O SEIO MAXILAR E SUAS IMPLICAES EM CIRURGIA ORAL

Anatomia cirrgica do seio maxilar 03/03/2015

Forma: piramidal
Base: face lateral das fossas nasais
Faces:
o Pavimento da orbita, que tem uma estrutura muito fina
o Face anterior do corpo maxilar
o Face infratemporal do corpo maxilar. o limite a partir do qual existem complicaes graves da
cirurgia do seio maxilar. Para alm desta parede encontra-se a Artria Temporal (espessura de uma
caneta). Quando atingida deve-se efectuar compresso local. A nica maneira de parar o
sangramento da Temporal laquear a Cartida Externa. No se consegue comprimir nem laquear
a Temporal porque est junto ao osso.
o Processo alveolar maxilar
Vrtice: apfise zigomtica do osso maxilar

No existe na realidade um pavimento das fossas nasais porque estas so inclinadas

O nvel do pavimento do seio maxilar baixa ao longo da idade. Como o ostium mantm a sua posio, torna-se mais
difcil a drenagem do seio maxilar para o ostium. ( o produto da drenagem- "ranho"sai pelo nariz)
Sempre que ha locas e no ha drenagem vai ocorrer infeco. rinorreia posterior, a pessoa "engole" esse produto.
O seio maxilar comunica com a cavidade nasal ao nvel do meato mdio atravs do ostium maxilar (3 a 6 mm de
dimetro), entre os cornetos inferior e mdio. por iisso que quando uma pessoa tem infeco do seio maxilar , tem
rinorreia anterior
O ostium tem limites sseos sendo tapetado por mucosa. Quando a mucosa se encontra edemaciada (alergias,
inflamao etc) obstrui o ostium dificultando ou mesmo impedindo a drenagem do seio maxilar. Situaes
inflamatrias na sua maioria imunoalergicas ou associadas a infeco sinusal so a principal causa de diminuio do
dimetro do ostium. Cria-se um ciclo vicioso em que a etiologia provoca uma diminuio da capacidade de
drenagem com agravamento da situao patolgica sinusal.
Situaes inflamatrias do seio maxilar (sinusites) manifestam-se com acumulaes de liquido intrasinusal e
aumento da espessura da membrana

No tecto do seio maxilar caminha o nervo infra-orbitrio no canal do mesmo nome. Uma das tcnicas de anestesia
troncular consiste em anestesiar o ramo de sada do infra-orbitrio, anestesiando as estruturas desde o canino aos
incisivos centrais 12:20 o pavimento do seio maxilar ( q esta
junto ao tabique)vai descendo com o
A face posterior do seio maxilar e perfurada pelos canais dos nervos alveolares tempo, ou seja vai diminuindo a sua
distancia ao palato- pneumatizao
do seio maxilar/ se for desdentado,
A capacidade do seio maxilar e de cerca 30 ml no adulto. para alem da pneumatizaao, vai
tambm ocorrer reabsoro ssea,
No existe consenso quanto funo do seio maxilar. ficando a superficie ssea que
separa o seio , da cavidade oral cada
Vascularizao do seio maxilar vez menor.(10)
Ramos da facial, maxilar interna, infraorbital e artrias palatinas.
As veias acompanham as artrias.
Qualquer uma destas artrias pode ser atingida durante a cirurgia do seio maxilar.
O maior risco vem da leso da artria maxilar interna, embora seja de mais difcil acesso.

Proximidade dos dentes ao seio maxilar:

A proximidade dos dentes com o seio maxilar por orden decrescente de distancia ao seio maxilar:
2 molar

1
 1 molar
3 molar
2 pr molar
1 pr molar
Canino
Excluem-se situaes de dentes inclusos em que a proximidade depende do grau e localizao da incluso.
A raiz que esta mais prxima do seio maxilar a palatina, quando fazemos uma extrao a raiz que + frequentemente vai
parar ao seio maxilar, ou por luxao errada ou por compresso errada a palatina de um dos molares.
Fisiologia do seio maxilar
Membrana mucosa do tipo respiratrio ciliada ep. pseudoestratificado e ciliado, este produz muco
Movimento ciliar que permite a conduo do contedo do seio maxilar para o ostium facilitando a
drenagem.
A drenagem depende em grande parte da capacidade dos cilios para manterem mobilidade.
Mobilidade ciliar diminuda/maior espessura: frmacos vasoconstritores, tabaco, poluio, alergias etc.
Estes factores secam a mucosa. antidepressivos / vasoconstritores- diminuem a mobilidade ciiliar e aumentam por
resposta a espessura da mucosa
Mobilidade ciliar melhorada: atmosfera hmida (soro fisiolgico nas narinas), ausncia de factores
agressivos. ( e menor espessura)

Funes do seio maxilar

No totalmente esclarecidas:
diferena entre seio maxilar anatmico e seio
o Aumentar e intensificar a ressonncia vocal (?). maxilar fisiolgico= o anatmico limitado pelo
o Diminuir o peso da extremidade ceflica (?). osso, o fisiolgico limitado pela membrana. alguns
o Outras funes no definidas () dentes podem estar dentro do seio maxilar
anatmico mas nunca podem estar no seio maxilar
Crescimento do seio maxilar fisiolgico , podem apenas estar cobertos pela
membrana.
Entre 2 a 3 cm3 nascena.
A parede inferior do seio maxilar encontra-se ao nvel do pavimento nasal aos 12 anos efectuando um
movimento para baixo ao longo da vida
Os pexs dentrios podem estar dentro do seio maxilar sseo mas sempre envolvidos pela membrana do
seio maxilar. Por esta razo infeces periapicais podem levar a infeces do seio maxilar.

Radiologia do seio maxilar

1. Ortopantomografia uma tomografia, um slice. Mau para ver caries nem leses periapicais;
sobreposio dentaria. Contra-indicada em pacientes claustrofbicos, deficientes, acamados, etc. Nessas
situaes utiliza-se radiografia convencional, que pode ir cama do doente (ex: Incidncia de Waters ou
Hirtz)
2. Incidncia de Waters Permite ver Seio Maxilar, prticamente sem sobreposio de estruturas, pavimento
da rbita e seios frontais. Em pacientes no colaborantes, pode servir para verificar a existncia de corpos
Pstero-
estranhos, fracturas maxilares, razes dentro do seio maxilar. Exame antro-posterior inclinado. anterior
3. Incidncia de Hirtz Incidncia axial. Permite visualizao da parede posterior do seio maxilar,Sinusal
do septo
nasal e da arcada zigomtica. em Portugal deixou de se fazer esta incidncia.
4. Radiografia oclusal
5. Radiografia periapical
6. Ressonncia magntica
7. Tomografia simples
8. Tomografia axial computorizada Cortes em vrios planos que permite fazer uma reconstruo
tridimensional. Imagens horizontais ou verticais. Ausncia de sobreposio. Permite ver a posio do canal
infra-orbitrio. Possibilidade prototipagem (estereolitografia)

Na maioria dos casos utiliza-se, em Cirurgia Oral, a ortopantomografia e a TAC dos seios maxilares.
A utilizao da RM restrita para a pesquisa de leses dos tecidos moles. Na avaliao de tecidos duros o exame
mais especifico a TC.

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O Seio Maxilar no uma cavidade aberta. Frequentemente tem septos sseos. Quando se faz enxertos do Seio
Maxilar pedimos TAC para ver se tem septos, seno corramos o risco de fazer enxerto apenas de parte do seio
maxilar.

Principais patologias visveis no exame radiolgico do seio maxilar so opacidades:

Espessamento da mucosa ( alergias, sinusites)
Niveis lquidos ( Infeces do seio maxilar).
Quistos ( origem dentria, mucocelos...) (quistos da membrana do tipo respiratrio- mucocelo)
Corpos estranhos: antrolitos, raizes dentrias, dentes, sopros metlicos
Tumores ( da membrana, do osso, dos orgos vizinhos). antrolitos=calcificaes do muco
Opacidade generalizada

Sinusites patologia+ frequente que provoca alteraes no seio maxilar

Definio: Inflamao ou infeco do seio maxilar.
Etiologia:
o Principal etiologia a obstruo do steum
o Infeco nasal
o Alergias
o Infeco primria do seio maxilar (streptococcus pneumoniae, hemofillus influenza) esta a etiologia mais
o Infeco de rgo vizinhos (dentes) strep mutans frequente
Classificao:
o Sinusites agudas (15 a 21 dias). Etiologia o Streptococcus (Amoxicilina)
o Sinusites crnicas (superior a 15 dias) Etiologia so anaerbios (Metronidazol)

Sinusite Aguda
Quadro Clinico:
o Sensao de peso na face.
o Dor que aumenta com a inclinao da cabea, mais frequente de manh e ao fim da tarde
o Rinorreia purulenta anterior e posterior.
o Dor presso na regio paranasal.
o Dor a percusso de dentes do mesmo lado (o que pode ser confundido com leses dos prprios
dentes).
o Sinais inflamatrios da face
o Fistulizao para o vestbulo (nas situaes mais graves).
o Febre baixa (37 a 38 graus Celsius). febre baixa pq as infees nas cavidades com drenagem,normal/ do
infees suaves sob o ponto de vista sistmico, uma x que o pus vai
Exames complementares: saindo.
o Transiluminao do seio maxilar (pouco utilizada e constando da introduo de uma fonte de luz
na cavidade oral em ambiente escuro. Observa-se a assimetria de transmisso de luz de cada um
dos seios maxilares).
o Ortopantomografia.
o Waters.
o TAC do seio maxilar.
Terapetica: 1linha Amoxicilina 2linha Amoxiclav
o Antibioterapia Amoxicilina ou Amoxiclav (Amoxicilina+cido Clavulnico)
o Tratamento dentrio (quando h suspeita de etiologa odontognica)
o Descongestionantes nasais (efedrina, soro fisiolgico)
o Humidificao do ar respirado. no pode ser utilizada frequente/ se no d atrofia da
o Analgsicos (Paracetamol) mucosa e perda dos clios
o Antihistaminicos ateno aos antihistaminicos, uma x q existem alguns que
fazem secura das mucosas

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 o Em situaes mais graves pode ser necesario efectuar cirurgia do seio maxilar para lavagem e
drenagem. Administra-se antibitico 24 horas antes da cirurgia para que este esteja presente em
circulao aquando da drenagem

Os abcessos s so resolvidos aps extraco dentria, tratamento endodntico ou drenagem

Os Anti-inflamatrios (ibuprofeno) inibem as prostaglandinas, as quais actuam no Sistema Renina-Angiotensina.

Corpos estranhos: antrolitos, razes dentarias, dentes, corpos metlicos...)

Tumores (da membrana, do osso dos rgos vizinhos)
Mucoclo Quisto de muco

Teraputica de razes deslocadas para o seio maxilar:

Manobra de valsalva
Aspirao com ponta fina
Lavagem do seio maxilar
Caldwell luc.
Encerramento da fistula oro-antral

FRACTURAS DA MAXILA AFECTANDO O SEIO MAXILAR CAUSADAS POR MANIPULAO DENTRIA 17/03/15
Etiologia:
o Exodoncias traumticas (molares, pr-molares ), de dentes com patologia associada ou de inclusos.
A fractura da maxila est mais associada a manobras de luxao ou de traco com botico com
fora descontrolada.
o Cirurgia de quistos e tumores (quando as paredes limites so de espessura diminuda).
Localizao:
o Tuberosidades e pavimento.
o Raras devido s linhas verticais de fragilidade.
o Ponto de fragilidade quando h 3 molar incluso.
o Maior frequncia com localizao na tuberosidade.
Classificao clinica:
o Da tuberosidade.
o Anteriores tuberosidade. estas fraturas so muito comuns em extraes de sisos superiores,
o Abrangendo as duas zonas. sempre que temos fratura extensa da tuburosidade d fistula oro-
antral
Tratamento Das Fracturas Da Tuberosidade
o Sempre: retalho vestibular O retalho vestibular serve para vermos se temos um fragmento livre ou no
o Fragmento livre (sem reteno ao peristeo ou fracturas em ramo verde): exodoncia com o
fragmento e encerramento directo.
o Fragmento no livre: osteotomia cuidadosa, exodoncia com manuteno do fragmento e
encerramento.
o Aps a cirurgia: Antibioterapia (amoxicilina+ cido clavulnico), higiene oral, retirar pontos 8 a 15
dias aps, vigilncia adequada, analgsicos. Fazemos as suturas com no reabsorvveis para sermos
Prognstico: ns a controlar o tempo
o Depende da quantidade de osso fracturado.
o Depende da possibilidade encerramento da fistula criada.
o Depende da existncia de infeco. Sempre que temos dentes posteriores isolados
h uma maior probabilidade de fratura porque a
o Depende da irrigao do fragmento. luxao no muito eficaz

FISTULAS ORO ANTRAIS

Definio:
o Comunicao entre a cavidade oral e o seio maxilar com etiologia mltipla podendo apresentar um
quadro clinico agudo ou crnico.

