Ao del Buen Servicio al Ciudadano

UNIVERSIDAD PERUANA DE INTEGRACION GLOBAL

FACULTAD DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

ASIGNATURA : INTERNADO DE ENFERMERIA

SEDE : Dos de Mayo

SERVICIO : Medicina

ALUMNA : Enciso Vilcas Yhakeline

CICLO : IX

TURNO : MAANA

DOCENTE : Lic. Nelly Isabel Valverde

LIMA- PERU
 INDICE

INTRODUCCIN3
OBJETIVO..4

CAPITULO I: VALORACION DE ENFERMERIA

I.1 Situacin problemtica.6
I.2 Datos generales del paciente..6
I.3 Datos de hospitalizacin...7
I.4 Signos y sntomas.7
I.5 Funciones biolgicas.7
I.7 Examen fsico....8
I.8 Diagnsticos mdicos......9
I.9 Valoracin por dominios...10
I.10 Confrontacin con la literatura...12

CAPITULO II: DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.22

CAPITULO III: PLANEAMIENTO DEL CUIDADO DE ENFERMERIA24

CAPITULO IV: EJECUCION DEL PLAN DE ENFERMERIA30

CAPITULO V: EVALUACION DEL PLAN DE CUIDADOS..32

ANEXOS:...34

BIBLIOGRAFIA37
 INTRODUCCIN

El proceso de atencin de enfermera es considerado una herramienta valiosa para

el desempeo profesional de enfermera que permite cuidados de una forma
racional, lgica y sistemtica para obtener informacin e identificar los problemas
del individuo, familia y la comunidad con el fin de planear, ejecutar y evaluar los
cuidados de enfermera, adems permite definir el ejercicio profesional , garantizar y
asegurar la calidad de los cuidados al paciente de atencin y proporciona bases
para el control operativo y el medio para sistematizar e investigar en enfermera.

Ha sido concebido a partir del conocimiento cientfico y se puede aplicar a cualquier

modelo terico de enfermera en diferentes niveles de atencin y servicio, donde
enfermera proporciona cuidados al individuo, familia y comunidad.

El presente trabajo de investigacin se realiz de acuerdo al proceso de atencin de

enfermera establecido. Contiene los objetivos, anatoma, fisiologa, patologa, datos
del paciente, valoracin, exploracin fsica, diagnsticos, que ayudan a crear un
plan de cuidados para la mejora tanto del paciente, familia y/o comunidad.
 OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Aplicar el Proceso de Atencin de Enfermera en sus distintas etapas: (Valoracin,

Diagnostico, planificacin, Ejecucin y Evaluacin), para identificar y jerarquizar
los problemas de salud a un paciente Hospitalizado con un diagnstico de:

OBJETIVOS ESPECFICOS

Valorar el estado fsico del paciente identificando los problemas o

necesidades que afecten su salud, recolectando Datos Subjetivos y

Objetivos a travs de la entrevista y Familiares.

Formular Diagnsticos de Enfermera luego de analizar e interpretar los

datos obtenidos.

Planificar acciones que satisfagan las necesidades del paciente.

Ejecutar acciones Planificadas.

Evaluar los resultados obtenidos para determinar evolucin y progreso del

paciente.
 CAPITULO I

VALORACIN
DE ENFERMERA
1.1 SITUACIN PROBLEMTICA

DATOS OBJETIVOS
Paciente de 15 aos de edad con diagnstico de Sndrome Epilptico
Sintomtico Secundario y MAV, con un Glasgow de 15 puntos, ventilando
espontneamente con un FiO2 21%, despierto, en estado de reposo. Con
dependencia II, portador de brnula salinizada ms llave de tripe va
permeable en miembro superior derecho; nauseosos, mareos con inestabilidad
a la deambulacin.

DATOS SUBJETIVOS
Refiere dolor de cabeza; por momentos depresivo por no recibir la visita de sus
amigos de colegio, ansioso relacionado a su estancia hospitalaria.

