ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Ny. P, Usia 20 Tahun, G2P1Ab0Ah1 UK 36 Minggu 3 Hari dengan VBAC

Di RSUD Sleman

No. Register : 322568

Masuk RS tgl/jam : 14 Maret 2017 / 11.32 WIB
Dirawat di ruang : Ruang Bersalin / KB 2

Biodata
Ibu Suami
Nama : Ny. P tidak ada (belum menikah)
Umur : 20 tahun -
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia -
Pendidikan : SMK -
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga -
Alamat : Mancasari RT 02/24, -
Pandhawaharjo, Sleman

DATA SUBYEKTIF (Tanggal 15 Maret 2017, pukul 06.45 WIB)

1. Alasan Masuk Kamar Bersalin
Pasien dari IGD dipindah ke kamar bersalin.
Pasien hamil G2P1Ab0Ah1 UK 36 minggu 3 hari pernah SC 4 tahun yang lalu.

2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan kenceng-kenceng sejak 13 Maret 2017 pukul 22.00 WIB
setelah bersenggama dengan calon suaminya.

3. Tanda-Tanda Persalinan
a. Kontraksi uterus sejak tanggal 13 Maret 2017 jam 22.00 WIB.
Frekuensi : 2 kali /10 menit
Durasi : 20 - 25 detik
Kekuatan : sedang
 b. Pengeluaran pervaginam
Lendir darah : Ya
Air ketuban : Ya, banyaknya 30 cc, warna jernih
Darah : Tidak

4. Riwayat Menstruasi
Menarche umur 12 tahun, siklus 28 hari, lama 6 hari. Ganti pembalut 3-4
kali/hari.

5. Riwayat Kehamilan Sekarang

HPM : 3 Juli 2016 HPL : 10 April 2017
ANC teratur, frekuensi 6 kali, di Puskesmas Sleman.
Keluhan selama hamil : mual-mual pada bulan pertama saat hamil.
Riwayat merokok/minum minuman keras/minum jamu : Tidak.
Imunisasi TT : 3 kali, TT1: SD, TT2: SD, TT3: 2013

6. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir 10 kali

7. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Persalinan Nifas
Hamil Tgl UK Jenis Penolong Komplikasi JK BB Laktasi Kompl
lahir Persalinan Ibu Bayi lahir ikasi
1 2013 aterm SC dokter tak sungsang P 2500 ya tidak
gr

8. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No Jenis Mulai menggunakan Berhenti/ ganti cara
Kontrasepsi tanggal oleh tempat keluham tanggal oleh tempat Keluhan
1 Suntik 2014 bida puskes tak 2015 bida puskes Ingin
progestin n mas n mas berhenti
9. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pernah/sedang diderita
Ibu mengatakan pernah memiliki riwayat penyakit asma.
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga
Ibu mengatakan keluarga tidak pernah/sedang menderita penyakit seperti
jantung, hipertensi, diabetes melitus.
c. Riwayat keturunan kembar
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat keturunan kembar.

10. Makan terakhir tanggal 14 Maret 2017 jam 22.00 WIB, jenis roti.
Minum terakhir tanggal 15 Maret 2017 jam 07.15 WIB, jenis teh, sari kacang
hijau.

11. BAB terakhir tanggal 14 Maret 2017 jam 18.00 WIB.

BAK terakhir tanggal (terpasang kateter).

12. Istirahat/tidur dalam 1 hari terakhir 5 jam.

13. Keadaan psikososiospiritual/ kesiapan menghadapi proses persalinan

a. Pengetahuan tentang tanda-tanda persalinan dan proses persalinan
Ibu mengatakan keluar lendir darah dari jalan lahir merupakan salah satu
tanda persalinan.
b. Persiapan persalinan yang telah dilakukan (pendamping ibu, biaya, dll)
Ibu mengatakan didampingi calon suami saat persalinan nanti dan
menggunakan BPJS.
c. Tanggapan ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang dihadapi
Ibu mengatakan sedikit cemas menghadapi persalinan.

DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : baik. Kesadaran : composmentis
b. Tanda vital
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 86 kali per menit
Pernafasan : 22 kali per menit
Suhu : 36,7 C
c. TB : 157 cm
BB : sebelum hamil 55 kg, BB sekarang 70 kg.
LLA : 26 cm
d. Kepala dan leher
Edema wajah : tidak ada
Cloasma gravidarum : tidak ada (negatif)
Mata : sklera putih, konjungtiva pucat
Mulut : bersih, tidak ada sariawan
Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan vena
jugularis
e. Payudara
Bentuk : membesar
Putting susu : menonjol kanan/kiri
Colostrum : tidak dikaji
f. Abdomen
Pembesaran : memanjang
Benjolan : tidak ada
Bekas luka : terdapat bekas luka operasi
Striae gravidarum : tidak ada
Palpasi leopold
Leopold I : TFU 3 jari di bawah prosesus xifoideus, teraba
bulat, lunak, tidak melenting, kesimpulan teraba
bokong janin
Leopold II : bagian kiri teraba bagian kecil-kecil, banyak ruang
kosong, kesimpulan ekstremitas janin. Bagian
kanan teraba datar, memanjang, kesimpulan
teraba punggung janin
 Leopold III : teraba bulat, keras, melenting, kesimpulan teraba
kepala janin.
Leopold IV : divergen, bagian terendah janin sudah masuk pintu
atas panggul.
Osborn test : tidak dilakukan
TBJ : TFU= 28 cm. TBJ (28 11) x 15 = 2635 gram
Auskultasi DJJ : punctum maksimum perut sebelah kanan di bawah
pusat. Frekuensi : 138 kali per menit
His : frekuensi : 3 kali / 10 menit
Durasi : 40 detik
Kekuatan : sedang
Palpasi supra pubik : teraba kosong
g. Punggung : tidak ada kelainan tulang belakang
h. Pinggang : terasa nyeri
i. Ekstremitas
Kekakuan otot dan sendi : tidak ada
Edema : tidak ada
Varices : tidak ada
Kuku : bersih, pendek, merah muda
j. Genetalia luar
Tanda chadwich : ada
Varices : tidak ada
Bekas luka : tidak ada
Kelenjar bartholini : tidak ada pembengkakan
Pengeluaran : lendir darah
k. Anus : tidak ada hemoroid
2. Pemeriksaan dalam, tanggal 15 Maret 2017 jam 07.00 WIB, pembukaan 5 cm.
3. Pemeriksaan penunjang
Hasil laboratorium tanggal 14 Maret 2017, 13.56 WIB
Hb : 9,1 gr/dL
HbsAg : non reaktif
Golongan darah : B+
ANALISA
Seorang sekundigravida, hamil 36 minggu 3 hari dalam persalinan kala 1 fase
aktif, dengan riwayat SC 4 tahun yang lalu, perlu pendampingan untuk
menghadapi persalinan pervaginam dan KIE tanda bahaya persalinan patologi.

PENATALAKSANAAN (Tanggal:15 Maret 2017, 07.00 WIB)

1. Memberitahukan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan ibu dan janin dalam
keadaan baik.
2. Memberitahu ibu bahwa ibu akan diperiksa setiap 30 menit sekali meliputi
pemeriksaan DJJ, HIS, nadi, dan 4 jam sekali meliputi pemeriksaan tekanan
darah, nadi, respirasi, suhu, DJJ, HIS, penurunan kepala dan pembukaan jalan
lahir.
3. Melakukan pendampingan ibu untuk melakukan persalinan pervaginam karena
riwayat SC 4 tahun yang lalu. Memberitahu tentang tanda bahaya persalinan
patologi yaitu ruptur uteri atau rahim ibu dapat pecah karena luka operasi
dapat meregang kembali saat persalinan normal, terbukanya sayatan saat
caesar sebelumnya, dan terjadi perdarahan.
4. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum saatsedang tidak terasa kenceng-
kenceng untuk persediaan energi. Menganjurkan ibu melakukan teknik
relaksasi saat adakenceng-kenceng yaitu dengan menarik nafas panjang dari
hidung dan mengeluarkan pelan-pelan melalui muluts sampai kenceng-
kenceng berkurang.
5. Melakukan kolaborasi dengan dokter Sp.OG untuk melakukan VBAC.
6. Memberikan inform consent pada ibu untuk dilakukan persalinan pervaginam.
Evaluasi: Ibu mengetahui hasil pemeriksaan yang dilakukan, ibu bersedia
dilakukan observasi, ibu paham akan risiko yang mungkin akan dialami ibu
walaupun kemungkinannya kecil, ibu melaksanakan saran bidan, ibu
menandatangani inform consent.
 LEMBAR OBSERVASI
Tanggal/jam His Keterangan
15 Maret 2017
Jam 07.00 WIB 3 kali/ 10 menit Tekanan Darah: 140/80 mmHg
Selama 38 detik Nadi: 84 kali/menit
Respirasi: 22 kali/menit
Suhu: 36,7 C
DJJ: 138 kali/menit
Air ketuban: (+) jernih

Jam 07.30WIB 4 kali/ 10 menit Nadi: 84 kali/menit

Selama 45 detik DJJ: 140 kali/menit
Hasil pemeriksaan dalam:
Vagina uretra tenang, dinding vagina licin,
porsio tidak teraba, pembukaan 10 cm,
selaput ketuban tidak ada, presentasi
kepala, ubun-ubun kecil arah jam 12.00,
tidak terabamoulase, air ketuban positif,
sarung tangan lendir darah.