MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LOS OLIVOS

PROCESO CAS N 005-2017/MDLO

ANEXOS PARA EL PROCESO DE SELECCIN

FORMATO N 01
FICHA DOCUMENTARIA
(Contiene la informacin de los documentos que presenta el postulante foliados de inicio a final
segn el orden establecido en las bases)

FORMATO N 02
FICHA DE RESUMEN CURRICULAR
(Es el documento de postulacin al Proceso CAS, contiene datos generales del postulante, formacin
acadmica, experiencia laboral y otros)
DEBER SER LLENADO POR EL POSTULANTE Y ENVIADO AL CORREO:
sgrrhh_cas5_2017@munilosolivos.gob.pe

FORMATO N 03
DECLARACIN JURADA DE NO ESTAR INHABILITADO ADMINISTRATIVA Y/O
JUDICIALMENTE PARA CONTRATAR CON EL ESTADO

FORMATO N 04
DECLARACION JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES NI JUDICIALES

FORMATO N 05
DECLARACION JURADA DE PREVENCION DE NEPOTISMO
Ley N 26771, D.S. N 021-2000-PCM, D.S. 017-2002-PCM y D.S. N 034-2005-PCM

FORMATO N 06
DECLARACIN JURADA DE NO PERCIBIR OTROS INGRESOS POR PARTE DEL
ESTADO, SALVO FUNCIN DOCENTE O DIETAS POR PARTICIPACIN EN UN
DIRECTORIO

FORMATO N 07
DECLARACIN JURADA DE GOZAR DE BUENA SALUD

FORMATO N 08
DECLARACION JURADA DE NO ENCONTRARSE INSCRITO EN EL REGISTRO DE
DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS-REDAM

SOLICITUD DE POSTULACIN

Se presentar toda la documentacin solicitada en sobre manila cerrado segn orden indicado
en el Formato N 1 y debidamente foliado a partir del nmero dos (02) en adelante segn
modelo, en cuya parte externa del sobre deber llevar engrapado (no pegado) la solicitud de
postulacin (debidamente llenada), indicando claramente: 1) nombre completo del
postulante, 2) el proceso de seleccin CAS al que est postulando, 3) el cdigo de puesto, 4)
la denominacin del puesto al que est postulando.

Orden de foliacin dentro del 05

Sobre manila

04

03

02
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FORMATO N 01

FICHA DOCUMENTARIA

APELLIDOS............................................................................................................................................
NOMBRES...
FECHA DE NACIMIENTO.. // EDAD.....

N Marcar
DOCUMENTOS con aspa
(x)
1 Copia simple de DNI.
Formato N 2 Ficha de Resumen Curricular (la misma que el postulante remiti
2
va correo electrnico, impresa y firmada)
Fotocopias simples de las constancias de trabajo que acrediten experiencia
3
mnima requerida en el perfil.
Fotocopias simples de los certificados de estudios universitarios, tcnicos,
4
secundarios y/o complementarios requeridos en el perfil.
5 Fotocopia de Ficha RUC (impresin del RUC de la PAGINA WEB de la SUNAT).
Formato N 03 - Declaracin Jurada de no estar inhabilitado administrativa y/o
6
judicialmente para contratar con el Estado.
Formato N 04 - Declaracin Jurada de no tener antecedentes penales, ni
7
judiciales.
8 Formato N 05 - Declaracin Jurada de Prevencin de Nepotismo.
Formato N 06 - Declaracin Jurada de no percibir otros ingresos por parte del
9
Estado, salvo funcin docente o dietas por participacin en un directorio.
10 Formato N 07 -Declaracin Jurada de gozar de buena salud.
Formato N 08 - Declaracin Jurada de no encontrarse inscrito en el registro de
11
deudores alimentarios morosos-REDAM.

Los Olivos, de. de.