1.2 DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Nombre : Garca Huamn Jhoan Deybi

Sexo : masculino
Edad : 15 aos
Fecha de nacimiento : 09-12-2001
Procedencia : lima
Religin : catlico
Estado civil : soltero
Glasgow : 15

1.3 DATOS DE HOSPITALIZACION

Sede : Hospital Nacional Dos De Mayo

Servicio : Medicina Santo Toribio

N de cama : 17

N de HC : 2260331

Fecha de ingreso : 21-05-2017

1.4 SIGNOS Y SINTOMAS

RELATO DE LA ENFERMEDAD:

Madre del paciente refiere que cuando estaba en el colegio, sinti mareos,
perdiendo el equilibrio se desvaneci, lo trajeron de emergencia al hospital
ingresando como el quinto episodio de convulsin. Refiere que estuvo en el
servicio de UCI peditrica por el mismo episodio de convulsin.

1.5 FUNCIONES BIOLOGICAS

Apetito : normal

Sed : normal

Sueo : normal

Deposiciones : normales

Orina : conservado

I.6 ANTECEDENTES

a. Antecedentes nocivos

Tabaco : Niega

Alcohol : Niega

Caf : Niega

Drogas : Niega

b. Antecedentes familiares

Enfermedades Crnicas: Ninguna

 ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

hospitalizacin previa: 2014, por convulsiones

UCI Peditrica por 5 meses

SIGNOS VITALES:

PA: 120/70 mmHg

FC: 84
FR: 21
T 36.8 C
SaO2: 97 %

1.7 EXAMEN FISICO:

ASPECTO GENERAL: paciente despierto, orientado en tiempo, espacio, persona,

en aparente regular estado general, colabora con la entrevista.

PIEL Y ANEXOS: hmeda, tibia, con elasticidad; llenado capilar menor de 2

CABEZA: normocefala

CARA: Ojos: exoftalmos simtricos

o Nariz: simtricos, fosas permeables

o Odos: simtricos permeables

o Boca: mucosa oral hidratada

o Dientes: regular estado de conservacin

CUELLO: Tiroides palpable

TORAX: simtricos

ABDOMEN: blando depresible no doloroso a la palpacin

EXTREMIDADES: simtricas sin alteraciones

SNC: Despierto LOTEP, con Glasgow de 15 puntos RO: 4 RV: 5 RM:

EXAMENES DE LABORATORIO

Examen de orina completa:

o Cristales de oxalatos de calcio (+)

Protena C Reactiva: 5.00 mg/L

Hemograma:

o Hemoglobina 11.8g/dL hematocritos 34.2 %

Leucocitos 7.270 x / m3

Creatinina: 0.47 mg/ Dl

Electrolitos: Na: 138.8 K: 4.44

1.8 DIAGNOSTICOS MEDICOS

Sndrome convulsivo sintomtico

Malformacin arteriovenosa

TERAPEUTICA ACTUAL
VIA DE
MEDICAMENTO DOSIS FRECUENCIA
ADMINISTRACIN

DIETA BLANDA/ HIPOSODICA V.O

fenitoina 100 mg E.V C/8h

diazepan 10 mg E.V PRN convulsion

omeprasol 20 mg V.O C/24h

propanolol 40 mg V.O C/8h

tiamazol 5 mg V.O C/8h

CFV + BHE
 CAPITULO II

VALORACION POR DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD:

Patrn de regulacin e integracin en la vida diaria de un rgimen teraputico

para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que no es adecuado para
alcanzar los objetivos de salud especficos.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO/CLASE

falta de conocimiento de la CLASE: 2 GESTION DE LA SALUD

enfermedad.

DOMINIO 2: NUTRICIN:

No hay datos significativos.

DOMINIO 3: ELIMINACIN E INTERCAMBIO:

No hay datos significativos.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO:

No hay datos significativos.