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 Etiologia:
o Exodontias.
o Traumatismos faciais.
o Tumores malignos.
o Osteomielites do maxilar superior (incluindo situaes raras como a osteonecrose associada a
bifosfonatos)
o Sfilis ou granuloma maligno (raro embora de ter em conta em doentes de risco como os
imunodeprimidos).
o Cirurgia do maxilar superior (quisto e tumores ).
o Implantes dentrios (mais frequentemente quando colocados com invaso do seio maxilar
infectado) Fistulas com durao superior a 14 dias so
Quadro clinico: fistulas crnicas
o Precoce:
Regurgitao de lquidos para o nariz.
Epistaxis unilateral.
Passagem de ar da boca para o nariz.
Incapacidade de encher a boca com ar com os lbios cerrados.
Impossibilidade de suco.
o Tardio:
Rinorreia purulenta e malcheirosa (notar que a rinorreia pode ser posterior).
Quadro de sinusite.
Polipo sinusal aflorando na boca (hiperplasia da mucosa do seio maxilar).
Os quadros tardios associam-se a complicaes infecciosas ou a hiperplasia inflamatria.
Factores prognstico:
o Pequenas fistulas sem complicaes tendem a encerrar espontaneamente.
o Fistulas em vlvula = Complicaes graves (as fistulas em vlvula permitem a entrada de lquidos
ou slidos para dentro da cavidade sinusal impedindo a sua sada)
o So factores condicionantes de pior prognstico
Interferncia da cicatrizao do alvolo (lavagens, produtos intraalveolares, restos
radiculares etc.).
Grande perda de tecidos.
Sinusite pr existente.
Infeco secundria do alvolo.
Infeco periapical prvia.
Raiz dentria desnudada na parede fistular.
Persistncia de fstula depois da primeira cirurgia reparadora.
Fistula oro antral trata-se sempre da mesma forma. As clulas formadoras de osso encontram-se
no peristeo ento se fizermos um descolamento bem feito do mesmo e o utilizarmos para fechar
Tratamento das F.O.A. a comunicao passados 2 anos temos novamente a parede do seio maxilar formada. A fistula
Generalidades deve ser tratada de imediato
o O melhor tratamento o imediato.
o Fstula com durao superior a 14 dia uma fstula crnica.
o Quanto maior a fistula menor a possibilidade de complicaes irreversveis sinusais
o Eliminao e controle da doena sinusal pr existente.
o Drenagem transnasal adequada.
o Exciso completa do tecido epitelial da fstula.
o Eliminao de todo o tecido necrosado.
o Retalhos com vascularizao adequada.
o Encerramento completo sem tenso.
Quanto maior for a fistula melhor porque no entope e est sempre a drenar.
Plano Geral De Tratamento Das F.O.As Se utilizarmos uma prtese para fechar fistulas esta no deve entrar tipo
Fistula Com < 24 Horas rolha deve ter uma superfcie lisa para que a fistula possa epitelizar

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 o Cirurgia imediata sem fistulectomia.
Fistula Com > 24 Horas
o Antibioterapia.
o Descongestionantes nasais.
o Analgsicos.
o Proteco com prtese.
o Deixar cicatrizar a ferida.
o Aguardar 3 a 4 semanas
o Eliminao da fistula com desepitelizao de toda a zona.
o Encerramento com retalho.
Fistula Crnica
o Tratar o quadro infeccioso .
o Estabelecer boa drenagem pela fstula.
o Cirurgia idntica a fistula com mais de 24 horas quando o quadro estiver estabilizado.
Para encerrar a fistula temos que retirar o tecido epitelial da
fistula porque no se consegue coadaptar a tecidos epiteliai
TCNICAS CIRURGICAS DE TRATAMENTO DAS F.O.A.s
A elasticidade do retalho pode ser aumentada fazendo um corte no
Encerramento da fistula:
peristeo
o Retalho vestibular de avano. O melhor mtodo de encerramento de fstula o de retalho palatino
o Retalho palatino rodado. Neste caso j temos gengiva queratinizada com possibilidade
o Retalho lingual. de reabilitao da zona da fistula e sem perda da altura do vestibulo.
o Retalho jugal (com e sem gordura). Tambm se pode fazer uma ponte de gengiva que une os dentes
adjacentes.
Drenagem sinusal: feita na zona do vestbulo mas necessrio ter muito cuidado para no lesar esta
o Caldwell-luc. zona. a forma mais comum fica com um dreno no fundo do vestibulo. Antrostomia feita
no fundo do vestibulo (entre o canino e o 7 e metemos um dreno at ao seio)
o Antrostomia transnasal
Cuidados ps operatrios
Coloca-se um dreno no osteum maxilar fazemos quando o doente
o Gerais: faz anestesia geral
Alimentao fria e mole.
No efectuar manobras de valsalva ou de suco.
Manter higiene oral cuidada.
No manipular a zona da fstula.
o Teraputica antibitica.
o Descongestionantes nasais.
o Analgsicos.
o Prtese acrilica de proteco.

DESLOCAMENTO DE RAIZES, DENTES OU CORPOS ESTRANHOS PARA O SEIO MAXILAR

Etiologia:
o Exodoncias traumticas.
o Exodoncia de dentes inclusos.
Diagnstico:
o Observao correcta do dente extrado.
o Ortopantomografia Inalao porque o fragmento passa no osteum e o
o Radiografia intra oral. paciente aspira-o
o Radiografia de perfil.
o Radiografia com incidncia de waters.
o TAC

Os exames complementares de escolha so a Ortopantomografia e a TAC

Numa percentagem significativa as razes que aparentemente so deslocadas para o seio maxilar
(sobretudo as vestibulares) no esto no seio maxilar mas em regio submucosa pelo que a antrostomia
no esta indicada).

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Diagnstico diferencial:
o Entre os diferentes corpos estranhos.
o Apfise coronide.
o Material de endodoncia.
o Da posio do corpo estranho.
Complicaes:
o Infeco do seio maxilar com hipertrofia inflamatria da mucosa.
o Inalao de fragmentos.
o 20% dos casos no do complicaes.
Tratamento:
o Extraco do corpo estranho
o Atravs da fistula.
o Atravs de antrostomia.

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 PATOLOGIA E CIRURGIA DAS GLNDULAS SALIVARES
Classificao Das Glandulas Salivares
Minor: 800 a 1000.
o Palatinas, Jugais, Labiais, Linguais, (anexas s papilas caliciformes e Foliceas, de Weber e de
Blandin Nuhn) e retro molares.
Major: 6
o Partidas.
o Submaxilares.
o Sublinguais.
Secreo Salivar
Glndulas minor: + secreo mucosa.
Glndula partida: + secreo serosa.
Glndula sublingual: + secreo mucosa.
Glndula submaxilar: secreo mista com predominncia mucosa.
24/03/15
Alteraes na alimentao e muitos
medicamentos provocam uma diminuio da
saliva e um aumento da sua espessura. O
aumento da espessura provoca o
entupimento dos ductos excretores.
A secreo salivar tem o seu regulador no
eixo central (crebro), a exciso de uma
glandula no provoca dfice de secreo
porque o regulador aumenta a secreo das
outras.

Anatomia
GLANDULAS MINOR
o Localizao submucosa em toda a cavidade oral excepto:
Tero anterior do palato duro.
Gengiva aderente.
Face dorsal do tero anterior da lngua
PARTIDA
o Face externa: aponevrose cervical superficial, desde o esternocleidomastoideu aponevrose do
masseter.
o Face anterior (de fora para dentro): bordo posterior do masseter, bordo posterior do ramo
ascendente, pterigoideu interno.
o Face posterior (de for a para dentro): bordo anterior do esternocleidomastoideu, digstrico e estilo
hioideu.
o Canal de Stnon: bordo anterior da glndula na face externa do masseter, passando pelo
bucinador e abrindo-se pela papila do canal ao nvel dos 2 e 3 molar superior.
o Estruturas nobres que percorrem a partida: nervo facial, cartida externa e jugular externa.
o Enervao: glossofaringeo atravs do aurculo temporal.
SUBMAXILAR
o Loca submaxilar.
o Face externa: aponevrose cervical.
o Face interna: digstrico, milohioideu, e hioglosso.
o Face superior: milohioideu, bordo inferior da mandbula.
o Extremidade posterior: septo intermaxilo parotdeo.
o Canal de Wharton:
Bordo posterior da glndula.
Bordo posterior do milohioideu.
Face superior do milohioideu.
Cruzamento com o nervo lingual.
Termina na papila do canal.

Fisiologia Das Glandulas Salivares

1000 a 1500 ml por dia; Pode ser maior dependendo do tipo de alimentao
Submandibular: 70% do total.

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 Partida: 25% do total.
Sublingual: 3 -4% do total.
Glndulas minor: <1% (apesar da sua pequena produo, devido sua localizao em quase toda a
cavidade oral, estas glndulas tm um papel fulcral na humidificao e lubrificao constante da cavidade
oral)
A quantidade de saliva excretada diminui a partir dos 20 anos de idade. (esta perda vai evoluindo ao longo do
o Aos 30 anos um indivduo tem menos 10% de saliva que aos 20 tempo, deve ser compensada com
o Um idoso de 90 anos produz apenas 40% de saliva cuidados paliativos)
A diminuio de fluxo salivar de uma glndula no leva a xerostomia.

Funes Da Saliva
Lubrificao dos movimentos durante a fala.
Lubrificao dos movimentos de mastigao e deglutio.
Portadora de enzimas da digesto.
Portadora de agentes antibacterianos nomeadamente imunoglobulinas.

Diagnstico Das Alteraes Salivares

Histria clinica.
o Evoluo e durao do quadro clnico. (crnica ou aguda)
o Bilateralidade ou unilateralidade dos sinais e sintomas
o Histria da dor (aguda, crnica, flutuante, recidivante).
o Histria das alteraes de volume.
o Relao dos sintomas com a alimentao.
o Alteraes neurolgicas associadas. (indicam patologia maligna por compresso nervosa)
o Alterao do bem-estar geral.
Exame objectivo.
o Observao: localizao, tamanho, assimetria. se h simetria patologia sistmica.
o Palpao: volume, dureza, flutuao, dor, aderncia aos planos profundos e superficiais.
o Presena de adenopatias.
o Auscultao: sopros.
o Exame neurolgico dos pares cranianos.
Exames complementares: s se pedem para clarificar diagnsticos.
o Radiologia.
o Exame bioqumico da saliva.
o Bipsia e exame histolgico.

Classificao Da Patologia Das Glandulas Salivares

Obstrutiva.
Inflamatria.
Infecciosa.
Metablica.
Neoplsica.
Desenvolvimento.
Traumtica.
Esta classificao restritiva pois pode haver quadros mistos. Patologias obstrutivas de grande durao
podem desencadear quadros inflamatrios e infecciosos, patologia neoplsica pode desencadear quadros
obstrutivos
Atravs da histria clinica e do exame objectivo devemos ser capazes de classificar o quadro clnico num
dos quadros patolgicos major.
Os exames complementares devem ser pedidos para confirmar ou infirmar o diagnstico clnico.

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Exames Complementares
Radiologia simples,
Sialografia,
TAC,
RMN
Ecografia, cintigrafia.
Exames bioqumicos: anlise bioqumica da saliva.
Bipsia e exame histolgico.

