tiempo destinado a otras actividades recreativas, sociales, etc. debido al consumo. -
Persistencia en el consumo a pesar de tener conciencia clara de su dao.
VAS DE CONSUMO
EFECTOS
Los efectos dependern del tipo de droga, el contexto en que se la consume y la predisposicin individual de
respuesta (componente psicolgico y gentico). A continuacin se har referencia a los efectos reforzadores
del consumo de drogas psicotrpicas.
Se reconoce a un reforzador positivo como aqul que por su accin directa asociada con la conducta tiende
a aumentar la frecuencia de aparicin de la conducta. Los reforzadores negativos son aquellos que eliminan
elementos negativos o aversivos, con lo que tambin aumentan la repeticin de la conducta.
El efecto directo de la droga en el cuerpo acta la mayora de las veces como reforzador positivo; usar otras
drogas para disminuir los efectos negativos de una sustancia es un reforzador negativo.
Con todos estos elementos (y muchos otros que no se mencionan) se produce un crculo vicioso caracterstico
de los procesos de condicionamiento clsico en la etiopatogenia de las adicciones. Una de las tareas
fundamentales en el proceso de evaluacin es identificarlos y confrontarlos en terapia.
58
FACTORES DE RIESGO Y DE PROTECCIN
El estmulo discriminativo es un evento ya sea ambiental o no, que indica la ocasin en la cual una conducta
particular se va a reforzar o premiar. Al contactarse con drogas, la persona comienza a discriminar efectos
que de alguna manera pueden producir resultados positivos en el nimo, en la interaccin social, en la
concentracin y memoria, y como tal, son recompensas para que vuelva a consumirla. Ejemplos de esto son:
- La marihuana tranquiliza a las personas con dficit atencional e hiperactividad.
- El alcohol baja la ansiedad de personas con fobia social, aumenta la sociabilidad, etc. -
La cocana aumenta la concentracin e ideacin a empresarios, banqueros, etc.
Las respuestas emocionales actan como estmulo discriminativo interno, y las claves ambientales (discotheque,
manejar dinero, ver polvo blanco, etc.) actan como estmulos discriminativos externos.
Virtualmente todas las drogas tienen efectos comunes directos o indirectos sobre el sistema mesolmbico de
recompensa (que en otras circunstancias se activa ante el agua, la comida, el sexo y los cuidados maternos,
todas funciones que tienen que ver con la preservacin de la especie). Adems, la dependencia a drogas produce
cambios en la estructura y funcin cerebrales, transformndola en una enfermedad. La exposicin reiterada a
drogas produce cambio en receptores y vas metablicas neuronales (neuroplasticidad), lo que contribuye al
desarrollo de los fenmenos de tolerancia y dependencia.
El abuso o adiccin a drogas y otros trastornos mentales suelen ir asociados (casi en un 30% del total de los
enfermos mentales); este hecho obliga a buscar comorbilidad de manera dirigida, preguntando por abuso
/adiccin a drogas en casos de enfermedad mental y viceversa.
- Trastorno de Personalidad Antisocial y abuso o adiccin a drogas: 83% (39% etilismo)
- Trastorno de Ansiedad y abuso o adiccin a drogas: 23%
- Trastornos del nimo y abuso/adiccin a drogas: 32% (61% en Trastorno Bipolar)
- Trastorno de la conducta alimentaria y abuso/adiccin a drogas: 5 49% - Esquizofrenia y abuso/adiccin a
drogas: 47%
- Tienen elevada coexistencia (80% de la poblacin penal americana y 56% de la poblacin con LVA en Chile)
- El 60% de los arrestos se relacionan con drogas y el 70% de los arrestados dan positivos a drogas al momento
de su detencin.
- Hay un 45 a 80% de coexistencia de consumo de alcohol y homicidio.
- Asaltos, robos y violacin tienen alta relacin con alcohol en vctima y agresor.
A continuacin se presenta un cuadro resumen con algunas de las drogas de consumo ms frecuente entre
nuestra poblacin, las caractersticas clnicas de la intoxicacin aguda y la privacin (considerando criterios de
gravedad), y el manejo general de cada una de estas situaciones. Es necesario acotar que es relativamente
frecuente el poli consumo de drogas; en esos casos, las manifestaciones clnicas de intoxicacin y abstinencia
pueden ser mixtas, y la conducta a seguir debe tomarse considerando la droga ms dura involucrada.
Adems, siempre debe buscarse comorbilidad con enfermedades mentales y dao neurolgico.
GRAVE:
- Hipertensin arterial Trasladar a Servicio de
- Palidez, sudoracin Urgencias Mdicas
- Delirio paranodeo
- Sensacin de muerte
LEVE O MODERADA: Esperar que los - Desintoxicacin en Unidad de
- Euforia, grandiosidad sntomas pasen solos y Corta Estada o Programa
- Aumento de energa vigilar que no siga Residencial.
LEVE A MODERADO: - Control ambulatorio con
- Hipervigilancia consumiendo cocana
- Depresin, irritabilidad psiquiatra para tto.
- Agresividad ni mezclando con otras
- Falta de energa farmacolgico y psiclogo
COCANA, - Anorexia, diarrea drogas o alcohol.
- Aislamiento social para psicoterapia individual y
PASTA BASE DE GRAVE: - Falla en memoria y atencin familiar
COCANA, CRACK - Confusin, - Disfunciones sexuales - Participacin en Grupos de
Y OTROS PSICO- desorientacin Autoayuda (Narcticos
Trasladar a Servicio de
ESTIMULANTES - Verborrea, Annimos)
Urgencias Mdicas
incoherencia GRAVE: - Trasladar a Servicio de
- Violencia y - Delirio paranodeo Urgencias Mdicas.
descontrol - Crisis de pnico - Al momento del alta,
- Psicosis exgena aguda pa-
- Taquicardia, continuar como arriba
recida a Mana o EQZ
arritmias
- Infarto
cardaco/cerebral -
Alucinaciones, paranoia
LEVE A MODERADA: Esperar a que los
- Incoordinacin, temblores sntomas pasen solos. No tienen, pero producen dao - Desintoxicacin en Unidad
INHALANTES GRAVE: -Delirio paranodeo orgnico cerebral irreversible de Corta Estada si hay otros
- Alucinaciones con: problemas mdicos o psiqui
ORGNICOS - Demencia, sordera tricos.
visuales
Trasladar a Servicio de - Problemas motores - Control ambulatorio
- Violencia,
Urgencias Mdicas diversos - Prdida del olfato, con psiquiatra y
descontrol - Insomnio,
anorexia etc. psiclogo.
- Parlisis,
convulsiones
Busca establecer la existencia o no de signos y sntomas biolgicos, psicolgicos y sociales, tanto individuales
como del entorno social- que se relacionan directamente con el consumo. A mayor severidad de los problemas
asociados, ya sea en frecuencia o intensidad, requerir de un tratamiento de mayor contencin.
CONDUCTA A SEGUIR
EQUIPO DE DIAGNSTICO:
63
Estos trastornos, por s solos, no constituyen un factor consistente para no recomendar la medida de LVA. Debe
evaluarse a fondo la estructura de personalidad del sujeto, y slo ante comorbilidad con Trastornos graves del
carcter asociados (ver diagnstico de personalidad) puede considerarse el no recomendar la LVA, en la medida
que se encuentren presentes los elementos que la haran ineficaz descritos arriba.
Cuando se evale un sujeto con problemas asociados al consumo de alcohol o drogas, siempre debe sospecharse
y buscarse de manera dirigida la presencia de otros trastornos mentales (de ansiedad, del nimo, de
personalidad, etc.). No hay que quedarse slo con la historia que el propio imputado relata, porque tienden a
minimizar las cantidades de sustancias que consumen, el tiempo que llevan hacindolo o los problemas
asociados a ello; hay que recoger ms antecedentes desde su familia o conocidos.
Exista o no comorbilidad con otros trastornos mentales, el tratamiento del abuso de drogas o alcohol tiene
prioridad (salvo que existan criterios de gravedad para los otros trastornos mentales). No puede ni soarse con
una mejora en cualquier patologa mental, si existe abuso de sustancias asociado. Por lo tanto, si se va a
recomendar la LVA, sera conveniente hacerlo mencionando en el Informe la necesidad de que el sujeto ingrese
paralelamente a un programa de tratamiento contra adicciones.