DOMINIO 5: PERCEPCIN / COGNICIN:

 DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO/ CLASE

Paciente presenta conocimientos

deficientes sobre su estado de CLASE: 4 COGNICION
salud y la falta de inters en la
continuacin de su tratamiento.
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION:

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO / CLASE

Paciente presenta estado depresivo CLASE: 2 AUTOESTIMA

manifestado por gestos de tristeza.

DOMINIO 7: ROL Y RELACIONES:

Conexiones ya asociaciones negativas y positivas entres las personas o grupos de

personas y los medios por los que se demuestran tales conexiones.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO / CLASE

Toma de conciencia de su CLASE: 1 ROLES DEL CUIDADOR

enfermedad de su hijo.

DOMINIO 8: SEXUALIDAD:

No hay datos significativos.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS:

No hay datos significativos.

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES:

No hay datos significativos.

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN:

Ausencias de peligros lesin fsica a trastornos del sistema inmunitarios; preservacin

de las prdidas y preservacin de la proteccin y seguridad.
Infeccin, lesin fsica violencia peligros ambientales procesos defensivos
termorregulacin.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO / CLASE

Presencia de dispositivos invasivos

Se mantienen las barandas
elevadas CLASE: 1 INFECCIN
Riesgo de cadas CLASE: 2 LESION FISICA
Riesgo de infeccin
Riesgo de lesin

DOMINIO 12: CONFORT:

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO / CLASE

Presencia de dispositivos invasivos

Dolor de cabeza
Presencia de mareos CLASE: 1 confort fsico

DOMINIO 13: CRECIMIENTO / DESARROLLO:

No hay datos significativos.

 CAPITULO III

CONFRONTACIN CON LA LITERATURA

DOMINIO / DATOS CONFRONTACIN CON LA LITERATURA ANLISIS E INTERPRETACIN DE

SIGNIFICATIVOS DATOS

Diagnostico medico: Una crisis convulsiva es una descarga sincrnica Segn los datos de hospitalizacin el
excesiva de un grupo neuronal que dependiendo
de su localizacin se manifiesta con sntomas paciente tiene como diagnstico:
Sndrome convulsivo motores, sensitivos, autonmicos o de carcter SINDROME CONVULSIVO
psquico, con o sin prdida de conciencia.
Las convulsiones pueden ser sintomticas
o secundarias, es decir, desencadenadas por un
estmulo transitorio que afecte a la actividad
cerebral (hipoglucemia, traumatismos, fiebre,
infeccin del sistema nervioso central), o de
carcter idioptico (sin relacin temporal con un
estmulo conocido).
Podemos definir como:
Epilepsia La ILAE (International League Against
Epilepsy), y el IBE (International Bureau for
Epilepsy) defini a la epilepsia como un desorden
del cerebro caracterizado por una predisposicin
perdurable para generar crisis epilpticas con las
consecuencias neurobiolgicas, cognitivas,
psicolgicas y sociales de esta condicin.
Crisis Convulsiva
Representa un evento de inicio brusco,
generalmente autolimitado, caracterizado por una
actividad muscular excesiva, pudiendo ser clnica
(contraccin muscular intermitente y rtmica),
tnica (contraccin muscular sostenida) o
mioclnica (contraccin arrtmica de un grupo
muscular).
Crisis Epilptica.
Representa los sntomas (sensoriales, motores,
autonmicos o psquicos) derivados de la
activacin excesiva de un grupo de neuronas
Cerebrales, que se presentan de forma repetida y
crnica, con correspondencia
electroencefalogrfica.
Sndromes epilpticos
Grupo de entidades claramente identificables con
caractersticas electroclinicas, signos y sntomas
que definen,distinguen y reconocen a una entidad
clnica.
 DOMINIO / DATOS CONFRONTACIN CON LA LITERATURA ANLISIS E INTERPRETACIN DE
SIGNIFICATIVOS DATOS