Radiologia Simples
Radiografia oclusal.
Ortopantomografia.
Radiografia oblqua da mandbula.
Radiografia de perfil.
Radiografia frontal da face.
(A radiologia simples sobretudo til nos casos de leses ou patologia com componente radiopaca como
clculos ou outras calcificaes intraglandulares)

Sialografia
Clculos radiotransparentes ou radiopacos (imagens de subtraco ou adio).
Ectasias dos canais salivares intra e extra glandulares.
Alterao do trajecto dos canais salivares intra e extra glandulares. J no muito usada. Rx hora a
Imagens de subtraco intra glandulares. hora durante 6 horas (avalia a
Radiografia simples prvia para controle. capacidade da glandula de
drenagem)
Injeco de contraste no canal (iodado oleoso ou aquoso).
Radiografia na fase ductal, acinar (ou glandular), excretora e residual.
Principais alteraes visveis:
Dilataes dos canais.
Constries dos canais.
Dilataes saculares intra glandulares.
Empurramento dos canais.
Interrupes canaliculares.
Alteraes funcionais de excreo.

TAC e RMN
+ Nas leses intra glandulares.
Menos invasivo que a Sialografia.
Na maior parte dos casos no necessita de material de contraste.
Deteco de clculos intra e extra glandulares. (radiotransparentes e radiopacos)
A RMN mais precisa nas alteraes dos tecidos moles.

Ecografia (actualmente o exame de 1 linha por ser incuo. Permite fazer bipsia guiada)
Muito utilizado.
Pouco especifico no diagnstico.
Ausncia de radiao.
Diagnstico diferencial entre tumores slidos e quistos.

Cintigrafia
Injeco intra venosa de Technetium 99 m. (elemento radioactivo com baixa semi-vida)
Captao da radiao emitida por cmara.

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 Muito pouca resoluo de imagem.
Menor captao nas inflamaes crnicas e tumores.
Maior captao nas inflamaes agudas. (quando h duvidas em relao evoluo)

Anlise Bioquimica Da Saliva

Concentrao de Sdio e Potssio.
Embora em algumas situaes possa haver padres de alterao da concentrao destes ies a
especificidade muito pequena. Apresenta muitos falsos resultados.
Limitada pela dificuldade de recolha no contaminada de saliva e pela pouca especificidade dos resultados.
Sialodenite inflamatria: + Na, -K.

Bipsia Aspirativa
Diagnstico diferencial entre tumores benignos e malignos.
A biopsia para tem maior especificidade quando efectuada com orientao ecogrfica.
Quando bem executada (local exacto e quantidade de material suficiente) um ptimo meio de
diagnstico.

Bipsia
Bipsia incisional nas glndulas major. (substituida pela bipsia aspirativa)
Bipsia excisional nas glndulas minor.
Tem indicao limitada nas glndulas major.
Nas glndulas minor essencial para doenas afectando todo o sistema glandular salivar (Sndrome de
Sjogren)

SIALOLITIASE
Litase das glndulas salivares.
Mais frequente no sexo feminino entre os 30 e os 50 anos.
Em 25% dos casos os clculos so mltiplos podendo estar presentes no canal ou no corpo glandular.
Podem ser radiopacos ou radiotransparentes.
85% dos casos de clculos salivares aparecem na glndula submaxilar. H mais estase de saliva devido
A presena de canais implica a obstruo canalicular com ectasia e estase salivar. fora da gravidade)
A estase salivar predisponente a infeco das glndulas salivares (sialoadenite).

SIALOLITIASE DA SUBMAXILAR
Maior frequncia:
o Maior concentrao de clcio na saliva.
o pH alcalino da saliva.
o Canal excretor muito longo.
o Canal excretor com 2 curvas (milohioideu e final antes da papila).
o Orifcio de drenagem final muito estreito.
o Orifcio de drenagem a um plano superior ao da glndula.
o Componente mucoso importante.
Diagnstico
o Quadro clnico.
o Radiografia simples.
o Radiografia oclusal.
o Ortopantomografia.
o Ecografia.
o Tac.

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 Quadro clnico
o Obstruo aguda durante as refeies com dor aguda.
o Aumento do volume glandular (+ durante as refeies).
o Melhoria gradual aps as refeies.
o Cronicidade: atrofia glandular, infeces, ectasia dos canais.
o Na partida a causa principal da Litase a infeco.
Exames complementares
o Radiografia simples: clculos radiopacos.
o Radiografia oclusal: clculos radiopacos na poro anterior do canal de Wharton ou do Stnon.
o Ortopantomografia: clculos radiopacos.
o Ecografia. Clculos do canal e intra glandulares.
o Tac: Clculos do canal e intra glandulares.
Teraputica
o Depende: da durao dos sintomas, da frequncia dos episdios, do tamanho do clculo, da
localizao do clculo (anterior ou posterior).
o Localizao anterior: sialolitotomia com marsupializao do canal.
o Localizao posterior: submaxilectomia, parotidectomia.
o Nos clculos sublinguais est indicada a exciso total da glndula.

MUCOCELO 07/04/15
Reteno ou extravasamento de muco.
Traumatismo local ou microlitiase.
Produo de saliva com acumulao de saliva intratecidular e formao de pseudoquisto.
++ No lbio inferior.
Teraputica:
o Vigilncia.
o Exciso do mucocelo e da glndula.
RNULA
Mucocelo da glndula sublingual.
Diagnstico Diferencial:
o Quisto do canal de Wharton.
o Quisto dermide do pavimento.
Tipos:
o Rnula simples.
o Rnula mergulhante.
Q.C.
o Elevao azulada do pavimento.
o Flutuao de tamanho varivel.
Teraputica: Marsupializao ou exciso com a glndula.

SIALADENITES
Inflamao das glndulas salivares.
Etiologia:
o No infecciosa.
o Infecciosa.

SIALADENITE INFECCIOSA
Aguda / crnica.
Etiologia: Estafilococos aureus, vrus, anaerbios, fungos, micobactrias.
Factores predisponentes:

12
 o Submaxilar: obstruo do canal.
o Partida: m nutrio, stress cirrgico, desidratao, doena crnica, mau estado geral.

SIALADENITE AGUDA
Quadro clnico
o Mais frequente na partida bilateralmente.
o Aumento do volume glandular.
o Saliva espessa e purulenta.
o Eritema local.
o Febre e mal-estar geral.
o Dor agravada durante a alimentao.
o Teraputica
o Tratamento sintomtico.
o Hidratao.
o Antibioterapia: cefalosporina, oxacilina e dicloxacilina.
o Drenagem cirrgica (em alguns casos).
o Exciso da glndula (quando h leso irreversvel da glndula).

PAROTIDITE EPIDMICA (PAPEIRA)

Paramixovirus.
Aumento bilateral das partidas com febre, cefaleias, calafrios e dor pr auricular bilateral.
Incubao de 2 a 3 semanas.
+ Crianas de 6 a 8 anos.
Complicaes: meningite, pancreatite, nefrite, orquite, atrofia testicular e esterilidade.
Tratamento: sintomtico.

SIALOMETAPLASIA NECROTISANTE
Doena reactiva no neoplsica que afecta as glndulas do palato.
Etiologia: enfarte das glndulas salivares por traumatismo (embolismo dentro da glndula fazendo com
que uma determinada zona fique isqumica, necrosando), anestesia local, tabaco, diabetes mellitus,
doena vascular ou presso prottica.
Mais frequente>23 <66 anos
Q.C
o Leses de 1 a 4 cm ulceradas.
o Dolorosas ou no.
o Palato lateral e transio entre palato duro e mole.
o Mais frequentemente unilaterais.
o Sndrome prodrmico frequente.
D.D. Carcinoma.
Teraputica: Paliativa. Cura em 5 a 6 semanas.

XEROSTOMIA
Sensao de boca seca.
Etiologia:
o Aplasia glandular.
o Idade.
o Tabaco.
o Respirao bucal.
o Radioterapia local.
o Frmacos.
Medicamentos E Xerostomia

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 o Anti-histamnicos: Difenidramina.
o Descongestionantes: Pseudoefedrina.
o Antidepressivos: Amitriptilina.
o Antipsicticos:
Derivados da fenotiazina.
Haloperidol.
o Antihipertensivos: Reserpina, metildopa, clorotiazida, furosemida.
o Anticolinrgicos: Atropina.
Complicaes Da Xerostomia: ex.candidiase e cries de colo.
Tratamento:
o Saliva artificial.
o Estimulantes salivares.
o Pilocarpina.
o Visitas regulares ao dentista.
o Flor local

SIALORREIA
Definio: Aumento da salivao.
Sialorreia paroxistica idioptica.
Etiologia:
o Irritao local (ulceraes, trauma).
o Uso de novas prteses.
o Raiva.
o Intoxicao por metais pesados.
o Medicao com ltio ou adrenrgicos.
DROOLING
Incompetncia de reteno de saliva na cavidade oral.
Muito frequente em casos de sindrome de Down, doenas neurolgicas, mandibulectomia ou
macroglossia.
Complicaes:
o Alterao da vida social.
o Irritao dos tecidos peribucais.
Teraputica
o S est indicado o tratamento quando se trata de uma situao crnica e irreversvel.
o Anticolinrgicos, terapia da fala, e escopolamina subcutnea.
o Cirurgia:
Submaxilectomia com encerramento dos canais parotideos.
Reposicionamento dos canais de Stnon e de Wharton (?).
Neurectomia timpnica bilateral com seco da corda do tmpano.

SINDROME DE MIKULICZ
Aumento difuso de consistncia elstica no doloroso (ou com dor suave) das glndulas parotideas
unilateral ou bilateralmente com infiltrao linfoepitelial.
Mdia de 50 anos de idade.
60 A 80% dos casos em mulheres.
Diagnstico Diferencial: Outras doenas infiltrativas.
Tratamento: vigilncia e/ou cirurgia com exciso glandular.

SINDROME DE SJOGREN
Primrio: Xerostomia, conjuntivite e artrite.

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 Secundrio: Com quadro sistmico de doena auto-imune (artrite reumatide).
Etiologia:
o Alteraes do sistema imunitrio.
o Doena hereditria?
Epidemiologia:
o 80% sexo feminino.
o 50 anos de idade.
Quadro clnico
o Leses articulares, oculares, xerostomia.
o Ardor da mucosa oral, candidiase, disfagia, alteraes do paladar, ulceraes orais, cries de colo,
aumento do volume das glndulas salivares (por vezes), mucosas e pele seca
o Linfadenopatia, Fenmeno de Raynaud, vasculite, neuropatias perifricas.
Exames complementares
o Teste de Schrimer, Rosa Bengala .
o Sialografia: atrofia dos canais intra glandulares e sialectasia (rvore de fruto).
o Bipsia:
o exame mais importante.
Bipsia das glndulas minor.
Infiltrao linfoepitelial com destruio acinar.
Teraputica
o Substituio lacrimal e salivar.
o Estimulantes salivares (pilocarpina e produtos sem acar).
o No utilizar xerostomizantes.
o Teraputica antifungica.
o Higiene oral e flor local.
o Vigiar estado geral (incidncia aumentada de linfomas).

TUMORES DAS GLANDULAS SALIVARES

Benignos e malignos.
Mais frequentes nas glndulas major.
75 a 80% dos tumores das glndulas major so benignos ( <% na submaxilar ).
50 a 55% dos tumores das glndulas minor so benignos.
Partida> Submaxilar> minor> Sublingual.
O tumor mais frequente o adenoma pleomrfico da partida.
O tumor maligno mais frequente o carcinoma mucoepidermide.

TUMORES BENIGNOS
Adenoma pleomrfico.
Tumor de Warthin (adenolinfoma).
Adenoma monomrfico.

ADENOMA PLEOMRFICO
Celularidade varivel (clulas mioepiteliais e ductais) em variadas propores.
+ No lobo superficial da partida.
30 <50 anos
Q. C. Massa dura bem limitada, sem dor, crescimento lento, ausncia de compresso nervosa, ulceraes
da pele quando traumatismo.
No palato mais frequente no palato posterior, para mediano.
Teraputica
o Exciso completa com boa margem de segurana.

15
 o Partida: exciso do lobo do tumor.
o Submaxilar e sublingual: exciso completa daglndula.
o Glndulas minor: exciso da glndula e do tecido mucoso e peristeo adjacente.
o Recorrncia frequente.

TUMOR DE WARTHIN
o segundo tumor mais frequente e aparece quase exclusivamente na partida.
+ No sexo masculino (60 anos).
Deriva de tecido glandular includo nos gnglios linfticos intra glandulares.
Crescimento lento, duro, sem dor e nodular.
Tratamento:
o Exciso completa.
o Recorrncia rara.

