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La diarrea aguda es siempre potencialmente grave en el nio, aunque las variaciones de los cuadros
clnicos son importantes. Existen numerosas recomendaciones, pero no se pueden definir indicaciones
teraputicas aplicables a todos los casos. El examen clnico y la evaluacin de la deshidratacin resultan
cruciales. Las soluciones de rehidratacin por va oral se utilizan sistemticamente en el nio pequeo. El
tratamiento antibitico se reserva para ciertas etiologas. Los medicamentos antidiarreicos son tiles,
siempre como complemento de la rehidratacin por va oral. La realimentacin precoz es sistemtica. El
proceso diarreico puede durar varios das, como por ejemplo en el caso de una infeccin por rotavirus, la
causa ms frecuente de diarrea. Ante una diarrea persistente debe investigarse el riesgo de paso a la
cronicidad, causa de desnutricin que es necesario saber prevenir.
2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Pediatra 1
E 4-014-N-10 Diarreas agudas del nio
los virus y en la porcin ileoclica para la mayora de las 50% de las causas vricas y su bsqueda es fcil puesto que
bacterias. Cuando ambos mecanismos se asocian, el problema existen kits comerciales muy fiables (en particular para la
de absorcin de los lquidos intraluminales se agrega a la tcnica de anlisis de inmunoabsorcin ligado a enzimas
necrosis celular y se produce un sndrome disentrico. El [ELISA]). El papel de otros virus est subestimado, debido a la
mecanismo secretor est involucrado, en mayor o menor grado, falta la identificacin sistemtica y de conocimiento de todos
en todas las diarreas del nio. los agentes vricos de la diarrea aguda.
Rotavirus
Causas de las diarreas agudas Los rotavirus (virus ARN, familia Reoviridae) poseen al menos
cuatro serotipos, relacionados con segmentos genmicos
La epidemiologa de las diarreas agudas del nio suele ser especficos, y dos subgrupos. Es responsable del 30-50% de las
incompleta porque rara vez se investiga de forma sistemtica la gastroenteritis agudas del nio y de ms del 70% de las del
causa infecciosa de una gastroenteritis infantil sin complicacio- lactante menor de 1 ao. La transmisin es fecal-oral. La
nes. Las diarreas vricas son las ms frecuentes y las indicaciones epidemia es invernal, sobre una base endmica discreta, con
de antibiticos, raras. En el nio hospitalizado, la investigacin contagios intrafamiliares y en las guarderas. En cualquier
etiolgica es til para evitar o limitar las infecciones nosoco- estacin del ao pueden producirse pequeas epidemias en
miales y, en los casos ms graves, para investigar una disemina- comunidades de recin nacidos, en los cuales la primoinfeccin
cin septicmica. Asimismo, la bsqueda de la causa de una pone en marcha una diarrea ms o menos acentuada o snto-
epidemia de gastroenteritis en una comunidad de nios (guar- mas ms atpicos, como malestar. Muchas infecciones son
dera, escuela) puede revelar una intoxicacin y ayudar a la moderadas o asintomticas, ya que el 90% de la poblacin
posible implementacin de medidas preventivas. La solicitud de general presenta anticuerpos sricos. Las reinfecciones sucesivas
coprocultivo, por tanto, a menudo se limita a infecciones del nio generan cada vez menos episodios clnicos y la diarrea
hospitalarias, epidemias en guarderas y diarreas aguda por rotavirus es rara en el nio mayor y el adulto. En
mucosanguinolentas. perodo endmico, muchos nios y adultos son portadores
Los agentes infecciosos que se encuentran ms a menudo en asintomticos, lo que favorece la diseminacin del virus.
el curso de una gastroenteritis infantil (Cuadro I) varan segn Las diarreas por rotavirus son ms graves que otras diarreas
los estudios y las tcnicas de bsqueda, as como segn la edad vricas porque el virus elimina una toxina secretora (NSP4) y
del nio (Cuadro II). porque la infeccin sobreviene en el primer ao de vida. El
perodo de incubacin es de 2-4 das. Las deposiciones son
Diarreas vricas lquidas y abundantes, a veces sanguinolentas. Hay fiebre
elevada, alteracin del estado general, vmitos frecuentes y
Los virus constituyen la causa ms frecuente de gastroenteritis
convulsiones febriles y puede detectarse un sndrome inflama-
agudas en el nio, sobre todo antes de los 2 aos de edad. Las
torio en las pruebas de laboratorio (por ejemplo, concentracio-
diarreas vricas son acuosas y provocan con frecuencia deshidra-
nes muy elevadas de protena C reactiva). El momento mximo
taciones que requieren ser compensadas mediante soluciones de
de la diarrea se produce entre las 24-48 horas.