DIAGNOSTICO MEDICO: Las malformaciones Arteriovenosas son complejos

nidos de vasos anormales resultado de la falla en la
Malformacin arteriovenosa
Embriognesis de la normal diferenciacin de los
canales vasculares primordiales en arterias maduras,
capilares y venas. Estas tienen relacin directa con los Segn los datos de hospitalizacin el
mecanismos hemodinmicos alterados que se inician
en la gestacin y prosiguen su desarrollo con la edad, paciente tiene como diagnstico:
por ello son consideradas lesiones congnitas que
usualmente no dan sntomas hasta la segunda o cuarta malformacin arteriovenosa.
dcada de la vida, usualmente debutan con hemorragia
cerebral o pueden presentar convulsiones como
sntomas iniciales. La hemorragia cerebral es la
presentacin ms frecuente, principalmente
corresponde a las malformaciones arteriovenosas de
tamao pequeo, el promedio de hemorragia es de
2.4% por ao con una mortalidad del 1%.

El tratamiento de las malformaciones debe ser radical

mediante alternativas de tratamiento enfocado a
eliminar la posibilidad de hemorragia cerebral y sus
consecuencias.

El tratamiento quirrgico de las patologas vasculares

cerebrales como las Malformaciones Arteriovenosas
(MAV) son procedimientos microquirrgicos de alta
dificultad debido a la estructura compleja de estas
lesiones y los potenciales efectos post operatorios en el
cerebro; Requieren de una tcnica meticulosa y el uso
de tecnologa adecuada para el xito quirrgico en
beneficio del paciente.
 La total reseccin de la MAV elimina el potencial riesgo
de hemorragia cerebral y sus consecuencias, bajo estas
circunstancias es necesario contar con un mtodo
diagnostico eficaz que permita planear la ciruga, la
angiografa cerebral ha sido y seguir siendo el
estndar de oro para el diagnstico de estas patologas.

Sin embargo los costos de la misma y los problemas

tcnicos en nuestro hospital han hecho de la
Angiotomografia una valiosa herramienta para el
diagnstico de las mismas y de la Angioresonancia
Magntica en pacientes que no debutan con
hemorragia.
 CAPITULO II

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERA

21
 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1. DIAGNOSTICO
Alteracin del patrn locomotor relacionado con la inestabilidad a la

deambulacin.

Riesgo a flebitis relacionado con catter invasivo.

Dolor relacionado con proceso patolgico de sndrome epilptico

sintomtico.

Riesgo a cadas relacionado con inestabilidad a la deambulacin.

Ansiedad relacionada con la estancia hospitalaria.

Riesgo a desconocimiento de la enfermedad relacionado con la falta

de inters en el tratamiento.

Depresin relacionada con falta de apoyo emocional de amigos y

situacin de la enfermedad.
 DIAGNOSTICO PRIORIZADO

a) Priorizacin de problemas

Reales:

Dolor relacionado con proceso patolgico de sndrome epilptico

sintomtico.

Ansiedad relacionada con la estancia hospitalaria.

Alteracin del patrn locomotor relacionado con la inestabilidad a la

deambulacin.

Desconocimiento de la enfermedad relacionado con la falta de inters en el

tratamiento.

Riesgo:

Riesgo a flebitis relacionado con catter invasivo.

Riesgo a cadas relacionado con inestabilidad a la deambulacin.

Riesgo a depresin relacionada con falta de apoyo emocional de amigos y

situacin de la enfermedad.
 CAPITULO III

PLANEAMIENTO
DEL CUIDADO DE
ENFERMERIA
 PLANTEAMIENTO Y EJECUCION

DIAGNOSTICO DE OBJETIVO INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO DE LAS ACCIONES EVALUACION

ENFERMERIA ENFERMERIA

DOMINIO 12 Controlar las funciones vitales. Permite identificar alguna alteracin del
CLASE 1 CONFORT organismo en cuanto a su estado de