DLV:
Se debe recomendar terapia contra adicciones (e incluso, insistir en ello), pero de ningn modo se puede obligar
a una persona a que inicie un tratamiento contra adicciones. Tampoco se puede condicionar la permanencia en
la medida de LVA al ingreso en un programa teraputico o a permanecer abstinente. Slo en la medida que el
individuo no cumpla con las obligaciones que exige la Libertad Vigilada, o que debido al consumo represente un
peligro inminente para otros, se le debe indicar que estar poniendo en riesgo su permanencia en la medida de
LVA (y de hecho esto debe cumplirse, si as ocurriera). Adems, debe quedarles claro que la mantencin o
revocacin de la medida ser de su absoluta responsabilidad (no del delegado o de la familia).
La motivacin es parte fundamental en los procesos de cambio, y en particular durante la terapia contra
adicciones. Nuestra intervencin en penados con abuso de sustancias se concentra principalmente en la tarea
de motivar. Para incrementar nuestras habilidades en esta materia se abordar el modelo de Diagnstico
Motivacional Transterico de James Prochaska y Carlo Di Clemente (1984) y el modelo de Entrevista
Motivacional de Miller y Rollnick (1999). Estos modelos son los que actualmente recomienda CONACE para
abordar los casos con conductas de abuso de sustancias.
Es un modelo global, tridimensional, aplicable a las diversas conductas adictivas y otros problemas de salud
mental o conductas de autocuidado, que da cuenta de los procesos de cambio de quienes participan en
tratamientos formales o incluso en ausencia de tratamiento. Es tridimensional porque informa tres criterios
diagnsticos:
1. Estadios del cambio: fase preparatoria para el cambio de acuerdo a la motivacin o disposicin del
sujeto. Se evala a partir de la disposicin real del sujeto a modificar la conducta, su percepcin del
problema, el balance que hace de los pros y contras de un eventual cambio conductual y la evaluacin
de autoeficacia v/s el deseo intenso de consumir (craving). sta es la dimensin que abordaremos en
profundidad.
2. Procesos del cambio: actividades iniciadas o experimentadas por el sujeto en proceso de cambio.
3. Niveles del cambio: problemas psicolgicos susceptibles de ser tratados, organizados jerrquicamente.
La motivacin es la disposicin o deseo de cambiar, que puede fluctuar de un momento a otro o de una
situacin a otra. Desde la perspectiva de Prochaska, la motivacin es un estado interno en la persona,
influido por factores externos (entre otros, el DLV); se la define como la probabilidad que una persona
inicie, contine y se comprometa con una estrategia especfica para cambiar (Miller y Rollnick, 1999). Esto
64
implica que un sujeto puede estar motivado para trabajar un problema y no otro, participar en una
forma de terapia y no en otra, y para trabajar con un terapeuta y no otro.
Los problemas en la adherencia a los tratamientos deben obligarnos a reevaluar el diagnstico motivacional,
y si las estrategias elegidas eran las adecuadas para la etapa del proceso de cambio en que se encontraba
el consumidor. En suma, la motivacin es una de las tareas ms importantes del terapeuta: no basta
con aconsejar; es necesario motivar y as aumentar la probabilidad que el sujeto siga acciones concretas
para lograr el cambio conductual. Y el mejor modo de hacerlo es estableciendo un vnculo teraputico
slido.
- OFRECER UN CONSEJO: aunque es probable que ofrecer consejos no baste por s slo para inducir el
cambio, no puede desestimarse la influencia motivadora de un consejo claro y compasivo. Como mnimo,
el consejo debe reunir las siguientes caractersticas:
(1) Identificar claramente el problema o rea problema; (2)
Explicar por qu el cambio es importante, y
(3) Recomendar un cambio especfico.
- ELIMINAR OBSTCULOS: identificar y eliminar los obstculos importantes que existen en el proceso de
cambio. La mayora de los obstculos tienen que ver con el acceso al tratamiento u otras estrategias para
el cambio.
65
- OFRECER ALTERNATIVAS: ms que imponer acciones que puedan provocar resistencia, se debe ayudar al
sujeto a sentir la libertad de poder tomar una eleccin personal. Reconocer esta libertad puede aumentar
la motivacin hacia los objetivos teraputicos.
- SER EMPTICO: esto implica comprender lo que est sintiendo el sujeto, elaborando una hiptesis sobre
el significado subyacente a sus comentarios, para luego devolvrselos aadiendo algo a lo que ste ha
expresado. Se ha demostrado que un estilo teraputico emptico est asociado a bajos niveles de
resistencia en los consultantes y con cambios conductuales a ms largo plazo.
- AYUDAR A ACLARAR LOS OBJETIVOS: el cambio se facilita cuando los objetivos se han formulado en
forma realista. Adems, debe tenerse en cuenta que los objetivos son de poca utilidad si la persona carece
de retroalimentacin sobre su situacin presente.
- OFRECER AYUDA ACTIVAMENTE: inters activo y afirmativo en el proceso de cambio del sujeto.
Miller y Rollnick han integrado estas estrategias motivacionales en un enfoque de intervencin breve que
busca promover el cambio autoinducido en quienes abusan de sustancias.
El objetivo es aumentar la motivacin intrnseca del sujeto, de modo que el cambio surja desde dentro ms
que ser impuesto desde fuera. Se busca crear un clima que facilite el que sea el propio individuo quien
presente las razones para cambiar, y no el terapeuta. Puede considerarse un empujn o preludio para el
tratamiento.
Expresin de empata: mediante la escucha reflexiva, el DLV debe intentar comprender los sentimientos
y perspectivas del penado, sin juzgarlos, criticarlos o culpabilizarlos, y debe buscar la comunicacin dentro
del punto de vista de ste. En este sentido, acepta la reticencia y ambivalencia al cambio como
componentes normales en la experiencia humana y muy particularmente en los procesos de cambio.
66
Crear una discrepancia: esto implica crear y potenciar una discrepancia entre la conducta actual y los
objetivos ms amplios; es decir, una discrepancia entre donde se encuentra el penado y dnde querra estar
(ejemplo, crear conciencia sobre los costos de la conducta de abuso). El cambio se hace ms probable
cuando se cree que una conducta est en conflicto con objetivos personales importantes (la salud, el xito,
la felicidad familiar o una autoimagen positiva).
Evitar la discusin: el DLV debe evitar las discusiones y las confrontaciones cara a cara. De lo contrario,
slo obtendr una actitud defensiva de parte del penado. Puede suponerse que la resistencia es una seal
para que el Delegado modifique las estrategias que ha estado utilizando.
Dar un giro a la resistencia: esto implica esperar el momento oportuno para aportar nueva informacin u
ofrecer nuevas perspectivas. El mejor modo de hacerlo es planteando preguntas o problemas al penado.
Fomentar la autoeficacia: la autoeficacia se refiere a la creencia que tiene una persona sobre su habilidad
para llevar a cabo con xito una tarea especfica. El objetivo es aumentar la percepcin del penado acerca
de su capacidad para hacer frente a los obstculos y tener xito en el cambio.
- La creencia en la posibilidad de cambiar es un factor motivacional importante
- El penado es responsable de escoger y llevar a cabo el cambio personal
- Existe cierto grado de esperanza en la amplia variedad de tratamientos de los que se dispone
- Preguntas abiertas: permiten que sea el consultante quien ms hable y exprese sus puntos de vista.
- Escucha reflexiva: puede implicar el ofrecer una afirmacin que no sea un obstculo, repetir unas
palabras de lo que ha expresado el penado y/u ofrecer una deduccin de lo que la persona quiere decir.
- Afirmacin: implica apoyar al sujeto durante el proceso teraputico; consiste en realizar comentarios
positivos y frases de aprecio y apoyo.
- Resumir: consiste en ir sintetizando la informacin que va entregando el individuo a lo largo de la
conversacin. Esta estrategia lo refuerza , le informa que el Delegado lo ha escuchado con atencin y lo
prepara para seguir progresando en la entrevista.
- Provocar afirmaciones automotivadoras: esta estrategia est destinada a ayudar al penado a resolver
su ambivalencia; se busca crear el clima para que el penado presente las razones para cambiar. El
Delegado puede provocar estas afirmaciones a travs de preguntas intencionadas. La afirmaciones
automotivadoras pueden clasificarse en cuatro categoras generales:
(1) Reconocimiento del problema (nunca me di realmente cuenta de lo que llegaba a beber).
Ejemplo de preguntas que el Delegado puede hacer para provocarlo son:
Qu cosas le hacen pensar que esto sea un problema?
