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Leonor es una nia de de 8 aos que acude a la Unidad de Salud Mental acompaada de su
madre tras ser derivada por su mdico de familia debido a que presenta una serie de sntomas que le
producen mucha perturbacin y adems estn alterando su vida social, acadmica y personal. Segn
la informacin obtenida a travs de la entrevista clnica, desde hace algo ms de un ao, la nia se
encuentra continuamente preocupada por si le ocurre algo malo a su madre y pueda llegar a morir.
Adems, siente a diario, fundamentalmente por la maana, una intensa tristeza con accesos
frecuentes de llanto, a la vez que presenta una elevada irritabilidad con su familia y con sus amigos y
un exceso de culpabilidad por cualquier cosa que realiza. Adems. indica que se encuentra siempre
muy cansada y sin ganas de hacer nada, lo cual le ha llevado a perder su aficin e inters por todas
las actividades en general, as como por la lectura y las manualidades en particular, actividades stas
a las que sola dedicarle horas enteras. Nunca tiene ganas de comer en los ltimos meses ha perdido
bastante peso (aproximadamente 5 kg).
Actualmente Leonor vive sola con su madre, ya que su padre tiene desde hace 4 meses una orden
de alejamiento de la casa familiar por motivos de malos tratos hacia la mujer. Debido a esta situacin,
la madre de Leonor ha tenido que empezar a trabajar a tiempo parcial con un salario muy bajo,
teniendo que pedir ayuda a sus padres debido a la importante cada de los ingresos familiares. de ah
que la madre de Leonor ha acordado con el director del colegio que la nia en determinados periodos
vacacionales pueda comer en el comedor del centro educativo, ya que hay das en los que faltan
determinados alimentos bsicos en casa.
Durante la entrevista clnica Leonor manifiesta haber observado en diferentes ocasiones desde
hace varios aos cmo su padre insultaba e incluso llegaba a agredir fsicamente a su madre. Nos
comenta (en palabras de la nia) oa discutir a sus padres y no poda aguantar lo que decan,
situacin que le llev a aislarse en casa y a pensar en el suicidio casi diariamente. No obstante,
siente un intenso miedo hacia situaciones que puedan generar cualquier tipo de dao fsico, lo cual
evidenciamos al aplicarle la escala de miedos FSSC-R de Ollendick.
Al preguntarle sobre el tema de la violencia en el hogar, pudimos constatar que la nia nunca ha
sido maltratada ni fsica ni psicolgicamente por parte de su padre ni de su madre, ni tampoco ha
sufrido ningn tipo de abuso por parte de stos. Al intentar profundizar sobre la historia de los malos
tratos de su madre, Leonor no recuerda con precisin cundo empez este problema. Por el
contrario, refiere que las agresiones fsicas de su padre hacia su madre se han ido incrementando y
agravando en los ltimos aos, por lo que le cuesta mucho hablar tanto de las situaciones de
violencia de las que ha sido testigo en casa como de la relacin con su padre.
La relacin con su madre no es del todo mala, aunque no tiene una imagen demasiado positiva de
ella y no le muestra demasiado afecto; incluso, en ocasiones, ha llegado a insultarla. Leonor no
confa en su madre, y manifiesta su miedo de que sta le abandone y retire su afecto. Por otra parte,
Leonor expresa una imagen muy negativa de s misma, reflejando un nivel de autoestima y de
autoconcepto muy debilitado. Tampoco se interesa por el sufrimiento de los nios ms pequeos
cuando han tenido algn percance en la calle o en el colegio (por ejemplo, en el colegio no prest
ningn tipo de ayuda a una nia que Leonor vio que tuvo una cada por las escaleras del patio del
colegio hasta que lleg el personal del colegio a atenderla). Segn nos indica su madre, la nia
exhibe problemas bastante acusados para relacionarse con otros nios, tiene pocos amigos y le
cuesta mucho relacionarse en general con los dems. As mismo, su madre nos dice que ve a Leonor
bastante sola y con poco iniciativa para comunicarse con sus familiares y con sus amigos.