FISICO disminuir el salud. Se elimin el

Asegurar al paciente que se
(00132) dolor en el
comprende su dolor y se le
Dolor relacionado con paciente
auxiliara para aliviarlo.
proceso patolgico
de sndrome
Utilizar la escala de valoracin
epilptico para identificar el nivel del dolor.
sintomtico. Administrar analgsicos segn
prescripcin mdica.
Identificar estrategias contra el
dolor que el paciente a utilizado
antes para que recurra a ellas.
El miedo a que el dolor no se considere
dolor en el
verdadero agrava la tensin y la angustia.
paciente durante
el turno.
Permite contar con una base para valorar
los cambios en la intensidad del dolor.
Los analgsicos son ms eficaces cuando
se administran en los comienzos del ciclo
del dolor.
Estimula el uso de estrategias conocidas
para aliviar el dolor, las cuales son
aceptadas por la persona.
 DIAGNOSTICO DE OBJETIVO INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO DE LAS ACCIONES EVALUACION
ENFERMERIA ENFERMERIA

DOMINIO 9 Controlar las funciones vitales. Permite identificar alguna alteracin del
CLASE 2 organismo en cuanto a su estado de

RESPUESTAS DE Lograr que salud. El paciente

Solicitar el soporte psicolgico de La motivacin de un familiar en un
AFRONTAMIENTO el paciente supero su cuadro
la madre. paciente enfermo permite sentir su
(00146) supere su emocional y se
preocupacin y apoyo verdadero.
Ansiedad relacionada cuadro de encuentra en un
Ayudar con tcnicas de Genera actitudes positivas para evitar la
con la estancia ansiedad. buen estado
comunicacin al nio para evitar depresin e aislamiento en el paciente.
hospitalaria. el aislamiento social. Psico emocional.

Brindar tareas de relajacin para Permite la distraccin de los problemas

ayudarlo en la estancia presentes en el paciente.
hospitalaria.

Mantener la comunicacin de La interaccin genera confianza y

enfermera paciente para actitudes positivas en el ser humano.
fortalecer su estado de nimo.
 DIAGNOSTICO DE OBJETIVO INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO DE LAS ACCIONES EVALUACION
ENFERMERIA ENFERMERIA

DOMINIO 4 Controlar las funciones vitales. Permite identificar alguna alteracin del
ACTIVIDAD Y organismo en cuanto a su estado de

REPOSO Evitar el salud. El paciente no

Fomentar el ejercicio de manera Permite mantener en buen estado y
CLASE 2 riesgo de sufri ningn
necesaria. actividad al cuerpo.
ACTIVIDAD cada en el riesgo de cada
EJERCICIO paciente. por su estado de
Ayudar a la deambulacin del Permite evitar cualquier riesgo de cadas
inestabilidad.
paciente si es necesario. por la inestabilidad en la caminata.
Alteracin del patrn
locomotor Vigilar los procesos de Permite estar activos frente a cualquier
relacionado con la deambulacin en el paciente. alteracin del aparato locomotor del
inestabilidad a la paciente.

deambulacin.
Realizar acciones de prevencin Genera estar preparados frente a
de cadas. acciones de riesgo.

Mantener levantada las Evita la consecuencia de una cada

barandillas cuando sea necesario. innecesaria afectando la salud del
paciente.
 DIAGNOSTICO DE OBJETIVO INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO DE LAS ACCIONES EVALUACION
ENFERMERIA ENFERMERIA

DOMINIO 5 Proporcionar materiales La educacin permite tener nuevos

PERCEPCION educativos para ilustrar la conocimientos y genera mayor

COGNICION Lograr dar a informacin importante sobre su aprendizaje. Se logr brindar

enfermedad.
CLASE 4 conocer la informacin
COGNICION toda la necesaria y
Ajustar el conocimiento de Permite llegar de manera eficaz al
informacin oportuna sobre
acuerdo con las capacidades del individuo.
Desconocimiento de sobre su su enfermedad.
paciente.
la enfermedad enfermedad. Utilizar un lenguaje familiar para Mejora la capacidad de entendimiento.
relacionado con la el paciente.
falta de inters en el
tratamiento. Lograr la participacin de la Permite generar mayor inters para el
familia en la sesin educativa. apoyo con el paciente.