Qu dificultades ha tenido con la forma en que usted utiliza las drogas?
De qu maneras cree, usted u otras personas, que se han visto afectadas por el hecho
que usted beba? De qu maneras esto ha sido un problema para usted?
De qu maneras este hbito no le ha dejado hacer lo que usted quera?
(2) Expresin de preocupacin por los problemas (estoy realmente preocupado por esto). Ejemplo
de preguntas que el Delegado puede hacer para provocarla son:
Qu hay en su manera de beber que usted u otras personas podran ver como motivos de
preocupacin?
Qu es lo que le preocupa en la forma en que usted utiliza las drogas? Qu imagina que
ocurrira?
Cmo se siente con su modo de consumir drogas/alcohol? Hasta qu punto le
preocupa? De qu formas esto le preocupa?
Qu cree que le ocurrira si no realiza un cambio?
67
(3) Expresin de la intencin implcita o directa de cambiar (creo que ha llegado el momento de
tomar una decisin para cambiar). Ejemplo de preguntas que el Delegado puede hacer para
provocarla son:
El hecho de que usted est aqu quiere decir que al menos una parte suya piensa que ha
llegado el momento de hacer algo. Cules son las razones que usted ve para cambiar?
Si pudiese tener un 100% de xito y las cosas le salieran exactamente como usted desea,
qu podra pasar?
Qu cosas le hacen pensar que debera continuar bebiendo de la manera que lo ha venido
haciendo?
Y qu puede decirme de lo contrario? Qu es lo que le hace pensar que ha llegado el
momento de cambiar? Qu piensa de su forma de beber en este momento? Cules seran
las ventajas de realizar un cambio?
Entiendo que se sienta atrapado; entonces, qu es lo que debera cambiar para liberarse?
(4) Expresin de optimismo sobre el cambio (creo que lo puedo lograr). Ejemplo de preguntas que
el Delegado puede hacer para provocarla son: Qu es lo que le hace pensar que si decide
introducir un cambio, lo podr hacer? Qu le lleva a pensar que podr cambiar si as lo desea?
Qu es lo que cree que le funcionara, si se decide a cambiar?
BIBLIOGRAFA
GENERALIDADES
El suicidio es la principal causa de mortalidad entre los pacientes psiquitricos, y es la 2 o 3 causa de muerte
en jvenes. Con la intervencin adecuada, la mayora de los pacientes cambian sus ideas y dejan de desear la
muerte. Lamentablemente, no existen factores predictores de riesgo personales y demogrficos que sean
infalibles, y slo la combinacin de varios de estos factores, asociados a la habilidad del profesional para realizar
un buen juicio clnico, permitirn una buena determinacin del riesgo y vulnerabilidad suicida. sta es una de
las tareas ms importantes y a la vez difciles de realizar en las urgencias psiquitricas.
Los pacientes suicidas suelen evocar fuertes sentimientos en los examinadores: ansiedad, ya que un error en las
decisiones puede tener consecuencias catastrficas, o rabia, cuando se trata de pacientes que realizan mltiples
gestos suicidas como va para manipular el entorno, o pacientes que nunca mejoran, etc. Pero, tal vez lo
peor sea cuando el examinador se identifica o siente simpata por el paciente, y tiende a minimizar la situacin
o incluso sacarlo de sus pensamientos suicidas, con expresiones tales como todo va a estar bien o deje de
pensar en esas cosas. Esta aproximacin hace difcil al paciente expresar sus pensamientos y emociones
cabalmente, y as se evita una evaluacin adecuada. El examinador debe estar atento a sus propios
sentimientos, y no permitir que ellos interfieran en su tarea.
Hay distintos tipos de conductas suicidas, y aunque a simple vista algunas parecen ms un esfuerzo de llamar
la atencin del medio que reales esfuerzos por terminar con la propia vida, todas ellas son un indicador de
riesgo para la consumacin de suicidio. Las conductas suicidas se distinguen en IDEACIN SUICIDA, INTENTOS
DE SUICIDIO Y SUICIDIO CONSUMADO. A las dos primeras se les llama tambin CONDUCTAS PRESUICIDAS. Los
intentos de suicidio pueden corresponder a un GESTO SUICIDA (autoagresin como llamada de auxilio, sin deseo
real de morir) o a un SUICIDIO FRUSTRADO (autoagresin como fin, con deseos reales de morir).
IDEACIN SUICIDA
La ideacin suicida puede considerarse una expresin temprana de vulnerabilidad para la concrecin de un acto
suicida, y abarca desde manifestaciones vagas de poco valor de la vida, hasta propsitos autodestructivos ms
definidos. Puede ser muy persistente y asociarse a diversas condiciones psicopatolgicas y psicosociales. Debe
considerarse que dos terceras partes de quienes se quitan la vida han comentado previamente su propsito,
tanto de manera verbal como no verbal (por ejemplo, haciendo preparativos para quedarse solo, regalando
bienes, dejando asuntos personales en orden, etc.). Ms an, estudios demuestran que la mayora de los
potenciales suicidas han dado seales de su intencin un mes y hasta una semana previa al intento.
La ideacin suicida suele ser un asunto extremadamente personal. Uno debe acercarse en una manera emptica,
y al principio circunspecta. Algn grado de confianza debe establecerse, antes de entrar de lleno en el tema.
Para ello, lo ideal es escuchar sin enjuiciar, sin cambiar de tema, y sin minimizar los sentimientos del paciente.
Obtener informacin de terceras personas es til, pero conviene comenzar hablando con el paciente a solas,
para no inhibirlo por temor a perder su intimidad.
Es falso que hablar sobre el suicidio con el paciente le pueda inducir a realizarlo. Si los pacientes no hablan de
ello espontneamente, conviene preguntarles directamente. Las ideas suicidas se evalan de modo gradual y
progresivo, interrogando inicialmente acerca de los deseos y razones para vivir y morir, as como de la presencia
de deseos activos o pasivos de suicidarse. Empiece preguntando si alguna vez ha tenido deseos de tirar la toalla,
o ha pensado que sera mejor estar muerto para dejar de tener problemas.
Si existen ideas o deseos suicidas, se indagar acerca de su duracin, frecuencia, actitud frente a ellas
(aceptacin, rechazo o ambivalencia), la capacidad percibida de autocontrol, los motivos existentes para
suicidarse y los que lo disuaden de tal opcin. Si el paciente ha contemplado atentar contra su vida, se
69
averiguar sobre su grado de elaboracin, oportunidad y factibilidad, la sensacin de capacidad y coraje para
llevarla a efecto y el grado de certidumbre de su concrecin.
Si la tentativa ya est en marcha, debe precisarse cul es su grado de preparacin (por ej., obtencin del medio
suicida), si se han efectuado actos finales o se ha confeccionado una nota suicida. La actitud del paciente a la
entrevista, de revelacin o encubrimiento, debe valorarse como un dato importante. No hay que tratar de sacar
al paciente de sus ideas de suicidio (como decirle pero no piense esas cosas, o piense en el dolor que le
producira a su familia, etc.), ya que eso disminuye la sensacin de empata y de permiso para hablar. Si el
paciente no colabora, base la historia en la informacin aportada por terceros.
Antes de decidir un plan de accin, trate de ganarse la confianza del paciente, y as lograr su colaboracin.
Plantee esperanzas realistas, y no confe en promesas o compromisos de ltima hora. No deje solo al paciente
y retire cualquier objeto peligroso a su alcance. Hgase cargo del problema hasta que pueda entregarlo al
profesional o centro de atencin adecuado. Involucre a otros en el cuidado y contencin del paciente. Informar
a terceros del riesgo suicida es esencial. ticamente no hay por qu guardarlo en secreto.
INTENTO DE SUICIDIO
Un intento de suicidio es uno de los ms fuertes predictores de suicidio. Quienes han efectuado una tentativa
presentan una probabilidad de autoeliminacin que alcanza del 1 a 2% al ao siguiente al evento, riesgo 100
veces mayor que el de la poblacin general. Se estima que el 10% pone fin a su vida. Por otra parte, el 25 a 40%
de los suicidas consumados tiene historia de intentos previos, y el 30% de quienes cometen un intento, lo reitera
en el futuro.
Se ha encontrado que el perodo de mayor vulnerabilidad al suicidio es el primer ao tras la tentativa. Una
elevada proporcin de las muertes ocurre a menos de seis meses del ltimo control psiquitrico, o an estn en
contacto con su psiquiatra. Los intentadores exhiben tasas de morbimortalidad varias veces ms altas que la
poblacin general, as como peor evolucin clnica de sus enfermedades.