ADENOMA MONOMRFICO
Tumor muito raro.
+ Sexo masculino, 60 anos de idade.
Tumor bem limitado.
Apenas um tipo celular.
Tratamento: exciso cirrgica simples.
Recorrncia muito rara.

TUMORES MALIGNOS
Carcinoma mucoepidermide.
Adenocarcinoma.
Carcinoma adenide cstico.

CARCINOMA MUCO EPIDERMIDE

o tumor maligno mais frequente.
10% de todos os tumores das glndulas major.
20% de todos os tumores das glndulas minor.
Idade mdia de 45 anos.
Mais frequente no sexo masculino.
Q.C. Massa submucosa, dura, ulcerada ou no, dolorosa ou no.
Histologia: clulas mucosas, epidermides e intermedirias.
A indiferenciao piora o prognstico.
Tratamento: Exciso completa do tumor com a glndula seguida ou no de radioterapia.
Prognstico:
o De 95% a 40% de curas conforme diferenciao.
o Os tumores da submaxilar tm pior prognstico.

ADENOCARCINOMA
o segundo tumor maligno mais frequente.
+ Na transio do palato duro para o palato mole (glndulas minor).
Masculino> feminino (3/1).
Idade mdia de 56 anos.
Q.C. Massa no dolorosa, crescimento muito lento, raramente ulcerado ou sangrante.
Metastizao pouco frequente mas grau de malignidade local elevado.
Tratamento: Exciso cirrgica alargada incluindo sempre os tecidos adjacentes

16
CARCINOMA ADENIDE CISTICO (Cilindroma)
o terceiro tumor mais frequente.
++ Nas glndulas minor.
++ Na idade mdia da vida.
Q.C. massa mais ou menos bem limitada com crescimento muito lento mas com dor precoce.
Tendncia para invaso precoce dos tecidos nervosos.
Destruio do osso adjacente.
Tratamento: Cirurgia radical com ou sem radioterapia.
Prognstico:
o Recorrncia frequente a longo prazo.
o Metstases para os ossos e pulmes.
o Sobrevivncia de 20% aos 20 anos.

17
 PRINCIPIOS CIRURGICOS NA COLOCAO DE IMPLANTES 28/04/15
OBJECTIVOS DA CIRURGIA DE IMPLANTES
Reabilitar a cavidade oral substituindo os dentes ausentes atravs da colocao de implantes com a
localizao e angulao adequada de modo a permitir uma condio esttica e funcional adequada.

MEIOS CIRURGICOS
Tcnica com assepsia
Material cirrgico geral adequado e em quantidade suficiente
Kit prprio de material adequado ao implante a colocar (fornecido pala marca de implantes)
Incises muco peristeas adequadas
Retalhos adequados seguindo os princpios gerias de cirurgia
Traumatismo sseo mnimo
Obteno de uma boa fixao primria de implantes
Vigilncia apertada ps operatria

COMO PLANEAR
Os temas a seguir no esto obrigatoriamente pela ordem que devem ser executados. Na realidade, a
reabilitao oral com implantes um acto multidisciplinar em que devem intervir:
o Cirurgies orais treinados no s para colocarem implantes mas tambm para resolverem
qualquer tipo de complicao (fracturas, hemorragias, infeces etc.)
o Prostodoncistas que permitam no s avaliar da necessidade de uma reabilitao oral mas
tambm da viabilidade dessa mesma reabilitao.
o Outros profissionais que possam controlar o estado da cavidade oral do doente (higienistas orais,
periodontologistas, dentistas generalistas, ortodoncistas etc. etc.)
Assim antes de efectuarmos uma cirurgia para a colocao de implantes devemos ter respondido as
seguintes questes:
o Qual o tipo de anestesia vamos utilizar?
o Qual a local a implantar?
o Com que tipo de prtese vamos reabilitar o doente?
o Que tipo de implante vamos utilizar (incluindo o comprimento, dimetro, superfcie etc. etc.)

QUAL O TIPO DE ANESTESIA

ANESTESIA LOCAL
Derivados amidas: lidocaina, mepivacaina, prilocaina, bupivacaina, etidocaina, articaina
Vasoconstritor / sem vasoconstritor
Associao de anti inflamatrio com anestesia local de longa durao

ANESTESIA TRONCULAR
Por norma a anestesia troncular no utilizada na arcada inferior. A no utilizao da anestesia troncular
na arcada inferior tem a vantagem de permitir alerta de proximidade de estruturas nobres.

ANESTESIA GERAL OU SEDAO.

Deve ser utilizada nas situaes em que, por falta de colaborao do doente ou complexidade do acto no
seja possvel efectuar com conforto a cirurgia
No esquecer que nestes casos o doente deve efectuar exames de rotina e ser observado sempre pelo
Mdico Anestesista

18
COM QUE TIPO E PRTESE VAMSO EFECTUAR A REABILITAO

A escolha da prtese depende de multiplos factores a serem avaliados quer pelo cirurgio quer pelo prostodncista.
Destes factores no so de somenos importncia: o tipo de ocluso. O tipo de higiene oral, o osso disponvel, as
expectativas do doente etc. etc.
Basicamente podem ser escolhidas uma destas prteses:
Prtese removvel (barra, attachments)
Prtese fixa mltipla
Prtese fixa unitria

Muito sintticamente e dependendo do tipo de edentao poderemos utilizar os seguintes tipos de prtese:
Desdentado total: Prtese removvel muco implanto suportada, prtese fixa sobre implantes, prtese
hbrida
Desdentado parcial mltiplo: prtese fixa implanta suportada
Desdentado parcial unitrio: prtese fixa implanto suportada

QUE TIPO DE IMPLANTE

Uma fase ou duas fases cirrgicas.
Cilndrico, cnico, de lmina, sub peristeo.
Rosqueado ou impactado
Com estrias na rosca ou sem estrias.
Titnio ou outro material polido, tratado ou com cobertura. Os implantes mais utilizados so de Titnio
comercialmente puro. Existem no mercado implantes fabricados em cermicas, tntalo, zircnio etc. A
superioridade actual dos implantes em titnio reside no seu melhor comportamento mecnico.
Tipo de conexo interna ou externa

As superfcies implantes de titnio podem grosso modo se classificadas como:

Superfcie maquinada (tambm chamadas polidas embora apresentem alguma rugosidade)
Superfcies macrotexturadas: uma superfcie criada por adio ou por subtraco. So exemplos de
superfcies de adio a TPS (spray de plasma de titnio) e HPS (spray de plasma de hidroxiapatite). So
exemplos de superfcie por subtraco as obtidas por, jacteamento com silcio, xido de alumnio, xido de
titnio, vidro e outras. A rugosidade mdia obtida pelo jacteamento apresenta maiores dimetros que as
obtidas por adio.
Superfcies microtexturadas. Obtidas atravs do ataque de superfcie com acido sulfrico ou clordrico.
Superfcies nanotexturadas: obtidas atravs da manipulao por nanotecnologia da superfcie do
implantes. A alterao da cama da de xido de titnio na superfcie do implante um exemplo de um
mtodo para obteno de superfcie nanotexturada.
Superfcies biomimticas. So superfcie tratadas de tal modo que apresentem no s alteraes
morfolgicas como funcionais. Por exemplo libertando ao longo do tempo determinados componentes
que possam estimular a osteognese.
Superfcies mistas. O exemplo mais frequente a superfcie SLA em que os implantes so jateados com
areia e em seguida sofrem um ataque cido.

QUAL A DIMENSO DO IMPLANTE A UTILIZAR

Dimetro
Comprimento
Altura do colar
Dimetro do colar

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IMPLANTE IDEAL
Com forma cilndrica ou anatmica.
Autorrosquevel.
Titnio.
Com ampla superfcie de osteointegrao (tratamento de superfcie)
Comprimentos variados.
Dimetros variados.
Possibilidade de uma ou duas fases cirrgicas.
Fcil de manusear.
Boas alternativas protticas.
Com ptimo controle de qualidade
Pouco dispendioso

PREPARAO DO DOENTE
Pr medicao: hipnticos e sedativos.
Lavagem oral com clorhexidina
Lavagem dos tecidos periorais com clorhexidina e/ou Polividona iodada

DIFERENTES LOCAIS A IMPLANTAR / DIFERENTES TCNICAS CIRURGICAS

Zona anterior da mandbula em doentes desdentados totais
Zona anterior da maxila em doentes desdentados totais
Do mais fcil para o
Zona posterior da mandbula mais difcil
Implantes unitrios
Zona posterior da maxila

ZONA ANTERIOR DA MANDIBULA EM DOENTES DESDENTADOS TOTAIS

Palpao Dos Tecidos Moles
o Palpao da crista ssea.
o Palpao da gengiva aderente.
o Palpao da gengiva no aderente.
o Palpao dos msculos adjacentes
o Localizao dos orifcios mentonianos
Inciso
Descolamento muco peristeo
Preparao do local de implantao
Perfurao do osso.
Encerramento da ferida
o Com implantes de duas fases cirrgicas
o Com implantes e uma fase cirurgica

INCISO
Palpao da zona a implantar
Localizao dos orifcios mentonianos (vertical pupilar, para distal da comissura)
o Sempre com exame radiolgico e utilizando guia radiolgica
Inciso numa nica passagem
Incises mltiplas:
o Aumentam o traumatismo.
o Dificultam o descolamento.
o Dificultam a sutura
Bordo regular do retalho

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 o Quando necessrio regularizar o bordo do retalho salvaguardando a necessidade de no haver
encerramento com tenso. Fazemos inciso cristal com pequena descarga a distal, ou
Inciso crestal (crista> 3 mm) central, ou at 2 descargas
Inciso para lingual (crista <3 mm)
Inciso para vestibular Se tivermos um rebordo sseo com este
formato, realizamos osteotomia at zona
onde tenhamos largura suficiente para
PREPARAO DO LOCAL A IMPLANTAR colocao do implante
Observar e palpar o rebordo crestal
Osteotomia quando necessrio (largura do rebordo mnima de 5mm)
Utilizar uma guia cirrgica (implantes perpendiculares ao plano de ocluso)
Perfurar o osso conforme indicaes do fabricante do implante
o Diminui o calor desenvolviso.
o Diminui o trauamtsimo do osso.

PREPARAO DO LOCAL E INSERO DOS IMPLANTES

Objectivos principais:
o Limitar o calor desenvolvido durante a perfurao.
o Limitar o traumatismo mecnico sobre o tecido sseo circundante.
o Inserir os implantes no local e na posio adequada.
o Limitao do Calor e Traumatismo Local
Tcnica:
o Irrigao interna ou externa com soro. caso contrrio necrose das clulas. Irrigao com soro e no com
gua, pq gua tem pH diferente do soro e pode provocar quelao
o Brocas afiadas. do osso
o Reduzir a quantidade de osso eliminada com cada broca.
o Tempo de preparao prolongado.
o Presso exercida baixa. Gerao de calor proporcional
presso
o Executar movimentos de vaivm
o Rotao baixa.
Cuidados a ter:
o Insero dos implantes a distancia adequada uns dos outros. 3mm
o Insero dos implantes perpendiculares ao plano oclusal.
o Profundidade de perfurao adequada para o implante escolhido.
o Colo do implante em contacto com osso cortical

CUIDADOS ANTES DO ENCERRAMENTO

Efectuar uma radiografia de controlo.
Lavar o local com soro.
Lavar o interior do implante com soro.
Avaliar a crista ssea que rodeia o implante.
Verificar a adaptabilidade do retalho.

SUTURA
Escolha do fio de sutura. Pontos individuais, no h sutura continua
Escolha dos pontos a executar. em implantes

LINHAS DE SUTURA MAIS UTILIZADAS

Seda
Vycril
Gore-Tex
Pontos individuais (directos e Donati)

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Escolher o tipo de reabilitao: prtese removvel sobre barra ou prtese fixa.
Diagnstico correcto devido s frequentes alteraes anatmicas (perda da dimenso ssea vestbulo lingual,
concavidade vestibular, retruso maxilar.).
Colocao dos implantes paralelos

IMPLANTES NA MAXILA
Dimenso vertical diminuda.
Dimenso vestbulo palatina frequentemente insuficiente.
Reabsoro vestibular ps exodoncia.
Densidade ssea menor.
Esttica muito importante.
Fontica muito importante.
Movimentos protrusivos traumticos.
Foras de mastigao obliquas e laterais.