rehidratacin oral. Los rotavirus probablemente representen el
La demostracin directa del rotavirus en las heces puede
realizarse mediante el microscopio electrnico, pero las tcnicas
Cuadro I. ms empleadas son inmunolgicas (ELISA o agregacin de
Frecuencia de los enteropatgenos en nios europeos de 0-5 aos partculas de ltex que contienen anticuerpos).
(segn [1]).
Otros virus
Patgenos Frecuencia (%)
Los norovirus se identifican cada vez con ms frecuencia;
Rotavirus 10-35 aparecen justo despus del rotavirus en ciertas series y a veces
Norovirus 2-20 son responsables de epidemias en instituciones.
Campylobacter 4-13 Los adenovirus entricos (serotipos 40 y 41) son tambin
Adenovirus 2-10 capaces de provocar diarreas en el nio. A diferencia de otros
Salmonella 5-8 adenovirus, son difciles de cultivar y se han observado con el
microscopio electrnico al llevar a cabo estudios para rotavirus.
EPEC 1-4,5
Raras veces se los busca y se demuestra su presencia.
Yersinia 0,4-3
Los calicivirus, virus ARN sin envoltura, se identificaron como
Giardia 0,9-3 agentes patgenos de una diarrea de escolares de Norwalk
Cryptosporidium 0-3 (Ohio, Estados Unidos) en 1972, de donde deriva el nombre de
EAggEC 0-2 virus de Norwalk. Ms tarde, se descubrieron otros calicivirus
Shigella 0,3-1,4 (tipo Norwalk) en el ser humano y en animales y se identifica-
STEC 0-3 ron en numerosos pases como agentes responsables del 2-6%
de las diarreas infantiles. Su demostracin se halla an en el
ETEC 0-0,5
mbito de la investigacin (microscopia electrnica y serologas
Entamoeba 0-4
especficas).
Sin agente detectado 4,5-60 Los astrovirus, virus ARN sin envoltura, son responsables de
EPEC: E. coli enteropatgena; EAggEC: E. coli enteroagregativa; STEC: E. coli epidemias de gastroenteritis infantiles.
productora de toxina Shiga; ETEC: E. coli enterotoxignica. Los coronavirus estn probablemente asociados a diarreas
infantiles, pero no se dispone de pruebas definitivas. Se
demuestra fcilmente su presencia mediante el microscopio
Cuadro II. electrnico.
Enteropatgenos en funcin de la edad del nio (segn [1]).
2 Pediatra
Diarreas agudas del nio E 4-014-N-10
efectuar un coprocultivo en caso de sndrome febril importante, coprocultivo. En la prctica, las pruebas son difciles y la
diarrea prolongada o mala evolucin clnica, sobre todo en el tendencia actual es hacia la biologa molecular, que se aplica en
nio pequeo. los laboratorios de referencia.
La incidencia de salmonelosis en pediatra est subestimada a E. coli enteropatgena (EPEC), responsable de numerosas
causa del carcter benigno de numerosas gastroenteritis por diarreas infantiles en el Tercer Mundo, fue la causa de las
salmonelas que no dan lugar a coprocultivo. En ms de epidemias de las dcadas de 1950 y 1960 en los pases occiden-
2.200 serotipos de salmonelas, S. typhimurium y S. enteritidis tales, en particular los serotipos 0111 y 055. El cotrimoxazol a
representan el 75% del total de cepas aisladas. La fiebre tifoidea veces resulta til, pero la principal medida teraputica es el
(S. typhi), rara en el nio pequeo, se presenta en casos excep- tratamiento de la deshidratacin mediante soluciones de
cionales como una simple diarrea aguda. Las salmonelas no rehidratacin oral.
