PLANILHA DE CAMPO Elab.

20/06/17
Rev.00/17
Pgina | 1
AERODISPERSIDES

RELATRIO DE CAMPO DE AVALIAO DE AERODISPERSIDES

( )Vapores Orgnicos ( )Poeira Respirvel ( )Poeira Total ( ) Fumos Metlicos

EMPRESA: _________________________________________________________________
NOME DO EMPREGADO AMOSTRADO: _________________________________________
CARGO: ____________________________________________________________________
DATA: ___/___/___
SETOR: ____________________________________________________________________
FONTE: _____________________________________________________________________
TIPO DE EXPOSIO:
HABITUAL? ( )SIM ( )NO
PERMANENTE? ( )SIM ( )NO
OCASIONAL? ( )SIM ( )NO
INTERMIMENTE? ( )SIM ( )NO
USO DE EPR? ( ) SIM ( ) NO EPC? ( ) SIM ( ) NO
EPR MARCA: _______________________________CA N_______________
EQUIPAMENTOS DE AVALIAO UTILIZADOS: ( )Bomba gravimtrica marca GILIAN, GILAIR-5 Sampling
Pumps ( ) Suporte metlico para cassete (Ciclone) ( ) Amostrador para regulagem de baixa vazo,
protetor de tubos e presilha para lapela, modelo Gemini Twinport, marca GILIAN GILAIR-5

DADOS DA AMOSTRAGEM

AMOSTRADOR
INICIO H TRMINO H DURAO H/MIN. VAZO LTS. / MIN
N

ATIVIDADES DE ROTINA:

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Pelo presente abaixo ratifico que portei os equipamentos acima descritos durante amostragem da
presente avaliao.

______________________ ___________________

Empregado Tcnico Responsvel