TCNICA CIRRGICA
Utilizar preferencialmente uma prtese guia.
Inciso em palatino (mais gengiva queratinizada).
Escolher um implante com dimetro adequado (dimetro do colo dentrio natural de 6 a 9 mm).
Palpar a zona vestibular durante a colocao dos implantes.

ZONA POSTERIOR DA MANDIBULA

Nervo, artria e veia dentria inferior.
Extremidade do implante a> 2 mm do bordo superior do canal dentrio.
Concavidades mandibulares.
Inclinao do ramo horizontal da mandbula:
o Vertical na zona de pr molares.
o 15 Graus na zona de primeiros molares.
o 25 Graus na zona de segundos molares.
pq pode haver peq leso periapical,
nomeadamente qdo h carga imediata e
esses 2mm do-nos uma margem.
Importante aqui o dentascan, devendo o
resultado ser medido por ns

REGRAS GERAIS
Inciso crestal
Obter uma base ssea larga
Distancias adequadas entre os implantes
Direco adequada (utilizar pinos de orientao ou guias cirrgicas)

IMPLANTES UNITRIOS
So os casos mais frequentes
Nas zonas estticas so casos difceis
Planeamento adequado considerando:
o Espao mesio distal.
o Dimenso vestbulo lingual.
o Dimenso vertical.
o Inclinao do implante.
o Conservao das papilas

IMPLANTES NA MAXILA POSTERIOR

Perda da espessura de osso custa de osso vestibular.
Diminuio acentuada da densidade ssea.
Expanso do volume do seio maxilar.

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 Espao interarcadas por vezes diminuto ( < 6 mm).
Os dentes do maxilar posterior so os dentes com maior dimetro, maior nmero de razes e maior rea
radicular.
No osso pouco denso o stress de carga mais apical (perda de osso ao longo de todo o implante).
Importante o descolamento com alguma margem pq bastante comum a concavidade da tbua vestibular por
reabsoro (palpar pois h um abaulamento caracterstico)
TIPO DE INCISO
Inciso crestal.
Inciso para crestal vestibular.
Comum enxerto ou elevao do seio maxilar. Existindo perda de osso transversal, os
OPES DE TRATAMENTO implantes devem ser compensados com alguma angulao para vestibular
SA 1: osso com> 12 mm de altura. Colocao de implante.
SA 2: osso com> 10 <12 mm. Elevao do seio maxilar com osteotomo ou Sinus lift e colocao imediata
de implante.
SA 3: osso com> 5 <10 mm. Elevao do seio maxilar com colocao imediata de implantes. Reabilitao
diferida
SA 4: osso com <5 mm. Elevao do seio maxilar com colocao diferida de implantes aps 4 a 6 meses
de cicatrizao.

COMPLICAES DURANTE A INSERO DOS IMPLANTES

Orifcio inicial mal localizado.
Angulao inadequada.
Preparao no circular e exagerada.
Osso tipo D1
Perfurao das tbuas lingual ou vestibular.
Exposio de estrias do implante.

CUIDADOS PS OPERATRIOS
Lavagem oral com clorhexidina
Compresso ligeira durante uma hora
Adaptar prtese pr existente (osteoplastia, prteses esquelticas)
Aplicar condicionador de tecidos.
No utilizar produtos adesivos.
No utilizar a prtese durante a noite.

CUIDADOS PS OPERATRIOS
Antinflamatrios no esterides.
Antibiticos?
Analgsicos.
Gelo.
Retirar a sutura 7 a 14 dias depois.
Substituir o condicionador de tecidos por rebasamento moles.

COMPLICAES PS OPERATRIAS
Deiscncia da sutura.
Hipertrofia granulomatosa no local do implante.
Dor no local do implante.
Anestesia ou parestesia.
Mobilidade do implante.

23
 REGENERAO SSEA EM IMPLANTOLOGIA 05/05/15
IMPLANTES
Osso e tecidos moles em quantidade e qualidade adequadas.
Implantes com dimetros e comprimento adequados.
Esttica e funo adequadas
o mais importante nos implantes a funo
PERDA DE OSSO NA MAXILA:
25% DE VOLUME NO 1 ANO a reabsoro alveolar no aleatria ns sabemos como acontece
60% DE VOLUME AT AO 3 ANO

REABSORO ALVEOLAR
Parede vestibular mais fina e com reabsoro mais rpida.
as paredes vestibulares so sempre
Dimenso vertical. mais estreitas que as linguais em todos
Parede Lingual mais grossa e menor tendncia a reabsoro.. os dentes
Factores agravantes:
o Doena periodontal.
o Erupo dentria.
o Ortodoncia.
o Para funo.
importante saber a diferena entre osso alveolar e osso
o Traumatismo. basal (mais duro, mais denso e mais fcil de colocar
o Apicectomias. enxertos)
o Coroas mal adaptadas.
o Restauraes sub gengivais.
o Extraces traumticas.

A Profilaxia Comea Na Exodoncia

EXODONCIA E PERDA DE OSSO

uma pessoa s pode tomar bifosfonatos 90
dias aps a cicatrizao total de uma
CONSIDERAES GERAIS exodoncia
80% de irrigao arterial depende do peristeo.
100% de retorno venoso depende do peristeo.
O osso final depende do osso inicial.
Os factores inflamatrios aceleram e potenciam a reabsoro ssea.

MEDIDAS PROFILTICAS a preservao do osso existente entre as razes

muito importante para a regenerao ssea
Radiculectomias. separao das razes
Osteotomias em lingual.
Eliminao de todo o tecido fibroso ou de granulao.

COMO RECUPERAR OSSO ?

Enxertos.
Regenerao ssea guiada.
Distraco ssea

TIPOS DE ENXERTO
Auto enxerto: clulas do mesmo individuo.
Alo enxerto: clulas do outros seres da mesma espcie.
Xenoenxerto: clulas de seres de outra espcie.

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 Materiais aloplsticos: materiais sintticos.

MECANISMOS DE NEOFORMAO SSEA interligam-se todos uns com os outros e acontecem todos ao mesmo tempo
Osteoconduo
Osteoinduo
Osteognese

OSTEOCONDUO acontecimento semelhante ao crescimento de uma trepadeira

Desenvolvimento do osso a partir de clulas do hospedeiro numa matriz de biomaterial.
Principais biomateriais
o Osso mineralizado e desmineralizado. o osso s cresce na zona em que h matriz
o Cola gnio tipo I.
o Hidroxiapatite.
o Cermicas de fosfato triclcico.
o Alguns metais como o titnio. tem alguma limitao sobretudo da base do hospedeiro

MATERIAIS COM OSTEOCONDUO (XENOENXERTOS E MATERIAIS ALOPLSTICOS)

Bioactivos:
o HA, Cermicas, TCP
carbonato clcico - faz parte do exosqueleto das
Bioenertes: algas. Dura muito tempo at ser reabsorvido
o Oxido de titnio. fosfatos clcicos
o Oxido de alumnio ceramicas de vidro bioativo
Reabsorviveis e no reabsorviveis. compositos polmericos biocompativeis - muito caros e
criados medida para um tipo de osso
o Cristalinos e amorfos.

ORIGEM BOVINA
BIO-OSS Desproteinizao por processo quimico a baixas temperaturas
OSTEOGRAF Desproteinizao a altas temperaturas (1100 graus)

OUTRAS ORIGENS DE TECIDOS VIVOS

BIOCORAL j no se usa
o Tratamento dos exoesqueletos dos corais.
o Carbonato de clcio.
ALGIPORE
o A partir de culturas de algas.
o Hidroxiapatite de fosfato de clcio.
no se usa porque muito exotermico aquece muito
e leva a necrose
ORIGEM SINTTICA
GESSO DE PARIS Sulfato de clcio (muito instvel)
CERASORB Fosfato clcico, hidroxiapatite
BONE SOURCE, BONELIKE Fosfato clcico + hidroxiapatite + (biovidro)
BIOPLANT Polimero revestido a hidrxido de clcio. Frequentemente rodeado de tecido conjuntivo.

DE QUE DEPENDE A OSTEOCONDUO COM ESTES MATERIAIS? biomateriais - devem ter poros e que estes
Factores intrinsecos de estrutura: contactem uns com os outros e que a superficie
seja rugosa (quanto mais rugosa melhor) - tem
o Porosidade. de ter pelo menos 100 micras para passarem os
o Tamanho dos poros. capilares para que tudo seja preenchido por
o Comunicao entre os poros. capilares
o Rugosidade da superfcie.
o A osteocondutividade no depende do grau de reabsoro do material.

25
80-100 micras - medida da espessura dos capilares sanguineos
Na fase inicial o que temos coagulo e se este estiver adaptado a uma zona lisa move-
se e cada vez que se move os capilares so rasgados por isso quanto mais rugosa for a
matriz melhor

Onde h necrose no vale a pena por biomaterial porque no h sangue

Se no for em assepsia as bactrias proliferam muito mais rpido que as clulas.

Se houver espao entre a rede e o local onde existem as clulas no vai haver
regenerao ossea h sim formao de epitelio com cicatrizao.
 Factores extrnsecos:
o Irrigao local.
o Asspsia no local.
o Estabilidade do material.
o Bom contacto com leito do hospedeiro.
o Compactao do material

OSTEOINDUO mais avanada na regenerao

Formao de novo osso a partir de clulas osteoprogenitoras derivadas das clulas mesenquimatosas do
hospedeiro sob influncia de um ou mais agentes indutores de matriz ssea.
tem uma matriz e materiais indutores
QUAIS OS MATERIAIS COM FUNES DE OSTEOINDUO?
Protenas sseas Morfogenticas (BMP) so muito caros porque so feitas a partir de plasma
Osso autlogo. osso congelado pouco utilizado (infees, transmisso de
Osso homlogo. doenas, fenmenos imunolgicos)
o Congelado
o Liofilizado
o Desmineralizado manuteno da fase organica do osso
o osso desmineralizado parece ter mais acessiveis as BMPs
OSTEOGNESE
Crescimento de osso a partir de clulas viveis contidas no enxerto (osso autlogo).
O novo osso deriva dos osteoblastos endsteos e das stem cells da medula includos no enxerto ( + osso
medular ).
enxerto tem de ser cortico-medular
QUAIS OS MATERIAIS COM FUNES OSTEOGNICAS ?
Osso Autlogo

FACTORES PARA O XITO DE UM ENXERTO tabaco contem factores anti-angiogenicos

Avaliao correcta do doente
o Tabaco, imunossupresso, patologia hormonal, patologia ssea
Avaliao correcta do local
o Vascularizao, morfologia do defeito sseo, possibilidade de encerramento dos tecidos moles
Mobilidade do enxerto:
o Fixao com parafusos.
o Ausncia de traumatismos no local.
Infeco: a quelao do clcio deixa o calcio
o Asspsia cirrgica. muito duro o que no permite a sua
o receptor infectado. penetrao pelas clulas
o Biomaterial contaminado
o Encerramento cirrgico inadequado.
Encerramento adequado dos tecidos moles
o Incises adequadas.
o Preparao prvia do retalho. o enxerto substitudo pelo osso do doente e assim
o Encerramento sem tenso. passado algum tempo se esse osso no for reabilitado
o Sutura no reabsorvivel. reabsorvido
o Impedir o traumatismo.
Tempo de cicatrizao (dependendo tambm do tamanho do enxerto e do leito)
o < 5 mm De Espessura : 4 - 6 Meses.
o 5 mm De Espessura : 8 - 10 Meses 6-10 meses o tempo necessrio para haver
o Osso Autlogo : < 1 Ano. reabsoro do enxerto e a sua substituio por
o (depende tambm do leito) osso do individuo

26
quais os factores condicionantes da osteoinduo?

presena de proteinas ativas

presena de osso autlogo - cortical melhor que medular, membranoso melhor que endocontral, jovem melhor.

presena de clulas progenitoras no local recetor

material poroso no local (proliferao de clulas endoteliais)

Aula Cirurgia 12/05/2015 Esta matria vem no seguimento da prxima aula

Plasma Rico em Plaquetas ( PRP)

O PRP uma estrutura muito antiga que no passa de um concentrado de plaquetas (sangue centrifugado).
Dependendo do tipo de centrifugao pode ter entre 500000 a 3 milhes de plaquetas ( sendo o valor normal de plaquetas no
sangue de 150000 a 200000). Tendo este plasma que ser activado.