___________________
FIRMA
DNI. N

Ser DESCALIFICADO aquel participante que omita con presentar alguno de los documentos que debe contener la propuesta, declare en ellos
afirmaciones falsas o imprecisas, se presente a dos puestos o no cumpla con los requisitos mnimos solicitados.
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FORMATO N 02
FICHA DE RESUMEN CURRICULAR
PROCESO CAS N 005-2017/MDLO

CDIGO DE PUESTO AL QUE POSTULA N: ..

DENOMINACIN DEL PUESTO AL QUE POSTULA: ...
AREA SOLICITANTE: ...............................................................................................................

1.- DATOS PERSONALES

DNI N
Apellidos y Nombres Completos
Fecha de Nacimiento Da/Mes/Ao
Edad
Talla
Peso
Direccin
Distrito
Estado Civil
Telfono celular y / o fijo
Correo Electrnico
Medio por el cual se entero del proceso CAS.

Los datos consignados en esta ficha debern ser acreditados en la etapa de la evaluacin curricular. Cuando el postulante no adjunte documentos
necesarios ser declarado como NO APTO.

2.- FORMACIN ACADMICA

Qu documento
NOMBRE DE LA NIVEL PROFESION AO
INSTITUCION ALCANZADO O ESPECIALIDAD AOS DE tiene que sustente
ESTUDIOS lo sealado.

FORMACION
TCNICA O
SUPERIOR
FORMACIN
UNIVERSITARIA
OTROS ESTUDIOS
(Otras profesiones,
Especialidades y/o
Maestras)

Nota:
(1) Dejar en blanco aquellos que no apliquen o de lo contrario suprimir el campo.
(2) Agregar celdas de considerarlo necesario.

Ser DESCALIFICADO aquel participante que omita con presentar alguno de los documentos que debe contener la propuesta, declare en ellos
afirmaciones falsas o imprecisas, se presente a dos puestos o no cumpla con los requisitos mnimos solicitados.
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2.1 Educacin Bsica

A) ESTUDIOS PRIMARIA : Marcar con FECHA DE FECHA DE

(X) INICIO TRMINO
ESTUDIOS COMPLETOS

ESTUDIOS INCOMPLETOS

CENTRO DE ESTUDIOS

B) ESTUDIOS SECUNDARIOS : Marcar con FECHA DE FECHA DE

(X) INICIO TRMINO
ESTUDIOS COMPLETOS

ESTUDIOS INCOMPLETOS

CENTRO DE ESTUDIOS
(*) DEBER SER LLENADO OBLIGATORIAMENTE

2.2 Cursos y otros

CURSOS (Seminario, Que documentos

Congresos, Talleres TIEMPO tiene que sustente
ESPECIALIDAD INSTITUCIN DE
acordes a los requisitos ESTUDIOS
lo sealado
del perfil). EN HORAS

(*) DEBERA SER LLENADO OBLIOGATORIAMENTE EN LA PRESENTACION DEL CURRICULUM DOCUMENTADO.

Nota:
(1) Dejar en blanco aquellos que no apliquen o de lo contrario suprimir el campo.
(2) Agregar celdas de considerarlo necesario.

Ser DESCALIFICADO aquel participante que omita con presentar alguno de los documentos que debe contener la propuesta, declare en ellos
afirmaciones falsas o imprecisas, se presente a dos puestos o no cumpla con los requisitos mnimos solicitados.
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3.- EXPERIENCIA LABORAL (COMPLETAR CON AQUELLOS PUESTOS DE TRABAJO AFINES

A LAS FUNCIONES DEL SERVICIO SOLICITADO. INICIANDO POR LA EXPERIENCIA MS
RECIENTE).

CARGO/ NOMBRE DESCRIPCIN DE LAS FECHA FECHA Qu documento

EMPRESA Y/O INSTITUCIN DE LA FUNCIN FUNCIONES PRINCIPALES DE DE AOS/MESES/ tiene que
RELACIONADAS AL PUESTO INICIO TRMINO DIAS DE sustente lo
QUE POSTULA D/M/A D/M/A EXPERIENCIA sealado

TOTAL DE
AOS DE
EXPERIENCIA

(*) DEBERA SER LLENADO OBLIGATORIAMENTE EN LA PRESENTACIN DEL CURRICULUM DOCUMENTADO

Nota:
(1) Dejar en blanco aquellos que no apliquen o de lo contrario suprimir el campo.
(2) Agregar celdas de considerarlo necesario.