ltimamente, el estado general de salud mental y los problemas psicolgicos de Leonor se han
venido agravando, especialmente desde hace 6 meses, momento en el que presenci una agresin
fsica y verbal extremadamente grave de su padre contra su madre que le produjo un gran miedo y
terror intenso. Nunca quiere hablar de este incidente, ni con su familia ms cercana (abuelos, tos),ni
con el colegio (profesores, tutores, compaeros), ni con sus amigos. Desde entonces, por las noches
no quiere irse a dormir porque dice que suea con monstruos o con cosas raras y se despierta con
mucho miedo y a veces llorando y tambin se niega a dormir fuera de casa. Su actividad escolar
tambin se ha visto afectada de forma significativa. Sus calificaciones en el colegio han empeorado
considerablemente, sobretodo en durante el ltimo curso acadmico. Desde los ltimos 4 meses no
quiere ir al colegio y tampoco quiere participar en actividades extraescolares con sus compaeros de
clase o con sus amigos del barrio. Le cuesta mucho concentrarse en los deberes para casa. Apenas
participa en clase y le cuesta mucho atender a las explicaciones de los profesores y seguir el ritmo de
sus compaeros de clase,lo cual le ha llevado a ciertos enfrentamientos con ellos, los cuales piensa
de Leonor est siempre en babia y su mente suele estar en otras cosas y en sus problemas. En
varias ocasiones durante el recreo ha exhibido accesos de ira con su grupo de amigos de juego, por
lo que la direccin del colegio ha solicitado la presencia de la madre en diversas reuniones para
informar sobre la conducta de la nia. Adems, durante los ltimos 4 meses la paciente ha utilizado
como excusa su enfermedad (que se encuentra mal) para no tener que ir con su padre los das de
visita.
Eje I: Trastornos clnicos / Otros problemas que pueden ser objeto de atencin.
Cdigo Diagnstico: Nombre DSM-IV-TR
F43.1 Trastorno por estrs postraumtico
F32.2 Trastorno Depresivo Mayor (TDM) episodio nico.
F51.9 Pesadillas
Los hijos de la violencia de gnero estn viviendo de forma continuada y prolongada situaciones
de violencia y abuso de poder, experiencias que les marcarn en su desarrollo, personalidad,
comportamiento y valores en la edad adulta. Aprenden a entender el mundo y las relaciones de forma
inadecuada. Tengamos en cuenta que la familia es el primer agente socializador y el ms
determinante para el desarrollo y la formacin de modelos y roles.
En este caso la violencia se produce en etapas donde Leonor est madurando su desarrollo
psicolgico. Las agresiones de un figura primordial de referencia en su desarrollo (el padre) sobre el
agente de socializacin por excelencia (la madre).
Los hijos de un maltratador crecen inmersos en el miedo. Ellos y ellas son candidatos al
diagnstico de toda varieda de trastornos por estrs traumticos, depresiones por desesperanza o de
posibles trastornos de personalidad. Todo ello sin un solo golpe, sin un maltrato directo. El ejercicio
de la Violencia Domstica siempre afecta a los nios, bien como receptores, bien como testigos.
A continuacin expongo las razones por las que se han hecho los diagnsticos del apartado
anterior, basadas en el DSM-IV-TR, una vez ledo el caso y teniendo en cuenta la gran cantidad
sntomas tpicos del Trastorno por estrs postraumtico, sin olvidar los que apuntan a un Trastorno
depresivo mayor (TDM).
PESADILLAS: Desde hace 6 meses no quiere irse a dormir porque dice que suea con monstruos o
casa raras y se despierta con mucho miedo y a veces llorando.
Cumple los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR.
ENFERMEDADES MDICAS
- Enfermedades de la piel y tejido celular subcutneo.
- Enfermedad del aparato digestivo.
