FORMAT CLINICAL PATHWAY

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF . RSUD .
(Nama Penyakit)
Tahun 2017
Nama Pasien : Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : Nomor Rekam Medis :
kg cm

Diagnosis awal : Kode ICD-10 : Rencana Rawat : hari

..
Aktivitas Pelayanan R.Rawat: Tgl/jam masuk: Tgl/jam keluar: Lama rawat: Kelas: Tarif/hari
(Rp.):
Biaya (Rp.):

hari

Hari rawat 1 Hari rawat 2 Hari rawat 3 Hari rawat 4

Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit : Hari sakit :

.... . .. ..
Diagnosis :
Penyakit utama
Penyakit penyerta
Komplikasi
Administrasi
Akomodasi

Assesment Klinis
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Radiologi
Tindakan
Dokter di IBS
Perawatan
Obat-obatan
Obat-obat IBS
Obat anastesi
Obat ruangan
Obat pulang
BHP
Alkes
CSSD
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (outcome)

Pendidikan/Rencana
Pemulangan
Varians
Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosis akhir Kode ICD-10 Jenis tindakan Kode ICD-9-CM :
* Utama

Nama Dokter *Penyerta

Kode INA-DRG :
Nama Pelaksana *Komplikasi
Verifikasi