Glb. Vermelhos + Glb.

60 a 120 mL de sangue Centrifugao (5600 rpm) Brancos +Plaquetas + Plasma
(sobrenadante)

Retiramos deste plasma os glbulos vermelhos e brancos e ficamos com um soro que contm plasma e plaquetas.
Fazemos uma nova centrifugao e o que vamos obter o PRP.

Porque que se utiliza o PRP?

Porque, aparentemente, parece que as plaquetas tm na sua superfcie alguns factores de crescimento, e estes so
factores que activam clulas nas nossas clulas do organismo, nas clulas mais precoces do nosso organismo clulas
mesenquimais.
E parece que estes factores vo actuar aumentando a proliferao celular, fazendo com que haja um aumento da
angiognese, aumento das clulas produtoras de insulina,etc (consoante o stio que colocarmos, eles vo activar essas clulas).
Mas tambm dentro do PRP vamos encontrar alguns leuccitos, que tm um papel muito importante em mobilizar a
inflamao e portanto aumentar a regenerao; o fibrinognio serve como uma espcie de silano, serve como ligao de
todos estes componentes; o plasma o veculo maior (gelatiforme).

O que acontece com o PRP que estas plaquetas tm sua superfcie materiais, mas estes materiais pertencem
membrana das plaquetas, e portanto precisam de ser libertados, ou seja, vamos dar qualquer coisa aquelas plaquetas de forma
a que elas se dispam desses factores de crescimento.

PRP:
Plaquetas
PDGF
PDEGF
PDAF
IGF-1
Leuccitos
Fibrinognio
Plasma

Encontramos ento o PRP gelem que ns activamos as plaquetas. Mas como?

Com cloreto de clcio a 10% e Trombina bovina.

No fim temos este gel que um misto de plaquetas com factores de crescimento.
Riscos:
A exposio trombina bovina pode levar a Coagulopatias por anticorpos anti factor V e XI.

Contra-indicaes:
Disfuno plaquetria
Trombocitopnia grave
Estados de anemia grave
Grvidas ( grande instabilidade vascular durante a gravidez, risco de actuao da trombina muito maior)
Histria anterior de Coagulopatias

Concluso:
Hoje em dia o PRP s utilizado nos tecidos moles, pois est provado que o PRP no aumenta a produo de osso mas
tem uma grande vantagem, como um gel serve de transportador dos biomateriais para fazer a regenerao ssea. E como os
biomateriais vo ser cobertos com tecidos moles aparenta uma regenerao mais rpida e boa cicatrizao.

FIM!!!!
Joana Pereira
 Factores de cicatrizao:
o Tipo de zona receptora.
o Tamanho da zona receptora.
o Volume do enxerto.
o Traumatismo local.
o Patologia sistmica ( diabetes, osteoporose, hiperparatiroidismo) o professor falou do PRP
mas foi acrescentado
COMO AUMENTAR OS FACTORES DE CRESCIMENTONO LOCAL DO ENXERTO 12/05/15 sebenta por isso
encontra-se nas duas
Colocar factores de crescimento sseo no local (purificadas ou com PRP?). paginas anteriores
Utilizar osso autlogo no local.
Utilizar o fenmeno de acelerao regional com a escarificao da zona receptora.
o que fazemos quando colhemos osso?
REGRAS GERAIS DE MANIPULAO DO OSSO
Colheita sempre em meio com asspsia
No libertar calor durante o corte. celulas no podem ser lesadas
Guardar osso em soro fisiolgico temperatura do corpo. para manter o seu metabolismo
No guardar em sangue ou gua. os mastocitos destroem muitas clulas, a gua tem
No deixar contaminar com saliva. um pH que faz a quelao dessas clulas
Ateno ao colocar sobre compressas (residuos de fibras com reaco de corpo estranho)

ONDE PODEMOS OBTER OSSO AUTLOGO?

Intra oral.
Extra oral

FACTORES DE ESCOLHA DO LOCAL DE COLHEITA DO ENXERTO

Quantidade necessria de osso. rx, pela observao, pela observao intra-operatria
Qualidade do osso
Facilidade da cirurgia.
Morbilidade.

QUANTIDADE NECESSRIA DE OSSO

Avaliao pela observao prvia.
Avaliao pela radiografia. dificil pelo rx ser bidimensional
Avaliao pela TAC.
Observao intra operatria.

AVALIAO PELA RADIOGRAFIA SIMPLES no s a ortopantomografia, a teleradiografia tambm ajuda

Mtodo muito pouco fivel.
Apenas utilizado na mandbula.
Apenas como orientao na maxila.

AVALIAO PELA T.A.C.

Melhor mtodo de avaliao.
Essencial na maxila.
Avaliao de trs dimenses do espao: altura, mesio-distal, antero-posterior.
observao intra-oral:
ROTINA DE PROCEDIMENTO como se faz um enxerto? a tcnica sempre igual
Abrir o campo operatrio a enxertar.
Construir template. papel de prata esterilizado para saber o tamanho certo
Avaliar a necessidade de enxerto.

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 Abrir a zona dadora.
Transportar o template para a zona dadora.
Colher o enxerto.
Colocar o enxerto na zona receptora.
Avaliar a situao na zona receptora. recolocar o retalho e ver se est tudo bem
Encerrar a zona receptora. suturar
Encerrar a zona dadora sempre em ultimo porque pode ser preciso ir buscar mais material zona dadora
saber qual a qualidade de osso e caractersticas do osso que vamos colher:
SINFISIS MANDIBULAR osso cortico medular
Avaliao pr operatria
Inciso pode ser abaixo do sulco ou no sulco vestibular
No sulco vestibular.
Vestibular NOTA: o melhor local para tirar osso o
Osteotoma crnio, mas raramente acontece porque
pouco aceite pelos pacientes (osso
intramembranoso)
UTILIZAO DE TREFINAS
brocas ocas que cortam na ponta, corta um cilindro de osso
RAMO DA MANDIBULA osso cortical
Quando unilateral a quantidade de osso que se pode obter idntico ou menor que aquele que se obtm
da sinfise.
Grande quantidade de osso quando a cirurgia bilateral ( anestesia geral).
Osso sobretudo cortical. menor reabsoro mas tem pouco aporte sanguneo

TUBEROSIDADE DO MAXILAR osso medular

Acesso fcil com algumas limitaes anatmicas.
Osso medular. no se consegue fixar
Utilizao em conjunto com outros materiais ( sinus lift).
Necessidade de membranas quando se efectua o enxerto fora de cavidades.

OSTEOMAS professor disse que no iamos falar disto

Osso cortical muito denso.
Modificao muito dificil da foram do enxerto.
Osteointegrao dificil com formao frequente de sequestro sseo.
Utilizao de meios de fixao muito dificil.
Utilizao como osso modo.

COMPLICAES DA UTILIZAO DE ENXERTOS DE COLHEITA INTRA ORAL

Exposio do enxerto: temos que tapar para no ser contaminado, se ficar exposto infeta
o No reabrir a ferida antes de 6 a 8 meses.
o Cicatrizar por segunda intenso.
o Se mais de metade do enxerto exposto remover o enxerto.
Mobilidade do enxerto. por muitas vezes no se saber onde colocar os parafusos
Ulcerao da mucosa.

TEMPO DE CICATRIZAO
Maxila:
o 4-8 meses.
Mandbula:
o 8 - 10 meses

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UTILIZAO DO FILTRO DE OSSO tcnica que se devia usar sempre - um tudo que filtra as particulas
Facilidade de utilizao. de osso, havendo um embolo que as comprime e faz pequenos blocos
Aco ecolgica. de osso
Mistura de osso com clulas sanguneas.
Instabilidade do material. inciso feita na zona da crista
Densidade de clulas sseas baixa. ilaca, depois sutura-se e deixa-se
Pequena quantidade. um cateter para o doente injetar
anestsico se tiver muitas dores
EXTRA ORAL
Crista ilaca. este o que se usa normalmente - osso retirado da parte interna
Costela.
Tbia
Calote Craneana

COMO AUMENTAR A ESPESSURA SSEA DA PR MAXILA?

OSSO INTRA ORAL.
OSSO EXTRA ORAL.

QUANDO NECESSRIO ENXERTO DE OSSO EXTRA ORAL?

Necessidade de grande quantidade de osso.
Impossibilidade de colheita de osso intra oral.

SINUS LIFT
Avaliao Clnica
o Histria de patologia sinusal anterior.
o Histria de rinites ( alergias, infeces)
o Pesquisa de rinorreia posterior e anterior.
o Palpao das paredes intra orais do seio maxilar.
o Palpao do foramen infraorbitrio.
o Pesquisa de solues de continuidade do osso.
Consideraes Antomo Clinicas
o Nervo infraorbitrio na parede anterior do seio maxilar:
o Anestesia do territorio do infraorbitrio aps descolamento.
o Pavimento do rbita fino:
o Traumatismo do pavimento.
o Infeco orbitria.
o Proptose e diplopia.
o Comunicao rbita encfalo:
o Empiema cerebral.
o 5 a 10% dos empiemas cerebrais tm origem no seio maxilar.
o Parede posterior do seio maxilar e fossa pterigomaxilar:
o Hemorragia life saving da maxilar interna.
o Infeces da fossa pterigomaxilAR
o Ostium maxilar na parede mediana:
o Drenagem do seio maxilar.
o < 5 mm de dimetro cria ambiente anaerbio no seio maxilar.
o Septos do seio maxilar:
o Diagnstico correcto pr operatrio.
o Dificuldades cirrgicas.
o Confirmao radiolgica no ps operatrio.
o Membrana sinusal do tipo respiratrio, ciliado:

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 o Espessura aumentada com agresses.
o Mobilidade dos cilios deve ser mantida.
o Descongestionantes crnicos atrofiam os cilios e diminuem a sua mobilidade.
Avaliao Radiolgica
o A TAC obrigatria
o Patologia intra sinusal (mucocelos, liquido, tumores...)
o Septos intra sinusais.
o Espessura da membrana.
o Espessura da parede lateral e anterior.
o Espessura do pavimento da rbita.
o Espessura da parede posterior.
o Presena de corpos estranhos.
o Espessura do osso alveolar.
Teraputica Pr Operatria
o Antibiticos
Amoxicilina 1g 1 hora antes e depois 8/8 horas durante 7 dias.
Clindamicina 300 mg 1 hora antes e de 8/8 horas durante 7 dias.
o Descongestionantes Nasais
Oximetazolina 0,05%
Fenilefrina 1%
1 hora antes da cirurgia e durante 3 dias.
HTA, digitlicos, angor, arritmias, diabetes, hipertrofia prosttica.
o Corticides
Diminuio do edema e dor.
Dexametasona (Decadron) 4 mg 1 hora antes da cirurgia.
Deflazacort (Rosilan) 1 hora antes ( 60mg)
o Antinflamatrios Analgsicos
Nimesulide.
Diclofenac de sdio
Paracetamol
Tcnica Cirrgica
o Antisspsia oral com clorhexidina.
o Anestesia loco regional e infiltrativa.
o Execuo do retalho
o Limpeza de todo o tecido fibroso aderente ao osso
o Medio da altura do osso com sonda periodontal.
o Osteotomia com broca diamantada, esfrica.
o Libertao da janela de osteotomia com fractura em ramo verde no seu bordo superior.
o Descolamento da mucosa do seio maxilar de fora para dentro , empurrando a cortical da janela.
o Preenchimento do seio maxilar com o material de enxerto
o Encerramento do retalho
Que tipo de enxerto utilizar no sinus lift?
o 8 mm de osso disponivel: hidroxiapatite ou trifosfatos.
o < 8mm de osso disponivel: osso autlogo com hidroxiapatite ou osso homlogo desmineralizado.
Complicaes Intra Operatrias
o Perfurao da membrana:
Pequena perfurao: membrana de colagnio.
Grande perfurao: membrana reabsorvivel.
Toda a membrana: encerrar e no efectuar enxerto.
Em qualquer tipo destas complicaes nunca colocar implantes imediatos.
Complicaes Ps Operatrias

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 o Deiscncia Da Sutura:
Ressutura da ferida.
o Infeco:
Sinais: dor prolongada, rinorreia, edema na zona da janela ssea 2 a 3 dias depois
Tratamento:
Amoxicilna + metronidazol.
Clindamicina 300 mg 4 xs /dia.
Se necessrio drenagem por Caldwell Luc.
o Epistaxis
Tamponamento nasal.
o Edema
Gelo, cabea elevada.
Tempos De Cicatrizao
o Colocao de implantes aps ostetomos:
4 a 6 meses.
o Colocao concomitante de implantes e enxerto:
4 a 8 meses.
o Colocao de enxerto com implantes diferidos:
4 a 10 meses de cicatrizao do enxerto.
4 meses de cicatrizao de implantes.
Neste caso o retalho para colocao de implantes deve incluir a zona da janela para
observar o estado do enxerto.
Indicaes Ao Doente
o No se assoar durante oito dias.
o No fumar.
o No aspirar lquidos por palhinhas.
o No mexer na zona da ferida.
o Se espirrar faz-lo sempre com a boca aberta.
o Fazer correctamente a medicao.
o normal aparecerem alguns granulos brancos na boca durante os primeiros oito dias.
o Contactar o mdico se:
Aparecerem granulos no nariz.
Se a medicao no tratar o desconforto.