tficas pueden, en pediatra, provocar cuadros gravsimos. Escherichia coli enterotoxignica
Cuadro clnico E. coli enterotoxignica (ETEC) constituye la principal causa
Las gastroenteritis agudas por salmonelas no requieren de diarrea bacteriana infantil en el Tercer Mundo y una causa
tratamiento antibitico si son breves y se resuelven con rapidez. importante de diarrea del viajero en el adulto. La diarrea es
Cuando la diarrea se prolonga ms de 4 das, incluso sin fiebre, intensa, de tipo txica y requiere el empleo de soluciones de
el tratamiento antibitico es til y contribuye a reducir la rehidratacin oral, pero no tratamiento antibitico.
duracin de la diarrea. La nica indicacin de tratamiento Escherichia coli enterohemorrgica
sistemtico se refiere al lactante pequeo menor de 6 meses, en
el cual el riesgo de bacteriemia es importante, con posibilidad E. coli enterohemorrgica (EHEC) es una cepa rara (E. coli
de localizaciones secundarias (meningitis). 0157:H7) productora de verotoxina (o toxina tipo Shiga),
Junto con las gastroenteritis por salmonelas banales y transi- responsable de un cuadro digestivo que puede consistir en
torias, las salmonelosis graves con signos de invasin (diarrea diarrea sanguinolenta o bien en una diarrea banal o, incluso,
sanguinolenta y profusa, fiebre persistente, afectacin del estado casi asintomtica. Esta toxina provoca, en el 10-15% de los
general) imponen un tratamiento antibitico. casos, un sndrome hemoltico-urmico (SHU) relacionado con
una microangiopata trombtica glomerular, manifestacin
Tratamiento localizada de una coagulacin intravascular, desencadenada por
La gravedad de los cuadros clnicos de las salmonelosis es la toxina, cuyas expresiones clnicas son anemia grave con
imprevisible y la indicacin de antibioticoterapia en el nio esquizocitos, trombocitopenia, insuficiencia renal y proteinuria.
pequeo se fundamenta en criterios clnicos. Esta variabilidad El riesgo de SHU es tanto ms elevado cuanto ms pequeo es
del cuadro, junto con el carcter muy contagioso del germen, el nio, que suele ser menor de 3 aos de edad.
incita a vigilar el entorno y a buscar salmonelas en el entorno El tratamiento antibitico representa una cuestin difcil: su
para evitar que contagien a otras personas, en especial a los eficacia en cuanto a la aparicin de un SHU es discutida aunque
pacientes de riesgo, con drepanocitosis o un dficit inmunitario. posible. Podra agravar claramente los problemas si el SHU ya
Los betalactmicos, de escasa penetracin intracelular, son ha comenzado. La verificacin de los parmetros sanguneos
activos durante la fase de diseminacin y curan el episodio renales antes de una antibioticoterapia frente a una diarrea
infeccioso agudo. Por el contrario, no pueden llegar a todos los sanguinolenta sera una buena prctica.
focos intracelulares, lo que explica las recadas de la fiebre
tifoidea a pesar de un tratamiento correcto. Las fluoroquinolo- Diarrea por shigelas
nas constituyen el mejor tratamiento actual de las salmonelosis
Las shigelas, bacterias gramnegativas no encapsuladas, se
del adulto, puesto que combinan una actividad sobre las
distribuyen en 40 serotipos que pertenecen a cuatro serogrupos:
salmonelas y una fuerte penetracin intracelular. No se emplean
A (Shigella dysenteriae), B (S. flexneri), C (S. boydii) y D (S. sonnei).
en pediatra como primera opcin debido a su potencial
Las cepas que originan las formas ms graves, con una morta-
toxicidad articular.
lidad elevada, son S. dysenteriae y S. flexneri. Todas las cepas de
En la prctica, lo habitual es comenzar con una cefalosporina shigelas segregan tambin en grado diverso una verotoxina o
de 3. a generacin inyectable, continuar por va oral con toxina tipo Shiga (el primer SHU se describi en el curso de una
amoxicilina a partir de la mejora y, en caso de fracaso, una infeccin por shigelas).
fluoroquinolona.
