CONSULTORIO DE PSICOLOGA CLNICA

H.C.:___________

CUESTIONARIO SOBRE LA HISTORIA DE LA VIDA

(Arnold A. Lazarus)

Este cuestionario tiene por objetivo obtener un panorama amplio de su vida. En todo trabajo cientfico es necesario contar
con registros, dado que stos permiten abordar los problemas en forma ms completa. Llenando este formulario de la
forma ms detallada y precisa que pueda, contribuir a facilitar su propio programa teraputico. Se le pide que conteste
estas preguntas de rutina pr su cuenta, para no utilizar el tiempo dedicado a la consulta en la obtencin de estos datos.
Es comprensible que a usted le preocupe lo que ocurra con la informacin sobre su vida, dado que muchos de estos datos
son muy personales. Todos los informes de casos son estrictamente confidenciales. Ninguna persona fuera del terapeuta
podr ver su informe sin su autorizacin.

Fecha:.

1. DATOS GENERALES

Nombre: .
Direccin:
Telfono:
Edad: . Ocupacin: ..
Quin lo deriv?..............................................................................................
Con quin vive en este momento? (enumere las personas)..........................................................

2. DATOS CLNICOS
a) Exprese con sus propias palabras la naturaleza y la duracin de sus problemas principales:

b) Haga una breve resea sobre la historia y el desarrollo de sus problemas (desde su origen hasta el presente).

c) En la siguiente escala evale la gravedad de su/s problema/s.

Levemente Moderadamente Muy grave Sumamente Totalmente

perturbador grave grave incapacitante

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 d) A quin consult previamente acerca de su/s problema/s actual/es?

3. DATOS PERSONALES
a) Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento

b) Condicin de la madre durante el embarazo (en la medida en que lo sepa)

c) Subraye cualquiera de las siguientes situaciones que haya tenido lugar durante su infancia:

Terror nocturno Enuresis Sonambulismo

Chuparse el dedo Comerse las uas Tartamudeo
Temores Infancia feliz Infancia desdichada
Otros:

d) Estado de salud durante su infancia. Enumere las enfermedades.

e) Estado de salud durante su adolescencia. Enumere las enfermedades.

f) Estatura Peso

g) Ha sufrido intervenciones quirrgicas? (enumrelas y especifique la edad)

h) Cundo se someti por ltima vez a una revisin mdica?

i) Ha tenido accidentes?

j) Enumere sus cinco temores principales

1.
2.
3.
4.
5.
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 k) Subraye cualquiera de los siguientes tems que sea aplicable en su caso:

Dolores de cabeza Mareos Desmayos

Palpitaciones Problemas estomacales Falta de apetito
Problemas digestivos Fatiga Insomnio
Pesadillas Tom sedantes Conmociones
Tensin Pnico Drogas
Depresin Ideas de suicidio Timidez
Incapaz de relajarme Problemas sexuales Incapaz de tomar decisiones
No me gusta los fines de Excesiva ambicin Malas condiciones en el hogar
semana ni las vacaciones

No puedo entablar amistades Sentimiento de inferioridad Incapaz de divertirme

Problemas financieros Problemas de memoria Dificultades de concentracin
otros

l) Subraye cualquiera de las siguientes palabras que sea aplicable en su caso.

Inservible Intil Un don La vida es Inadecuado

nadie hueca
Estpido Incompetente Ingenuo no hago Culpable
nada bien
Malvado Moralmente Pensamientos Lleno de odio Hostil
incorrecto horribles
Ansioso Agitado Cobarde No asertivo Agresivo
Feo Deforme Poco atractivo Con Incomprendido
tendencia al
pnico
Repulsivo Deprimido Solo No querido Conflictuado
Aburrido Confundido Desasosegado Inseguro Atractivo
Arrepentido Valioso Comprensivo inteligente
seguro Considerado Otros:

m) Intereses, hobbies y actividades actuales:

n) En qu ocupa su tiempo libre?

o) Cul fue el ltimo ao que complet?

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 p) Aptitudes estudiantiles: puntos fuertes y dbiles:

q) Alguna vez se burlaron de usted o lo mandonearon?

r) Le resulta fcil establecer amistades? Las conserva?

4. DATOS LABORALES
a) Qu tipo de trabajo desempea ahora?

b) Qu tipo de trabajo desempe en el pasado?

c) Est satisfecho con su trabajo actual? (en caso negativo exprese los motivos)

d) Cunto gana? Cunto gasta para vivir?

e) Ambiciones
Pasadas:

Presentes:

5. INFORMACIN SEXUAL
a) Actitud de sus padres con respecto al sexo (por ejemplo, hubo instruccin sexual o discusiones sobre el tema
en su casa?)