Leonor en la actualidad est siendo tratada en la Unidad de Dermatologa y en la Unidad de Medicina
Interna de un hospital infantil por problemas de eccemas (dermatitis atpica) y enrojecimiento,
irritacin y sequedad de la piel, as como, por problemas gastrointestinales de vmitos y dolores
abdominales intensos.
Los factores principales que pueden haber contribuido a la aparicin de los distintos trastornos que
presenta Leonor son:
- Manifiesta haber observado en diferentes ocasiones desde hace varios aos cmo su padre
insultaba e incluso llegaba a agredir fsicamente a su madre.
- Las agresiones fsicas del padre hacia su madre se han ido incrementando y agravando en
los ltimos aos.
- Actualmente vive sola con su madre, ya que su padre tiene desde hace 4 meses una orden
de alejamiento de la casa familiar por motivos de malos tratos hacia su mujer.
- Hace 6 meses, presenci una agresin fsica y verbal extremadamente grave de su padre
hacia su madre.
Estos son factores que considero coadyuvantes a los Trastornos del estado nimo y toda la
sintomatologa de estos los considero factores que contribuyen al comportamiento y actual estado de
Leonor.
Los nios no son vctimas slo porque sean testigos de la violencia entre sus padres sino
porque viven en la violencia. Son vctimas de la violencia psicolgica, y a veces tambin fsica, y
que crecen creyendo que la violencia es una pauta de relacin normal entre los adultos.
Lo peor. al estar en la fase de crecimiento y desarrollo madurativo, conforman su personalidad
en funcin de la violencia y la toman como modelo, interiorizando los roles de maltratador o
maltratada. Interiorizan patrones de comportamiento violentos y no discrimina lo que es adecuado o
estn bien, de lo que es injustificable.
Es frecuente que pacientes que sufren un Trastorno de estrs postraumtico como Leonor
(presenciar agresiones fsicas y verbales del padre en contra de la madre) presente sntomas tpicos
de la depresin. Esto se puede explicar por la presencia de: la prdida de inters o de participacin
de prcticas significativas (criterio C4), la sensacin de acortamiento del futuro (criterio C7), la
evitacin de personas (criterios C2) o las alteraciones del sueo (criterio D1). Desde esta
perspectiva, se puede reconceptualizar el trastorno de estrs postraumtico como una variante de la
depresin.
Los criterios diagnosticos del Trastorno por estrs postraumtico sealados para adultos no
siempre estn presentes en los nios. Los nios pequeos no reportan las vivencias de
reexperimentacin del trauma; en vez de eso lo actan o temas o aspectos relacionados en juego
repetitivos o resaltan sueos terrorficos sin contenido especfico del trauma. Sufren intenso malestar
fisiolgico al estar frente a recordatorios de hecho (personas, lugares, situaciones, estmulos), sin
que hablen de ello. Se observan sntomas de hiperactivacin como dificultad para quedarse dormido,
irritabilidad o crisis de rabia, dificultad de concentracin o reaccin o reaccin de sobresalto
aumentada. Igualmente pueden presentarse sntomas asociados como agresividad, oposicionismo,
regresin en su desarrollo (Control esfnteres, lenguaje) y miedos no relacionados con el trauma.
Tambin es frecuente una disminucin del rendimiento acadmico, el coeficiente intelectual, de las
funciones ejecutivas, atencin y memoria.
Respecto al tratamiento, existen recomendaciones basadas en la evidencia. Las terapias ms
eficaces estn centradas en el trauma: abordan directamente las experiencias traumticas del nio,
incorporan a los padres al tratamiento y se focalizan no slo en mejora de sntomas, sino tambin en
el funcionamiento, resilencia y trayectoria evolutiva. Terapia cognitivo-conductual.
El trastorno depresivo mayor est asociado a una mortalidad alta. Los sujetos con trastorno
depresivo mayor que mueren por suicidio llegan al 15%.