Los intentadores conforman diferentes subgrupos con importancia pronstica y teraputica. Uno de ellos estara
integrado por repetidores crnicos (high repeaters), que reinciden ante cada desajuste psicosocial, y cuyo
mtodo ms habitual es la ingesta de psicofrmacos. En el medio penitenciario, tambin suelen recurrir a
conductas autolesivas, como cortes en los brazos, casi siempre de bajo riesgo vital. En todos estos casos se
cumplen adems criterios para diagnstico de un Trastorno de Personalidad. La mayora de las veces, los
intentos corresponden a gestos suicidas. Los factores de repeticin del intento suicida son:
Otro grupo lo conformaran sujetos que cometen una seguidilla de tentativas en relacin a una situacin de
conflicto (por ejemplo, dificultades conyugales), pero sin ser repetidores crnicos.
El tercer grupo est constituido por sujetos que efectan intentos aislados, intercalados por varios aos, en
relacin a crisis personales.
Al evaluar los intentos suicidas, debe evitarse el empleo de categorizaciones absolutas y peyorativas, tales como
intento genuino o real, y manipulativo o histrico. Estas clasificaciones eluden el hecho que en los
70
actos suicidas siempre participan motivaciones mltiples. La tentativa persigue funciones instrumentales
(interrumpir un sufrimiento mental intolerable) y expresivas (expresar rabia, provocar un cambio en los otros,
activar una red social).
Por otra parte, no se ha demostrado que tales tipologas extremas tengan relevancia para el pronstico. De
hecho, estudios en limtrofes revelan que tras muchos suicidios consumados, hay una historia de tentativas
manipulativas. Muchas veces es imposible desentraar uno y otro componente. Ms provechoso es valorar
positivamente los aspectos interpersonales e incorporarlos como foco de intervencin teraputica.
Est claro que quienes han intentado suicidarse tienen un alto riesgo de volver a intentarlo. Diversas variables
asociadas a reiteracin tambin hablan de un alto riesgo de morir por suicidio. Pero existen factores que seran
ms especficos para determinar riesgo de consumacin. stos son:
sexo masculino
edad mayor de 45 aos
estar cursando con un trastorno del nimo, abuso de alcohol o drogas
intentos previos usando mtodos de alta letalidad, o alta intencin suicida
alta desesperanza
deterioro social
trastorno crnico del sueo
salud deteriorada, especialmente quienes sufren de dolor crnico ausencia o interrupcin
de controles psiquitricos
La intencin suicida es una variable altamente relevante para determinar el pronstico de suicidio. sta se
determina evaluando:
grado de intencin declarada
planificacin del acto
letalidad del mtodo escogido
posibilidades de intervencin del medio
La ESCALA DE INTENCIN SUICIDA DE PIERCE (ver ANEXO 4) es un instrumento muy til para la valoracin del
riesgo de consumacin de suicidio. Estudios en sujetos que cometieron un intento de letalidad moderada a
severa, o que conllev una intencin suicida inequvoca, presentaron una tasa de suicidio posterior de 21%.
La valoracin de la suicidalidad actual o potencial debe formar parte del estudio rutinario de todo paciente
psiquitrico. Ella permite reconocer las variables que colocan al paciente en la zona suicida, donde el riesgo
de actuar en forma autodestructiva es mayor. Dado que muchos pacientes a lo largo del tiempo entran y salen
de esta rea de peligro, la evaluacin debe considerarse como un proceso continuo. Quienes comparten mayor
nmero de indicadores presentan mayor peligro. Debe indagarse los siguientes aspectos (a partir de los cuales
se elegir la conducta a seguir):
a. Manifestaciones presentes o pasadas de suicidalidad.
b. Caracterizacin de la(s) patologa(s) del paciente.
c. Indicadores psicolgicos y rasgos de personalidad.
d. Situacin psicosocial, como acontecimientos adversos, ausencia de red de apoyo.
e. Anteced. familiares de patologa mental, abuso de sustancias, suicidio o intentos de suicidio violentos.
La primera decisin se refiere al nivel de cuidado requerido, ambulatorio o en rgimen de hospitalizacin. Las
indicaciones de hospitalizacin perentoria ante un intento de suicidio son:
C. Antecedentes
historia suicidal previa
impulsividad y violencia
El alta precoz debe evitarse, difirindola de modo de poder garantizar tanto la estabilidad del paciente como
la del entorno social inmediato. Tras el alta, el paciente debe ser controlado frecuentemente; en caso de
inasistencia debe ser recontactado activamente.
Si se opta por el manejo ambulatorio, es papel del clnico disear un programa de seguimiento factible, cercano
y sistemtico. Si bien en esta etapa la responsabilidad es ineludiblemente mdica, compartir la generacin de
decisiones estimular una mayor participacin del paciente en su autocuidado. Se puede elaborar un contrato
no suicidal para el manejo ambulatorio, en el que el paciente se compromete a no efectuar actos suicidas, a
cambio de lo cual el terapeuta se mantendr disponible y en contacto.
Si hay patologa psiquitrica subyacente, debe ser tratada enrgicamente. Tambin debe frenarse el abuso de
alcohol y drogas. El uso de terapia farmacolgica no est indicada en todos los casos. Frente a ciertos pacientes
que han realizado gestos suicidas, el buen manejo psicoteraputico y ambiental pueden ser suficiente. El uso
de psicofrmacos est orientado a aliviar el malestar psicolgico (rabia, ansiedad, temor, tristeza, insomnio),
la inestabilidad afectiva, la impulsividad y la autoagresividad.
BIBLIOGRAFA
ANEXO 1:
AFILIACIN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas acudiendo a los dems en busca de
ayuda o apoyo, lo que significa compartir los problemas sin tratar de atribuirlos a los dems.
AGRESIN PASIVA: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo
mostrando agresividad hacia los dems de forma indirecta y no asertiva. Existe una mscara externa de abierta
sumisin a los dems, detrs de la que en realidad se esconde resistencia, resentimiento y hostilidad
encubiertos. Los mecanismos de agresividad pasiva suelen emerger como respuesta a las demandas de ejecucin
o cumplimiento independientes, o bien a la falta de gratificacin de deseos dependientes, aunque tambin son
una forma de respuesta adaptativa en individuos que ocupan cargos subordinados y que no tienen otro modo de
expresar su autoafirmacin ms abiertamente.
FANTASA AUTISTA: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo
mediante fantasas excesivas que sustituyen la bsqueda de relaciones interpersonales, la accin ms eficaz o
la resolucin de los problemas.
NEGACIN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo negndose
a reconocer algunos aspectos dolorosos de la realidad externa o de las experiencias subjetivas que son
manifiestos para los dems. El trmino negacin psictica se emplea cuando hay una total afectacin de la
capacidad para captar la realidad.
QUEJAS Y RECHAZO DE AYUDA: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas mediante quejas
o demandas de ayuda que esconden sentimientos encubiertos de hostilidad o resentimiento hacia los dems y
que luego se expresan en forma de rechazo a cualquier sugerencia, consejo u ofrecimiento de ayuda. Las quejas
o demandas pueden hacer referencia a sntomas fsicos o psicolgicos o a problemas cotidianos.
74
SENTIDO DEL HUMOR: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo
haciendo hincapi en los aspectos divertidos o irnicos de los conflictos o situaciones estresantes.
ANEXO 2
Desde sus inicios, la LVA experiment un crecimiento sostenido en el tiempo, tanto en tamao como en
complejidad. En la dcada de los 90 se observ importantes cambios en las caractersticas sociocriminolgicas
de las personas condenadas a esta medida, con un aumento en la comisin de delitos contra la propiedad y en
la reincidencia legal 11 . En el periodo 19901992, los principales delitos de las personas condenadas
correspondan en orden de importancia a los robos, delitos econmicos y trfico de estupefacientes; sin
embargo, en las causas posteriores al egreso (reincidencia legal medida en 1999) se ha observado una
disminucin en la comisin por delitos de robo y por la ley de drogas, y un aumento, en cambio, de los delitos
de hurto, lesiones y manejo en estado de ebriedad. Hacia 1999 se observaba un creciente agotamiento de las
metodologas de intervencin, las que se basaban principalmente en una concepcin asistencial de ayuda al
usuario, en desmedro de programas e intervenciones criminolgicas ms especializadas, producindose con ello
una prdida de identidad del servicio prestado por los delegados y llegando incluso a homologarse a las acciones
de desarrollo social que realizan otros organismos de la comunidad.