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 b) Cundo y cmo adquiri sus primeros conocimientos sobre el sexo?

c) Cundo tom conciencia de sus propios impulsos sexuales?

d) Alguna vez sinti angustia o sentimientos de culpabilidad por actividades sexuales o masturbacin En caso
positivo por favor especifique.

e) Cualquier detalle significativo sobre su primera experiencia sexual o alguna posterior.

f) Considera satisfactoria su vida sexual actual? (en caso negativo, por favor especifique)

g) Suministre informacin sobre cualquier reaccin heterosexual (u homosexual) significativa que haya
experimentado.

6. MENSTRUACIN
A qu edad tuvo su primer periodo?
Estaba informada o fue un shock para Ud.?
Es regular? Duracin? Tiene dolores? Fecha del ltimo periodo.
La menstruacin afecta su estado de nimo?
7. MATRIMONIO
Cunto tiempo hace que est casado?

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 Durante cunto tiempo conoci a su actual cnyuge antes de comprometerse?

Edad de su esposo/a
Ocupacin de su esposo/a
Personalidad de su esposo/a (en sus propias palabras)

En qu terrenos hay compatibilidad?

En qu terrenos hay incompatibilidad?

Cmo se lleva con su familia poltica? (incluyendo cuados y cuadas)

Cuntos hijos tienen? Por favor enumere sexo y edad de sus hijos.

Alguno de sus hijos presenta problemas especiales?

Hay algn hecho importante que deba informar en relacin con abortos espontneos o provocados?

Suministre datos detallados sobre cualquier matrimonio anterior:

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 8. DATOS FAMILIARES

a) Padre:
Vive?
En caso negativo qu edad tena usted cuando muri?
Causa de la muerte:

Si vive qu edad tiene su padre ahora?

Ocupacin: Estado de salud:

b) Madre:
Vive?
En caso negativo qu edad tena usted cuando muri?
Causa de la muerte:
Si vive qu edad tiene su padre ahora?
Ocupacin: Estado de salud:

c) Hermanos
Cantidad de hermanos: Edades:
Cantidad de hermanas: Edades:

Relacin con sus hermanos

a) Pasada

b) Presente

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 Describa la personalidad de su padre y su actitud con respecto a usted (pasada y presente)

Describa la personalidad de su madre y su actitud con respecto a usted (pasada y presente)

De qu forma lo castigaban sus padres cuando era pequeo?

D una impresin sobre la atmsfera que reinaba en su hogar (es decir, el hogar en que se cri. Mencione el grado
de compatibilidad entre sus padres e hijos).

Hubo algn caso de enfermedad en su familia que merezca ser mencionado aqu?

Describa cualquier experiencia aterradora o angustiante que no haya mencionado an:

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 Enumere todas las situaciones que lo hacen sentir especialmente ansioso

Enumere los beneficios que espera obtener de la terapia

Enumere las situaciones que lo hacen sentir sereno o relajado

Alguna vez perdi el control de s mismo (por ejemplo una rabieta o gritos o agresividad). En caso afirmativo, por
favor detalle.

Por favor agregue cualquier informacin no solicitada en este cuestionario, que pueda ayudar a su terapeuta a
comprenderlo y apoyarlo (utilice una hoja adicional si es necesario

Poda confiar en sus padres?

Si tiene padrastro o madrastra, informe qu edad tena usted cuando se cas con su madre o padre:

Describa en pocas palabras su formacin religiosa.

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 Si no fue criado por sus padres, quin lo tuvo a su cargo y entre qu edades?

Alguien (parientes, padres, amistades) interfiri alguna vez en su matrimonio, ocupacin, etc.?

Quines son las personas ms importantes en su vida?

Algn miembro de su familia sufre de alcoholismo, epilepsia o algn otro problema que pueda considerarse un
trastorno mental? Detalle.

Autodescripcin:

Por favor complete los espacios en blanco:

Soy

Soy

Soy

Soy

Me siento

Me siento

Me siento

Me siento

Pienso ..

Pienso ..

Pienso ..

Pienso ..

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 Quisiera ...

Quisiera ...

Quisiera ...

Quisiera ...

Utilice los espacios en blanco para dar una imagen de s mismo, con una sola palabra, segn lo describira.

a) Usted mismo

b) Su cnyuge (si est casado)

c) Su mejor amigo

d) Alguien que no lo quiere

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