PRINCIPIOS GERAIS DE REGENERAO SSEA COM MEMBRANAS 26/05/2015

REGENERAO TECIDULAR GUIADA (osso, tecido periodontal, tecido mole que envolve a zona desdentada)
Regenerao dos tecidos periodontais de dentes naturais (cimento radicular, membrana periodontal, osso
alveolar).

REGENERAO SSEA GUIADA

Regenerao do tecido sseo de suporte. (biomaterial + membrana)

CARACTERISTICAS MORFOLGICAS DAS MEMBRANAS - osso era guiado para crescer at membrana.
Vrios tamanhos.
Vrias formas.
Camada mais densa em contacto com a zona interna do retalho (impede que a o retalho adira membrana)
Camada mais laxa em contacto com a zona onde se quer efectuar a regenerao ssea.
Princpio geral da regenerao tecidular com membranas fazer com que o osso cresa a partir do hospedeiro e no seja
infiltrado com tecido fibroso que venha do nosso peristeo.

31
 CLASSIFICAO DAS MEMBRANAS
Membranas no reabsorvveis
o Composio:
Politetrafluoretileno expandido (porosas) (PTFE) - GORTEX
Politetrafluoretileno no expandido (no porosas)
Podem ser reforadas com estrutura de titnio
o Vantagens:
Segurana quanto ao tempo de actuao ( mantm-se o tempo necessrio)
Algumas podem ficar expostas ao meio bucal.
(ficam expostas
Podem ser usadas quando o encerramento total da ferida no vivel. parcialmente)
o Desvantagens:
Necessidade de efectuar uma segunda cirurgia. ( para retirar a membrana)
Infeco da membrana por colonizao bacteriana.
Inflamao local. ( transitria)
Membranas reabsorvveis
o Composio:
Polmeros sintticos: ( material das suturas reabsorvveis)
Copolimeros lcticos e gliclicos.
cido polilctico polimerizado com ster de cido ctrico. (Vycril- suturas reabsorviveis)
Polmeros naturais:
Colagnio (sinttico- para fazer uma membrana, proteco)
o Vantagens:
No necessria segunda cirurgia.
Material com boa biocompatibilidade.
o Desvantagens:
Durao varivel do tempo de reabsoro.
Inflamao local frequente. ( pois todos os corpos estranhos causam alguma inflamao)
Manuseio um pouco difcil.
Ausncia da possibilidade de efeito tenda
podiamos aumentar o volume custa da prpria membrana, tinhamos sempre que por uma estrutura por baixo da membrana
para manter os tecidos moles). ( efeito tenda vai impedir o amachucamento, neste caso no
INDICAES PARA MEMBRANAS EM IMPLANTES
Defeitos sseos perimplantrios (<5mm) com exposio parcial das espiras do implante.
Aumento da estabilidade do enxerto.
Encerramento da ferida operatria durante a colocao de implantes imediatos.

COMPLICAES ASSOCIADAS AO USO DE MEMBRANAS

Perfurao da mucosa com exposio da membrana. (m irrigao, necrose e perfurao dessa mucosa)
Necrose do retalho.
Infeco local.
Penetrao de tecido epitelial sob a membrana.
Rotura da mucosa durante a extraco da membrana. ( as membranas so muito caras)

Tcnica cirrgica:
1- Preparar o leito;
2- Observar o defeito sseo;
3- Escolha da membrana;
4- Molde prvio da dimenso da membrana;
5- Colocao e fixao da membrana.

Nota: as membranas so usadas em casos especficos ( muito seleccionados).

32
Continuao aula de cirurgia 26/05/2015

Tcnica de distraco osteognica

uma tcnica muito antiga, utilizada em primeiro lugar na ortopedia.
Princpio diz:
- quando temos dois Stops sseos, se os afastarmos lentamente , a tendncia que haja
crescimento entre eles.

Como funciona?
- 1 homem a fazer isto foi ILIZAROVS
- Mccarthy, Diner e Wangenin ( pioneiros)

Qual o princpio da distraco ssea?

- se fizermos uma osteotomia e fizermos um pequeno perodo de latncia para que se
gere tecido inflamatrio, e depois comearmos a afastar nos Stops vai haver formao
ssea. Aps esse crescimento de osso que muito jovem, vai haver uma cessao e
haver ento um perodo de consolidao, que faz com que o osso se transforme em
osso adulto.

Perodo de latncia : 4 a 7 dias

Incio da distraco ssea: 1 mm por dia
Perodo de consolidao : 8 a 12 semanas, permite a formao de osso para a
cicatrizao. Dispositivo mantm-se para dar estabilidade removido aps a
consolidao.
Remoo do dispositivo: anestesia local ( pode ser na altura da colocao do implante).

Indicaes:
- tratamento de defeitos parciais da crita alveolar;
- tratamento de segmentos sseos atrficos da mandbula e da maxila;
- indicaes ortodnticas ( porque se vei a descobrir que o princpio da distraco ssea era
idntico ao princpio da ortodntia ).

Comearam a aparecer e existem muitos aparelhos para distraco ssea ( Biomax por
exemplo).

Este tipo de aparelhos tm um parafuso grande que fica por fora da ferida cirrgica ,e
medida que o doente vai rodando esse parafuso com uma chave prpria vai afastando o osso (
tal como acontece quando se expande o palato na regio da sutura intermaxilar orto).

Limitaes:
- limitado a segmentos no mximo de 35 ou 50mm.
- altura mnima de osso necessria 8 mm ( no se constri aparelhos mais pequenos porque
tm que ter resistncia traco)
- paciente tem que cooperar ( pois ele que vai activar o aparelho)

Existem aparelhos de tamanho normal e tamanho mini.

A dimenso vertical algo muito difcil de aumentar , ao contrrio da dimenso horizontal

muito mais fcil, isto porque :
- difcil fixar o enxerto;
- A base do enxerto em contacto com o osso pequena;
- muito difcil arranjar tecido que cubra o enxerto.

Nota: a distraco sempre mais complicada na mandibula devido ao nervo dentrio inferior.

FIM!!!!!!!!!!!!!!!!
Joana Pereira
 PATOLOGIA DA ARTICULAO TEMPORO MANDIBULAR 02/06/15
A maior parte dos doentes que aparecem com patologia da ATM, no tm patologia nenhuma na ATM
EPIDEMIOLOGIA
Percentagem da populao com sinais: 50 a 70%.
Percentagem da populao com sintomas: 20 a 25%.
Percentagem da populao que procura o mdico para tratamento: 3 a 4%

INCIDNCIA POR IDADE

Existem tambm o que se chama de Dor
15 a 30 anos para a disfuno crnio mandibular. facial atipica e Dor facial Neurolgica
40 Anos para doenas articulares degenerativas.
Qualquer idade para internal derangement.

INCIDENCIA POR SEXO

(1:1) Para a prevalncia de sintomas na populao em geral.
(5:1) Mais prevalente no sexo feminino para a populao que vai ao mdico.

ETIOLOGIA doena que transforma um tecido noutro ou

Multifatorial. altera um tecido. Tecido fibroso cartilagineo
Factores predisponentes e factores desencadeantes. que calcifica, tecido osseo que perde
Alteraes psicolgicas, para funes, ocluso, traumatismos... cortical, tecido sseo que perde cortical,
tecido sseo, que cartilaginiza,
degenerao um termo histolgico.
INCIDNCIA DE DOR
No quantificada.
a causa mais frequente para a ida ao mdico.

INCIDNCIA DE DOR MUSCULAR 99% das patologias da ATM no tem nada a

ver com a ocluso! A dor facial uma doena
Frequentemente detectada durante o exame fsico. complexa!
Raramente referida como sintoma.

INCIDNCIA DE RUDOS ARTICULARES Nota: m prtica dizer a um doente que

Click com sndromas disfuncionais ou internal derangement.
Crepitao com doenas degenerativas.
INCIDNCIA DE BLOQUEIO DE MOVIMENTO MANDIBULAR
Raramente referido como sintomatologia
tem de por um aparelho para endireitar os
dentes porque por isso que lhe doi a
articulao, no est provado!! Tambm
tratar o bruxismo para prevenir a doena
da ATM no boa prtica

INCIDNCIA DE TRISMUS insuficiente abertura da boca, diminuida em relao ao que o

Referido com frequncia. doente considera normal. sobretudo funcional e associado aos
musculos que mexem a mandibula, por isso devemos saber
Ao acordar ou aps funo.
palp-los

TIPO DE OCLUSO
Muito varivel.
No h uma ocluso especfica que permita afirmar ser relacionada com a patologia da articulao
Temporo mandibular.

PARAFUNES
Referida em cerca de 50% dos doentes que recorrem ao mdico para tratamento.

33
ALTERAES RADIOGRFICAS
Sem alteraes nos casos com disfuno crnio facial.
Com alteraes nos casos com doenas degenerativas.

CLASSIFICAO DA PATOLOGIA DA A.T.M. Sindrome eruptivo do ciso - doente no abre a boca,

Mltiplas classificaes. tem dor irradiada no ouvido e tem cefaleias porque no
Classificaes segundo: dorme ou no dorme porque tem cefaleias.. clssico
o Etiologia.
o Quadro clnico (Anatomia)

CLASSIFICAO SEGUNDO A FREQUNCIA DA PATOLOGIA

Patologias mais comuns.
o Sndrome disfuncional doloroso.
o Osteoartrose.
o Internal derangement.
o Traumatismo.
o Luxao da articulao
Patologias pouco comuns.
o Artrite reumatide.
o Outras artrites afectando a A.T.M.
Patologias raras.
o Alteraes de desenvolvimento.
o Anquilose.
o Infeco.
o Neoplasia.
Manobra de Nelaton:
- necessrio saber anatomia
- maneira de reverter a luxao da mandibula
1 - devemos baixar o ramo da mandibula
2 empurrar para trs (na maior parte das vezes o condilo vai
sozinho para trs, pela ao ligamentar)
o tratamento da anquilose da ATM a condilectomia
bilateral para o doente poder abrir a boca. Funciona a
ATM? Sim, porque as articulaes no so suportadas
pelos ossos mas sim pelos msculos e ligamentos

SINDROME DISFUNCIONAL DOLOROSO

Um ou mais dos seguintes sinais e/ou sintomas:
o Dor a palpao na articulao. o centro de crescimento da mandibula a base do
o Dor a palpao dos msculos. condilo. Da que uma anquilose afete o centro de
crescimento e por isso temos normalmente
o Limitao ou desvio do movimento mandibular. mandibulas curtas.
o Rudos articulares.
o Cefaleias.
Terminologia
o Mialgia mastigatria.
o Dor e disfuno miofascial.
o Disfuno oro mandibular.
o Sndrome crnio cervical.
o Disfuno mandibular.
o Artromialgia facial.

OSTEARTROSE
Crepitao na articulao durante o movimento.
Limitao do movimento mandibular aumentando com a funo.
Dor palpao da articulao.
Ausncia de dor palpao nos msculos.

INTERNAL DERANGEMENT
Click articular durante a abertura.
Obstruo mecnica abertura da boca.
A dor no esta presente durante as primeiras fases da doena.