Uno de los objetivos estratgicos del sistema de ejecucin, que dice relacin con la capacidad de respuesta
segn complejidad y diversidad de la poblacin, dio origen en el ao 2000 a la formulacin de un Modelo de
Intervencin Diferenciada (en adelante MID) de acuerdo al perfil de necesidades del individuo y el delito que
ha cometido. Tal modelo, contenido en la Normas Tcnicas 12, pasa a convertirse en una metodologa de trabajo
11 La tasa promedio de reincidencia legal observada en LVA para el perodo 1990 1992 fue de 11,4% y para el ao 1999 fue
de 16,1%. La mayora de las personas que reinciden legalmente son hombres jvenes, y una cantidad importante reincide
cometiendo delitos similares a la causa que origin la primera condena (fuente: UNICRIM, Estudio sobre tasas de
reincidencia en egresados de Unidades Penales, informe final, Santiago, Junio de 1999).
12 Las Normas Tcnicas son el marco general de principios y acciones que regulan el quehacer de los operadores de la
medida, en especial de los DLV, as como su organizacin y funcionamiento, complementando las normas legales y
reglamentarias vigentes. Por Decreto Exento de Justicia N 195 del 24 de Enero de 1985, firmado por el Ministro de Justicia
de la poca, abogado Sr. Hugo Rosende, el Ministerio de Justicia dicta las primeras Normas Tcnicas para la organizacin y
funcionamiento del Sistema de Libertad Vigilada. Esta medida otorga identidad al Sistema al tratarse de la ms compleja
del grupo de MAR. Se efecta la primera definicin operacional de conceptos claves tales como tratamiento, asistencia,
etc. Asimismo, se definen procedimientos de carcter obligatorio por parte de los operadores a objeto de garantizar su
75
para el DLV, quien hasta ese entonces estructuraba el programa individual de intervencin con altos grados de
discrecionalidad -y en consecuencia de heterogeneidad- que no siempre se relacionaba con las caractersticas
especficas del sujeto, sino ms bien con el particular enfoque disciplinario del profesional que lo diseaba. El
MID pas a constituir el principio rector del trabajo con los sujetos en Libertad Vigilada, y sus objetivos son:
a. Obtener un diagnstico que permita identificar y jerarquizar problemas y necesidades del penado en los
mbitos social, familiar, educacional, laboral, criminolgico y psicolgico.
b. Entregar al penado herramientas que le permitan resolver efectivamente los problemas y necesidades
pesquisados, insertarse positivamente en la sociedad y evitar la reincidencia en conductas delictivas.
a. Desarrollar con el usuario una reflexin crtica acerca del delito, identificando las causas, mecanismos y
consecuencias que para el y su entorno inmediato ha significado, tanto en su vida individual, familiar y
social.
b. Identificar los patrones cognitivos y conductuales habituales de resolucin de conflictos que refuerzan y
auto perpetan ciertas conductas problemticas, intentando bloquearlas o revertirlas mediante la entrega
de soluciones alternativas para el enfrentamiento de los problemas (cambios en los patrones normales de
soluciones desarrolladas por el usuario que sustentan una inadecuada forma de resolver los conflictos").
c. Procurar algunos cambios conductuales en el usuario, mediante contratos o acuerdos que promuevan las
potencialidades y autogestin en su conducta, en que se especifiquen un conjunto de metas a alcanzar
durante su permanencia en la medida, y que contribuyan a romper las pautas cognitivoconductuales
habituales que mantengan y perpeten sus problemas.
Por otra parte, para el logro de un cambio en el usuario se estipula la existencia de los siguientes requisitos y
condiciones en el quehacer del Delegado:
(1) Conocer cabalmente de la realidad del usuario, en los mbitos personal, familiar y social.
(2) Respetar y escuchar los mensajes del usuario, sin generar sentimientos de culpa.
(3) Respetar el lenguaje, las motivaciones y creencias del usuario.
(4) Identificar los problemas con significado para el usuario.
(5) Conocer el marco de creencias y patrones de conductas habituales con relacin a la resolucin de los
conflictos existentes.
(6) Detectar las conductas sintomticas y vincularlos a las conductas que las originan.
(7) Espejar los vnculos entre el sntoma y los problemas del usuario.
(8) Detectar habilidades y destrezas que favorezcan un cambio en el usuario.
(9) Detectar resistencias por parte del usuario.
(10)Buscar soluciones alternativas con el usuario al problema presentado (reenmarcados).
(11)Tener la capacidad de negociar y establecer acuerdos con el usuario.
(12)Tener la capacidad de establecer metas mnimas y consecutivas.
(13)Motivar y reforzar positivamente al penado frente al cumplimiento.
(14)Tener la capacidad de establecer lmites y controles a la conducta.
(15)Tener la disposicin a resolver las necesidades y contingencias que se presentan.
(16)Conocer las redes de atencin social en la comunidad.
(17)Derivar oportunamente a los organismos de asistencia social.
(18)Realizar un trabajo de sensibilizacin y coordinacin con diferentes las redes comunitarias.
(19)Reforzar permanentemente las conductas de autogestin y control de los compromisos del usuario.
aplicacin estandarizada. El cuerpo de Normas Tcnicas ha sido reformulado en dos ocasiones: Marzo de 1992 y Abril de
2003 .
76
13
2. MARCO TERICO DEL MID
El MID integra diversas teoras relacionadas con el sujeto que ha de intervenir. Por un lado, incorpora distintas
teoras criminolgicas que explican algunos aspectos de la realidad del delincuente, as como la heterogeneidad
de delitos y procesos de desviacin social que se interrelacionan entre el individuo y sociedad. Por otro lado,
considera algunos conceptos y tcnicas del constructivismo social, la terapia estratgica y la teora general de
sistemas, por considerar que estas teoras aportan herramientas y metodologas favorecedoras de un proceso
de cambio conductual.
La terapia estratgica es una tcnica de intervencin psicolgica que tiene sus orgenes en el trabajo
desarrollado en el Centro de Terapia Breve de Palo Alto (Mental Research Institute), Estados Unidos, y se
caracteriza por ser un enfoque ms breve, dinmico y directivo que los tradicionales. Considera que el cambio
en la conducta de una persona surge de la ruptura de las pautas de pensamiento y accin, vale decir de la
interrupcin de las secuencias que se repiten. Por tanto, la intervencin centra su atencin en modificar el
marco cognitivo del paciente, que confiere un significado a las soluciones intentadas por l, tratando de
bloquearlas o invertirlas. La metodologa de intervencin se fundamenta en una concepcin ciberntica de la
comunicacin mltiple. Una concepcin de esta naturaleza propone que el terapeuta refleje las comunicaciones
mltiples del paciente para provocar una retroalimentacin entre cambios y estabilidad en un sistema
perturbado.
La terapia estratgica plantea que los sntomas no reflejan hipotticos problemas subyacentes irresueltos,
puesto que la intervencin no se basa en un modelo de dficit, sino que la mayora de los problemas estn
insertados en hbitos de reaccin y respuesta que suelen ser difciles de romper, debido a los ciclos de auto
refuerzos en que quedan atrapados. Por otro lado, se postula que en la terapia misma puede producirse una
situacin anloga, cuando ms del mismo enfoque utilizado por el terapeuta conduce a mas del mismo
problema en el paciente. El terapeuta puede quedar comprometido con un diagnstico y un enfoque
determinado, sobre todo cuando ha cargado emocionalmente su idea de lo que la situacin es o debe ser de
una cierta manera.
Dentro de esta estructura, la meta de la intervencin queda as definida: individualizar el marco cognitivo o el
"ruido significativo" que las personas aportan y utilizarlo para reorganizar el modo en que ellos mismos se
organizan. La tarea de la terapia no consiste en modificar la conducta problema ni tampoco la solucin
problema, sino que en alterar la pauta de interaccin que vincula ambos aspectos.
Tanto el constructivismo como la teora de sistemas han apuntado fundamentalmente al rompimiento de
paradigmas con que se ordenan las personas, lo que produce un cambio en la forma de percibir la realidad. Se
relacionan con la necesidad de apoyar la reformulacin y la co-construccin de un problema susceptible de
abordar en el sujeto, mediante la construccin de nuevos significados 14.