Las shigelas y E. coli enteroinvasivas, muy prximas a las
Portador asintomtico shigelas, cuyos genes de virulencia poseen, provocan disenteras
bacilares. Las shigelosis no slo afectan al Tercer Mundo: las
El estado de portador asintomtico de salmonelas en las heces epidemias tambin son posibles en los pases desarrollados. Las
despus de un episodio agudo es frecuente. Los riesgos del shigelosis constituyen una de las variedades ms transmisibles
estado de portador prolongado, para el propio nio y para su de diarrea.
entorno, no se conocen con precisin y los posibles tratamien-
El cuadro clnico, muy variable, consiste en una diarrea banal
tos apenas se han evaluado. Este estado de portador asintom-
que se resuelve espontneamente o, por el contrario, un
tico depende en gran medida de la edad: casi el 50% de los
sndrome disentrico con shock y manifestaciones neurolgicas.
nios menores de 5 aos y el 16% de los adultos excretan el
Las convulsiones son muy frecuentes: el coprocultivo es una
germen en sus heces varias semanas despus del episodio agudo.
prctica sistemtica en un nio febril y diarreico que presenta
Las recomendaciones oficiales son precisas para las salmo-
convulsiones.
nelas tficas (S. typhi y S. paratyphi A o B): se requiere la
La bsqueda de shigelas mediante el coprocultivo no resulta
exclusin del nio de la escuela hasta la desaparicin del
siempre fcil, dado que el nmero de grmenes puede ser
germen en dos coprocultivos sucesivos, separados por 8 das. No
escaso: los coprocultivos deben repetirse varias veces. Esto es tan
existen disposiciones legales para las salmonelas no tficas y se
importante que el control epidemiolgico debe ser constante: es
deja la iniciativa a los responsables de las guarderas o escuelas.
necesario declarar a las autoridades sanitarias las epidemias
familiares, que generan un riesgo colectivo real.
Diarrea por Escherichia coli
La diarrea por shigelas debe tratarse con antibiticos. El
El gnero Escherichia comprende cinco especies, de las cuales tratamiento de primera eleccin con ampicilina (100 mg/kg/
E. coli es, con gran diferencia, la ms importante. Los colibacilos da) o cotrimoxazol (50 mg/kg/da) sigue siendo de referencia en
son comensales ampliamente difundidos del tubo digestivo y el caso de sensibilidad de las cepas, as como el cido nalidxico
diagnstico de gastroenteritis por estas bacterias requiere la (30-50 mg/kg/da en 3 tomas durante 5 das). Si no, la cef-
bsqueda de cepas con un poder patgeno particular en el triaxona es til pero requiere de dos a cinco inyecciones para
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Puntos fundamentales
coprocultivo. Adems, la excrecin del germen en las heces
puede persistir varias semanas despus de la curacin clnica del
episodio diarreico.
Escherichia coli 0157H7 y sndrome hemoltico-
urmico Clera
Los colibacilos secretores de toxinas Shiga (verotoxinas) Los casos registrados en nios en los pases de nuestro
son grmenes saprofitos del tubo digestivo de los entorno son raros e importados. El diagnstico es fcil en una
mamferos, cuyo principal reservorio lo constituyen los zona endmica o en el curso de una epidemia. Se debe sospe-
rumiantes domsticos. La contaminacin humana es char su presencia para buscar el vibrin mediante coprocultivo.
posible por la ingesta de carne o leche o por el consumo En el paciente diarreico que vuelve de una zona de endemia la
de agua dulce (ro, lago) en zonas ganaderas. investigacin del vibrin es del mismo rango que la de shigelas,
Las gastroenteritis provocadas por estos colibacilos, a colibacilos, Campylobacter y salmonelas.