Corregir las malas Permite dar una buena calidad de

interpretaciones de informacin si informacin y evitar dudas y
es el caso. contradicciones.

Adaptar la informacin para que Fomenta tcnicas de inters y actitudes

se cumpla con el estilo de vida para colaborar con su bienestar.
del paciente.
 DIAGNOSTICO DE OBJETIVO INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO DE LAS ACCIONES EVALUACION
ENFERMERIA ENFERMERIA

DOMINIO 11 Poner en prctica los Evita la transmisin de agentes causantes

SEGURIDAD conocimientos de bioseguridad. de infecciones en el paciente.

PROTECCION Evitar el Se logr evitar el

Realizar el lavado de manos Es la medida ms efectiva en el control y
CLASE 1 riesgo de riesgo de
antes y despus de cada prevencin de infecciones.
INFECCION infeccin. infeccin en el
procedimiento.
paciente.
(00004)
Monitorizar las funciones vitales, Nos ayuda a identificar enfermedades
Riesgo a flebitis considerar prioridad la T infecciosas y procesos inflamatorios.
relacionado con
catter invasivo. Vigilar la presencia de signos de Permite identificar si existe alguna
infeccin. infeccin en el paciente.

Vigilar la va perifrica y su Permite la adecuada administracin de

permeabilidad. medicamentos.

Identificar los factores de riesgo La vigilancia constante de la va perifrica

de infeccin. permite detectar oportunamente
complicaciones.
 CAPITULO IV

EJECUCIN DEL
PLAN DE
ENFERMERA
 EJECUCION DEL PLAN DE ENFERMERIA

EXAMEN FISICO:

Para realizar el examen cfalo caudal se procedi a la realizacin del bao

del paciente en cama, con apoyo del personal tcnico.

RECONOCER ESTADO DE SALUD:

Para conocer en qu estado se encontraba el paciente se asisti a los

reportes diarios de enfermera y visita mdica.

VALORACION: Se cont con la historia clnica

DOMINIOS DE ENFERMERIA:

Se evalu al paciente, control de funciones vitales.

PROCEDIMIENTOS:

Se realiz procedimientos diariamente: Control de funciones vitales, bao,

lavado de manos, administracin de tratamiento, balance hdrico.
 CAPITULO V

EVALUACIN DEL
PLAN DE
CUIDADOS
 EVALUACION DEL PLAN DE CUIDADOS

RESULTADO RESULTADO EVALUCION

ESPERADO OBSERVADO

Se observ que paciente Paciente logra mantener

presentaba ansiedad y un buen estado de nimo
Paciente se mantiene
depresin. con respecto a su
estable en su estancia
estancia hospitalaria.
hospitalaria

Se observ que el
paciente tena una va
perifrica por medio del
cual se le administraba
su tratamiento
establecido.
Paciente no presento
ningn proceso de
Se evit riesgos de infeccin.
cadas en el paciente por
su estado patolgico
Bibliografa

NANDA INTERNACIONAL DIAGNOSTICOS ENFERMEROS

DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES-: 2012 2014.
Cristina H. EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON EN LA PRCTICA
DE ENFERMERIA, 2015.
http://mira.ired.unam.mx/enfermeria/wp-
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http://ylang-
ylang.uninorte.edu.co:8080/perseo/images/Guias/Medicina_Interna/SINDR
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http://biblioteca.usac.edu.gt/tesis/05/05_9029.pdf

http://revmexneuroci.com/wp-content/uploads/2014/05/Nm106-05.pdf

http://www.osecac.org.ar/documentos/guias_medicas/GPC%202008/Pediatr
ia/Ped-58%20Sindrome%20Convulsivo%20en%20Pediatria_v0-14.pdf