13 En este documento concordamos con la definicin planteada por Marcelo Didier quien seala que un modelo de
intervencin constituye una representacin esquemtica y analtica de la realidad que busca representar para un
observador, las relaciones entre un problema y sus variables, de manera de generar conocimientos que permitan el diseo
y aplicacin de soluciones, sobre la base de ciertos supuestos y definiciones que orientan la accin (Marcelo Didier:
Evaluacin y Formulacin de Programas Sociales, Documento de Trabajo, Pontificia Universidad Catlica de Chile, 1986).
De acuerdo a esta definicin entenderemos que la formulacin del MID se relaciona con las siguientes expectativas:
a) Contar con un instrumento de trabajo que permita a los Delegados la aplicacin de estrategias y metodologas de
intervencin que mejoren los resultados de la reinsercin social de las personas que cumplen condena en las medidas
alternativas a la reclusin
b) Favorecer la construccin de una cierta mirada o epistemologa comn entre los operadores, desde la cual se puedan
desarrollar procesos de intervencin que favorezcan un cambio en el usuario en el sentido de la no reincidencia delictual.
14 Los planteamientos ms clsicos del constructivismo pueden encontrarse en las obras de H.Von Foester: Bases
Estas teoras se han fundamentado en la idea de que el observador participa en la construccin de lo observado.
As toda descripcin sobre la realidad se toma, en principio, como una informacin sobre el observador o la
comunidad de observadores.
Desde la perspectiva del constructivismo no hay nada verdadero y definitivo, no existe una realidad nica, sino
que tantas realidades como observaciones se realicen. Mediante la intervencin se construyen nuevos
significados, se formulan hiptesis y se describen los problemas; en suma, interesan los procesos ya que la
causalidad es entendida en forma circular.
El constructivismo y la teora de sistemas tienen por presupuesto asumir la naturaleza activa, dinmica y
proactiva del conocimiento. Toda observacin de la persona, registrada como tal, esta contextualizada a las
perspectivas asumidas por los observadores. Los observadores producen explicaciones acerca de su conducta.
Esto significa que al evaluar los procesos de conocimiento y sus resultados, se debe colocar la atencin en su
utilidad, mas que en la verdad intrnseca conferida a ellos. En el espacio humano y social, operan mltiples
universos de significacin, incluso contradictorios, que pueden coexistir simultneamente.
De acuerdo a una perspectiva sistmico constructivista, los principales fundamentos del MID son los siguientes:
Existen tantas realidades como observadores. El delegado de Libertad Vigilada es un observador y por
tanto un co-constructor del sistema observado por el usuario.
Tanto el usuario, su familia como el delegado son parte de dos sistemas abiertos que interactan
producindose una relacin que configura un nuevo sistema, que es el sistema usuario-delegado.
En la relacin usuario delegado se establece una interaccin que determina una organizacin con
funciones determinadas.
De parte del delegado las funciones deben enmarcarse dentro del marco de la ley N 18.216 que establece
una relacin de control, orientacin y apoyo sobre el usuario para el logro de una reinsercin social. Por otro
lado, de parte del usuario este debe cumplir con los requerimientos establecidos en este marco jurdico.
La relacin con el usuario esta orientada a establecer una negociacin que lleve a consensuar con l la
funcin final de este nuevo sistema intentando satisfacer las expectativas de ambos integrantes del mismo.
La particular relacin que se establece en la medida determina que sea el delegado quien deba desarrollar
iniciativas conducentes a una negociacin con el usuario que logre satisfacer las necesidades de este, as
como de dar cumplimiento a los objetivos de la medida, es decir propiciar en el individuo conductas
socialmente constructivas y alternativas al mbito delictivo.
En la relacin delegado-usuario ningn subsistema determina la realidad del otro, y ambos son
coparticipantes de los resultados de la interaccin. Sin embargo, al delegado le corresponde la responsabilidad
de desarrollar una actitud proactiva con el usuario, puesto que su labor est orientada a un fin mayor, como
es el proteger a la sociedad de la comisin de un nuevo delito.
78
La intervencin del delegado no debe orientarse a corregir los dficit del usuario, sino a amplificar
posibilidades de autogestin, mediante un dilogo, para que este desarrolle una reflexin critica sobre el
delito cometido y sus consecuencias, y a la vez sea protagonista en la resolucin de sus conflictos, en
interaccin con el contexto en la cual le toca desenvolverse.
La complejidad del entorno del usuario es amplia y se requiere intervenir desde la singularidad de cada
persona para co-construir nuevas practicas de las cuales puedan emerger nuevos significados y realidades
particulares divergentes al delito (disear nuevas soluciones a los problemas que los afectan).
Dentro del MID se ha privilegiado una perspectiva multidisciplinaria del delito y delincuente, ya que no existen
teoras o hiptesis monocausales que expliquen la delincuencia. Tambin porque no existe un concepto unvoco
del delito y el delincuente. La delincuencia constituye un fenmeno complejo y multidimensional, en cuya
gnesis y manifestacin intervienen una diversidad de factores que se interrelacionan mutuamente, no
existiendo un solo factor o causa directa que la explique: cada variable asociada a la comisin del delito tiene
una influencia diferente de acuerdo al contexto en que se manifiesta 15.
La realidad social se construye sobre la base de ciertas definiciones y el significado atribuido a las mismas
a travs de complejos procesos sociales de interaccin. La conducta es inseparable de la interaccin social y
su interpretacin no puede prescindir de una mediacin simblica. El concepto que tiene el individuo de s
mismo, de su sociedad y de su situacin personal, son claves del significado atribuido a la conducta delictual.
El delito carece de sustrato material u ontolgico: una conducta no es delictiva per se (cualidad negativa
inherente a ella); el carcter delictivo de una conducta depende de ciertos procesos sociales de definicin -
que atribuyen a la misma tal carcter- y de seleccin -que etiquetan al autor como delincuente-. El individuo
se convierte en delincuente, no por que haya realizado una conducta necesariamente negativa o patolgica,
sino porque en determinadas circunstancias las instituciones lo han etiquetado como tal, asumiendo el mismo
sujeto un status criminal, que las agencias de control distribuyen selectivamente.
El delito no es necesariamente una conducta anormal sino una conducta aprendida en el marco de su
participacin en grupos o subculturas (observacin o imitacin del comportamiento delictivo de otros). El
individuo se puede convertir en delincuente a causa de un exceso de definiciones favorables a la delincuencia.
Tambin lo hace en razn del contacto que establece con modelos de vida criminales, o del aislamiento que
puede tener con relacin a modelo no criminales.
La conducta delictual puede fundarse en el funcionamiento biolgico orgnico del individuo: en su estado
anmico, en procesos psquicos patolgicos, por crisis experimentadas, por dbil razonamiento moral, o por
vivencias subconscientes que tienen su origen en su pasado.
La conducta delictual es controlada por una serie de estmulos; dicha conducta se refuerza cuando el
individuo obtiene gratificaciones positivas o evita castigos, o se debilita mediante estmulos negativos o la
prdida de gratificaciones que la comisin de ste conlleva.
Todo individuo es infractor en potencia, la delincuencia puede surgir por el debilitamiento de los lazos
que le unen a la sociedad; cuando el individuo carece del necesario arraigo o inters social, carece tambin
de los controles sociales disuasivos para no cometer delitos.
La sociedad produce una serie de estmulos y presiones para que los individuos delincan, pero dichos
impulsos pueden ser contrarrestados por ciertos mecanismos de contencin (externos o internos). El delito
puede aparecer cuando estos mecanismos fallan, se debilitan o no existen.
15Para comprender la multidimensionalidad del problema de la delincuencia en el MID, se han considerado distintas teoras
e investigaciones desarrolladas por la criminologa: BIOLGICAS, PSICOLGICAS Y SOCIALES. En cada una de ellas se han
examinado los principales exponentes o corrientes de pensamiento relacionados con la teora; los supuestos o hiptesis
fundamentales; las fortalezas y debilidades de estas teoras; el mbito de anlisis de la delincuencia y las orientaciones que
han influido en el diseo de la poltica criminal y los programas de reinsercin social.
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La delincuencia puede producirse por falta de normas internalizadas por el individuo (controles internos).
As, la decisin de cometer un delito puede estar influida por las consecuencias que el autor anticipa, es
decir, por las expectativas que se derivan de su ejecucin o no ejecucin.