veces epidmicas, se acompaan en el 50% de los casos La antibioticoterapia reduce slo en parte la duracin de la
(slo) de diarrea sanguinolenta y se complican en el 10- diarrea. Disminuye sobre todo el estado de portador y, por
15% de los casos con un SHU (un centenar por ao, con consiguiente, el riesgo de contaminacin. Esquemticamente,
los antibiticos sirven sobre todo para tratar a la poblacin,
una incidencia de 0,8 casos/ao/100.000 nios < 15 aos,
dado que disminuyen el riesgo de transmisin del clera. El
pero de 3,3 casos/ao/100.000 < 3 aos). nico tratamiento que recibe el individuo es la solucin de
E. coli 0157H7 es el serotipo aislado con mayor frecuencia rehidratacin oral, que puede curar por s sola la enfermedad.
como origen de un SHU, pero pueden estar involucrados
otros serotipos (0111, 026, 0103, 0126). Diarreas por estafilococos
La prevencin es esencialmente de orden sanitario
mediante la vigilancia veterinaria del ganado y de la Ms del 50% de las cepas de estafilococos dorados puede
calidad de los productos alimentarios (carnicera, lechera, producir enterotoxinas. Las toxiinfecciones alimentarias por
estafilococos estn relacionadas con la ingestin de alimentos
quesera) y la extensin de la pasteurizacin.
contaminados, sobre todo carnes y productos lcteos. Su
Los consejos para dar a las familias, particularmente para frecuencia no se conoce con precisin, ya que la declaracin
los nios ms pequeos (<3 aos), consisten en cocinar obligatoria no se adapta a los diferentes aspectos clnicos de las
mucho las carnes (sobre todo las hamburguesas) y preferir toxiinfecciones alimentarias en el nio y la bsqueda etiolgica
los quesos elaborados con leche pasteurizada y cocida. es a menudo incorrecta.
Durante los perodos de vacaciones, la ruptura de la La presencia de numerosos estafilococos en las heces de un
cadena de fro, la utilizacin de nevera porttil en lugar de nio con diarrea constituye un problema frecuente en pediatra.
la nevera del hogar y el consumo de agua dulce El tratamiento antibitico no est indicado de manera sistem-
(manantial, pozos) en los paseos constituyen factores de tica, pero el trnsito parece a veces regularizarse cuando se
riesgo evitables y, por tanto, deben conocerse. erradica el estafilococo.
Cuadro III.
Los tres estadios de gravedad de la deshidratacin (segn [2]).
Signos y sntomas Estado general Ojos Lgrimas Boca/lengua Sed Piel Prdida
de peso (%)
Sin signos de Bien, alerta, agitado, Normales Presentes Hmedas Bebe normalmente Pliegue cutneo <5
deshidratacin irritable No tiene sed se retrae inmediatamente
Deshidratacin Agitado, irritable Hundidos Ausentes Secas Sediento, Pliegue cutneo 5-10
leve bebe con avidez se retrae lentamente
Deshidratacin Letrgico o Muy hundidos Ausentes Muy secas Bebe mal o no es capaz Pliegue cutneo >10
grave inconsciente, y secos de beber se retrae muy lentamente
flccido
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Puntos fundamentales
Para el mdico, una consulta telefnica puede resultar
insuficiente para la intervencin sobre un nio que padece
una gastroenteritis, aun en los casos no complicados. No
Signos de gravedad [5]: obstante, debe valorar las posibles dificultades de
pliegue cutneo persistente; asistencia de la familia.
tiempo de recoloracin cutnea > 2 seg;
alteracin del estado general;
ausencia de lgrimas en el llanto;
Los dos signos fundamentales de deshidratacin son el
respiracin rpida; aspecto de los ojos, ojerosos con un hundimiento de los globos
mucosas secas; oculares, y los trastornos del comportamiento; el nio no se
ojeras; comporta como es habitual, segn refiere la madre. Una mucosa
pulso radial anmalo; seca y la ausencia de lgrimas constituyen tambin dos signos
taquicardia (>150 lpm). de gran valor.
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1a. Rehidratacin con SRO 2a. Rehidratacin como en 1a, 3a. Reanimar con suero fisiolgico
durante 4 horas en ocasiones con SRO por va y rehidratacin i.v. si necesaria
(vol = peso [g] x % desh/100), nasogstrica si hay dificultades para la alimentacin Reemplazar el dficit + mantenimiento
taza o bibern, ofrecidos en 4-8 horas
cada pocos minutos
Figura 1. rbol de decisiones. Acciones en la diarrea aguda (segn [2]). SRO: solucin de rehidratacin oral; i.v.: intravenosa; desh: deshidratacin.
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Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Dupont C. Diarrhes aigus de lenfant. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
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Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vdeos / Aspectos Informacin Informaciones Autoevaluacin Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clnico
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