34
 A dor pode aparecer tardiamente devido a espasmo muscular.

TRAUMATISMO
Raramente causa de doena crnica.
Pode provocar fractura do cndilo.
Pode provocar uma artrite traumtica aguda com durao de 5 a 7 dias.
Microtraumas (como as parafunes) podem provocar doena crnica.

LUXAO DA A.T.M.
Ocorre mais frequentemente quando h um traumatismo mandibular com a boca aberta.
Pode ser recidivante se houver uma alterao anatmica intra articular.

EXAME DO SISTEMA ARTICULAR

Exame da ATM: condrocalcinose da ATM uma patologia natural que
o Movimento Mandibular aparece com a idade e que quando no tem
nico dado objectivo. sintomatologia no se trata.
Amplitude vertical e lateral.
Desvio durante o movimento mandibular.
Adeses intra articulares.
Deslocamento ant. do menisco sem reduo.
Deslocamento ant. do menisco com reduo.
o Dor Na A.T.M.
Leso da cpsula ou da zona bilaminar.
o Rudos Articulares
Avaliao sempre por palpao e auscultao.
Tipos De Clicks
PRECOCE: pequeno deslocamento do menisco. Quanto mais tardio o Click maior
o deslocamento do menisco.
RECIPROCO: Abertura e encerramento.
MLTIPLOS: Identificam grande instabilidade do menisco ou perfurao.
Crepitao:
Inflamao depois de traumatismo.
Osteoartrose.
Doenas degenerativas. Antigamente chamava-se o sinal da roda
o Bloqueio De Movimento (Locking) dentada.. Significa que h claramente um
Na passagem da rotao para a translao. processo degenerativo na articulao. A
15 A 20 mm de abertura. ATM ausculta-se com um estetoscpio
Deslocamento anterior do menisco sem reduo.
o Rudos Articulares (Resumo)
CLICK: deslocamento anterior do menisco com reduo.
BLOQUEIO: deslocamento anterior do menisco sem reduo.
CLICK: incompatvel com BLOQUEIO.
o Exames radiogrficos
Exame dos msculos mastigatrios e acessrios.
o Dor Muscular
como ver uma ortopantomografia:
Masseter. - por andares!!
Temporal. 1 - globos oculares, seios, septo, maxila
Pterigoideu externo. 2 - mandibula, de condilo a condilo
Pterigoideu interno. 3 - olhamos para os dentes
Msculos acessrios.

35
a assimetria dos condilos normal e no doena, no entanto por vezes
as assimetrias so to evidentes que provocam patologia, por exemplo
os sarcomas do condilo.
 o Bruxismo 12/6/15
50% dos doentes com DCM apresentam bruxismo.
e preciso observar Atrio dentria.
estes doentes Fractura repetida de restauraes.
Sensibilidade dentria com atrio indica bruxismo activo.
Impresses dentrias na lngua.
Hipertrofia da linha de ocluso jugal.
o Atrio Dentria
Impresses dentrias na lingua e na mucosa jugal
Hipertrofia da linha de ocluso
Cefaleias
Dor articular, rudos, limitao do movimento, dor muscular.
Histria:
o Local
o Incio e evoluo.
o Durao.
o Severidade.
o Foto fobia.
o Nuseas.
Localizao temporal a mais frequente.
Exame da ocluso.
o Exame Da Ocluso (Esttica)
Classificao de Angle.
OC = RC
Contactos prematuros.
Direco de deslizamento.
Movimento em Cntrica.
o Exame Da Ocluso (Dinmica)
Guia anterior.
Interferncias no lado de trabalho.
Interferncias no lado de repouso.
Interferncias em mordida cruzada.

OCLUSO CENTRICA (definies)

Posio normal de intercuspidao.
Mordida de convenincia.
Mordida normal.
Modo em que os dentes da arcada superior e inferior permanecem quando se fecha a boca normalmente.

RELAO CENTRICA (CONCEITOS)

Relao cntrica um conceito e no se consegue provar que exista fisiologicamente.
Posio da mandbula em relao ao crnio quando os msculos esto mais relaxados e o disco est no seu
local fisiologicamente normal.

OCLUSO DINMICA
Avaliar sempre:
o Guia anterior.
o Interferncia do lado de trabalho.
o Interferncia do lado de repouso.
o Interferncia em trespasse.

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O DOENTE DESDENTADO TOTAL
Poucos doentes desdentados totais apresentam queixas da A.T.M.
As foras alteradas podem ser absorvidas pelas dentaduras (perda de reteno, desgastes oclusais etc.).
Mais frequente a Osteoartrose (idade).

FACTORES PREDISPONENTES
Perda da dimenso vertical com protruso da mandbula.
Perda de reteno com para funes.
Aumento da actividade da lngua contra o palato.
Interferncias posteriores pouco importantes pois fazem deslocar a prtese.

FOLLOW-UP DOS DOENTES (CLNICA A AVALIAR)

Dor.
Click.
Trismus.
Dor muscular (por msculo).

CONSIDERAES PSICOLGICAS DOS DOENTES COM D.C.M.

Os factores psicolgicos podem influenciar a patologia da A.T.M.
40 A 50% dos doentes de A.T.M. Tm alteraes psicolgicas.
A incidncia da depresso 5 vezes maior nos doentes com D.C.M.

FACTORES PSICOLGICOS
Ansiedade.
Parafunes.
Hipertonicidade muscular.
Somatizao.
Diminuio da resistncia dor.
Insnias.
Inactividade.
temos de falar com os pacientes e ouvir o que eles tem para dizer
ABORDAGEM CLNICA DO TRATAMENTO - PRINCPIOS GERAIS
Tratar o doente e no a doena.
Definir a importncia da doena na vida do doente.
Efectuar sempre uma teraputica sequencial segundo a necessidade do doente.
No explicar a doena apenas por uma etiologia. porque a dor facial multifactorial

SEQUNCIA DE TRATAMENTO no pode ser invertida tem de haver confiana do

Tratamento dos sintomas. paciente em relao ao mdico
Tratamento das causas desencadeantes. por exemplo extruso de um dente
Tratamento das causas predisponetes.
Tratamento das consequencias patolgicas.

OPES TERAPUTICAS
Aconselhamento.
Fisioterapia.
Farmacoterapia.
Splints.
Corticides intrarticulares.
Manipulao articular (A.G.)

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 Cirurgia.
Referncia para especialista.
ACONSELHAMENTO
Tratar a cancerofobia. explicar ao doente que a patologia no maligna..
Reduzir o medo da cirurgia.
Gate control - teoria da dor
Explicar a para funo. existem um elevado
Explicar o carcter cclico da doena. numero de fenmenos que
Multiplicidade de causas. influenciam a existncia de
No criar expectativas (sobretudo quando o tratamento nico). dor
Explicar indicaes cirurgicas
FISIOTERAPIA no to eficaz quando a fisioterapia a 3 ou 4 opo
Quando iniciada precocemente pode melhorar o quadro clnico.
75% Dos doentes melhoram no necessitando outro tratamento.
Acupunctura. no se sabe bem porque resulta - pode ser efeito placebo
Biofeedback.
Massagem.
Exerccio.
Tratamento trmico.
TENS.
Diatermia de ondas curtas.
Mega pulsao.
mais recentes - so ainda pouco utilizados
Ultra sons.
Laser. no muito utilizado por mito urbano. S no se deve dar em casos
ps-cirurgicos porque anti agregante plaquetar mas bom para a
FARMACOTERAPIA dor facial. em grandes concentraes pode causar ulceras gstricas
Analgsicos: Aspirina, paracetamol, codena.
A.I.N.E.s: Ibuprofen, diclofenac de sdio, nimesulide.
Anti depressivos: Triciclicos (dotiepina), fluoxetina. podemos dar desde que saibamos o que estamos a dar
Ansiolticos: Diazepam, bromazepam, CORTICIDES INTRARTICULARES (Pouco utilizados, Apenas depois de
manipulao intra articular com anestesia geral. Dose nica. Triamcinolona 10mg.
nevralgia do trigmio a 1 coisa a dar a carbamazepina e comeamos com 100 mg e pode ir at
CIRURGIA 1g - dar lentamente e ajustar a dose at passar a dor
1-2% dos doentes com patologia articular. mt raras
Apenas nos doentes que no respondem ao tratamento conservador, com alteraes morfolgica
documentadas radiologicamente e cujo quadro clnico impede uma vida normal.
Obrigatrio explicar ao doente que a cirurgia pode no curar o quadro clnico. pode ser preciso nova
operao posteriormente
Cirurgia opcional:
o Deslocamento do disco sem reduo que no responde a tratamento conservador.
o Adeses graves.
o Osteoartrose severa.
o Perfurao grave do disco.
o Luxao recidivante a maior parte nestes casos
Cirurgia obrigatria:
o Hiperplasia condiliana.
o Traumatismo com fractura no alinhada associada a alterao grave da ocluso.
o Anquilose.
o Tumores.
ARTROCENTESE - o melhor para a articulao
aspirar e lavar com soro e no fim passa-se com cido
hialurnico. tirar as agulhas e mobilizar durante 10
minutos a articulao do paciente

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Corticides intrarticulares:

- pouco usados
- apenas depois de manipulao intra-articular com anestesia geral
- dose unica
triamciclomi.. - 100 mg??
 goteiras

SPLINTS: no se sabe muito bem como funcionam mas as vezes funcionam

Que Efeitos Podem Ter Os Splints?
o Alterao das foras oclusais.
o Preveno da atrio dentria e da mobilidade dentria.
o Reduo do bruxismo e das para funes.
o Diminuio da dor dos msculos mastigatrios.
o Alterao das relaes estruturais intrarticulares.
Como Podem Actuar? existem vrias teorias
o Teoria do reequilbrio oclusal.
o Teoria do reequilbrio maxilo-mandibular.
o Teoria da restaurao da dimenso vertical.
o Teoria do reposicionamento articular.
o Teoria do efeito cognitivo. muito importante em alguns casos
Efeito Cognitivo
o Pode ser aplicada a todos os Splints.
o A utilizao de um Splints intra oral por si s pode melhorar o quadro clnico.
o Efeito placebo.
o Provavelmente todas as teorias podem ser consideradas parcialmente correctas e os Splints
podem actuar por variados mecanismos. O que importante que eles prprios no tenham
efeitos deletrios para o doente... no se pode fazer um slpint s com contactos nos dentes
Tipos De Splints anteriores porque leva extruso dos dentes posteriores
o Goteira oclusal de material mole.
o Splint de interferncia oclusal localizada.
o Splint estabilizador.
o Plano de mordida anterior.
o Splint de reposio anterior.
o Goteira Oclusal De Material Mole
Notas
o Os Splints que no cobrem todos os dentes podem provocar movimentos dentrios deletrios.
o Nenhum ajuste oclusal permanente pode ser efectuado antes de se utilizar um Splint e de se ter
verificado uma melhoria do quadro com este tratamento.

PRINCIPAIS ESQUEMAS DE TRATAMENTO

Disfuno Dolorosa
o Quadro clnico: pode incluir dois ou mais destes
Dor na regio pr auricular ou irradiada.
Limitao ou desvio de movimento.
Click.
Dor muscular a palpao.
Dor a palpao da A.T.M.
Cefaleias
o Tratamento:
Aconselhamento.
Parafunes. eliminar
Analgsicos e AINEs.
Relaxantes musculares.
Splint.
Deslocamento Do Menisco Com Reduo
o Quadro clnico:
Click durante a abertura e/ou encerramento.

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 o Tratamento:
Aconselhamento
Splint.
Fisioterapia.
Relaxantes musculares.
ultimos a serem pensados
Cirurgia.
Deslocamento Do Menisco Sem Reduo
o Quadro clnico:
Reduo do movimento por causa mecnica.
o Tratamento: Se quando abre a boca doi ento durante algum tempo no pode
Aconselhamento abrir muito a boca
Relaxantes musculares. muito importantes
Fisioterapia.
Se Click reaparece tratar como tal.
Manipulao sob AG. se no melhora com tudo o resto faz-se uma manipulao sob anestesia
Cirurgia. prende-se o menisco e pode recidivar geral

As vezes necessrio ter uma equipa interdisciplinar para tratar estes doentes
Dor atualmente um sinal vital

atualmente estamos a educar os pacientes a viver com a sua propria dor

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