La delincuencia puede ser creada por el control social. Las instancias o agencias de control social (polica,
judicatura) generan o producen el carcter delictivo de un comportamiento al etiquetarlo. El control social
es discriminatorio y selectivo. Los riesgos de ser etiquetados como delincuentes no dependen tanto de la
conducta ejecutada (delito) como de la posicin del individuo en la pirmide social (status). Los procesos de
criminalizacin, adems, se guan por la sintomatologa del conflicto ms que por la etiologa del mismo
(visibilidad).
La reaccin social expresada en la pena privativa de libertad es frecuentemente irracional y crimingena.
Exacerba el conflicto social en lugar de resolverlo, potencia y perpetua la desviacin social; consolida al
desviado en su estatus criminal y genera los estereotipos y etiologas que pretende evitar, cerrndose, de
este modo, un circulo vicioso.
De acuerdo a estos planteamientos el problema de la delincuencia no puede agotarse en una concepcin jurdica
formal (la transgresin de la pura norma), sino que es necesario abordarla como un hecho multidimensional
considerando sus orgenes y ramificaciones tanto en los aspectos psicolgicos, sociales y culturales, entre otros.
En un mundo complejo y en constante cambio se generan distintas formas de interpretar la realidad y las
mltiples influencias que recibe la persona. De tal manera se desarrollan distintas visiones o perspectivas de
sentido, en que las personas o grupos interpretan y confieren sentido a sus prcticas. Estas visiones pueden
asumir formas conformistas o desviadas respecto de las normas e instituciones dominantes, las que muchas
veces son catalogadas socialmente como conductas delictuales.
Por lo anterior, la delincuencia no constituye un hecho aislado en la vida del individuo, sino que se relaciona
con un marco de creencias que le dan significado a su conducta. Como muchos otros hechos y comportamientos
del individuo, la delincuencia puede conformar con el tiempo un patrn regular y recurrente de conducta del
individuo, que le permiten operar de cierta manera para equilibrarse.
En la medida que la delincuencia constituye una desviacin de las normas sociales imperantes, tambin
representa una conducta sintomtica del individuo. Este sntoma revela una dificultad para adaptarse y resolver
conflictos en las diferentes relaciones que establece con los sistemas en que participa (familia, pares, trabajo,
s mismo). Si el delito es un sntoma, ste puede resultar funcional a las creencias del individuo o variar de
acuerdo con las circunstancias, el tiempo y el lugar en que acontece. A la vez, puede cumplir diferentes
funciones en distintos momentos y para distintos conjuntos de relaciones.
El comportamiento delictual puede ser precipitado por determinadas caractersticas personales, ciertas
relaciones sociales, un hecho o evento externo (cambio en uno de los sistemas en que participa - familia,
trabajo, amigos -, sucesos o crisis significativas, cambio en el ciclo vital, etc.), o bien cumplir la funcin de
mantener ciertos patrones regulares de comportamiento.
De acuerdo a lo anterior el proceso intervencin desarrollada a travs del MID consiste en lo siguiente:
Identificar el patrn habitual de resolucin de conflictos del individuo con su marco cognitivo de creencias
que originan y dan sentido al comportamiento delictual, encontrando el modo de cambiarlo (resignificarlo),
es decir a partir de la propia experiencia y recursos del individuo validar otras interpretaciones sobre la
realidad que no involucren la comisin de delitos.
Conectar el delito (conducta sintomtica) con las causas que lo originan (patrn negativo de resolucin
de conflictos) cambiando la creencia comn de que el delito es un hecho externo y fortuito al propio individuo.
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Este proceso de intervencin es posible de realizar en consideracin a que las personas son sistemas abiertos
con representaciones sobre el mundo, susceptibles de modificar mediante la incorporacin de nuevas
experiencias y significados que pueden ser intencionados a partir de la relacin con otros sistemas, en este
caso, el DLV (principios sistmicos del acoplamiento y la determinacin estructural).
Como se ha sealado el propsito fundamental del MID es unificar metodologas de intervencin con los usuarios
de la LVA que favorezcan un proceso de reinsercin social durante la permanencia del sujeto en la medida,
interviniendo en forma diferenciada de acuerdo a las caractersticas socio-psicolgicas y criminolgicas que
presentan los usuarios al momento de ser intervenidos por el DLV.
El trabajo comienza con la aplicacin del Instrumento Diagnstico (en adelante ID). ste es una ficha semi
estructurada diseada por el DTML, de uso exclusivo por los DLV, que debe ser llenada durante los dos primeros
meses luego que el sujeto ingresa a la medida. Ello se realiza a travs de a lo menos tres entrevistas al sujeto
y su familia, ms una visita domiciliaria. A travs de 34 tem -en cada uno de los cuales se indaga sobre mltiples
antecedentes de la vida del sujeto- permite conocer las caractersticas sociales, familiares, educacionales,
laborales, de salud, criminolgicas y psicolgicas del sujeto, detectar necesidades y programar los mbitos a
intervenir16.
Para el estudio de las caractersticas psicolgicas que pudieran representan un factor de riesgo para la conducta
transgresora de las normas, el ID incluye adems un tem especial con siete listas de 10 actitudes y conductas
seleccionadas para examinar las siete reas de intervencin que se correlacionan con los Mdulos, a las cuales
deben responder en un formato dicotmico: el puntaje obtenido en cada rea indicar la necesidad de acceder
a los diversos Mdulos de trabajo. Ms adelante se describe con mayor detalle este mbito especfico del MID,
ya que representa su expresin ms peculiar.
1. Nivel individual: se caracteriza por tener un desarrollo durante todo el perodo en el que el penado se
encuentre en la medida, y comprende acciones en tres mbitos:
Social: la intervencin busca resolver necesidades materiales del individuo y su grupo familiar,
estimular su integracin a la red comunitaria y aprender conductas que permitan discriminar entre lo que
realmente se requiere para su subsistencia y desarrollo. Adems se atienden necesidades crticas de
carcter asistencial, mediante la intervencin directa del DLV o por la derivacin a otras organizaciones
asistenciales segn corresponda.
Criminolgico: la intervencin se orienta a modificar aquellos factores asociados a la conducta
delictiva identificados en el diagnstico (tales como marginalidad, asociacin a grupos de pares de alto
compromiso crimingeno, autoestigmatizacin, etc.), desarrollando conductas alternativas que permitan
una mejor adaptacin al sistema de normas e integracin positiva en la comunidad.
Psicolgico: la intervencin busca identificar habilidades y potencialidades que son necesarias de
reforzar en el individuo, a fin de obtener un mejor logro en el programa general de intervencin y en el
proceso de reinsercin social. Tambin se contempla la atencin focalizada y a largo plazo de problemas
de mayor complejidad, por el propio DLV u otro organismo especializado de la red comunitaria de Salud
Mental.
Este nivel de intervencin se realiza mediante contacto peridico cara a cara con el penado, de acuerdo
con las necesidades sentidas y/o detectadas, en un lugar previamente acordado con ste para no interferir
con las actividades que realiza como parte de su proceso de reinsercin social. La frecuencia de estos
encuentros puede disminuir segn su evolucin, manteniendo como mnimo un contacto mensual
obligatorio.
16Un ejemplar de esta ficha se encuentra disponible en las Normas Tcnicas de la Libertad Vigilada del Adulto, 3 Edicin
del Departamento de Tratamiento en Medio Libre, Agosto 2003.
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2. Nivel grupal: se desarrolla preferentemente durante los dos primeros aos luego que el sujeto ingresa a la
medida y se realiza en dos etapas denominadas de apresto e intervencin diferenciada por delito. La
ejecucin de este programa de trabajo comienza con los mdulos de apresto, que consisten en entrenar
para la adquisicin de habilidades personales que le permitan incorporarse a un tratamiento especfico por
delito. En los mdulos de apresto se interviene sobre su capacidad de comunicacin, autoestima, motivacin
por el cambio, y receptividad a la autoridad.
Luego se procede a los mdulos de intervencin diferenciada (por delito), donde se trabaja sobre la
capacidad de resolucin de conflictos, capacidad para desarrollar y mantener vnculos y capacidad para
enjuiciar la realidad (juicio moral). La intervencin puede ser realizada en forma individual o grupal,
dependiendo de las distintas realidades locales y caractersticas personales de los penados.
Una vez egresados de los mdulos, el DLV contina reforzando el aprendizaje obtenido por el usuario con el
objetivo de estabilizar los cambios producidos. Ello mediante el establecimiento de tareas, acuerdos y
compromisos teraputicos, apoyo asistencial y refuerzo positivo, tanto de los logros obtenidos como de todas
aquellas caractersticas que fortalezcan su autogestin durante la permanencia en la medida y posterior a sta.