Los Olivos, dede ..

_________________
FIRMA
DNI. N

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACIN QUE HE PROPORCIONADO VA CORREO ELECTRNICO,

ES VERAZ Y ASUMO LAS RESPONSABILIDADES Y CONSECUENCIAS LEGALES QUE ELLO PRODUZCA.

Ser DESCALIFICADO aquel participante que omita con presentar alguno de los documentos que debe contener la propuesta, declare en ellos
afirmaciones falsas o imprecisas, se presente a dos puestos o no cumpla con los requisitos mnimos solicitados.
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FORMATO N 03

DECLARACIN JURADA DE NO ESTAR INHABILITADO ADMINISTRATIVA Y/O

JUDICIALMENTE PARA CONTRATAR CON EL ESTADO

Yo, identificado con DNI. N _________________, declaro

bajo juramento; no estar inhabilitado administrativa y/o judicialmente para contratar con el
Estado.

Firmo la presente declaracin, de conformidad con lo establecido en el Art. 42 de la Ley N

27444 Ley del Procedimiento Administrativo General1.

Los Olivos,. dede...

___________________
FIRMA
DNI. N

Nota: El postulante que oculte informacin y/o consigne informacin falsa ser excluido del proceso de seleccin de
personal; en caso de haberse producida la contratacin deber cesar por comisin de falta grave con arreglo a las
normas vigentes sin prejuicio de la responsabilidad penal y/o administrativa en que hubiere incurrido.

1
Art. 42 de la Ley N 27444 Todas las declaraciones juradas, los documentos sucedneos presentados y la informacin incluida
en los escritos y formularios que presenten los administrados para la realizacin de procedimientos administrativos, se presumen
verificados por quien hace uso de ellos, as como de contenido veraz para fines administrativos, salvo prueba en contrario.

Ser DESCALIFICADO aquel participante que omita con presentar alguno de los documentos que debe contener la propuesta, declare en ellos
afirmaciones falsas o imprecisas, se presente a dos puestos o no cumpla con los requisitos mnimos solicitados.
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FORMATO N 04
DECLARACION JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES, NI
JUDICIALES

Yo, identificado con DNI. N ______________,

declaro bajo juramento; no tener antecedentes penales, ni judiciales, tener sentencias
condenatorias o haber sido sometido a procesos disciplinarios o sanciones administrativas que
me impidan laborar en el Estado.

Firmo la presente declaracin, de conformidad con lo establecido en el Art. 42 de la Ley N

27444 ley del Procedimiento Administrativo General.2

Los Olivos,.. de de ..

___________________
FIRMA
DNI. N

Nota: El postulante que oculte informacin y/o consigne informacin falsa ser excluido del proceso de seleccin de
personal; en caso de haberse producida la contratacin deber cesar por comisin de falta grave con arreglo a las
normas vigentes sin prejuicio de la responsabilidad penal y/o administrativa en que hubiere incurrido.

2
Art. 42 de la Ley N 27444 Todas las declaraciones juradas, los documentos sucedneos presentados y la informacin incluida
en los escritos y formularios que presenten los administrados para la realizacin de procedimientos administrativos, se presumen
verificados por quien hace uso de ellos, as como de contenido veraz para fines administrativos, salvo prueba en contrario.

Ser DESCALIFICADO aquel participante que omita con presentar alguno de los documentos que debe contener la propuesta, declare en ellos
afirmaciones falsas o imprecisas, se presente a dos puestos o no cumpla con los requisitos mnimos solicitados.
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FORMATO N 05
DECLARACIN JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO
Ley N 26771, D.S. N 021-2000-PCM, D.S. 017-2002-PCM y D.S. N 034-2005-PCM

Yo, ______________________________________, identificado con DNI. N ______________,

declaro bajo juramento, no tener relacin de parentesco hasta el 4 grado de consanguinidad,
2 de afinidad con alguna autoridad, sea Alcalde, Regidor, funcionario de confianza o directivo,
asesor o servidor de la Municipalidad Distrital de Los Olivos, ni con persona alguna que tenga
la potestad de participar o influenciar en la toma de la decisin administrativa de contratacin
o de nombramiento de personal, de manera directa o indirecta.

Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley N 26771 y sus
modificatorias, su Reglamento aprobado por D.S. N 021-2000-PCM y sus modificatorias.

EN CASO DE TENER PARIENTES

Declaro bajo juramento que en la Municipalidad Distrital de Los Olivos laboran las personas
cuyos apellidos y nombres indico, a quien(es) me une la relacin o vinculo de afinidad (A) o
consanguinidad (C), vnculo matrimonial (M) o unin de hecho (UH), sealados a continuacin.

Relacin Apellidos Nombres rea de Trabajo

Relacin Apellidos Nombres rea de Trabajo

Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que
si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artculo 438 del
Cdigo Penal, que prevn pena privativa de libertad de hasta 04 aos, para los que hacen una
falsa declaracin, violando el principio de veracidad, as como para aquellos que cometan
falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente.

Los Olivos,de.de..

___________________
FIRMA
DNI. N

Nota: El postulante que oculte informacin y/o consigne informacin falsa ser excluido del proceso de seleccin de
personal; en caso de haberse producida la contratacin deber cesar por comisin de falta grave con arreglo a las
normas vigentes sin prejuicio de la responsabilidad penal y/o administrativa en que hubiere incurrido.

Ser DESCALIFICADO aquel participante que omita con presentar alguno de los documentos que debe contener la propuesta, declare en ellos
afirmaciones falsas o imprecisas, se presente a dos puestos o no cumpla con los requisitos mnimos solicitados.
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PROCESO CAS N 005-2017/MDLO

FORMATO N 06
DECLARACIN JURADA DE NO PERCIBIR OTROS INGRESOS POR PARTE DEL
ESTADO, SALVO FUNCIN DOCENTE O DIETAS POR PARTICIPACIN EN UN
DIRECTORIO

Yo, __________________________________________, identificado con DNI. N ________________,

declaro bajo juramento; no percibir otros ingresos por parte del Estado, salvo por funcin
docente __________________________________________ (indicar en qu institucin)
_____________________ o dietas por participacin en un Directorio __________ (indicar qu

institucin) ___________.
Firmo la presente declaracin, de conformidad con lo establecido en el Art. 42 de la Ley N
27444 Ley del Procedimiento Administrativo General.3

Los Olivos, .de....de..

___________________
FIRMA
DNI. N

Nota: El postulante que oculte informacin y/o consigne informacin falsa ser excluido del proceso de seleccin de
personal; en caso de haberse producida la contratacin deber cesar por comisin de falta grave con arreglo a las
normas vigentes sin prejuicio de la responsabilidad penal y/o administrativa en que hubiere incurrido.

3
Art. 42 de la Ley N 27444 Todas las declaraciones juradas, los documentos sucedneos presentados y la informacin incluida
en los escritos y formularios que presenten los administrados para la realizacin de procedimientos administrativos, se presumen
verificados por quien hace uso de ellos, as como de contenido veraz para fines administrativos, salvo prueba en contrario.

Ser DESCALIFICADO aquel participante que omita con presentar alguno de los documentos que debe contener la propuesta, declare en ellos
afirmaciones falsas o imprecisas, se presente a dos puestos o no cumpla con los requisitos mnimos solicitados.
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FORMATO N 07
DECLARACIN JURADA DE GOZAR DE BUENA SALUD

Yo, ______________________________________________, identificado con DNI N

________________, declaro bajo juramento; gozar de buena salud fsica y mental.

Firmo la presente declaracin, de conformidad con lo establecido en el Art. 42 de la Ley N

27444 Ley del Procedimiento Administrativo General.4

Los Olivos,de.. de ...

