You are on page 1of 4

Asuhan Keperawatan Febris / Demam Aplikasi NANDA,

NIC, NOC

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien


1. Hipertemia b/d proses penyakit
2. Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme
3. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua mengenal tanda tanda kekambuhan dan laporkan dokter /perawat
2. Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai denga dosis dan waktu
3. Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi
4. Instruksikan untuk kontrol ulang
5. Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi


Hasil
1 Hipertemia b/d proses NOC : NIC :
Thermoregulation Fever treatment
penyakit
Kriteria Hasil : Monitor suhu sesering
Suhu tubuh dalam mungkin
Definisi : suhu tubuh naik diatas Monitor IWL
rentang normal rentang normal
Nadi dan RR dalam Monitor warna dan suhu kulit
rentang normal Monitor tekanan darah, nadi
Batasan Karakteristik: dan RR
kenaikan suhu tubuh diatas rentang Tidak ada perubahan Monitor penurunan tingkat
normal warna kulit dan tidak kesadaran
serangan atau konvulsi (kejang) ada pusing Monitor WBC, Hb, dan Hct
kulit kemerahan Monitor intake dan output
pertambahan RR Kolaborasikan pemberian anti
takikardi piretik
saat disentuh tangan terasa hangat Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab demam
Faktor faktor yang berhubungan : Selimuti pasien
- penyakit/ trauma Lakukan tapid sponge
- peningkatan metabolisme Berikan cairan intravena
- aktivitas yang berlebih Kompres pasien pada lipat
- pengaruh medikasi/anastesi paha dan aksila
- ketidakmampuan/penurunan Tingkatkan sirkulasi udara
kemampuan untuk berkeringat Berikan pengobatan untuk
- terpapar dilingkungan panas mencegah terjadinya
- dehidrasi menggigil
- pakaian yang tidak tepat
Temperature
regulation
Monitor suhu minimal tiap 2
jam
Rencanakan monitoring suhu
secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif
dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency
yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi
dan penanganan yang
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring


Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

2 Resiko injury b/d infeksi NOC : Risk Kontrol NIC : Environment


Kriteria Hasil : Management
mikroorganisme
Klien terbebas dari (Manajemen lingkungan)
cedera Sediakan lingkungan yang
Klien mampu aman untuk pasien
menjelaskan Identifikasi kebutuhan
cara/metode keamanan pasien, sesuai
untukmencegah dengan kondisi fisik dan
fungsi kognitif pasien dan
injury/cedera
riwayat penyakit terdahulu
Klien mampu pasien
menjelaskan factor
Menghindarkan lingkungan
resiko dari yang berbahaya (misalnya
lingkungan/perilaku memindahkan perabotan)
personal Memasang side rail tempat
Mampumemodifikasi tidur
gaya hidup Menyediakan tempat tidur yang
untukmencegah injury nyaman dan bersih
Menggunakan fasilitas Menempatkan saklar lampu
kesehatan yang ada ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
Mampu mengenali
Membatasi pengunjung
perubahan status
Memberikan penerangan yang
kesehatan cukup
Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.

3 Resiko defisit volume cairan NOC: Fluid management


Fluid balance Timbang popok/pembalut
b/d intake yang kurang dan jika diperlukan
Hydration
diaporesis Pertahankan catatan intake
Nutritional Status : Food
and Fluid Intake dan output yang akurat
Monitor status hidrasi (
Definisi : Penurunan cairan Kriteria Hasil : kelembaban membran
intravaskuler, interstisial, dan/atau
Mempertahankan urine mukosa, nadi adekuat,
intrasellular. Ini mengarah ke output sesuai dengan tekanan darah ortostatik ),
dehidrasi, kehilangan cairan dengan
usia dan BB, BJ urine jika diperlukan
pengeluaran sodium normal, HT normal Monitor vital sign
Tekanan darah, nadi, Monitor masukan makanan /
Batasan Karakteristik : cairan dan hitung intake
Kelemahan
suhu tubuh dalam
- kalori harian
Haus batas normal
- Lakukan terapi IV
Penurunan turgor kulit/lidah Tidak ada tanda tanda
- Monitor status nutrisi
- Membran mukosa/kulit kering dehidrasi, Elastisitas Berikan cairan
- Peningkatan denyut nadi, turgor kulit baik,
Berikan cairan IV pada suhu
penurunan tekanan darah, membran mukosa ruangan
penurunan volume/tekanan nadi lembab, tidak ada rasa Dorong masukan oral
- Pengisian vena menurun haus yang berlebihan Berikan penggantian
- Perubahan status mental nesogatrik sesuai output
- Konsentrasi urine meningkat
Dorong keluarga untuk
- Temperatur tubuh meningkat
membantu pasien makan
- Hematokrit meninggi
Tawarkan snack ( jus buah,
- Kehilangan berat badan seketika
buah segar )
(kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan: Kolaborasi dokter jika tanda
- Kehilangan volume cairan secara cairan berlebih muncul
aktif meburuk
- Kegagalan mekanisme pengaturan Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

Diposkan oleh Rizki Kurniadi Hari Januari 28, 2012

You might also like