El Delegado deber programar la intervencin de comn acuerdo con el penado, en todos aquellos mbitos de
su vida en los que le fueron detectados problemas. Adems de los Mdulos de trabajo, los DLV involucran a una
amplia gama de organismos comunitarios en la elaboracin y ejecucin de proyectos tendientes a desarrollar
habilidades especficas en los penados, que mejoren su desempeo en aquellos mbitos identificados como
deficitarios, tales como:
Programa Laboral del Medio Libre, que desde 1994 trabaja en nivelacin de estudios, capacitacin laboral
y colocacin en un trabajo remunerado de personas condenadas a medidas alternativas a la reclusin;
Prevencin y consumo de drogas, trabajados con CONACE, Previene, servicios de salud, comunidades
teraputicas y otros organismos privados, etc.;
Desarrollo personal mujeres y sexualidad, con SERNAM, organismos comunitarios y apoyo de profesionales
en prctica a travs de convenios con distintas Universidades e Institutos Profesionales;
Nivelacin de estudios, alfabetizacin digital y competencias laborales, a travs del programa Chile
Califica que regulariza estudios de 8 ao Bsico y Enseanza Media, habilitndolos paralelamente en el
mbito laboral;
Prevencin jvenes de riesgo social, con talleres de Cine Video, Espacio educativo Preventivo para hijos
de penados etc, a travs de fondos concursables, Programa Comuna Segura, Fondo Presidente de la
Repblica (Gobernaciones Provinciales) etc.;
Ocupacin del tiempo libre, mediante el desarrollo de actividades artsticas y deportivas, a travs de
Programa Chile Joven, Subvenciones Municipales etc.
17 Definiciones operacionales:
Motivacin: en este Modulo entenderemos por Motivacin aquella energa personal que lleva al individuo a realizar una
accin y/o actividad; energa que tiene directa relacin con los intereses, las habilidades, la atribucin de importancia, la
satisfaccin (placer) y el ambiente de cada individuo.
Persistencia: entenderemos por Persistencia la capacidad de cada individuo para mantenerse activo en funcin de un
objetivo, durante el tiempo y plazo que se requiera. Ello implica, un buen manejo de los niveles de frustracin que se
generan ante los obstculos.
Frustracin: sensacin interna displacentera que se produce cuando un obstculo impide algo que se quiere o necesita
(deseo o expectativa)
Objetivos Especficos:
Propiciar en el usuario la comprensin de la normativa como un elemento facilitador de su proceso de
reinsercin social.
Facilitar en el usuario la identificacin de reacciones ante situaciones cotidianas de ejercicio del poder
en el mbito familiar, laboral y grupos de referencia.
Desarrollar en el usuario la capacidad de discernir entre diversos estilos de comportamiento ante los
niveles de poder de los distintos mbitos de su funcionamiento.
Objetivos Especficos
Lograr que el usuario identifique los elementos que conforman su autoimagen y autoestima.
Desarrollar en el usuario la capacidad de identificar las percepciones que los pares significativos tienen
respecto de l y compararlas con las propias.
Lograr que el usuario identifique entre sus caractersticas de personalidad aquellas que considere
facilitadoras del xito personal.
Promover en el usuario la capacidad de identificar habilidades, destrezas, debilidades y carencias en s
mismo.
Desarrollar en el usuario la capacidad de identificar en forma realista la propia percepcin de
autoeficacia.
Promover en el usuario estrategias que mejoren su autoestima y su percepcin de autoeficacia.
17Autopercepcin se refiere a la imagen y percepcin que el individuo tiene sobre s mismo, as como la confianza en sus
habilidades y potencialidades para lograr sus objetivos.
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Mdulo de Comunicacin Objetivo
General:
Potenciar las habilidades comunicacionales del usuario, a fin de que logre transmitir contenidos
racionales y o emocionales de manera asertiva.
Objetivos Especficos:
Desarrollar en el usuario la capacidad de identificar los diversos tipos de comunicacin.
Educar al usuario sobre los elementos bsicos que componen la comunicacin.
Favorecer el reconocimiento de las distorsiones del lenguaje usadas por l cotidianamente.
Desarrollar en el usuario la capacidad de identificar aspectos actitudinales que facilitaran su
comunicacin.
Lograr que identifique y exprese sus sentimientos de manera asertiva en diferentes situaciones.
Contempla la incorporacin de los usuarios a mdulos individuales o grupales en tres reas de intervencin
(Juicio Moral, Desarrollo de Vnculos y Resolucin de Conflictos) dependiendo de las necesidades de intervencin
detectadas en el diagnstico. En estos mdulos participan aquellos usuarios que presentan rasgos deficitarios
en estas reas, conformndose los grupos con metodologas de trabajo diferenciadas de acuerdo al tipo de
delito cometido (delitos contra la propiedad, delitos contra las personas, delitos contra el orden de la familia
y la moralidad, delitos econmicos y delitos contemplados en leyes especiales).
Objetivos Especficos:
Lograr que el usuario identifique la naturaleza de sus problemas y conflictos interpersonales.
Lograr que el usuario identifique su grado de responsabilidad en la gnesis de sus problemas y conflictos
interpersonales.
Desarrollar en el usuario diversas estrategias de afrontamiento para sus problemas y conflictos
interpersonales.
Objetivos Especficos:
Propiciar la construccin de un espacio vincular entre Usuario y Sistema.
Lograr que los usuarios reconozcan su sistema vincular.
Reforzar aquellas habilidades sociales que le permitan al sujeto construir vnculos.
Objetivos Especficos:
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Promover en el usuario la reflexin y anlisis en torno a la moral y la importancia de las normas de
convivencia social.
Promover en el usuario la reflexin y anlisis en torno al delito cometido y la toma de conciencia del
dao causado.
Motivar en el usuario el respeto por las normas y los derechos de los dems.
Patrn de consumo de una sustancia que provoca daos a la salud fsica o psicolgica. Los daos (heptico,
depresin) deben ser causados por la sustancia misma (dao heptico por el alcohol), por las formas de uso
(infecciones por uso de drogas inyectables o por las consecuencias sobre el equilibrio psicolgico (depresin
post privacin de estimulantes o del alcohol).
Las personas con diagnstico de consumo perjudicial reciben a menudo crticas por ello y experimentan
consecuencias sociales adversas de variados tipos. En todo caso, el solo hecho que una forma de consumo sea
criticada por el entorno en general, no es por s misma indicativa de consumo perjudicial.
Se trata de una forma de consumo que afecta a la salud fsica (como en los casos de hepatitis por administracin
de sustancias psicotrpicas por va parenteral) o mental, como por ejemplo, los episodios de trastornos
depresivos secundarios al consumo excesivo de alcohol.
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DEPENDENCIA:
El diagnstico de dependencia slo debe hacerse si, en algn momento durante los doce meses previos o de un
modo continuo, han estado presente tres (3) o ms de los siguientes rasgos:
ABUSO DE SUSTANCIAS
DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS
(3) La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un perodo ms largo de lo que
inicialmente se pretenda.
(4) Hay un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia.
(5) Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia (p. ej., visitar a
varios mdicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (p. ej., fumar un pitillo tras
otro) o en la recuperacin de los efectos de la sustancia.
(6) Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia.
(7) Se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos
recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (p. ej.,
consumo de la cocana a pesar de saber que provoca depresin, o continuada ingesta de alcohol a pesar de
que empeora una lcera).
1.- AISLAMIENTO
0 Alguien presente
1 Alguien cerca o en contacto
2 Nadie cerca o en contacto
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2.- MOMENTO
0 No tom precauciones
1 Precauciones pasivas (evitacin de otros, pero sin hacer nada para prevenir su intervencin (estar solo
en la pieza, con la puerta sin llave)
2 Activas precauciones, como ponerle llave a la puerta
0 Ninguno
1 Preparacin parcial o ideacin
2 Planes definidos realizados (cambios en el testamento, tomar un seguro)
0 Ausencia de nota
1 Nota escrita pero destruida
2 Presencia de nota
AUTOINFORME
0 No quiso morir
1 Incierto, o no se preocup de si vivira o morira
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2 Quiso morir
3.-PREMEDITACIN
RIESGO
0 Sobrevivencia segura
1 Muerte improbable
2 Muerte probable o segura
0 No
1 Incierto
2 S
PUNTAJE