___________________
FIRMA
DNI. N

Nota: El postulante que oculte informacin y/o consigne informacin falsa ser excluido del proceso de seleccin de
personal; en caso de haberse producida la contratacin deber cesar por comisin de falta grave con arreglo a las
normas vigentes sin prejuicio de la responsabilidad penal y/o administrativa en que hubiere incurrido.

4
Art. 42 de la Ley N 27444 Todas las declaraciones juradas, los documentos sucedneos presentados y la informacin incluida
en los escritos y formularios que presenten los administrados para la realizacin de procedimientos administrativos, se presumen
verificados por quien hace uso de ellos, as como de contenido veraz para fines administrativos, salvo prueba en contrario.

Ser DESCALIFICADO aquel participante que omita con presentar alguno de los documentos que debe contener la propuesta, declare en ellos
afirmaciones falsas o imprecisas, se presente a dos puestos o no cumpla con los requisitos mnimos solicitados.
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PROCESO CAS N 005-2017/MDLO

FORMATO N 08

DECLARACION JURADA DE NO ENCONTRARSE INSCRITO EN EL REGISTRO

DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS-REDAM

Yo, ______________________________________________, identificado con DNI N

________________, firmo la presente declaracin, de conformidad con lo establecido en el Art.

42 de la Ley N 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General5, no tener deudas por
concepto de alimentos, ya sea por obligaciones alimentarias establecidas en sentencias o
ejecutorias, o acuerdo conciliatorio con calidad de cosa juzgada, as como tampoco mantener
deudos por pensiones alimentarias devengadas sobre alimentos, que ameriten la inscripcin
del suscrito en el registro de Deudores Alimentarios creado por Ley N 28970.

Los Olivos, .de de 2017

___________________
FIRMA
DNI. N

Nota: El postulante que oculte informacin y/o consigne informacin falsa ser excluido del proceso de seleccin de
personal; en caso de haberse producida la contratacin deber cesar por comisin de falta grave con arreglo a las
normas vigentes sin prejuicio de la responsabilidad penal y/o administrativa en que hubiere incurrido.

5
Art. 42 de la Ley N 27444 Todas las declaraciones juradas, los documentos sucedneos presentados y la informacin incluida
en los escritos y formularios que presenten los administrados para la realizacin de procedimientos administrativos, se presumen
verificados por quien hace uso de ellos, as como de contenido veraz para fines administrativos, salvo prueba en contrario.

Ser DESCALIFICADO aquel participante que omita con presentar alguno de los documentos que debe contener la propuesta, declare en ellos
afirmaciones falsas o imprecisas, se presente a dos puestos o no cumpla con los requisitos mnimos solicitados.
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LOS OLIVOS
PROCESO CAS N 005-2017/MDLO

SOLICITUD DE POSTULACIN
(Deber ir engrampado en el sobre manila en la presentacin curricular)

PROCESO CAS N 005-2017/MDLO

CDIGO DE PUESTO:
DENOMINACIN DEL PUESTO AL QUE POSTULA: .....
AREA SOLICITANTE: ...

Seor
Pedro Moiss del Rosario Ramrez
ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DE LOS OLIVOS
Presente.-

Yo, ___________________________________________ , con DNI N , y con

domicilio en: ____________________________________________________________________________________________mediante

la presente, me apersono y presento la documentacin que sustenta mi postulacin al proceso

de seleccin CAS N 005-2017/MDLO al puesto de ________________________________________________________
convocado por la Municipalidad Distrital de Los Olivos;

En ese sentido y cumpliendo los requisitos bsicos y perfiles establecidos en la publicacin,

solicito a Usted, se disponga el trmite correspondiente ante el Comit.

Sin otro particular quedo de Usted.

Atentamente;

Los Olivos,.. de ....de ...

___________________
FIRMA
DNI. N

Ser DESCALIFICADO aquel participante que omita con presentar alguno de los documentos que debe contener la propuesta, declare en ellos
afirmaciones falsas o imprecisas, se presente a dos puestos o no cumpla con los requisitos mnimos solicitados.