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DIRECCIN:
Consulta Externa
ACTIVIDAD/ES:
Informacin- condicin
Sala de espera general
itinerante)
AMBIENTES
NOMBRE DEL RESPONSABLE TCNICO:
ENTIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD:
Modificaciones o ampliaciones
NOMBRE O RAZN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTO:
Si
Se dispone de las reas?
No
Si
Equipo Mdico
N/A
N/A
No
PRIVADO
PBLICO
Si
Mobiliario Mdico
N/A
N/A
No
Si
Equipo General
EQUIPAMIENTO
No
ZONA:
Si
CANTN:
CDIGO :
TELFONO:
Mobiliario General
PROVINCIA:
No
NMERO DE RUC:
C
estado de conservacin
FECHA DE INSPECCIN:
NC
CLASE DE RIESGO: ALTO
FECHA DE REINSPECCIN:
C
claros, en buen estado de conservacin
NC
Cielo raso/cielo falso: fijos/desmontables de fcil limpieza
1
de colores claros, en buen estado de conservacin
Informe N:
NC
ACTIVIDAD/DES CORRESPONDEN AL TIPO DE ESTAB.:
C
en buen estado de conservacin
CONDICIONES DE LA INFRAESTRUCTURA
FORMULARIO DE INSPECCIN
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
NC
NO
equipos y mobiliario
NO
equipos y mobiliario
NO
NO
CIUDAD:
DISTRITO:
C= CUMPLE
NO NC= NO CUMPLE
OBSERVACIONES
Consulta Externa
Odontologia General(condicin-Itinerante)
Obstetricia (condicin-itinerante)
Enfermera
Dispensacin de medicamentos y entrega
de dispositivos mdicos e insumos
N/A N/A
Botiqun (condicin)
2
Ventilacin natural y/o artificial
Lavamanos disponible para el rea de consulta mdica
Instalaciones elctricas
Abastecimiento de agua potable o segura
Desague de aguas lluvias/ aguas residuales
Generador elctrico en funcionamiento (condicin)
VERIFICACIN DE DOCUMENTOS SI No Observaciones
Ttulos de los profesionales de la salud registrados conforme a lo
dispuesto en la L.O.S.
Si No
ESTABLECIMIENTO CUMPLE
INTEGRANTE DE LA COMISIN
INTEGRANTE DE LA COMISIN
NOTIFICACIN ESTABLECIMIENTO INSPECCIONADO
OBSERVACIONES:
REINSPECCIN
FECHA:
Si No
ESTABLECIMIENTO CUMPLE
3
COMISIN TCNICA RESPONSABLE DE LA REINSPECCIN
CARGO NOMBRES Y APELLIDOS NMERO DE CDULA FIRMA
LIDER DE LA COMISIN
INTEGRANTE DE LA COMISIN
INTEGRANTE DE LA COMISIN
NOTIFICACIN ESTABLECIMIENTO REINSPECCIONADO
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO NMERO DE CDULA FIRMA
RECIBE COPIA DEL INFORME
OBSERVACIONES: